Nowoczesne metody obrazowania ranliwej blaszki mia d ycowej

Transkrypt

1 Nowe metody w diagnostyce i terapii/novel methods in diagnostic and therapy Nowoczesne metody obrazowania ranliwej blaszki mia d ycowej Current imaging modalities of vulnerable atherosclerotic plaques Rados³aw Pracoñ, Jerzy Prêgowski I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa Post Kardiol Interw 2008; 4, 1 (11): S³owa kluczowe: ostry zespó³ wieñcowy, ranliwa blaszka mia d ycowa, obrazowanie têtnic wieñcowych Key words: acute coronary syndrome, vulnerable plaque, coronary imaging Wstêp Ostre zespo³y wieñcowe (ang. acute coronary syndrome ACS) s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów w krajach rozwiniêtych [1, 2]. W oko³o 60% przypadków pierwsza manifestacja choroby jest nag³a i ma postaæ zawa³u serca lub nag³ej œmierci sercowej (ang. sudden cardiac death SCD) [3, 4]. Obecnie nie dysponujemy metod¹ diagnostyczn¹ pozwalaj¹c¹ na precyzyjne okreœlenie ryzyka wyst¹pienia ACS. Jednym z intensywnie badanych kierunków jest poszukiwanie metody obrazowej, która pozwoli³aby na identyfikacjê blaszki mia d ycowej zagro onej destabilizacj¹ i mog¹cej prowadziæ do krytycznego niedokrwienia miêœnia sercowego [5]. Koncepcja istnienia takiej blaszki rozwija siê bardzo dynamicznie od lat 80. ubieg³ego wieku, kiedy Davies i wsp. jako jedni z pierwszych powi¹zali SCD z pêkniêciem blaszki i tworzeniem siê na jej powierzchni skrzepliny [6]. Od tego czasu liczne retrospektywne badania patomorfologiczne pozwoli³y na okreœlenie cech strukturalnych zmiany mia d ycowej o du ym ryzyku wywo³ania ACS [7, 8]. Blaszki mia d ycowe istotnie zwê aj¹ce œwiat³o têtnic wieñcowych w obrazie angiograficznym czêsto nie s¹ odpowiedzialne za ich nag³e zamkniêcie [9]. Jak pokazuj¹ badania patomorfologiczne, niew¹tpliwie najczêstszym zjawiskiem towarzysz¹cym zmianom odpowiedzialnym za ACS s¹ pêkniêcia blaszek mia d ycowych (55 60%) prowadz¹ce do agregacji p³ytek krwi i aktywacji procesów fibrynogenezy [7, 10, 11]. Dosyæ czêsto (30 35%) skrzeplinie krytycznie upoœledzaj¹cej prze³yw wieñcowy towarzyszy powierzchowny ubytek nab³onka pokrywaj¹cego blaszkê mia d ycow¹, czyli tzw. erozja [12, 13]. Prowadzi ona do ekspozycji wysoce trombogennego proteoglikanowego pod³o a na dzia³anie czynników krzepniêcia zawartych we krwi [14]. Najrzadziej (2 7%) z ACS wspó³wystêpuj¹ powierzchownie po³o one z³ogi wapnia w postaci guzków przebijaj¹cych siê do œwiat³a naczynia, które inicjuj¹ tworzenie skrzepliny [15]. Najbardziej interesuj¹ca z punktu widzenia prewencji zdarzeñ sercowo-naczyniowych, w tym g³ównie SCD, jest morfologia blaszki mia d ycowej przed wyst¹pieniem powik³ania w postaci upoœledzaj¹cej przep³yw krwi skrzepliny. Histopatologiczna analiza zmian odpowiedzialnych za ostre niedokrwienie pozwoli³a na okreœlenie takich cech w przypadku pêkniêtych blaszek. Okaza³o siê, e najbardziej podobne do pêkniêtych s¹ blaszki o du ej (najczêœciej >50%) zawartoœci lipidów, pokryte cienk¹ (w 95% przypadków <65 µm) otoczk¹ w³óknist¹ (ang. thin-cap fibroatheroma TCFA) [15 17]. Rdzeñ takiej blaszki, oprócz z³ogów lipidowych, jest nacieczony makrofagami i czêsto zawiera os³abiaj¹ce jego strukturê obszary martwicze [18, 19]. Martwicza tkanka wewn¹trz rdzenia mo- e siê rozszerzaæ w wyniku krwotoków do blaszki, które s¹ potêgowane nasilonym rozrostem vasa vasorum w jej wnêtrzu [20]. Dodatkowym czynnikiem os³abiaj¹cym strukturê jest ma³a liczba komórek miêœni g³adkich. Otoczki w³ókniste zawieraj¹ nieco mniej martwiczej tkanki i wapnia oraz wykazuj¹ mniejsz¹ infiltracjê komórkami zapalnymi ni blaszki pêkniête, co potwierdza rolê TCFA jako progenitora pêkniêæ [21]. Innymi cechami blaszek mia - d ycowych, które predysponuj¹ do wywo³ania epizodów ostrego niedokrwienia, s¹ zwê enie >90% oraz dodatnia przebudowa naczynia [15, 22 24]. Pêkniêciu blaszki mia d ycowej o morfologii TCFA towarzyszy stan zapalny [25]. Kluczow¹ rolê w identyfikacji etapów prowadz¹cych do os³abienia struktury zmiany mia d ycowej odegra³y prace Libby ego [11]. Badania Adres do korespondencji/corresponding author: dr n. med. Jerzy Prêgowski, I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, Warszawa, tel , faks , jerzy_pregowski@yahoo.com Praca wp³ynê³a , przyjêta do druku

2 tej grupy wskazuj¹ na znaczenie aktywnych makrofagów oraz neutrofilów jako inicjatorów stanu zapalnego [18 19]. Wydzielaj¹ one w nadmiernych iloœciach metaloproteinazy (MMP), które prowadz¹ do rozk³adu substancji pozakomórkowej [26]. Poniewa w ranliwej blaszce brakuje miocytów mog¹cych odbudowaæ kolagen, dochodzi do przewagi lizy nad syntez¹ i degradacji jej struktury. Zaktywowane limfocyty T produkuj¹ interferon dodatkowo hamuj¹cy syntezê kolagenu [27, 28]. Istotn¹ rolê w destruktywnej aktywnoœci MMP odgrywa utleniona frakcja LDL cholesterolu wchodz¹cego w sk³ad rdzenia lipidowego, która indukuje apoptozê komórek miêœni g³adkich [29]. Okazuje siê, e niestabilne blaszki mia d ycowe dosyæ czêsto wystêpuj¹ w kilku miejscach drzewa wieñcowego jednoczeœnie, a markery lokalnego stanu zapalnego s¹ obecne we krwi obwodowej [30]. W zwi¹zku z tym postuluje siê, e stan zapalny u pacjentów z niestabilnymi zmianami mia d ycowymi mo e byæ ogólny [30]. Stopniowe poznawanie mechanizmów prowadz¹cych do pêkniêcia blaszki mia d ycowej, a w konsekwencji do ACS, stwarza szansê na zidentyfikowanie tzw. zmian wysokiego ryzyka i na ewentualne podjêcie odpowiednich dzia³añ prewencyjnych. Wpó³czesna medycyna dysponuje wieloma nowoczesnymi technikami obrazowania, czêsto opartymi na zaawansowanej technologii, które próbuje siê wykorzystaæ do wykrycia wy ej opisanych blaszek zagro onych pêkniêciem. Niniejszy artyku³ stanowi przegl¹d najbardziej obiecuj¹cych metod. Metody inwazyjne Ultrasonografia Ultrasonografia wykorzystuje wi¹zkê promieni ultradÿwiêkowych, które po odbiciu od badanej struktury s¹ przetwarzane w jej dwuwymiarowy obraz. Wykorzystanie ultradÿwiêków do identyfikacji ranliwych blaszek sta³o siê mo liwe dziêki miniaturyzacji g³owicy i uzyskaniu sygna³u z wnêtrza naczyñ wieñcowych (ang. intravascular ultrasound IVUS) [31]. Obrazowanie za pomoc¹ IVUS pozwoli³o na przy yciow¹ kategoryzacjê blaszek jako: 1) miêkkie, bêd¹ce Ÿród³em s³abego echa (ang. echolucent), które w histopatologii odpowiadaj¹ blaszkom z du ¹ zawartoœci¹ lipidów, 2) w³ókniste, z echem poœrednim, 3) zwapnia- ³e, z cieniem akustycznym poprzedzonym bardzo silnym odbiciem fali [31 34]. Analiza poszczególnych przekrojów naczynia umo liwia dok³adn¹ lokalizacjê blaszki, okreœlenie jej symetrii, identyfikacjê pêkniêæ i owrzodzeñ na jej powierzchi, a tak e wykrycie dodatniej przebudowy naczynia w miejscu blaszki [35, 36]. Retrospektywny opis zmian odpowiedzialnych za ACS wykonany za pomoc¹ IVUS jest zgodny z badaniami histopatologicznymi. Najczêœciej s¹ to blaszki miêkkie, ekscentryczne, cechuj¹ce siê dodatni¹ przebudow¹ naczynia; czêsto na ich powierzchni widoczne jest pêkniêcie (ryc. 1.) [36]. Charakterystyka ta znajduje czêœciowe potwierdzenie w prospektywnej analizie Yamagishiego i wsp. opisuj¹cej morfologiê blaszek przed wyst¹pieniem ACS [37]. Okazuje siê jednak, e nie wszystkie zmiany o powy - szej charakterystyce blaszek ranliwych stanowi¹ pod³o e nag³ego zamkniêcia têtnic wieñcowych, s¹ one równie opisywane u chorych ze stabiln¹ dusznic¹ bolesn¹ [38]. Nie ma tak e wystarczaj¹cej zgodnoœci pomiêdzy autorami co do poszczególnych cech ranliwoœci. Ultrasonografia wewn¹trznaczyniowa z rozdzielczoœci¹ wynosz¹c¹ >150 µm nie jest w stanie uwidoczniæ obecnoœci cienkiej (<65 µm) otoczki kolagenowej typowej dla TCFA, a opis morfologii blaszki pozostaje ma³o dok³adnym opisem jakoœciowym. Wszystko to wyraÿnie wskazuje na potrzebê dok³adniejszego opisu morfologii blaszek i precyzyjniejszej identyfikacji zmian o du ym ryzyku pêkniêcia, ni mo- e zaoferowaæ konwencjonalny gray scale IVUS. Dlatego podjête zosta³y próby iloœciowej analizy sygna³u uzyskanego za pomoc¹ konwencjonalnej sondy wewn¹trzwieñcowej. Nowatorskie techniki przetwarzaj¹ pasmo fal czêstotliwoœci radiowej (ang. radiofrequency IVUS RF-IVUS), a nastêpnie wnioskuj¹ o sk³adzie blaszek na podstawie analizy amplitudy i czêstotliwoœci fali echa [39 47]. Warto pamiêtaæ, e gray scale IVUS do analizy obrazu wykorzystuje tylko amplitudê (intensywnoœæ) fali odbicia. Badanie integrated backscatter IVUS (IB-IVUS) W badaniu IB-IVUS kodowana kolorem mapa tkankowa jest formowana na podstawie zintegrowanej fali odbicia (ang. integrated backscatter RF signals), parametru Ryc. 1. Obraz pêkniêtej blaszki, która wywo³a³a ostry zespó³ wieñcowy, w badaniu za pomoc¹ ultrasonografii wewnatrzwieñcowej (materia³ w³asny) Fig. 1. IVUS image of a ruptured coronary plaque responsible for an acute coronary syndrome 21

3 blaszka stabilna blaszki podatne zwapnienie gêste zw³óknienie zw³óknienie obszary lipidowe Ryc. 2. Obraz blaszek mia d ycowych w badaniu IB-IVUS. Gwiazdka oznacza guidewire artifact (dziêki uprzejmoœci dr M. Kwasaki) Fig. 2. IB-IVUS images of atherosclerotic plaques (the asterisk indicates the gudewire artifact). (Courtesy of M. Kawasaki, MD) uzyskanego z domeny czêstotliwoœci przy u yciu transformaty Fouriera [39]. Kawasaki i wsp. na podstawie badania histopatologicznego jakoœciowo przypisali odpowiednie zakresy wartoœci IB sygna³u RF piêciu kategoriom tkanek, którymi s¹: skrzeplina, rozrost intimy/rdzeñ lipidowy, tkanka w³óknista, zmiany mieszane i uwapnione. Wykorzystuj¹c powy sze kategorie, Sano i wsp. prospektywnie porównali morfologiê blaszek, które w 30-miesiêcznej obserwacji spowodowa³y ACS, z tymi, które okaza³y siê stabilne (ryc. 2. i 3.). Z analizy wynika, e ranliwe blaszki charakteryzuj¹ siê istotnie wiêksz¹ komponent¹ lipidow¹ i mniejsz¹ kolagenow¹ [40]. Okaza³o siê jednak, e badanie ma zbyt wiele ograniczeñ, aby uzyskaæ parametry o wysokich wartoœciach predykcyjnych ACS. Do ograniczeñ metody nale y niemo noœæ rozró nienia pomiêdzy rozrostem intimy a rdzeniem lipidowym, niemo noœæ odró nienia lipidów pozakomórkowych od makrofagów i komórek piankowych oraz zale noœæ obrazu od k¹ta ustawienia cewnika w stosunku do œciany naczynia [39]. Badanie histopatologicznie weryfikuj¹ce IB-IVUS, które obecnie oczekuje na publikacjê w wersji pe³notekstowej, wysoko ocenia dok³adnoœæ metody w identyfikacji blaszek wóknistych, w³óknisto-wapniej¹cych i bogatych w lipidy [41]. Nowszym podejœciem w badaniu czêstotliwoœci od stosowanych w IB-IVUS przekszta³ceñ Fouriera jest transformata falkowa (ang. wavelet analysis IVUS). Jest to analiza czasowo-skalowa umo liwiaj¹ca precyzyjne rozpoznawanie lokalnych charakterystyk sygna³ów [42]. Murashige i wsp. ocenili czu³oœæ i swoistoœæ tej metody w identyfikacji blaszek bogatych w lipidy na odpowiednio 83 i 82% w modelu in vitro oraz na 81 i 85% u pacjentów z chorob¹ wieñcow¹ (CAD), u których uzyskano tkankê do weryfikacji histologicznej przez endarterektomiê [42]. Wirtualna histologia (ang. virtual histology VH-IVUS) Wirtualna histologia jest najbardziej zaawansowan¹ technik¹. Do predykcji rozmiaru i kompozycji tkanki u ywa autoregresyjnego modelu spektralnej analizy domeny czêstotliwoœci, który generuje 8 ró nych parametrów, ³¹cznie ze zintegrowan¹ fal¹ odbicia (IB) [43]. Model autoregresyjny w porównaniu z tranformat¹ Fouriera daje mo liwoœæ przetwarzania sygna³u w czasie rzeczywistym, zwiêksza rozdzielczoœæ obrazu i iloœæ uzyskiwanych informacji [43]. Nair i wsp., u ywaj¹c g³owicy IVUS 30 MHz i opieraj¹c siê na weryfikacji histologicznej, stworzyli na podstawie analizy 88 blaszek mia d ycowych pochodz¹cych z têtnic wieñcowych mapy tkanek kodowane kolorem. Blaszki w³ókniste, w³óknisto-lipidowe, zwapnia³e i maj¹ce martwiczy rdzeñ zosta³y zidentyfikowane z dok³adnoœci¹ odpowiednio: 79,7, 81,2, 92,8 i 85,5% [43, 44]. Znacznie gorsze wyniki uzyskano ostatnio na zwierzêcym modelu in vivo, gdzie po weryfikacji histopatologicznej czu³oœæ dla blaszek w³óknistych wynios³a 76,1%, dla w³óknisto-lipidowych 46%, a dla martwiczego rdzenia 41,1% [45]. Dok³adnoœæ metody jest ograniczona przez trudnoœci w rozró nieniu pomiêdzy obszarami martwiczymi i wapniem. Pomimo zbyt ma³ej rozdzielczoœci, aby uwidoczniæ otoczkê kolagenow¹, podejmuje siê próby identyfikacji TCFA za pomoc¹ IVUS-VH (tzw. VH-TCFA) [46, 47]. Za VH-TCFA uwa a siê blaszki z rdzeniem lipidowym bezpoœrednio stykaj¹cym siê ze œwiat³em naczynia (otoczka jest wtedy cieñsza ni µm) (ryc. 4.). Wyniki badañ u pacjentów z CAD s¹ zgodne co do istotnie czêstszego wystêpowania VH-TCFA u chorych z ACS w porównaniu ze stabiln¹ dusznic¹ bolesn¹ [46, 47], a badanie Honga i wsp. dodatkowo wskazuje na wiêksz¹ objêtoœæ martwiczego rdzenia w pierwszej grupie pacjentów [47]. Dla ugruntowania pozycji opisywanej metody niezbêdna jest kliniczna ocena jej zdolnoœci do oszacowania ryzyka pêkniêcia blaszki mia d ycowej. Przyk³adem jest tocz¹ce siê wielooœrodkowe badanie PROSPECT. U chorych z ACS obrazowane s¹ proksymalne odcinki trzech têtnic wieñcowych za pomoc¹ angiografii, IVUS-VH i palpografii (patrz ni ej) w celu identyfikacji blaszek nieistotnych hemodynamicznie, których historia naturalna jest nastêpnie prospektywnie obserwowana. Zakoñczony zosta³ etap w³¹czania 700 chorych. Wstêpna analiza zidentyfikowa- ³a VH-TCFA u oko³o 28% chorych i wskazuje na zgodnoœæ wystêpowania VH-TCFA z blaszkami o plaque burden >40% w IVUS. Zakoñczenie badania przewidziane jest na kwiecieñ 2011 roku. 22

4 Ryc. 3. Obrazy blaszki odpowiedzialnej za ACS. A. Obraz angiograficzny lewej têtnicy wieñcowej. Góra: grot strza³ki wskazuje miejsce uzyskania obrazu IVUS blaszki przed wyst¹pieniem ACS. Dó³: grot strza³ki wskazuje lokalizacjê blaszki odpowiedzialnej za ACS. B. Konwencjonalny obraz IVUS segmentu zaznaczonego grotem blaszki w A. C. Obraz segmentu zaznaczonego grotem strza³ki w A w IB-IVUS, skonstruowany za pomoc¹ konwecjonalnej techniki gradacji kolorów. Uwagê zwraca rozleg³y rdzeñ lipidowy (kolor niebieski) z otoczk¹ kolagenow¹ (kolor zielony). D. Obraz tego samego miejsca w IB-IVUS, skonstruowany za pomoc¹ alternatywnej techniki gradacji kolorów. Taki typ mapy tkankowej ilustruje ró nicê miêdzy obszarami lipidowymi i zw³óknieniem. Uwagê zwraca du y rdzeñ lipidowy (kolor niebieski) z otoczk¹ kolagenow¹ (kolor czerwony lub bia³y) (dziêki uprzejmoœci dr M. Kwasaki) CL zwapnienie, linia podzia³ki 1 mm, gwiazdka artefakt cewnika Fig. 3. Images of the culprit lesion causing acute coronary syndrome. (A) Angiography of the left coronary artery. (Upper) The arrowhead indicates a lesion, in which intravascular ultrasound (IVUS) measurements were recorded at baseline. (Lower) The arrowhead indicates the culprit lesion at follow-up. (B) Conventional IVUS image of segment indicated by the arrowhead in A. (C) Integrated backscatter (IB)-IVUS image of the segment indicated by the arrowhead in A constructed using conventional color gradation. (D) IB-IVUS image of the same segment constructed using another color gradation. This type of color-coded map illustrates the difference between lipid pool and fibrous tissue. Note the large lipid core (blue) with fibrous cap (red or white) (Reprinted with permission from Sano et al. [41]) CL calcification, bar 1 mm, the asterisk the guidewire artifact 23

5 Ka da tkanka pod wp³ywem nacisku ulega odkszta³ceniu. W wypadku blaszek mia d ycowych si³¹ powoduj¹c¹ odkszta³cenie jest ciœnienie krwi na œciany naczynia. Stosunek tego ciœnienia do napiêcia powstaj¹cego w blaszce okreœla sztywnoœæ blaszki [48]. Mo na przypuszczaæ, e zmiany w³ókniste bêd¹ siê charakteryzowa³y wiêksz¹ sztywnoœci¹ od zmian o typie TCFA, poniewa budowa TCFA sprawia, e opór dla ciœnienia stawia w³aœciwie sama otoczka kolagenowa [49]. Metod¹ oceniaj¹c¹ zmianê napiêcia wewn¹trz blaszki pod wp³ywem zmieniaj¹cego siê ciœnienia jest elastografia [50]. Technika ta bazuje na przesuniêciu sygna³u RF-IVUS po odkszta³ceniu tkanki pod wp³ywem zmiany ciœnienia. Elastogram jest otrzymywany z ró nych g³êbokoœci zmiany, na ca³ym jej obwodzie i d³ugoœci, a nastêpnie nak³adany na obraz IVUS, kodowany kolorem i wyœwietlany w formacie 2D. W ten sposób uwidaczniane s¹ blaszki i obszary blaszek o zmniejszonej sztywnoœci [51]. Dla uproszczenia ca³ej procedury palpografia uzyskuje obraz odkszta³cenia tylko z powierzchownych warstw blaszki, gdzie powstaj¹ pêkniêcia. Schaar i wsp., badaj¹c 24 têtnice wieñcowe i u ywaj¹c histopatologii jako z³otego standardu, ocenili czu³oœæ i swoistoœæ palpografii w wykrywaniu podatnych blaszek na odpowiednio 88 i 89% [52]. Podatnoœæ autorzy zdefiniowali jako obecnoœæ miejsca o du ym napiêciu otoczonego obszarami z napiêciem ma³ym. Wstêpne wyniki wskazuj¹ na mo liwoœæ wykonywania badania u osób z CAD [53]. W celu zwiêkszenia dok³adnoœci metody trwaj¹ prace nad palpografi¹ trójwymiarow¹ [54]. Poniewa w aktywnoœci biologicznej ranliwych blaszek istotn¹ rolê odgrywaj¹ si³y tarcia strumienia krwi, próbuje siê je uwzglêdniæ, ³¹cz¹c IVUS z badaniem angiograficznym (ANGUS) [55]. Prospektywne badanie IBIS wykaza³o w 6-miesiêcznej obserwacji istotne zmiejszenie napiêcia blaszek u chorych z ACS poddanych standardowej terapii przy jednoczesnym braku zmian parametrów angiograficznych i konwencjonalnego IVUS [56]. Najwiêksze zmiany zaobserwowano u chorych z ostrym zawa³em serca z uniesieniem odcinka ST, z których >90% nie przyjmowa³o uprzednio statyn. Ryc. 4. Blaszka mia d ycowa typu VH-TCFA (materia³ w³asny) Fig. 4. An atherosclerotic plaque with VH-TCFA characteristics Palpografia Echokardiografia z kontrastem Alternatywnym postêpowaniem w poszukiwaniu podatnych blaszek mia d ycowych z wykorzystaniem fali ultradÿwiêkowej jest zastosowanie celowanych kontrastów do swoistego znakowania poszukiwanych struktur. Mikropêcherzyki gazu wi¹ ¹ siê nieswoiœcie z moleku³ami adhezyjnymi (LAM) na uszkodzonych komórkach œródb³onka lub te ulegaj¹ przy³¹czeniu za pomoc¹ przeciwcia³ monoklonalnych przeciw receptorom z grupy ICAM, a nastêpnie, dziêki swojej wysokiej echogenicznoœci, s¹ indentyfikowane przez sondê ultradÿwiêkow¹ [57 59]. Na drodze do klinicznego zastosowania do wizualizacji zapalnie zmienionych blaszek echokardiografii przezklatkowej stoi koniecznoœæ uzyskania du ych stê eñ wysoce swoistego, bezpiecznego i wystarczaj¹co trwa³ego materia³u kontrastowego w celu eliminacji fa³szywie dodatnich sygna³ów p³yn¹cych z kr¹ ¹cych pêcherzyków i innych wysoce echogenicznych struktur znajduj¹cych siê w pobli u. Badanie optycznej tomografii koherentnej (ang. optical coherence tomography OCT) Optyczna tomografia koherentna jest metod¹ od niedawna stosowan¹ do wewn¹trzwieñcowego obrazowania blaszek mia d ycowych. Oparta jest na odbiorze œwiat³a podczerwonego odbitego od obrazowanej struktury [60, 61]. Ze wzglêdu na prêdkoœæ fal œwietlnych niemo - liwy jest elektroniczny pomiar czasu powrotu odbitej fali, jak to siê dzieje w wypadku ultradÿwiêków. Dlatego do charakterystyki powracaj¹cej wi¹zki œwiat³a u ywa siê pomiaru intesywnoœci jej interferencji z identyczn¹ fal¹ jednoczeœnie wysy³an¹ w kierunku ruchomego lustra o takiej samej optycznej odleg³oœci od Ÿród³a (low coherence interferometry). Dziêki transformacie Fouriera poszerzenie szerokoœci pasma czêstotliwoœci przek³ada siê na mo liwoœæ skrócenia czasu wysy³ania impulsu. Im krótszy czas impulsu, tym wiêksza rozdzielczoœæ, ale te potrzeba wiêkszej precyzji w ustawieniu odleg³oœci lustra. Metoda OCT charakteryzuje siê bardzo wysok¹ rozdzielczoœci¹ wynosz¹c¹ µm, a najnowsze systemy rozró niaj¹ jako oddzielne punkty odleg³e od siebie o zaledwie 4 µm. Kolejnymi zaletami s¹: szybki czas akwizycji obrazu, mo liwoœæ obrazowania zwapnia³ych blaszek oraz niewielkie i ³atwe do przenoszenia instrumentarium, a dziêki lokalizaji transduktora sygna³u poza cewnikiem metoda nie jest droga [61]. Po raz pierwszy OCT do celów obrazowania struktury blaszek mia d ycowych zaadaptowali Brezinski i wsp. w 1996 roku [60]. Kolejne badania w modelu in vitro wykaza³y znaczn¹ przewagê OCT w porównaniu z IVUS w precyzji obrazowania morfolgii blaszek [62, 63]. Problema- 24

6 tyczna jest jednak p³ytka penetracja wi¹zki œwiat³a, wynosz¹ca 2 3 mm [63]. Zastosowanie OCT do obrazowania blaszek in vivo napotyka tak e na problem silnej dyspersji œwiat³a w kontakcie z elementami morfotycznymi krwi [64]. Poszukuje siê rozwi¹zañ tego problemu za pomoc¹ infuzji soli fizjologicznej lub substancji ujednolicaj¹cych gêstoœæ osocza i erytrocytów (tzw. index matching) [63, 65]. Podjête zosta³y próby kwantyfikacji zawartoœci makrofagów w blaszce za pomoc¹ OCT [66, 67], jednak niedoskona³oœci metodologii poddaj¹ te wyniki w w¹tpliwoœæ. Yabushita i wsp. ocenili in vitro czu³oœæ metody w identyfiacji blaszek przepe³nionych lipidami na 90 94% [68]. Bezpieczne okaza³o siê wykonanie badania OCT u osób z CAD, u których czêstoœæ wystêpowania TCFA okreœlono na 72% w wypadku ACS i 20% w stabilnej dusznicy bolesnej [69]. Niespotykana dot¹d rozdzielczoœæ OCT pozwala na uwidocznienie i ocenê gruboœci otoczki kolagenowej TCFA [70], jednak potencja³ metody wydaje siê wiêkszy. Istnieje mo liwoœæ stworzenia dodatkowych kryteriów ranliwej blaszki z wiêksz¹ precyzj¹ przewiduj¹cych jej potencjalne pêkniêcie. Na przyk³ad Giattina i wsp., u ywaj¹c niedawno opracowanej techniki polaryzacyjnej (PS-OCT), ocenili zawartoœæ kolagenu w otoczce TCFA, uzyskuj¹c istotn¹ korelacjê z histologi¹ (r=0,475) [71]. Mniejsza zawartoœæ kolagenu potencjalnie os³abia strukturê czapeczki. Podobne wyniki przy u yciu tej samej metody otrzymali Nadkarni i wsp., którzy dodatkowo wykonali pomiar zawartoœci kolagenu i komórek miêœni g³adkich w blaszkach zw³óknia³ych [72]. Wykorzystanie promieni podczerwonych do uzyskania informacji pozwala na analizê przy u yciu równie innych technik, jak spektrografia absorpcyjna, elastografia, metoda Dopplera czy analiza dyspersyjna [60, 61]. Metoda OCT wymaga dalszych badañ klinicznych oraz lepszej weryfikacji w celu precyzyjnego okreœlenia jej mo liwoœci w identyfikacji ranliwych blaszek mia d ycowych. Termografia Nieod³¹czn¹ cech¹ tocz¹cego siê procesu zapalnego jest podwy szona temperatura. W po³owie lat 90. ubieg³ego wieku Casscells i wsp. przeprowadzili eksperyment, który pokaza³, e na powierzchni blaszek mia d ycowych uzyskanych przez endarterektomiê istniej¹ obszary ró ni¹ce siê temperatur¹ od 0,2 do 2,2 C [73]. Bez w¹tpienia nagromadzenie zaktywowanych komórek stanu zapalnego w obrêbie ranliwych zmian mia d ycowych wraz ze wzmo on¹ neowaskularyzacj¹ w ich obrêbie jest przes³ank¹ œwiadcz¹c¹ o zwiêkszonej generacji ciep³a w ich obrêbie. Hipotezê tê potwierdzaj¹ m.in. Madjid i wsp., w których pracy temperatura wykazuje dodatni¹ korelacjê z gêstoœci¹ makrofagów i ujemn¹ z gêstoœci¹ komórek miêœni g³adkich [74]. Konstrukcja termodetektorów wewn¹trznaczyniowych i dalsze potwierdzenie koncepcji w modelach zwierzêcych umo liwi³y przeprowadzenie badañ in vivo u ludzi. Stefanadis i wsp. pierwsi wykazali heterogennoœæ temperatury ( T) blaszek u chorych z CAD. Najwiêksz¹ zmiennoœæ zaobserwowali u chorych z ACS, nieco mniejsz¹ w stabilnej dusznicy bolesnej i jej brak w grupie kontrolnej [75]. Kolejne prace w ró nym stopniu potwierdzaj¹ to doniesienie [76 78]. Zmiennoœæ wyników uzyskanych przez ró nych autorów mo e wynikaæ z braku jednoznacznych danych okreœlaj¹cych wp³yw ch³odz¹cego efektu strumienia krwi [77] oraz stosowanych leków (statyn i kwasu acetylosalicylowego) na temperaturê zmian mia d ycowych, jak równie braku wystandaryzowanych termodetektorów. W badaniu z randomizacj¹ leczenie statynami prowadzi³o do istotnego zmniejszenia ró nic temperatury w obrêbie blaszki w porównaniu z placebo [79]. Nierozwi¹zana pozostaje kwestia relacji markerów globalnego stanu zapalnego i termicznej charakterystyki blaszki [80, 81]. W 18-miesiêcznej obserwacji Stefanadis wykaza³ ponaddwukrotnie wiêksze ryzyko zdarzeñ sercowo-naczyniowych u chorych ze zwiêkszon¹ heterogennoœci¹ termiczn¹ [82]. Jest to pierwsze i jedyne badanie z klinicznym punktem koñcowym przeprowadzone na populacji 86 chorych po interwencji wewn¹trzwieñcowej. Termografia pozostaje metod¹ doœwiadczaln¹. Ma ona doœæ du y potencja³ identyfikacji ranliwych blaszek mia d ycowych, jednak wymaga prospektywnej weryfikacji i okreœlenia punktów odciêcia dla rozpoznania tzw. gor¹cej blaszki. Wydaje siê równie, e pozostanie ona metod¹ dodan¹ do badañ wizualizuj¹cych morfologiê zmian mia d ycowych [78]. Spektroskopia NIR (ang. near-infrared) Spektroskopia NIR (NIRS) ma ugruntowan¹ pozycjê w wielu dziedzinach nauki i gospodarki [83, 84]. Aplikacje kliniczne ograniczaj¹ siê obecnie do pulsoksymetrii i pomiaru poziomu glukozy we krwi [84 86]. Od dwóch dekad próbuje siê zastosowaæ analizê spektraln¹ do oceny sk³adu chemicznego blaszek mia d ycowych. Ka da substancja chemiczna ma swój charakterystyczny podpis spektralny wynikaj¹cy z unikatowego uk³adu wi¹zañ chemicznych i bêd¹cy wypadkow¹ odbicia, absorpcji i rozproszenia wi¹zki fal œwietlnych o d³ugoœci nm, emitowanych, a nastêpnie odbieranych przez spektrometr. Spektrum danej substancji jest wykresem stopnia absorpcji fal poszczególnych d³ugoœci. Wykres absorpcji fal w tak z³o onym uk³adzie, jakim jest tkanka mia d ycowa, jest wypadkow¹ wszystkich buduj¹cych j¹ zwi¹zków chemicznych. Idea poszukiwania podatnych blaszek za pomoc¹ fal elektromagnetycznych opiera siê na du ej zawartoœæ cholesterolu LDL i obecnoœci cienkiej warstwy kolagenu w TCFA. Jako pierwsi zdolnoœæ NIRS do identyfikacji lipidów w mia d ycowo zmienionych aortach królików wykazali Cassis i wsp. [87]. Jaross i wsp. okreœlili wspó³czynnik korelacji miêdzy odczytem zawartoœci LDL za pomoc¹ NIRS i chromatografii na r=0,96 [88]. Próbê identyfikacji blaszki o charakterystyce TCFA podjê- 25

7 li Moreno i wsp. w 2002 roku [89]. Najpierw okreœlili spektroskopow¹ charakterystykê TCFA na podstawie badania histologicznego po³owy badanych blaszek mia d ycowych uzyskanych z ludzkich aort. Nastêpnie analiza pozosta³ych próbek przy u yciu uzyskanego algorytmu pozwoli³a na okreœlenie rdzenia lipidowego z czu³oœci¹ 90% i swoistoœci¹ 93%. Parametry te wynios³y odpowiednio 77 i 93% dla otoczki kolagenowej oraz 84 i 91% dla obecnoœci komórek zapalnych. Grupa ta uzyska³a nastêpnie podobne wyniki, badaj¹c ludzkie têtnice wieñcowe [90]. Do uzyskania chemogramu mo na zastosowaæ tak e spektroskopiê Ramana. Dziêki przesuniêciu fotonów na inn¹ d³ugoœæ fali po odbiciu od obrazowanej strukury metoda ta cechuje siê wiêksz¹ swoistoœci¹ od NIR, jednak s³aboœæ uzyskiwanego sygna³u stwarza trudnoœci przy próbach zastosowania in vivo [91]. Zastosowanie NIRS u chorych wi¹ e siê z tudnoœciami wynikaj¹cymi z koniecznoœci umieszczenia spektroskopu w têtnicy wieñcowej, a tak e z wp³ywu krwi i ci¹g³ego ruchu serca na jakoœæ rejestrowanego spektrum. Ró ne modele eksperymentalne wskazuj¹ na to, e powy sze problemy techniczne mog¹ byæ rozwi¹zane [92 95], jednak doœwiadczenie kliniczne z opisywan¹ metod¹ jest ograniczone. Wstêpne dane okreœlaj¹ NIRS jako metodê bezpieczn¹ [96]. G³ównym celem trwaj¹cego badania SPECTroscopic Assessment of Coronary Lipid (SPECTACL) jest okreœlenie, czy sygna³y uzyskiwane w bij¹cym ludzkim sercu s¹ podobne do opisywanych ex vivo, poniewa nie istnieje metoda, która mog³aby przy yciowo zweryfikowaæ uzyskany chemogram. Badanie SPECTACL ma tak e odnieœæ charakterystykê spektroskopow¹ blaszek do obrazu klinicznego chorych, porównaæ j¹ z angiografi¹ i IVUS oraz przeprowadziæ roczn¹ obserwacjê kliniczn¹ chorych. Informacja o chemicznym sk³adzie blaszek mo e siê okazaæ cenn¹ przes³ank¹ rokownicz¹. Wymaga to jednak dalszego udoskonalenia algorytmów rozpoznawania TCFA. Ponadto, podobnie jak termografia, spektralny obraz blaszki mia d ycowej nie zawiera informacji o jej morfologii, co wyklucza samodzielnoœæ tej metody. Angioskopia Za pomoc¹ tej metody diagnostycznej mo liwe jest bezpoœrednie uwidocznienie wewnêtrznej powierzchni naczyñ wieñcowych [97]. Angioskopowa charakterystyka blaszek mia d ycowch sprowadza siê do okreœlenia makroskopowych cech ich powierzchni, takich jak kolor, regularnoœæ i obecnoœæ skrzeplin [97]. Thieme i wsp. wykazali, e blaszki o ó³tym kolorze i nieregularnej powierzchi s¹ czêsto obecne u chorych z ACS, a w histopatologii charakteryzuj¹ siê du ¹ zawartoœci¹ lipidów [98]. W porównaniu z blaszkami bia³ymi, o wiêkszej zawartoœci kolagenu, s¹ bardziej elastyczne, co mo e œwiadczyæ o wiêkszej mechanicznej s³aboœci ich struktury, a naczynia zawieraj¹ce takie blaszki czêœciej ulegaj¹ dodatniej przebudowie [99]. Prospektywna, 12-miesiêczna obserwacja 157 pacjentów ze stabiln¹ CAD wykaza³a, e a u 68% chorych z b³yszcz¹cymi, ó³tymi blaszkami wyst¹pi³y zdarzenia sercowo-naczyniowe w porównaniu z zaledwie 8% chorych z blaszkami ó³tymi bez po³ysku i 2% z blaszkami bia³ymi [97]. Wyniki te s¹ bardzo obiecuj¹ce, jednak wymagaj¹ potwierdzenia w wiêkszej grupie chorych. Angioskopia jest metod¹ inwazyjn¹ i jej techniczne mo liwoœci s¹ ograniczone do obrazowania naczyñ o du- ej œrednicy. Wad¹, podobnie jak w wypadku OCT, jest tak e koniecznoœæ oczyszczenia naczynia z krwi w celu ods³oniêcia powierzchni b³ony wewnêtrznej. Metody nieinwazyjne Medycyna nuklearna Proces zapalny tocz¹cy siê w podatnych blaszkach mia d ycowych stwarza wiele potencjalnych punktów uchwytu znaczników radionuklearnych. Podejmowane s¹ próby wykorzystania scyntygrafii pojedynczego fotonu (SPECT) oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) do uchwycenia tworz¹cego siê nacieku zapalnego, gromadzenia cholesterolu LDL, aktywnoœci MMPs, a tak e apoptozy wewn¹trz blaszek. Nie istniej¹ obecnie badania, które mog³yby potwierdziæ mo liwoœci SPECT u pacjentów z CAD in vivo. Iuliano i wsp. wykazali natomiast, e ulteniona frakcja LDL cholesterolu znakowana technetem 99m gromadzi siê w istotnie wiêkszych iloœciach w zmia d ycowanych ludzkich têtnicach szyjnych w porównaniu z têtnicami zdrowymi (czu³oœæ 91%, OR 58,7 99,8) [100]. Bardziej nowatorskie podejœcie wykorzystuje ³atwiejsze do syntezy przeciwcia³a przeciw ox-ldl. Wstêpne doniesienia oparte na modelu zwierzêcym oraz na blaszkach ludzkich ex vivo s¹ bardzo obiecuj¹ce [101, 102]. Interesuj¹ce s¹ tak e doniesienia opisuj¹ce mo liwoœci identyfikacji apoptotycznych komórek przy u yciu aneksyny-a5 znaczonej radioaktywnym technetem. Bia³ko to ma powinowactwo do grup fosfatydyloserynowych o du ej ekspresji na b³onach komórek ulegaj¹cych programowej œmierci. Przy u yciu 99mTc-Aneksyny-A5 z powodzeniem zidentyfikowano blaszki mia d ycowe in vivo u królików z indukowan¹ mia d yc¹ aorty [103]. Najsilniejszy sygna³ uzyskano znad zmian IV typu wg American Heart Association, a iloœæ promieniowania gamma wyraÿnie korelowa³a z iloœci¹ apoptotycznych makrofagów zweryfikowan¹ histopatologicznie (r=0,47). Udan¹ próbê uwidocznienia niestabilnych zmian mia d ycowych u 4 pacjentów z chorob¹ têtnic szyjnych podjêli Kietselaer i wsp. [104]. Gromadzenie aneksyny zaobserwowali oni tylko u 2 chorych ze œwie o przebytym przemijaj¹cym niedokrwieniem mózgu. U pozosta³ych 2 chorych z histopatologicznie potwierdzon¹ stabilnoœci¹ blaszek nie wykazano wychwytu znacznika. Technik¹ oferuj¹c¹ znacznie lepsz¹ rozdzielczoœæ ni SPECT jest PET. Rudd i wsp. oraz Ben Heim i wsp. we wstêpnych doniesieniach sugeruj¹, e deoksyglukoza zna- 26

8 kowana fluorem-18 (18-FDG) gromadzi siê w wiêkszych iloœciach w aktywnych blaszkach têtnic szyjnych w przeciwieñstwie do zmian stabilnych i zwapnia³ych [105, 106]. Deoksyglukoza znakowana fluorem-18 nie pozwala jednak na efektywne obrazowanie mia d ycy têtnic wieñcowych ze wzglêdu na gromadzenie siê znacznika w mieœniu sercowym i zbyt du ¹ emisjê t³a. Zaletami obrazowania molekularnego s¹ nieinwazyjnoœæ oraz mo liwoœæ wnioskowania o funkcjonalnych aspektach procesu destabilizacji blaszki. Z drugiej strony brak informacji anatomicznych nie pozwala na zró nicowanie promieniuj¹cej struktury, któr¹ nie zawsze s¹ zmiany mia d ycowe. Potencjalnym rozwi¹zaniem s¹ skanery PET/CT lub PET/MRI, jednak ich kliniczne zastosowanie w opisywanym celu nale y do przysz³oœci. Techniki medycyny molekularnej maj¹ du y potencja³ identyfikacji podatnych blaszek mia d ycowych, jednak ci¹gle pozostaj¹ w domenie badañ eksperymentalnych. Tomografia komputerowa (CT) (nieinwazyjna koronarografia) Nieinwazyjna koronarografia (badanie CT naczyñ wieñcowych) jest dla pewnej grupy chorych badaniem alternatywnym do klasycznej koronarografii. Badanie to, poza mo liwoœci¹ oceny œwiat³a naczynia, pozwala równie w pewnym stopniu na ocenê morfologii i sk³adu blaszki mia d ycowej. Jednoznacznie mo na oceniæ obecnoœæ zwapnieñ w obrêbie zmiany mia d ycowej. Przeprowadzone zosta³y badania porównawcze oceniaj¹ce blaszki mia - d ycowe w têtnicach wieñcowych z zastosowaniem CT i IVUS [ ]. W koronarografii nieinwazyjnej zmiany by³y kategoryzowane jako miêkkie, zw³óknia³e, mieszane oraz zwapnia³e, w zale noœci od wartoœci jednostek Hounsfielda. Stwierdzono dobr¹ korelacjê pomiêdzy ocenami kompozycji blaszek w badaniu CT i w badaniu IVUS. Mo na zatem zak³adaæ, e zmiany cechuj¹ce siê nisk¹ wartoœci¹ jednostek Hounsfielda odpowiadaj¹ blaszkom z du- ¹ zawartoœci¹ lipidów, natomiast zmiany o wy szej wartoœci zawieraj¹ wiêcej elementów w³óknistych. Dostêpne obecnie oprogramowanie pozwala na przedstawianie sk³adu blaszki mia d ycowej w postaci kolorowej mapy, na której odpowiednie kolory przypisane s¹ zakresom gêstoœci w jednostkach Hounsfielda. Badanie tomografii komputerowej naczyñ wieñcowych umo liwia równie ocenê przebudowy œciany têtnicy, która jest jednym z wyk³adników niestabilnoœci blaszki mia d ycowej [110]. Nale y przypuszczaæ, e wraz z rozwojem technologii i po przeprowadzeniu kolejnych prospektywnych prób klinicznych badanie CT naczyñ wieñcowych stanie siê wiarygodnym narzêdziem s³u- ¹cym do oceny stabilnoœci blaszki mia d ycowej. Podsumowanie W ostatniej dekadzie obserwuje siê bardzo dynamiczny rozwój metod obrazowania ranliwych blaszek mia - d ycowych. Postêp technologiczny pozwoli³ nie tylko na wizualizacjê morfologii zmian, ale tak e na wnioskowanie o ich sk³adzie chemicznym, funkcji i w³aœciwoœciach mechanicznych. Byæ mo e optymalnym sposobem obrazowania, wykazuj¹cym najwiêksz¹ czu³oœæ i swoistoœæ, bêdzie po³¹czenie kilku metod obrazowych. Pomimo du ego postêpu, mo liwoœci identyfikacji blaszki mia d ycowej o du ym ryzyku spowodowania zdarzenia sercowo-naczyniowego wci¹ podlegaj¹ powa nym ograniczeniom. Najdok³adniejszy obraz blaszek mia d ycowych uzyskuje siê, docieraj¹c w ich bezpoœrednie s¹siedztwo za pomoc¹ metod inwazyjnych. Jednak inwazyjnoœæ znacznie komplikuje proces idenyfikacji podatnych blaszek, zmniejsza jego bezpieczeñstwo, ograniczna powtarzalnoœæ, zwiêksza koszty, a tak e wyklucza zastosowanie jako metody przesiewowej. Natomiast wykorzystanie technik nieinwazyjnych wydaje siê spraw¹ doœæ odleg³ej przysz³oœci. Nale y tak e podkreœliæ, e wiêkszoœæ przedstawionych badañ ma charakter retrospektywny i opiera siê na weryfikacji patomorfologicznej. Do uzyskania pe³nego obrazu patofizjologii choroby wieñcowej potrzebne s¹ du e, prospektywne badania historii naturalnej zmian mia d ycowych, takie jak badanie PROSPECT, które jednoczeœnie bêd¹ klinicznie weryfikowa³y poszczególne metody. Wiadomo, e nie wszystkie pêkniête blaszki powoduj¹ ACS. Nie wiadomo, jaki procent zmian typu TCFA, w jakim czasie i u których chorych ulegnie pêkniêciu. Mo liwe, e nie dysponujemy jeszcze danymi do wystarczaj¹co precyzyjnego okreœlenia blaszek o bezpoœrednim ryzyku pêkniêcia. Ponadto, obecnie wszystkie metody koncentruj¹ siê na poszukiwaniu zmian o cechach TCFA, a przecie nie jest to jedyne pod³o e wykrzepiania wewn¹trzwieñcowego. Nie nale y zapominaæ, e do pe³nej oceny ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych oprócz podatnej blaszki mia - d ycowej nale y w³¹czyæ tak e podatn¹ krew i podatny miêsieñ sercowy. Dopiero taka globalna ocena mo e wskazaæ kandydatów do dzia³añ prewencyjnych. Natomiast wybór najskuteczniejszej i jednoczeœnie najbezpieczniejszej metody interwencji oraz ocena realnych korzyœci p³yn¹cych z jej zastosowania pozostaj¹ do rozstrzygniêcia przez prospektywne próby kliniczne. Badania takie znajduj¹ siê jednak dzisiaj w dalszej perspektywie. Piœmiennictwo 1. Mackay J, Mensah G. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization and US Centers for Disease Control and Prevention, Available at: http: // Accessed December 14, Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S i wsp. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001; 104: Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM i wsp. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F. 4. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: Naghavi M, Libby P, Falk E i wsp. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003; 108: Review. 27

9 6. Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med 1984; 310: Virmani R, Burke AP, Farb A i wsp. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8 Suppl): C13-C Falk E. Pathogenesis of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8 Suppl): C7-C Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D i wsp. Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988; 12: Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: Farb A, Burke AP, Tang AL i wsp. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 1996; 93: Dimmeler S, Haendeler J, Zeiher AM. Regulation of endothelial cell apoptosis in atherothrombosis. Curr Opin Lipidol 2002; 13: Kolodgie FD, Burke AP, Farb A i wsp. Differential accumulation of proteoglycans and hyaluronan in culprit lesions: insights into plaque erosion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP i wsp. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: Kolodgie FD, Burke AP, Farb A i wsp. The thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque: the major precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2001; 16: Burke AP, Farb A, Malcom GT i wsp. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N Engl J Med 1997; 336: Kolodgie FD, Narula J, Burke AP i wsp. Localization of apoptotic macrophages at the site of plaque rupture in sudden coronary death. Am J Pathol 2000; 157: Naruko T, Ueda M, Haze K i wsp. Neutrophil infiltration of culprit lesions in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106: Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP i wsp. Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma. N Engl J Med 2003; 349: Davies MJ, Richardson PD, Woolf N i wsp. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993; 69: Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosis precipitating coronary thrombosis. Characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi. Br Heart J 1983; 50: Davies MJ, Thomas AC. Plaque fissuring the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina. Br Heart J 1985; 53: Willerson JT, Campbell WB, Winniford MD i wsp. Conversion from chronic to acute coronary artery disease: speculation regarding mechanisms. Am J Cardiol 1984; 54: Lafont A. Basic aspects of plaque vulnerability. Heart 2003; 89; Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW i wsp. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest 1994; 94: Amento EP, Ehsani N, Palmer H i wsp. Cytokines and growth factors positively and negatively regulate interstitial collagen gene expression in human vascular smooth muscle cells. Arterioscler Thromb 1991; 11: Mach F, Schönbeck U, Bonnefoy JY i wsp. Activation of monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication by ligation of CD40: induction of collagenase, stromelysin, and tissue factor. Circulation 1997; 96: Nakata Y, Maeda N. Vulnerable atherosclerotic plaque morphology in apolipoprotein E-deficient mice unable to make ascorbic acid. Circulation 2002; 105: Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G i wsp. Widespread coronary inflammation in unstable angina. N Engl J Med 2002; 347: Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD i wsp. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Kimura BJ, Bhargava V, DeMaria AN. Value and limitations of intravascular ultrasound imaging in characterizing coronary atherosclerotic plaque. Am Heart J 1995; 130: Gronholdt ML. Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Prati F, Arbustini E, Labellarte A i wsp. Correlation between high frequency intravascular ultrasound and histomorphology in human coronary arteries. Heart 2001; 85: Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK i wsp. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: Maehara A, Mintz GS, Bui AB i wsp. Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Yamagishi M, Terashima M, Awano K i wsp. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by intravascular ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Schoenhagen P, Stone GW, Nissen SE i wsp. Coronary plaque morphology and frequency of ulceration distant from culprit lesions in patients with unstable and stable presentation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: Kawasaki M, Takatsu H, Noda T i wsp. In vivo quantitative tissue characterization of human coronary arterial plaques by use of integrated backscatter intravascular ultrasound and comparison with angioscopic findings. Circulation 2002; 105: Sano K, Kawasaki M, Ishihara Y i wsp. Assessment of vulnerable plaques causing acute coronary syndrome using integrated backscatter intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2006; 47: Okubo M, Kawasaki M, Ishihara Y i wsp. Development of integrated backscatter intravascular ultrasound for tissue characterization of coronary plaques. Ultrasound Med Biol 2007 Dec 11; [Epub ahead of print]. 42. Murashige A, Hiro T, Fujii T i wsp. Detection of lipid-laden atherosclerotic plaque by wavelet analysis of radiofrequency intravascular ultrasound signals: in vitro validation and preliminary in vivo application. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM i wsp. Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Circulation 2002; 106: Nair A, Kuban BD, Obuchowski N i wsp. Assessing spectral algorithms to predict atherosclerotic plaque composition with normalized and raw intravascular ultrasound data. Ultrasound Med Biol 2001; 27: Granada JF, Wallace-Bradley D, Win HK i wsp. In vivo plaque characterization using intravascular ultrasound-virtual histology in a porcine model of complex coronary lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27: Rodriguez-Granillo GA, García-García HM, Mc Fadden EP i wsp. In vivo intravascular ultrasoundderived thin-cap fibroatheroma detection using ultrasound radiofrequency data analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46: Hong MK, Mintz GS, Lee CW i wsp. Comparison of virtual histology to intravascular ultrasound of culprit coronary lesions in acute coronary syndrome and target coronary lesions in stable angina pectoris. Am J Cardiol 2007; 100: Céspedes EI, de Korte CL, van der Steen AF. Intraluminal ultrasonic palpation: assessment of local and cross-sectional tissue stiffness. Ultrasound Med Biol 2000; 26: Loree HM, Kamm RD, Stringfellow RG i wsp. Effects of fibrous cap thickness on peak circumferential stress in model atherosclerotic vessels. Circ Res 1992; 71: Ophir J, Céspedes EI, Ponnekanti H i wsp. Elastography: a method for imaging the elasticity in biological tissues. Ultrason Imaging 1991; 13: Céspedes EI, Huang Y, Ophir J i wsp. Methods for estimation of subsample time delays of digitized echo signals. Ultrason Imaging 1995; 17: Schaar JA, de Korte CL, Mastik F i wsp. Characterizing vulnerable plaque features with intravascular elastography. Circulation 2003; 108: de Korte CL, Carlier SG, Mastik F i wsp. Morphological and mechanical information of coronary arteries obtained with intravascular elastography; feasibility study in vivo. Eur Heart J 2002; 23: Schaar JA, Regar E, Mastik F i wsp. Incidence of high-strain patterns in human coronary arteries: assessment with three-dimensional intravascular palpography and correlation with clinical presentation. Circulation 2004; 109: Slager CJ, Wentzel JJ, Schuurbiers JC i wsp. True 3-dimensional reconstruction of coronary arteries in patients by fusion of angiography and IVUS (ANGUS) and its quantitative validation. Circulation 2000; 102:

10 56. Van Mieghem CA, McFadden EP, de Feyter PJ i wsp. Noninvasive detection of subclinical coronary atherosclerosis coupled with assessment of changes in plaque characteristics using novel invasive imaging modalities: the Integrated Biomarker and Imaging Study (IBIS). J Am Coll Cardiol 2006; 47: Villanueva FS, Jankowski RJ, Klibanov S i wsp. Microbubbles targeted to intercellular adhesion molecule-1 bind to activated coronary artery endothelial cells. Circulation 1998; 98: Kaul S, Lindner JR. Visualizing coronary atherosclerosis in vivo: thinking big, imaging small. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Hamilton AJ, Huang SL, Warnick D i wsp. Intravascular ultrasound molecular imaging of atheroma components in vivo. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Brezinski ME, Tearney GJ, Bouma BE i wsp. Optical coherence tomography for optical biopsy. Properties and demonstration of vascular pathology. Circulation 1996; 93: Stamper D, Weissman NJ, Brezinski M. Plaque characterization with optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8 Suppl): C Brezinski ME, Tearney GJ, Weissman NJ i wsp. Assessing atherosclerotic plaque morphology: comparison of optical coherence tomography and high frequency intravascular ultrasound. Heart 1997; 77: Patwari P, Weissman NJ, Boppart SA i wsp. Assessment of coronary plaque with optical coherence tomography and high-frequency ultrasound. Am J Cardiol 2000; 85: Fujimoto JG, Boppart SA, Tearney GJ i wsp. High resolution in vivo intra-arterial imaging with optical coherence tomography. Heart 1999; 82: Brezinski M, Saunders K, Jesser C i wsp. Index matching to improve optical coherence tomography imaging through blood. Circulation 2001; 103: MacNeil BD, Jang IK, Bouma BE i wsp. Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44: Tearney GJ, Yabushita H, Houser SL i wsp. Quantification of macrophage content in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography. Circulation 2003; 107: Yabushita H, Bouma BE, Houser SL i wsp. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation 2002; 106: Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B i wsp. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation 2005; 111: Kume T, Akasaka T, Kawamoto T i wsp. Measurement of the thickness of the fibrous cap by optical coherence tomography. Am Heart J 2006; 152: 775.e Giattina SD, Courtney BK, Herz PR i wsp. Assessment of coronary plaque collagen with polarization sensitive optical coherence tomography (PS-OCT). Int J Cardiol 2006; 107: Nadkarni SK, Pierce MC, Park BH i wsp. Measurement of collagen and smooth muscle cell content in atherosclerotic plaques using polarization-sensitive optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Casscells W, Hathorn B, David M i wsp. Thermal detection of cellular infiltrates in living atherosclerotic plaques: possible implications for plaque rupture and thrombosis. Lancet 1996; 347: Madjid M, Naghavi M, Malik BA i wsp. Thermal detection of vulnerable plaque. Am J Cardiol 2002; 90: 36L-9L. 75. Stefanadis C, Diamantopoulos L, Vlachopoulos C i wsp. Thermal heterogeneity within human atherosclerotic coronary arteries detected in vivo: A new method of detection by application of a special thermography catheter. Circulation 1999; 99: Toutouzas K, Drakopoulou M, Mitropoulos J i wsp. Elevated plaque temperature in non-culprit de novo atheromatous lesions of patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2006; 47: Rzeszutko, Legutko J, Ka³uza GL i wsp. Assessment of culprit plaque temperature by intracoronary thermography appears inconclusive in patients with acute coronary syndromes. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: Toutouzas K, Synetos A, Stefanadi E i wsp. Correlation between morphologic characteristics and local temperature differences in culprit lesions of patients with symptomatic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Stefanadis C, Toutouzas K, Vavuranakis M i wsp. Statin treatment is associated with reduced thermal heterogeneity in human atherosclerotic plaques. Eur Heart J 2002; 23: Stefanadis C, Toutouzas K, Tsiamis E i wsp. Relation between local temperature and C-reactive protein levels in patients with coronary artery disease: effects of atorvastatin treatment. Atherosclerosis 2007; 192: Toutouzas K, Drakopoulou M, Markou V i wsp. Correlation of systemic inflammation with local inflammatory activity in non-culprit lesions: beneficial effect of statins. Int J Cardiol 2007; 119: Stefanadis C, Toutouzas K, Tsiamis E i wsp. Increased local temperature in human coronary atherosclerotic plaques: an independent predictor of clinical outcome in patients undergoing a percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Encrenaz T. Solar-system studies in the infrared range recent developments and future plans. Infrared Phys Technol 1994; 35: Ciurczak EW, Drennen JK. Pharmaceutical and medical applications of near-infrared spectroscopy. Marcel Dekker Inc, New York Gabriely I, Wozniak R, Mevorach M i wsp. Transcutaneous glucose measurement using nearinfrared spectroscopy during hypoglycemia. Diabetes Care 1999; 22: Mendelson Y. Pulse oximetry: theory and applications for noninvasive monitoring. Clin Chem 1992; 38: Cassis LA, Lodder RA. Near-IR imaging of atheromas in living arterial tissue. Anal Chem 1993; 65: Jaross W, Neumeister V, Lattke P i wsp. Determination of cholesterol in atherosclerotic plaques using near infrared diffuse reflection spectroscopy. Atherosclerosis 1999; 147: Moreno P, Lodder RA, Purushothaman KR i wsp. Detection of lipid pool, thin fibrous cap, and inflammatory cells in human aortic atherosclerotic plaques by near-infrared spectroscopy. Circulation 2002; 105: Moreno PR, Ryan SE, Hopkins DW i wsp. Identification of lipid-rich plaques in human coronary artery autopsy specimens by near-infrared spectroscopy. J Am Coll Cardiol 2002; 37 (Suppl 2): A Nogueira GV, Silveira L, Martin AA i wsp. Raman spectroscopy study of atherosclerosis in human carotid artery. J Biomed Opt 2005; 10: Zuluaga AF, DeJesus ST. Miniaturized probes for intracoronary optical spectroscopy through blood. Am J Cardiol 2002; 90 (Suppl 6A): 128H. 93. Marshik B, Tan H, Tang A i wsp. Discrimination of lipid-rich plaques in human aorta specimens with NIR spectroscopy through whole blood. Am J Cardiol 2002; 90 (Suppl 6A): 129H. 94. Marshik B, Tan H, Tang J i wsp. Detection of thin-capped fibroatheromas in human aorta tissue with near infrared spectroscopy through blood. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (Suppl 1): Waxman S, Khabbaz KR, Connolly RJ i wsp. An animal model for in vivo imaging of human coronaries: a new tool to evaluate emerging technologies to detect vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (Suppl 2): A Waxman S, L Allier P, Tardif JC i wsp. Scanning near-infrared (NIR) spectroscopy of coronary arteries for detection of lipid-rich plaque in patients undergoing PCI early results of the SPECTACL study [abstract]. Circulation 2006; 114: II Uchida Y, Nakamura F, Tomaru T i wsp. Prediction of acute coronary syndromes by percutaneous coronary angioscopy in patients with stable angina. Am Heart J 1995; 130: Thieme T, Wernecke KD, Meyer R i wsp. Angioscopic evaluation of atherosclerotic plaques: validation by histomorphologic analysis and association with stable and unstable coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Takano M, Mizuno K, Okamatsu K i wsp. Mechanical and structural characteristics of vulnerable plaques: analysis by coronary angioscopy and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2001; 38: Iuliano L, Signore A, Vallabajosula S i wsp. Preparation and biodistribution of 99m technetium labelled oxidized LDL in man. Atherosclerosis 1996; 126: Shaw PX, Hörkkö S, Tsimikas S i wsp. Human-derived anti-oxidized LDL autoantibody blocks uptake of oxidized LDL by macrophages and localizes to atherosclerotic lesions in vivo. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: Tsimikas S, Palinski W, Halpern SE i wsp. Radiolabeled MDA2, an oxidation-specific, monoclonal antibody, identifies native atherosclerotic lesions in vivo. J Nucl Cardiol 1999; 6: Kolodgie FD, Petrov A, Virmani R i wsp. Targeting of apoptotic macrophages and experimental atheroma with radiolabeled annexin V: a technique with potential for noninvasive imaging of vulnerable plaque. Circulation 2003; 108: