WZÓR EHIS-3 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA. al. Niepodległości Warszawa

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WZÓR EHIS-3 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA. al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa"

Transkrypt

1 GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości Warszawa EHIS- Symbol terytorialny Nr rejonu statystycznego i nr obwodu Nr wylosowanego mieszkania w obwodzie Nr gospodarstwa domowego w mieszkaniu Nr osoby Kto odpowiadał na pytania ankiety EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA Wywiad - dla osoby w wieku 0 1 lat Osoba z tego gospodarstwa wpisać numer osoby... Osoba spoza gospodarstwa... Data przeprowadzenia wywiadu (dzień i miesiąc) Nr wizyty SYMBOL REJON NRM NRG NRO KTO DATA NRWIZYT 1

2 Teraz chciałbym/chciałabym porozmawiać o ogólnym stanie zdrowia dziecka. Odpowiadając na pytania proszę nie brać pod uwagę tymczasowych problemów zdrowotnych dziecka jak np. przeziębienie, grypa, złamanie czy wybicie palca. STAN ZDROWIA C1 Jak ogólnie ocenia Pan/Pani zdrowie swojego dziecka? C1 C C C 1. Bardzo dobrze Dobrze.... Tak sobie, ani dobrze, ani źle.... Źle Bardzo źle.... Nie wie lub odmowa... Czy dziecko ma jakieś długotrwałe problemy zdrowotne lub choroby przewlekłe trwające (lub przewidywane, że będą trwały) 6 miesięcy lub dłużej? 1. Tak Nie.... Nie wie lub odmowa... Czy z powodu problemów zdrowotnych dziecko miało ograniczoną zdolność wykonywania czynności, jakie dzieci zwykle wykonują, trwającą co najmniej 6 ostatnich miesięcy? 1. Tak, poważnie ograniczoną Tak, ograniczoną, ale niezbyt poważnie.... Nie, nie miało żadnych ograniczeń.... Nie wie lub odmowa... Czy dziecko posiada aktualne orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki Zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności?. Nie.... Nie wie lub odmowa... ANKIETER: KARTA C1 Czy w ciągu ostatnich 1 C5 Choroby i dolegliwości przewlekłe miesięcy dziecko miało którąś z następujących chorób lub dolegliwości? Nie Nie wie lub odmowa 5 C C C Jeśli TAK, to czy choroba lub dolegliwość była stwierdzona przez lekarza? Nie Nie wie lub odmowa A. Astma (łącznie z astmą alergiczną) C5A1 1 C5A B. Alergia, jak np. nieżyt nosa, gorączka sienna, zapalenie oka, zapalenie skóry, alergia pokarmowa lub inna (z wyłączeniem astmy alergicznej)... 1 C5B1 1 C5B C. Choroby oka C5C1 1 C5C D. Choroby kręgosłupa... 1 C5D1 1 C5D E. Częste bole głowy... 1 C5E1 1 C5E F. Inne choroby (nie wymienione powyżej)... 1 C5F1 1 C5F

3 PYTANIA C6 C7 TYLKO DLA DZIECI W WIEKU LATA I WIĘCEJ C6 Czy u dziecka stwierdzono poważne? Nie Nie wie lub odmowa C7 A. Kłopoty ze słuchem... C6A B. Kłopoty ze wzrokiem... C6B C. Trudności w mówieniu... C6C D. Trudności w poruszaniu się... C6D E. Inne trudności (np. z umyciem się, ubieraniem)... C6E Czy dziecko korzysta z następujących urządzeń pomocniczych? Nie Nie wie lub odmowa ANKIETER: KARTA C C8 A. Okulary lub szkła kontaktowe... C7A B. Aparat słuchowy (także implant ślimakowy)... C7B C. Laska, kula, balkonik... C7C D. Wózek inwalidzki lub inny wózek... C7D E. Inne urządzenia pomocnicze... C7E Wypadki w ciągu ostatnich 1 miesięcy Należy wziąć również pod uwagę urazy powstałe wskutek zatrucia lub ugryzienia czy ukąszenia przez zwierzęta lub owady; natomiast nie należy uwzględniać urazów spowodowanych przez samookaleczenia i umyślne działania innych osób (np. pobicie) C Rodzaje zdarzenia: A. Wypadek drogowy (komunikacyjny)... B. Wypadek w domu lub w otoczeniu domu (np. ogród, garaż, ścieżka, podwórko)... Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko miało wypadek, którego skutkiem był uraz? 1. Tak. Nie. Nie wie lub odmowa C8A1 C8B1 Jeśli TAK, to czy w wyniku tego wypadku dziecko potrzebowało opieki medycznej? 1. Tak, zostało przyjęte do szpitala lub innej placówki zdrowia i pozostało na noc. Tak, zostało przyjęte do szpitala lub innej placówki zdrowia, ale nie pozostało na noc. Tak, od lekarza lub pielęgniarki. Nie było konieczności konsultacji lub interwencji. Nie wie lub odmowa C. Wypadek w czasie wolnym.... C8C1 C8C D. Wypadek w żłobku, przedszkolu, w szkole... C8D1 Ile dziecko ma wzrostu (bez butów)? Proszę wpisać bez znaku po przecinku, np. 0, 15. W centymetrach C8A C8B C8D Nie wie lub odmowa C

4 C10 Ile dziecko waży (bez ubrania i butów)? Dzieciom poniżej 1. roku życia proszę wpisać wagę w kilogramach i gramach, np , a dzieciom powyżej 1 roku tylko w kilogramach. W kilogramach i w gramach Nie wie lub odmowa C10 C11 Czy dziecko było karmione piersią? C11. Nie.... Nie wie lub odmowa... C1 Ile miesięcy dziecko było karmione piersią? Proszę podać z dokładnością do pół miesiąca, np.,5 lub 6,0 OPIEKA ZDROWOTNA Jeżeli dziecko jest nadal karmione piersią wpisać 88. Miesięcy, C1 C1 Kolejny blok pytań dotyczy czasu spędzonego w szpitalu. Uwzględnione są wszystkie rodzaje szpitali. C1 Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko było w szpitalu jako pacjent całodobowy, czyli przez 1 noc lub dłużej? 1. Tak Nie.... Nie wie lub odmowa... C1 Ile nocy łącznie dziecko spędziło w szpitalu? Nie wliczać pobytów niezakończonych Liczba nocy C15 Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko było przyjęte do szpitala jako pacjent dzienny, czyli bez konieczności pozostania na noc? 1. Tak Nie.... Nie wie lub odmowa... C16 Ile razy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko było przyjęte do szpitala jako pacjent dzienny? PYTANIE C17 TYLKO DLA DZIECI W WIEKU LATA I WIĘCEJ C17 Kiedy ostatnio dziecko było u dentysty lub ortodonty? Liczba przyjęć 1. Mniej niż 6 miesięcy temu... 1 Nie wie lub odmowa C1 C1 C15 C1 Nie wie lub odmowa C1 C16 C17 C15 Nie wie lub odmowa C16 C17. Od 6 do mniej niż 1 miesięcy temu miesięcy temu lub dawniej.... Nigdy.... Nie wie lub odmowa...

5 Następny zestaw pytań dotyczy konsultacji z lekarzem pediatrą, rodzinnym lub lekarzem POZ. Proszę ująć zarówno wizyty w miejscu praktyki lekarza jak i wizyty domowe i konsultacje telefoniczne. C18 Kiedy ostatnio dziecko było u lekarza pediatry, rodzinnego lub lekarza C18 POZ? 1. Mniej niż 6 miesięcy temu... 1 C1. Od 6 do mniej niż 1 miesięcy temu miesięcy temu lub dawniej.... Nigdy... C0. Nie wie lub odmowa... C1 Ile razy w ciągu ostatnich tygodni dziecko było u lekarza pediatry, rodzinnego lub lekarza POZ? Nie wie lub odmowa C1 Ile razy (jeżeli ani razu - wpisać 0 ) Następne pytania dotyczą konsultacji z lekarzami specjalistami (np. alergolog, okulista, ortopeda). Obejmują tylko wizyty ambulatoryjne u lekarzy lub na oddziałach ratunkowych, ale nie obejmują kontaktów podczas pobytu w szpitalu jako pacjent całodobowy lub pacjent dzienny. C0 Kiedy ostatnio dziecko było u lekarza specjalisty? C0 1. Mniej niż 6 miesięcy temu... 1 C1. Od 6 do mniej niż 1 miesięcy temu miesięcy temu lub dawniej.... Nigdy... C. Nie wie lub odmowa... C1 Ile razy w ciągu ostatnich tygodni dziecko było u lekarza specjalisty? Nie wie lub odmowa C1 Ile razy (jeżeli ani razu - wpisać 0 ) Chciałbym/chciałabym teraz zapytać o leki, które stosowało dziecko w ciągu ostatnich tygodni. C Czy w ciągu ostatnich tygodni dziecko stosowało jakieś leki przepisane mu przez lekarza na receptę?. Nie.... Nie wie lub odmowa... ANKIETER: KARTA C C Czy były to następujące leki? C C Nie Nie wie lub odmowa A. Antybiotyki (np. penicylina czy augmentin)... CA B. Na przeziębienie, grypę lub ból gardła... CB C. Na objawy alergii (wyprysk alergiczny, nieżyt nosa, katar sienny). CC D. Na astmę... CD E. Na problemy żołądkowe... CE F. Na bóle głowy lub migrenę... CF C G. Na inne bóle... CG H. Hormonalne syntetyczne... CH I. Uspokajające... CI J. Inne leki przepisane przez lekarza... CJ 5

6 C Czy w ciągu ostatnich tygodni dziecko stosowało jakieś leki, które nie były przepisane na receptę przez lekarza? C5. Nie.... Nie wie lub odmowa... Czy były to następujące leki? C5 C6 Nie Nie wie lub odmowa A. Na przeziębienie, grypę lub ból gardła... C5A B. Na objawy alergii (wyprysk alergiczny, nieżyt nosa, katar sienny).. C5B C. Na problemy żołądkowe... C5C D. Na bóle głowy lub migrenę... C5D E. Na inne bóle... C5E F. Witaminy, preparaty mineralne lub środki wzmacniające... C5F G. Inne leki lub suplementy... C5G Teraz chcę spytać o szczepienia przeciwko grypie. C6 Czy dziecko było kiedykolwiek szczepione przeciwko grypie?. Nie.... Nie wie lub odmowa... C7 Jeśli tak, to czy dziecko było szczepione w 01 lub 01 r.?. Nie, było szczepione w roku 01 lub dawniej.... Nie wie lub odmowa... C8 Proszę podać, w którym miesiącu dziecko było szczepione, odrębnie dla 01 i 01 r.? Jeśli respondent nie pamięta wpisać C7 C C8 C A. W 01 r. było szczepione w miesiącu C8A B. W 01 r. było szczepione w miesiącu C8B C Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko doświadczyło opóźnienia w dostępie do opieki zdrowotnej z powodu zbyt długiego okresu C oczekiwania na wizytę?. Nie.... Nie potrzebowało opieki zdrowotnej.... Nie wie lub odmowa... C0 Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy dziecko doświadczyło opóźnienia w dostępie do opieki zdrowotnej z powodu odległości lub problemów z transportem?. Nie.... Nie potrzebowało opieki zdrowotnej.... Nie wie lub odmowa... C1 Czy w ciągu ostatnich 1 miesięcy zdarzyło się, że nie stać było Pana/Panią, na następujący rodzaj opieki zdrowotnej dla dziecka Nie pomimo potrzeby? Nie potrzebowało tego rodzaju opieki zdrowotnej Nie wie lub odmowa C C6 C7 C0 A. Opieka medyczna (sprawowana przez lekarza)... C1A B. Opieka dentystyczna... C1B C. Leki przepisane na receptę... C1C D. Opieka nad zdrowiem psychicznym (np. psychologa lub psychiatry)... C1D 6

7 DETERMINANTY ZDROWIA PYTANIA C C5 TYLKO DLA DZIECI POWYŻEJ 6 MIESIĄCA ŻYCIA Następne pytania dotyczą konsumpcji owoców i warzyw w zwykłym tygodniu, w sezonie jesiennym. C Jak często dziecko jada owoce, z wyjątkiem soków z koncentratu? C 1. 1 raz dziennie lub częściej... 1 C. 6 razy w tygodniu razy w tygodniu.... Rzadziej niż 1 raz w tygodniu Nigdy.... Nie wie lub odmowa... ANKIETER: KARTA C C Ile porcji owoców jakiegokolwiek rodzaju dziecko jada codziennie? Nie wie lub odmowa C Podać ile porcji C Jak często dziecko jada warzywa lub sałatki, z wyjątkiem ziemniaków i soków z koncentratu? 1. 1 raz dziennie lub częściej razy w tygodniu razy w tygodniu.... Rzadziej niż 1 raz w tygodniu Nigdy.... Nie wie lub odmowa... ANKIETER: KARTA C5 C5 Ile porcji warzyw lub sałatek dziecko jada codziennie? Nie wie lub odmowa C5 Poniższe pytanie dotyczy narażenia na dym tytoniowy. C6 Jak często dziecko jest narażone na dym tytoniowy w domu? Podać ile porcji 1. Nigdy lub prawie nigdy Mniej niż 1 godzinę dziennie godzinę dziennie lub więcej.... Nie wie lub odmowa... Kolejne pytania dotyczą aktywności fizycznej dziecka. PYTANIE C7 TYLKO DLA DZIECI W WIEKU LATA I WIĘCEJ C7 Ile średnio godzin dziecko spędza przed telewizorem i/lub przy komputerze? Proszę podać liczbę godzin. Jeśli krócej niż 1 godzinę dziennie wpisać 0. Jeśli dziecko nie spędza czasu w ten sposób wpisać C C5 C6 C C6 Nie wie lub odmowa C7 Liczba godzin 7

8 PYTANIA C8 C0 TYLKO DLA DZIECI UCZĘSZCZAJĄCYCH DO SZKOŁY (co najmniej do I klasy) C8 Czy dziecko uczestniczy w lekcjach wychowania fizycznego w szkole? C8. Nie, jest zwolnione z zajęć WF.... Nie wie lub odmowa... C Czy poza lekcjami WF dziecko jest aktywne fizycznie, tj. uprawia jakiś sport, jeździ na rowerze, pływa, ćwiczy taniec, gimnastykuje się? Pytanie dotyczy aktywności fizycznej zarówno w formie zajęć zorganizowanych jak i własnej, samodzielnej rekreacji. 1. Tak, regularnie Tak, dość często.... Tak, ale rzadko.... Nie, wcale.... Nie wie lub odmowa... C0 CZAS C0 Jeśli TAK, to ile godzin w zwykłym tygodniu? Nie wie lub odmowa C0 Czas trwania wywiadu indywidualnego w minutach UWAGA. Ważne uwagi o dziecku Liczba godzin CZAS C Numer ankietera - - Sporządził(a) Sprawdził(a) (imię i nazwisko ankietera) (imię i nazwisko inspektora) (data) (data) 8

EHIS-3 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA. al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY

EHIS-3 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA. al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 08 00-5 Warszawa EHIS- EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA DZIECKA Wywiad - dla osoby w wieku 0 1 lat Symbol terytorialny

Bardziej szczegółowo

EHIS-2 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA OSOBY DOROSŁEJ. al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa

EHIS-2 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA OSOBY DOROSŁEJ. al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 208 00-925 Warszawa EHIS-2 EUROPEJSKIE ANKIETOWE BADANIE ZDROWIA KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNY DLA OSOBY DOROSŁEJ Wywiad dla osoby w wieku 15 lat i więcej Symbol

Bardziej szczegółowo

Główny Urząd Statystyczny. Urzędu Statystycznego w Krakowie

Główny Urząd Statystyczny. Urzędu Statystycznego w Krakowie Główny Urząd Statystyczny Ośrodek Statystyki Zdrowia Urzędu Statystycznego w Krakowie Stan zdrowia, warunki życia i rozwoju dzieci i młodzieży w Polsce Warszawa, 02.06.2008 r. Populacja dzieci i i młodzieży

Bardziej szczegółowo

Anna Kłak. Korzystanie z informacji dostępnych w Internecie z zakresu zdrowia i choroby przez osoby chore na alergię dróg oddechowych i astmę

Anna Kłak. Korzystanie z informacji dostępnych w Internecie z zakresu zdrowia i choroby przez osoby chore na alergię dróg oddechowych i astmę Anna Kłak Korzystanie z informacji dostępnych w Internecie z zakresu zdrowia i choroby przez osoby chore na alergię dróg oddechowych i astmę STRESZCZENIE ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Wstęp: Świadomość pacjentów

Bardziej szczegółowo

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

50+ w Europie Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,

Bardziej szczegółowo

Poland ISSP 2011- Health Questionnaire

Poland ISSP 2011- Health Questionnaire Poland ISSP 2011- Health Questionnaire I n s t y t u t S t u d i ó w S p o ł e c z n y c h im. P r o f e s o r a R o b e r t a B. Z a j o n c a U n i w e r s y t e t W a r s z a w s k i S t a w k i 5 /

Bardziej szczegółowo

zdrowia Zaangażuj się

zdrowia Zaangażuj się Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/2019

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/2019 OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/2019 imię i nazwisko przedstawiciela DSA... telefon kontaktowy... 1 S t r o n a Na czym polega nowe świadczenie wizyty lekarskich online oferowane

Bardziej szczegółowo

PRODUKTY PAKIET PRODUKTÓW DLA MAMY PAKIET PRODUKTÓW DLA DZIECKA. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

PRODUKTY PAKIET PRODUKTÓW DLA MAMY PAKIET PRODUKTÓW DLA DZIECKA. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków NOWOŚĆ! LINK4MAMA PRODUKTY PAKIET PRODUKTÓW DLA MAMY PAKIET PRODUKTÓW DLA DZIECKA Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków OC w życiu prywatnym Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Bardziej szczegółowo

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

JESIENIĄ UWAŻAJ NA INFEKCJE!

JESIENIĄ UWAŻAJ NA INFEKCJE! JESIENIĄ UWAŻAJ NA INFEKCJE! Jesień to czas kichania, kataru, kaszlu. Nie unikniesz kontaktu z drobnoustrojami, ale możesz ograniczyć ryzyko zakażeń. Pamiętaj! Myj często ręce wodą z mydłem. Gdy kichasz

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego

Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego UWAGA! Na podstawie informacji zawartych w kwestionariuszu

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na rok szkolny 2018/2019

Oferta Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na rok szkolny 2018/2019 Oferta Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na rok szkolny 2018/2019 Przedmiot ubezpieczenia 1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych przez Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Standard Opieki nad Pacjentem. Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover

Standard Opieki nad Pacjentem. Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover Standard Opieki nad Pacjentem Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover Porady medyczne Nag³e sytuacje zagra aj¹ce zdrowiu (np. utrata przytomnoœci, drgawki, ostry ból w klatce piersiowej, dusznoúã, plamienia

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

II. Badania lekarskie

II. Badania lekarskie Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna* KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna* KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i

Bardziej szczegółowo

Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa?

Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa? Dlaczego tak późno trafiamy do reumatologa? Wyniki najnowszego badania Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. Wczesne rozpoznanie Ustalenie

Bardziej szczegółowo

Arkusz wywiadu z osobą z niepełnosprawnością, rodzicem/opiekunem/otoczeniem osoby z niepełnosprawnością

Arkusz wywiadu z osobą z niepełnosprawnością, rodzicem/opiekunem/otoczeniem osoby z niepełnosprawnością Arkusz wywiadu z osobą z niepełnosprawnością, rodzicem/opiekunem/otoczeniem osoby z niepełnosprawnością I. INRORMACJE O UCZESTNIKU, OSOBIE Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ Imię i nazwisko uczestnika Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Rodzice/ prawni opiekunowie Imię i nazwisko matka / prawny opiekun* ojciec / prawny opiekun* Narodowość

Bardziej szczegółowo

Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy

Śmierć ubezpieczonego. w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej Śmierć ubezpieczonego w następstwie: nieszczęśliwego wypadku zawału serca krwotoku śródczaszkowego ataku epilepsji sepsy 100% sumy ubezpieczenia Śmierć

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

PROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE

PROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE PROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE Koordynator profilaktyki : mgr piel. Anna Karczewska CELE: zwiększanie świadomości pacjenta na temat szczepionek przeciwko grypie zapobieganie zachorowań na grypę zapobieganie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada... Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk ... WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, 19-300 Ełk 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE LINK4mama i dziecko

UBEZPIECZENIE LINK4mama i dziecko UBEZPIECZENIE LINK4mama i dziecko OPIS PRODUKTU- CO ZAWIERA PRODUKT MAMY Ubezpieczenie NNW Pakiet medyczny Assistance Zdrowie Pakiet Assistance Szybka Pomoc dla mamy OC w życiu prywatnym Pomoc prawna Usługa

Bardziej szczegółowo

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 2 października 2015 r. (OR. en)

Rada Unii Europejskiej Bruksela, 2 października 2015 r. (OR. en) Rada Unii Europejskiej Bruksela, 2 października 2015 r. (OR. en) 12658/15 ADD 1 STATIS 73 SOC 556 SAN 320 PISMO PRZEWODNIE Od: Komisja Europejska Data otrzymania: 2 października 2015 r. Do: Sekretariat

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

M o j a m a m a i d z i e d o p r a c y

M o j a m a m a i d z i e d o p r a c y _ KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Żłobek Jak u Mamy Warszawa ul. Pszczyńska 26 Prosimy o uzupełnienie karty informacyjnej (proszę uzupełniać tylko wolne pola). Uzyskane informacje będą służyły wyłącznie polepszeniu

Bardziej szczegółowo

Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska

Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska Dane demograficzne: Badanie w ramach programu pt. Audyt społeczny leczenia w AMD w Polsce realizowanego przez Stowarzyszenie Retina AMD Polska Opracowanie: dr n. med. Anna Kieszkowska-Grudny 1. Inicjały

Bardziej szczegółowo

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.

Bardziej szczegółowo

Kompleksowa oferta dla szkół, przedszkoli i żłobków. Warszawa, rok szkolny 2015/2016 Centrala / Biuro Sprzedaży

Kompleksowa oferta dla szkół, przedszkoli i żłobków. Warszawa, rok szkolny 2015/2016 Centrala / Biuro Sprzedaży Kompleksowa oferta dla szkół, przedszkoli i żłobków Warszawa, rok szkolny 2015/2016 Centrala / Biuro Sprzedaży Jakie zdarzenia są objęte ochroną w NNW? Ochroną objęte są zdarzenia zaistniałe: na obszarze

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla rodziców Page 1 of 5 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia?

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DIAGNOZUJĄCA POZIOM DBAŁOŚCI O ZDROWIE wśród pracowników szkoły. I. Żywienie

ANKIETA DIAGNOZUJĄCA POZIOM DBAŁOŚCI O ZDROWIE wśród pracowników szkoły. I. Żywienie Załącznik nr 4 ANKIETA DIAGNOZUJĄCA POZIOM DBAŁOŚCI O ZDROWIE wśród pracowników szkoły przeprowadzona w dniu 10 października 2012r. W ankiecie wzięło udział 44 pracowników szkoły. Na pytanie 1 odpowiedziało

Bardziej szczegółowo

GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ?

GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ? GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ? ZDOBĄDŹ INFORMACJE! ZASZCZEP SIĘ! ZDOBĄDŹ OCHRONĘ! SZCZEPIONKA PRZECIW GRYPIE CZYM JEST

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży Wersja dla rodziców Page 1 of 8 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA

KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA KARTA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO UCZNIA (Informacje tylko do użytku związanego z ochroną zdrowia objęte tajemnicą zawodową i podlegające ochronie danych osobowych) Proszę o wypełnienie i przekazanie do gabinetu

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP posiadającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności imię:.. nazwisko:....... adres zamieszkania:... tel.: e-mail:. wydział:.

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/ S t r o n a

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/ S t r o n a OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO EDU PLUS NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1 S t r o n a PROGRAM UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO na rok szkolny 2018/2019 Warszawa, 2018-06-08 I. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA, SUMY UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi...

Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi... Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi... 27 marzec 2015 16:27 Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla... W okresie wakacji 2015 roku KRUS zorganizuje turnusy rehabilitacyjne

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE KOMPLEKSOWE NA TEMAT OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ MIESZKAJĄCEJ W DOMU WSPÓLNOTY L ARCHE / CZŁONKA WSPÓLNOTY L ARCHE

INFORMACJE KOMPLEKSOWE NA TEMAT OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ MIESZKAJĄCEJ W DOMU WSPÓLNOTY L ARCHE / CZŁONKA WSPÓLNOTY L ARCHE INFORMACJE KOMPLEKSOWE NA TEMAT OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ MIESZKAJĄCEJ W DOMU WSPÓLNOTY L ARCHE / CZŁONKA WSPÓLNOTY L ARCHE Informacje dostępne tylko dla osób upoważnionych Data sporządzenia

Bardziej szczegółowo

STAN ZDROWIA LUDNOŚCI W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM W 2004 R.

STAN ZDROWIA LUDNOŚCI W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM W 2004 R. Opracowania sygnalne STAN ZDROWIA LUDNOŚCI W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM W 2004 R. Urząd Statystyczny w Katowicach, ul. Owocowa 3, 40 158 Katowice www.stat.gov.pl/katow e-mail: DyrekcjaKCE@stat.gov.pl tel.: 032

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data... Wszystkie informacje są poufne i nie zostaną udostępnione osobom trzecim. Poszczególne pytania mają na celu zrozumienie i określenie problemów dziecka oraz dostosowanie adekwatnej pomocy. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące dodatkowe lub odmienne od w/w ogólnych warunków ubezpieczenia:

Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące dodatkowe lub odmienne od w/w ogólnych warunków ubezpieczenia: POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA EDU PLUS zatwierdzonych uchwałą nr 05/07/05/2019 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności. Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Kętrzynie Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Nr sprawy ZON.432....data... Imię i nazwisko dziecka... Numer PESEL dziecka... Dokument potwierdzający tożsamość dziecka numer... Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

w następstwie: - nieszczęśliwego wypadku, - zawału serca, - krwotoku śródczaszkowego, - popełnienia samobójstwa, - ataku epilepsji, - sepsy,

w następstwie: - nieszczęśliwego wypadku, - zawału serca, - krwotoku śródczaszkowego, - popełnienia samobójstwa, - ataku epilepsji, - sepsy, UBEZPIECZENIE NNW WARIANT II Świadczenia podstawowe w ramach składki podstawowej Śmierć w następstwie: - nieszczęśliwego wypadku, - zawału serca, - krwotoku śródczaszkowego, - popełnienia samobójstwa,

Bardziej szczegółowo

Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć:

Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć: Przedstawiciel ustawowy dziecka w wieku do 16 roku życia do składanego wniosku o ustalenie niepełnosprawności dziecka BEZWZGLĘDNIE winien dołączyć: 1. Zaświadczenie lekarskie (druk zaświadczenia lekarskiego

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Nr sprawy... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Nr sprawy...... (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka: Data urodzenia dziecka:

Bardziej szczegółowo

Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1

Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 1 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 2 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 3 Kronika zdrowia rodziny 08/08/12 14:09 Page 4 Zanim pójdziesz do

Bardziej szczegółowo

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) PZOON.4202....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

Bardziej szczegółowo

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani

Bardziej szczegółowo

Szczepienia przeciw rotawirusom więcej na ich temat

Szczepienia przeciw rotawirusom więcej na ich temat Szczepienia przeciw rotawirusom więcej na ich temat 32 Jak zmienia się wiedza matek o zakażeniach rotawirusowych Teraz chwilę chciał(a)bym porozmawiać o rotawirusach. Czy słyszała Pani przed naszą rozmową

Bardziej szczegółowo

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.

Jeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza. Samoocena Szanowni Państwo, Ta ankieta pomoże Twojemu lekarzowi uzyskać lepszy obraz konsekwencji, jakie dla Ciebie niesie choroba. To ważne informacje, które są nam potrzebne, aby dostosować naszą opiekę

Bardziej szczegółowo

OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 4 W OPOLU

OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 4 W OPOLU PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 4 W OPOLU Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA dotycząca postępowania w przypadku, gdy do przedszkola uczęszcza dziecko przewlekle chore

PROCEDURA dotycząca postępowania w przypadku, gdy do przedszkola uczęszcza dziecko przewlekle chore PROCEDURA dotycząca postępowania w przypadku, gdy do przedszkola uczęszcza dziecko przewlekle chore Cel procedury: Zasady postępowania mają zapewnić ochronę zdrowia dziecka, także przewlekle chorego, podczas

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes Gimnazjum nr 11 w Jaworznie Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty: ECI/867/087/04/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język

Bardziej szczegółowo

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) PZOON.42011....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

Bardziej szczegółowo

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1379), Ustawa

Bardziej szczegółowo

OFERTA UBEZPIECZENIA

OFERTA UBEZPIECZENIA OFERTA UBEZPIECZENIA I. basen morza śródziemnego Zakres Ubezpieczenia: Standard KR NWI 1,85 KR NWI 2,70 KR NWI 2,55 KR NWI 3,35 - koszty leczenia KR - koszty ratownictwa NWI - na zdrowiu - - bagaż podróżny

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2017/2018 oraz OC z tytułu wykonywania zawodu nauczyciela, wychowawcy lub instruktora

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2017/2018 oraz OC z tytułu wykonywania zawodu nauczyciela, wychowawcy lub instruktora Oferta ubezpieczenia NNW dla Szkoły Podstawowej nr 11 w Jaworznie Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2017/2018 oraz OC z tytułu wykonywania zawodu nauczyciela, wychowawcy lub instruktora

Bardziej szczegółowo

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes

Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty: ECI/867/087/04/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat na rok szkolny

Bardziej szczegółowo

WYWIAD ŚRODOWISKOWY Sporządzony:

WYWIAD ŚRODOWISKOWY Sporządzony: WYWIAD ŚRODOWISKOWY Sporządzony: A:DANE OSOBOWE PACJENTA Płeć Nazwisko Stan cywilny Obecny adres zamieszkania Imiona Data urodzenia Wiek Pesel B:ZDIAGNOZOWANE CHOROBY,SCHORZENIA ORAZ ICH OBJAWY C:DANE

Bardziej szczegółowo

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

PZOON (miejscowość i data) WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) PZOON.42011....... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

Bardziej szczegółowo

WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES dla dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat oraz nauczycieli na rok szkolny 2017/2018

WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES dla dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat oraz nauczycieli na rok szkolny 2017/2018 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES dla dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat oraz nauczycieli na rok szkolny 2017/2018 Przedmiot ubezpieczenia 1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu. Wypełnia ComfortMedical24 Numer Klienta Numer Umowy... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24 ul. Bałdyka 3 44-240 Żory Tel.: 0048327251004 Fax: 0048327249513 info@comfortmedical24.eu www. comfortmedical24.eu Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Badanie SHARE: 50+ w Europie. Monika Oczkowska

Badanie SHARE: 50+ w Europie. Monika Oczkowska Badanie SHARE: 50+ w Europie Monika Oczkowska Projekt: Wsparcie realizacji badań panelowych osób w wieku 50 lat i więcej w międzynarodowym projekcie Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE)

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Załącznik do Zarządzenia Rektora PWSZ Nr 28/2009 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Kwestionariusz dla niepełnosprawnego studenta PWSZ Głogów

Bardziej szczegółowo

Grypa jest jedną z najczęściej występujących wirusowych chorób zakaźnych.

Grypa jest jedną z najczęściej występujących wirusowych chorób zakaźnych. WIRUS GRYPY Grypa jest jedną z najczęściej występujących wirusowych chorób zakaźnych. Wirus grypy przenosi się drogą kropelkową poprzez kichanie, kaszel, rozmowę. W czasie kichnięcia wirus grypy porusza

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE DZIECI 2016/2017

UBEZPIECZENIE DZIECI 2016/2017 SUMA UBEZPIECZENIA 13 000 ZŁ W następstwie: - nieszczęśliwego wypadku Śmierć ubezpieczonego - zawału serca - krwotoku śródczaszkowego 100% sumy ubezpieczenia - ataku epilepsji - sepsy Śmierć ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Świadczenia podstawowe

Świadczenia podstawowe Oferta PZU dla Szkoły Podstawowej w Nowym Świętowie na rok szkolny 2014/2015 Wariant II, suma ubezpieczenia (SU): 11.000 zł- składka 49 zł, polisa nr... Świadczenia podstawowe i dodatkowe Świadczenia podstawowe

Bardziej szczegółowo

Szczepienia dla dziewięcio- i dziesięciolatków (klasy P6) Polish translation of Protecting your child against flu - Vaccination for your P6 child

Szczepienia dla dziewięcio- i dziesięciolatków (klasy P6) Polish translation of Protecting your child against flu - Vaccination for your P6 child Chroń dziecko przed grypą Szczepienia dla dziewięcio- i dziesięciolatków (klasy P6) Polish translation of Protecting your child against flu - Vaccination for your P6 child Chroń dziecko przed grypą Program

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ Charakterystyka problemu zdrowotnego Alergia uznawana jest za chorobę cywilizacyjną XX wieku. W wielu obserwacjach

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYJACIÓŁ PUSZCZY KAMPINOSKIEJ W ZABOROWIE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYJACIÓŁ PUSZCZY KAMPINOSKIEJ W ZABOROWIE Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 11/2016 Dyrektora Publicznego Przedszkola Przyjaciół Puszczy Kampinoskiej w Zaborowie z dnia 16.12.2016 r. PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU

Bardziej szczegółowo

a) bardzo nie lubię wf-u b) raczej nie lubię wf-u d) ani lubię, ani nie lubię e) raczej lubię wf f) bardzo lubię wf

a) bardzo nie lubię wf-u b) raczej nie lubię wf-u d) ani lubię, ani nie lubię e) raczej lubię wf f) bardzo lubię wf Ankieta I Drogi Uczestniku! Witamy i cieszymy, że przyszedłeś na zajęcia w ramach Programu Kumulacja Aktywności. Chcemy aby program był powtarzany co roku dlatego ważne jest abyśmy dokładnie przeanalizowali

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia )

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy osoby poniżej 16 roku życia ) ...... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej miejscowość i data lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do spraw Orzekania o Niepełnosprawności ( dotyczy

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin

Bardziej szczegółowo

POLISA NR okres ubezpieczenia

POLISA NR okres ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2019/2020 POLISA NR 903013158645 okres ubezpieczenia 01.09.2019 31.08.2020 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży w wieku do 25

Bardziej szczegółowo

PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. (I i II wariant) oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ ( I i II wariant)

PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. (I i II wariant) oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ ( I i II wariant) PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. (I i II wariant) oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ ( I i II wariant) Ubezpieczenie obowiązuje 24 h na dobę zarówno w placówce jak i poza nią. Ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis 1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU NR 406 W WARSZAWIE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU NR 406 W WARSZAWIE Podstawa prawna: PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU NR 406 W WARSZAWIE Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze zm.),

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)

ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat) pieczęć jednostki realizującej Program profilaktyki chorób alergicznych realizowany w ramach środków będących w dyspozycji Dzielnicy II Miasta Krakowa ANKIETA dla dzieci (w szczególności w wieku 6-7 lat)

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie 1 /2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 15 w Kędzierzynie-Koźlu z dnia 04 stycznia 2016r.

Zarządzenie 1 /2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 15 w Kędzierzynie-Koźlu z dnia 04 stycznia 2016r. Zarządzenie 1 /2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 15 w Kędzierzynie-Koźlu z dnia 04 stycznia 2016r. w sprawie : wprowadzenia procedury dotyczącej zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci

Bardziej szczegółowo

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny.

1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny. Kwestionariusz jakości życia A Ból Pięć pytań w tej części dotyczy ostatniego tygodnia. 1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? O 1 dzień w tygodniu lub mniej O 2-3 dni w tygodniu

Bardziej szczegółowo

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania ) Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania ) Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne

Bardziej szczegółowo

Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola

Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r Karta

Bardziej szczegółowo

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH Podstawa prawna: 1. Statutu Muzycznego Przedszkola Publicznego Nr 14 w Rzeszowie 2 pkt. 3 Statutu, traktujący o celach

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka:...

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka:... WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wypełnia przedstawiciel ustawowy dziecka DRUKOWANYMI LITERAMI) Nr sprawy ZO.5214..20 Chrzanów, data... Wniosek składam (zaznaczyć znakiem X): po raz pierwszy

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data... Wszystkie informacje są poufne i nie zostaną udostępnione osobom trzecim. Poszczególne pytania mają na celu zrozumienie i określenie problemów dziecka oraz dostosowanie adekwatnej pomocy. DANE DZIECKA

Bardziej szczegółowo

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97 poz. 674

Bardziej szczegółowo