i 1 Szanowny Pan Michat BORKOWSKI I 10 i Warszawa, dnia 13 marca 2015 r.

Transkrypt

1 Konsultant Wojewodzki w dziedzinie transplantologii klinicznej dia wojewodztwa mazowieckiego Prof, dr hab. n. med. Sfawomir Nazarewski Szanowny Pan Michat BORKOWSKI Dyrektor Wydziatu Zdrowia Mazowieckiego Urz^du Wojewodzkiego w Warszawie PI. Bankowy 3/5, Warszawa Warszawa, dnia 13 marca 2015 r. RPU/84242/2ei5 P Data: i" "^-ArOWii-CK! UHZAO VVOJEWOOZKl Katedra i Klinika Chirurgii Ogolnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny ul. Banacha la WARSZAWA wp.^elms \ ' i I 10 i I tel fax slawoniir.nazarewski@wum.edu.pi Zwracam SIQ Z uprzejmq prosbq o przyjqcie zatqczonego Raportu Konsultanta Wojewodzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej dia wojewodztwa mazowieckiego za rok konsultafatwoiewodzti w dziedzinie rfspjanto^

2 Warszawa, r. SLAWOMIR NAZAREWSKI Katedra i Klinika Chirurgii Ogolnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego S.P. Centralny Szpital Kliniczny ul. Banacha 1a, Warszawa tel.: (22 ) fax: (22) slawomir.nazarewski@wum.edu.pl Raport Konsultanta Wojewodzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej za rok 2014 I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie danej dziedziny medycyny, farmacji, piel^gniarstwa, innej dziedziny maj^cej zastosowanie w octironie zdrowia na obszarze wojewodztwa, w tym: > dost^pnosc do swiadczeh opieki zdrowotnej > ocena rozmieszczenia podmiotow leczniczych > ocena zabezpieczenia kadr medycznych w reprezentowanej dziedzinie, w tym ocena prawidtowosci rozmieszczenia specjalistow na terenie wojewodztwa > ocena zabezpieczenia kadry piel^gniarskiej > jednostki, ktore nalezy restrukturyzowac (podac przyczyny) > ocena kontraktowania swiadczen opieki zdrowotnej Jak wynika ze wst^pnych szacunkow, w 2014 roku wykonano podobn^, jak w latach poprzednich, liczb? pobrah i przeszczepien narz^dow w Polsce (Poltransplant nie opublikowat jeszcze oficjalnych, szczegotowych danych za 2014 rok). ObsenA^owano dobr^ aktywnosc wi^kszosci osrodkow transplantacyjnych. Obserwacje lat wskazuj^, ze w Polsce wzrasta systematycznie liczba pobran narz^dow od dawcow zmarfych - odpowiednio 11,2 dawcow na milion mieszkahcow w 2008 roku do 15,4 dawcow na milion mieszkahcow w 2013 roku. Wskaznik ten dia wojewodztwa mazowieckiego wyniost 10,5 w 2008 roku i 13,4 w 2013 roku, co oznacza, ze na Mazowszu w dalszym ci^gu utrzymuje si on ponizej sredniego wskaznika dia catej Polski. W wojewodztwie mazowieckim zarejestrowanych jest 49 szpitali z potencjatem dawstwa narz^dow, ale w 2013 roku tyiko w 22 sposrod nich pozyskano narz^dy do transplantacji. Wedtug danych Poltransplant-u do szpitali, w ktorych odbyto si najwi^cej pobrah narzqdow od dawcow zmartych nalezy SP CSK przy ul Banacha la w Warszawie (20 pobrah w 2008 roku, 21 W2011 roku, 14 w 2013 roku). Wedlug danych Poltransplant-u, na dzieh 31 grudnia 2013 roku w wojewodztwie mazowieckim zarejestrowane byty 144 osoby oczekuj^ce na przeszczepienie nerki (w tym takze chorzy oczekuj^cy na przeszczepienie wielonarz^dowe, tzn. nerka + trzustka, nerka + w^troba, nerka + serce), 13 osob oczekuj^cych na przeszczepienie w^troby, 31 osob na przeszczepienie serca i 8 chorych na przeszczepienie ptuca. W 2013 roku zmarto 8 osob oczekuj^cych na przeszczepienie nerki, 9 oczekuj^cych na przeszczepienie w^troby, 6 oczekuj^cych na przeszczepienie serca i 3 na przeszczepienie ptuca. 1

3 Maj^c powyzsze na uwadze, zwrocitem si do Dyrektora Poltransplant-u z prosb^ o przedstawienie wykazu wszystkich szpitali wojewodztwa mazowieckiego z potencjatem dawstwa narz^dow, szpitali aktywnych w programie pozyskiwania narz^dow od dawcow zmarfych w latach i podanie liczby zgtoszen dawcow z poszczegolnych szpitali (w tym takze dawcow zywych), liczby faktycznie przeprowadzonych na ich terenie pobrah narz^dow wraz z okresleniem, ktore narzqdy zostafy pobrane i przez ktore osrodki transplantacyjne, liczby i powodu odst^pienia od pobrania w tych szpitalach. Jak wynika z przedstawlonych danych, dosteonosc do swiadczeh opieki zdrowotnej na Mazowszu w zakresie transplantacji narz^dowej jest niewystarczaj^ca i wymaga dalszych, intensywnych dziateh na rzecz zwi^kszenia liczby przeszczepianych narz^dow. W mojej ocenie rozmieszczenie oodmiotow leczniczvch. wykonujqcych dziatanie z zakresu transplantacji jest wlasciwe. Podobnie, w mojej ocenie wypada zabezpieczenie kadr medycznych w dziedzinie transplantacji, wt^czaj^c w to prawidtowosc rozmieszczenia specjalistow w zakresie transplantologii klinicznej na terenie naszego wojewodztwa. Zabezpieczenie kadry piel^gniarskiej jest wystarczaj^ce, ale wydaje si, ze nalezatoby d^zyc do znacznie wyzszych standardow zatrudnienia, obserwowanych w innych krajach UE. W zakresie oceny kontraktowania swiadczen opieki zdrowotnej nalezy zwrocic uwag na kilka zagadnieh, ktore wymagajq niezwtocznego uregulowania: a. Brak uregulowania zwrotu kosztow za nieudane pobranie narz^dow do transplantacji (dyskwalifikacja z przyczyn medycznych). Narodowy Fundusz Zdrowia nie zwraca kosztow poniesionych przez osrodki transplantacyjne, w tym koszty badah immunologicznych, koszty transportu zespotu chirurgicznego do i z osrodka zgteszaj^cego dawc^, koszty pobrania narz^dow i ich przechowywania (w tym mechanicznej perfuzji) itp. b. Na osrodkach transplantacyjnych ci^zy obowi^zek monitorowania zywych (najcz^sciej rodzinnych) dawcow po operacji oddania nerki lub fragmentu w^troby. Ustawodawca nie przewidzial zwrotu kosztow ponoszonych przez dawcow w zwi^zku z ich podroz^ do i z osrodka transplantacyjnego. c. Limitowanie kontraktu w przychodniach transplantacyjnych, a szczegolnie w Szpitalu Dzieciqtka Jezus w Warszawie, ktora jest najwi^kszq przychodni^ tego typu w Polsce, w ktorej opiek^ obj^tych jest ponad pacjentow po transplantacji (informacja pochodzi od Dyrekcji SKDJ). Nadzor nad szkoleniem kadr medycznych 1. Ocena potrzeb szkoleniowych na najblizsz^ przysztosc. W wojewodztwie mazowieckim znajduje si^ dwanascie jednostek organizacyjnych uprawnionych do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie transplantologii klinicznej, ktore dysponuj^ blisko 60 miejscami szkol^cymi. Jest to liczba wystarczaj^ca dia aktualnych potrzeb Mazowsza. 2. Przeprowadzanie kontroli podmiotow leczniczych udzielajqcych swiadczen zdrowotnych dotycz^cej realizacji ksztatcenia i doskonalenia zawodowego lekarzy, lekarzy dentystow, piel^gniarek, potoznych, farmaceutow oraz osob wykonuj^cych inne zawody medyczne lub inne zawody majqce zastosowanie w ochronie zdrowia, w zakresie wynikaj^cym z programow ksztatcenia (wykaz kontrolowanych jednostek, wnioski z kontroli, zaiecenia pokontrolne). Nie przeprowadzano kontroli w tym zakresie.

4 3. Opiniowanie wnioskow jednostek ubiegaj^cych si? o wpisanie ich na prowadzon^ przez ministra wtasciwego do spraw zdrowia list? jednostek organizacyjnych uprawnionych do prowadzenia specjalizacji (liczba zaopiniowanych wnioskow, uwagi). Nie byto wnioskow o wpisanie jednostki na tak^ list?. 4. Wydawanie na podstawie kontroli opinii o spelnianiu przez jednostk? uprawnion^ warunkow do prowadzenia stazu podyplomowego lekarzy, lekarzy dentystow, piel?gniarek, potoznycli, farmaceutow oraz osob wykonuj^cych inne zawody medyczne, a takze opinii dotycz^cej sposobu realizacji stazu lub specjalizacji oraz poziomu udzielanych swiadczeh zdrowotnych przez osoby wykonuj^ce zawod medyczny zatrudnione w tym podmiocie leczniczym (liczba wydanych opinii, uwagi, propozycje zmian) Nie wydawano takiej opinii. III. Kontrola podmiotow wykonujsicych dzialalnosc leczniczsi 1. Przeprowadzanie kontroli > liczba placowek > nazwa i ad res kontroiowanych podmiotow 2. Przeprowadzanie wizytacji > liczba wizytowanych placowek > nazwa i adres jednostek wizytowanych. 3. Ocena kontrolowanych/wizytowanych podmiotow (z podkresieniem jednostek, w ktorych wyst^pity powazne uchybienia), w tym ocena: > dost?pnosci do swiadczeh > zabezpieczenia w sprz?t medyczny i diagnostycznych > poziomu udzielanych swiadczeh > kwalifikacji personelu medycznego. 4. Informowanie organow administracji rz^dowej, podmiotow, ktore utworzyty podmioty lecznicze, oddziatow wojewodzkich Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Rzecznika Praw Pacjenta o uchybieniach stwierdzonych w wyniku kontroli: > wykaz informowanych podmiotow, rodzaj stwierdzonych uchybieh. 5. Wyst?powanie z wnioskiem do okr?gowych rad wtasciwych samorz^dow zawodowych o przeprowadzenie kontroli jakosci udzielanych swiadczeh zdrowotnych przez osoby wykonuj^ce dany zawod medyczny: > liczba wnioskow, uwagi. W 2014 roku nie przeprowadzatem kontroli, ani wizytacji w zarejestrowanych jednostkach. Nie byto takze zgtoszeh dotycz^cych nieprawidtowosci w tych placowkach. IV. Udzielone opinie I konsultacje 1. Wydawanie opinii dotycz^cych: > kandydatow na ordynatorow oddziatow szpitalnych oraz udziat w komisjach konkursowych > likwidacji lub powstania nowego oddziatu szpitalnego, przychodni specjalistycznej, pracowni diagnostycznej, apteki

5 > spetniania przez podmiot wykonuj^cy dzialalnosc leczniczy warunkow do udzielania swiadczeh zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny (liczba wydanych opinii. uwagi) ^ stosowanego post^powania diagnostycznego, leczniczego i piel^gnacyjnego w zakresie jego zgodnosci z aktualnym stanem wiedzy, z uwzgl^dnieniem dost^pnosci metod i srodkow (liczba i rodzaj wydanych opinii) wyrobow medycznych, wyposazenia wyrobow medycznych, wyrobow medycznych do diagnostyki in vitro, wyposazenia wyrobow medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywnych wyrobow medycznych do implantacji > innych. Wydano pozytywnq opinio dia kiiku wnioskow o leki niestandardowe w transplantologii, w kazdym przypadku uzasadnione koniecznosci^ ich zastosowania przez lekarzy lecz^cych. Wydano 10 opinii w sprawie konkursu ofert na realizatora/realizatorow Programu Wieloletniego na lata Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej" w zakresie prac budowlano-remontowych osrodkow transplantacyjnych, bankow tkanek i komorek oraz medycznych laboratoriow diagnostycznych. Oferty zostaty przedtozone przez: Centrum Onkologii - Instytut im. IVIarIi Skfodowskiej-Curie ul. W.K. Roentgena 5, Warszawa Oferta dotyczyte przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych w Klinice Nowotworow Uktedu Chtonnego Centrum Onkologii. Utworzenie nowych stanowisk przeszczepowych zaopatrzonych m.in. w system HEPA, zwi^kszy mozliwosci realizacji programu przeszczepowego do obecnie wymaganego poziomu procedur rocznie, a ponadto b^dzie stanowic wsparcie dia programu intensywnej chemioterapii stosowanej w przypadkach chtoniakow skrajnie agresywnych. Realizacja wnioskowanych prac budowlano-remontowych i modernizacyjnych w Klinice Nowotworow UWadu Chtonnego Centrum Onkologii w Warszawie przyczyni si do zwi^kszenla dost^pnosci do leczenia z zastosowanlem przeszczepienia komorek kn/viotw6rczych przez zwi^kszenie liczby przeszczepieh o ok. 45% w stosunku do sredniej liczby z okresu ostatnich pi^ciu lat oraz do zwi^kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow przed i po transplantacji poprzez popraw^ i unowoczesnienie infrastruktury osrodka transplantacyjnego. Nalezy oczekiwac, ze poprawa czystosci powietrza i wi^ksze mozliwosci izolacji kontaktowej chorych w Klinice, przyczyni^ sif do odwrocenia wyst^pujqcej od 3 lat tendencji wzrostowej stosowania dozylnych lekow przeciwgrzybiczych, wynikaj^cej z konlecznosci coraz cz^stszego stosowania leczenia empirycznego i leczenia potwierdzonych zakazeh kropidlakowych i drozdzakowych. W okresie 3 lat koszty tego leczenia wzrosty ponad 3-krotnie i wyniosty ponad 1 min z\ w 2013 roku. Wojskowy Instytut Medyczny (2 oferty) ul. Szaserow 128, Warszawa Oferta dotyczyte przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych dia potrzeb Banku Tkanek i Komorek KnA/iotworczych oraz Pracowni Badah Zgodnosci Tkankowej w Zaktedzie Transfuzjologii Klinicznej. Zakres opracowania obejmuje przebudow^ pomieszczeh w budynku gtownym Wojskowego Instytutu Medycznego. Na powierzchni okoto 750 m^ zostanie

6 ziokalizowany Bank Tkanek i Komorek Krwiotworczych dia potrzeb Pracowni Badah Zgodnosci Tkankowej w ZaWadzie Transfuzjologii Klinicznej. Nalezy oczekiwac, ze poprawa infrastruktury w ZaWadzie przyczyni si? do znacz^cego usprawnienia pracy i poszerzenia funkcjonalnosci Zaktedu o znakowanie tkanek i komorek, usprawni dystrybucj? tkanek i komorek, przetwarzanie tkanek oka, hodowl? komorkow^, a takze umozliwi pobieranie komorek krwiotworczych metod^ aferezy. Druga oferta dotyczyla zakupu aparatury i sprz?tu medycznego dia potrzeb ZaWadu Transfuzjologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON. Bank Tkanek i Komorek Knviotworczych, b?d^cy integraln^ cz?sci^ Zaktedu Transfuzjologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, od ponad 20 lat swiadczy ustogi z zakresu preparatyki szpiku kostnego, a od ponad 10 lat macierzystych komorek krwiotworczych pobranych z knwi obwodowej. Nalezy oczekiwac, ze poprawa infrastruktury i wyposazenia w Zaktedzie Transfuzjologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego przyczyni si? do znacz^cego usprawnienia pracy i poszerzenia funkcjonalnosci Zaktedu, usprawni dystrybucj? tkanek i komorek, przetwarzanie tkanek, hodowl? komorkow^, a takze umozliwi pobieranie komorek knwiotworczych metod^ aferezy. Z ca^ pewnosci^ wpfynie to na zwi?kszenie efektywnosci w zakresie leczenia chorych za pomoc^ transplantacji komorkowych. Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20, Warszawa Oferta dotyczyte przeprowadzenia prac remontowo-budowlanych zapewniaj^cych zakohczenie podj?tych wczesniej prac w Dzieci?cym Centrum Transplantacji Narz^dow IP CZD. Budowa Dzieci?cego Centrum Transplantacji Narzqdow IP CZD realizowana jest od 2011 roku. Finansowanie umowy uzyskano w ramach trzech umow zawartych w latach pomi?dzy Ministerstwem Zdrowia a IP CZD na tqczn^ kwot? 8,624 min ztotych. Obecnie IP CZD wnioskuje o srodki finansowe w wysokosci 4 min ztotych, ktore s^ niezb?dne, aby zakohczyc prace budowlane w Dzieci?cym Centrum Transplantacji Narz^dow. Otwarcie tej jednostki przyczyni si? do zwi?kszenia liczby, a przede wszystkim jakosci wykonywanych procedur transplantacyjnych, a takze do zwi?kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow. Instytut Hematologll I Transfuzjologii ul. indiry Gandhi 14, Warszawa Oferta dotyczyte wykonania sluz wejsciowych do separatek pacjentow z korytarza wewn^trz Kliniki Transplantacji Komorek Krwiotworczych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Pacjenci w okresie okototransplantacyjnym wymagaj^ szczegolnie rygorystycznych warunkow hospitalizacji ze wzgl?du na gt?bok^ immunosupresj? i agranulocytoz?, w jakiej si? znajduj^. Przeprowadzenie inwestycji znacz^co poprawi bezpieczehstwo przygotowywania i podawania chorym w okresie okototransplantacyjnym lekow dozylnych. Inwestycj? t? nalezy traktowac jako priorytetow^. Wtesciwa adaptacja tego fragmentu Kliniki w istotny sposob wplynie na bezpieczehstwo i jakosc jej funkcjonowania. B?dzie to miato pozytywny wpfyw zarowno na pacjentow jak i zatrudniony personel.

7 Szpital Kliniczny Dzieci^tka Jezus (5 ofert) ul. Lindleya 4, Warszawa Oferta dotyczyla przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych w Klinice Chirurgii Ogolnej i Transplantacyjnej. Przeprowadzenie prac remontowych i modernizacyjnych w Klinice Chirurgii Ogolnej i Transplantacyjnej, polegaj^cych m.in. na zmodernizowaniu sal chorych i ich profesjonalnemu wyposazeniu (poprawa infrastruktury), przyczyni si przede wszystkim do podniesienia jakosci wykonywanych procedur transplantacyjnych, a takze do zwi^kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow przed i po transplantacji. Druga oferta dotyczyta przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych w Klinice Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii. Wykonanie projektu budowlano-remontowego oraz na tej podstawie wykonanie w latach nast^pnych prac budowlano-remontowych i termomodernizacyjnych w Klinice, tj. wymiana stolarki okiennej oraz wykonanie elewacji wraz z zabudow^ tarasu, przyczyni si$ przede wszystkim do podniesienia jakosci wykonywanych procedur transplantacyjnych, a takze do zwi^kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow przed i po transplantacji. Trzecia oferta dotyczyta przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych w Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorob Wewn^trznych. Wykonanie: 1/ projektu doposazenia istniej^cej instalacji wentylacji mechanicznej nawlewnowyci^gowej o zespot klimatyzacji dia Kliniki oraz na tej podstawie wykonanie prac modernizacyjnych, 21 projektu budowlano-remontowego przytqcza kanalizacji zewn^trznej do Kliniki oraz na tej podstawie wykonanie prac remontowych, z pewnosci^ przyczyni si do podniesienia jakosci wykonywanych procedur medycznych u chorych po przeszczepieniu narz^du, a takze do zwi^kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow zarowno przed, jak i po transplantacji. Kolejna oferta dotyczyla przeprowadzenia prac remontowych i modernizacyjnych w Poradni Nefrologiczno-Transplantacyjnej. Wykonanie projektu budowlano-remontowego oraz na tej podstawie wykonanie w latach nast^pnych prac budowlano-remontowych w Poradni, z pewnosci^ przyczyni si do podniesienia jakosci wykonywanych procedur medycznych u chorych po przeszczepieniu narz^du, a takze do zwi^kszenia bezpieczehstwa zdrowotnego pacjentow zarowno przed, jak i po transplantacji. Ostatnia, pi^ta oferta SKDJ dotyczyta powstania Pracowni Perfuzji Nerek. Wykonanie projektu budowlano-remontowego oraz na tej podstawie wykonanie w latach nast^pnych prac budowlano-remontowych umozliwi powstanie w petni profesjonalnej Pracowni Perfuzji Nerek, z pewnosci^ przyczyni si^ do poprawy wynikow oraz podniesienia jakosci wykonywanych procedur medycznych u chorych zakwalifikowanych do przeszczepienia nerki pochodz^cej od tzw. dawcy marginalnego. 2. Konsultacje przypadkow problemowych. Biez^ce konsultacje w ramach statutowej dziatalnosci Kliniki Chirurgii Ogolnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM w zakresie kwalifikacji biorcow do przeszczepienia nerki w zwi^zku ze stwierdzanymi u nich nasilonymi zmianami miazdzycowymi w t^tnicach biodrowych (konsultacje dia catego kraju), wytwarzania

8 dost^pu naczyniowego do hemodializ u chorych ze skrajnie trudnq sytuacj^ naczyniow^ (konsultacje dia catego kraju), kwalifikacji zywych dawcow nerki dia biorcow dzieci^cych (wspojpraca z Centrum Zdrowia Dzlecka). V. Prognozowanie potrzeb zdrowotnych poputacji. Potrzeby populacji w zakresie leczenia przeszczepieniem narz^dowym i komorkowym (wyspy trzustkowe) zwi^kszaj^ si? w znacznie wi^kszym stopniu, niz zwi^ksza si? liczba dokonanych przeszczepieh. Zatem istniej^cy rozdzwi^k mi^dzy potrzebami i mozliwosciami tego typu leczenia b?dzie si? stale nasilaf, zwazywszy na gwahownie zwi?kszaj^c^ si'.? liczb? zachorowah na cukrzyc?. Ten wzrost b^dzie skutkowat wi?ksz^ liczby chorych z powiktanlami naczyniowymi cukrzycy, a wj?c np. wi?ksz^ liczby chorych na schytkowq niewydolnosc nerek (to poci^gnie za sobq wzrost liczby chorych zgtoszonych do transplantacji nerki). VI. Podsumowanie ogdinej sytuacji w zakresie danej dziedziny medycyny, farmacji, piel?gniarstwa, innej dziedziny maj^cej zastosowanie w ochronie zdrowia na terenie wojewodztwa (uwagi, problemy, wnioski). Sytuacja na Mazowszu wymaga dalszych, wzmozonych dzialan na rzecz zwi?kszenia aktywnosci pro transplantacyjnej w szpitalach o potencjale dawstwa narzgdow, a takze zwi?kszenia swiadomosci spoiecznej na temat transplantacji. Jako Konsultant wojewodzki w dziedzinie transplantacji wziqiem udziai w dwoch spotkaniach organizowanych przez Pana Wojewod? Jacka Koztowskiego w ramach projektu Partnerstwo dia Transplantacji w Wojewodztwie Mazowieckim" - w dniu 12 maja 2014 r. na Uniwersytecie Kardynata Stefana Wyszynskiego oraz w dniu 11 grudnia 2014 r. w Szkole Glownej Gospodarstwa Wiejskiego. Konsultant Wojewodzk w dziedzinie tcensplantologii KUtlJcznej dia woiewisaztwa mazowikl^go hab. n. med. Sm rewski (pleczqtka i podpis)