Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

Transkrypt

1 Pakiet 1 Dostawa żarówek do lamp i laryngoskopów Lp. Cena zużycie na Nazwa asortymentu Kod CPV jednostkowa okres trwania umowy Stawka VAT w % Żarówki do lampy Klara 6V szt. 4 5W Żarówki do lampy 2 operacyjnej typ MACH szt f/380f ERBE Żarówki do lamy operacyjnej szt. 4 typ BHC V / 60W Żarówki światłowodowe do szt. 3 laryngoskopów Żarówki do laryngoskopów szt. 17 dla dorosłych Żarówki do laryngoskopów szt. 8 dla dzieci Żarówki halogenowe do 7 lampy Philips, do źródła światła CLE 145 E szt. 6 typu OLYMPUS Palnik do lamp 8 bakteriobójczych 30W typ szt. 40 TUV Żarówki do mikroskopu 9 NIKON ECLIPSE 50i oraz szt. 2 AXIOLAB CARL ZEISS Żarówki do lampy do szt. 18 fototerapii 12V 50W 24 st. Żarówki do lampy szt. 11 operacyjnej LH58 24V 65W Świetlówka do lampy do 12 fototerapii Model 533-2E F20 T12/BB niebieskie Philips szt. 4 20W Świetlówka do lampy do 13 fototerapii Model 533-2E szt. 4 F20 t12/d białe Fhilips 18W RAZEM

2 Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

3 Lp. Nazwa asortymentu Pakiet 2 Dostawa strzykawek jałowych j.u Kod CPV Cena jednostkowa zużycie na okres trwania umowy Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 1 ml do insuliny U- 40 skala nadruku co 0,025ml, U-100 skala nadruku co 0,01ml, 3 częściowe z igłą -przeźroczysty cylinder -brak przestrzeni martwej -pierścień ograniczający wysuwanie się 1 tłoka -płynny przesuw tłoka -uszczelniacz tłoka z gumy op. 11 syntetycznej bez lateksu z dwoma pierścieniami uszczelniającymi -wysoka szczelność -opakowanie typu blister-pack szt. a 100 szt. Stawka VAT w % Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 1 ml do tuberkuliny Tbc, 3-częściowe z igłą: przeźroczysty cylinder; skala nadruku 0,01 ml,czytelna i nieścieralna; brak przestrzeni martwej; pierścień 2 ograniczający wysuwanie się tłoka; płynny przesuw tłoka op. 9 -uszczelniacz tłoka z gumy syntetycznej bez lateksu z dwoma pierścieniami uszczelniającymi; wysoka szczelność; opakowanie typu blister-pack a 100 szt. Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 2 ml, 2-częściowe: -Zakończenie luer; skala nadruku 0,1 ml nieścieralna -położenie końcówki centralne; -zielony tłok dla łatwiejszego odczytu wypełnionej strzykawki; gładka i stabilna praca tłoka, nie zawierająca silikonu i lateksu; -zabezpieczenie tłoka przed wypadaniem dla łatwego nabierania leków aż do pełnej objętości; czarna skala idealnie 3 kontrastująca i czytelna; wysoka przezroczystość komory strzykawki pozwalająca na łatwa kontrolę zawartości; op. 825 rozszerzona skala pozwalająca na dokładne dawkowanie ponad nominalną objętość dając możliwość użycia małych rozmiarów strzykawek do pośrednich objętości; wykonane z polipropylenu/polietylenu; opakowanie typu blister-pack a 100 szt.

4 Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 5 ml, 2-częściowe -zakończenie typu Luer -skala nadruku 0,2 ml, nieścieralna -położenie końcówki boczne -zielony tłok dla łatwiejszego odczytu wypełnionej strzykawki -gładka i stabilna praca tłoka nie zawierająca silikonu i lateksu -zabezpieczenie tłoka przed wypadaniem dla łatwego nabierania leków aż do pełnej objętości -czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna -wysoka przezroczystość komory strzykawki pozwalająca na 4 łatwa kontrolę zawartości -rozszerzona skala pozwalająca na dokładne dawkowanie op. 825 ponad nominalną objętość dając możliwość użycia małych rozmiarów strzykawek do pośrednich objętości -wykonane z polipropylenu/polietylenu -opakowanie typu blister-pack a 100 szt. Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 10 ml 2-częściowe -Zakończenie typu Luer -skala nadruku 0,5 ml, nieścieralna -położenie końcówki boczne -zielony tłok dla łatwiejszego odczytu wypełnionej strzykawki -gładka i stabilna praca tłoka nie zawierająca sylikonu i lateksu -zabezpieczenie tłoka przed wypadaniem dla łatwego nabierania leków aż do pełnej objętości -czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna 5 -wysoka przezroczystość komory strzykawki pozwalająca na op. 825 łatwa kontrolę zawartości -rozszerzona skala pozwalająca na dokładne dawkowanie ponad nominalną objętość dając możliwość użycia małych rozmiarów strzykawek do pośrednich objętości -wykonane z polipropylenu/polietylenu -opakowanie typu blister-pack a 100 szt.

5 Strzykawki jałowe jednorazowego użytku 20 ml, 2-częściowe: -zakończenie Luer; położenie końcówki boczne -skala nadruku 1 ml, nieścieralna; zielony tłok dla łatwiejszego odczytu wypełnionej strzykawki; gładka i stabilna praca tłoka nie zawierająca sylikonu i lateksu; zabezpieczenie tłoka przed wypadaniem dla łatwego nabierania leków aż do pełnej objętości; czarna skala idealnie 6 kontrastująca i czytelna; wysoka przezroczystość komory op. 917 strzykawki pozwalająca na łatwą kontrolę zawartości; rozszerzona skala pozwalająca na dokładne dawkowanie ponad nominalną objętość dając możliwość użycia małych rozmiarów strzykawek do pośrednich objętości; wykonane z polipropylenu/polietylenu; opakowanie typu blister-pack a 100 szt. Strzykawki jałowe jednorazowego użytku o pojemności 50 ml, 3 -częściowe typ Luer -przeźroczysty cylinder - skala 1 ml, nieścieralna, czytelna, rozszerzona -pierścień ograniczający wysuwanie się tłoka -płynny przesuw tłoka 7 -uszczelniacz tłoka z gumy syntetycznej bez lateksu z dwoma pierścieniami uszczelniającymi szt. 18 -wysoka szczelność -tłoczone elementy antypoślizgowe na tłoku i skrzydełkach cylindra -opakowanie typu blister-pack Strzykawki jałowe jednorazowego użytku o dużej pojemności 100 ml 3-częściowe -skala 2 ml, nieścieralna, czytelna; centryczny stożek do 8 łączenia z cewnikiem; załączona zmienna nasadka Luer szt tłok z elastycznym uszczelnieniem zapewniający płynny przesuw; opakowanie typu blister-pack Strzykawki Luer -Lock 5 ml, 3 częściowe -skala 0,2 ml, nieścieralna -położenie końcówki centralne -gumowa część tłoka z podwójnym uszczelnieniem 9 -łatwo wyczuwalna blokada zapobiegająca niekontrolowanemu wysunięciu tłoka z komory strzykawki op. 28 -czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna -wykonanie z polipropylenu -opakowanie typu blister-pack a 100 szt.

6 Strzykawki Luer -Lock 10 ml, 3 częściowe -położenie końcówki centralne -skala nadruku 0,5 ml, nieścieralna -gumowa część tłoka z podwójnym uszczelnieniem 10 -łatwo wyczuwalna blokada zapobiegająca niekontrolowanemu wysunięciu tłoka z komory strzykawki op. 28 -czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna -wykonanie z polipropylenu -opakowanie typu blister-pack a 100 szt. Strzykawki Luer -Lock 20 ml, 3 częściowe -nieścieralna skala 1 ml -położenie końcówki centralne -gumowa część tłoka z podwójnym uszczelnieniem 11 -łatwo wyczuwalna blokada zapobiegająca niekontrolowanemu wysunięciu tłoka z komory strzykawki op. 23 -czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna -wykonanie z polipropylenu -opakowanie typu blister-pack a 100 szt. Strzykawki 50 ml, 3 częściowe -łącznik stożkowy Luer -Lock; dwustronna skala pomiarowa; czarna skala idealnie kontrastująca, czytelna co 1 ml ; przedłużona skala pozwalająca na precyzyjne dawkowanie; położenie końcówki centralne 12 -uszczelka gumowa; kryza zabezpieczająca tłok przed szt wypadaniem; gładka i stabilna praca tłoka nie zawierająca silikonu i lateksu; wysoka przezroczystość komory strzykawki pozwalająca na łatwa kontrolę zawartości; opakowanie typu blister-pack Strzykawki 50 ml do leków światłoczułych bursztynowe 3 częściowa: łącznik stożkowy Luer -Lock; dwustronna skala pomiarowa; czarna skala idealnie kontrastująca, czytelna co 1 ml ; przedłużona skala pozwalająca na precyzyjne dawkowanie; położenie końcówki centralne; uszczelka 13 gumowa -kryza zabezpieczająca tłok przed wypadaniem szt. 18 -gładka i stabilna praca tłoka nie zawierająca silikonu i lateksu; wysoka przezroczystość komory strzykawki pozwalająca na łatwa kontrolę zawartości; opakowanie typu blister-pack RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

7 Pakiet 3 Dostawę przyrządów jałowych j.u. do infuzji Lp. Nazwa asortymentu Kod CPV Cena jednostkowa zużycie na Stawka VAT okres trwania w % umowy Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych j.u. Typ-IS, niepirogenny, nietoksyczny -igła biorcza dwukanałowa, -przeciwbakteryjny filtr powietrza, -rolkowy regulator przepływu -komora kroplowa 20 kropli =1 ml±0,1 ml, 1 wolna od PCV i bez ftalanów -filtr płynu o szt wielkości oczek 15 µm, -łącznik stożkowy typu Luer-Lock -dren medyczny o długości 150 cm, -opakowanie jednostkowe typu blister -pack Przedłużacz do pomp infuzyjnych standardowy j.u. -dren PVC o średnicy wewnętrznej 1,24 2 mm -długość 1,5 m -końcówki Luer-Lock -opakowanie jednostkowe typu blister-pack szt bez ftalanów Przedłużacz do pomp infuzyjnych standardowy j.u. -dren PVC o średnicy wewnętrznej 1,24 3 mm -długość 2,0 m -końcówki Luer-Lock -opakowanie jednostkowe typu blister-pack szt bez ftalanów Przedłużacz do pomp infuzyjnych, bursztynowy: -dren PVC o średnicy wewnętrznej 1,24 mm 4 -długość 1,5 m -końcówki Luer-Lock szt opakowanie jednostkowe typu blister-pack, bez ftalanów Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych z możliwością pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego-ocż. -igła biorcza dwukanałowa -przeciwbakteryjny filtr powietrza -wielkość oczek filtra do płynów 15 µm, -łącznik do dodatkowej iniekcji z korkiem 5 -rolkowy regulator przepływu -łącznik Luer - Lock szt. 5 -kranik trójdrożny umożliwiający zamienne podłączenie przyrządów -skala pomiarowa ośrodkowego ciśnienia żylnego 0-30cm, H 2 O±1 cm opakowanie jednostkowe typu blister-pack Przyrząd do transfuzji krwi -sterylny, niepirogenny, nietoksyczny -komora filtracyjna, zintegrowana z układem czerpalno-napowietrzającym, który stanowi igła biorcza dwukanałowa z filtrem powietrza wewnątrz komory znajduje się filtr krwi 200 o 6 średnicy oczek 200µm -wolna od PCV -układ podający: składający się z drenu szt podającego, pompki do szybkiego przetaczania, łącznika luer-lock z osłonką oraz rolkowego regulatora przepływu -długość przyrządu -min.150 cm -opakowanie jednostkowe typu blister-pack

8 Przyrząd do szybkiego przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, j. u. -sterylny, niepirogenny, nietoksyczny -komora filtracyjna, zintegrowana z układem czerpalno-napowietrzającym, który stanowi igła biorcza dwukanałowa z filtrem powietrza wewnątrz komory znajduje się filtr krwi 200 o średnicy oczek 200µm 7 -układ podający: składający się z drenu szt. 64 podającego, pompki do szybkiego przetaczania, łącznika luer-lock z osłonką oraz rolkowego regulatora przepływu -długość przyrządu -min.150 cm -opakowanie jednostkowe typu blister-pack Łącznik do stosowania w miejscach dostępu dożylnego z przeciwbakteryjną powłoką o długotrwałym uwalnianiu srebra, który zapewnia zabezpieczenie dostępu żylnego do 7 dni przed namnażaniem drobnoustrojów, 8 które wywołują zakażenia krwi związane z szt. 97 obecnością cewnika naczyniowego wraz z zestawem do przedłużania cewnika (typu V- link) (pojedynczy z drenem) Przyrząd do infuzji płynów pompy perystalicznej Ascor AP 31 Pi Ascor AP 31 zestaw infuzyjny z filtrem 15µm w komorze kroplowej, gumowy krążek na komorze, zacisk 9 rolkowy na drenie z dodatkową wkładką z rurki szt. 184 silikonowej, końcówka Luer, długość drenu 230 cm, ostry kolec komory kroplowej Bezigłowy pojedyńczy zawór do zabezpieczenia dostępów naczyniowych w technologii podzielnej, silikonowej membrany, całkowicie przeźroczysty (możliwośc 10 obserwacji przepływu) bezbarwnych elementów wewnętrznych o jednorodnej materiałowo szt. 134 OIT powierzchni do dezynfekcji o prostym torze przepływu zgodnym z normą ISO PN , sterylny Bezigłowy pojedyńczy zawór z drenem do zabezpieczenia dostępów naczyniowych w technologii podzielnej, silikonowej membrany, całkowicie przeźroczysty (możliwośc 11 obserwacji przepływu) bezbarwnych elementów wewnętrznych o jednorodnej materiałowo szt. 138 OIT powierzchni do dezynfekcji o prostym torze przepływu zgodnym z normą ISO PN , sterylny RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

9 Pakiet 4 Dostawa sprzętu- tamponada nosowa Lp. Nazwa asortymentu Kod CPV Cena jednostkowa zużycie na okres trwania umowy Stawka VAT w % Silikonowa tamponada nosa jałowa -wykonana z gumy i z silikonu materiał giętki elastyczny; -podwójne rozwidlenie z możliwością 1 podania płynu 10ml i 30 ml, co powoduje szt. 3 powstanie 2 balonów, tamujących krwawienie, rozmiar 4 i 5 2 Tamponada nosa typu Net-cell op. A 20 szt op. 2 RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

10 Lp. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 5 Dostawa materiałów zużywalnych do artroskopii typu Storz Cena jednostkowa zużycie na okres trwania umowy Dren ssąco-płuczący do 1 artroskopii, jałowy szt. 8 jednorazowy a 10 szt. 2 Frezy do artroskopii szt. 4 3 Frezy kostne szt. 5 Przewód do diatermi Erbe 4 kompatybilny z szt. 1 laparoskopem firmy Storz Przewód do diatermi Erbe 5 kompatybilny z szt. 1 histeroskopu firmy Storz Uszczelka do instrumentów 6 pomocniczych 60/10 biała op. 2 a 10 szt. Stawka VAT w % Uszczelka do instrumentów 7 pomocniczych 50/40 biała a 10 szt op. 2 RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:...

11 miejscowość, data podpis Wykonawcy

12 ącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy ) Wykonawcy:

13

14 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 6 Dostawa układu oddechowego VentStar Resuscitaire Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Układ oddechowy VentStar Resuscitaire, bez lateksu jednorazowego użytku noworodkowy dł. 1 m kompatybilny z Neupuff aparatem 1 do resuscytacji zakończony zastawką ciśnieniową szt. 18 umożliwiającą regulację ciśnienia PEEP z maseczkami roz. 42 mm i 50 mm Stawka VAT w % RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

15 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 7 Porty naczyniowe oraz igły do wlewów Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Stawka VAT w % Zestaw do założenia portu naczyniowego (standardowego) port naczyniowy z cewnikiem silikonowym, port w całości tytanowy komora i osłona portu wykonana z tytanu, wys. max 13,5 mm, waga portu max 12,5 g, jednokomorowy port z silikonową membraną o śr. max 11,9 mm, komora o objętości 0,7 ml, boczne ułożenie kaniuli wyjściowej względem komory 1 portu, owalny kształt przekroju komory ułatwiający oczyszczenie szt. 37 portu. Niepodłączony trwale do portu cewnik silikonowy o wymiarach: średnica wewnętrzna 1,3-1,5 mm., średnica zewnętrzna 2,3-2,6 mm, rozmiar 7,6 FR, długość min. 660 mm.

16 Zestaw do założenia portu naczyniowego (niskoprofilowego) port naczyniowy z cewnikiem poliuretanowym 6,6 Fr, port w całości tytanowy komora i osłona portu wykonana z tytanu, wys. portu 11,3-11,8 mm, waga portu 10g, silikonowa membrana o śr. 10,21 mm, komora o objętości 0,4 ml, boczne ułożenie kaniuli wyjściowej względem komory portu, owalny kształt 2 przekroju komory ułatwiający efektywne oczyszczenie portu szt. 9 Niepodłączony trwale do portu cewnik poliuretanowy o wymiarach: średnica wewnętrzna 1,3-1,5 mm., średnica zewnętrzna 2,1-2,4 mm, rozmiar 6,6 FR, długość min mm. RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

17 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 8 Dostawa mankietów i czujników do kardiomonitora Emtel Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Stawka VAT w % Mankiet wielorazowy do nieiwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi do kardiomonitora 1 FX2000MD o szerokości 14 cm, obwód ręki cm z jednym szt. 3 przewodem Mankiet wielorazowy do nieiwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi do kardiomonitora 2 FX2000MD o szerokości 12 cm, obwód ręki cm z jednym szt. 3 przewodem Wąż z szybkozłączkami kompatybilny z mankietami wielorazowymi do nieinwazyjnego 3 pomiaru ciśnienia krwi do szt. 3 kardiomonitora FX2000MD 4 Czujnik palcowy SpO2 do kardiomoniktora FX2000MD szt. 2 RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:

18 ... miejscowość, data podpis Wykonawcy

19 L.p. Pakiet 9 Pakiet 9 Dostawa soczewki sferycznej trzyczęściowej i afakijnej Nazwa asortymentu Kod CPV Cena zużycie przez jednostkowa okres obowiązywan ia umowy Stawka VAT w % Soczewka sferyczna, trzyczęściowa, akrylowa, hydrofobowa z jednorazowym magazynkiem. Materiał części optycznej- akryl hydrofobowy jednorodny z fitrem pochłaniającym promieniowanie UV. Materiał części haptycznej- PMMA. Stopień uwodnienia materiału w całym przekroju soczewki poniżej 1%. Średnica optyki 6mm (+/- 0,5mm). Średnica całkowita 13mm (+/- 05mm). Angulacja 5º. Index refrakcji 1,47 (± 1 0,01). Kształt krawędzi optycznej : przednia krawędź zaokrąglona, tylna krawędź ostro szt 183 ścięta. Zakres mocy soczewki : od 10,0D do +30,0D w odstępach co 1,0D i - od + 12,5 do+25,5 co 0,5D Sposób implantacji aplikator wielorazowego użytku Razem Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy: Strona 19

20 Pakiet 9... miejscowość, data podpis Wykonawcy Strona 20

21 Pakiet 9 SIWZ Formularz cenowy 10 ) Wykonawcy: Strona 21

22 Pakiet 9 Strona 22

23 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 10 Dostawa sprzętu medycznego Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Zaworki ssące wielorazowego 1 użytku do bronchofiberoskopu typ BF1T60 op. A 10 szt op 8 Zastawki do biopsji do 2 brochofiberoskopu MAI 210 op. A 10 szt op 8 RAZEM Stawka VAT w % Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

24 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 11 Witrektomia tylna Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Witrektom tylni 20G do aparatu 1 Geuder Magnetron S4 G szt. 36 Światłowód 20G G do 2 aparatu Geuder Magnetron S szt Wpust infuzyjny 20G M 4462A szt. 36 Komora imersyjna do ultrasonografu 4 okulistycznego szt. 144 RAZEM Stawka VAT w % Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

25 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 12 Witrektom przedni oraz końcówki Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Końcówki irygacyjno aspiracyjne G i G kpl. 1 Igła Tip do aparatu Geuder 2 Magnetron S4PT602510B szt Kluczyk do Tipu G szt. 3 Witrektom przedni do aparatu 4 Geuder Magnetron S szt Komory testowe G szt. 24 RAZEM Stawka VAT w % Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

26 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 13 Retraktory jelitowe Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Stawka VAT w % Jednorazowy retraktor narządów miękkich, rdzeń wykonany ze stali nierdzewnej, kształtowalny, gąbka PU otoczona tkaniną poliamidową, opakowanie podwójne wewnętrzne 1 papierowe z instrukcją obsługi oraz 2 nalepkami ostrzegawczymi z nr szt. 33 serii, opakowanie zewnętrzne papierowo-foliowe rozmiar 250x50x50 chłonność 100 ml Jednorazowy retraktor narządów miękkich, rdzeń wykonany ze stali nierdzewnej, kształtowalny, gąbka PU otoczona tkaniną poliamidową, opakowanie podwójne wewnętrzne 2 papierowe z instrukcją obsługi oraz 2 nalepkami ostrzegawczymi z nr szt. 33 serii, opakowanie zewnętrzne papierowo-foliowe rozmiar 450x50x50 chłonność 200 ml RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:

27 ... miejscowość, data podpis Wykonawcy

28 L.p. Nazwa asortymentu Pakiet 14 System do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu u kobiet (TOT system) Kod CPV Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Unitape T plus: jednorazowy system do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu u kobiet (TOT system). Monofilamentowa, niewchłanialna taśma o szerokości > 1 cm. Laserowo zgrzewane brzegi taśmy. System 2 jednorazowych 1 igieł, charakteryzujących się ergonomicznym projektem uchwytu i szt. 44 dwu płaszczyznowym wygięciem igieł o średnicy 3,5 mm. Implantacja z dostępu przez otwory zasłonione Stawka VAT w % RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

29 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 15 Zestaw do laparoskopowej nadszyjkowej resekcji macicy Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Tuba wewnętrzna i zewnętrzna 1 wielorazowego użytku (do min. 50 sterylizacji) pętla Ø 100 mm szt. 1 Sterylne pętle o średnicy 100 mm 2 op. a 10 szt op. 3 Kabel przyłączeniowy o długości 4,5 3 m, kompatybilny z aparatami ERBE szt. 2 Stawka VAT w % RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

30 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 16 Zestaw do aparatu Megatron S4 Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Zestaw do podaży powietrza do 1 aparatu Megatron S szt. 24 Zestaw do podaży oleju 2 silikonowego do aparatu Megatron S szt. 24 RAZEM Stawka VAT w % Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data podpis Wykonawcy

31 L.p. Nazwa asortymentu Kod CPV Pakiet 17 Kustompack do operacji witrektomii Cena jednostkowa zużycie przez okres obowiązywan ia umowy Stawka VAT w % gazik 7,5x7,5 szt. 10; 2. osłonka plastikowa na oko szt.1; 3. opatrunek okulistyczny szt.1; 4. obłożenie okulistyczne z folią i kieszonką na płyn szt.1; 5. kompresy na podłokietniki szt.2; 6. strzykawka luer lock 3 ml szt. 1; 7. strzykawka luer lock 2 ml szt. 1; 8. strzykawka 10 ml szt. 1; 9. sączek 1 szt.1; 10. kaniula 27G szt.1; 11. kaniula 20G szt. 2; 12.nóż MVR kpl G szt.1; 13. serweta na stolik fako 70x90 szt.1; 14. folia na ekran szt. 1; 15. dren jednorazowy do aparatu Geuder Magnetron S4 szt.1; 16. igła fletowa szt. 1; 17. zestaw trokarów jednokrokowych. RAZEM Upełnomocniony przedstawiciel (e) Wykonawcy:... miejscowość, data

32 podpis Wykonawcy