E EEE. tttl KWESTIONARI USZ OSOBOWY. wzrosr I. znajomosc JEZYKOW OBCYCH WYKSZTALCENIE. zsz INNE DANE ADRES ZAMELDOWANIA

Transkrypt

1 KWESTIONARI USZ OSOBOWY WYPELNIC DRUKOWANYIVI LITERAMI NAZWISKO lrvile 1 rrmre 2 NAZWISKO RODOWE DATA URODZENIA STAN CYWILNY il\4te OJCA il\4te MATKI NAZWISKO PANIENSKIE lvlatkl DOWOD OSOBISTY pzez kogo wydany i data wystawienia NIP PASZPORT tttl WYKSZTALCENIE NIEPET-NE PODSTAWOWE PODSTAWOWE zsz SREDNIE ZAWiTECH to POLICEALNE (w asc we zakreslic X) [] T E EEE znajomosc JEZYKOW OBCYCH '(bardzo dobra, dobra, slaba) STOPIEN ZNAJOI!1OSCI- WYZSZE INNE DANE wzrosr I l WAGA ADRES ZAMELDOWANIA WOJEWODZTWO POCZTA KOD POCZTOWY IV]IEJSCOWOSC GI\4INA ULICA NUMER DOMU NUIV]ER MIESZKANIA

2 NAZWA I ADRES URZEDU SKARBOWEGO DO ROZLICZENIA PODATKOWEGO ADRES ZAIVIIESZKANIA / INNY ADRES KONTAKTOWY *) (esll adres jest ten sam co zameldowania - nie wypelniae) WOJEWODZTWO POWIAT KOD POCZTOWY I\4IEJSCOWOSC GN4INA ULICA NUI!1ER DON4U NUIvIER MIESZKANIA NABYTE UPRAWNIENIA DO RENTY Data nabycia Termin wa2nosci NABYTY STOPIEN NIEPELNOSPRAWNOSCI otzeczenie o lekkim stopniu niepelnosprawnosci orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepelnosprawnosci ozeczenie o znacznym stopniu niepelnosprawnogci NABYTE UPRAWNIENIA DO EMERYTURY tr tr tr Ozecznie z dnia Termin waznosci Data nabycia uprawnief Nr emerytury Nazwa iadres biura emerytalnego KASA CHORYCH PRZEBIEG DOTYCHCZASOWEGO ZATRUDNI ENIA CD OKRES ZATRUDNIENIA (dzien miesiac rok) NMWA ZAKLADU PRAqY STANOWISKO lo KTO NALEZY POWIADOMIC W RAZIE WYPADKU nazwisk adres i W przypadku zgloszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czlonka rodziny prosze wypelni6 wniosek ZCNA *) nieootzebne skresli6

3 WYPELNIAC NA \4ASZYNIE KOI\TPUTEROWO LUB RECZNIE DUZYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYIM LUB NIEBIE:SKIlM KOLOREM 1. Numer ldentyfikacji Podatkowej podatnika PIT.2 oswteoczente pracownika dla cel6w obliczania miesirtcznych zaliczek na podatek dochodowy od ost5b fizycznych Podstawa prawna: Art 32 ust.3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r, o podatku dochodowym od os6b llzycznych (Dz.U z 2000 r Nr 14, poz 176, z p62n. zm ), A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 4. Data urodzenia (dzien - miesiqc - rok) 12. Kod pocztowy Niniejszym okre6lam platnika (nazwa pelna zakladu pracy) lako wliasciwego do zmniejszania miesigczne) zaliczki na podatek dochodowy o kwotg stanowiqcq 1l12kwoty zmniejs;zajqcej podatek, okreslonej w pieruvszym przedziale obowiezujqcej skali podatkowej, gdyz: 1) nie otrzymujg emerytury lub renty za po6rednictwem platnika, 2) nie osiqgam dochod6w z tytulu czlonkostwa w rolniczej sp6ldzielni produkcyjnej lub innej sp6ldzielni zajmujqcej sig produkcjq rolne, 3) nie otrzymujq Swiadczeri pienig2nych od organu zatrudnienia lub od biura terenowego Funduszu Gwarantowanych Swiadczeh Pracowniczych, 4) nie osiqgam dochodow, od kt6rych jestem obowi4zany(a) oplacai w ci4gu roku podatkowego zaliczki na podstawie art4,1 ust3 ustawy, tj dochod6w: a) z dzialalnosci gospodarczej, o kt6rej mowa w art.14 ustawy, b) z najmu lub dzier2awy B. OSWIADCZENIE I PODPIS OSwiadczam, ze pow2sze dane podalem(am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz 2e sq mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowegcr o odpowiedzialno6ci za podanie danych niezgodnie z rzeczywisto6ciq i przez to narazenie na uszczuplenie podatk- '14" Data wypelnienia (dzieri - miesiqc - rok) 15. Podpis ObjaSnienia: OSwiadczenie nalezy zlozye platnikowi przed pierwszq wyptate wynagrodzenia w roku podatkowym, O5wiadczenia nie sklada siq, jezeli stan faktyczny wynikajqcy z o6wiadczenia zlozonego w latach poprzednich nie ulegl zmianie Jezeli podatnik powiadomi zaklad pracy o zmianie stanu faktycznego wynikajqcego z oswiadczenia, zaklad pracy nie zmniejsza zaliczki wwy2,ej okreslonv soos6b. Min. Fin,3402/l

4 OSwiadczenie pracownika dla cel6w stosowania poduryzszonych koszt6w uzyskania przychod6w ze stosunku stuzbowego lub umowy o pracg (ar1. 32 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca r. o podatku od os6b ftzycznych - Dz.U. z I 993 Nr 90, poz. 416) Niniejszym proszq platnika o odliczenie podwyzszonych koszt6w uzyskania przychod6w, okreslonych w art. 22 ust.2a gdv2: 1. miejsce mojego stalego/czasowego zamieszkania jest polozone poza miejscowo6ciq w kt6rej znajduje sig zaklad pracy, 2. nie otrzymujg dodatku zarozlqkg. Pouczenie: Pracownik jest zobowiqzany zawiadomii zaklad pracy o zmianach w stosunku pracy od stanu faklycznego wynikaj4cego z oswiadczenia przed wyplat4 wynagrodzeri za miesi4c, w kt6rym zaszla zmiana lart, 32. ust. 4 ustawv/. Stwierdzam, 2e powyzsze dane podalem (am) zgo dn i e ze stanem fakly czny m, Odp o wiedzi al n os c karna skarbo w a za podanie danych niezgodnych z prawd4jest mi znana. data podpis u1 dok.4

5 Nazwisko NT PESE,L Imiona NT NIP Miejsce zamieszkania Miejscowo6i.,.. Gmina Wojewodztwo.. Powiat Ulica i nr domu Kod pocztowy " Poczta Dotyczy pobor6w wlw zatrudnionego w firmie : WYRAZENIE ZGODY NA PRZEKAZYWANIE WYNAGRODZEN NA RACHUNEK BANKOWY. Ja ni2ej podpisany wyraitam zgodg na przekazywanie calosci przysluguj4cego dla mnie wynagrodzenia na wskazany poni2ej rachunek bankowy, zgodnie z art,85 oraz art" 86 $ 3 kodeksu pracy, prowadzony w (podac pelnq nazwg banku prowadz4cego rachunek) (doidadny adres banl<u prorvadz4cego rachlrnel<) na rachunek nr " ""tr","r;;,;",;;";;;;,,;;;;r;,,;;;;.;.;;;,;;.;;;;;;;r;' WlaScicielem wskaz nego rachunku jest. (poda6 wlasciciela rachunku) data i podpis v1 dok 5

6 Pan/Pani Wyralam zgodp na potr4cenie nadplaconego wynagrodzenla za okres pr zeby w ania na zw olni eniu lekarskim. Wyci4g zwytycznych nr.4 Prezesa ZUS z dnia r. ili. Wyplata zasilk6w za okres niezdolnosci do pracy dokumentowanej po sp oruqdzeniu listy plac W przypadku, gdy pracownik udokumentowal okres niezdolnosci do pracy po sporzqdzeniu listy plac lub wyplacie wynagrodzenra, kwotp wynagrodzenra wyplacona za okres tej niezdolnosci potr4ca sig za zgodq pracownikaprzy wyplacie wynagrodzenra za nastgpny miesi4c, a kwotg zasitku zatenmiesi4c wyplaca sip na liscie platntczej zasi1k6w W razie braku zgody pracownika ra dokonanie potr4cenia nalezy poinformowad go, 2e vrynagrodzenie wyplacone za okres niezdolnosci do pracy jest Swiadczeniem podlegaj4cym zwrotowi w drodze postppowania s4dowego, a pracownik moze zosta1 obciqzony kosztami tego postppowania. Podpis Pracownika U1 dok.7

7 Nazwisko i imiq.. \TTD AfII.. OSWIADCZENIA I. OSwiadczam,2e jestem / nie jestem* zatrudniony w innej firmie, na podstawie umowy o placq, JeAeh tak to proszq podac nazwe firmy i NIP w pelnym / niepelnym* wymiarze azasu pracy. Wynagrodzenle z tytulu umowy o pracq. wynosi minimum najni2sze wynagrodzenie w kraju tj zl* o jest nilsze ni2 najni2sze wyn grodzenie w kraju * II. OSwiadczam, ze jestem / nie jestem* zatrudniony w innej firmie na podstawie umowy zlecenie. Jezeli tak to proszq poda6 nazwe firmy i NIP. Przychody ztytulu umowy zlecenie w innej firmie. sq objpte ubezpieczeniem spolecznym * o nie s4 objpte ubezpieczeniem spolecznym * III. OSwiadezam,2e aktualnie jestem / nie jestem* studentem, uczniem. Nazwa Uczelni I Szkoly. Nr legitymacji... ( proszq dolqczyc ksero legitymacji) IV. OSwiadczam, 2e prowadzp jako osoba frzyczna dzialalnos6 gospodarcz4 od kt6rej odprowadzam skladki na ubezpieczenia spoleczne : TAK / NIE* W zwrqzku ze zbregiem t1-tul6w do ubezpieczeri spolecznych wnoszq o nie naliczanie skladek ztytulu zawartych um6w zlecenie w Paristwa firmie. Powyzsze dane podalem(am) zgodnie ze stanem faktycznym i oswiadczam, ze odpowiedzialnosi karna jest mr znana zapodame danych niezgodnych zptawdq. O wszelkich zmranach objqtych tresciq niniejszego oswiadczenia,zobowiqzujg sie niezwlocznie powiadomid platnika skladek, * nieootrzebne skreslii data r czytelny podpis

8 Imie i nazwisko ZOBOWIAZANIE Zobowrqzujq sie powiadomii firmg na pismie, w przypadku podjgcia zatrudnienia w innej firmie, w kt6rej wynagrodzenia bedqpodlegaly pod obowi4zkowe ub ezpieczenia sp oleczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wyp adko we).

9 (miejscowosc i data) OSWIADCZENIE Ja nihej podpisany, o6wiadczam, 2e w ostatnich 30 dniach bylem / nie bylem* zarejestrowany u Urzgdzie Pracy. (czytelny podpis) * Nienotrzebne skreslii

10 Dane dotycz4ce zgnoszenia czlonka rodziny Zleceniobiorcy do ubezpie czenia zd row otn ego IrniE drugie..,. Nazwisko rodowe NIP Seria i numer dowodu osobistego, wydanego przez: Adres zameldowania- ulica wojew6dztwo, kraj, miejscowosd, nr kodu pocztowego, gmina, powiat, Adres zamieszkania: Wsp6lmal2onek :taklnie IrniE i nazwisko P,ESEL NIP..,...,. data urodzenia..,... Czy pozostaje na wsp6lnym utrzymaniu pracownika, gosp. domowym Czy posiada stopief niepelnosprawnosci Dzieci, jeleli sie uczqto do ukoriczenta26lat : taklnie... data urodzenia hnip i nazwisko... NIP Czy pozostaje na wsp6lnym utrzymaniu pracownika, gosp. domowym Czy posiada stopiefi niepelnosprawnosci hnip i nazwisko..., data urodzenia... NIP Czy pozostaje na wsp6lnym utrzymaniu pracownika, gosp. domowym Czy posiada stopief niepelnosprawnosci Imip i nazwisko data urod2enia, NIP Czy pozostaje na wsp6lnym utrzymaniu pracownika, gosp. domowym Czy posiada stopief niepetnosprawnosci podpis pracownika

11 ( piecz4tka zakladu pracy z peln4 nazw4 i dresem oraz REGON ) SKIEROWA]VIE na pr ofil akty czne b adani a I e kar s ki e Na podstawie art. 229 Kodeksu Pracy oraz art, 4.2 Rozporzqdzenia Ministrq Zdrowiq i Opieki Spolecznej z dnia 30 ruaja I996r. w sprawie przeprowadzania badan lekarskich pracownik1w, zalrresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz olzeczeri lekarskich wydawanych do cel6w przewidzianych w Kodeksie Pracy - kierujemy na profilaktyczne badanie : wstqpne - okresowe - kontrolne (*) Pana/Pani4 ( Imiq i namisko ) ( data urodzenia ) zamieszkaly(a) (kod) (miejscowoft) ( ulica, nr donru, mieszkania ) kt6ry(a) bgdzie -jest zatrudniony(a) na stanowisku(ach) pracy(*) ( nqala stanoluiska pracy, wymiar czasu pracy, godziny pracy ) Na stanowisku pracy i w Srodowisku pracy wystgpuj4nastgpujqce zagroleniazdrowia : ( vymienit wszystkie zagro2enia zdrowia np. halas, vibracja, mikroklimat gorqq, lub zimny, zapylenie, subslancje chemiczne toksyczne i trujqce, promieniowaniejonizujqce,,:-i'it,ji)i,yo)o,,fiotioai,,yn,t,,o,,),,ni,nao,y,'i,o,).y"nt',oio Nara2enia wsp6listniejqce z sc6iadujqcych stanowisk pracy znajdujqcych siq w tym samym pomieszczeniu.ub sqsiednim i majqcych wptw na warunki pracy na ww, stanowiska pracy(*) dnia (podpis i pieczqtka kierovnika zakladu praqt lub osoby upowa2nionej ) Ul dok. 2