Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria

Transkrypt

1 Pracować w POZ i przetrwać - Pediatria Anna Machura Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka Klinika Pediatrii, Oddział Gastrologii Dziecięcej Szpitalny Oddział Ratunkowy

2 Najczęstszy objaw, z jakim zgłosi się rodzic z dzieckiem do lekarza?

3 Gorączka

4 Czyli... Noworodek - skóra : 36,5 37,2

5 ...ale od kiedy leczyć? Nie jest celem,,normotermia Celem jest,,poprawa komfortu dziecka, jeśli,,funkcjonuje źle American Academy of Pediatrics: The most common indications for initiating antipyretic therapy by pediatricians are temperature higher than 38.3 C ALE nie temperatura, a forma ogólna dziecka jest ostatecznym wyznacznikiem!!! (discomfort as the primary indication for antipyretic use)

6

7 ,,Approximately one-half of parents consider a temperature of less than 38 C to be a fever and 25% of caregivers would give antipyretics for temperatures of less than 37.8 C ''

8 CO Z TEGO WYNIKA?...

9 KONKRETYZOWAĆ!!!!...pani doktor, bo on tak gorączkuje i ta gorączka w ogóle nie spada po lekach...

10 ...as many as one-half of parents administer incorrect doses of antipyretics; approximately 15% of parents give supratherapeutic doses of acetaminophen or ibuprofen

11 Brak zdecydowanych różnic między lekami (acetaminofen, ibuprofen) Ibuprofen NIE w ospie wietrznej, odwodnieniu Paracetamol: po (pr do 20) mg/kg/dawkę co 4 godziny lub 20 mg/kg/dawkę co 6 godzin - co pozwala poruszać się w uznanych za bezpieczne granicach, bo: powyżej 90 mg/kg/dobę, kilka dni z rzędu, stwarza ryzyko hepatotoksyczności (15x6=90mg, 20 x4=80mg)

12 Ibuprofen (od 3 / 12): 5-10 mg/kg/d do 4x /dobę NIE w odwodnieniu, VZV... bo:

13 risk of ibuprofen-related renal toxicity are those with dehydration, cardiovascular disease, preexisting renal disease, or the concomitant use of other nephrotoxic agents

14 Kto nie lubi ibuprofenu? Nefrolodzy Hematolodzy Gastrolodzy

15 ...Natomiast... Oraz...

16

17 Naproxen 2,5 5 mg/kg (5 r.ż.)

18 Podsumowując o ibuprofenie: NIE w odwodnieniu (nerki), VZV A przy okazji... Aphtin (tetraboran sodu):,,nie stosować u dzieci (szczególnie poniżej 4. rż.)

19 Pyralgina,,Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.,,...dorośli i młodzież po 15. rż. (o mc. >53 kg): doraźnie 0,5 1 g, można powtarzać co 6 8 h; (max 5g/d) U dzieci po 1. rż. (i.m. lub i.v.) wyłącznie w ciężkiej, zagrażającej życiu gorączce kiedy inne leki przeciwgorączkowe są nieskuteczne lub przeciwwskazane; dawka w zależności od masy ciała: 9 15 kg mc. 0,1 0,25 g, kg mc. 0,15 0,4 g, kg mc. 0,2 0,5 g, kg mc. 0,25 0,5 g, kg mc. 0,4 0,9 g; dawkę można powtarzać co 6 8 h. (ok. 15 mg/kg)

20 No dobrze, ale... SKĄD gorączka? - i jak się tego dowiedzieć??

21 BADANIE FIZYKALNE

22 t Nie chce jeść Ślini się

23 t Nie chce jeść Ślini się,,szczekający kaszel

24 t Nie chce jeść...niedrożny nos? Oksymetazolina Dorośli i dzieci po 6. rż: 2 3 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,05% 2 3 /d. Niemowlęta: 1 2 krople roztw. 0,01% 1 3 /d. Dzieci rż. 1 2 krople lub jedno rozpylenie do każdego nozdrza roztw. 0,025% 2 3 /d. Nie podawać dłużej niż 3 5 dni.

25 t Nie chce jeść Ślini się...

26 ? A co, jeżeli,,nie widać przyczyny?

28 ,,Trzydniówka,,rumień nagły, HHV mc. życia Zazwyczaj od razu wysoka temperatura Dobry stan ogólny dziecka Wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i twarzy

29 ? Dziecko 6 lat, temp. do 39.1 st. 2 x wymiotowało, 1 x luźny stolec Objawem dominującym jest ból brzucha

30 Leczenie: patrz Narodowy Program Ochrony Antybiotyków

31 Angina leczenie wspomagające (i leczenie w zapaleniach gardła) Benzydamina: Do 6 x dziennie!!! 1 doza/ 4 kg do 6 r.ż. 4 dozy do 6 x dziennie 6 12 r.ż 4-8 do 6 x dziennie >12 r.ż.

32 Powikłania anginy Ropień okołomigdałkowy: ból do ucha, szczękościsk, mowa zamazana, chory nie je; może być duszność, asymetryczne ustawienie szyi Ropień pozagardłowy + pogrubiała mowa, trudności w połykaniu (pokarm wylewa się przez nos), ochrypły kaszel Inne zapalenia gardła: herpangina, mononukleoza zakaźna (EBV, typ gardłowy/brzuszny)

33

34

35

36

37

38 ,,Total adenovirus disease ; ) Tobrex / Tobradex / jodopowidon? Vigamox (mofloksacyna), hylocare, dicloabak

39 ...A skoro już jesteśmy przy Total Adenovirus Disease to należy porozmawiać o... GEC (gastroenterocolitis) Odwodnienie objawy - ręce Dieta Leczenie, zalecenia Badanie fizykalne: SKÓRA

40 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku,,,szary

41 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku,,,szary Wymioty żółciowe

42 GEC 3,5 roku, chłopiec, przez 3 dni wymioty i biegunka, dziś bez biegunki, wymioty po każdej próbie pojenia, słabszy niż do tej pory, apatyczny, pokłada się w łóżku,,,szary Wymioty żółciowe WGŁOBIENIE!

43 GEC Proszę... informować rodziców o ograniczeniach badania! ( i leczenia )

44 Stolec z krwią

45 GEC?

46 ,,WYMIOTY TO NIE SRACZUNIA Uraz Udar cieplny / słoneczny Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (i inne,,neurologiczne jak...krwawienie! Migrena) ZUM ucho

47 GEC? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust

48 GEC? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije

49 GEC? Temp. 37,3 7 latka Ból brzucha, 2 x luźne stolce Znaczne osłabienie, plastyczna skóra, suche dłonie, zapach acetonu z ust Nie wymiotuje, dużo (ciągle) pije,,poliuria

50 ? Jak sobie z tym poradzić? DOKŁADNY wywiad DOKŁADNE badanie fizykalne Objawy, informacje, które NIE PASUJĄ do siebie.

52 Zakażenia układu moczowego Najczęstsze infekcje po infekcjach dróg oddechowych U dziecka do 3 mc. ż. obowiązuje aktywne szukanie ZUM Objawy: biegunka, wymioty, niepokój, bóle brzucha (,,kolki ), niechęć do jedzenia, zahamowanie wzrostu (przyrostu mc Dopiero > 3r.ż do grupy częstych objawów dołącza się gorączka! Oglądanie okolicy ujścia cewki moczowej (sklejony napletek, zrośnięcie warg sromowych mniejszych, zaczerwienienie ujścia cewki moczowej, wyciek ropny) Leukocyturia >10 wpw u dziewczynek, 5 wpw u chłopców

53 Leczenie < 6 m.ż antybiotykoterapia parenteralnie > 6 m.ż (przy dobrym stanie ogólnym) może być p.o., 10 dni 1 (?) -10 r.ż. Dolny odcinek / zakażenie bezobjawowe (ale NIE bezobjawowy bakteriomocz) : nitrufurantoina (furazydyna pochodna) / kotrimoksazol 7 dni > 10 r.ż 3 dni Górny odcinek (gorączka! - ale jak zróżnicować grn odcinek u małego dziecka? - Stan ogólny? ) amoksy+kwas klaw. 45 mg /kg/dobę :2 amoksy 40 : 2 lub 3,,aksetyl cefuroksymu (zinnat) 20 mg/kg/dobę :2

54 Co możemy zrobić? Jeżeli mamy wątpliwości, nie chcemy włączać leczenia, ale np. jeszcze skierować dziecko do kontroli badania moczu proszę pamiętać o,,leczeniu wspomagającym /profilaktyce ZUM, tj. np. witamina C, u starszych żurawina - zwłaszcza jeżeli pacjent ma zasadowy mocz (ale nie jeżeli decydujemy się na stosowanie furaginy); dopajanie, sikanie,,na godziny,,,na dwa razy (metoda podwójnej mikcji) Proszę pamiętać, że nic nie zastąpi dokładnego badania dziecka, oceny koloru skóry (różowa/bladoszara/marmurkowa/ żółtaczka?), oceny,,stanu ogólnego, poziomu aktywności, chęci do

55 LEKI Furaginum > 2 rż. ;,,w trakcie posiłków zawierających produkty bogate w białko; tabl. można rozkruszyć i wymieszać z mlekiem Dzieci rż.: 5 7 mg/kg mc./d w 2 3 daw. podz dorośli (= dzieci > 14 r.ż?) 1. doba 4x 100, potem 3x 100mg Bactrim (trimetoprim + sulfametoksazol 200 mg+ 40 mg/ 5 ml) Dzieci do 12. rż. 30 mg/kg mc./d sulfametoksazolu + 6 mg/kg mc./d trimetoprimu w 2 daw. podz,,nie stosować do 6 tyg ż,,przyjmować z płynami/posiłkami

56 Leki c.d. Amoksycylina (Amotaks 500mg /5ml, Hiconcil 250mg/5 ml, Ospamox 125/250/500 mg/5 ml ) zarówno w ZUM jak i zakażeniach układu moczowego Dzieci <40 kg mc mg/kg/dobę :2 lub 3, maks. 3 g/d. Paciorkowcowe zap gardła 90mg/kg/dobę,,niezależnie od posiłków; zaleca się popicie zawiesiny szklanką wody, w przypadku dzieci dużą ilością mleka lub herbaty

57 Leki c.d. Amoksycyklina + kwas klawulanowy mg/5 ml op. po 35, 70, 140 ml forma o obniżonej zawartości kwasu klawulanowego: ES ,9 mg/ 5 ml,,dawka u dzieci w leczeniu zakażeń lekkich i umiarkowanych wynosi 25 mg/kg mc./d w 3 daw. podz., w leczeniu ciężkich zakażeń 50 mg/kg mc./d w 3 daw. podz. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 457 mg/5 ml stosuje się 2 /d, dawka wynosi 28,6 mg/kg mc./d w 2 daw. podz.; w ciężkich zakażeniach 51,4 mg/kg mc./d. Lek w postaci proszku do przygotowywania zawiesiny p.o. zawierający dawkę 642,9 mg/5 ml stosuje się 2 /d, dawka wynosi 96,4 mg/kg mc./d w 2 daw. podz. Nie zaleca się podawania tabletek

58 Leki c.d. - amoksycyklina + klawulanian,,w zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok i zakażeniach dolnych dróg oddechowych można rozważyć zastosowanie dawek do 70 mg + 10 mg/kg mc./d w 2 daw. podz,,brak danych dotyczących stosowania dawek >40 mg + 10 mg/kg mc./d (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 4:1) lub >45 mg + 6,4 mg/kg mc. (preparaty zawierające amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1) u dzieci do 2. rż,,brak danych dotyczących stosowania preparatów zawierających amoksycylinę i kwas klawulanowy w proporcji 7:1 u dzieci do 2. mż

59 Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jaka dawka / kg?

60 Leki c.d. Zinnat: dawkowanie może się różnić w zależności od choroby Jakie/ kg? 20 mg/kg/dobę :2 u dzieci < 40 kg max. 250 mg x 2 w : ZUM, OZUŚ max 125 x 2 w : ostre zap. Gardła, migdałków, zatok W ZUM, OZUŚ, innych nawrotowych, ciężkich zakażeniach dopuszczalne także u dzieci < r.ż (stosować > 3 mc.ż) 30 mg/kg/dobę :2 Podawanie: zawiesina po posiłku, tabletki z posiłkiem dostępne: 125mg/5 ml (50 lub 100 ml ) 250 mg/5 ml - 50 ml

61

62 Infekcje dróg oddechowych c.d. ZAPALENIE PŁUC Leki Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Zapalenie płuc: Wskazaniem do hospitalizacji pneumonia < 6 mc.ż 4 mc 4 r.ż - przy dobry stanie dziecka można leczyć bez antybiotyku,,jeżeli stan zdrowia pacjenta nie ulega pogorszeniu nie powinno się zmieniać antybiotyku przed upływem 72 godzin Niepowikłane zapalenia nawet 5-7 dni! Atypowe zapalenie płuc dni.

63 ,,Leczenie wspomagające Dekstrometorfan (> 2 r.ż ) Lei antyhistaminowe I generacji Bromek ipratropium (??) - > 3 r.ż., CHŁODNE, WILGOTNE POWIETRZE Nebulizacje z soli fizjologicznej (częste!!!) lub 3% NaCl Mukolityki

64 ANTYHISTAMINIKI

65 Ostre zapalenie oskrzeli INHALACJE!,,mokro - mukolityki w tym w nebulizacji np. Mucosolvan inhalacje 2 x dziennie 2 lub (po 6 rż) do 3 ml 1:1 z solą fizjologiczną Jeżeli OBTURACJA to NIE WOLNO dać mukolityków przed rozkurczeniem oskrzeli (albo wcale!) Obturacja, duszność Berodual (fenoterol+ipratropium) (w 0.9% NaCl. 3x dziennie) do 6r ż max 3x 10 kropli POTEM steroidy wziewne (Nebbud, Pulmicort) lepiej nierozcieńczone, min 2 ml V) 2x

66 Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli

67 Ostre obturacyjne zapalenie oskrzeli - duszność Salbutamol (Steri-neb salamol / Ventolin w dawce 1 lub 2 mg/ml po 2,5 ml) > 2 r.ż., 0,1 mg/kg / przy okazji - Dexaven wtedy kiedy wskazany- najczęstsza dawka również 0,1mg/kg /

68 ...

69 Bronchiolitis Istnieje ;) Do 2 r.ż 3 % NaCl Hospitalizacja:,, 2-3% wymaga hospitalizacji... Tachypnoe > 60/min Pobudzenie Epizody bezdechu < 3 mc życia bezwzględnie; < 12 c często SpO2 <= 92% Zaciąganie PODżebrzy

70 Kaszel suchy

71 Ostre zapalenie krtani

72 Zapalenie krtani Rozlane Podgłośniowe (wirusowe / mieszane) (4mce 5 lat) Nagłośni (H. Influezae, głos barani, ślinotok) (3 7 lat) Adrenalina w nebulizacji (?) (0,5 1 2 mg na dawkę) Mucosolvan, steroidy,,budesonid 2 mg 2x /dobę dexaven/hct 0,15-0,6mg/kg / 10 mg/kg częste inhalacje z zimnej soli fizjologicznej chłodne, wilgotne powietrze w domu,,namiot krupowy

73 Budesonid Nebbud,,dawka 0,25 mg/ml (????) oraz 0,5 mg/ml: leczenie pseudokrupu czyli ostrego zapalenia krtani (laryngitis acuta) u niemowląt i dzieci.,, Pseudokrup: Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z pseudokrupem to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 min. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 h, maksymalnie do 36 h lub do uzyskania poprawy stanu klinicznego Inhalacje naprzemienne, mukolityki Leki antyhistaminowe?

74 - nie przed 4 / 6 r. ż. Zapalenie zatok

75 OZUŚ,,Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane u dzieci poniżej 6 miesiąca życia; u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami; u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego; u chorych z wyciekiem z ucha Min 5 dni > 2 r.ż 10 dni < 2 r.ż.

76 Pokrzywka, dieta hypolergiczna Choroba Kawasakiego gorączka trwająca co najmniej 5 dni + występowanie 4 z 5 : - zmiany w obrębie kończyn - wielopostaciowa osutka - przekrwienie spojówek obu oczu - zmiany w obrębie warg lub jamy ustnej - powiększenie węzłów chłonnych szyi

77 BADANIE FIZYKALNE

78