Transkrypt

1 Brêborowicz ASTMA OSKRZELOWA A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci 129 Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci Stanowisko Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego Management of childhood asthma diagnosing and treatment. Statement of Pediatric Section of Polish Society of Allergology ANNA BRÊBOROWICZ 1/, ANDRZEJ EMERYK 2/, MAREK KULUS 3/, RYSZARD KURZAWA 4/, GRZEGORZ LIS 5/, HENRYK MAZUREK 6/, IWONA STELMACH 7/ 1/ Klinika Pneumonologii, Alergologii Dzieciêcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego, Poznañ 2/ Klinika Chorób P³uc i Reumatologii Akademii Medycznej, Lublin 3/ Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dzieciêcego Akademii Medycznej, Warszawa 4/ Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc, Oddzia³ Terenowy im. I.J. Rudników, Rabka Zdrój 5/ Klinika Chorób Dzieci Collegium Medium Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków 6/ Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc, Oddzia³ Terenowy im. I.J. Rudników, Rabka Zdrój 7/ Oddzia³ Kliniczny Interny Dzieciêcej i Alergologii III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego, ódÿ Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(3): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Anna Brêborowicz Klinika Pneumonologii, Alergologii Dzieciêcej i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego, ul.szpitalna 27/33, Poznañ tel./fax (61) , abreborowicz@wp.pl DEFINICJA Astma jest przewlek³ym stanem zapalnym dolnych dróg oddechowych, który prowadzi do nadreaktywnoœci oskrzeli i nawracaj¹cych epizodów obturacji oskrzeli pod postaci¹ wyd³u onej fazy wydechu, œwistów, kaszlu, dusznoœci i ucisku w klatce piersiowej, które ustêpuj¹ pod wp³ywem leczenia lub samoistnie [1]. Nadreaktywnoœæ oskrzeli manifestuje siê upoœledzeniem dro noœci oskrzeli w odpowiedzi na dzia³anie ró - nych czynników, które u zdrowych osób nie wyzwalaj¹ reakcji ze strony oskrzeli lub tylko w ma³ym stopniu [1]. Dro noœæ oskrzeli i ich nadreaktywnoœæ u dzieci wspó³pracuj¹cych (>6 r..) mo na oceniæ za pomoc¹ badania spirometrycznego lub pomiarów PEF, a u dzieci nie wspó³pracuj¹cych ( 6 r..) w sposób mniej obiektywny na podstawie objawów klinicznych. Rozpoznanie astmy opiera siê na ocenie: objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych, badañ czynnoœciowych uk³adu oddechowego. U ma³ych dzieci ( 6 r..) rozpoznawanie astmy jest trudne. W tej grupie wieku rozpoznanie astmy (tzw. astmy wczesnodzieciêcej) jest najbardziej prawdopodobne, gdy: wystêpuj¹ czêste stany obturacji oskrzeli (lub o bardzo ciê kim przebiegu), wykluczono inne schorzenia prowadz¹ce do obturacji oskrzeli, stwierdzono czynniki ryzyka rozwoju astmy (atopia) [1,2,3,4]. Ostatecznym kryterium rozpoznania jest odpowiedÿ na leki: przeciwzapalne i rozszerzaj¹ce oskrzela. EPIDEMIOLOGIA ASTMY Astma oskrzelowa jest jedn¹ z najczêœciej stwierdzanych chorób uk³adu oddechowego wieku rozwojowego. W Polsce objawy astmatyczne pod postaci¹ œwiszcz¹cego oddechu w ostatnim roku wystêpuj¹ u oko³o 10% dzieci szkolnych, u 3-5 % z nich wystêpuj¹ czêste napady dusznoœci (³4/rok), a u oko³o 3% badanych maj¹ ciê k¹ postaæ. Nadreaktywnoœæ oskrzeli, oceniana na podstawie objawów astmatycznych powysi³kowych zg³aszanych

2 130 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): w badaniu ankietowym wystêpowa³a u 13-15% dzieci szkolnych [5]. Z kolei badania czynnoœciowe wskazuj¹ na obecnoœæ nadreaktywnoœci oskrzeli u 12,5% dzieci starszych, gdy czynnikiem prowokacyjnym jest wysi³ek [6] i u 10%, gdy stosowano nieswoisty inhalacyjny czynnik prowokacyjny [7]. Ustalone przez lekarza rozpoznanie astmy mia³o 6-7% dzieci [5,8,9,10,11,12]. Nadal wiêc utrzymuje siê tendencja do zbyt rzadkiego rozpoznania astmy, pomimo obecnoœci jej objawów [13]. Porównawcze badania (lata 1994/95 vs. 2001/02) wskazuj¹ na istotne zwiêkszenie czêstoœci astmy i jej objawów w poszczególnych oœrodkach naszego kraju [10,13]. Równie czêstoœæ hospitalizacji dzieci z powodu astmy w ostatnich 20 latach uleg³a znacz¹cemu zwiêkszeniu [14]. CZYNNIKI WP YWAJ CE NA PRZEBIEG CHOROBY Czynniki wp³ywaj¹ce na rozwój choroby Predyspozycja genetyczna Geny odpowiedzialne za [15]: - zwiêkszon¹ syntezê alergenowo-swoistych IgE (rozwój atopii), - rozwój nadreaktywnoœci oskrzeli, - produkcjê i uwalnianie mediatorów zapalenia takich jak cytokiny, chemokiny, czynniki wzrostu, - rozwój odpowiedzi immunologicznej z przewag¹ Th1 lub Th2. Oty³oœæ niektóre mediatory, takie jak leptyny, mog¹ wp³ywaæ na czynnoœæ p³uc i zwiêkszaæ prawdopodobieñstwo rozwoju astmy [16,17]. P³eæ przed 14. rokiem ycia czêstoœæ astmy jest prawie dwa razy wiêksza u ch³opców ni u dziewcz¹t, a w wieku póÿniejszym czêœciej choruj¹ kobiety. Czynniki œrodowiskowe Alergeny - wewn¹trzdomowe: kurzu domowego, sierœci zwierz¹t [18], karaluchów [19], grzybów, pleœni, dro d y, - zewn¹trzdomowe: py³ków roœlin, grzybów, pleœni, dro d y. Infekcje wirusowe, szczególnie RSV [20]. Dym tytoniowy nara enie czynne i bierne. Zanieczyszczenie œrodowiska. Dieta karmienie sztuczne niemowl¹t [21]. Czynniki wyzwalaj¹ce zaostrzenia astmy alergeny (roztoczy kurzu domowego, zwierz¹t futerkowych, py³ki roœlin), py³y i aerozole zwi¹zków chemicznych, dym tytoniowy, czynniki infekcyjne, najczêœciej wirusowe, wysi³ek fizyczny, zmiany temperatury powietrza, silne emocje, leki (niesterydowe leki przeciwzapalne, b-blokery). PREWENCJA PIERWOTNA ASTMY Zalecenia oparte na dowodach naukowych lub uzasadnione wysoce prawdopodobn¹ korzyœci¹ Ograniczenie ekspozycji na dym tytoniowy w yciu p³odowym i po urodzeniu Palenie podczas ci¹ y zwiêksza ponad czterokrotnie ryzyko chorób przebiegaj¹cych ze œwiszcz¹cym oddechem oraz ponad dwukrotnie ryzyko astmy u dzieci. Karmienie naturalne Bez wzglêdu na kontrowersje dotycz¹ce skutecznoœci karmienia naturalnego w prewencji pierwotnej chorób alergicznych, nale y zalecaæ ten sposób ywienia niemowl¹t co najmniej do 4-6 miesi¹ca ycia i to zarówno w populacji dzieci wysokiego ryzyka, jak i w populacji ogólnej [21]. Mieszanki mlekozastêpcze (hydrolizaty bia³ka mleka krowiego) Wyniki badañ dostarczy³y dowodów bezpieczeñstwa stosowania hydrolizatów bia³kowych u niemowl¹t karmionych sztucznie z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych oraz skutecznoœci takiej interwencji w zmniejszeniu ryzyka rozwoju astmy wczesnodzieciêcej w porównaniu z dzieæmi otrzymuj¹cymi standardowe mieszanki mleczne [22,23]. Nie zaleca siê stosowania preparatów sojowych w profilaktyce chorób alergicznych [24]. Eliminacja alergenów zwierz¹t Chocia wyniki niektórych badañ wykaza³y, e u dzieci od urodzenia eksponowanych na zwierzêta domowe, g³ównie na koty, dwukrotnie rzadziej dochodzi³o do uczulenia [25], to w œwietle obecnej wiedzy nie mo na sformu³owaæ zalecania posiadania zwierz¹t w domu, szczególnie w rodzinach atopowych. Zalecenia nieuzasadnione Dieta eliminacyjna u kobiet w ci¹ y Zalecanie diety eliminacyjnej kobiecie w ci¹ y jest nie tylko dzia³aniem nieskutecznym, lecz mo e mieæ niekorzystny wp³yw na stan od ywienia matki i dziecka [1]. Dieta hipoalergiczna matek karmi¹cych piersi¹ Zgodnie z opiniami ekspertów nie nale y stosowaæ diety eliminacyjnej podczas laktacji jako metody zapobiegania alergii u dziecka [26]. Profilaktyka farmakologiczna Tylko w jednym badaniu wykazano, e podawanie cetyryzyny u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry, obci¹ onych rodzinnie atopi¹ i uczulonych na roztocza lub py³ki traw czasowo zahamowa³o rozwój astmy i dlatego nie nale y zalecaæ leków przeciwhistaminowych jako prewencji astmy, w ca³ej populacji dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry

3 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci 131 Zalecenia wymagaj¹ce dalszych badañ Ochronne znaczenie wczesnej ekspozycji na czynniki infekcyjne, tzw. hipoteza higieniczna rozwoju astmy Hipoteza ta sugeruje, e strategia zapobiegania rozwojowi uczulenia powinna mieæ na celu modulowanie odpowiedzi immunologicznej niemowl¹t w kierunku odpowiedzi Th1 lub komórek T regulatorowych [27]. Nie ma dot¹d wystarczaj¹cych dowodów na skutecznoœæ takich modulacji. Immunoterapia alergenowa Opublikowano badania wskazuj¹ce na skutecznoœci immunoterapii alergenowej w prewencji astmy u dzieci chorych na inn¹ chorobê atopow¹, jednak e ten sposób postêpowania nale y stosowaæ tylko wtedy, gdy istniej¹ wskazania do tego typu terapii. Zapobieganie progresji choroby i zaostrzeniom Maksymalne zmniejszenie ekspozycji na czynniki uczulaj¹ce i wyzwalaj¹ce zaostrzenia, w tym eliminacja nara- enia na dym tytoniowy jest podstawowym elementem postêpowania leczniczego u dzieci chorych na astmê. FENOTYPY ASTMY I NATURALNY PRZEBIEG ASTMY Astma oskrzelowa mo e rozpocz¹æ siê w ka dym wieku. U dzieci szkolnych objawy choroby przypominaj¹ astmê u doros³ych, a w postêpowaniu diagnostycznym wykorzystuje siê te same metody badania. Odrêbnym, trudnym problemem jest astma wczesnodzieciêca, ró ni¹ca siê pod wzglêdem przebiegu klinicznego i mo liwoœci diagnostyki w porównaniu z grup¹ dzieci starszych. Astma wczesnodzieciêca Pojêcie to odnosi siê na ogó³ do dzieci ma³ych ( 6 roku ycia). Proponowane wczeœniej ograniczenie wieku do 3. roku ycia pozostawia³o nierozwi¹zany problem dzieci w wieku przedszkolnym. Taka granica wieku (6 r..) jest uzasadniona mo liwoœciami wykonania standardowych badañ czynnoœciowych potwierdzaj¹cych rozpoznanie. Pierwsze objawy astmy czêsto pojawiaj¹ wczeœnie, ju w okresie niemowlêcym, najczêœciej pod postaci¹ nawracaj¹cych incydentów obturacji w przebiegu zaka eñ wirusowych uk³adu oddechowego. Jednak ta sk³onnoœæ do nawrotowej obturacji mo e byæ spowodowana innymi, poza astm¹ przyczynami, co zmusza do wnikliwej oceny sytuacji klinicznej [28,29]. Astma wczesnodzieciêca stanowi jeden z fenotypów obturacji wystêpuj¹cych w tej grupie wieku [30,31]. W ca³ej populacji dzieci choruj¹cych na tzw. nawracaj¹ce zapalenia oskrzeli z obturacj¹ wyró niæ mo na trzy grupy: A. dzieci chore na astmê podstawowym wyró nikiem s¹: stwierdzenie incydentów obturacji w okresie wolnym od infekcji (po wysi³ku, p³aczu, œmiechu), brak objawów sugeruj¹cych inne rozpoznanie, poprawa po leczeniu lekiem rozszerzaj¹cym oskrzela i przeciwzapalnym (w ocenie krótkoterminowej lub po próbie leczenie przez okres 4-6 tygodni), wspó³istnienie predyspozycji atopowej (obci¹ enie rodzinne lub osobnicze chorob¹ atopow¹). B. dzieci z obturacj¹ oskrzeli przemijaj¹c¹: objawy spowodowane wy³¹cznie zaka eniami wirusowymi, bez wspó³istnienia pod³o a atopowego, brak objawów sugeruj¹cych inne rozpoznanie, u wielu dzieci objawy ustêpuj¹ oko³o 3. roku ycia ( przemijaj¹ce wczesne œwisty wg wytycznych GINA [1]) i dotyczy to dzieci urodzonych przedwczeœnie lub eksponowanych prenatalnie na dym tytoniowy; u czêœci objawy utrzymuj¹ siê do 12. roku ycia ( utrzymuj¹ce siê wczesne œwisty wg wytycznych GINA [1]). C. dzieci, u których u pod³o a nawrotowej, a czêœciej przewlek³ej obturacji le ¹ inne, powa ne przyczyny: na ogó³ objawy pojawiaj¹ siê bardzo wczeœnie, czêsto przebiegaj¹ z gor¹czk¹, stwierdza siê wspó³istnienie objawów sugeruj¹cych inne choroby, brak odpowiedzi na próbê leczenia przeciwastmatycznego. Ani charakter objawów oddechowych, ani ciê koœæ przebiegu w okresie objawowym nie maj¹ znaczenia w ró - nicowaniu powy szych fenotypów obturacji. W tej grupie wieku dusznoœæ ma czêsto charakter dusznoœci wdechowo-wydechowej, u czêœci dzieci dominuj¹ furczenia i rzê- enia spowodowane hipersekrecj¹, u pozosta³ych œwisty. Czas i d³ugofalowa obserwacja najpewniej weryfikuj¹ zasadnoœæ rozpoznañ, jednak bazuj¹c na wynikach tych obserwacji ustalono umowne kryteria prawdopodobnego rozpoznania astmy, które mog¹ byæ przydatne w rutynowym postêpowaniu. Astma u dzieci szkolnych Fenotyp klasyczny W przebiegu klinicznym wystêpuj¹: okresy zaostrzeñ kaszel, dusznoœæ wydechowa, œwiszcz¹cy oddech; pocz¹tek: nag³y po ekspozycji na alergen, po wysi³ku, stopniowe narastanie objawów w zaostrzeniach spowodowanych zaka eniem uk³adu oddechowego; nasilenie objawów zró nicowane; okresy bezobjawowe brak dolegliwoœci, brak odchyleñ w badaniu przedmiotowym; objawy mog¹ pojawiæ siê po wysi³ku, hiperwentylacji. Kaszlowa postaæ astmy Dominuj¹cym objawem jest kaszel: suchy, napadowy, wystêpuj¹cy po wysi³ku, ekspozycji na alergeny i czynniki dra ni¹ce; czêsto kaszel nocny. U wiêkszoœci dzieci po kilku latach rozwijaj¹ siê typowe objawy astmy. Konieczne jest przeprowadzenie szczegó³owej diagnostyki ró ni-

4 132 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): cowej, potwierdzenie nadreaktywnoœci oskrzeli w teœcie nieswoistej prowokacji oskrzeli lub potwierdzenie obecnoœci eozynofilii w plwocinie. METODY ROZPOZNAWANIA Wywiad Dok³adnie zebrany wywiad odgrywa znacz¹ca rolê w ustalaniu prawdopodobnego rozpoznania astmy oskrzelowej. Podany schemat nie ogranicza poszerzenia wywiadu na potrzeby indywidualnego pacjenta. Etap 1 Pytania o kluczowym znaczeniu w ustalaniu astmatycznego pod³o a dolegliwoœci, które powinny byæ podstaw¹ podejmowania decyzji o dalszym szczególnym postêpowaniu podano w tabeli nr 1. Pozytywna odpowiedÿ na jedno z pytañ sugeruje koniecznoœæ przejœcia do etapu 2. Tabela 1. Pytania istotne dla rozpoznania astmy Pytanie Czy wystêpowa³y napady œwiszcz¹cego oddechu w ci¹gu ostatniego roku? Czy wystêpowa³y epizody kaszlu nocnego bez zwi¹zku z infekcj¹? Czy wystêpuj¹ objawy ze strony uk³adu oddechowego po wysi³ku (kaszel, dusznoœæ, œwiszcz¹cy oddech)? Czy wystêpuj¹ objawy ze strony uk³adu oddechowego po ekspozycji na alergeny lub czynniki dra ni¹ce? Czy w czasie infekcji górnych dróg oddechowych objawy schodz¹ w dó³? Czy pacjent ma lub mia³ objawy wyprysku atopowego lub alergicznego nie ytu nosa/spojówek? Czy pacjent chorowa³ na zapalenie oskrzeli/p³uc czêœciej ni 3 razy w ci¹gu roku? Czy pacjent otrzyma³ antybiotyk czêœciej ni 3 razy w ci¹gu roku z powodu zapalenia dróg oddechowych? OdpowiedŸ Tak Nie Etap 2 Szczegó³owy wywiad uwzglêdniaj¹cy nastêpuj¹ce elementy: charakterystyka objawów (kaszel, œwiszcz¹cy oddech, dusznoœæ), opis kaszlu: suchy, dudni¹cy, krtaniowy, wilgotny, z odkrztuszaniem, ocena plwociny, czas trwania: przewlek³y (powy ej 4 tygodni)/napadowy, czêstoœæ napadów w jednostce czasu (dzieñ, tydzieñ, miesi¹c, rok), cyklicznoœæ/sezonowoœæ: zwi¹zek z por¹ doby, roku, przyjmowaniem posi³ków, pozycj¹ cia³a, nasilenie: stopieñ zaburzenia normalnej aktywnoœci, tolerancja wysi³ku, czynniki wywo³uj¹ce objawy: alergeny wziewne (zewn¹trz- i wewn¹trzdomowe), alergeny pokarmowe, leki, czynniki dra ni¹ce, wysi³ek (æwiczenia fizyczne, p³acz, œmiech, karmienie), stres, emocje, odpowiedÿ na leki: rozszerzaj¹ce oskrzela, steroidy wziewne/systemowe, antybiotyki, inne objawy ze strony uk³adu oddechowego: uczucie ucisku w klatce piersiowej, ból, objawy ze strony innych narz¹dów i uk³adów, choroby alergiczne: alergiczny nie yt nosa, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa, alergia na leki, pokrzywka, inne choroby, wywiad rodzinny w kierunku astmy i innych chorób alergicznych (rodzice, rodzeñstwo), warunki socjalno-bytowe: miejsce zamieszkania, ekspozycja na alergeny, czynniki dra ni¹ce, opieka kolektywna/indywidualna, status ekonomiczny, dotychczas wykonane badania diagnostyczne. Badanie czynnoœciowe uk³adu oddechowego Pomiary dro noœci oskrzeli s¹ jednym z badañ dodatkowych, przydatnych dla ustalenia rozpoznania i monitorowania przebiegu choroby. Ich zalet¹ jest obiektywny i iloœciowy charakter oraz wysoka powtarzalnoœæ, natomiast ograniczeniem niska swoistoœæ, poniewa obturacja oskrzeli wystêpuje tak e w przebiegu innych chorób. Wynik w granicach normy nie wyklucza jednak astmy, a wynik nieprawid³owy nie przes¹dza o jej obecnoœci. Badanie spirometryczne Znaczenie praktyczne ma rejestracja krzywej przep³yw objêtoœæ, a poniewa wymaga wspó³pracy, mo liwa jest powy ej ok. 5-7 roku ycia. Ocena wizualna krzywej pozwala na ocenê poprawnoœci pomiaru i wstêpn¹ interpretacj¹. Wyst¹pienie obturacji oskrzeli wi¹ e siê z obni eniem maksymalnych przep³ywów g³ównie w czêœci œrodkowej i koñcowej krzywej, wskutek czego przybiera ona charakterystyczny wklês³y kszta³t. Najlepszym pojedynczym wskaÿnikiem dro noœci oskrzeli jest FEV 1 (Forced Expiratory Volume in first second forsowna pierwszosekundowa objêtoœæ wydechowa), zale na od stanu zarówno du ych, jak i drobnych dróg oddechowych. O obturacji mówimy, gdy wartoœci FEV 1 s¹ ni sze ni 80% wartoœci nale nej przy obni onym wskaÿniku FEV1%VC. Dzieci w wieku ok. 6-8 lat czêsto wykonuj¹ poprawnie manewr forsownego wydechu w czasie poni ej 1 s, st¹d niemo noœæ pomiaru FEV 1 i interpretacji badania. Stosunek FEV1 do VC u dzieci ma wartoœæ wiêksz¹ ni u doros³ych i w warunkach prawid³owych czêsto przekracza 90%. Dolna granica przedzia³u wartoœci nale nej FEV 1 %VC obni a siê z wiekiem od 85% u dzieci w m³odszym wieku szkolnym do 75% w wieku doros³ym. Choæ u czêœci dzieci poni ej 5 lat mo liwe jest uzyskanie poprawnego pomiaru krzywej przep³yw-objêtoœæ, przydatnoœæ pomiarów w tym wieku nie jest okreœlona.

5 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci 133 Pomiary szczytowego przep³ywu wydechowego (PEF Peak Expiratory Flow) Pomiary szczytowego przep³ywu wydechowego (PEFR ang. PEF Peak Expiratory Flow Rate) wykonywane przy u yciu prostych mierników s¹ wyra ane w litrach na minutê. Pomiar ten nie jest zamienny z pomiarem spirometrycznym (PEF i FEV1). Przedzia³ nale - nych PEFR jest szeroki, co uniemo liwia ustalenie czy dro noœæ jest prawid³owa. Prawid³owy wynik pomiaru PEFR nie stanowi gwarancji braku obturacji dróg oddechowych, a wartoœæ obni ona mo e byæ nastêpstwem albo s³abej wspó³pracy albo znacznej obturacji. W gabinecie lekarza pomiar PEFR mo e byæ form¹ szacunkowej obiektywizacji stanu dróg oddechowych tylko przy braku dostêpu do spirometru. Inne badania Pomiary oporu dróg oddechowych u dzieci poni ej 5 lat s¹ mo liwe w oœrodkach specjalistycznych. Choæ u dzieci z astm¹ wskazuj¹ zwykle na wy sze jego wartoœci ni u dzieci zdrowych i pozwalaj¹ na wykrycie odpowiedzi na lek bronchodilatacyjny, wartoœæ praktyczna tych pomiarów nie jest ustalona. Testy weryfikuj¹ce rozpoznanie Próba odwracalnoœci obturacji (próba rozkurczowa) pozwala oceniæ poprawê dro noœci oskrzeli pod wp³ywem aerozolu szybko dzia³aj¹cego b 2 -mimetyku (400µg salbutamolu przez komorê inhalacyjn¹). Za obecnoœci¹ astmy przemawia wzrost FEV1 o co najmniej 12% lub 200ml. Powtarzanie prób odwracalnoœci jest zalecane tak e podczas nastêpnych wizyt. Brak poprawy po leku mo e wynikaæ ze zbyt ma³ej dawki podanego leku, niew³aœciwej techniki inhalacji, ma³ego stopnia obturacji lub udzia³u mechanizmów innych ni skurcz miêœniówki g³adkiej. Testy nieswoistej prowokacji oskrzeli U dziecka bez obturacji oskrzeli, podejrzewanego o astmê, mo na wykazaæ obecnoœæ nadreaktywnoœci oskrzeli po prowokacji czynnikami fizycznymi, chemicznymi, wysi³kiem. Za rozpoznaniem astmy przemawia spadek wartoœci FEV1 po prowokacji wysi³kiem o 12%, innymi czynnikami o 20%. Zmiennoœæ szczytowego przep³ywu wydechowego Ocena zmiennoœci pomiarów pomiarami PEF mo e byæ przydatna przy ustalaniu rozpoznania i dla oceny kontroli astmy. Wartoœæ powy ej 20% przemawia za rozpoznaniem astmy. Diagnostyka alergii Dla wykazania znaczenia alergii IgE-zale nej dla przebiegu astmy wymagane jest: stwierdzenie obecnoœci alergenowo-swoistych przeciwcia³ IgE (asige) w testach skórnych lub w oparciu o badanie krwi, wykazanie zwi¹zku pomiêdzy objawami astmatycznymi a ekspozycj¹ na alergen(y) (na podstawie wywiadu, rzadko stosuj¹c swoiste testy prowokacyjne- zarezerwowane dla badañ klinicznych). Testy skórne badanie in vivo Do diagnostyki alergii najszerzej wykorzystywane s¹ punktowe testy skórne (tzw. prick testy PTS) [32,33,34]. Wprowadzony w obrêb naskórka standaryzowany roztwór alergenu (rzadziej alergen natywny) zostaje zwi¹zany przez asige op³aszczaj¹ce mastocyty znajduj¹ce siê w skórze. Wyzwolona w ten sposób reakcja alergiczna uwidacznia siê pod postaci¹ b¹bla pokrzywkowego. Przyjêto, e na istotne klinicznie uczulenie na dany alergen wskazuje pojawienie siê b¹bla pokrzywkowego, którego œrednia œrednica jest o co najmniej 3 mm wiêksza w stosunku do kontroli ujemnej. Wykonanie testu z roztworem histaminy (kontrola dodatnia) wskazuje na stopieñ reaktywnoœci skóry na ten mediator, uwalniany w przebiegu reakcji na alergen. Ograniczenia stosowania PTS: - zmiany chorobowe skóry w zalecanych do testowania miejscach, - leki przeciwhistaminowe (powinny byæ odstawione na okres 3-10 dni przed testowaniem [1]), - steroidy stosowane na skórê lub steroidy podawane systemowo w dawce powy ej 10mg w przeliczeniu na prednizolon, - du e ryzyko anafilaksji. Nie maj¹ wp³ywu na wynik testów leki wziewne i leki antyleukotrienowe. PTS mo na wykonaæ w ka dym wieku pacjenta, chocia u ma³ych dzieci (poni ej 2 roku ycia) ich wartoœæ jest ograniczona, ze wzglêdu na wystêpuj¹ce u nich ma³e stê enie IgE (zw³aszcza na alergeny powietrznopochodne) [35]. PTS charakteryzuj¹ siê wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹, ponadto s¹ stosunkowo tanie i bezpieczne [36]. Reakcje uogólnione s¹ rzadko opisywane, jednak œrodki stosowane w leczeniu wstrz¹su anafilaktycznego winny byæ zawsze dostêpne przy wykonywaniu testów. Badania in vitro Badanie stê enia antygenowo-swoistych IgE (asige) w surowicy powinno byæ wykonywane za pomoc¹ sprawdzonych metod radioalergosorpcyjnych (RAST) lub enzymoimmunosorpcyjnych (ELISA) [35,37,38]. Wskazania do oznaczenia s¹ podobne jak dla PTS, zalet¹ metody jest brak ograniczeñ w ich wykonywaniu. Oznaczenia asige charakteryzuj¹ siê podobn¹ trafnoœci¹ w stosunku do PTS dla identyfikacji uczulenia, s¹ jednak od nich znacznie dro sze.

6 134 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Stê enie asige ³ 2 klasy (co oznacza 0,70kU/l przy pomiarze w systemie Pharmacia CAP System) jest uwa ane za istotnie podwy szone i przy zgodnych danych z objawami wskazuje na ich udzia³ w procesie chorobowym [35]. Ocena ca³kowitego stê enia IgE (cige) w surowicy nie pozwala na identyfikacjê czynnika uczulaj¹cego, ponadto wartoœci prawid³owe nie wykluczaj¹ atopii. Podwy szone wartoœci cige mog¹ byæ traktowane jako czynnik ryzyka schorzenia alergicznego, jak równie zwiêkszonego prawdopodobieñstwa obecnoœci nadreaktywnoœci oskrzeli [39,40,41]. Generalnie jednak badanie ma ma³¹ czu³oœæ i swoistoœæ st¹d wartoœæ diagnostyczna badania jest znikoma. Stwierdzenie podwy szonych wartoœci asige nie oznacza rozpoznania astmy. O istotnoœci klinicznej nadwra liwoœci œwiadczy wystêpowanie objawów przy ekspozycji na alergen przeciwko którym wystêpuj¹ asige. Istnienie zwi¹zku pomiêdzy ekspozycj¹ a objawami ustala siê na ogó³ na podstawie ukierunkowanego wywiadu. Swoiste próby prowokacyjne, s¹ rzadko stosowane w praktyce klinicznej. Obecnoœæ eozynofilów krwi obwodowej lub eozynofilia w plwocinie, pop³uczynach lub bioptacie b³ony œluzowej oskrzeli po ekspozycji na alergen (w sposób naturalny lub w trakcie próby prowokacyjnej) jest znacz¹cym czynnikiem wskazuj¹cym na alergiê [42,43,44]. Diagnostyka ró nicowa W ramach ró nicowania przyczyn nawrotowej lub przewlek³ej obturacji i/lub przewlek³ego kaszlu nale y uwzglêdniæ nastêpuj¹ce przyczyny: Zespó³ sp³ywania wydzieliny po tylnej œcianie gard³a. Zapalenie zatok bocznych nosa. Zapalenie oskrzelików ostre. Zapalenie oskrzelików zarostowe. Krztusiec. GruŸlica. Wady wrodzone uk³adu oddechowego. Wady wrodzone uk³adu kr¹ enia. Refluks o³¹dkowo-prze³ykowy. Cia³o obce. Zespo³y aspiracyjne. Mukowiscydoza. Zaburzenia ruchomoœci rzêsek. Guzy klatki piersiowej. Dysplazja oskrzelowo-p³ucna (przewlek³a choroba p³uc noworodków i niemowl¹t). Niedobory odpornoœci. Zwê enia krtani, pora enie/niedow³ad/dysfunkcja strun g³osowych. U wszystkich dzieci diagnozowanych z powodu podejrzenia astmy oskrzelowej nale y wykonaæ zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej i dokonaæ oceny laryngologicznej. Wybór pozosta³ych badañ diagnostycznych powinien byæ ustalany indywidualnie. KRYTERIA ROZPOZNAWANIA Dzieci 6 r.. Ze wzglêdu na brak mo liwoœci potwierdzenia rozpoznania za pomoc¹ badañ czynnoœciowych rozpoznanie opiera siê na: - ocenie objawów podmiotowych, - ocenie objawów przedmiotowych. Dla ujednolicenia ich interpretacji wprowadzono rozwi¹zania umowne w postaci algorytmów postêpowania diagnostycznego, które maj¹ pozwoliæ na pewne i wczesne rozpoznanie astmy lub na jak najwczeœniejsze zidentyfikowanie dzieci o najwy szym ryzyku wyst¹pienia tej choroby [45,46,47]. Najbardziej znany i ³atwy do zastosowania praktycznego jest algorytm opracowany przez grupê Martineza [45], który uwzglêdnia dane mo liwe do uzyskania w ka dych warunkach, podzielone na tzw. kryteria wiêksze i mniejsze. Za rozpoznaniem astmy przemawia wystêpowanie nawracaj¹cej obturacji oskrzeli (³4/rok) lub przebycie jednego ciê kiego epizodu obturacji wymagaj¹cego hospitalizacji oraz obecnoœæ co najmniej jednego z kryteriów wiêkszych lub dwóch kryteriów mniejszych (tab. 2). Tabela 2. Kryteria dodatkowe u³atwiaj¹ce rozpoznanie astmy u dziecka z nawracaj¹c¹ obturacj¹ oskrzeli Kryteria wiêksze Astma u rodziców (rozpoznanie lekarskie) Atopowe zapalenie skóry (rozpoznanie lekarskie) Kryteria mniejsze Alergiczny nie yt nosa Wystêpowanie obturacji oskrzeli niezale nie od infekcji Eozynofilia (powy ej 4%) Oprócz spe³nienia ww. kryteriów nale y wykluczyæ inne poza astm¹ przyczyny obturacji (na podstawie objawów towarzysz¹cych i badañ pomocniczych, jw). Czasem astma wspó³istnieje z innymi chorobami usposabiaj¹cymi do obturacji. Rozpoznanie podlega weryfikacji w czasie próby leczenia przeciwastmatycznego. Poprawa po lekach rozszerzaj¹cych oskrzela i/lub lekach przeciwzapalnych potwierdza rozpoznanie astmy [1]. W œwietle obserwowanego czêsto samoistnego ustêpowania objawów astmatycznych kryterium uzupe³niaj¹cym bêdzie nawrót objawów po ich odstawieniu. Dzieci > 6 r.. Obraz kliniczny u dzieci starszych bywa czêsto na tyle charakterystyczny, e pozwala na ustalenie rozpoznania z wysokim prawdopodobieñstwem. Podstaw¹ rozpoznania jest stwierdzenia zmiennoœci obturacji i/lub nadreaktywnoœci oskrzeli na podstawie: - analizy objawów podmiotowych, - analizy objawów przedmiotowych,

7 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci wyników badañ czynnoœciowych (próba rozkurczowa, testy nieswoistej prowokacji oskrzeli, wskaÿnik zmiennoœci szczytowego przep³ywu wydechowego). Podobnie jak w grupie dzieci ma³ych, nale y rozwa- yæ inne ni astma przyczyny obturacji (na podstawie objawów towarzysz¹cych i badañ pomocniczych). Rozpoznanie podlega weryfikacji w czasie próby leczenia przeciwastmatycznego. Poprawa po lekach rozszerzaj¹cych oskrzela i/lub lekach przeciwzapalnych potwierdza rozpoznanie astmy. MONITOROWANIE I EDUKACJA Monitorowanie Podstaw¹ monitorowania astmy w warunkach ambulatoryjnych s¹: - stan kliniczny obiektywna ocena objawów klinicznych astmy oskrzelowej jest zawsze trudna, jednak w ocenie stopnia kontroli astmy u dzieci odgrywa wiêksz¹ rolê ni badanie czynnoœciowe; dlatego pomoc¹ w ocenie klinicznej mog¹ okazaæ siê wype³niane przez chorego szybkie, proste testy kontroli astmy, np. zaadaoptowany ju dla dzieci ACT (Asthma Control Test [48]), - ocena czynnoœci p³uc pomiar FEV 1 jest powszechnie zalecanym wskaÿnikiem opisuj¹cym dro noœæ oskrzeli; pomiary powinny byæ wykonywane na kolejnych wizytach, a uzyskane wartoœci porównane z najwy szymi pomiarami uzyskanymi w okresie bezobjawowym, - pomiary PEFR dokonywane regularnie mog¹ pomóc w kontrolowaniu choroby, niestety u dzieci przydatnoœæ tej metody jest niewielka, a wynik powinien byæ zawsze ostro nie interpretowany. Przydatnoœæ badania innych parametrów czynnoœci p³uc [49] oraz oznaczania markerów zapalenia w krwi, plwocinie, powietrzu wydychanym w monitorowaniu astmy u dzieci jest przedmiotem badañ [50,51,52,53,54]. Najwiêksze znaczenie przypisuje siê aktualnie badaniu liczby eozynofilów w indukowanej plwocinie i oznaczaniu stê- enia tlenku azotu w powietrzu wydychanym. Edukacja Skutecznoœæ leczenia astmy zale y przede wszystkim od edukacji i œcis³ej wspó³pracy z pacjentami i ich rodzinami. Celem edukacji jest: - zapoznanie chorego z planem leczenia przewlek³ego i interwencyjnego, - nauka samooceny stopnia ciê koœci choroby i w odpowiednim czasie skorzystania z pomocy lekarskiej, - nauka technik inhalacji, - przedstawienie sposobów unikania alergenów i czynników wywo³uj¹cych objawy. Szkolenie mo e byæ indywidualne i zbiorowe (szko³y dla alergików/astmatyków). Strona internetowa GINA ( zawiera materia³y edukacyjne dla dzieci. Pacjenci i ich rodziny powinni byæ zachêcani do czytania zawartych tam informacji oraz konsultowania problemów z lekarzem prowadz¹cym. PRZEWLEK E LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Poziomy kontroli i stopni ciê koœci astmy Celem leczenia astmy jest uzyskanie pe³nej kontroli nad chorob¹. Propozycjê kryteriów kontroli astmy zawartych w wytycznych GINA 2006 [1] przedstawiono w tabeli 3. Dla dzieci m³odszych kryteria te nie zosta³y dot¹d okreœlone. Dla rozpoczêcia leczenia farmakologicznego astmy pomocna jest wstêpna ocena stopnia ciê koœci choroby (tab. 4). Dotyczy to sytuacji, kiedy leczenie wprowadzane jest po raz pierwszy lub po d³u szej przerwie. Poniewa leczenie zmienia przebieg kliniczny astmy, uwzglêdnianie stopnia ciê koœci jest nieprzydatne w modyfikacji terapii. Wtedy zalecane jest dostosowanie leczenia do stopnia kontroli astmy. U niemowl¹t i dzieci w wieku przedszkolnym nie zdefiniowano jak dot¹d wiarygodnych kryteriów pozwalaj¹cych na ocenê ciê koœci astmy. Kryteria oparte na czêstoœci objawów w czasie dnia lub nocy, a tak e badaniach Tabela 3. Kryteria kontroli astmy wg GINA 2006 Cecha Astma w pe³ni kontrolowana Astma czêœciowo kontrolowana Astma Ÿle kontrolowana (wszystkie z wymienionych) (jedna z wymienionych) Objawy w czasie dnia Brak (dwa razy lub rzadziej na tydzieñ) Czêœciej ni dwa razy w tygodniu Ograniczenie aktywnoœci Nie Tak Objawy w nocy/przebudzenia Nie Tak Trzy lub wiêcej cech astmy czêœciowo kontrolowanej w ka dym tygodniu Koniecznoœæ przyjêcia Nie (dwa razy lub rzadziej na tydzieñ) Czêœciej ni dwa razy w tygodniu doraÿnego leków rozkurczaj¹cych Badania czynnoœciowe Prawid³owe < 80% wartoœci nale nej lub (PEFR i FEV1) w³asnego najlepszego wyniku Zaostrzenia Nie Jedno lub wiêcej w ci¹gu roku Co najmniej jeden raz w tygodniu

8 136 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Tabela 4. Kryteria oceny ciê koœci astmy u dzieci > 6 roku ycia, nie leczonych przewlekle Kryteria Astma epizodyczna Astma przewlek³a ³agodna umiarkowana ciê ka Objawy w czasie dnia Rzadziej ni 1 raz w tygodniu Czêœciej ni 1 raz w tygo- Codziennie Codzienne, zaburzaj¹ dniu, ale nie codziennie normaln¹ aktywnoœæ Objawy nocne Do 2 razy w miesi¹cu Czêœciej ni 2 razy w mie- Czêœciej ni 1 raz Czêste objawy nocne si¹cu, ale nie w ka dym w tygodniu tygodniu Zaostrzenia Krótkie Mog¹ zaburzaæ aktywnoœæ Mog¹ zaburzaæ aktywnoœæ Czêste, zaburzaj¹ aktywnoœæ i sen i sen i sen Wartoœæ PEFR lub FEV 1 =80% =80% 60-80% =60% w stosunku do nale nej Zmiennoœæ dobowa <20% 20-30% >30% >30% PER lub FEV 1 spirometrycznych nie s¹ mo liwe do zastosowania w tej grupie wiekowej. Zasady leczenia farmakologicznego astmy przewlek³ej Poniewa przewlek³y stan zapalny b³ony œluzowej oskrzeli le y u podstaw patogenezy astmy, najwa niejsz¹ grupê leków dla jej efektywnego leczenia stanowi¹ leki przeciwzapalne. Pozwalaj¹ one na kontrolowanie choroby i jako jedyne stwarzaj¹ nadziejê na zahamowanie tocz¹cego siê w oskrzelach przewlekle postêpuj¹cego procesu. Leki stosowane w leczeniu astmy: leki kontroluj¹ce - glikokortykosteroidy wziewne - leki przeciwleukotrienowe - d³ugo dzia³aj¹ce b2-mimetyki + steroidy wziewne - teofilina o wolnym uwalnianiu - przeciwcia³a anty-ige - steroidy systemowe leki interwencyjne - b 2 -mimetyki krótko dzia³aj¹ce wziewne - leki przeciwcholinergiczne - steroidy systemowe - teofilina o szybkim uwalnianiu - formoterol wy³¹cznie u chorych otrzymuj¹cych przewlekle glikokokortykosteroidy wziewne - b 2 -mimetyki krótko dzia³aj¹ce stosowane systemowo Po rozpoczêciu leczenia opracowanie dalszego planu postêpowania polega na dostosowaniu zapotrzebowania na leki kontroluj¹ce na poziomie wystarczaj¹cym do utrzymania kontroli choroby. Poniewa astma jest chorob¹ o zmiennym przebiegu, czêsto mo e istnieæ koniecznoœæ modyfikacji dawek, a nawet grup leków. Proces ten mo e byæ dwukierunkowy. Pacjenci mog¹ okresowo potrzebowaæ zarówno intensyfikacji leczenia, jak i odpowiedniego zmniejszenia jego natê enia. Poza sta³ym leczeniem, w przypadku wyst¹pienia skurczu oskrzeli chorzy powinni w razie potrzeby przyjmowaæ krótko dzia³aj¹ce b 2 -mimetyki. Czêstoœæ ich podawania i zu ycie s¹ jednym z kryteriów kontroli astmy. Leczenie dzieci > 6 r.. Schemat leczenia dzieci w wieku powy ej 6 lat jest taki sam jak dla m³odzie y i doros³ych. Podstawow¹ grup¹ leków u ywanych do kontrolowania astmy s¹ glikokortykosteroidy wziewne. Dawki steroidów okreœlano jako niskie, œrednie i wysokie podano w tabeli 5. Oprócz wziewnych glikokortykosteroidów tylko leki przeciwleukotrienowe s¹ brane pod uwagê w monoterapii astmy (u chorych na astmê przewlek³¹ lekk¹). W przypadku koniecznoœci intensyfikacji terapii, do leczenia podstawowego do³¹cza siê inne grupy leków kontroluj¹cych lub zwiêksza dawkê wziewnych glikokortykosteroidów. Koniecznoœæ zastosowania leczenia skojarzonego stopnia 4 lub 5 wymaga konsultacji lekarza specjalisty alergologa lub pulmonologa. Niezale nie od stopnia leczenia farmakologicznego, u wszystkich chorych prowadzone s¹ dzia³ania zwi¹zane z edukacj¹ pacjentów, a tak e prowadz¹ce do zmniejszenia nara enia na czynniki prowokuj¹ce wyst¹pienie objawów i zaostrzeñ choroby. Uznaje siê, e 3-miesiêczny okres kontroli choroby jest wystarczaj¹cy do podjêcia decyzji o zmniejszeniu intensywnoœci leczenia. W pierwszej kolejnoœci nale y rozwa yæ stopniowe zredukowanie dawki glikokortykosteroidu wziewnego (do dawki niskiej), a nastêpnie odstawienie drugiego leku kontroluj¹cego. Leczenie dzieci < 6 r.. Schemat leczenia astmy u dzieci do 6 roku ycia jest zbli ony do jego odpowiednika dla dzieci starszych. Jednak brak odpowiednich badañ u dzieci w wieku przedszkolnym uniemo liwia stosowanie niektórych leków.

9 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci 137 Tab. 5. Schemat leczenia przewlek³ego dzieci chorych na astmê ³ 6 roku ycia EDUKACJA I ZMNIEJSZENIE NARA ENIA NA CZYNNIKI PROWOKUJ CE Krótko dzia³aj¹ce ß2-mimetyki DORA NIE, niezale nie od stopnia Niska dawka WGKS Niska dawka WGKS Œrednia lub wysoka dawka WGKS Leczenie jak w stopniu LABA LABA Doustne glikokortyko-steroidy Lek przeciw-leukotrienowy * Œrednia dawka WGKS Œrednia lub wysoka dawka WGKS i/lub + + LABA Przeciwcia³a anty-ige + Lek przeciw-leukotrienowy Niska dawka WGKS Œrednia lub wysoka dawka WGKS + + lek przeciw-leukotrienowy LABA + Teofilina wolno uwalniana Niska dawka WGKS Œrednia lub wysoka dawka WGKS + + teofilina wolno uwalniana LABA + Lek przeciw-leukotrienowy + Teofilina wolno uwalniana Stopieñ 1 Stopieñ 2 Stopieñ 3 Stopieñ 4 Stopieñ 5 WGKS glikokortykosteroidy wziewne, LABA d³ugo dzia³aj¹ce b 2 -mimetyki * gdy: 1 nieumiejêtnoœæ leczenia inhalacyjnego; 2 odmowa podawania steroidów wziewnych, 3 dobra kontrola przez 3-6 mies. bez koniecznoœci podawania steroidów systemowych Tabela 6. Plan leczenia w zale noœci od stopnia kontroli astmy STOPIEÑ KONTROLI PLAN LECZENIA Kontrolowana Utrzymanie leczenia o mo liwie najmniejszym natê eniu Czêœciowo kontrolowana Rozwa enie intensyfikacji leczenia do uzyskania kontroli Niekontrolowana Intensyfikacja leczenie do czasu uzyskania kontroli Zaostrzenie Leczenie jak w zaostrzeniu Tabela 7. Dawki równowa ne wziewnych glikokortykosteroidów z uwzglêdnieniem wieku Preparat Dawka niska (µg) Dawka œrednia (µg) Dawka wysoka(µg) Dzieci Doroœli Dzieci Doroœli Dzieci Doroœli Beklometazon (dwupropionian) > > >400 >1000 Budezonid > > >400 > Budezonid w nebulizacji > >1000 Cyklezonid > > >320 > Flutikazon > > >500 > Tabela 8. Wybór techniki inhalacyjnej w zale noœci od wieku Wiek Preferowany rodzaj terapii wziewnej Alternatywa Dzieci poni ej 4 roku ycia pmdi z odpowiedni¹ komor¹ inhalacyjn¹ przez maskê twarzow¹nebulizacja przez maskê twarzow¹ 4-6 lat pmdi z odpowiedni¹ komor¹ inhalacyjn¹ przez ustnik Nebulizacja przez ustnik Dzieci powy ej 6 lat Inhalatory suchego proszku (DPI) lub pmdi inicjowany wdechem lub pmdi Nebulizacja przez ustnik z komor¹ inhalacyjn¹ przez ustnik

10 138 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Tabela 9. Leczenie zaostrzeñ astmy Dom, ambulatorium Opcje b 2 mimetyk szybko dzia³aj¹cy inhalator ciœnieniowy MDI nebulizacja (ustnik lub maska Doustnie salbutamol + komora inhalacyjna, twarzowa), np. salbutamol µg/kg; mozna powtórzyæ np. salbutamol 2-4 dawki, gdy µg/kg, gdy brak poprawy 3-4 x dziennie braku poprawy powtórzyæ 3 x powtórzyæ 3 x w ci¹gu godziny; w ci¹gu godziny; nastêpnie 4-6 x/dobê nastêpnie 4-6 x /dobê Steroidy systemowe Izba Przyjêæ Wskazania: brak szybkiej poprawy po inhalacji b 2 agonisty lub uzyskanie poprawy krótkotrwa³ej (do 3 godzin) umiarkowane i ciê kie zaostrzenie, gdy po leczeniu FEV1 jest ni sze ni 60% wartoœci nale nej lub maksymalnej dla chorego zaostrzenia u chorych z astm¹ ciê k¹ i trudn¹, o zwiêkszonym ryzyku rozwoju niewydolnoœci oddechowej i zgonu z powodu astmy, np. chorzy czêsto konsultowani w ramach wizyt interwencyjnych u chorych leczonych niedawno steroidami systemowymi Przyk³ad: prednizolon lub prednizon 1-2 mg/kg przez 3-10 dni (œrednio dzieci w wieku 2-5 lat 20mg, > 5 roku ycia 30-40mg prednizolonu max 60 mg dziennie); gdy nietolerancja leku doustnego leczenie domiêœniowe lub do ylne. Ocena chorego kliniczna: dusznoœæ, tachypnoe, tachykardia, bladoœæ, sinica, ograniczenie aktywnoœci, zaburzenia swobodnej mowy, apatia, zaburzenia œwiadomoœci pomiar FEV1, PEF interpretacja wyników w odniesieniu do najlepszych wartoœci uzyskanych kiedykolwiek przez pacjenta pomiar saturacji (SpO 2 ) wartoœci 93-95% obserwacja, wartoœci 92% na ogó³ koniecznoœæ hospitalizacji gazometria: ciœnienie parcjalne tlenu < 60 mm Hg i/lub dwutlenku wêgla > 40 mmhg wskazuj¹ na rozwijaj¹c¹ siê niewydolnoœæ oddechow¹ RTG klatki piersiowej: wskazania: podejrzenie zapalenia p³uc (wzrost ciep³oty cia³a, zlokalizowane zmiany os³uchowe w badaniu przedmiotowym) podejrzenie odmy op³ucnowej lub œródpiersiowej ciê ki stan chorego bez odpowiedzi na próbê leczenia Tlenoterapia stosowaæ tak e wtedy gdy nie ma mo liwoœci monitorowania saturacji b 2 mimetyk szybko dzia³aj¹cy nebulizacja (tlenowa) ci¹g³a lub MDI + komora inhalacyjna 3 x do ylnie gdy brak wspó³pracy, dawki powtarzane: salbutamol w ci¹gu godziny; dawki np. brak poprawy po leczeniu 150 µg/kg/dawke 3 razy w ci¹gu salbutamolu 2-4 dawki co wziewnym: bolus 15 µg/kg, godziny, a nastêpnie 4 do 6 x na dobê min, odpowiednio do dawki 1-2 µg/kg/min., scis³e stopnia ciê koœci; ciê ki stan monitorowanie do 10 dawek Leki antycholinergiczne Nebulizacja bromek ipratropium µg 4 x dziennie Steroidy systemowe Doustnie lub do ylnie lub domiêœniowo kontynuacja Szpital Kontynuacja leczenia rozpoczêtego leki jw. + nawodnienie + ewentualnie w razie braku poprawy dodatkowo Teofilina jako lek trzeciego rzutu Do ylnie utrzymaæ stê enie 8-15 µg/ml; dawka nasycaj¹ca: 1mg/kg podnosi stê enie w surowicy o ok. 2 µg/ml dawka podtrzymuj¹ca: 1,5-6 m..: 0.4mg/kg/godz m..: mg/kg/godz. 1-9 r..: 1.0mg/kg/godz r..: 0.6mg/kg/godz. Adrenalina Podskórnie lub domiêœniowo - gdy ß 2 mimetyki s¹ niedostêpne Siarczan magnezu Do ylnie mg/kg przez 20 minut, max 2,0g (brak danych na temat efektów u ma³ych dzieci) Nawodnienie Droga doustn¹ nawadniane powolne objêtoœæ odpowiadaj¹ca 2/3 normalnego zapotrzebowania powiêkszona o uzupe³nienie strat U dzieci wymiotuj¹cych, odwodnionych bolus 20 ml soli izotonicznej/kg w ci¹gu 30 min, nastêpnie podawanie p³ynów w zale noœci od stopnia odwodnienia. Konieczne jest monitorowanie elektrolitów i œcis³y bilans p³ynów ze wzglêdu na ryzyko nieprawid³owego wydzielania hormonu antydiuretycznego

11 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci 139 Wœród leków kontroluj¹cych najwa niejszymi lekami pozostaj¹ glikokortykosteroidy wziewne, po odpowiedniej modyfikacji dawki (tab. 7). Potwierdzono tak e skutecznoœæ leków przeciwleukotrienowych w leczeniu przewlek³ym astmy u dzieci powy ej 2. roku ycia; zaobserwowano ich korzystny wp³yw na wystêpowanie epizodów obturacji zwi¹zanych z zaka eniami wirusowymi. Nie ma badañ potwierdzaj¹cych zasadnoœæ stosowania teofiliny u dzieci w wieku przedszkolnym. Brak mo liwoœci zastosowania d³ugo dzia³aj¹cych ß 2 -mimetyków u dzieci poni ej 4. roku ycia. Nie zbadano skutecznoœci i bezpieczeñstwa przeciwcia³ anty IgE w tej grupie wiekowej. W grupie leków doraÿnych podstawowymi lekami stosowanymi na ¹danie s¹ ß 2 -mimetyki, a cholinolityki maj¹ raczej znaczenie wspomagaj¹ce. Istnieje korzystny wp³yw po³¹czenia tych leków u dzieci, minimalizuj¹cy dzia³ania niepo ¹dane. Szczególnie wa nym zagadnieniem w tej grupie wiekowej jest forma prowadzenia terapii wziewnej. Wykazano, e najwiêksz¹ efektywnoœæ u dzieci w wieku przedszkolnym wykazuj¹ leki dostarczane za pomoc¹ indywidualnych inhalatorków ciœnieniowych z komor¹ inhalacyjn¹ (spejserem) przez maskê twarzow¹ a w wieku powy ej 4-6 lat przez ustnik. Propozycje wyboru techniki inhalacji przedstawiono w tabeli 8. LECZENIE ZAOSTRZEÑ Leczenie przewlek³e powinno zapobiegaæ wyst¹pieniu zaostrzeñ astmy, ale nie zawsze jest to mo liwe wobec nieuniknionej i nieprzewidywalnej ekspozycji na czynniki wyzwalaj¹ce objawy. Dynamika narastania objawów i ich nasilenie mog¹ byæ ró ne. Kryteria oceny chorego: kliniczne spirometryczne wysycenie krwi tlenem badanie gazometryczne. Ocena ciê koœci jest szczególnie trudna u niemowl¹t i ma³ych dzieci wobec braku umiejêtnoœci zg³aszania dyskomfortu oddechowego przez chorych w tej grupie. Gdy obturacja jest siê jawna kliniczna i jest zauwa alna przez rodziców czy opiekunów jej nasilenie jest na ogó³ du e. Leczenie zaostrzeñ nale y rozpocz¹æ natychmiast po pojawieniu siê pierwszych dolegliwoœci i mo e byæ prowadzone na ró nych poziomach: dom, ambulatorium lub izba przyjêæ, oddzia³ szpitalny, ewentualnie oddzia³ intensywnej opieki medycznej. ELIMINACJA CZYNNIKÓW PRZYCZYNOWYCH Opracowano i oceniono skutecznoœæ wielu metod unikania ekspozycji alergenowej (tab. 10). Nale y jednak pamiêtaæ, e kategoria dowodów badañ, na których opieraj¹ siê zalecenia jest ró na [55], a skutecznoœæ dyskusyjna. Tabela10. Metody unikania alergenów i czynników wywo³uj¹cych 1. Eliminacja lub ograniczenie ekspozycji na alergeny: Py³ek roœlin: Noszenie okularów ochronnych Unikanie wychodzenia w godzinach najwiêkszego stê enia py³ku Przemywanie oczu i nosa oraz zmiana odzie y po pobycie na zewn¹trz Zamykanie okien, wietrzenie w godzinach nocnych U ywanie filtrów powietrza Unikanie podró y samochodem bez klimatyzacji Wybór miejsca wakacji w zale noœci od stê enia py³ków Roztocze kurzu domowego: Usuniêcie dywanów, wyk³adzin i mebli tapicerowanych Usuniêcie firan, zas³on Poœciel z tkanin barierowych (pokrowce) U ywanie œrodków roztoczobójczych Czêste pranie poœcieli (co 7-10 dni) poœcieli w temp. >55 C Stosowanie odkurzaczy z filtrem Pranie lub zamra anie pluszowych zabawek Alergeny zwierz¹t: Eliminacja Umieszczenie zwierz¹t poza miejscem przebywania chorego Stosowanie odkurzaczy z filtrem Czêste k¹panie zwierz¹t Czyszczenie mebli Usuniêcie dywanów Zarodniki grzybów pleœniowych: Zmniejszenie wilgotnoœci powietrza Wietrzenie Wycieranie glazury i przedmiotów szklanych Ograniczenie czasu przechowywania ywnoœci Mycie i wysuszenie lodówki Regularne usuwanie odpadków i mycie koszy boraksem Usuniêcie kwiatów doniczkowych Alergeny pokarmowe: Dieta eliminacyjna 2. Karmienie naturalne 3. Eliminacja dymu tytoniowego 4. Ochrona przed zaka eniami Szczepienie przeciwko grypie u chorych na astmê ciê k¹ IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA U DZIECI Immunoterapia alergenowi (ITA) jest metod¹ leczenia przyczynowego chorób zwi¹zanych z alergi¹ IgE-zale n¹ (w tym astmy) poprzez podawanie stopniowo wzrastaj¹cych dawek alergenu w celu wywo³ania tolerancji. Mo e doprowadziæ do z³agodzenia objawów astmy, zmniejszenia zu ycia leków, poprawy nadreaktywnoœci oskrzeli (swoistej i nieswoistej) Zmniejsza ryzyko rozwoju nastêpnych uczuleñ, a u dzieci z alergicznym nie ytem b³ony œluzowej nosa zmniejsza ryzyko rozwoju astmy. Immunoterapia alergenowa mo e byæ rozwa ana u dzieci cierpi¹ce na astmê, zwi¹zan¹ z uczuleniem na alergen, niemo liwy do usuniêcia z otoczenia (najczêœciej roztocze), a u których leczenie farmakologiczne wraz z u- nikaniem czynników œrodowiskowych nie doprowadzi³y do uzyskania kontroli astmy. Potencjalne korzyœci musz¹ byæ rozpatrywane w œwietle ryzyka objawów niepo ¹danych (do wstrz¹su w³¹cznie) i dyskomfortu zwi¹zanego z iniekcjami.

12 140 Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): Kwalifikacjê pacjentów do immunoterapii powinien przeprowadziæ alergolog. Konieczne jest wykazanie uczulenia na alergen poprzez testy skórne, ewentualnie oznaczenie alergenowo swoistych IgE w surowicy. Testy prowokacji swoistej s¹ rzadko potrzebne. Inne badania (spirometria, przegl¹dowe zdjêcie radiologiczne klatki piersiowej i inne) mog¹ byæ konieczne dla wykluczenia obecnoœci innych schorzeñ oskrzeli i p³uc. Nie jest wskazane kwalifikowanie do ITA dzieci z alergi¹ poliwalentn¹, astm¹ niestabiln¹ lub czêstymi infekcjami uk³adu oddechowego. Iniekcja preparatu powinny byæ wykonywane przez lekarza lub pod jego nadzorem, a pacjent pozostaæ pod obserwacj¹ przez min. 30 min. Skutecznoœæ immunoterapii drog¹ doustn¹ (np. podjêzykow¹) u dzieci z astm¹ jest kontrowersyjna i nie powinna byæ ona stosowana u dzieci. Piœmiennictwo 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention www. ginasthma. org Strunk RC. Defining asthma in the preschool-aged child. Pediatrics. 2002; 109: Lemanske RF. Inflammation in childhood asthma and other wheezing disorders. Pediatrics. 2002; 109: Martinez F, Godfrey S. Epidemiology of wheezing in infants and preschool children. 2003; 1: Asher MI, Montefort S, Bjorksten B i wsp. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006; 368: Lis G, Cichocka-Jarosz E, Gazurek D i wsp. Powi¹zanie atopii z nadreaktywnoœci¹ oskrzeli u dzieci szkolnych. Przegl Lek. 2002; 59: Lis G, Pietrzyk JJ. Response-dose ratio as an index of bronchial responsiveness to hypertonic saline challenge in an epidemiological survey of asthma in Polish children. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: Lis G, Pietrzyk JJ, Cichocka-Jarosz E i wsp. Astma oskrzelowa: kto choruje czêœciej dziewczêta czy ch³opcy? Przegl Lek. 1997; 54: Zejda JE, Skiba M, Zlotkowska R. Astma oskrzelowa i objawy ze strony uk³adu oddechowego w populacji dzieci w województwie katowickim czêstoœæ wystêpowania i podstawowe czynniki ryzyka. Pneumonol Alergol Pol. 1996; 64: Emeryk A, Chojna E, Bartkowiak-Emeryk M i wsp. Prevalence of asthma and some respiratory symptoms in the years 1995 and 2001 in schoolchildren from rural regions of Poland. Ann Agric Environ Med. 2004; 11: Kubik M, Grzelewska-Rzymowska I, Kardas-Sobantka D. Czêstoœæ wystêpowania chorób atopowych wœród dzieci i m³odzie y oraz okreœlenie najsilniejszych czynników ryzyka ich rozwoju. Pol Merkury Lekarski. 2004; 17: Stelmach I, Smejda K, Kaczmarek J i wsp. [Prevalence of atopy and atopic diseases in children living in an orphanage in Lodz area pilot study]. Pol Merkury Lekarski. 2006; 20: Lis G, Brêborowicz A, Cichocka-Jarosz E i wsp. Wzrost wystêpowania astmy oskrzelowej u dzieci szkolnych w Krakowie i w Poznaniu badanie ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Pneumonol Alergol Pol. 2003; 71: Jedrychowski W, Wojtyniak B, Szafraniec K i wsp. Trendy chorobowoœci szpitalnej z powodu astmy u dzieci i m³odzie y w Polsce. Przegl Epidemiol. 2003; 57: Ober C. Perspectives on the past decade of asthma genetics. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: Shore SA, Fredberg JJ. Obesity, smooth muscle, and airway hyperresponsiveness. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: Stelmach I, Jerzyñska J, Stelmach W i wsp. Cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in Polish children with asthma. Allergy. 2002; 57: Stelmach I, Jerzyñska J, Stelmach W i wsp. The prevalence of mouse allergen in inner-city homes. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13: Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: Ram FS, Ducharme FM, Scarlett J. Cow s milk protein avoidance and development of childhood wheeze in children with a family history of atopy. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD Holt PG, Upham JW, Sly PD. Contemporaneous maturation of immunologic and respiratory functions during early childhood: implications for development of asthma prevention strategies. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. J. Allergy Clin Immunol. 2005; 116: Robinson DS, Larche M, Durham SR. Tregs and allergic disease. J Clin Invest. 2004; 114: Martinati LC, Boner AL. Clinical diagnosis of wheezing in early childhood. Allergy. 1995; 50: Milgrom H, Wood RP, Ingram D. Respiratory conditions that mimic asthma. Immunol Allergy. Clin North Am. 1998; 18: Martinez FD, Wright AL, Taussig LM i wsp. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995; 332: Silverman M. Wheezing disorders in infants and young children. (w) Childhood asthma and other wheezing disorders. Arnold London. 2002:

13 Brêborowicz A i wsp. Postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne w astmie oskrzelowej u dzieci Chan EY, Dundas I, Bridge PD i wsp. Skin-prick testing as a diagnostic aid for childhood asthma. Pediatr Pulmonol. 2005; 39: Akerman M, Valentine-Maher S, Rao M i wsp. Allergen sensitivity and asthma severity at an inner city asthma center. J Asthma. 2003; 40: Baldacci S, Omenaas E, Oryszczyn MP. Allergy markers in respiratory epidemiology. Eur Respir J. 2001; 17: Host A, Andrae S, Charkin S i wsp. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003; 58: Liccardi G, D Amato G, Canonica GW i wsp. Systemic reactions from skin testing: literature review. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: Duran-Tauleria E, Vignati G, Guedan MJ i wsp. The utility of specific immunoglobulin E measurements in primary care. Allergy. 2004; 59 Suppl 78: Fiocchi A, Besana R, Ryden AC i wsp. Differential diagnosis of IgE-mediated allergy in young children with wheezing or eczema symptoms using a single blood test. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 93: O Connell EJ. Pediatric allergy: a brief review of risk factors associated with developing allergic disease in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 90: Sadeghnejad A, Karmaus W, Davis S i wsp. Raised cord serum immunoglobulin E increases the risk of allergic sensitisation at ages 4 and 10 and asthma at age 10. Thorax. 2004; 59: Sinclair D, Peters SA. The predictive value of total serum IgE for a positive allergen specific IgE result. J Clin Pathol. 2004; 57: Silvestri M, Sabatini F, Sale R i wsp. Correlations between exhaled nitric oxide levels, blood eosinophilia, and airway obstruction reversibility in childhood asthma are detectable only in atopic individuals. Pediatr Pulmonol. 2003; 35: Timonen KL, Schwartz J, Nielsen J i wsp. Associations between markers of respiratory morbidity in European children. Eur Respir J. 2002; 19: Lee SY, Kim HB, Kim JH i wsp. Eosinophils play a major role in the severity of exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 2006; 41: Castro-Rodrigeuz JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons from an epidemiological approach. Pediatr Respir Rev. 2000; 5: Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M i wsp. The Prevention of Early Asthma in Kids: design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004; 25: Liu AH, Zeiger R, Sorkness Ch i wsp. Development and crosssectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: Mazurek H. Zastosowanie techniki oscylacji wymuszonych i oporu okluzji do wykrywania zaburzenia w³asnoœci mechanicznych uk³adu oddechowego u dzieci z astm¹ w wieku przedszkolnym (praca habilitacyjna), Rabka-Zdrój Stelmach I, Jerzyñska J, Kuna P. Markers of allergic inflammation in peripheral blood of children with asthma after treatment with inhaled triamcinolone acetonide. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: Stelmach I, Jerzyñska J, Kuna P. A randomised, double-blind trial of the effect of treatment with montelukast on bronchial hyperresponsiveness and serum ECP, sil-2r, IL-4, and sicam-1 in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: Stelmach I, Majak P, Grzelewski T i wsp. The ECP/Eo Count Ratio in children with asthma. J Asthma. 2004; 4: Zacharasiewicz A, Wilson N, Lex C i wsp. Clinical use of noninvasive measurements of airway inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: Stelmach I, Grzelewski T, Bobrowiska-Korzeniowska M i wsp. A randomized, double-blind trial of the effect of anti-asthma treatment on lung function in children with asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2006; 20: Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma. ARIA Update. Allergy. 2005; 60: