Interpretacja wyników badań biochemicznych moczu

Transkrypt

1 IV Interpretacja wyników badań biochemicznych moczu Adrenalina (A), noradrenalina (NA) Występujące w moczu aminy katecholowe pochodzą nie tylko z rdzenia nadnerczy, lecz również z adrenergicznych zakończeń nerwowych. W warunkach fizjologicznych dobowe wydalanie noradrenaliny z moczem jest mniejsze niż 300 nmol/d (5 51 mg/d), adrenaliny zaś mniejsze niż 54 nmol/d (5 10 mg/d). Zmniejszone wydalanie z moczem wolnych amin katecholowych stwierdza się w rodzinnej dysautonomii oraz po podaniu niektórych leków sympatykolitycznych (klonidyna) lub wypłukujących te aminy z zakończeń nerwowych (rezerpina). Zwiększone wydalanie z moczem A i NA występuje u chorych z guzem chromochłonnym lub w guzach wywodzących się z tkanki nerwowej oraz u chorych ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego (nadczynność tarczycy, zawał serca, przewlekły nikotynizm, porfiria). Albumina W moczu dobowym osób zdrowych znajduje się 8 15 mg albuminy. Ta ilość jest niewykrywalna metodami rutynowo stosowanymi w klinice do wykrywania białka w moczu. 304

2 Zwiększone wydalanie albumin z moczem w ilości mg/d określa się jako mikroalbuminurię. Jest ona wczesnym objawem nefropatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej. Wydalanie albumin w ilości przekraczającej 300 mg/d stwierdza się w zaawansowanym zespole Kimmelstiela Wilsona oraz w glomerulopatiach przebiegających z zespołem nerczycowym lub bez niego. Aldosteron W moczu stwierdza się tylko śladowe ilości wolnego (o niezmienionej budowie) aldosteronu. Większość metabolitów tego hormonu to glukuronidy tetrahydroaldosteronu (stanowią one 30% wytwarzanego w nadnerczach aldosteronu) oraz 3-oksopochodne aldosteronu (stanowią 5 20% dobowej aldosteronogenezy). Wydalanie wymienionych metabolitów z moczem należy określić w warunkach podaży diety normalnosodowej (zawierającej mmol Na/d) oraz przy prawidłowej kaliemii. Prawidłowe wydalanie 3-oksopochodnych aldosteronu wynosi 11 41,7 nmol/d (4 15 mg/d), tetrahydroaldosteronu zaś nmol/d (40 60 mg/d). Zmniejszone wydalanie aldosteronu z moczem stwierdza się w stanach pierwotnego lub wtórnego hipoaldosteronizmu, wzmożone wydalanie natomiast w pierwotnym lub wtórnym hiperaldosteronizmie (patrz: Aldosteron we krwi). a-amylaza a-amylaza w moczu jest pochodzenia trzustkowego lub(i) śliniankowego. U chorych z makroamylazemią oraz z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek oznaczanie aktywności tego enzymu w moczu nie ma wartości diagnostycznej. Prawidłowa aktywność a-amylazy oznaczana metodą Carawaya wynosi jednostek. 305

3 Wzrost amylazurii stwierdza się w chorobach zapalnych trzustki i ślinianek, niedrożności jelit lub po perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy (z wydostaniem się amylazy śliniankowej lub trzustkowej do jamy otrzewnej). Androgeny patrz: Androgeny we krwi i 17-ketosteroidy w moczu Azot a-aminokwasowy W warunkach prawidłowych mniej niż 2% aminokwasów przesączonych w kłębuszkach nerkowych ulega wydalaniu z moczem, pozostała zaś ilość podlega resorpcji zwrotnej w cewkach bliższych. Ilość wydalonych z moczem aminokwasów wzrasta przy podaży pokarmów wysokobiałkowych. Niemniej u dorosłych azot a-aminokwasowy nie powinien stanowić więcej niż 2%, a u dzieci więcej niż 5% całkowitego azotu wydalanego z moczem. Dobowe wydalanie azotu aminokwasowego wynosi 4,28 14,2 mmol/d ( mg/d). Wzrasta ono w tubulopatiach proksymalnych, zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Białko W kłębuszkach nerkowych ulega przesączaniu kilka do kilkunastu gramów białka (głównie małocząsteczkowego) na dobę. Białko to ulega prawie całkowitej resorpcji zwrotnej w cewce bliższej. U osób zdrowych dobowe wydalanie białka z moczem nie przekracza 100 mg. Taka ilość białka w dobowej objętości moczu mniejszej niż ml jest wykrywalna przy użyciu testu z kwasem sulfosalicylowym, dając mniej lub bardziej zaznaczoną opalescencję. Ta fizjologiczna proteinuria może się nasilić po większym wysiłku fizycznym lub przebywaniu przez dłuższy czas w pozycji pionowej. 306

4 Rycina 33. Przyczyny białkomoczu. Przyczyny białkomoczu przedstawiono na rycinie 33. Szczególne znaczenie dla diagnostyki wczesnego stadium nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej ma oznaczenie ilości albuminy w moczu dobowym. W stanach fizjologii dobowa albuminuria nie przekracza 30 mg/d (*20 mg/min). Albuminurię 4 30, lecz mg/d określa się jako mikroalbuminurię, a mg/d jako makroalbuminurię. Istotne znaczenie dla diagnostyki różnicowej białkomoczu ma badanie elektroforetyczne białek moczu. Badanie to pozwala nie tylko na określenie stopnia selektywności istniejącego białkomoczu, lecz również na szybkie wykrycie paraprotein. Nierzadko określenie przyczyny istniejącego białkomoczu wymaga przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki nefrologicznej. W ostatnich czasach coraz większe znaczenie ma oznaczanie proteomu i peptydomu moczu. 307

5 Białko Bence Jonesa Składa się ono z łańcuchów lekkich immunoglobulin (paraprotein). W moczu stwierdza się je najczęściej u chorych ze szpiczakiem mnogim lub inną gammapatią oraz bardzo rzadko u chorych z białaczką, policytemią prawdziwą, rakiem oskrzela lub z przerzutami nowotworowymi do kości. Bilirubina Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina estryfikowana (związana z kwasem glukuronowym lub siarkowym). Bilirubina wolna, nieestryfikowana, związana jest z białkami surowicy krwi (głównie albuminą). Dlatego też bilirubinurię stwierdza się tylko w żółtaczkach o etiologii zastoinowej i miąższowej (w tych ostatnich występuje z reguły uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów), a nie hemolitycznych. Cystyna Cystyna jest połączeniem dwóch cząsteczek cysteiny przez wiązanie dwusiarczkowe. W defekcie wrodzonym cechującym się zwiększonym wydalaniem z moczem nie tylko cystyny, ale i lizyny, ornityny i argininy, cystyna może być przyczyną nawrotowej kamicy nerkowej z powodu małej rozpuszczalności tego aminokwasu, szczególnie przy ph moczu 5 5,5. Prawidłowe wydalanie cystyny z moczem jest zwykle mniejsze niż 100 mmol/d. Deoksypirydynolina patrz: Pirydynolina Estradiol patrz: Estrogeny Estriol patrz: Estrogeny 308

6 Estrogeny Głównymi estrogenami wytwarzanymi przez człowieka są estradiol, estron i estriol. Estradiol jest głównym pod względem fizjologicznym estrogenem produkowanym przez jajnik. Zarówno estron, jak i estriol są przeważnie produktami metabolizacji estradiolu zachodzącej w wątrobie lub w innych tkankach obwodowych. Niewielkie ilości estrogenów wytwarzają również gonada męska oraz nadnercza. Ilość wytwarzanych u kobiet estrogenów zależna jest od fazy cyklu miesiączkowego. Biosynteza estrogenów kontrolowana jest przez mechanizm podwzgórzowo-przysadkowy tworzący z jajnikiem układ sprzężenia zwrotnego. Do prawidłowej estrogenogenezy potrzebne są zarówno FSH, jak i LH (patrz: Estrogeny we krwi). W stanach fizjologicznych dobowe wydalanie estrogenów z moczem przedstawia się następująco: Estrogeny całkowite Mężczyźni 5 25 mg/d Kobiety a) faza przedowulacyjna 4 25 mg/d b) faza owulacyjna mg/d c) faza lutealna mg/d d) ciąża do 45 mg/d e) okres pomenopauzalny poniżej 10 mg/d Estradiol Mężczyźni 0 22 nmol/d (0 6 mg/d) Kobiety a) faza folikularna 0 11 nmol/d (0 3 mg/d) b) faza owulacyjna nmol/d (4 14 mg/d) c) faza lutealna nmol/d (4 10 mg/d) d) okres pomenopauzalny 0 15 nmol/d (0 4 mg/d) Estriol (całkowity) Kobiety a) faza folikularna 6,9 226 nmol/d (2 66 mg/d) b) faza lutealna 17,4 226 nmol/d (5 66 mg/d) c) ciąża (40. tydzień) mmol/d (13 42 mg/d) Estron Mężczyźni nmol/d (3 8 mg/d) 309

7 Kobiety a) faza owulacyjna nmol/d (11 31 mg/d) b) faza lutealna nmol/d (10 23 mg/d) c) okres pomenopauzalny 3,7 26 nmol/d (1 7 mg/d) Oznaczanie wydalania estrogenów z moczem wykorzystywane jest do endokrynologicznej oceny cyklu miesiączkowego oraz do wykrywania stanów hipogonadyzmu, jak również nadczynności hormonalnej jajnika u kobiet. Ponadto pozwala na wykrycie guzów feminizujących jądra lub nadnerczy u mężczyzn (patrz: Estrogeny we krwi). Estron patrz: Estrogeny FIGLU patrz: Kwas formiminoglutaminowy Fosforany nieorganiczne W warunkach fizjologicznych obecne w moczu fosforany nieorganiczne stanowią mniej niż 5% tych związków, przesączanych w kłębuszkach nerkowych. Na wydalanie fosforanów istotny wpływ mają: wielkość podaży związków fosforanowych w pokarmach, odkładanie się fosforanów w kościach oraz wnikanie tych związków do komórek. Fosfaturię wzmagają takie czynniki, jak parathormon, kalcytonina, czynnik wzrostowy fibroblatów 23 (FGF23), przedawkowanie witaminy D oraz kwasica, natomiast zmniejszają ją somatotropina oraz fizjologiczne dawki witaminy D. Prawidłowe wydalanie fosforanów nieorganicznych wynosi 28,8 38,7 mmol/d (0,8 1,2 g/d). Zwiększenie fosfaturii może być spowodowane: 310. wzmożoną podażą fosforanów w pokarmach lub. nerkową utratą tych związków (wady cewkowe wrodzone lub nabyte, pierwotna nadczynność przytarczyc, wzrost przestrzeni wodnej pozakomórkowej, kwasica metaboliczna, wzmożona synteza FGF23 przez nowotwory, upośledzony rozkład FGF23 przez PHEX i inne).

8 Glukoza W warunkach fizjologicznych przesączana w kłębuszkach nerkowych glukoza ulega prawie całkowitej resorpcji zwrotnej w cewkach nerkowych szlakiem ułatwionej resorpcji GLUT lub kotransporterem sodowo-glukozowym SGLT2. U osób zdrowych dobowe wydalanie glukozy z moczem wynosi zaledwie kilka miligramów. Wzrasta ono do wartości wykrywalnych metodami rutynowymi w ciąży. Pojawienie się glukozurii może być spowodowane wzrostem glikemii w stopniu przekraczającym pojemność resorpcyjną cewek nerkowych dla glukozy (TmG) lub też pierwotnym upośledzeniem resorpcji glukozy przez cewki nerkowe. Glukozuria pojawia się zwykle dopiero przy glikemii ponad 10 mmol/l (4 180 mg%). Występowanie glukozurii przy prawidłowej glikemii dowodzi obecności upośledzonej resorpcji zwrotnej glukozy w cewkach nerkowych. Może ona mieć charakter wrodzony (zespół Fanconiego De Toniego Debrégo) lub nabyty (polekowy PAS, bacitracyna). Tylko bardzo rzadko tubulopatia proksymalna ma charakter izolowany. Najczęściej współistnieje z cewkową fosfaturią, aminoacydurią oraz kwasicą. Występowanie glukozurii przy równocześnie oznaczonej prawidłowej glikemii wymaga potwierdzenia swoistości stwierdzonego wyniku. Stosowane metody redukcyjne oznaczania glukozy w moczu dają dodatnią reakcję również z niektórymi lekami (witamina C, salicylany, tetracykliny) oraz z innymi cukrami (laktoza, fruktoza, galaktoza). W ostatnim przypadku należy przeprowadzić badanie chromatograficzne moczu w celu identyfikacji danego cukru. Papierki testowe stosowane do oznaczania glukozy w moczu (Clinitest, Combur-Test, Urostix, Glukotest) są swoiste dla tego cukru, lecz bardzo wrażliwe na zanieczyszczenia detergentami (dają fałszywie dodatnie wyniki) i niektóre leki (witamina C daje fałszywie ujemną reakcję). Glukozuria najczęściej spowodowana jest cukrzycą. Glukozuria pochodzenia cewkowego należy do wielkich rzadkości. 311

9 Hemoglobina Prawidłowy mocz nie zawiera wolnej hemoglobiny. Obecność hemoglobinurii stwierdza się w stanach chorobowych przebiegających ze wzmożoną hemolizą erytrocytów. W tych przypadkach stwierdza się zwykle obecność wałeczków hemoglobinowych oraz objawów ostrej niewydolności nerek. 5-HIO patrz: Kwas 5-hydroksyindolooctowy 17-Hydroksykortykosteron patrz: Kortyzol Hydroksylizyna Jest ważnym składnikiem kolagenu. Prawidłowe wydalanie hydroksylizyny całkowitej z moczem wynosi mmol/d, a hydroksylizyny wolnej 3 7 mmol/d. Wzmożone wydalanie hydroksylizyny stwierdza się głównie w chorobach charakteryzujących się destrukcją układu kostnego (patrz: Hydroksyprolina). Hydroksyprolina Jest ważnym składnikiem kolagenu. Prawidłowe wydalanie hydroksyproliny z moczem wynosi mmol/d (15 43 mg/d). Wzrost hydroksyprolinurii stwierdza się głównie w destrukcyjnych chorobach kości (choroba Pageta, pierwotna nadczynność przytarczyc, pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości, nadczynność tarczycy lub kory nadnerczy, akromegalia) Ketogenne steroidy patrz: Kortyzol