Nakład egz. Vol 11 Nr 5/ ISSN APTE- KARZ

Transkrypt

1 Nakład egz. Vol 11 Nr 5/ ISSN APTE- KARZ Czasopismo Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie poświęcone głównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarządzanie) oraz użytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespół redakcyjny: mgr Leszek Drogowski, mgr Elżbieta Góralczyk, mgr Teodozja Holak, dr Włodzimierz Hudemowicz, mgr Grażyna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Seweryna Nowakowska, dr Anna Pietura, mgr Konstanty Potocki, mgr Adam Rudzki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Mirosława Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Maria Głowniak, prof. dr Stanisław Gumułka, prof. dr Bożenna Gutkowska, dr Wojciech Kuźmierkiewicz, prof. dr Regina Olędzka, doc. dr Aleksander Ożarowski, prof. dr Jan Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, dr Janusz Szajewski Wydawca: Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, ul. Długa 16 tel Realizacja wydawnictwa, kolportaż, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel , , , fax , Internet, informacja o,,aptekarzu Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymański tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6 (2003) Aptekarz Vol 11 Nr 5/6 (2003) Spis treści 9 czerwca 2003 r. zmarł Prof. dr Jerzy Lutomski Wybitny specjalista w zakresie farmacji naturalnej. Autor wielu prac naukowych poświęconych najczęściej fitochemii, fitobiologii, fitoterapii. Redaktor naczelny czasopisma Herba Polonica i Postępy Fitoterapii. Członek wielu towarzystw naukowych. Doctor honoris causa Akademii Medycznej w Poznaniu. Był nie tylko wielkim uczonym lecz także utalentowanym działaczem gospodarczym: wieloletni dyrektor Instytutu Roślin i Przetworów Zielarskich, twórca wielu leków ziołowych, poseł na Sejm RP dwóch kadencji. Za swe zasługi otrzymał wiele bardzo wysokich odznaczeń państwowych. Jego odejście napawa żałobą wszystkich, a w szczególności oddanych sprawie leku. Wyrazy głębokiego współczucia Żonie, całej rodzinie, i przyjaciołom z Instytutu Roślin i Przetworów Zielarskich składa Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Petycja do Ministra Zdrowia Postulaty dotyczące refundacji leków Dżungla cenowa w aptece Interakcje lek pokarm List do Profesora Andrzeja Zolla Analiza porównawcza zużycia antybiotyków Bezpieczeństwo stosowania leków Witaminy związki niezbędne do życia Wystąpienie do Senatu RP Stenogram z obrad Senatu (fragmenty) Statyny Zasady kolportażu czasopisma,,aptekarz Każdy numer czasopisma,,aptekarz jest wysyłany bezpłatnie do: wszystkich aptek i hurtowni działających na terenie Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okręgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okręgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarządu Głównego, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarządu Głównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkół farmacji, wszystkich szkół medycyny, wszystkich aptek,,zamkniętych w zakładach leczniczych, bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,zamkniętych (szpitali), bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, Głównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest także dystrybuowane odpłatnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2003 rok wynosi zł 100,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera się kosztu przesyłki. Przekazu opłaty należy dokonać na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku PBK VIII O/W-wa Nr Zamówienie należy kierować do: Tadanco - Redakcja Aptekarza, Dział Kolportażu, Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax , tel , ).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków usługi promocyjne i reklamowe. Na łamach naszego czasopisma można promować wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-białego wynosi 1000 zł, natomiast kolorowego 2000 zł. Na czwartej stronie okładki 4000 zł. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 zł. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie są całkowicie zadrukowane tekstem artykułu. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 zł. Zamówienia regularne na długie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy są obciążane VAT-em 22%

3 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6 (2003) Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) czerwca 2003 r. zmarł Prof. dr Romuald Andrzej Langwiński Farmaceuta-farmakolog całe życie poświęcił sprawie leku. Pracę naukowo-badawczą i dydaktyczną wykonywał w lubelskiej szkole farmacji, w której był kierownikiem Katedry i Zakładu Farmakodynamiki. Znaczną część swojej energii poświęcił pracy społecznej, m.in. w Polskim Towarzystwie Farmaceutycznym, jako wieloletni Prezes Oddziału Lubelskiego oraz członek Zarządu Głównego. Najlepszą pamięć o Zmarłym zachowuje również Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza 11 czerwca 2003 r. zmarł Dr Ryszard Kojer Farmaceuta ciężko dotknięty prześladowaniami niemieckimi w czasie okupacji. Szczęśliwie przeżył m.in. Dachau i Buchenwald. Po wojnie poświęcił się farmacji przemysłowej, głównie na rzecz Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych i Warszawskich Zakładów Farmaceutycznych. Pracę naukową rozwijał w Instytucie Farmaceutycznym w Warszawie w dziedzinie technologii produkcji leków. Był autorem publikacji naukowych. Uczestniczył aktywnie w uruchamianiu produkcji wielu preparatów Polfa. Obok odznaczeń państwowych, resortowych i kombatanckich otrzymał także Państwową Nagrodę Naukową. Wyrazy głębokiego uznania dla zasług Zmarłego Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Warszawa, maj 2003 r. Zespół Ekonomiki, Organizacji i Zarządzania Petycja do Ministra Zdrowia i innych polityków mających wpływ na gospodarkę lekiem w Polsce W 2002 r. nasza farmacja legła w gruzach. Staraniem Mariusza Łapińskiego i Aleksandra Naumana, polityków obdarzonych zaufaniem SLD i rządu, niezłe Prawo farmaceutyczne z 2001 r. zostało zmienione na złe (patrz Dz.U. Nr 152/2002 poz. 1265). Jego zło polega głównie na zmianach ułatwiających ekspansję monopolistycznej farmacji markowej i w efekcie niekorzystnych dla konkurencyjnej farmacji generycznej. Te zmiany zostały akceptowane przez większość posłów i senatorów, wśród nich ekonomistów i prawników, bo kto z nich może się domyślać, że liberalizm w obrocie lekami oznacza coraz większe przedsiębiorstwa-łańcuchy aptek, coraz mniej hurtowni, a więc koncentrację i oligopolizację podatną na dyktat markowych koncernów farmaceutycznych. To w konsekwencji zalanie rynku przez drogie leki markowe i sabotowanie tanich leków generycznych z wielką szkodą dla ludności i przemysłu krajowego. By zdawać sobie z tego sprawę niepotrzebna jest ekonomiczna wyobraźnia wystarczy pojechać do Anglii lub Portugalii, Szwajcarii lub Francji. Lawina szkodliwych następstw toczy się dalej pomimo odsunięcia Mariusza Łapińskiego i Aleksandra Naumana. Dlaczego? Bo minister Łapiński z pomocą wiceministra Naumana zniszczył w resorcie zdrowia kadry znające się na rzeczy. Natomiast kadry firm zainteresowanych w ekspansji drogiej farmacji utrzymały się, a może nawet umocniły. Widać to wyraźnie przy okrągłym stole. Strona rządowo/kasochorowa/propacjentowa nie rzuca się w oczy. Strona biznesowa, zwłaszcza jej część promarkowa, jest aktywna i nadaje ton obradom. Na przykład stanowczo domaga się wprowadzania na listę leków refundowanych leków nowych, markowych, oczywiście bardzo drogich. Ale nie kosztem skreślenia z listy innych leków markowych, starych, niepotrzebnych i drogich, a przez skreślenie leków starych, tanich, bezdyskusyjnie pożytecznych. W sferach rządowych nie ma teraz komu przeciwstawiać się tego rodzaju zgubnym sanacjom. Jest źle, może być jeszcze gorzej, bo po rządach pp Łapińskiego i Naumana w resorcie zdrowia nie ma farmacji. Jest jeszcze nadzór farmaceutyczny, ale on nie służy zarządzaniu, a jedynie pieczy nad bezpieczeństwem lekowym. 113

4 Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) Wnosimy o jak najszybsze odbudowanie kadr farmaceutyczno-ekonomicznych w resorcie zdrowia, które uchronią kraj przed wielomiliardowymi stratami. Wnosimy konkretnie o: 1) Odtworzenie na powrót w Ministerstwie Zdrowia departamentu farmacji zatrudniającego kwalifikowanych farmaceutów. 2) Powołanie znów, choćby na okres odbudowy farmacji ze zgliszczy pozostawionych przez pp Łapińskiego i Naumana, osoby kompetentnej na stanowisko wiceministra ds. farmacji. 3) Skłonienie szefa Narodowego Funduszu Zdrowia do powierzenia gospodarki lekami refundowanymi zastępcy obeznanemu z tematem. 6 miliardów wydawanych przez Fundusz na leki to jedna piąta 30 miliardów wydawanych na ochronę zdrowia, a więc dostatecznie dużo, by zarządzał tym ktoś, kto się na lekach zna. 4) Odbudowanie niezwykle ważnej instytucji naukowej - Instytutu Leków, rozwiązanego przez p. Łapińskiego ze względów wyłącznie rozgrywkowo-personalnych. Instytut Leków jest niezbędny dla resortowej farmacji. Można wręcz uznać za sabotaż pozbawienie resortu zdrowia jedynego instytutu farmaceutycznego, przekształcenie go w instytut medyczny (zdrowia publicznego) przy istnieniu kilkudziesięciu instytutów medycznych, w tym wybitnych instytutów zdrowia publicznego w Warszawie (Państwowy Zakład Higieny) i Krakowie. Realizacji wymienionych postulatów nie można odkładać. Zaraz po tym trzeba się zająć poprawianiem zepsutego Prawa farmaceutycznego. 114 Dr Jerzy Surowiecki Wiceprzewodniczący Dr Tadeusz J. Szuba Przewodniczący Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Farmaceutycznej w Warszawie ZATRUDNI magistra farmacji na stanowisko INSPEKTORA FARMACEUTYCZNEGO Wymagania kwalifikacyjne: dyplom magistra farmacji, 5 letni staż pracy zgodny z kierunkiem wykształcenia Zgłoszenia: Wojewódzki Inspektorat Inspekcji Farmaceutycznej ul. Nowogrodzka 31, Warszawa Dodatkowe informacje: tel. (0-22) , Zespół Ekonomiki, Organizacji i Zarządzania Warszawa, czerwiec 2003 r. PTFarm Postulaty dotyczące refundacji leków adresowane do ministrów zdrowia, finansów i gospodarki oraz do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Gospodarka lekiem to ważki element zabiegania o zdrowie publiczne, ale sterowanie nią nie powinno być jednoresortowe. Pozostawienie gospodarki lekiem w gestii tylko resortu zdrowia powoduje wiekuisty głód leków. Było to szczególnie rażące w PRL, co można tłumaczyć błędami systemu. Niestety, obserwujemy również to zjawisko w III RP, wyzwolonej od politycznego i ekonomicznego dogmatyzmu. I bodaj są małe szanse na wprowadzenie ładu gospodarczego w farmacji, jak długo nią rządzą wyłącznie lekarze. Przy maksimum rewerencji dla współbraci lekarzy nie wolno zapominać, że nie uczyli się oni farmacji i ekonomii. A bez tej wiedzy nie sposób dobrze gospodarować lekami. Minister zdrowia słucha doradców, ale nie łatwo mu odróżnić doradców mądrych od niemądrych, rzetelnych i obiektywnych od pańszczyźnianych, firmowych, a więc siłą rzeczy stronniczych. I ci, i tamci głoszą, że mają na uwadze interes chorego. Okazją do zapoznania się z uwagami jest obecnie tzw. okrągły stół multilateralny. Przy nim dyskutanci nie tylko mówią, ale również piszą, że mają na sercu dostępność leków i jeszcze teraz na dodatek transparentność rynku leków. Ale jak dotąd minister zdrowia nie dowiedział się przy stole niczego, co by istotnie reformowało nasz niewydolny system refundacji. Reforma systemu wymaga bezwzględnego szacunku dla prawa i dla chłopskiego rozumu. O ile postulat szacunku dla prawa jest zrozumiały, to postulat szacunku dla chłopskiego rozumu należałoby zilustrować przykładem. Dyskutanci (nie tylko przedstawiciele koncernów markowych), wnoszą, by dla znalezienia pieniędzy na nowe leki skreślić z listy leków refundowanych leki tanie, które wielu ludzi może kupić bez pomocy państwa. Wniosek ten jest żenująco niemądry. Przecież listy leków refundowanych są super receptariuszami, są ewangelią głoszoną co dnia lekarzom, które leki stosować w pierwszej kolejności. Niejeden lekarz nie mając na liście Hydrochlorothiazidu, Furosemidu, Enalaprilu i stu podobnych, przestanie je ordynować przestawiając się na inne leki rekomendowane listą, ale droższe. Oczywiście z wielką szkodą dla zdrowia i budżetu państwa lub pacjenta. Trzeba z wielkim naciskiem przypomnieć opracowaną przed 115

5 Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Postulaty dotyczące refundacji leków ćwierćwieczem przez Światową Organizację Zdrowia listę Essential Drugs. To było jedno z ważniejszych osiągnięć WHO, akceptowane przez cały świat. Zwłaszcza przez kraje niezamożne. Dlaczego? Bo listy WHO, choć systematycznie unowocześniane, zawsze obejmują niemal wyłącznie leki tanie. Nam, Polakom, nie wolno zaprzepaścić tego osiągnięcia. Polska ratyfikowała rezolucję WHO o lekach podstawowych i uzupełniających, przeto polskie prawo nie pozwala na skreślenie z naszej listy leków rekomendowanych przez WHO dlatego, że są tanie. Miejsce dla nowych leków w systemie refundacji trzeba robić, ale nie przez skreślanie z list bardzo potrzebnych leków tanich, lecz przez skreślanie leków już zupełnie niepotrzebnych, w tym przeważnie markowych, drogich. Prawidłowa gospodarka lekami polega na tym, że drogie nowości stosuje się przez czas wyznaczony prawem ochrony własności przemysłowej. Po wygaśnięciu ważności patentu, po nasyceniu wynalazcy przez okres monopolu milionowymi zyskami, po pojawieniu się taniej konkurencji generycznej, nie ma żadnego tytułu prawnego ni moralnego do finansowania drogiego leku markowego. Ani z funduszy publicznych, ani prywatnych. A to ma miejsce na wielką skalę w niezamożnej Polsce wskutek rządzenia refundacją przez lekarzy niedoceniających rachunku ekonomicznego. Rokrocznie wywozi się z Polski za granicę setki milionów złotych (jakby dobrze policzyć więcej niż miliard) tylko i wyłącznie dlatego, że na listach leków refundowanych są niepotrzebne i drogie synonimy: obok taniej Amlodipiny (Amlozek, Amlopin) jest droga (Norvasc), obok taniej Clozapiny (Clozapine, Klozapol) jest droga (Leponex), tania Doxazosina (Doxanorm) jest całkowicie zepchnięta na bok przez droższą (Cardura), przy obfitości taniego Enalaprilu (Mapryl, Enarenal, Enapress, Enalapril, Enap) jest na liście drogi (Benalapril), mamy kilka Loratadin po ca 30 zł/30 tbl 10 mg (Loratadyna, Rotadin, Loratine, Flonidan), ale sprzedaje się po 41,20 produkt markowy (Claritine) w zawrotnych ilościach, mamy już 6 dobrych i tanich Lovastatin generycznych, ale na liście rządowej nadal pozostaje drogi markowy Mevacor (na szczęście już mniej ordynowany), ważny betabloker Metoprolol jest dostępny tanio z polskich źródeł po zł 4,47/30 tbl 50 mg (Metocard, Metoprolol), ale my listą rządową udostępniamy markowy Betaloc po zł 22,16, pięć razy droższy; lekarze nie mają pojęcia o różnicach cenowych i piszą ćwierć miliona recept na Betaloc, Olanzapina psychiatryczna, markowa, jest piekielnie droga (Zyprexa), kosztuje 16,04 zł/1 tbl 10 mg. W tym roku pojawiła się konkurencyjna po 10,54 zł (Zolafren). Gdyby natychmiast skreślić z listy Zyprexę i wpisać Zolafren, uzyskalibyśmy 15 mln zł na nowe leki; u nas to jest nadal mrzonka, ważny antybiotyk makrolidowy, Roxithromycina, w wersji markowej (Rulid), kosztuje zł 37,59/10 tbl 150 mg i refunduje się go ogromne ilości, a tarchomiński produkt (Rolicin), o 30% tańszy, leży w magazynie, 116 Selegiliny generycznej mamy pod dostatkiem po zł 21,46/60 tbl 5 mg (Segan, Selgin, Selerin). Mimo to rząd rekomenduje lekarzom listą refundacyjną produkt markowy (Jumex) trzykrotnie droższy. Mało tego. Bezkrytycznie rekomenduje zagraniczny generyk (Selenor) dwukrotnie droższy, pigułka szczęścia Sertralina jest na liście refundacji w postaci produktu markowego, drogiego (Zoloft), po zł 86,37/28 tbl 50 mg i nikt nie zamierza jej skreślić, chociaż pojawił się produkt konkurencyjny, tańszy (Asentra) po zł 40,22, to jest o 53,4% taniej, lek o zawrotnym spożyciu, Simvastatina, jest oferowany przez przemysł krajowy po zł 58,60/28 tbl 20 mg przez Grodzisk (Simvachol) oraz po zł 60,23 przez Starogard (Simvasterol), natomiast sprzedaje się najwięcej leku markowego (Zocor) po zł 91,93. Pieprzyku dodaje informacja, że Polfa Kutno (Enterprise Investors) sprzedaje swój generyk (Simredin) po cenie leku markowego (Zocor). W przemyśle farmaceutycznym wstyd nie istnieje. Fabrykant może robić, co chce. Wolny jest kraj, wolny rynek. Można brać za lek dowolną cenę, jeśli klient godzi się zapłacić. Ale Minister Zdrowia nie może robić, co chce. On ponosi odpowiedzialność za gigantyczne fundusze publiczne i prywatne. Nie skreśliwszy z listy leków refundowanych Zocoru i Simrediny, naraża skarb państwa i obywateli na stratę kiludziesięciu milionów złotych rocznie. Takie postępowanie może się kwalifikować do rozpatrzenia przez Trybunał Stanu. Występek jest dwojaki. Mamy tu do czynienia z poważnym zubożaniem kraju, ale też jednocześnie z deptaniem prawa, które właśnie minister ma pieczołowicie pielęgnować. Prawo polskie stanowi, że minister właściwy do spraw zdrowia ustala wykazy leków urzędowych i ich ceny na podstawie stanowiska Zespołu do Spraw Gospodarki Lekami, które musi uwzględniać kryterium konkurencyjności cenowej (Ustawa o cenach z dnia 5 lipca 2001 r. Art 7 ust. 3 Dz. U. Nr 97 poz. 1050). Stojąc na gruncie prawa skreślmy z listy leków refundowanych wszystkie markowe drogie produkty niekonkurencyjne w przypadku istnienia tanich, generycznych synonimów. Snobizm można tolerować, ale jego finansowe konsekwencje muszą ponosić snobowie, a nie Narodowy Fundusz Zdrowia lub biedni chorzy. Tym sposobem oszczędzi się ca 1 mld złotych. Drugi miliard można i trzeba zaoszczędzić przez skreślenie z listy refundowanych leków drogich monopolistycznych kongenerów (me-too drugs) przy istnieniu tanich, konkurencyjnych pierwowzorów. O ile oszczędzenie pierwszego miliarda można zawdzięczać preferowaniu tańszych identycznych synonimów, co z punktu widzenia naukowego (farmakoterapeutycznego) jest bezdyskusyjne, to oszczędzenie drugiego miliarda można uzyskać dzięki argumentom naukowym farmaceutów w dyskucji z lekarzami. Nowe leki to są w większości kongenery, molekuły podobne chemicznie i farmakologicznie do starych. Robi się je nie tylko dlatego, by zadośćuczynić postępowi, lecz przede wszystkim dlatego, by zarobić. Wkrótce gdy Merck & 117

6 Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Postulaty dotyczące refundacji leków Co wyprodukował bardzo dobry pierwszy nowoczesny diuretyk tiazydowy, Chlorothiazid, i komercjalizując go (z nazwą markową Diuril) zaczął zarabiać bajońskie pieniądze, Ciba zrobiła Hydrochlorothiazid (marka Esidrex), by uszczknąć część rynku diuretycznego (dokładniej kardiologicznego). Szczęśliwie kongener okazał się nieco lepszy. Inni zrobili za ich przykładem kilkadziesiąt innych tiazydów, raczej na pewno gorszych. Niektóre z nich są jeszcze do dziś stosowane: Bendroflumethiazid, Hydroflumethiazid, Polythiazid, Trichlormethiazid, Cyclopenthiazid, Methyclothiazid, Cyclothiazid, Mebutizid. Dlaczego? Dlatego, że producenci chcąc zarobić zatrudniają uczonych lekarzy, aby w naukowych opracowaniach wykazywali zalety ich produktów i przemilczali wady. Sponsorowane prace są publikowane w sponsorowanych czasopismach naukowych. I Evidence Based Medicine (tzw. medycyna oparta na faktach) gotowa. Niech ktoś spróbuje w świetle literatury EBM sprzeciwić się zarejestrowaniu leku, jego reklamie i stosowaniu. Zostanie zawleczony przed sąd za nieuczciwą konkurencję. Tupet przedsiębiorców lekowych jest niewyobrażalny. Notowano ich skargi na Polskę do Brukseli, interpelacje Brukseli w naszym MSZ i wzywanie polskich ministrów zdrowia na dywanik. Wielu polskich lekarzy, nie mając pojęcia o prawdziwej ekonomii, kupiło od sponsorowanych ekonomistów koncernowych tzw. farmakoekonomikę z jej instrumentami w rodzaju Evidence Based Medicine. Ci lekarze rządzą obecnie naszą farmacją. Trzeba się temu kategorycznie sprzeciwić, jeśli chcemy mieć dużo dobrych leków za te pieniądze, które posiadamy. Temat jest bardzo trudny, bo EBM nie jest rzeczą złą. Jest pożyteczną, jeśli prace naukowe są uczciwe i inteligentnie interpretowane. Niestety, wiele prac jest nieuczciwych, pisanych pod dyktando firm farmaceutycznych. Nieuczciwość polega głównie na chwaleniu przez myszkę własnego ogonka i ucieczce od analiz porównawczych z innymi ogonkami. Najcięższym przypadkiem bezduszności interpretacyjnej jest sprawa statyn. Wydaje się na nie bez sensu zawrotne pieniądze. Wg obiektywnej wiedzy wszystkie statyny są dobre (jedna wyrządzająca szkody została wycofana). Ale nie wszystkie kosztują tyle samo. W kraju biednym dopóki nie ma wiarygodnych analiz porównawczych dowodzących, że tańsze są gorsze, powinno się stosować tylko statyny najtańsze. To nie jest jednak możliwe w Polsce, ponieważ lekarze: szybko zapomnieli jak przed kilku laty domagali się Lovastatiny (słusznie), później otrzymali wiarygodną (choć sponsorowaną) informację, pracę naukową 4 S, w której udowodniono opierając się na darmowych próbkach Simvastatiny, że statyna przedłuża życie (a więc mają EBM na Simvastatinę, a nie mają na Lovastatinę), nie czekając na wiarygodne badania porównawcze Lovastatina - Simvastatina porzucają tanią już Lovastatinę i stosują droższą Simvastatinę, bo oni nie płacą, płaci minister finansów z funduszy publicznych. Czym wytłumaczyć taką dobrą i szybką informację dla dziesiątków tysię- 118 cy lekarzy i ich błyskawiczny zwrot terapeutyczny? Można się tego domyślać. Amerykański producent obu statyn dał do badań 4 S Simvastatinę, a nie Lovastatinę, bo wiedział, że starsza Lovastatina (Mevacor) utraciła ochronę patentową. Można ją już uzyskać ze źródeł konkurencyjnych za 1/3 ceny. Simvastatina młodsza, monopolistyczna (Zocor), nadal mogła być sprzedawana po morderczej cenie zł 91,93/28 tbl 20 mg. I była sprzedawana, bo nie została skreślona z listy, choć minister chełpił się rzekomą troską o pacjenta, rzekomą troską, by producenci nie zarabiali za dużo. Jest to gorzko mówić teraz, kiedy obiektywni badacze już dowiedli, że Lovastatina jest równie dobra i skuteczna jak Simvastatina. Kto nam zwróci miliony złotych zmarnowane przez bezmyślną interpretację EBM? Mechanizmy rynku leków są dość złożone. Do posługiwania się nimi nieodzowna jest fachowa wiedza. Nie tylko książkowa, ale też kupiecka. Statyny służą tu tylko do ilustracji problemu, którego rozwiązanie może nam dać bez wątpienia drugi miliard złotych. Aby to mogło nastąpić, należy pozbawić lekarzy możliwości monopolistycznego zarządzania gospodarką lekami. Zgodnie z ustawą współrządzić powinni ekonomiści z ministerstwa finansów (dbający o budżet) i z ministerstwa gospodarki (dbający o przemysł krajowy). Oni już zatrudnią kompetentnych znawców leków i nie pozwolą ministerstwu zdrowia wyrządzać szkód. Gra jest warta świeczki. W przypadku niemal każdej kategorii leków jawią się problemy i są miliony do zaoszczędzenia.: Antagoniści H 2 receptorów; czy i które stosować w ciężar funduszy publicznych oprócz najlepszej i najtańszej Ranitidiny? Inhibitory pompy protonowej; patent na świetny Omeprazol został złamany, lek tanieje; czy i które późniejsze kongenery, jeszcze monopolistyczne, dopuszczać do refundacji? Betablokery; które wpisać na listę oprócz bezdyskusyjnych: Propranololu, Atenololu i Metoprololu? Nowsze są znacznie droższe. Alfablokery pomocne przy przeroście prostaty; wybrać najtańsze, a skuteczne. Inhibitory konwertazy angiotensyny; które refundować oprócz najlepszych i najtańszych Enalaprilu i Captoprilu? Dlaczego? Bifosfoniany; dobry wybór to kopalnia pieniędzy. Sulfonylomoczniki przeciwcukrzycowe; czy musimy ich mieć więcej, niż mają Amerykanie i wszystkie refundować? Skreślmy z listy najmniej renomowane i najdroższe. I tak dalej, i tak dalej. Wybory i decyzje są trudne, bo każdy lek ma swych zagorzałych adwokatów (lekarzy). Aby dobrze wybierać i decydować o kształcie listy, trzeba znów odwołać się do chłopskiego rozumu. Trzeba często korzystać z obiektywnych cudzych doświadczeń i rezygnować z polskich nawyków opartych na agresywnej promocji koncernów. Znów zilustrujmy problem przykładem. ACE inhibitor Perindopril, jeden z bardzo wielu kongenerów wynalezionych za przykładem Captoprilu i Enalaprilu, jest dopuszczany do obrotu, bo działa. Ale w USA jest ledwo 119

7 Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) dostrzegalny (Aceon Solvay`a). W Niemczech odgrywa też minimalną rolę (Coversum Serviera); na 1076,7 mln DDD prili z Captoprilem i Enalaprilem na czele Perindoprilu ordynuje się 18,6 mln, to jest zaledwie 1,7%. W Polsce Perindopril (Prestarium Serviera) jest lekiem Nr 1 przyczyniającym wydatku stokilkadziesiąt milionów złotych rocznie! Zło krytykowaliśmy na wszelkich dostępnych nam szczeblach z Ministrem Zdrowia włącznie. Bezskutecznie. Podnosiliśmy aspekt ekonomiczny: mniej renomowany Perindopril był 8 razy (jest 6 razy) droższy od bardziej renomowanego Enalaprilu. Żadnej reakcji. Teraz może coś się zmieni, gdy pojawiły się publikacje wręcz podważające walory medyczne Perindoprilu. Ale straconego na Perindoprilu miliarda złotych już nikt nam nie zwróci. Oto przykład niewyobrażalnego szkodnictwa. Najlepiej znany, ale wcale nie jedyny. Czy sanacja ma szanse? Jakieś ma, ale tylko po odebraniu ludziom niekompetentym steru gospodarki lekiem za przykładem krajów rozsądnie rządzonych (USA, Anglia, Francja, Niemcy etc.). Są sprawy dużo łatwiejsze, nie wymagające studiów porównawczych z zagranicą i też niemożliwe do załatwienia. Np. sprawa insuliny. Polacy zrobili doskonałą insulinę, tzw. ludzką, i uplasowali się na czwartym miejscu na świecie (po Eli Lilly, Novo Nordisk i Aventis Boehring). Oczywiście polska insulina (Gensulin) jest tańsza. Jak się produkcja rozkręci, będzie drastycznie tańsza. Ale kogo w Polsce obchodzi to, że wydajemy na insuliny pół miliarda złotych rocznie, że można by wydawać o połowę mniej? Dziesiątki drogich zagranicznych insulin pozostają na liście refundacyjnej, są ordynowane i wydawane chorym w ciężar budżetu państwa, a produkt polski czeka na decyzje mu przychylne (skreślenie z listy insulin droższych). Jeśli ktoś kiedyś zacznie myśleć i wprowadzać oszczędności w obecnej gospodarce lekiem, to dobrze byłoby przez parlament ustanowić, że pozyskane pieniądze zostaną przeznaczone na leki, a nie oddane na inne cele. Dziś leki stanowią 20% funduszu zdrowia, niech tyle stanowią za rok, dwa, trzy. Wówczas będzie można, dokonawszy oszczędności, włączać do asortymentu refundowanego nowe leki. Niestety, są one bardzo drogie, ale powinniśmy mieć szanse dostępu do nich. Jeśli nie wyodrębni się puli pieniędzy na farmację, nigdy nie będziemy mieli pieniędzy na nowe leki, bo potrzeby finansowe medycyny też są wielkie. Na zakończenie postulujemy drastyczne ograniczenie stosowania w metodologii refundacyjnej tzw. limitu ceny. Ten instrument sprzyja bezmyślności, czyli masowemu wpisywaniu na listy refundacyjne takich leków, na które budżetu nie stać. Jest to bardzo szkodliwe promowanie drogich, w większości nienieodzownych, leków markowych. Właśnie dzięki tej bezmyślnej polityce chorzy płacą już w Polsce 2/3 kosztu medykamentów, co nie ma miejsca w żadnym kraju Unii Europejskiej. 120 Dr Jerzy Surowiecki Wiceprzewodniczący Dr Tadeusz J. Szuba Przewodniczący Tadeusz J. Szuba Dżungla cenowa w aptece Wiele różnych czynników w rodzaju: fikcja kontroli cen, odsunięcie farmaceutów od gospodarki lekiem, bezwstydnie wygórowane oferty wytwórców leków, niewiedza towaroznawcza konsumentów, obojętny stosunek do cen lekarzy (bo nie płacą), ubezwłasnowolnienie kas chorych funduszy zdrowia sprawia, że społeczeństwo za dużo wydaje na leki lub innymi słowy za posiadane pieniądze otrzymuje za mało leków. Warto to pokazać teraz, kiedy po rocznej przerwie przystępuje się do uaktualnienia listy leków refundowanych. Dla ilustracji problemu niech posłużą całe grupy leków identycznych i leków podobnych. 1. Beta-adrenolityki (beta blokery) ( olole ) Chronologicznie możemy uporządkować bardzo podobne olole wg kolejności wynalezienia następująco: 1964 Propranolol firmy Imperial Chemical Industries (później Zeneca, obecnie AstraZeneca), 1966 Sotalol, nieopatentowany skutecznie przez żadną firmę, 1969 Acebutolol firmy May & Baker, filii Rhône-Poulenca, 1971 Metoprolol firmy Hässle, komercjalizowany przez firmę Astra (obecnie AstraZeneca), 1972 Atenolol firmy Imperial Chemical Industries (teraz AstraZeneca), 1977 Betaxolol firmy Synthelabo, 1978 Bisoprolol firmy E. Merck, 1979 Carvedilol firmy Boehringer Mannheim (obecnie Hoffmann la Roche), 1985 Nebivolol firmy Janssen. Leków siostrzanych, beta-adrenolitycznych, istnieje znacznie więcej. Tutaj wymieniono tylko te najbardziej nas interesujące, bo refundowane z funduszy publicznych oraz proponowane w tym roku do refundacji. Pominięto preparaty beta-adrenolityczne niestosowane w Polsce przez kardiologów, lecz tylko przez oftalmologów patrz Timolol, Carteolol w kroplach ocznych do leczenia jaskry. Możemy je zestawić porównawczo, ale w innym miejscu. Oto ranking cenowy betablokerów; podaje się aktualne ceny apteczne w złotych w przeliczeniu na dawkę dobową leku, aby umożliwić analizy kosztowe nie tylko leków synonimów, lecz także kongenerów: 121

8 Tadeusz J. Szuba Dżungla cenowa w aptece 122 Atenolol (Atenolol) Polpharma 0,170 Normocard (Atenolol) Polfa Warszawa 0,179 Atenolol (Atenolol) Sanofi 0,182 Propranol (Propranolol) Polfa Warszawa 0,224 Atehexal (Atenolol) Hexal 0,332 Metocard (Metoprolol) Polfa Warszawa 0,447 Metoprolol (Metoprolol) ICN Polfa 0,447 Bisopromerck (Bisoprolol) E. Merck 0,473 Bisocard (Bisoprolol) ICN Polfa 0,516 Acebutolol (Acebutolol) Sanofi 0,585 Metohexal (Metoprolol) Hexal 0,590 Biosotal (Sotalol) Sanofi 0,608 Atenolol (Atenolol) Norton 0,646 Lokren (Betaxolol) Synthelabo 0,721 Sectral (Acebutolol) RPR/Polfa Grodzisk 0,861 Abutol (Acebutolol) Schwarz 0,908 Cetolol (Acebutolol) Polfa Tarchomin 0,908 Concor (Bisoprolol) E. Merck 1,181 Darob (Sotalol) Abbott 1,339 Gilucor (Sotalol) Solvay 1,339 Sotahexal (Sotalol) Hexal 1,339 Acecor (Acebutolol) ProdottiAntibiotici 1,468 Betaloc (Metoprolol) Astra Zeneca 2,216 Nebilet (Nebivolol) Berlin Chemie 2,730 Coryol (Carvedilol) Krka 3,893 Vivacor (Carvedilol) Anpharm 4,125 Dilatrend (Carvedilol) Roche 5,403 Różnice cenowe są przepastne. Mogą sięgać 35-krotności. A najbardziej szokuje zachłanność niektórych konkurentów generycznych, którzy żadnych kosztów na prace poszukiwawcze nie ponieśli. Z oferty przedstawionej przez autorów, obejmującej 27 preparatów, proponuje się skreślić 15 i pozostawić tylko 12. Uzasadnienie jest oczywiste: Wybitny Atenolol jest w obfitości po zł 0,152-0,168/DDD. Droższe Atenolole są nam zupełnie niepotrzebne. O ile można niekiedy po wygaśnięciu ochrony patentowej rozumieć dalsze łupienie skóry przez wynalazcę (przyzwyczajenie do starej nazwy leku), o tyle rzeczą absurdalną jest płacenie niekonkurencyjnych cen producentom generycznym. W przypadku Atenololu można było kiedyś pozwolić sobie przepłacać co nieco za Tenormin (Atenolol), produkt AstraZeneca, bo Atenolol to wynalazek Imperial Chemical Industries (Zeneca przed prywatyzacją). Nie można jednak popierać płacenia za Atenolol Nortonowi ceny prawie 4-krotnie wyższej od ceny Polpharmy lub Hexalowi prawie 2-krotnie wyższej. Doskonały Metoprolol jest do nabycia po zł 0,447/DDD. Nie ma powodu płacić wyższych cen Hexalowi i horrendalnie wysokich AstraZenece. Bisoprolol nie ma tak wysokich notowań terapeutycznych na świecie jak Atenolol i Metoprolol. Ale możemy Bisoprolol udostępniać lekarzom, jeśli chcą, mając rozsądną ofertę cenową. Taką jest Bisopromerck i Bisocard. Natomiast markowy Concor jest już nie na naszą kieszeń. Acebutolol jest kongenerem mile widzianym przez lekarzy w Polsce, gdzie produkt angielsko-francuski się spolonizował dzięki Polfie w Grodzisku. Sympatia do Francji kazała nam od dawna refundować Acebutolol grodziski (Sectral) robiony na licencji zagranicznej, choć był drogi. Refundacja uczyniła z Sectralu bestseller, co przyciągnęło uwagę konkurentów generycznych. Obecnie już mamy 5 ofert, w tym 4 za drogie. Humorystyczna jest cena Acecoru małej włoskiej firmy po zł 1,468/DDD, wyższa od markowego Sectralu o 70%. Również Polfa w Tarchominie powinna obniżyć cenę swego generycznego Cetololu do poziomu Acebutololu z firmy Sanofi Biocom. Betaxolol oferowany przez Synthelabo pod nazwą handlową Lokren jest na świecie maleńkim betablokerem na tle innych. Ale jeśli polscy lekarze go sobie niekiedy życzą, to można im iść na rękę przy rozsądnej polityce cenowej producenta. Markowy Lokren (Betaxolol) jest tańszy od markowego Sectralu (Acebutololu). Sotalol powinien być refundowany, choć to, jak Propranolol, betaadrenolityk nieselektywny. Czasami się przydaje lekarzom nie tylko do obniżania ciśnienia, ale także do kontroli arytmii. Oczywiście na liście refundacyjnej ma być miejsce tylko dla Biosotalu, a nie nierozsądnie drogich synonimów (Darob, Gilucor, Sotahexal). Należy sprzeciwić się wpisaniu na listę leków refundowanych Nebivololu i Carvedilolu. Nebivolol to marginesowy na świecie betabloker, nawet już niepromowany przez wynalazcę belgijskiego Janssena. Został u nas bezmyślnie zarejestrowany niemieckiemu kopiście pod nazwą handlową Nebilet z ceną 18 razy wyższą od wybornego Atenololu. Niektórzy lekarze to ordynują, bo im powiedziano, że nie degraduje potencji. Więcej do myślenia daje Carvedilol. Potęga Roche`a, który wchłonął firmę-wynalazcę, ułatwia pomyślną promocję. Carvedilol odrobinę różni się od klasycznych betablokerów, bo działa też nieco alfablokujaco (właściwości wazodilatacyjne). Ma też nieco dobrej prasy przy niewydolności serca. Niestety, refundowanie Carvedilolu w Polsce byłoby dla budżetu rujnujące. Najtańszy Caryol Krki kosztuje 26 razy, a najdroższy Dilatrend Roche`a 36 razy więcej od Atenololu, 17 i 24 razy więcej od Propranololu, co jest ustaleniem sprawiedliwym, jako, że Carvedilol jest nieselektywny. Z refundowaniem Carvedilolu w Polsce trzeba będzie jeszcze poczekać do czasu pojawienia się tańszych ofert. Nastąpi to niebawem, bo produkt jest stary, 24-letni, i nie ma ochrony patentowej. 123

9 Tadeusz J. Szuba Dżungla cenowa w aptece 2. Inhibitory konwertazy angiotensyny ( prile ) Pierwszym inhibitorem ACE był Captopril. Lek świetny. Po nim zaraz ukazał się Enalapril, może jeszcze lepszy, i z czasem cała plejada podobnych kongenerów (wymieniamy tylko te zarejestrowane i silnie reklamowane w Polsce): 1977 Captopril firmy Squibb, 1980 Enalapril firmy Merck & Co, 1980 Lisinopril firmy Merck & Co, 1982 Perindopril francuskiego Towarzystwa Poszukiwań Leków, 1982 Quinapril firmy Warner Lambert (Parke Davis), 1982 Moexipril firmy Warner Lambert (Parke Davis), 1983 Cilazapril firmy Hoffmann La Roche, 1983 Trandolapril firmy Hoechst, 1986 Ramipril firmy Schering Corp. Ranking cenowy preparatów prilowych jest klasyczny. Produkty wytwarzane w warunkach konkurencji są niedrogie. Produkty jeszcze chronione patentem, wytwarzane monopolistycznie, są bardzo drogie. Bezwstydnie drogie, jako że to nie są wynalazki wymagające lat pracy poszukiwawczej i klinicznej. To są zarobkowe łatwizny robione na kopyto Captoprilu i Enalaprilu. Ich autorzy mogliby więc zachować trochę umiaru przy ustalaniu ceny: 124 Enap (Enalapril) Krka 0,178 Mapryl (Enalapril) Polfa Warszawa 0,181 Enalapril (Enalapril) Polfa Kutno 0,181 Enapress (Enalapril) Biofarm 0,181 Enarenal (Enalapril) Polpharma 0,209 Captopril (Captopril) Egis 0,209 Captopril (Captopril) Polpharma 0,239 Captopril (Captopril) Biofarm 0,239 Captopril (Captopril) Polfarmex 0,239 Captopril (Captopril) Jelfa 0,274 Ednyt (Enalapril) Gedeon Richter 0,555 Benalapril (Enalapril) Berlin-Chemie 0,597 Lisiprol (Lisinopril) Polfa Grodzisk 0,750 Lisinoratio (Lisinopril) Ratiopharm 0,750 Diroton (Lisinopril) Gedeon Richter 0,883 Gopten (Trandolapril) Abbott 1,029 Prestarium (Perindopril) Servier 1,083 Inhibace (Cilazapril) Roche 1,085 Prinivil (Lisinopril) Polfa Kutno 1,179 Accupro (Quinapril) Gödecke 1,506 Cardiotensin (Moexipril) Schwarz 1,807 Tritace (Ramipril) Aventis 2,313 Nierozsądnie wysokie ceny monopolistycznych prili powinny skłaniać rząd do refundowania tylko 10 preparatów Enalaprilu i Captoprilu z wyłączeniem drogich synonimów generycznych: Ednyt i Benalapril. Można ustąpić jeszcze na rzecz Lisinoprilu, pod warunkiem że wydatek nie przekraczałby zł 0,500/DDD. Koszt zł 0,750/DDD jest nazbyt uciążliwy w porównaniu z kosztem Enalaprilu. Pozostałe prile: Trandolapril, Cilazapril, Perindopril, Quinapril, Moexipril, Ramipril, z cenami 6-13 razy wyższymi od Enalaprilu muszą czekać, aż się pojawi konkurencja generyczna i zaproponuje niższe ceny. Przy okazji należy kategorycznie przeciwstawić się próbom wprowadzenia na listę leków złożonych z prilu i diuretyku, najczęściej Hydrochlorothiazidu. Np. dawka dobowa Quinaprilu (Accupro) kosztuje zł 1,506/DDD (15 mg). Bardzo dużo. Ta sama ilość Quinaprilu z dodatkiem odrobiny niemal darmowego Hydrochlorothiazidu (Accuzide) kosztuje zł 2,521/DDD. To jest niewiarygodne, ale prawdziwe. Podobnie się dzieje z Perindoprilem, który drożeje dwukrotnie. Perindopril solo (Prestarium) kosztuje zł 1,083/DDD, a w połączeniu z diuretykiem zł 2,054/DDD! Choć Polska jest wolnym krajem (dla przedsiębiorców), ale należałoby się poważnie zastanowić, czy nie wprowadzić tamy dla nierozsądnie drogich leków złożonych (Inhibace Plus, Noliprel, Accuzide, Tritace comb., Tarka) już na etapie rejestracji. Wolność wolnością, ale rząd ma obowiązek chronić swych chorych obywateli przed cynicznym wyzyskiem. 3. Antagoniści angiotensyny II ( sartany ) Kiedy minęła era młodości prili, wygasła ich ochrona patentowa i kończyły się krociowe zyski generowane cenami monopolistycznymi, myślano intensywnie, by coś stworzyć nowego, patentowalnego. Wymyślono sartany: 1988 Losartan firmy Du Pont, 1990 Eprosartan firmy SmithKline, 1991 Candesartan firmy Takeda, 1991 Irbesartan firmy Sanofi, 1991 Valsartan firmy Ciba Geigy, 1992 Telmisartan firmy Thomae (Boehringer Ing.) Uruchomiono kosztowne i dyskusyjne etycznie prace kliniczne w poszukiwaniu dowodów, że sartany są lepsze od prili. Do zwycięskiej promocji nieodzowna jest przecież Evidence Based Medicine (medycyna faktów, choćby naciąganych). Tych dowodów na dobrą sprawę nie znaleziono. Jedynym argumentem o przewadze sartanów nad prilami jest rzekomo rzadszy odruch kaszlowy i rzadszy obrzęk naczynioruchowy. Nawet i to było trudno udowodnić, jako że pacjenci jedzą prile już 20 lat, a sartany 2 lata. I już po nich zaczynają kasłać (patrz Aptekarz Nr 11/12 z 1999 r. str ). 125

10 Tadeusz J. Szuba Dżungla cenowa w aptece Promocja sartanów w Polsce nasila się i trzeba się liczyć z naciskami o ich refundowanie. Spójrzmy na perspektywę wydatków z tym związanych: Lorista (Losartan) Krka 1,467 Xartan (Losartan) Adamed 1,703 Pritor (Telmisartan) Glaxo 2,390 Micardis (Telmisartan) Boehring. Ing. 2,882 Teveten (Eprosartan) Solvay 3,127 Aprovel (Irbesartan) Sanofi 3,500 Diovan (Valsartan) Novartis 3,570 Cozaar (Losartan) MSD 4,658 Najtańszy sartan jest 8 razy droższy od najtańszego prilu. Nieoczekiwanie szybko nastąpiło złamanie monopolu pierwszego i najpopularniejszego sartanu, Losartanu. Produkty generyczne, polski Xartan i słoweńska Lorista są jeszcze za drogie, ale już rokują dostępność. Może udałoby się wynegocjować obniżkę ich ceny do zł 1,00/DDD obiecując wpisanie na listę leków refundowanych. Sartany monopolistyczne (chronione jeszcze patentami) są dla Polski zupełnie nieprzystępne. Mogą być używane, ale tylko przez pacjentów zamożnych. I wówczas, tj. po wpisaniu na listę Loristy i Xartanu, należałoby serdecznie apelować do lekarzy, by pisanie recept rygorystycznie ograniczali tylko do pacjentów nietolerujących prili i słabo podatnych na leczenie betablokerami, calcium-blokerami. Tolerancyjne stosowanie sartanów, nawet tych tanich, generycznych, zwiększyłoby 5-10 krotnie obecne duże wydatki na leczenie nadciśnienia. 4. Inhibitory reduktazy HMG CoA ( statyny ) Inhibitory reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A pojawiły się w latach osiemdziesiątych XX wieku. Pierwsza była Lovastatina i została bardzo życzliwie przyjęta, więc posypały się następne: 1980 Lovastatina firmy Merck & Co, 1981 Simvastatina firmy Merck & Co, 1981 Pravastatina firmy Sankyo, 1984 Fluvastatina firmy Sandoz, 1989 Cerivastatina firmy Bayer wycofana 1991 Atorvastatina firmy Warner Lambert (Parker Davis) Obecnie statyny stanowią przeogromną pozycję w wydatkach farmaceutycznych na całym świecie. Trudno odmawiać ich chorym od czasu zebrania wiarygodnych dowodów, że przedłużają życie osobom zagrożonym zawałem serca lub udarem mózgu. Również w Polsce użytkowanie statyn szybko rośnie, więc należy bacznie przyglądać się ich ofercie: 126 Lovastatinum (Lovastatina) Argon 0,983 Liprox (Lovastatina) Biofarm 1,317 Lovastin (Lovastatina) Polfa Grodzisk 1,391 Lovasterol (Lovastatina) Polpharma 1,414 Anlostin (Lovastatina) Anpharm 1,848 Simvachol (Simvastatina) Polfa Grodzisk 2,093 Simvasterol (Simvastatina) Polpharma 2,151 Cardin (Simvastatina) Schwarz 2,489 Vasilip (Simvastatina) Krka 2,511 Simgal (Simvastatina) Ivax 2,773 Lescol (Fluvastatina) Novartis 2,803 Sortis (Atorvastatina) Parke Davis 3,123 Mevacor (Lovastatina) MSD 3,282 Zocor (Simvastatina) MSD 3,283 Simredin (Simvastatina) Polfa Kutno 3,283 Lipostat (Pravastatina) BMS 5,790 (uwaga: wielkość DDD Lovastatiny 30 mg oraz Simvastatiny 15 mg skorygowano na 20 mg zgodnie z duchem postępu terapeutycznego) Świadomość orgii cenowej jest nieodzowna dla efektywnej gospodarki lekiem. Nieumiarkowanie cenowe przekracza wszelkie wyobrażenia. Kto by pomyślał, że Polfa Kutno, która Simvastatiny nie wynalazła, lecz tylko starą substancję stabletkowała, będzie sprzedawać swój wyrób (Simredin) po cenie oryginalnego Zocoru, po zł 3,283 za tabletkę! Trzeba się mieć na baczności kupując leki. Wiemy, że nie ma poważnych studiów porównawczych, które nakazywałyby preferowanie jednych statyn kosztem drugich. W Polsce górą jest obecnie Simvastatina, bo tu ma przemożny wpływ na lekarzy skandynawskie studium "4 S", do którego amerykański Merck dostarczył akurat Zocor (Simvastatinę). Takie same wyniki osiągnąłby Mevacorem (Lovastatiną), ale lekarze, którzy za swe opinie nie ponoszą konsekwencji finansowych, wierzą teraz tylko w Zocor (Simvastatinę). Na szczęście już się pojawiły Zocory (Simvastatiny) konkurencyjne śladem konkurencyjnych Mevacorów (Lovastatin). Choć generyczne Simvastatiny są dwa razy droższe od generycznych Lovastatin w odurzonej przez EBM (evidence based medicine) lekarskiej Polsce trzeba zgodzić się na refundowanie Simvastatin. Oczywiście tylko najtańszych. I tego skutek będzie taki, że zamiast wydać na statyny 200 mln złotych, wydamy 400 mln rocznie. Cieszmy się, że odurzająca promocja jeszcze nie objęła w Polsce (za przykładem USA) Atorvastatiny. Gdybyśmy uwierzyli, że tylko Atorvastatina przedłuża życie, nasze wydatki na statyny wzrosłyby o ponad 50%. Atorvastatina jest jeszcze monopolistyczna (Sortis). Niebawem wydatki na statyny sięgałyby miliarda złotych. Na podstawie tych kilku grup leków, tylko kardiologicznych, pokazano złożoność problematyki gospodarki lekami. Można sobie wyobrazić, opierając się na tych przykładach, ile można zarobić lub stracić na wszystkich lekach. 127

11 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) Interakcje lek-pokarm, problem niedoceniany Maciej Krzanowski 128 Interakcje lek-pokarm, problem niedoceniany Częścią nauki o interakcji leków jest wiedza o ich interakcji z pokarmami. Jest to stosunkowo nowe zagadnienie. Od dawna wprawdzie lekarze zalecali zażywanie ordynowanych leków przed jedzeniem, po jedzeniu lub w trakcie posiłku, ale o tym, że nieobojętny jest rodzaj posiłku, nikt ich nie uczył. Nie była np. znana do niedawna istotna dla omawiania tematu właściwość soku grejpfrutowego. Zawiera on substancje (naryngina i naryngeina) będące inhibitorem izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450. Jego spożycie w znaczącej ilości zwalnia metabolizm równolegle zażywanych leków, jeśli te są substratem tego enzymu. Wzrasta wtedy ich poziom powyżej ustalonego klinicznie jako pożądany i w rezultacie efekt zażycia takich leków jak np. felodypina, nifedipina, czy nimodypina jest nadmierny. Spada ciśnienie krwi (sytuacja nieobojętna u pacjenta z miażdżycą) i nasilają się działania uboczne (ból głowy, zaczerwienienie skóry). Sok grejpfrutowy podwyższa również stężenie w krwi atorwastatyny, lowastatyny, simwastatyny (kilka do kilkunastokrotnie, dzieje się tak po spożyciu około lira soku dziennie), a też takich leków jak diazepam, midazolam, karbamazepina, buspiron, estradiol, cyklosporyna, cisaprid. Interakcje, których rezultatem jest wzrost lub spadek stężenia leku, mają szczególne znaczenie przy lekach o wąskim marginesie terapeutycznym jak np. digoxin, acenokumarol, teofilina, cisaprid. Cisaprid należy do leków obarczonych właściwością wydłużania odstępu QT w EKG, co stwarza ryzyko występowania groźnego w skutkach częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Jego ryzyko wzrasta ze stężeniem leku. Istnieją doniesienia, że przyczyną tego powikłania było równoległe do cisapridu zażywanie leków będących, podobnie jak sok grejpfrutowy, inhibitorami wspomnianego enzymu (ketokonazol, erytromycyna, cimetydyna). Zobowiązuje to do ostrożności w kojarzeniu tych leków z cisapridem, ale również ostrzeżenia pacjenta przed grejpfrutem. Wpływ soku, gdy był wypijany przez osobę zażywającą felodypinę, był największy, jeśli między jego spożyciem a zażyciem leku minęła nie więcej niż godzina, ale utrzymywał się w stopniu małym jeszcze po 24 godzinach. Nie znalazłem informacji na temat zależności czasowych wobec pozostałych leków. Liczba leków, przy których zażywaniu nie należy pić soku grejpfrutowego jest tak duża, a wiedza o tych interakcjach na tyle nowa, że na wszelki wypadek przy zażywaniu jakichkolwiek leków wypadałoby odradzać pacjentom jego spożywanie. Pewne leki stosowane w chorobie wrzodowej i w nadkwasocie żołąd- ka zawierają glin (Alugastrin, Alumag, Alusal, Gastrinal, Gastromal, Gealcid, Gelatum Alumini phosphorici, Kompensan, Maalox, Magmill, Malugastrin, Proacid, Rennie, Tri-Om, Ulcetal). Nadmiar glinu w organizmie jest szkodliwy, oskarża się go o zmiany w mózgu powodujące objawy o charakterze choroby Alzheimera. Ale glin nie jest z tych związków wchłaniany do ustroju i są one dzięki temu traktowane jako bezpieczne. Zauważono jednak, że popijanie tych leków sokiem tym razem pomarańczowym, sprawia, że część zawartego w nich glinu wchłania się. Podobnie działa sok cytryny. Nie powinny być też zażywane w obecności soków cytrusowych pewne antybiotyki (phenoxymetylopenicylina, erytromycyna prawdopodobnie też pochodne tej ostatniej). Znaczenie interakcji może być szczególnie groźne wtedy, gdy przewlekle stosowana kombinacja lek-lek czy lek-pokarm zostaje pewnego dnia zmieniona. Przykład: podstawowym składnikiem tzw. zdrowej żywności są pokarmy bogate w błonnik (jarzyny, owoce, otręby, owsianka, chleb razowy). Zmniejszają one wchłanianie Digoxiny. Może to nie mieć ujemnego znaczenia, gdy pacjent dzień w dzień odżywia się podobnie, gdyż lekarz i tak dochodzi do właściwej dawki leku u każdego chorego na podstawie osiąganych efektów klinicznych (np. częstości akcji serca). Ale określona dawka glikozydu konieczna do zapewnienia skutecznego poziomu mimo jego obniżonej wchłanialności u chorego zażywającego lek przy śniadaniu z owsianką może okazać się niebezpiecznie duża, gdy pacjent śniadaniowe menu zmieni. Błonnik upośledza też wchłanianie Amitryptyliny (prawdopodobnie również leków zbliżonych, jak Imipramina, Klomipramina, Dezypramina, Maprotylina). Niewiedza w tym zakresie może być brzemienna z skutki, gdyż niedostatecznie leczona depresja bywa przyczyną samobójczego zamachu. Zmiana diety może być też niekorzystna przy zażywaniu leków przeciwkrzepliwych. Wysokość potrzebnej dawki Acenokumarolu nie jest jednakowa u różnych chorych i dobierana jest eksperymentalnie w oparciu o wyniki badań protrombiny. Działaniu leku przeciwdziała witamina K, a tej jest dużo w kalarepie, włoskiej kapuście, szparagach, sałacie, brokułach, szpinaku, a też w wątrobach zwierząt spożywanych przez człowieka. Pokarmy te, jeśli są przyjmowane nieregularnie, przeszkadzają w uzyskaniu właściwego poziomu leku. Kolejny zdrowy pokarm mleko, spożyte wraz z Ciprofloxacyną obniża jej absorpcję, co w rezultacie może obniżać o 50% jej stężenie w osoczu w stosunku do oczekiwanego; zjawisko to w znacznie mniejszym stopniu dotyczy pozostałych fluorochinolonów. Mleko obniża też wchłanianie pewnych lekow stosowanych w leczeniu osteoporozy (bifosfoniany: acidum etidronicum, alendronicum i inne). W tym wypadku o innej porze trzeba pić mleko, o innej zażyć lek (co najmniej dwugodzinna różnica w czasie). Mleko spożyte równocześnie z Bisacodylem może spowodować silne podrażnienie żołądka. Budyń waniliowy obniża o połowę wchłanialność Fenytoiny. 129

12 Maciej Krzanowski Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) Kawa pita w nadmiarze może stać się za sprawą zawartej w niej kofeiny powodem pobudzenia psychicznego, bezsenności, szybkiej akcji serca itp. Kilka leków podwyższa stężenie kofeiny w krwi. Są to m.in. Ciprofloxacyna i Norfloxacyna, doustne środki antykoncepcyjne i Cimetydyna. Wreszcie podobna do kofeiny teofilina zażywana w bliskości czasowej z kawą sumuje swe działanie z kofeiną i powoduje objawy jej przedawkowania. Herbata natomiast absorbuje żelazo z leków je zawierających i hamuje jego wchłanianie. Czyli nie należy ich popijać herbatą. Jeden z enzymów cytochromu P450, izoenzym CYP 1A 2 operujący w wątrobie może być indukowany przez policykliczne węglowodory aromatyczne obecne w dymie tytoniowym i w żywności z rusztu. Z kolei substratem tego enzymu jest m.in. teofilina. Czyli choremu na astmę, którego skurczową gotowość oskrzeli kontroluje określona dawka teofiliny, gdy podje mięsa z grilla, zabraknie w krwi koniecznego stężenia leku i zacznie się dusić. Pewne preparaty teofiliny są tak przygotowane przez producenta, aby odpowiednio wysoka dawka leku wchłaniała się powoli, np. przez 12 godzin. Może przeszkodzić temu posiłek bogaty w tłuszcz. Wchłanianie następuje wtedy szybko z możliwością przedawkowania leku (wymioty, palpitacje). Następujące leki powinny być zażywane przed jedzeniem (co oznacza, że co najmniej godzinę przed posiłkiem i nie mniej niż 2 godziny po nim): Nifedipina (oraz odpowiedniki), Ampicillina, Amoxicillina, Kloxacylina, Loratadyna, Captopril, Penicylamina, wspomniane wyżej leki przeciw osteoporozie, Bisacodyl, Isoniazyd, Verapamil, Levotyroxyna, Kwas nalidyksowy, Izosorbid, Theophyllinum prolongatum. Przytoczyłem powyżej tylko przykłady leków dopuszczonych do obrotu na polskim rynku. Ale poznanych interakcji jest więcej. Jest też na pewno wiele niepoznanych. Powszechnie oraz od lat stosowany Paracetamol podany na czczo wywiera niekorzystny wpływ na wątrobę, a wiadomo o tym dopiero od kilku lat. Szeregu przytoczonych tu danych nie ma w podręcznikach czytanych przez polskiego lekarza praktyka ani w ulotkach dołączanych do leku. Pomocne w poznawaniu tego ważnego a raczej nowego tematu są obserwacje lekarzy i pacjentów. Gdyby ktoś zauważył powtarzającą się zależność między jakąś kombinację lek-pokarm a doznawanymi objawami, może stać się autorem odkrycia. Proszony jest o przekazanie swej obserwacji do zajmującego się tą problematyką Ośrodka Monitorowania Niepożądanych Działań Leków (ul. Chełmska 30/34, Warszawa). ARTYKUŁ PROMOCYJNY POSZUKUJĄC LEKARSTWA NA APTEKARSKIE PROBLEMY... Od kilku już lat krajowy rynek aptekarski boryka się z niemałymi trudnościami, wynikającymi z niestabilności regulacji prawnych, spadającej rentowności prowadzenia aptek oraz wzrastającej konkurencji. Aptekarze alarmują, że wciąż zmieniające się prawo regulujące rynek dystrybucji leków oraz zawiłości nowych przepisów dezorganizują i zakłócają codzienną pracę w aptece, odciągając uwagę farmaceuty od tego, co jest misją zawodu: rzetelności i troski o pacjenta. Rentowność aptek spadła radykalnie i wbrew utartej opinii o opłacalności aptekarskiego biznesu, wiele placówek jest na skraju bankructwa a już nikogo nie dziwią problemy z płynnością finansową. Do tego dochodzi nasilająca się konkurencja. Jest ona zresztą w dużej mierze efektem obowiązującego u nas prawa, zezwalającego ludziom nie mającym nic wspólnego z farmacją czy medycyną na paranie się aptekarskim biznesem. Nic dziwnego, że sfrustrowani aptekarze próbują się jednoczyć w walce z nieuczciwą konkurencją i walczyć o swoje prawa m.in. lobbując na rzecz zmiany ustawy Prawo farmaceutyczne w kierunku autentycznego zabezpieczenia interesów polskich aptekarzy. Poza tym środowisko aptekarskie nie ukrywa, że oczekuje jasnych deklaracji od hurtowni farmaceutycznych, iż nie zamierzają one konkurować z aptekami w handlu detalicznym, w szczególności poprzez wykorzystywanie wiedzy o zaopatrywanych aptekach i otwieranie własnych placówek. Dlatego z uwagą i zainteresowaniem należy się przyglądać wszelkim nowym pomysłom i propozycjom hurtowni farmaceutycznych. APOFARM GROUP Unia Hurtowni Aptekarskich Sp. z o.o. w Kielcach wdraża nowy Program pod hasłem Po pierwsze człowiek. Powołanie w 1997 roku APOFARM GROUP było w zamierzeniu założycieli obliczone na zjednoczenie polskich aptekarzy wokół silnej firmy, która zaoferuje korzystne warunki handlowe i skutecznie wesprze ich w coraz trudniejszej walce rynkowej. APOFARM GROUP stał się ośrodkiem integrującym środowisko farmaceutyczne, gwarantując stabilne i atrakcyjne ceny, oferując dogodne i co bardzo ważne identyczne dla wszystkich partnerów warunki sprzedaży, terminowość dostaw i rzetelność w kontaktach handlowych. W Firmie wykorzystuje się przy tym najnowocześniejsze instrumenty teleinformatyczne w celu szybkiej i satysfakcjonującej klientów obsługi zleceń. Hurtownie-udziałowcy APOFARM

13 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6 (2003) Aptekarz Vol 11 Nr 5/6 (2003) ARTYKUŁ PROMOCYJNY GROUP od lat z powodzeniem stosują wobec aptek system towarzyszących usług w zakresie porad farmaceutycznych, prawnych, księgowo-finansowych i informatycznych. Warto podkreślić, że to aptekarze są prawdziwymi właścicielami Megahurtowni z Kielc. Hurtownie -udziałowcy Spółki są właścicielskim ogniwem pośrednim między aptekarzami a APOFARM-em. APOFARM z jego zadaniami, celami i wizerunkiem wydawał się dotychczas aptekarzom dość odległy. Nowy Program wdrażany przez Spółkę ma to zmienić. Poza innymi celami, które stawiają sobie organizatorzy, chcą oni uświadomić aptekarzom, że przynależą do organizacji, która dba o ich interesy i poprzez zaplanowane, metodyczne działania pomaga przyciągnąć pacjentów do aptek. Mimo że ogólnopolski Program Po pierwsze człowiek realizowany jest przez hurtownie będące udziałowcami APOFARM GROUP, jego uczestnikami wcale nie muszą być tylko akcjonariusze tychże hurtowni. Uczestnictwo w Programie jest otwarte dla wszystkich aptekarzy, zainteresowanych współpracą. Nowy ogólnopolski Program APOFARM-u zorientowano na pacjenta i na wspieranie aptek w trudnej walce rynkowej. Przyświeca mu hasło Po pierwsze człowiek, ponieważ dobro człowieka, dobro pacjenta jest dla farmaceutów wartością podstawową i nadrzędną. APOFARM zapewnia m.in. nieodpłatną promocję w zamian za włączenie się do Programu; sprzedaż aptece towarów objętych Programem po atrakcyjnych, stabilnych cenach, daleko idącą pomoc oraz środki niezbędne do realizacji Programu, wsparcie doradcze i szkoleniowe, zwłaszcza w zakresie opieki farmaceutycznej i porad ekonomicznych oraz gwarancję odrębności podmiotów uczestniczących w Programie. Chodzi o to, że apteki, ze swoimi niejednokrotnie wieloletnimi dobrymi tradycjami, pozostaną tymi samymi niezależnymi, dobrymi aptekami. APOFARM pomoże im tylko zyskiwać nowych pacjentów. Wymagania organizatorów Programu w stosunku do aptek-uczestników są jasne. APOFARM oczekuje stabilności finansowej, umieszczenia na zewnątrz i wewnątrz apteki elementów identyfikujących aptekę z Programem; sprzedaży pacjentom wszystkich towarów objętych Programem po cenie nie wyższej niż maksymalna cena odsprzedaży; współpracy z hurtownią-udziałowcem APOFARM GROUP. W aptekach uczestniczących w Programie Po pierwsze człowiek priorytet to jednak otwartość, rzetelność i troska o pacjenta wartości, o których akurat aptekarzom nie trzeba przypominać. Są one bowiem na trwałe wpisane w etos tego pięknego i wyjątkowego zawodu. Ochrona zdrowia i życia oraz niesie- ARTYKUŁ PROMOCYJNY nie ulgi w cierpieniu to zresztą także fundament zawodu lekarza. Organizatorzy Programu liczą, że to pokrewieństwo misji obu zawodów i celów Programu zostanie przez środowisko medyczne dostrzeżone i docenione. Ogólnopolski Program Po pierwsze człowiek jest realizowany poprzez Hurtownie-udziałowców APOFARM GROUP Unii Hurtowni Aptekarskich w Kielcach. Dlatego dotychczasowe relacje aptekarzy z hurtowniami nie zostaną zakłócone. Dla skutecznej realizacji założeń Programu i unifikacji elementów identyfikujących apteki z Programem, organizatorzy będą się posługiwać w kampanii jednym logo logo APOFARM. Prawdziwymi właścicielami tego logo są przecież sami aptekarze. Kryteria udziału w Programie są klarowne. Możliwe do uzyskania korzyści oczywiste i bezsporne. Nie proponuje się aptekarzom loterii, wycieczek i samochodów, ale uczciwe zarabianie w ich własnym aptekarskim biznesie zwiększanie liczby pacjentów klientów aptek, zwiększanie obrotów i zysków. APOFARM GROUP gwarantuje, że nie zamierza też budować centralnej bazy danych o pacjentach. Przeciwnie: autorzy Programu podkreślają wyłączne prawo do posiadania przez aptekarzy informacji na temat rynku, na którym działają i pacjentów, których zaopatrują i którym służą. Należy liczyć, że wsparcie Programu działaniami promocyjnymi, także w mediach, odniesie oczekiwany skutek, czyli: zachęci dotychczasowych i nowych pacjentów do korzystania właśnie z aptek ze znakiem APOFARM, a to przełoży się na sukces właścicieli polskich aptek. Program pozwoli, ku zadowoleniu pacjentów, z sukcesem rywalizować aptekom uczestniczącym w Programie z ich rynkową konkurencją. Chociaż, dzięki odpowiednim regulacjom prawnym i rozważnemu sytuowaniu aptek, tak silnej konkurencji, jaka ma miejsce obecnie, można byłoby uniknąć. Aptekarze mają przecież dużo ważniejszą misję do spełnienia niż ostre i wyniszczające konkurowanie między sobą. Szczegółowych informacji na temat warunków uczestnictwa w programie Po pierwsze człowiek udzielają Działy Handlowe Hurtowniudziałowców APOFARM GROUP Unii Hurtowni Aptekarskich Sp. z o.o. Więcej informacji na temat Programu oraz niezbędne adresy i telefony do Działów handlowych Hurtowni w całym kraju, znajdziecie Państwo na stronie:

14 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) List do Profesora Andrzeja Zolla Jerzy Masiakowski Poznań, dnia 3 marca 2003 r. 134 Wielce Szanowny Panie Profesorze, Szanowny Pan Prof. dr hab. Andrzej Zoll Rzecznik Praw Obywatelskich Al. Solidarności Warszawa Zwracam się do Pana Profesora, Rzecznika Praw Obywatelskich z wnioskiem o pomoc w zapewnieniu f a r m a c e u c i e konstytucyjnego prawa wykonywania zawodu zaufania publicznego w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony (Art.17.). Sprzeczny z tym prawem i z konstytucyjnymi prawami pacjenta (Art.68.), jest pusty zapis (Art.2a.) ustawy o izbach aptekarskich (1), określający cel wykonywania zawodu farmaceuty, wobec zapisów ustawy Prawo farmaceutyczne (2), m.in. upoważniających technika farmaceutycznego, prawie na równi z farmaceutą, do sporządzania, wytwarzania i wydawania leków pacjentowi w aptece (Art i 96.4.) i każdego przedsiębiorcę nie farmaceutę, do prowadzenia kupieckiej apteki (Art.99.4.). Farmacja to nie tylko zespół nauk obejmujących całokształt wiedzy o leku (Wielki słownik medyczny PAN 1996), lecz także zawód, który w całym swym naukowym majestacie strzeże ludzkiego życia i służy mu (Jan Paweł II, Enc. Evangelium vitae), moralnie i prawnie odpowiadając za optymalnie skuteczną i bezpieczną farmakoterapię pacjenta w aptece. Taką pełnię praw zawodowych uzyskuje farmaceuta co najmniej po 11 latach, na które składa się: 5 lat uniwersyteckich studiów zakończonych naukową pracą magisterską, 1 rok podyplomowego stażu w aptece dla uzyskania prawa samodzielnego wykonywania zawodu oraz 2 lata stażu specjalizacyjnego I stopnia z farmacji aptecznej lub farmakologii, lub dodatkowo 3 lata stażu II stopnia z farmacji klinicznej, zakończone egzaminem akademickim. Planuje się 6-letnie studia z praktyką apteczną na 6. roku, dającą każdemu absolwentowi prawo samodzielnego wykonywania zawodu farmaceuty, także w aptece, z perspektywą obowiązkowych studiów doktoranckich. Ponadto (2), Farmaceuta (zatrudniony w aptece lub hurtowni) zobowiązany jest do podnoszenia kwalifikacji zawodowych poprzez uczestnictwo w ciągłym szkoleniu, celem aktualizacji posiadanego zasobu wiedzy oraz stałego dokształcania w zakresie nowych osiągnięć nauk farmaceutycznych. (Art.89e.1.). Dochodzą do tego coraz częściej posiadane stopnie naukowe doktora i doktora habilitowanego nauk farmaceutycznych oraz tytuły profesorskie. Technikowi farmaceutycznemu przy wykonywaniu w aptece czynności fachowych (...) w granicach jego uprawnień zawodowych (Art.90.), wystarcza średnie wykształcenie zawodowe, nawet technikum zaoczne. Według wszelkiego prawdopodobieństwa, w dziedzinie farmakoterapii, jedynie farmaceuta może sprostać konstytucyjnym prawom pacjenta (Art.68.): 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Farmaceuta jest tutaj farmakoterapeutycznym filarem chroniącym to prawo, czego dowodem jest posługiwanie się w tym zakresie klauzulą generalną, stwierdzającą w obu ustawach, iż (1) Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje działalność polegającą w szczególności na: 1) wydawaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych (...) oraz sprawowaniu nadzoru nad ich (zdrowotnym) wykorzystaniem, (Art.2a.), i (2) Apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego (Art.86.1.), a ponadto: Ustawa określa (...) w szczególności wymagania dotyczące jakości, skuteczności i bezpieczeństwa stosowania (produktów leczniczych) (Art.1.1), zaś Inspekcja Farmaceutyczna sprawuje nadzór nad (...) (ich) obrotem, w celu zabezpieczenia zdrowia i życia obywateli przy stosowaniu produktów leczniczych znajdujących się w (...) aptekach (Art ). Zawodowym obowiązkiem farmaceuty jest również farmaceutyczna edukacja każdego pacjenta samoopieki, samokontroli i samodzielnego podejmowania decyzji przystosowujących leczenie do jego zmiennych warunków i potrzeb codziennych, szczególnie przewlekle chorego, np. na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, astmę oskrzelową, padaczkę itp. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. To właśnie na farmaceucie w aptece, ciąży moralny i prawny obowiązek zawodowego zapewnienia każdemu, nie zależnie od jego materialnej sytuacji, świadczeń farmaceutycznych, dostosowujących biorównoważne leki i materiały medyczne o różnych cenach, do finansowych możliwości pacjenta. 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.. Ten szczególny obowiązek w ramach ustawowej racjonalizacji farmakoterapii nakłada na farmaceutę dodatkową odpowiedzialność wynikającą także z farmakopealnego zapisu, że Zakres dawek zwykle stosowanych i maksymalnych przyjęto dla mężczyzny w wieku lat, o masie ciała ok. 70 kg (...) (i że) Lekarz zapisując lek, każdorazowo ustala jego dawkę w zależności od cech indywidualnych chorego (wiek, płeć, masa ciała), ogólnego stanu zdrowia oraz ewentualnych chorób towarzyszących. To ogólne ustalenie zakresu dawek jedynie dla mężczyzny w wieku lat, o masie ciała ok. 70 kg z dodatkowym zaznaczeniem, że 135

15 Jerzy Masiakowski List do Profesora Andrzeja Zolla każdorazowo ustala (się) dawki w zależności od cech indywidualnych chorego (wiek, płeć, masa ciała), ogólnego stanu zdrowia oraz ewentualnych chorób towarzyszących. wyraźnie podkreśla konieczność innego traktowania kobiety - pacjentki, ponieważ kobieta w ogóle jest osobą specjalnej, farmakoterapeutycznej troski, wymagającą uwzględnienia w wywiadzie dodatkowo takich stanów jak: ciąża, karmienie piersią, używanie środków antykoncepcyjnych i innych czynników związanych z kobiecą fizjologią. Ponadto farmaceuta w aptece musi obejmować podobnie wysoką troską osoby wieku rozwojowego, poniżej 20. lat, w tym szczególnie dzieci, a także pacjentów o rosnącej z wiekiem zachorowalności powyżej 40 roku życia oraz osoby w podeszłym wieku i oczywiście osoby niepełnosprawne. Nakaz ten wymaga od farmaceuty przeprowadzania wywiadu z każdym pacjentem, w celu sprawdzenia, czy na recepcie nie przekroczono dopuszczalnej dawki maksymalnej, zarówno jednorazowej jak i dobowej i to w zależności od cech indywidualnych chorego (wiek, płeć, masa ciała), ogólnego stanu zdrowia oraz ewentualnych chorób towarzyszących, chronobiologii i licznych czynników technologicznych i biologicznych z interakcjami leków w polipragmazji, z pożywieniem, dymem tytoniowym itp. Do tego dochodzą jeszcze aspekty biofarmaceutyczno farmakokinetyczne, łącznie pozwalające farmaceucie na pełną weryfikację farmakoterapii indywidualnego pacjenta. Dodajmy, że mowa jest o farmaceutach, czyli osobach należących do konstytucyjnych zawodów zaufania publicznego podobnie jak np. lekarz, czy adwokat w przypadku których o kwalifikacjach decydować powinny nie tylko aspekty etyczne, ale także formalno-prawne, obwarowane sankcjami karnymi za ich naruszanie. Wydawanie leków w aptece, traktowane w majestacie prawa za czysto kupiecki obrót, w dodatku samodzielnie wykonywane przez technika, którego średnie wykształcenie techniczno-zawodowe, przez nikogo i niczym nie kontrolowane, nie daje mu żadnych moralno-prawnych podstaw (brak kompetencji i uprawnień) do odpowiedzialności, zapewniającej pacjentowi w aptece skuteczne i bezpieczne stosowanie (produktów leczniczych) oraz sprawowanie nadzoru nad ich (leczniczym) wykorzystaniem, powinno budzić ustawodawczy sprzeciw. Jest nadużyciem w granicach prawa i musi być z niego wyrugowane, ponieważ naraża każdego pacjenta na tragiczne następstwa, które w indywidualnych wypadkach kamuflowane nieuleczalną chorobą ziemia kryje, a ujawniane dopiero w skali masowej, jak w skandalicznej aferze z Pavulonem w łódzkim Pogotowiu Ratunkowym i tak nie są nawet kojarzone z karygodnym brakiem farmaceuty korygującego farmakoterapeutyczne błędy lekarskie i edukującego farmakoterapeutycznie pacjenta. Podobnie groźny jest też obrót pozaapteczny w punktach aptecznych, sklepach: zielarsko-medycznych, zielarsko-drogeryjnych i in. W aptece nie będącej własnością farmaceuty, dochodzi do ubezwłasnowolnienia każdego farmaceuty niezależnością właściciela apteki od sa- 136 morządowych praw. Bardzo niejasny jest status kierownika apteki, który nie jest właścicielem apteki. W szczególności osoba taka posiada bardzo poważne obowiązki, ale ustawa nie daje jej uprawnień zapewniających ich wykonanie. W szczególności z przepisów nie wynika, że kierownik apteki jest zwierzchnikiem służbowym jej pracowników. Taki stan prawny wyklucza też ustawową odpowiedzialność wyłącznie farmaceuty za stan i bezpieczeństwo apteki, a już na pewno poza czasem jej czynności, w którym właściciel-niefarmaceuta, ma niczym nie ograniczony do niej dostęp, z możliwością nieskrępowanego korzystania z jej zasobów, będących jego własnością. Sprzeczne z interesem społecznym jest także ustawowe usytuowanie apteki na zasadach wolnorynkowego przedsiębiorstwa handlowego, nie respektujących ustawowej klauzuli generalnej, że Apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego (Art.86.1.). Brak prawnej wyłączności farmaceuty do udzielania świadczeń farmaceutycznych w aptece i do własności aptek, jest także sprzeczny z konstytucyjną zasadą równości każdego do w pełni zawodowo odpowiedzialnej ochrony zdrowia w aptece. Ustawodawcza ignorancja kompetencji farmaceuty z ostentacyjnym lekceważeniem jego zawodowej odpowiedzialności w ochronie zdrowia publicznego, sprowadzająca się do formalno-prawnego marnotrawstwa budżetowych finansów na zupełnie bezproduktywne w rzeczy samej, uniwersyteckie kształcenie farmaceutów, pogłębia przedstawione sprzeczności prawa z konstytucją, które muszą być wykorzenione jako społeczne zło. Wobec przedstawionych zagrożeń związanych z ochroną zdrowia w granicach interesu publicznego i dla jego ochrony w aptece, ponownie zwracam się z uprzejmą prośbą, aby zechciał Pan Profesor, jako Rzecznik Praw Obywatelskich wystąpić do Trybunału Konstytucyjnego o stwierdzenie sprzeczności z Konstytucją, naruszających ważny interes publiczny przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne i ustawy o izbach aptekarskich, pozbawiających farmaceutę wyłączności zawodowych, zapewniających każdemu pacjentowi równoprawną, optymalnie skuteczną i bezpieczną farmakoterapię w aptece. W wypadku konieczności wyjaśnienia przedstawionych faktów lub ich głębszego udokumentowania, stawiam moją osobę do dyspozycji Pana Profesora. Zechce Pan Profesor przyjąć wyrazy najgłębszego szacunku Prof. zw. dr hab. farm. Jerzy Masiakowski Kierownik Senior Katedry i Zakładu Farmacji Klinicznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Różana 9 m. 8 ; Poznań 137

16 Aptekarz Vol 11 Nr 5/6, (2003) Analiza porównawcza zużycia antybiotyków Witold Sado 138 Analiza porównawcza zużycia antybiotyków Do antybiotyków w tej pracy zalicza się także chinolony oraz trimetoprim. Tab. 1 Wielkości zużycia antybiotyków ogółem wyrażone w definiowanych dawkach dobowych (DDD) na 1000 mieszkańców i jeden dzień, w 2001 r., w różnych krajach Europy Francja 36,5 Hiszpania 32,4 Portugalia 28,8 Grecja 22,7 Polska 20,4 Finladnia 19,3 Anglia 18,0 Niemcy 13,6 Szwecja 13,5 Dania 11,4 Holandia 9,0 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 Jak widać z powyższej tabeli poziom zużycia antybiotyków w Unii Europejskiej kształtował się bardzo różnie w poszczególnych krajach. Najwyższe zużycie antybiotyków zanotowano w 2001 r. we Francji ze wskaźnikiem 36,5 DDD na 1000 mieszkańców i jeden dzień, najniższe w Holandii, które wyniosło 9 DDD na 1000 mieszkańców i jeden dzień. Zużycie antybiotyków w Holandii było zatem 4 razy mniejsze od zużycia we Francji. Zużycie antybiotyków w Polsce kształtowało się na średnim poziomie Unii Europejskiej, wynosząc w 2001 r. 20,4 DDD na 1000 mieszkańców i jeden dzień i było lekko powyżej zużycia antybiotyków w Finlandii. Z tabeli widać jednocześnie, że kraje północnej Europy, takie jak Szwecja, Dania czy Holandia, zużywają dużo mniejsze ilości antybiotyków niż kraje południowej jej części, takie jak Francja, Hiszpania czy Grecja. Tab. 2 Porównanie zużycia antybiotyków w DDD na 1000 mieszkańców i jeden dzień, w rozbiciu na główne podgrupy, w różnych krajach Europy, w 2001 r. Penicyliny szer. spektrum Penicyliny w¹s. spektrum Hiszpania Portugalia Grecja Polska Finlandia Niemcy Szwecja Dania Holandia 18,01 12,08 7,74 8,71 3,78 2,67 1,36 2,39 2,90 55,5% 41,9% 34,1% 42,8% 19,6% 19,7% 10,0% 21,1% 32,4% 0,08 0,06 0,37 1,08 2,30 1,59 4,85 4,57 0,61 0,2% 0,2% 1,6% 5,3% 11,9% 11,7% 35,9% 40,3% 6,8% Cefalosporyny 2,48 3,28 4,68 1,78 2,11 0,89 0,59 0,02 0,12 7,6% 11,4% 20,6% 8,7% 10,9% 6,6% 4,4% 0,2% 1,3% Tetracykliny 1,42 2,63 2,69 3,94 5,50 3,26 2,97 0,98 2,35 4,4% 9,1% 11,9% 19,3% 28,4% 24,0% 22,0% 8,6% 26,2% Trimetoprim 0,59 1,10 0,64 1,27 1,87 0,93 0,57 0,30 0,57 1,8% 3,8% 2,8% 6,2% 9,7% 6,8% 4,2% 2,6% 6,4% Chinolony 2,48 4,04 1,04 0,74 0,52 0,75 1,01 0,22 0,70 7,6% 14,0% 4,6% 3,6% 2,7% 5,5% 7,5% 1,9% 7,8% Makrolidy + 5,87 3,69 4,50 2,14 1,86 2,54 0,97 1,97 1,24 Linkosamidy 18,1% 12,8% 19,8% 10,50% 9,6% 18,7% 7,2% 17,4% 13,8% Inne 1,51 1,95 1,03 0,71 1,40 0,95 1,19 0,90 0,47 4,7% 6,8% 4,5% 3,6% 7,2% 7,0% 8,8% 7,9% 5,2% Razem 32,44 28,83 22,69 20,37 19,34 13,58 13,51 11,35 8,96 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% W analizie zużycia antybiotyków przy podziale na główne podgrupy przyjęto miary wyrażone w jednostkach DDD na 1000 mieszkańców na jeden dzień. W grupie penicylin, penicyliny o poszerzonym spektrum działania stanowiły we Francji 52%, a w Hiszpanii 55,5%. W Danii i Szwecji faworyzowane były penicyliny wąskiego spektrum działania, odpowiednio 40,3% i 35,0%. W Finlandii tetracykliny stanowiły 28,4% i w Holandii 26,2%. W Polsce penicyliny o poszerzonym spektrum stanowią 42,8%, penicyliny wąskiego spektrum 5,3%, a tetracykliny 19,3%. W Niemczech tetracykliny stanowiły 24% udziału, penicyliny o poszerzonym spektrum 19,7%, a makrolidy/linkosamidy 18,7%. W grupie cefalosporyn największe procentowo zużycie zanotowano w Grecji 20,6, w Polsce 8,7%, nieco więcej w Finlandii 10,9% i Portugalii 11,9%. Najmniejsze zużycie wystąpiło w Danii 0,2%. Chinolony najczęściej były przepisywane w Portugalii 14%, a najrzadziej w Danii 1,9%. Zużycie antybiotyków ulegało zmianom w czasie. Po raz pierwszy od czterech lat, w 2001 roku na rynku niemieckim poważnie obniżyła się (-9,6%) liczba przepisywanych recept na antybiotyki i chemioterapeutyki. Tej tendencji uległy wszystkie grupy klasycznych antybiotyków, w tym penicyliny (-17,7%), tetracykliny (-11,4%) i sulfonamidy (-12,9%). Wzrosła natomiast ilość recept przepisywanych na leki p.wirusowe (+15,3%) i chinolony (+8,4%). W całym obszarze leków antyinfekcyjnych antybiotyki obok przeciwbakteryjnych chemioterapeutyków oraz leków o działaniu antywirusowym stanowiły praktycznie najbardziej zna- 139

17 Witold Sado Analiza porównawcza zużycia antybiotyków czącą grupę. Wśród poszczególnych chorób wywołanych infekcjami różne były wskazania dla stosowania rodzaju terapii. Przy wyborze antybiotyku oprócz własności farmakokinetycznej substancji działającej istotnym był rodzaj infekcji i sytuacja kliniczna pacjenta. W Niemczech podobnie jak w innych krajach Europy zalecane były następujące zasady: Przed zastosowaniem terapii z udziałem antybiotyku należało poddać badaniom bakteriologicznym materiał z zarazkami chorobotwórczymi dla uzyskania biogramu antybiotyku. Po zidentyfikowaniu rodzaju zarazków należało wybrać właściwą terapię antybiotykiem najwęższego spektrum działania. Należało przy tym uwzględnić profil farmakokinetyczny działań ubocznych i skuteczność działania klinicznego. Na koniec przy równości wszystkich czynników należało wybrać preparat najbardziej korzystny cenowo. Według opinii kół naukowych w Niemczech, w ostatnim okresie wiele wprowadzanych do lecznictwa nowych substancji działających przy infekcjach dróg oddechowych i moczowych nie wykazywało korzyści w stosunku do starszych i tańszych, a dotychczas stosowanych antybiotyków. Tab. 3 Zużycie antybiotyków z grupy tertracyklin w 2001 r. Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na 1 1 Doxycyklina 54,7 59,2% 0,665 53,57 96,4% 1,388 Doxycyklina + 22,6 24,4% 0, Ambroksol Minocyklina 2,4 2,6% 0, Tetracyklina ,99 3,6% 0,051 Inne 12,8 13,8% 0, Razem 92,5 100% 1,125 55,56 100% 1,439 Według danych niemieckich preparaty tetracykliny z uwagi na wysoki stopień oporności drobnoustrojów stosowane są obecnie tylko w niektórych wybranych schorzeniach jako środki pierwszego wyboru. Należą tutaj infekcje dróg oddechowych, trądzik, terapia Boreliozy z Lyme w określonych stadiach i infekcjach wywołanych drobnoustrojami typu Chlamydia. Ponieważ istnieje możliwość wystąpienia zaburzeń wzrostu kości oraz żółtego zabarwienia zębów u dzieci poniżej 7 lat, stosuje się tetracykliny tylko w przypadkach wyjątkowych, w tym w przypadku zagrożenia życia lub braku innej alternatywy terapii. Od kilku lat na rynku niemieckim z tej grupy antybiotyków stosuje się podobnie jak w Polsce głównie Doksycyklinę z uwagi na zalety farmakokinetyczne, resorpcję i długość okresu działania. Niestety nastąpił wzrost oporności przy gram pozytywnych i negatywnych bakteriach. Doksycyklina należy w dalszym ciągu w Niemczech do preferowanych środków przy chronicznym zapaleniu oskrzeli. Dlatego tam stosuje się także preparaty zawierające Doksycyklinę w połącze- 140 niu z Ambroksolem. Jej częste przepisywanie wynika równocześnie z uwagi na stosunkowo niskie koszty terapii. Minocyklina, która posiada identyczne spektrum działania jak Doksycyklina, wymaga stosowania w dawkach dwukrotnie większych i jest przeszło pięciokrotnie droższa. Na rynku niemieckim ogólne zużycie tetracyklin wyniosło w 2001 r. 92,5 mln DDD, a w przeliczeniu na jednego mieszkańca 1,125 DDD. Na rynku polskim zużycie tetracyklin wyniosło w 2001 r. 55,56 mln DDD, co dawało 1,439 DDD na mieszkańca. Stanowi to wyższe o ca 28% zużycie w Polsce niż w Niemczech. Podobnie jak w Niemczech ogromną większość (96,4%) stanowią preparaty Doksycykliny. Fala powszechnego stosowania tetracyklin w Polsce spowodowała wzrost oporności bakterii Gram dodatnich, osiągając maksimum wśród drobnoustrojów powodujących zakażenia dróg oddechowych (do 70%). Czynnikiem, który wydatnie wpłynął na wzrost oporności na tetracykliny było ich powszechne stosowanie również w weterynarii. W lecznictwie polskim stosowane były w 2001 roku 3 preparaty z Doksycykliną, a w Niemczech 15. W Polsce nie była stosowana Minocyklina oraz nie było preparatów Doksycykliny z Ambroksolem. Tab. 4 Zużycie antybiotyków z grupy penicylin Substancja dzia³aj¹ca Na rynku niemieckim Na rynku polskim DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Fenoksymetylpenicylina 35,1 33,1% 0,430 3,25 3,3% 0,084 Fenoksymetylpenicylina 1,0 0,9% 0, benzatynowa Propicylina 2,8 2,6% 0, Ampicylina 0,6 0,6% 0,007 6,60 6,7% 0,170 Amoksycylina 60,4 56,9% 0,734 85,30 86,6% 2,210 Benzylpenicylina ,42 2,5% 0,062 potasowa Inne 6,2 5,8% 0,075 0,89 0,9% 0,023 Razem 106,1 100% 1,292 98,46 100% 2,550 Penicyliny wymienione powyżej z terapeutycznego i farmakologicznego sposobu działania dzielą się na dwie grupy. Penicylina G (Benzylpenicylina), Penicylina benzatynowa, Fenoksymetylpenicylina i Propicylina mają wąskie spektrum działania. Na rynku niemieckim wykazały wysoką skuteczność szczególnie w obszarze grampozytywnym przeciwko streptokokom jak i pneumokokom. Natomiast aminopenicyliny jak Amoksycylina i Ampicylina posiadają poszerzone spektrum działania w zakresie gramnegatywnym. Aminopenicyliny były przy infekcjach Escherichia coli mniej skuteczne z uwagi na wysoki 40 do 50% wskaźnik oporności. Głównym wskazaniem do stosowania podstawowych penicylin były w 2001 r. infekcje spowodowane streptokokami oraz pneumokokami. Sprawdzone antybiotyki typu Amoksycylina i Penicylina występują jeszcze jako 141

18 Witold Sado Analiza porównawcza zużycia antybiotyków środki z wyboru. Zużycie penicylin na rynku niemieckim w 2001 r. bardzo silnie zmniejszyło się. Fenoksymetylpenicylina była reprezentowana tak jak w latach poprzednich przez 14 preparatów, ale ich zużycie obniżyło się o ca 16,5%. Pozostałe peniciliny doustne odgrywały jedynie podrzędną rolę. Preparaty Propicyliny i Benzatynowej penicyliny nie przedstawiały szczególnych korzyści terapeutycznych, były natomiast prawie dwa razy droższe i dlatego ich zużycie zmniejszyło się dużo bardziej niż zużycie preparatów Fenoksymetylpenicyliny. Wśród Aminopenicylin największą część przepisywanych recept stanowiły preparaty z Amoksycyliną z uwagi na szerokie spektrum działania w zakresie gramnegatywnych bakterii. Były one stosowane głównie w infekcjach dróg oddechowych i moczowych, mimo stwierdzonego wzrostu oporności. Obniżenie stosowania ogółem Amoksycyliny wyniosło średnio -6,6% przyczym preparaty typu generycznego zanotowały znaczący wzrost o ca 120%. W Niemczech zużycie w tej grupie antybiotyków wyniosło 106,1 mln DDD, co stanowiło 1,29 DDD na mieszkańca. Preparaty Amoksycyliny stanowiły 59,8%, a Fenoksymetylpenicyliny 33,1%. W Polsce zużyto ogółem 98,46 mln DDD co na mieszkańca stanowiło 2,55 DDD. Zużycie w Polsce było zatem dwa razy większe niż w Niemczech, a preparaty Amoksycyliny stanowiły 86,6% zużycia w tej grupie. Preparaty Fenoksymetylpenicyliny były stosowane dużo rzadziej w Polsce i stanowiły jedynie 3,3% tej grupy antybiotyków. Z uwagi na znaczne różnice w częstości występowania szczepów opornych, w obydwu krajach mogą być w konsekwencji stosowane różne leki. Tab. 5 Zużycie złożonych preparatów penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz oraz doustnych cefalosporyn w 2001 r. Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Cefaklor 6,1 15,5% 0,07 5,94 11,7% 0,15 Cefuroksym 5,9 15,0% 0,07 9,35 18,5% 0,24 aksetil Cefaleksyna 0,4 1,0% 0,005 1,42 2,8% 0,04 Amoksycylina + 3,7 9,4% 0,05 30,11 59,6% 0,78 inhibitor Cefadroksyl 3,0 7,6% 0,04 3,11 6,1% 0,08 Cefixim 3,7 9,4% 0, Cefpodoksym 2,9 7,4% 0, Inne 13,7 34,8% 0,17 0,64 1,3% 0,02 Razem 39,4 100% 0,48 50,57 100% 1,31 Połączenia aminopenicylin i inhibitorów beta-laktamaz były stosowane szczególnie przy leczeniu mieszanych infekcji bakteryjnych, przyczym zwracano uwagę na możliwość wystąpienia uszkodzeń wątroby. W lecznictwie ambulatoryjnym doustne cefalosporyny przedstawiały 142 dogodną alternatywę przy niedostatecznej skuteczności dotychczas stosowanej terapii lub obecności alergii na penicylinę. Niewłaściwymi obszarami stosowania były nieskomplikowane infekcje, wymagające terapii standardowymi antybiotykami. Z tej grupy szczególnie korzystne cenowo okazały się leki z substancją Cefaclor. Nowe cefalosporyny z poszerzonym spektrum wykazywały silne działanie przeciwko gramnegatywnym zarazkom, miały jednak ograniczony wpływ na gronkowce. W stosunku do preparatów z substancją Cefaclor wykazywały lepsze wyniki przy zwalczaniu infekcji bakteryjnych dróg oddechowych. Nowe preparaty doustne jak Ceftibuten i Loracarbef zostały zaliczone podobnie jak Cefotaxim do trzeciej generacji cefalosporyn. W przeciwieństwie do preparatów zawierających Cefuroksym aksetil inne leki tej grupy obniżyły swój udział na rynku niemieckim. W 2001 roku w Niemczech zużyto 39,4 mln DDD cefalosporyn, co na jednego mieszkańca wyniosło 0,48 DDD. Zużycie cefalosporyn na rynku polskim wyniosło 20,5 mln DDD. W przeliczeniu na mieszkańca dało to 0,53 jednostek DDD, czyli o ca 20% wiecej. Na rynku niemieckim największy udział po ca 15% miały preparaty na bazie Cefacloru i Cefuroksymu aksetil. W Polsce preparaty z amoksycyliną i inhibitorem stanowiły 60% tej grupy, a preparaty Cefuroksymu aksetil podobnie jak w Niemczech ca 18,5%. Tab. 6 Zużycie preparatów z Trimetoprimem Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Sulfametoksazol 23,5 83%, 0,29 17,91 100% 0,46 + Trimetoprim Sulfatiazid 1,4 4,9% 0, Trimetoprim Sulfamerazin 0,7 2,5% 0, Trimetoprim Trimetoprim 1,1 3,9% 0, Inne 1,6 5,7% 0, Razem 28,3 100% 0,34 17,91 100% 0,46 W 2001 roku, podobnie jak w latach poprzednich, występowały na rynku niemieckim leki proste zawierające Trimetoprim oraz leki złożone z Trimetoprimu i Sulfometaksazolu zwane Ko-Trimoksazolem. Trimetoprim działa bakteriostatycznie przeszkadzając syntezie kwasu foliowego i w konsekwencji hamując syntezę nukleotydów. Sulfonamidy i Trimetoprim stanowią kombinację szerokiego spektrum działania przeciwbakteryjnego i są środkami z wyboru przy infekcjach dróg moczowych i oddechowych. Stosowane są również przy stanach zapalnych prostaty, ucha i zatok. Niemiecka komisja leków zaleca stosowanie samego Trimetoprimu przy nieskomplikowanej infekcji dróg moczowych i dla zapobiegania powtórnej infekcji. 143

19 Witold Sado Analiza porównawcza zużycia antybiotyków W Niemczech stopień oporności przeciw Escherichia coli, który jest najczęstszym zarazkiem wywołującym infekcję dróg moczowych wynosił między 15% a 25%. W Polsce w 2000 roku oporność na Ko-Trimoksazol wykazało 35% szczepów pneumokoków wrażliwych na penicylinazę i około 20% szczepów Heamofilus influenzae. Od 1993 roku w Niemczech istnieje tendencja obniżania się użycia tej grupy leków. W stosunku do 2000 roku użycie obniżyło się o 12,9%. W 2001 roku zużyto 28,4 mln DDD, więc na jednego mieszkańca przypadło 0,34 DDD. 83% stanowiły leki z substancją Sulfametoksazol i Trimetoprim a 3,9% z samym Trimetoprimem. W Polsce stosowane są w 100% preparaty z Ko-Trimoksazolem. Ich zużycie w 2001 roku wyniosło 17,9 mln DDD, co daje 0,46 DDD na jednego mieszkańca. Stanowi to o 35% wyższe zużycie w Polsce niż w Niemczech. Tab. 7 Zużycie preparatów z grupy makrolidów Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Erytromycyna 9,6 17,7% 0,12 2,00 8,4% 0,05 Roksytromycyna 20,5 37,9% 0,25 6,98 29,5% 0,18 Klarytromycyna 12,2 22,5% 0,15 6,88 29,0% 0,18 Azytromycyna 8,0 14,8% 0,10 5,27 22,3% 0,13 Pantoprazol+ 0,9 1,7% 0, Amoksycylina i Klarytromycyna Telitromycyna 0,3 0,6% Inne 2,6 4,8% 0,03 2,55 10,8% 0,07 Razem 54,1 100% 0,66 23,68 100% 0,61 Makrolidy należą do antybiotyków z poszerzonym spektrum działania. Rozróżnia się tu starsze makrolidy jak Erytromycyna i jej estry i nowe pochodne jak Roksytromycyna, Klarytromycyna, Azytromycyna i inne. Makrolidy mogą w pewnych wskazaniach zastępować podstawowe penicyliny i tetracykliny. Nowsze makrolidy są stosowane dzięki ich wygodniejszemu sposobowi podawania. W Niemczech zaczęto zastanawiać się nad zakresem ich stosowania z uwagi na rosnącą oporność. Są środkami z wyboru przy lekkich infekcjach skóry, mogą zastępować podstawowe penicyliny i tetracykliny przy wielu infekcjach. Uważa się, że nie powinny być stosowane przy ogólnych septycznych infekcjach, zapaleniach szpiku i kości (osteomyelitis) oraz infekcjach centralnego układu nerwowego. Skuteczność makrolidów przeciwko pneumokokom była w Niemczech w 2001 roku korzystniejsza od penicylin, a stopa oporności mieściła się w granicach 10% do 20%. Stopy oporności przy streptokokach były względnie korzystne w Niemczech, jednak sytuacja uległa od 1992 roku pogorszeniu przy coraz częstszym stosowaniu tej grupy leków. Ostatnio zanotowano obniżenie zużycia makrolidów za wyjątkiem preparatów Roksytromycyny, z uwagi na jej korzystne ceny w wyniku wygaśnięcia ochrony patentowej. 144 W Polsce tylko nieliczne szczepy Streptococcus pyogenes grupy A są oporne na makrolidy, a odsetek oporności na Streptococcus pneumoniae waha się w granicach 12% do 14%; jednocześnie 70% szczepów opornych na penicylinę jest także oporne na makrolidy. W 2001 roku zużyto w Niemczech 54,1 mln DDD tej grupy antybiotyków, co na mieszkańca wyniosło 0,66 DDD, z czego 37,9% przypadło na Roksytromycynę, 22,5% na Klarytromycynę i 14,8% na Azytromycynę. W Polsce zużyto w tym okresie 23,68 mln DDD, 0,61 DDD na mieszkańca, nieznacznie mniej niż w Niemczech. Zużycie w Polsce preparatów poszczególnych trzech głównych substancji kształtowało się w granicach 29,0% dla Klarytromycyny, 29,5% Roksytromycyny i 22,3% Azytromycyny. Stosowanie pierwotnej Erytromycyny (w tym Daverciny) koncentrowało się na dermatologii (trądzik). Tab. 8 Zużycie preparatów z grupy linkosamidów Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Klindamycyna 6,9 100% 0,08 6,29 96,8% 0,16 Linkomycyna ,21 3,2% 0,01 Razem 6,9 100% 0,08 6,50 100% 0,17 Linkosamidy mają podobne spektrum działania jak makrolidy, są jednak droższe i doprowadzają do częstszych działań niepożądanych. Znalazły zastosowanie przy ciężkich zakażeniach spowodowanych bakteriami beztlenowymi i stafylokokami. W Niemczech w lecznictwie ambulatoryjnym znalazła w pierwszej kolejności zastosowanie Klindamycyna w wybranych wskazaniach przy alergiach na penicylinę lub innych opornych szczepach bakterii. W Polsce była stosowana także Linkomycyna, ale obecnie wychodzi już z użycia. Aktualnie dużo większą aktywnością przeciw bakteriom charakteryzuje się Klindamycyna. W Niemczech w 2001 roku zużyto 6,9 mln DDD linkosamidów w postaci sześciu preparatów wyłącznie Klindamycyny. Na mieszkańca 0,08 DDD. W Polsce zużycie kształtowało się na poziomie 6,5 mln DDD, co na mieszkańca dawało 0,17 DDD, prawie dwa razy więcej niż w Niemczech. W Polsce 96,8% przypadło na Klindamycynę, a 3,2% na Linkomycynę. Tab. 9 Zużycie chemioterapeutyków z grupy chinolonów Substancja Na rynku niemieckim Na rynku polskim dzia³aj¹ca DDD mln Udzia³ % DDD na DDD mln Udzia³ % DDD na Ciprofloksacyna 5,6 19,3% 0,07 3,26 31,1% 0,08 Norfloksacyna 4,0 13,8% 0,05 5,23 49,9% 0,14 Ofloksacyna 2,6 9,0% 0, Lewofloksacyna 9,6 33,1% 0, Moksifloksacyna 4,9 16,9% 0, Inne 2,3 7,9% 0,03 1,99 19,0% 0,05 Razem 29,0 100% 0,35 10,48 100% 0,27 145

20 Witold Sado Analiza porównawcza zużycia antybiotyków W lecznictwie ambulatoryjnym chinolony stosowane były w Niemczech w 2001 r. jako środki rezerwowe. Przepisywane były w przypadku nieskuteczności terapii podstawowymi penicylinami, tetracyklinami lub sulfonamidami. Przestrzegano jednocześnie przed bezkrytycznym stosowaniem tych związków jako terapii pierwszej linii z uwagi na możliwość wystąpienia niepożądanych działań ubocznych, w tym uszkodzenia stawów i chrząstek stawowych u starszych pacjentów oraz u dzieci i młodzieży w okresie wzrostu. Wśród chinolonów najważniejszą podgrupą stały się fluorochinolony charakteryzujące się skutecznym działaniem przeciwbakteryjnym, szerokim spektrum i dogodną farmakokinetyką. Starsze chinolony typu Acidum nalidixicum były już niestosowane z uwagi na niekorzystną farmakokinetykę, małą aktywność i szybki wzrost oporności. Bywają jeszcze stosowane jedynie Cinoksacyna i Acidum pipemidicum. W 2001 roku zużyto na rynku niemieckim 29 mln DDD, głównie Lewofloksacyny (33,1%), Ciprofloksacyny (19,3%) i Norfloksacyny (13,8%). Na mieszkańca zużycie wyniosło w Niemczech 0,35 DDD. W Polsce zużyto 10,48 mln DDD w tym 49,9% Norfloksacyny i 31% Ciprofloksacyny, co dało 0,27 DDD na mieszkańca, ca 30% mniej niż w Niemczech. Tab. 10 Porównanie kosztów antybiotyków w poszczególnych grupach leków w Niemczech i Polsce w 2001 r. Grupa antybiotyków Koszt ogółem jednej DDD dla wyżej wymienionych grup antybiotyków na rynku niemieckim wyniósł w 2001 r. 2,12 Euro, natomiast na rynku polskim 0,77 Euro. Koszt jednej DDD w Polsce stanowił zatem 36,3% kosztu niemieckiego. Koszt jednej DDD w poszczególnych grupach antybiotyków był na rynku polskim również dużo niższy, a jego udział w koszcie występującym w Niemczech wynosił dla chinolonów 10,3%, penicylin 31,1%, a sulfonamidów 72,3%. 146 Wartoœæ w mln Euro Na rynku niemieckim DDD mln Koszt DDD w Euro Na rynku polskim Wartoœæ DDD w mln Euro mln Koszt DDD w Euro Udzia³ kosztu DDD Polski do Niemiec Tetracykliny 42,7 92,5 0,46 12,31 55,56 0,22 47,8% Penicyliny 108,9 106,1 1,03 31,82 98,46 0,32 31,1% Cefalosporyny 212,6 39,4 5,40 77,77 50,57 1,53 28,3% doustne, Penicyliny + inhib. Sulfonamidy 18,4 28,3 0,65 8,34 17,91 0,47 72,3% +Trimetoprim Makrolidy 198,8 54,1 3,67 55,11 23,68 2,33 63,5% Linkosamidy 40,7 6,9 5,90 11,41 6,50 1,76 29,8% Chinolony 163,0 29,1 5,60 6,09 10,48 0,58 10,3% Razem 785,1 356,4 2,12 202,47 263,16 0,77 36,3% Tab. 11 Porównanie kosztów DDD na rynku polskim i niemieckim dla wybranych substancji czynnych Substancja czynna W 2001 r. koszt ogółem jednej DDD na rynku niemieckim dla wyżej wymienionych substancji z grupy antybiotyków wyniósł 1,78 Euro, natomiast na rynku polskim 0,72 Euro. Koszt DDD na rynku polskim stanowił zatem 40,4% kosztu niemieckiego. Wśród poszczególnych substancji udział kosztu jednej DDD na rynku polskim wynosił od 6% kosztu kształtującego się na rynku niemieckim w przypadku Ciprofloksacyny, 20% Norfloksacyny, 40% Cefaleksyny, 63% Azitromycyny, 81% Cefakloru do 97,9% dla Sulfametoksazolu z Trimetoprimem (Ko-Trimoksazolu). Bliskość kosztu tych ostatnich w Polsce i w Niemczech wynika z szerokiego stosowania w Polsce marek zagranicznych (np. Bactrimu zamiast Biseptolu). Piśmiennictwo: Wartoœæ w mln Euro Na rynku niemieckim DDD mln Koszt DDD w Euro Wartoœæ w mln Euro Na rynku polskim DDD mln Koszt DDD w Euro Udzia³ kosztu DDD Polski do Niemiec Doksycyklina 15,3 54,7 0,28 11,38 53,6 0,21 75% Doksycyklina+Ambroksol 10,5 22,6 0, Fenoksymetylpenicylina 38,1 35,1 1,09 1,81 3,25 0,56 51% Propicylina 6,6 2,8 2, Ampicylina 1,0 0,6 1,67 4,91 6,60 0,74 44% Amoksycylina 53,8 60,4 0,89 21,10 85,30 0,25 28% Amoksycylina + Inhib. 20,2 3,6 5,61 33,82 30,11 1,12 18% Cefaklor 19,4 6,1 3,18 15,26 5,94 2,57 81% Cefuroksim aksetil 36,0 5,9 6,10 18,92 9,35 2,02 33% Cefaleksyna 1,7 0,4 4,25 2,39 1,42 1,69 40% Sulfametoksazol+Trimetoprim 11,2 23,5 0,48 8,34 17,91 0,47 97,9% Roksitromycyna 61,3 20,5 2,99 10,89 6,98 1,56 53% Klarytromycyna 52,8 12,2 4,33 17,26 6,88 2,51 58% Azytromycyna 41,9 8,0 5,24 17,32 5,27 3,29 63% Klindamycyna 36,0 6,9 5,22 10,40 6,29 1,71 29% Ciprofloksacyna 67,2 5,6 12,00 2,37 3,26 0,72 6% Norfloksacyna 8,7 4,0 2,18 2,28 5,23 0,44 20% Razem 481,7 272,9 1,78 178,45 247,39 0,72 40,4% 1. Cars O. et al. Variation in antibiotic use in European Union. Lancet 357: (2001). 2. Schwabe U., Paffrath D. Arzneiverordnungsreport Springer Verlag. Berlin. 3. Biuletyn Informacyjno-Naukowy. Krajowa Sprzedaż Leków Centrum Monitorowania Konsumpcji Leków. Warszawa. 4. Günther J. et al. Solange sie noch wirken WIdO Universitätsklinikum Freiburg ATC Index with DDDs WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo. 6. Rote Liste ECV Editio Cantor. Aulendorf. 7. Urzędowy Wykaz Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. Warszawa Schwabe U. Antibiotika (in Arzneiverordnungsreport 2002), , Springer Verlag 147