Dr Jarosław Woroń NAJCZĘSTSZE INTERAKCJE LEKÓW W GERIATRII

Transkrypt

1 Dr Jarosław Woroń NAJCZĘSTSZE INTERAKCJE LEKÓW W GERIATRII Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków

2 TYPOWE CECHY MEDYCYNY GERIATRYCZNEJ wielochorobowość i wielolekowość brak typowej symptomatologii wynika ze współistnienia wielu jednostek chorobowych kaskady i cykle objawowe zjawisko efektu domina

3 Kaskady problemowe to ciągi objawów wzajemnie z siebie wynikających, a cykle to zespoły problemów tworzące mechanizmy samonapędzających się błędnych kół. Zasadniczy element kaskad i kół stanowią pobierane przez pacjenta leki

4 KASKADA OBJAWOWA polifarmakoterapia ryzyko upadku złamanie Niesprawność funkcjonalna

5 SPIRALA CHORÓB I TERAPII WIELOCHOROBOWOŚĆ Narastające ryzyko dysfunkcji kolejnych narządów wielolekowość Ryzyko działań niepożądanych i interakcji leków

6 Populacje pacjentów o zmiennej farmakokinetyce a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zwiększona wrażliwość na leki niedojrzałość procesów metabolicznych mała powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym zawartość wody Dzieci α 1 glikoproteina większa toksyczność leków kationowych przepuszczalność bariery krewmózg eliminacja leków przez nerki osoby powyżej 65 roku życia Polifarmakoterapia ryzyko interakcji leków zmniejszenie sprawności metabolicznej wątroby i wydzielniczej nerek tkanka tłuszczowa zawartość wody perfuzja tkankowa perystaltyka przewodu pokarmowego powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym upośledzenie percepcji zaleceń uwaga na leki o wąskim indeksie terapeutycznym i powodujące zespoły z odstawienia

7 Ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji w zależności od ilości stosowanych leków % Risk of event (%) % 58% 0 2 drugs 5 drugs 7 drugs Fulton & Allen,2005

8 Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce Farmakoterapia w podeszłym wieku Średnia liczba wszystkich leków (RpOTC) pobieranych: przez osoby w wieku lat: ~ 3 leki ~ 2 leki na receptę ~ 0,6 OTC. przez osoby 65 l. ~5 leków 4 leki na receptę 1 OTC ( p<0,001). Istotnie więcej osób z grupy starości (>65 l) niż z przedpola starości (55-59l.) stosowało terapie wielolekowe - 5 i więcej (80% vs 24%) Narastanie zjawiska wielolekowości w starości wczesna starość: RpOTC - 4,8; Rp - 3,9; OTC - 0,9; późna starość: RpOTC - 5,5; Rp - 4,4; OTC -1,1 [p<0,001]).

9 Wielolekowość Polipragmazja? Przypadek 79-letniej kobiety chorującej na: przewlekłą obturacyjną chorobę płuc cukrzycę typu II osteoporozę nadciśnienie tętnicze chorobę zwyrodnieniową stawów leczenie zgodnie ze standardami dla poszczególnych chorób wymagało stosowania 12 różnych leków w 19 dawkach, w 5 różnych porach dnia. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L - JAMA 2005

10

11 Pacjenci powyżej 65 roku życia stanowią 15% populacji, natomiast zażywają około 40% wszystkich przepisywanych leków

12 Zmiany farmakokinetyki związane z wiekiem cicha epidemia (RJ Belloto, Geriatric Pharmakotherapy, 2007) U osób powyżej 65 roku życia dochodzi do redukcji klirensu metabolicznego wielu leków, które eliminowane są przy udziale izoenzymów cytochromu P450.

13 STARZENIE SIĘ NARZĄDÓW A ZMIANY W FARMAKOKINETYCE LEKÓW Lek nefrotoksyczny Funkcja narządu rezerwa czynnościowa niewydolność nerek wiek

14 PACJENT W PODESZŁYM WIEKU A WZROST RYZYKA DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH 1. polifarmakoterapia 2. zmiany w farmakokinetyce 3. większa wrażliwość na polekowe działania niepożądane 4. upośledzenie percepcji zaleceń lekarskich 5. niezdyscyplinowanie w farmakoterapii (non compliance) 6. wzrost ryzyka toksyczności farmakoterapii 7. wzrost ryzyka wystąpienia zespołu z odstawienia 8. kaskada przepisywania leków

15 OBJAWY WYSTĘPUJĄCE U PACJENTA W PODESZŁYM WIEKU ZALEŻNE OD SCHORZEŃ ZALEŻNE OD STOSOWANEJ FARMAKOTERAPII POLEKOWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

16 KRYTERIA BEERSA LEKI KTÓRE NIE POWINNY BĄDŹ POWINNY BYĆ OSTROŻNIE STOSOWANE U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU (Arch of Int Med 2003, 163, 2716) KATEGORIA 1 NIGDY leki o silnym efekcie cholinolitycznym Barbiturany Belladonna Pentazocyna Petydyna Butylobromek hioscyny KATEGORIA 2 RZADKO Benzodiazepiny Metokarbamol KATEGORIA 3 leki stosowane niezgodnie ze wskazaniami Amitryptylina Doksepina Indometacyna Acemetacyna Tiklopidyna Metyldopa Rezepina (Normatens) Oxybutynina Hydroksyzyna Leki p. histaminowe I generacji

17 NAJCZĘSTSZE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE BĘDĄCE PRZYCZYNĄ HOSPITALIZACJI PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU ostra niewydolność nerek hiperkaliemia zatrucie glikozydami nasercowymi migotanie przedsionków krwawienie z przewodu pokarmowego hipoglikemia zapalenie żołądka biegunka odwodnienie CIĘŻKIE częstoskurcz nadkomorowy NIECIĘŻKIE hipokaliemia wysypki skórne wymioty kaszel hiperglikemia blok A-V I stopnia bóle głowy

18 NAJISTOTNIEJSZE INTERAKCJE WARFARYNY Nasilenie efektu przeciwpłytkowego Paracetamol Amiodaron Ciprofloksacyna Kotrimoksazol Fenofibrat Mango Metronidazol Mikonazol dopochwowy Omeprazol Propafenon Sertralina Osłabienie efektu przeciwzakrzepowego Karbamazepina Chlordiazepoksyd Trazodon Sukralfat Awokado

19

20 INTERAKCJE DABIGATRANU Inhibitory P-glikoproteiny amiodaron, klarytromycyna. werapamil nasilają działanie dabigatranu Leki przeciwzakrzepowe, heparyny, doustne antykoagulanty, fonadaparynux, leki przeciwpłytkowe wzrost ryzyka krwawień Wyciągi z dziurawca zmniejszenie skuteczności dabigatranu

21 INTERAKCJE RIVAROXABANU (Xarelto) Ostrożnie kojarzyć z lekami będącymi induktorami CYP 3A4 fenytoina karbamazepina fenobarbital wyciągi z dziurawca flukonazol inhibitor CYP 3A4 oraz P-glikoproteiny

22 BEZOBJAWOWE PODWYŻSZENIE POZIOMU AMINOTRANSFERAZ LEKI ( Am Fam Phys 2005, 71,1105) - paracetamol - statyny - amoksycylina z klawulanianem - karbamazepina - ketokonazol i flukonazol - nitrofurantoina - NLPZ (diklofenak, fenylobutazon) - inhibitory proteaz - sulfonamidy - trazodon - witamina A

23 BEZOBJAWOWE PODWYŻSZENIE POZIOMU AMINOTRANSFERAZ- suplementy diety - jarmułka - senes - chrząstka rekina - sok z owoców noni

24 Niekorzystne interakcje ACEI NLPZ w praktyce klinicznej NLPZ osłabiają działanie ACEI silniejszy efekt indometacyna naproksen słabszy efekt ibuprofen sulindak NLPZ ACEI = upośledzenie filtracji kłębuszkowej wydalanie Leki przeciwwirusowe pochodne sulfonylomocznika metformina digoksyna

25 NIEKORZYSTNE INTERAKCJE STATYN Z INNYMI RÓWNOCZEŚNIE STOSOWANYMI LEKAMI PROWADZĄCE DO WYSTĄPIENIA MIOPATII I HEPATOTOKSYCZNOŚCI fluwastatyna atorvastatyna lowastatyna prawastatyna simwastatyna Azolowe leki przeciwgrzybicze Inhibitory proteazy HIV erytromycyna klarytromycyna diltiazem werapamil fibraty kwas nikotynowy cyklosporyna wg. Drugs & Therapy Prospectives, 2003, 19, 12

26 HAMOWANIE AKTYWNOŚCI IZOENZYMÓW CYTOCHROMU P450 PRZEZ SSRI, SNRI A RYZYKO WYSTĄPIENIA NIEKORZYSTNYCH INTERAKACJI LEK CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 3A4 escitalopram citalopram fluoksetyna fluwoksamina paroksetyna sertralina wenlafaksyna

27

28

29

30 INTERAKCJE W POPULACJI PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU lat 14 preskrypcji rocznie lata 18 preskrypcji rocznie

31

32 Częste polekowe objawy niepożądane występujące u pacjentów w podeszłym wieku Kaszel po ACEI Biegunka po antybiotykach Bradykardia po β-blokerach Obrzęki po antagonistach wapnia Nudności po digoksynie Hiponatremia i spadek ciśnienia po diuretykach Krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność serca i niewydolność nerek po NLPZ Zaparcia i nadmierna sedacja po opioidach Biegunka po PPI Bezsenność po SSRI Objawy cholinolityczne po lekach przeciwdepresyjnych (Gurwitz, JAMA 2003, 289,1107)

33 Leki mogące być przyczyną upośledzenia funkcji poznawczych u pacjentów w podeszłym wieku wg Moore AR, Drugs & Aging 1999,15,15-28 Leki antycholinergiczne Benzodiazepiny (nitrazepam, diazepam, temazepam) Opioidowe leki przeciwbólowe Neuroleptyki Leki stosowane w chorobie Parkinsona (Bromokryptyna, Lewodopa, Selegilina) Leki przeciwdepresyjne (niskie ryzyko przy stosowaniu SSRI) Leki przeciwpadaczkowe Antagoniści receptora H 2 Antagoniści receptora H 1 NLPZ (Indometacyna, Ibuprofen) Glikokortykosteroidy Antybiotyki (β-laktamy, chinolony) leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowonaczyniowego (digoksyna, alfa-metyldopa, leki beta adrenolityczne o dużej lipofilności, w małym stopniu diuretyki i ACEI)

34 Najczęstsze powikłania okołooperacyjne u pacjentów w podeszłym wieku Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Powikłania oddechowe Powikłania krążeniowe Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe Powikłania neurologiczne Powikłania infekcyjne Ból pooperacyjny i powikłania związane ze stosowaniem leków przeciwbólowych

35 Dla zminimalizowania ryzyka występowania ADR w pacjentów w podeszłym wieku należy: określić cele farmakoterapii dokładnie rozpisać dawkowanie leków omówić ewentualne objawy niepożądane dokładnie rozpisać pory przyjmowania leków określić czas stosowania farmakoterapii poinformować jakich leków nie wolno przyjmować łącznie z przepisaną farmakoterapią