Pracownia Edukacji, Diagnostyki i Leczeni Otyłości Centrum Medyczne Gizińscy

Transkrypt

1 Pracownia Edukacji, Diagnostyki i Leczeni Otyłości Centrum Medyczne Gizińscy Na samym początku każdy pacjent z nadmierną masą ciała zgłaszający sie do lekarza zajmującego sie leczeniem otyłości powinien być kompleksowo zbadany, pod kątem czy mamy do czynienia z otyłoscią pierwotną (prostą), czy wtórną (na podłożu innych schorzeń, najczęściej endokrynologicznych lub polekową). W tym celu przeprowadzane jest dokładne badanie podmiotowe (wywiad lekarski), wywiad żywieniowy i badanie przedmiotowe, z określeniem masy ciała, obwodu talii, wskaźnika talia/biodro (WHR) i wskaźnika masy ciała (BMI). Każdemu pacjentowi z otyłością należy następnie zlecić badania laboratoryjne - TSH, glukoza, lipidogram, transaminazy - ASPAT, ALAT oraz kwas moczowy, a w uzasadnionych przypadkach rozszerzyć je o doustny test obciążenia glukozą, hemoglobinę glikowaną czy badania hormonalne (insulina, progesteron, LH, FSH i inne). Struktura kompleksowego leczenia otyłości powinna być oparta na 5 składowych, w zależności od stanu ogólnego pacjenta, masy ciała, możliwości terapii oraz ograniczeń czasowych. 1. Lekarz / Dietetyk - spotkanie z lekarzem lub dietetykiem celem oceny stanu zdrowia, ewentualnych chorób współistniejących, pomiaru obwodów talii, bioder, procentowej zawartości tkanki tłuszczowej i mięśniowej, masy ciała, wzrostu, BMI, WHR, SCORE, ciśnienia tętniczego, ekg, podstawowych badań laboratoryjnych - morfologia, glukoza, lipidogram, TSH - przed i po terapii, określenie celów, zaplanowanie kolejnych wizyt, ułożenie indywidualnej diety co 14 dni, założenie książeczki kontroli. 2. Psycholog - spotkanie z psychologiem w formie indywidualnych konsultacji i tzw. grup wsparcia z innymi pacjentami - wymiana wspólnych doświadczeń, przeprogramowanie psychiki na nowy styl życia, wyuczenie nowych nawyków, psychoterapia otyłości - w zależności od zapotrzebowania. 3. Instruktor/ Fizjoterapeuta - opieka instruktora fitness, dobór odpowiednich ćwiczeń fizycznych - w zależności od zapotrzebowania. 4. Farmakologia - terapia farmakologiczna. 5. Chirurg - kwalifikacja do zabiegów chirurgicznych. Turnus 14 dni: - Pacjenci w czasie trwania turnusu powinni być zbadani na poczatku - przy przyjeździe (badanie lekarskie, masa ciała, BMI, WHR, obwody, badania laboratoryjne, założenie dzienniczka postępów leczenia, kwalifikacja do diety i ćwiczeń itp.) i na końcu turnusu - podsumowanie, powtórne badanie, zalecenia na przyszłosć i dieta stabilizacyjna. - Przy przyjeżdzie otrzymywaliby również meteriały edukacyjne z zakresu leczenia otyłości i profilaktyki chórob z nią związanych. - W czasie trwania turnusu mogliby korztać z porad dietetyka - Powinny odbyć się 2 wykłady z lekarzem na temat profilaktyki, leczenia i powikłań otyłosci i 2 wykłady z dietetykiem - Warsztaty kulinarne - 2 x dziennie ćwiczenia fizyczne z fizjoterapeutą - 1x Nordic Walking - pozostałe wg do uzgodnienia

2 - Zabiegi kosmetyczno-estetyczno-fizjoterapeutyczne - W czasie trwania turnusu pacjenci stosowaliby dietę zbilansowaną opartą na modelu diety śródziemnomorskiej / kobiet, kcal dla mężczyzn dr n. med. Paweł Rajewski 1,2 1 Oddział Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Wielospecjalistyczny Szpital Miejski w Bydgoszczy 2 Pracownia Edukacji, Diagnostyki i Leczenia Otyłości Centrum Medyczne Gizińscy w Bydgoszczy Jak często należy kontrolować poziom cukru we krwi i lipidów w celach profilaktycznych? Glikemię (glukozę) na czczo wg. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego należy oznaczać raz na trzy lata u każdej osoby po 45 roku życia. Ponadto badanie to należy wykonać co roku, bez względu na wiek pacjentka, jeśli występuje u niego nadawga (BMI 25 kg/m2) lub otyłość, cukrzyca w rodzinie, mała aktywność fizyczna,przynależność do grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę, nieprawidłowa glikemia na czczo(> 100 mg/dl;> 5,6 mmol/l) lub nietolerancja glukozy w wywiadzie,przebyta cukrzyca ciężarnych (cukrzyca ciążowa), kobiety, które urodziły dziecko o masie urodzeniowej > 4 kg (makrosomia), nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe (HDL< 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydy > 250 mg/dl (> 2,85 mmol/l), zespół policystycznych jajników lub choroba układu sercowonaczyniowego. PAMIĘTAJ STĘŻENIE GLUKOZY NA CZCZO W SUROWICY KRWI NIE POWINNO BYĆ WIĘKSZE NIŻ 100 mg/dl (5,6 mmol/l)! Badanie cholesterolu całkowitego powinno być wykonywane wg Konsensusu Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia raz na 5 lat u wszystkich osób powyżej 20 roku życia. Jeżeli wynik stężenia cholesterolu całkowitego wynosi < 190 mg/dl; < 5 mmol/l i występuje niskie ryzyko sercowo-naczyniowe (SCORE < 5%) nie zaleca się obecnie oznaczania innych parametrów lipidowych. Oznaczenie pełnego lipidogramu (cholesterol całkowity, LDL, HDL i trójglicerydy) wskazane jest w przypadku występowania choroby układu sercowo - naczyniowego,stężenia cholesterolu całkowitego < 190 mg/dl; < 5 mmol/l, wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE > 5%), występowania chorób z układu sercowo-naczyniowego w rodzinie, występowanie zaburzeń lipidowych w rodzinie, cukrzycy, niedoczynności tarczycy, przewlekłej choroby nerek, otyłości. U pacjentów z cukrzycą bez zaburzeń lipidowych zaleca się wykonanie lipidogramu raz na 2 lata, natomiast u pacjentów z zaburzeniami lipidowymi oraz chorobą niedokrwienną serca, poddanymi terapii hipolipemizujacej 2, 3 razy na rok.

3 PAMIĘTAJ STĘŻENIE CHOLESTEROLU CAŁKOWITEGO W SUROWICY KRWI NIE POWINNO BYĆ WIĘKSZE NIŻ 190 mg/dl (5,0 mmo/l)! Jak powinien wyglądać prawidłowy lipidogram? Wg. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego: - Stężenie cholesterolu całkowitego (TC) w surowicy krwi nie powinno przekaraczać 5 mmol/l (190 mg/dl), - Stężenie cholesterolu LDL w surowicy krwi nie powinno przekraczć 3,0 mmol/l (115 mg/dl), - Stężenie trójglicerydów w surowicy krwi nie powinno przekaraczać 1,7 mmol/l ( 150 mg/dl). - Stężenie cholesterolu HDL w surowicy krwi powinno być niższe niż 1,0 mmol/l (<40 mg/dl) u mężczyzn i 1,2 mmol/l (45 mg/dl) u kobiet. U chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienna serca zaleca się aby stężenie cholesterolu LDL nie przekraczało 100 mg/dl, a dodatkowo u osób z cukrzycą 70 mg/dl. Jak styl życia wpływa na lipidy? NCEP (Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej USA) wprowadził termin terapeutyczny styl życia (TLC therapeutic lifestyle changes), który stanowi niefarmakologiczną profilaktykę i leczenie dyslipidemii. Oparty jest on na wzmożonej aktywności fizycznej i leczeniu dietetycznym, na które składa się ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do 7 % całkowitej energii, cholesterolu pokarmowego do 200 mg/dobę, zwiększenie do 2g/ dobę tłuszczy roślinnych i rozpuszczonej frakcji błonnika pokarmowego do g / dobę. Udowodniono, że zastosowanie tak skonstruowanej diety powoduje redukcję cholesterolu średnio o około 10 %. Zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL w sposób niefarmakologiczny można osiągnąć poprzez ograniczenie spożywania w diecie nasyconych kwasów tłuszczowych i izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, zastępowanie ich nienasyconymi kwasami tłuszczowymi i sterolami bądź stanolami roślinnymi oraz przez redukcję masy ciała. Zmniejszenie stężenia trójglicerydów w surowicy krwi można osiągnąc poprzez ograniczenie spożycia węglowodanów, szczególnie prostych i alkoholu oraz poprzez redukcję masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej. Zwiększenie aktywności fizycznej zwiększa stężenie cholesterolu HDL i zmniejsza stężenie trójglicerydów w surowicy krwi. Zmniejszenie masy ciała zmniejsza stężenie cholesterolu LDL, trójglicerydów i zwiększa stężenie cholesterolu HDL w surowicy krwi. Co to jest zespół metaboliczny? Zespół metaboliczny jest zbiorem wzajemnie powiązanych ze sobą czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, cukrzycy typu 2 czy chorób sercowo-naczyniowych, którego główną składową jest otyłość. Zaliczamy do niego również dyslipidemię - podwyższone wartości trójglicerydów lub/i obnizone stężenie cholesterolu frakcji HDL, ciśnienie tętnicze 130/85 mmhg, lub leczone nadciśnienie, glikemia na czczo 100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub leczona cukrzyca typu 2. Do rozpoznania zespołu metabolicznego potrzeba stwierdzenia otyłości brzusznej i 2 lub więcej z pozostałych powyższych czynników.

4 Co to jest otyłość? Otyłość jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie powyżej 25% u mężczyzn i powyżej 30% u kobiet oraz wskaźnikiem masy ciała (BMI Body Mass Index) 30 kg/m 2. Otyłość upośledza liczne funkcje metaboliczne i mechaniczne organizmu człowieka, prowadząc do pogorszenia jakości życia i zwiększenia ryzyka przedwczesnego zgonu. W 2000 roku na świecie zmarło z powodu otyłości około 3 mln osób. Szacuje się, że około miliard osób na świecie ma nadwagę, a 300 milionów otyłość. W Polsce wg badania WOBASZ nadmierna masa ciała stwierdzana była u 50 % kobiet i 61% mężczyzn, z czego otyłość rozpoznawana była odpowiednio u 22 % i 21 %. PAMIĘTAJ, ŻE OTYŁOŚĆ TO CHOROBA, KTÓRĄ NALEŻY LECZYĆ! Jakie są metody rozpoznawania otyłości? - Na podstawie obliczenia wskaźnika masy ciała BMI (Body Mass Index ) Wskaźnik masy ciała oblicza się wg. wzoru : BMI = masa ciała w kg / wzrost w m 2 Zakres normy wskaźnika BMI wynosi od 18,5 do 24,9 kg/m 2 - normowaga od 25,0 do 29,9 kg/m 2 - nadwaga 30,0 kg/m 2 - otyłość Otyłość I stopnia 30,0 34,9 kg/m 2 II stopnia ,9 kg/m 2 III stopnia (otyłość olbrzymia)- 40 kg/m 2 - Na podstawie obliczenia wskaźnika talia biodro WHR (Waist to Hip Ratio) Wskaźnik talia biodro wyrażony w cm można wyrazić stosunkiem obwodu talii (mierzony w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku żebrowego i górnym grzebieniem kości biodrowej) do obwodu bioder (mierzonego na wysokości krętarzy większych). Zakres normy wynosi do 0,8 (0,85) u kobiet i do 1,0 u mężczyzn. WHR > 0,8 (0,85) u kobiet i > 1,0 u mężczyzn pozwala rozpoznać otyłość brzuszną. Na podstawie pomiaru obwodu pasa (talii) Obwód pasa wyrażony w cm 80 u kobiet i 94 u mężczyzn populacji europejskiej wg. kryteriów IDF (International Diabetes Federation) pozwala rozpoznać otyłość brzuszną. PAMIĘTAJ O REGULARNEJ KONTROLI MASY CIAŁA I OBWODU TALII! TWÓJ BMI NIE POWINIEN PRZEKROCZYĆ 25 kg/m 2, A OBWÓD TALII 80 CM JEŚLI JESTEŚ KOBIETĄ I 94 CM JEŚLI JESTEŚ MĘŻCZYZNĄ! Jakie są przyczyny otyłości? Patogeneza otyłości uwarunkowana jest wieloma czynnikami metabolicznymi, endokrynnymi, psychologicznymi, genetycznymi i środowiskowymi. Za przyczynę otyłości w ponad 90% przypadków uważa się dodatni bilans energetyczny wynikający z nadmiernego dostarczania energii w stosunku do potrzeb organizmu. Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia otyłości? 1. żywieniowe 2. środowiskowe

5 3. genetyczne 4. neuroendokrynne np. niedoczynność tarczycy 5. Idiopatyczne np. polekowe (leki p/depresyjne, neuroleptyki, beta-blokery itd.) 1+2= styl życia = 90 % przypadków. Dwa pierwsze i najważniejsze czynniki stanowią około 90 % wszystkich przypadków otyłości - otyłość pierwotna i są bezpośrednio konsekwencją nieprawidłowego stylu życia. Trzeba wspomnieć, że mimo iż w większości przypadków mamy do czynienia z otyłością pierwotną to w 10 % za przyczynę otyłości - otyłość wtórna, odpowiedzialne są zaburzenia o podłożu endokrynologicznym najczęściej niedoczynność tarczycy, genetycznym czy jatrogennym. Zaburzenia prowadzące do otyłości wtórnej: - choroby podwzgórza: guzy, stany zapalne, urazy, - endokrynopatie: niedoczynność tarczycy, choroba i zespól Cushinga, zespół wielotorbielowatych jajników, niedobór hormonu wzrostu, rzekoma niedocznność przytarczyc, hipogonadyzm, - zaburzenia genetyczne: zespół Turnera, Klinefeltera, Pradera Williego, Lawrence a Moona Biedla, choroba Dercuma, Hyperostosis frontalis, - jatrogenne neuroleptyki (pochodne fenotizayny i butyrofenonu), leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, dezipramina, doksepina, sole litu), leki przeciwpadaczkowe (pochodne kwasu walproinowego, karbamazepina), glikokortykosteroidy, progestageny, insulina, pochodne sulfonylomocznika, leki betaadrenolityczne. Jaka jest główna przyczyna otyłości? W ponad 90% przypadków za przyczynę otyłości uważa się dodatni bilans energetyczny wynikający z nadmiernego dostarczania energii pożywienia, w stosunku do potrzeb organizmu. Do czynników środowiskowych predysponujących do otyłości należą złe nawyki żywieniowe, zmniejszona aktywność fizyczna, zaburzenia emocjonalne, stres, czynniki kulturowe, leki, mała masa urodzeniowa i.in. Łatwy, stały dostęp do taniej, wysoko przetworzonej żywności o znacznej zwartości tłuszczu i węglowodanów prostych, obok zmniejszonej aktywności fizycznej to dwie główne przyczyny nadmiernej masy ciała. Współczesna dieta podyktowana jest najczęściej brakiem czasu związanym z pracą, barierą finansową czy wpływem reklam na codzienny jadłospis. Coraz częściej nie zwracamy uwagi na to co jemy. Od lat można zaobserwować zjawisko tzw. macdonaldyzacji, które polega nadmiernym spożywaniu wysokokalorycznych przekąsek, zawierających niezdrowe nasycone kwasy tłuszczowe i znaczne ilości soli (słone paluszki, orzeszki, chipsy), fast foodów (hamburgery, kebaby) czy słodkich napojów gazowanych w dużych ilościach, dodatkowo napędzanych przez agresywne reklamy i promocje. W codziennym jadłospisie za mało znajduje się warzyw i owoców, ryb, wody niegazowanej oraz produktów wieloziarnistych. Za dużo spożywamy tłustego mięsa, pełnotłustego mleka i jego przetworów oraz białego pieczywa, słodyczy i alkoholu PAMIĘTAJ, PRZEANALIZUJ SWOJE NAWYKI ŻYWIENIOWE!

6 Co to jest otyłość brzuszna i dlaczego stanowi tak istotny problem medyczny? Otyłość brzuszna charakteryzuje się nagromadzeniem znacznej ilości tkanki tłuszczowej w okolicy powłok brzusznych trzewna tkanka tłuszczowa i rozpoznaje się ją za pomocą pomiaru obwodu talii i wsk. WHR. W ostatnich latach udowodniono, że to właśnie trzewna tkanka tłuszczowa odpowiedzialna jest za większość powikłań nadmiernej masy ciała. Na podstawie wielu badań stwierdzono, że rola tkanki tłuszczowej nie sprowadza się tylko do roli magazynowania energii, ale jest znaczącym narządem produkującym szereg substancji biologicznie czynnych, działających: - parakrynnie: czynnik martwicy nowotworów - TNF α, PPAR, interleukina 6 (IL-6), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF 1), białka rozsprzęgające (UCP), - endokrynnie: adiponektyna, leptyna, angiotensynogen, rezystyna, wisfatyna, estrogeny, - regulująco na metabolizm trójglicerydów: lipaza lipoproteinowa (LPL), białko układu dopełniacza odpowiedzialne za metabolizm glukozy i lipidów (ASP), adypsyna, - na procesy krzepnięcia: inhibitor tkankowego aktuwatora plaminogenu 1 (PAI 1), - na antylipolityczne działania insuliny: wolne kwasy tłuszczowe (FFA), Wiele substancji uwalnianych z tkanki tłuszczowej przyczynia się do wzrostu insulinooporności, zwiększa prawdopodobieństwo reakcji zapalnych oraz wpływa na zaburzenie funkcji śródbłonka, przyczyniając się do rozwoju wszystkich powikłań otyłości, dlatego dla klinicystów obwód brzucha, determinujący rozpoznanie otyłości brzusznej jest dużo bardziej cenny niż inne wykładniki nadmiernej masy ciała. W badaniu IDEA (International Day for Evaluation of Abdominal Obesity) wykazano, że u mężczyzn z obwodem brzucha w przedziale cm zagrożenie wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca jest większe o 28 % w porównaniu do populacji szczupłych mężczyzn, a cukrzycy o 60 %. Natomiast przy obwodzie brzucha > 102 cm ryzyko to wzrasta o 90 % dla choroby niedokrwiennej serca i 165 % dla cukrzycy. Dla kobiet z obwodem talii mieszczącym się w przedziale cm, ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jest większe o 31 %, a cukrzycy o 78 % w porównaniu do grupy szczupłej, a > 88 cm wzrasta o 97 % dla choroby niedokrwiennej serca i o 294 % dla cukrzycy. Jakie są powikłania otyłości? Otyłość powoduje wzrost ryzyka wystąpienia wielu chorób w stosunku do osób z prawidłową masą ciała: RYZYKO > 3 krotne 2 3 krotne cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, kamica pęcherzyka żółciowego, insulinooporność, zadyszka, zespół bezdechu sennego choroba niedokrwienna serca, choroba zwyrodnieniowa stawów, dna moczanowa 1 2 krotne rak piersi u kobiet po menopauzie, endometrium i okrężnicy, zaburzenia hormonów płciowych i zaburzenia płodności, zespół torbielowatości jajników, bóle krzyża, nieprawidłowości położnicze Wieloletnia obserwacja Framingham Heart Study wykazała, że zapadalność na chorobę niedokrwienną serca jest dwukrotnie wyższa u mężczyzn i dwuipółkrotnie wyższa u kobiet z rozpoznaną otyłością. W badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) stwierdzono, że wraz ze wzrostem obwodu talii zwiększa się ryzyko sercowo naczyniowe o

7 24 %, zawału serca o 20 % i umieralności ogólnej o 32 %. Podobne obserwacje potwierdzono w badaniu Nurses Health Study. Stwierdzono znaczący wzrost ryzyka zgonu z powodu chorób krążenia już przy BMI. 25 kg/m 2 dla kobiet i > 26,5 kg/m 2 dla mężczyzn. Także ryzyko powtórnego zawału mięśnia sercowego oraz zgonu z przyczyn sercowych rośnie wraz ze wzrostem masy ciała i jest największe wśród osób otyłych. Otyłość pogarsza także proces rehabilitacji kardiologicznej. W badaniu San Antinio Heart Study wykazano, że u około 80 % otyłych osób w wieku około 50 lat rozwinie się nieprawidłowa tolerancja glukozy i nadciśnienie tętnicze. W polskich badaniach dowiedziono, że ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrasta o 60 % u otyłych mężczyzn i aż pięciokrotnie u otyłych kobiet Program Pol MONICA. Udowodniono, że zwiększenie masy ciała o 10 kg powoduje wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego o 3 mmhg, a rozkurczowego o 2,3 mmhg. W badaniu Framingham wykazano, że nadciśnienie tętnicze było stwierdzane u 70 % mężczyzn z otyłością i 61 % otyłych kobiet. Badanie NHANES II dowiodło, że ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest 3 krotnie, a nawet 6 krotnie u osób w wieku lat, wyższe u osób otyłych w porównaniu do populacji z prawidłową masą ciała. Potwierdzono, że szczególnie brzuszny typ otyłości w głównej mierze odpowiedzialny jest za rozwój nadciśnienia tętniczego. Wraz ze wzrostem masy ciała maleje również liczba osób z nocnymi, fizjologicznymi spadkami ciśnienia tętniczego. Istotnym faktem jest również to, że ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest tym wyższe im dłużej trwa otyłość. Masa ciała i rozkład tkanki tłuszczowej są również uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Zapadalność na nią zwiększa się niemal proporcjonalnie już od BMI > 23 kg/m 2, a u osób z BMI 35 kg/m 2 ryzyko rozwoju jest dwudziestokrotnie większe niż u osób z normowagą. Szczególnie zauważono tę zależność u pacjentów z otyłością brzuszną, gdzie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wzrasta trzy czterokrotnie w stosunku do populacji z prawidłową masą ciała. Zaobserwowano, że otyłość brzuszna jest pierwszym krokiem do wystąpienia wszystkich składowych zespołu metabolicznego. Aż u 86 % pacjentów z otyłością brzuszną stwierdza się co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a u 24 % co najmniej dwa dodatkowe czynniki pozwalające na rozpoznanie u nich zespołu metabolicznego. Otyłość a zaburzenia w układzie sercowo naczyniowym - Otyłość a niewydolność serca Nadmiar masy ciała powoduje zwiększone zapotrzebowanie ukrwienia, co powoduje wzrost objętości krwi i wtórnie stanowi obciążenie dla pracy serca jako pompy i przerostu lewej komory. Ponadto nadciśnienie tętnicze, które występuje u osób otyłych dodatkowo przyczynia się do przerostu lewej komory i do wtórnej niewydolności serca. - Otyłość a nadciśnienie tętnicze Patogeneza rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób z otyłością jest wieloczynnikowa, z jednej strony wpływają na nią czynniki mechaniczne - zwiększenie objętości krwi i rzutu minutowego serca, z drugiej strony czynniki biologiczne wpływ insulinooporności i hiperinsulinizmu powoduje aktywację układu współczulnego, która wywołuje skurcz naczyń, wzrost oporu obwodowego, zwiększoną sekrecję reniny przez aparat przykłebuszkowy nerki, zwiększoną reabsorbcję sodu i wody w nerkach, zwiększenie aktywności ukłdu renina angiotensyna- aldosteron, wpływ leptyny, która może powodować bezpośrednio skurcz naczyń i innych substancji wydzielanych przez tkankę tłuszczową. Obturacyjny bezdech senny towarzyszący często nadmiernej masie ciała jest również przyczyną zwiększonego zachorowania na nadciśnienie tętnicze

8 - Otyłość a choroba niedokrwienna serca Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Udowodniono, że wzrost BMI o 30 % powyżej normy zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej dwukrotnie. Dodatkowo powikłania nadmiernej masy ciała takie jak cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze są uznanymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a pojawiająca się mikroalbuminuria w nefropatiach wtórnych spowodowanych powikłaniami otyłości jest nowym, niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo- naczyniowego. Również wzrost fibrynogenu i stężenia PAI 1 obserwowany w otyłości. Jaki jest wpływ zdrowotny redukcji masy ciała na organizm? Zmniejszenie masy ciała wpływa korzystnie na szereg czynników, wywierając korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, węglowodanową, ciśnienie tętnicze krwi, hemostazę (zmniejsza ryzyko zakrzepicy), czynność śródbłonka, reakcje zapalne, tkankową wrażliwość na insulinę, stres oksydacyjny i stężenie homocysteiny. Zmniejszenie masy ciała o 1 % powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego o 1 mmhg, a rozkurczowego o 2 mmhg. Zmniejszeniu masy ciała o 1 kg towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego skurczowego o 0,68 a rozkurczowego o 0,34 mmhg, a w metaanalizie Staessena o 1,6 skurczowego i 1,3 mmhg rozkurczowego, natomiast redukcja masy ciała o 10 kg powodowała obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 5 %, a rozkurczowego o 4 %. Zmniejszenie masy ciała wpływa ponadto korzystnie na profil lipidowy. Zmniejsza stężenie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL), cholesterolu całkowitego, lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) i poziomu trójglicerydów. W początkowym okresie redukcji masy ciała obniża również stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL), której zwykle poziom wraz z trwaniem kuracji odchudzającej wzrasta. Redukcja masy ciała o 1 kg przyczynia się do obniżenia poziomu cholesterolu całkowitego i LDL o 1 %, a trójglicerydów o 2 3 % i wzrostu HDL o 1 2 %. Udowodniono, że redukcja masy ciała u osób otyłych o 10 kg zmniejsza średnio stężenie cholesterolu całkowitego o 10 %, LDL o 7 %, trójglicerydów o 19 %. Redukcja masy ciała przyczynia się również do obniżenia glikemii. U pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 redukcja masy ciała o 5 % znacznie ułatwia kontrolę cukrzycy, a o % wymaga korekty leczenia farmakologicznego. Udowodniono, że redukcja masy cała o 1 kg powoduje spadek glikemii o 4 mg%. Udowodniono w badaniu The Diabetes Prevention Program Research Group - DPP, że obniżenie masy ciała o 3 4 kg i regularny wysiłek fizyczny zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę typu 2 o 58 %, a u osób z otyłością brzuszną o 78%. Potwierdzono to również w badaniach Finnish Diabetes Prevention Study FDPS i Da Quing. Badanie American Cancer Society s Prevention Study wykazało, że umiarkowana redukcja masy ciała u chorych z cukrzycą typu 2 zmniejsza śmiertelność o 25%. W badaniu Framingham stwierdzono, że obniżenie masy ciała o 10 % powoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca o 20 %.Redukcja masy ciała o 5 10 % sprzyja cofaniu się dolegliwości somatycznych związanych z otyłością - bólów stawów kolanowych i biodrowych, uczucia ciężkości nóg, nadmiernego pocenia, chrapania, zaburzenia miesiączkowania. Jakie są możliwości leczenia otyłości? Leczenie otyłości jest procesem złożonym i powinno obejmować:

9 - leczenie dietetyczne, - zwiększenie aktywności fizycznej, - farmakoterapię, - leczenie chirurgiczne. Leczeniem nadmiernej masy ciała powinien zajmować się zespół interdyscyplinarny, w skład którego powinni wchodzić: - lekarz, - dietetyk, - fizjoterapeuta lub instruktor wychowania fizycznego, - psycholog. Podczas każdej wizyty w podstawowej opiece zdrowotnej, każdy lekarz powinien udzielić pacjentowi z nadmierną masą ciała kompleksowej porady wg. reguły 5 A (JAMA 2003) - Asses ocena ryzyka, - Ask gotowość do odchudzania, - Advise program odchudzania, - Assist pomoc w zmianie zachowań, - Arrange harmonogram kontroli. Równie ważne jest zlecenie pacjentowi prowadzenia dzienniczka żywieniowego, celem obiektywnej oceny jego nawyków żywieniowych, spożywanych kalorii. Każdy pacjent z otyłością powinien mieć założoną książeczkę leczenia otyłości, w której zaplanowany będzie harmonogram wizyt kontrolnych, postępy w leczeniu- masa ciała, BMI, obwód talii, zalecona kaloryczność diety i systematyczna aktywność fizyczna oraz przyjmowane leki, choroby współistniejące i badania laboratoryjne. Pacjent musi czuć, że tak samo jak jemu zależy nam na jego sukcesie. Jak powinno przebiegać prawidłowe leczenie otyłości. Jaki powinien być realny cel leczenia otyłości? Jak szybko? i ile? Leczenie dietetyczne powinno uwzględniać w odpowiednich ilościach wszystkie niezbędne składniki odżywcze tj. białka, węglowodany, tłuszcze, składniki mineralne oraz witaminy. Zarówno ilość spożywanego pokarmu jak i jakość powinna ulec modyfikacji. W ogólnych zaleceniach preferuje się zmniejszenie energetyczne przyjmowanych posiłków, ze zwiększeniem częstotliwości do 4 5 na dobę, spożywanych co 3 godziny, z jednoczesnym zmniejszeniem ilości spożywanego pokarmu i ograniczeniem spożywania w godzinach wieczornych, tz. na co najmniej 3 godziny przed spoczynkiem nocnym. Dieta powinna uwzględniać zwyczaje żywieniowe pacjenta, być łatwa w przygotowaniu. Spożywanie jednorazowo dużej ilości pokarmu zwiększa wydzielanie insuliny nasilając lipogenezę, nadmierną syntezę trójglicerydów w komórkach tłuszczowych i lipoprotein w wątrobie. Dobowe zapotrzebowanie na energię zależy od spoczynkowej przemiany materii, termogenezy, aktywności fizycznej, wieku oraz płci. Wiadomo jest, że otyłość rozwija się gdy spożycie energii w określonym przedziale czasu jest większe niż wydatek energetyczny, co prowadzi do dodatniego bilansu energetycznego, dlatego tak ważne jest ograniczenie podaży energii w stosunku do zapotrzebowania deficyt kaloryczny. Deficyt kaloryczny, tz. zmniejszenie ilości spożywanych kilokalorii o kcal/ dobę to najważniejsza podstawa leczenia dietetycznego.

10 Obecnie zaleca się utratę masy ciała o 5-10 % w ciągu 6 miesięcy, na poziomie 0,5 1 kg/ tydzień, co oznacza, że należy spożywać około kcal mniej od zapotrzebowania dobowego organizmu. W celu utraty masy ciała rzędu 0,5 1 kg / tydzień rekomenduje się obecnie dla kobiet dietą o kaloryczności kcal/ dobę i dla mężczyzn kcal/ dobę. Jakie powinny być zalecenia dotyczące zawartości energii i składników odżywczych w leczeniu dietetycznym otyłości? - energia deficyt kcal - białko około % - węglowodany % - tłuszcz ogółem poniżej 30 % - kwasy tłuszczowe nasycone <7% - kwasy tłuszczowe wielonienasycone Ω 6 około 8 % - kwasy tłuszczowe wielonienasycone Ω 3 około 2 % - cholesterol < 300 mg - sól kuchenna 2 g Na lub 5 g NaCl - wapń mg - błonnik g Jakie elementy powinien zawierać modelowy program leczenia otyłości? Podstawą leczenia otyłości jest odpowiednio dobrana, zbilansowana dieta o zmniejszonej kaloryczności, modyfikacja zachowań żywieniowych oraz zwiększenie aktywności fizycznej. W sytuacjach szczególnych stosuje się farmakoterapię, psychoterapię i leczenie chirurgiczne. Jaką dietę wybrać? Nie ma diety idealnej dla wszystkich. Podstawową zasadą leczenia dietetycznego jest ujemny bilans energetyczny uzyskany poprzez zmniejszenie gęstości energetycznej diety (kalorie w produkcie dzielone przez jego masę) i ograniczenie wielkości spożywanych potraw. Leczenie dietetyczne powinno uwzględniać w odpowiednich ilościach wszystkie niezbędne składniki odżywcze tj. białka, węglowodany, tłuszcze, składniki mineralne oraz witaminy. Zarówno ilość spożywanego pokarmu jak i jakość powinna ulec modyfikacji. W ogólnych zaleceniach preferuje się zmniejszenie energetyczne przyjmowanych posiłków, ze zwiększeniem częstotliwości do 4 5 na dobę, spożywanych co 3 godziny, z jednoczesnym zmniejszeniem ilości spożywanego pokarmu i ograniczeniem spożywania w godzinach wieczornych, tz. na co najmniej 3 godziny przed spoczynkiem nocnym. Dieta powinna uwzględniać zwyczaje żywieniowe pacjenta, być łatwa w przygotowaniu. Dieta powinna być opracowana indywidualnie, a deficyt kalorii wyliczony w odniesieniu do płci, wieku, aktywności zawodowej i stopnia otyłości. Dla realizacji redukcji masy ciała zaleca się spożywanie o kcal na dobę mniej w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Dlatego najczęściej stosuje się diety zawierające kcal dla kobiet i kcal dla mężczyzn, z uwzględnieniem wszystkich niezbędnych dla organizmu składników. Dlaczego ważne jest spożywanie ryb morskich? Zawarte w rybach kwasy tłuszczowe wielonienasycone OMEGA-3 korzystnie wpływają na gospodarkę lipidową. Zmniejszają stężenie trójglicerydów oraz zwiększają stężenie dobrego

11 cholesterolu HDL w surowicy krwi, obniżają ciśnienie tętnicze oraz częstość rytmu serca. Spożywanie systematyczne ryb zmniejsza ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca o 11 %, a udaru mózgu o 13%. Ryby należy spożywać 2, 3 razy w tygodniu. Jakie tłuszcze są jeszcze zalecane, a jakich należy się wystrzegać? Wysokowartościowymi tłuszczami są również jednonienasycone kwasy tłuszczowe zawarte w oliwie z oliwek i oleju rzepakowym, które obniżają stężenie cholesterolu LDL. Nie zaleca się natomiast spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych (mięso, smalec, twarde margaryny, olej palmowy) i kwasów tłuszczowych trans - (tłuszcze smażalnicze, wyroby cukiernicze, fast-foody). Dlaczego należy spożywać warzywa i owoce? Systematyczne spożywanie warzyw i owoców stanowi ważne źródło witamin, flawonidów, minerałów i przede wszystkim błonnika pokarmowego. Każda dodatkowa porcja warzyw i owoców w diecie zmniejsza wystąpienie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych o 4%, a udarów mózgu o 5%. Warzywa i owoce należy spożywać 2, 3 razy dziennie. Dlaczego należy spożywać błonnik pokarmowy? I gdzie go szukać? Błonnik występuje głównie w roślinach strączkowych, produktach zbożowych wieloziarnistych oraz warzywach i owocach. Sprzyja uczuciu sytości poprzez dłuższe żucie, większe wypełnienie żołądka i uwalnianie większych ilości cholecystokiiny. Cechuje się ponadto mniejszą gęstością energetyczną i mniejszym ładunkiem glikemicznym, co w połączeniu ze zwiększona ilością spożywanej wody prowadzi do szybszego uczucia sytości. Spożywanie produktów pełnoziarnistych co najmniej 3 razy na dobę zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe o około 25 %. Dlaczego należy ograniczyć spożywanie soli kuchennej? Zmniejszenie zawartości sodu (składnik soli kuchennej) w diecie zmniejsza wartości ciśnienia tętniczego. Należy zwrócić uwagę na zawartość soli w diecie, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, czy niewydolnością serca. Zawartość sodu w diecie nie powinna przekroczyć 2 g, lub 5 6 g chlorku sodowego, dlatego należy zakazać dosalania potraw, ograniczenia spożywania produktów konserwowych i półproduktów zawierających w składzie duże ilości soli. Dlaczego należy ograniczyć spożywanie alkoholu? Alkohol jest bogatym źródłem energii, nie zawiera natomiast żadnych potrzebnych składników odżywczych i sprzyja rozwojowi hipertrójglicerydemii. Zaleca się ograniczenie spożywania do 30 ml etanolu u mężczyzn i 15 ml u kobiet na dobę. Spożywanie alkoholu prowadzi do zwyrodnienia włókien mięśnia sercowego, otłuszczenia i powiększenia serca, powodując w konsekwencji jego niewydolność, może również przyczyniać się do zaburzeń rytmu serca oraz rozwoju nadciśnienia tętniczego czy udaru mózgu. Dlaczego palenie tytoniu szkodzi? Palenie tytoniu, zarówno czynne jak i bierne przyspiesza w sposób istotny rozwój miażdżycy, chorób serca, jak również zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuc, krtani, gardła, języka, żołądka, POCHP i astmy oskrzelowej. Każdy papieros wywołuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie akcji serca, powoduje skurcz naczyń wieńcowych, co z koli może prowadzić do zawału mięśnia sercowego.

12 Jakie diety są niepolecane? W czasopismach kolorowych coraz więcej pojawia się tzw. diet cud, które obiecują szybką redukcję masy ciała, bez wysiłku i gwarantują trwały efekt, a w konsekwencji prowadzą do niedoborów pokarmowych, zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej i szybkiego efektu jo-jo. Diety nie zalecane: - monoskładnikowe np. kapuściana, mleczna powodują niedobory wielu składników pokarmowych, - tłuszczowa tzw. optymalna Kwaśniewskiego zawierająca znaczącą ilośc tłuszczów zwierzęcych, powoduje wzrost cholesterolu całkowitego, LDL oraz trójglicerydów, żelaza i retinolu, niedobór natomiast witaminy C, potasu, magnezu oraz wapnia, - dieta klinki Mayo charakteryzująca się ograniczeniem spożywania produktów zbożowych i owoców, - dieta zakazująca łaczenia produktów białkowych z węglowodanowymi - Diamondów, Haya, - dieta Montignaca, oparta na liczeniu indeksu glikemicznego, - dieta Kopenhaska, zawierająca duże ilości mięsa, jajek, czarnej kawy, - głodówki, doprowadzają do gromadzenia się ciał ketonowych oraz obniżenia podstawowej przemiany materii, co prowadzi do szybkiego efektu jo-jo i niedoborów składników odżywczych, - dieta Cambridge, Slim Fast diety zaliczane do bardzo ubogonergetycznych (ok. 500 kcal/ dobę), obniżają podstawową przemianę materii prowadząc do szybkiego efektu jo-jo PAMIĘTAJ DIETA CUD NIE WYSTĘPUJE! Najważniejsze błędy dietetyczne u otyłych pacjentów: - nieregularność posiłków, - brak śniadania i spożywanie głównego posiłku wieczorem, -dojadanie między posiłkami, - zbyt szybkie jedzenie, - dokładanie w trakcie posiłku - jedzenie w chwili stresu, - słodycze, wyjadanie resztek, wysokokaloryczne napoje,słone przekąski, fast-foody, -brak odwagi odmawiania poczęstunku w trakcie spotkań towarzyskich -robienie zakupów w czasie głodu. Pamiętaj, podstawą każdego leczenia dietetycznego i profilaktyki chorób układu sercowonaczyniowego jest systematyczny wysiłek fizyczny. Ruch może zastąpić każde lekarstwo, ale żadne lekarstwo nie zastąpi ruchu Według zaleceń ćwiczenia fizyczne powinny byc wykonywane minimum 3 razy w tygodniu najlepiej codziennie po minut. Szczególnie zalecane są ćwiczenia dynamiczne, aerobowe (marsz, bieg, rower, basen, Nordic Walking). Każda sesja ćwiczęń powinna być poprzedzona rozgrzewką ćwiczenia rozciągające (10 15 min.), a zakończona ćwiczeniami wyciszającymi (10-15 min.). Aktywność fizyczna wpływa na: - zwiększenie wydatku energetycznego i szybszą redukcję masy ciała, - zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej,

13 - wzmocnienie układu mięśniowo-kostno-stawowego, - zmniejszenie zaburzeń metabolicznych, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie insulinooporności, poprawa profili węglowodanowego i lipidowego, - zwiększenie wydolności fizycznej, - poprawa nastroju. Zalecana aktywność ruchowa w prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego: Aktywność ruchowa American College of Sports Medicine (ACSM) 1998 Częstotliwość / tydzień Intensywność 55/ % maks. tętna lub 40/ % VO2 max American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology % maks. tętna lub % VO2 max Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) % maks. tętna odpowiedniego dla wieku Czas trwania minut minut minut Rodzaj treningu wytrzymałościowy wytrzymałościowy wytrzymałościowy Trening oporowy uzupeł. 2 3 x w tyg. uzupeł. 2 3 x w tyg. Według wytycznych American College of Sports Medicine z 2007 roku każdy powinien podejmować umiarkowaną aktywność fizyczną minimum 5 razy w tygodniu przez około 30 minut lub o dużej intensywności 3 razy w tygodniu przez 20 minut. Bardzo dobrą metoda oceny intensywności wysiłku fizycznego jest stosowanie krokomierzy. Prawidłowo powinno wykonywać się nie mniej niż kroków dziennie. Osoby o tzw. siedzącym trybie zycia wykonuja ich średnio Wydatek energetyczny danej sesji ćwiczeń powinien wynosić około kcal/trening. dr n. med. Paweł Rajewski