Załącznik Nr 1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE NA OPRACOWANIE KONCEPCJI ARCHITEKTONICZNEJ

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE NA OPRACOWANIE KONCEPCJI ARCHITEKTONICZNEJ Jako Uczestnik Konkursu/działający w imieniu Uczestnika Konkursu:... imię i nazwisko / nazwa Uczestnika... adres... adres do korespondencji... tel., fax, ... REGON / PESEL NIP składam(-y) wniosek o dopuszczenie do udziału w Konkursie Do wniosku załączam: - aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności, wystawione nie wcześniej, niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w Konkursie - Załącznik nr 2 - oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w Konkursie, zgodnie z art. 22 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych - Załącznik nr 5 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Uczestnika Konkursu

2 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W KONKURSIE ZGODNIE Z ART. 22 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH 1. Niniejszym jako Uczestnik Konkursu (w imieniu Uczestnika Konkursu) oświadczam, iż spełniam warunki przewidziane przepisem art. 22 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. warunki dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Ponadto oświadczam, że: - akceptuję Regulamin Konkursu i warunki umowy na prace projektowe zawarte w Rozdz.1. pkt. 5 i załączniku nr 6, - jestem związany Regulaminem Konkursu, - przysługują mi majątkowe prawa autorskie w zakresie określonym Regulaminem Konkursu do zgłoszonej do Konkursu pracy konkursowej. - przenoszę na Zamawiającego prawa autorskie majątkowe do pracy konkursowej w zakresie omówiony w pkt. 16 Regulaminu Konkursu. 2. Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Uczestnika Konkursu

3 Załącznik Nr 3 KARTA IDENTYFIKACYJNA UCZESTNIKA KONKURSU Uczestnik Konkursu:... zgłasza do konkursu pracę konkursową oznaczoną liczbą rozpoznawczą:... Autorem (Zespołem Autorskim) pracy konkursowej są: L.p. imię i nazwisko funkcja udział w pracy podpis Do Karty Identyfikacyjnej załączam Umowę zawartą przez podmioty występujące wspólnie, zgodnie z Rozdziałem 1. pkt 6.1. Regulaminu Konkursu, zawierającą: a) wskazanie osób prawnych lub fizycznych biorących wspólnie udział w Konkursie (zespołu autorskiego), b) ustanowienie pełnomocnika do reprezentacji przed zamawiającym w postępowaniu konkursowym oraz ewentualnym postępowaniu o zamówienie publiczne oraz zawarciem umowy o zamówienie publiczne, c) określenie celu wspólnego przedsięwzięcia, d) wskazanie zakresu obowiązków i działań każdego z uczestników, e) oznaczenie terminu obowiązywania umowy, przy czym termin ten nie może być krótszy, niż okres realizacji przedmiotu zamówienia miejscowość, data podpis osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Uczestnika Konkursu Uwaga: Załącznik nr 3 należy umieścić w szczelnie zamkniętej, nieprzejrzystej kopercie oznaczonej liczbą rozpoznawczą i dołączyć do pracy konkursowej.

4 Załącznik Nr 4 egzemplarz Uczestnika Konkursu POKWITOWANIE ODBIORU PRACY KONKURSOWEJ Praca konkursowa oznaczona liczbą rozpoznawczą... została przyjęta w dniu... o godz.... przez osobę upoważnioną do odbioru pracy konkursowej przez Zamawiającego.... podpis i pieczęć Załącznik Nr 4 egzemplarz Organizatora Konkursu POKWITOWANIE ODBIORU PRACY KONKURSOWEJ Praca konkursowa oznaczona liczbą rozpoznawczą... została przyjęta w dniu... o godz.... przez osobę upoważnioną do odbioru pracy konkursowej przez Zamawiającego.... podpis i pieczęć

5 Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: nie podlegam wykluczeniu z niniejszego postępowania na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, który mówi, że : z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: - wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu wydanym w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; - wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; - wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; - osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; - podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Data (podpis osoby uprawnionej do występowania w imieniu wykonawcy)

6 Załącznik Nr 6 U M O W A nr 2012/IR.PR/ zawarta w Nysie, w dniu 2012 r. pomiędzy Gminą Nysa, w imieniu której działa Burmistrz Nysy Jolanta Barska zwaną dalej Zamawiającym, a...nazwa firmy... (nr KRS...) zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez:...funkcja, imię i nazwisko......funkcja, imię i nazwisko... uprawnionym do wykonywania prac objętych niniejszą umową, która zostaje zawarta na podstawie art. 67 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych o następującej treści: (wariant dla osób prawnych) a...imię i nazwisko... prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą...nazwa i adres..., zarejestrowaną w ewidencji działalności gospodarczej pod nr..., zwanym dalej Wykonawcą, uprawnionym do wykonywania prac objętych niniejszą umową, która zostaje zawarta na podstawie art. 67 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych o następującej treści: (wariant dla osób fizycznych) 1 1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania na rzecz Zamawiającego następujących prac: Dokumentacja projektowa przebudowy drogi w ulicy Celnej w Nysie. 2. Szczegółowy zakres rzeczowy dokumentacji określa konkursowa Koncepcja zagospodarowania, załącznik nr 1 do niniejszej umowy oraz zalecenia pokonkursowe stanowiące załącznik nr 2 do umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo wprowadzania zmian do wybranej w drodze konkursu koncepcji. Zmiany te nie mogą jednak w sposób istotny zniekształcać ani naruszać tej koncepcji lub być sprzeczne z wytycznymi sądu konkursowego. 4. Wprowadzenie przez Wykonawcę istotnych zmian zakresu rzeczowego umowy, w stosunku do oczekiwanych rozwiązań projektowych wymagają akceptacji ze strony Zamawiającego, wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 5. Przedmiot umowy powinien spełniać wymagania zawarte w przepisach: ustawa Prawo budowlane, ustawa Prawo ochrony środowiska, ustawa Prawo zamówień publicznych i innych oraz przepisach zawartych w rozporządzeniach wykonawczych do tych ustaw. 6. Pokonkursowa koncepcja proponowanych rozwiązań projektowych należy wykonać w 3 egz. 7. Projekt budowlany należy wykonać w 4 egz. 8. Projekty wykonawcze należy wykonać w 3 egz. 9. Kosztorys inwestorski, przedmiar robót i inne opracowania należy wykonać w 3 egz. 10. Dokumentację projektową stanowiącą przedmiot umowy należy opracować również w edytowalnej i nieedytowalnej formie elektronicznej na CD w 1 egz.

7 2 1. Przedmiot umowy Wykonawca zakończy do dnia r. 2. Zamawiający dokona zatwierdzenia Pokonkursowej wielobranżowej koncepcji proponowanych rozwiązań projektowych, w terminie do 14 dni od daty protokólarnego ich przekazania przez Wykonawcę. Będzie to podstawą do rozpoczęcia przez Wykonawcę kolejnego etapu projektowania. 3. Miejscem odbioru wykonanej dokumentacji projektowej jest siedziba Zamawiającego. 4. Wykonawca zobowiązany jest dołączyć do dokumentacji pisemne oświadczenie, że dokumentacja jest kompletna oraz, że wykonana została zgodnie z umową i obowiązującymi przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, polskimi normami i zasadami wiedzy technicznej Za wykonanie przedmiotu umowy wymienionego w 1 Zamawiający zapłaci Wykonawcy wynagrodzenie ustalone w wyniku negocjacji w kwocie ryczałtowej,- zł (słownie złotych:..) brutto. 2. Wykonawca oświadcza, że jest podatnikiem podatku VAT. 3. Podstawą do wystawienia faktury, będzie podpisany obustronnie protokół zdawczo-odbiorczy Rozliczenie należności Wykonawcy z tytułu realizacji umowy dokonane będzie fakturą końcową. 2. Należności za wykonane prace regulowane będą przez Zamawiającego na konto Wykonawcy wskazane na fakturze, w terminie 21 dni od daty otrzymania faktury. 3. W przypadku przekroczenia terminu płatności o 7 dni Wykonawca ma prawo do naliczenia odsetek ustawowych za zwłokę. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo potrącenia z faktury końcowej kar umownych Z chwilą zapłaty wynagrodzenia na Zamawiającego przechodzą w całości wszelkie prawa do dokumentacji objętej niniejsza umową, a wynikające z ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 2. Wykonawca wyraża zgodę na rozporządzanie, a także korzystanie z dokumentacji będącej efektem niniejszej umowy w zależności od potrzeb Zamawiającego w tym również do dokonywania na jej bazie nowych opracowań bądź jej aktualizacji. 6 Wykonawca jest zobowiązany wypłacić Zamawiającemu kary umowne w przypadku: 1. Za odstąpienie od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy w wysokości 30 % wynagrodzenia umownego brutto. 2. Za zwłokę w wykonaniu przedmiotu umowy w wysokości 0,5 % wynagrodzenia umownego brutto za każdy dzień zwłoki, lecz nie więcej niż łącznie 30%. 3. Za zwłokę w usunięciu wady w wysokości 1 % wynagrodzenia umownego brutto za każdy dzień zwłoki od dnia wyznaczonego na usunięcie wad, lecz nie więcej niż łącznie 20%. 4. W przypadku, gdy szkoda przewyższa naliczone kary umowne Zamawiający zastrzega sobie prawo do dochodzenia odszkodowania uzupełniającego, na zasadach określonych w kodeksie cywilnym Odstąpienie od umowy przez Zamawiającego na zasadach ustalonych w dziale IV ustawy Prawo zamówień publicznych powoduje, że Wykonawcy przysługuje tylko wynagrodzenie za faktycznie wykonane prace projektowe do dnia odstąpienia od umowy bez naliczania kar umownych. 2. Datą odstąpienia od umowy jest data otrzymania przez Wykonawcę zawiadomienia od Zamawiającego o odstąpieniu od umowy.

8 3. Wysokość wynagrodzenia za wykonane prace zostanie ustalona przez obie strony na podstawie protokolarnie stwierdzonego stanu zaawansowania prac projektowych, sporządzonego nie później niż w siódmym dniu roboczym licząc od daty odstąpienia od umowy. 8 Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy: 1. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, na zasadach określonych w 7, 2. zostanie ogłoszona upadłość lub rozwiązanie Wykonawcy, 3. Wykonawca nie rozpoczął prac bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje ich pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie. 9 Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne w razie odstąpienia od umowy przez Zamawiającego w innych przypadkach, niż określone w 7 i 8 umowy z przyczyn, za które Wykonawca nie odpowiada, w wysokości 5% wynagrodzenia umownego brutto. 10 Wykonawca udziela Zamawiającemu gwarancji w niniejszej umowie z tytułu wad przedmiotu umowy na okres 5-ciu lat, licząc od dnia protokolarnego odbioru dokumentacji projektowej Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić za zgodą obu stron, w formie pisemnego aneksu, pod rygorem nieważności. 2. Dopuszcza się zmiany co do postanowień zawartej umowy, z tym, że zmiany istotne w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, dopuszcza się, o ile konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć wcześniej, lub zmiany te nie są niekorzystne dla Zamawiającego, tzn. nie powodują szkód o charakterze finansowym. 3. Wykonawcy przysługuje roszczenie o zmianę terminu wykonania umowy określonego w 2 ust. 1 w sytuacji, gdy wykaże on, iż z przyczyn od niego nie zależnych nie uzyskał w określonym w przepisach obowiązującego prawa terminie wymaganych uzgodnień, decyzji, opinii i ekspertyz, od których zależy prawidłowe wykonanie przedmiotu umowy Do kontaktów oraz do koordynowania prac związanych z realizacją umowy Zamawiający wyznacza: Ryszarda Tasarka i Andrzeja Tatarczaka, a Wykonawca wyznacza: Wyżej wymienione osoby, reprezentujące Zamawiającego, uprawnione są do wykonywania czynnościach związanych m.in. z odbiorem przedmiotu umowy. 3. Zamian osób, o których mowa w pkt. 1, nie wymaga aneksów do umowy, lecz wymaga poinformowania strony w formie pisemnej. 13 W sprawach nie uregulowanych postanowieniami umowy będą miały zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, ustawy Prawo zamówień publicznych oraz przepisy prawa budowlanego i prawa autorskiego. 14 Spory wynikłe na tle niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego Nr identyfikacyjny NIP Zamawiającego Nr identyfikacyjny NIP Wykonawcy

9 16 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Z A M A W I A J Ą C Y W Y K O N A W C A Kontrasygnata Skarbnika Miasta Załącznik nr 1 do umowy nr 2012/IR.PR/ Dokumentacja projektowa przebudowy drogi w ulicy Celnej w Nysie. 1. Założenia programowe do projektowania: - teren znajduje się w strefie objętej ochroną konserwatorską i obszarze obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego rejonu Śródmieścia, - długość projektowanej drogi ok. 330 m, - powierzchnia zabudowy ok m 2, - wymiana nawierzchni jezdni, chodników i parkingów, - odwodnienie powierzchni utwardzonych, - wymiana na nowe i budowa brakującego oświetlenia ulicznego, - przełożenia uzbrojenia kolidującego, - uzupełnienie, uporządkowanie, wymiana sieci i przyłączy/przykanalików wodociągowych oraz kanalizacji sanitarnej i deszczowej zgodnie z Wariantową koncepcją uporządkowania gospodarki wodno-ściekowej na terenie Śródmieścia Nysy, która zostanie przekazana Wykonawcy dokumentacji przed podpisaniem umowy. 2. Prace przedprojektowe i projektowe: - uzyskanie materiałów niezbędnych do projektowania, - wykonanie aktualnych podkładów geodezyjnych do celów projektowych w skali 1:500, - pozyskanie map ewidencji gruntów i wypisów z rejestru gruntów, - wykonanie technicznych badań podłoża gruntowego, - wykonanie Pokonkursowej koncepcji proponowanych rozwiązań projektowych z uwzględnieniem wszystkich branż (w 3 egz.), którą przed przystąpieniem do opracowania dokumentacji projektowej należy uzgodnić z Zamawiającym, - opracowanie projektu budowlanego (w 4 egz.), - opracowanie projektów wykonawczych, odrębnie dla poszczególnych branż (po 3 egz.), 3. Inne opracowania (wykonać w 3 egz.): - operat terenowo-prawny składający się z: wykazu działek i ich właścicieli (wzór załącznik nr 1), aktualnych wypisów z rejestru gruntu i map ewidencji gruntu oraz dokumentów potwierdzających prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, - docelowy projekt organizacji ruchu, - kosztorysy inwestorskie i przedmiary robót odrębnie dla poszczególnych branż - komplet spięty w jedną

10 teczkę z zestawieniem kosztorysów i posumowaniem wszystkich cen kosztorysowych, - specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlanych, - wszelkie inne opracowania niezbędne do uzyskania uzgodnień, decyzji, pozwolenia na budowę i realizacji inwestycji. 4. Decyzje i uzgodnienia: - uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, - uzyskanie konserwatorskiego pozwolenia na wykonanie prac budowlanych, - czasowe lub trwałe zajęcie terenu nie będącego własnością Gminy Nysa, należy uzgodnić z właścicielem w formie oświadczenia wyrażającego zgodę do dysponowania nieruchomością w celu przeprowadzenia robót budowlanych - wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 2, - uzgodnienia z właścicielami gruntów powinny zostać potwierdzone ich podpisem na mapie, - uzgodnienia i decyzje niezbędne do uzyskania przez Zamawiającego pozwolenia na budowę i realizacji inwestycji. 5. Inne postanowienia: - projekty wykonawcze powinny: - zawierać wszelkie uzgodnienia, warunki techniczne, decyzje, pozwolenia niezbędne do realizacji inwestycji, - uzupełniać i uszczegóławiać projekt budowlany w zakresie i stopniu dokładności niezbędnym do sporządzenia przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, przygotowania oferty przez wykonawcę robót oraz realizacji robót budowlanych, - o wszelkich uzgodnieniach i warunkach uzyskanych w trakcie projektowania, winien być bez zwłoki informowany Zamawiający tak, aby możliwe było podjęcie negocjacji z właścicielami i zarządcami terenów i mediów, - przed przystąpieniem do opracowywania części kosztowej należy uzyskać od Zamawiającego założenia wyjściowe do kosztorysowania, - całą dokumentację stanowiącą przedmiot zmówienia należy opracować w formie standardowej (na papierze) oraz w edytowalnej i nieedytowalnej formie elektronicznej - nośnik CD, - przedmiot umowy powinien spełniać wymagania zawarte w aktualnie obowiązujących przepisach, a w szczególności: - ustawa Prawo budowlane, - rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie informacji dotyczącej bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia, - rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 3 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego, - ustawa Prawo zamówień publicznych, - rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzenia kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym, - rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 2 września 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy dokumentacji projektowej, specyfikacji technicznych wykonania i odbioru robót budowlanych oraz programu funkcjonalno-użytkowego, - ustawa Prawo ochrony środowiska. - ustawa z dnia 18 maja 2005 r. o zmianie ustawy - Prawo ochrony środowiska oraz niektórych innych ustaw, - ustawa z dnia 3 października 2008 r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko,

11 - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko, - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 maja 2005 r. zmieniające rozporządzenie j/w. 6. Dodatkowe wyjaśnienia można uzyskać w pok. nr 136. Załączniki: Załącznik nr 1 - wzór wykazu działek i ich właścicieli. OBSZAR ODDZIAŁYWANIA Działki dla których prawo do dysponowania wynika z tytułu: 1. własności km działki nr:. 2. ze stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót i obiektów budowlanych km działki nr:. Województwo: opolskie Jednostka ewidencyjna: Nysa obszar Obręb: WYKAZ WŁAŚCICIELI (WŁADAJĄCYCH) Lp Nr ark. mapy Nr działki Nazwisko i imię /nazwa/ osoby władającej /adres/ Gmina Nysa, ul. Kolejowa 15, Nysa Skarb Państwa Zarząd Dróg Powiatowych w Nysie ul. Słowiańska 17, Nysa Jan Kowalski Dokument z którego wynika prawo do dysponowania nieruchomością KW... prowadzona przez Sąd Rejonowy w Nysie (lub przy braku KW podać wypis z rejestru gruntów) Uzgodnienie nr. z dnia r. Oświadczenie z dnia Załącznik nr 2 wzór oświadczenia (nazwa składającego oświadczenie, adres).. dnia...

12 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a), po zapoznaniu się z projektowanym zagospodarowaniem terenu w obrębie mojej(ich) działki(ek) nr... położonej(ch) w.... wyrażam zgodę na: 1) projektowanie oraz uzgadniam przedstawione rozwiązania w następującym zakresie: ) wejście na teren w/w działki(ek) w celu wykazania się przez Inwestora prawem dysponowania nieruchomością na cele budowlane (zgodnie z Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. z późn. zm.), 3) wejście na teren w/w działki(ek) w celu wykonania wymienionego zakresu robót, 4) wejście na teren w/w działki(ek) w przypadku konieczności przeprowadzenia prac remontowo-konserwacyjnych związanych z eksploatacją wbudowanej infrastruktury technicznej. Uwagi: (Podpis osoby odbierającej oświadczenie) 2. oświadczenie) (Podpis osoby składającej Ustawa Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. z późn. zm. Art. 32 ust. 4 pkt 2 Pozwolenie na budowę może być wydane wyłącznie temu kto złożył oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.