STOSOWANIE ROZTWORU PONADTLENKU W LECZENIU RAN ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ

Transkrypt

1 STOSOWANIE ROZTWORU PONADTLENKU W LECZENIU RAN ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ Zakażenie oportunistyczne trudno gojących się ran być może najtrudniejszy do przezwyciężenia czynnik podczas pielęgnacji ran. AUTOR: Dr n. med. CHERYL M. BONGIOVANNI Vascular Laboratories / Wound Clinics at Lake District Hospital, Lakeview, Oregon, USA Istnieją trzy czynniki przyczyniające się do niepowodzenia w szybkim leczeniu ran. Są to: (1) naruszenie procesu perfuzji, w wyniku którego następuje zmniejszenie poziomów tlenu w tkankach, (2) flora inwazyjna oraz (3) osłabienie czynności immunologicznych pacjenta 1,2. Ustaliliśmy, że dodatnie wody ponadtlenkowej (DERMACYN firmy Oculus Innovative Sciences z Petalumy w Kalifornii) do pielęgnacji ran skutecznie zapobiega dwóm pierwszym czynnikom. Naruszenie procesu perfuzji prowadzące do zmniejszenia tlenu w tkankach jest najlepiej znanym stanem chorobowym przy cukrzycy i ma kluczowe znaczenie u cukrzyków obciążonych dodatkowo przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, zastoinową niewydolnością serca i uzależnieniem od tytoniu. Przewlekła redukcja lub pozbawienie tlenu w tkankach szybko prowadzi do niedokrwienia tkanek, które, jeśli nie jest leczone, prowadzi do martwicy i owrzodzenia. Przewlekle nadmierne ciśnienie, które może wystąpić nad wzniesieniami kostnymi, jest objawem wspólnym dla pacjentów z artropatią Charcota, uszkodzonym rdzeniem kręgowym oraz dla długoterminowych rezydentów zakładu opieki. Tak powstałe wrzody są następstwem niedokrwienia tkanek. U cukrzyków efekt ciśnienia jest pogorszony przez przeciekanie krążenia z tętniczek prekapilarnych do żyłek postkapilarnych. 3 ZAKAŻENIE OPORTUNISTYCZNE Trudno gojące się rany powstałe z jakichkolwiek przyczyn są dodatkowo zagrożone zakażeniem oportunistycznym. Sam ten czynnik może okazać się najtrudniejszym do przezwyciężenia w każdym procesie pielęgnacji ran. Pojawienie się i w wielu przypadkach przewaga wielu odpornych na leki organizmów, zarówno w otoczeniu jak i w środowisku klinicznym znacznie komplikuje próby pielęgnacji ran. Fakt, że odporność na antybiotyki może być przekazywana między organizmami poprzez plazmidy jeszcze bardziej pogarsza ten mroczny scenariusz. 3 Należy także dodać, że niemal każdy organizm powszechnie określany mianem normalnej flory skóry, w odpowiednich warunkach może stanowić czynnik zakażenia oportunistycznego. Do składników tych zalicza się otwartą, ciepłą, wilgotną oraz bogatą w białko tkankowe i cukry ranę. Niewłaściwe zastosowanie szczelnego opatrunku może zamienić ranę zasiedloną bakteriami w ranę właściwie zakażoną. Wreszcie, wraz z obecnym występowaniem w otoczeniu wielu odpornych na leki organizmów, wilgotna infekcja bakteryjna, następująca gdy zmiany opatrunku nie są dokonywane tak często jak jest to konieczne aby uniknąć przesiąkania, może w rezultacie doprowadzić do pojawienia się bardzo odpornych organizmów inwazyjnych. PRZYKŁADY KLINICZNE Przypadek 1. Pierwszym pacjentem jest 62 letni mężczyzna, który jest nałogowym palaczem, ale nie cukrzykiem. Przeszedł on operację bypassu żołądka celem zmniejszenia jego skrajnie patologicznej otyłości. Zabieg pozwolił mu stracić ponad 45 kg nadwagi, ale pozostawił go z poziomem albuminy poniżej 1.5 mg/dl. Zadrapał on nogę na ogrodzeniu z drutem kolczastym i początkowo zignorował wynikłą z tego drobną ranę. W ciągu pięciu dni rana powiększyła się i zaczęła cieknąć, a pacjent leczył ją dostępną bez recepty maścią antybiotyczną i opatrunkami przylepnymi. Dwa tygodnie później Diabetic Microvascular Compliations Today, May/June 2006 Strona 1

2 Opatrzyliśmy ranę gazą przeciwbakteryjną i stworzyliśmy na niej średnio-uciskowy system bandaży. W ciągu 24 godzin zaobserwowaliśmy widoczną poprawę w perfuzji okolic rany i znaczne zmniejszenie obciążenia biologicznego (Ryc.1B) Ryc letni mężczyzna bez cukrzycy, który był nałogowym palaczem, zadrapał nogę drutem kolczastym (A). W ciągu 2 godzin po przepłukaniu wodą ponadtlenkową pod ciśnieniem, namoczeniu w wodzie ponadtlenkowej i opatrzeniu rany, nastąpiło widoczne zmniejszenie obciążenia biologicznego (B) udał się do lekarza i przez ponad 13 miesięcy przechodził szereg różnych zabiegów medycznych. W tym czasie rana szybko i znacznie się rozszerzyła oraz stała się raną obwodową około 5 miesięcy przed skierowaniem go do specjalistycznej poradni leczenia ran. W momencie skierowania, pacjentowi zalecano przejście amputacji powyżej kolana (Ryc.1A). Wykonaliśmy posiew rany i odnaleźliśmy w niej kilka gatunków Pseudomonas, z których dwa nie były podatne na żadne z testowanych antybiotyków. Dokładnie przepłukaliśmy ranę wodą ponadtlenkową o ciśnieniu 8 psi (0.55 bar) celem usunięcia skrzepu i nadmiernej warstwy mukopolisacharydów. Następnie użyliśmy kilku litrów wody ponadtlenkowej do moczenia nogi przez 30 minut. Ryc letni mężczyzna doznał otarcia łydki (A). Ósmego dnia kuracji zmiana chorobowa została w dużym stopniu wyleczona po przepłukiwaniu wodą ponadtlenkową i opatrzeniu (B). Ryc letnia kobieta z cukrzycą ciążową urodziła poprzez cesarskie cięcie. Miejsce zabiegu całkowicie się rozeszło (A). Po 21 dniach przepłukiwania jamy rany i luźnym wypełnieniu, rana została całkowicie zamknięta (B). Przypadek letni niepalący mężczyzna z cukrzycą typu 2 doznał w pracy otarcia skóry na łydce. Ponieważ była to kontuzja powstała w wyniku pracy, pacjent został natychmiast przewieziony do zakładu pilnej opieki, gdzie lekarz oczyścił otarcie i opatrzył je maścią antybiotyczną. W ciągu pięciu dni, noga napuchła, poczerwieniała, rozpaliła się, stwardniała, a obszar przetarcia pokrył się cuchnącą, zieloną wydzieliną. Pacjent został skierowany do chirurga, który odsączył duży ropień. W posiewach materiału ropnego stwierdzono odporne na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), a pacjent przeszedł 30-dniową kurację dożylną wankomycyną. Powtórne posiewy niezagojonych obrażeń wykazały odporne na wankomycynę bakterie Staphylococcus aureus. W momencie skierowania (Ryc.2A) pacjent nie pracował już przez prawie 2 miesiące, a rana zaczynała wykazywać zaczątki martwicy. Przepłukaliśmy ranę obfitą ilością wody ponadtlenkowej i opatrzyliśmy ją gazą antybakteryjną nasączoną wodą ponadtlenkową. Założono obszerny bandaż nieuciskowy, a w ósmym dniu zabiegu zmiany chorobowe niemal całkowicie zanikły (Ryc.2B). Przypadek letnia kobieta z cukrzycą ciążową urodziła poprzez zabieg cesarskiego cięcia. Miejsce zabiegu pękło całkowicie w ciągu 3 dni. W czasie skierowania, w posiewach stwierdzono MRSA (Ryc.3A), a kobieta przeszła 30-dniową kurację Diabetic Microvascular Compliations Today, May/June 2006 Strona 2

3 dożylną wankomycyną. Rana miała 14 cm głębokości i widoczne były szwy otrzewnej. Przepłukaliśmy otwór rany cm 3 wody ponadtlenkowej o ciśnieniu 8 psi (0.55 bar). Gazą antybakteryjną luźno wypełniliśmy ranę oraz zastosowaliśmy ją jako luźny bandaż opatrunkowy. Zabieg powtarzaliśmy dwa razy w tygodniu. W 21. dniu rana całkowicie się zamknęła (Ryc.3B). Przypadek letni mężczyzna, u którego po przejściu cholecystektomii, pojawiło się zakażenie i ropień na ścianie jamy brzusznej. Po chirurgicznym odsączeniu ropnia, mężczyzna przeszedł dwutygodniową dożylną kurację antybiotykową, która nie zdołała usunąć infekcji (Ryc.4A) Przepłukaliśmy ranę wodą ponadtlenkową pod ciśnieniem i luźno wypełniliśmy ją gazą W momencie skierowania (Ryc.5A), zmiana chorobowa postępowała mimo regularnej pielęgnacji i podawania antybiotyku. Przepłukaliśmy ranę roztworem ponadtlenkowym i zaopatrzyliśmy pacjenta w sandał odciążający. Połączenie odciążenia, antybiozy jedynie za pomocą wody ponadtlenkowej wraz ze wzmocnieniem naczyniowym spowodowanym przez podanie wody ponadtlenkowej i ustanowienie kontroli glikemicznej w konsekwencji pozwoliły na szybkie wyleczenie (Ryc.5B) Przypadek letnia, insulinozależna kobieta z cukrzycą przeszła częściową amputację stopy po rozwinięciu się owrzodzenia podeszwowego i gangreny palców. W momencie skierowania (Ryc.6A) miejsce amputacji rozeszło się, a rana była zainfekowana gatunkiem bakterii Pseudomonas, który nie reagował na 30-dniowe dożylne podawanie antybiotyków. W najgłębszych obszarach rany widoczne były odsłonięte kości i martwicze tkanki miękkie. Moczyliśmy ranę w wodzie ponadtlenkowej 30 minut dziennie przez 7 dni, redukując następnie częstotliwość kuracji do dwóch razy w tygodniu. Rana została opatrzona gazą antybakteryjną i również nią zabandażowana. 10 dnia kuracji mogliśmy zacząć mechaniczne przybliżenie krawędzi rany, a dnia 40 leczenie zostało zakończone (Ryc.6B) Ryc letni pacjent po cholecystektomii doznał infekcji oraz ropienia na ścianie jamy brzusznej (A). Jedynie 5 zmian opatrunku w połączeniu z opłukiwaniem rany wodą ponadtlenkową wystarczyło do wyleczenia rany (B). antybakteryjną nasączoną wodą ponadtlenkową. Wystarczyło jedynie pięć zmian opatrunku do całkowitego zagojenia rany (Ryc.4B). Przypadek letni insulinozależny cukrzyk z 18- miesięczną historią owrzodzenia i infekcją pod lewą drugą głową kości śródstopia. Ryc letni insulinozależny mężczyzna z historią owrzodzenia (A). Rana szybko zagoiła się po płukaniu roztworem ponadtlenkowym i noszeniu przez pacjenta obuwia odciążającego (B). Ryc letnia insulinozależna kobieta po przejściu częściowej amputacji stopy, będącej wynikiem niegojącego się owrzodzenia i gangreny (A). Rana została namoczona wodą ponadlenkową i opatrzona. W 40. dniu rana zagoiła się (B). Przypadek 7. Ten pacjent jest 58-letnim, insulino zależnym cukrzykiem i nałogowym palaczem z zaawansowaną neuropatią. Został on początkowo skierowany na leczenie dwóch małych wrzodów na skutek cukrzycy na boku lewej stopy. Raz zamoczył on swój bandaż i próbował go sam wysuszyć za Diabetic Microvascular Compliations Today, May/June 2006 Strona 3

4 pomocą suszarki do włosów. Skutkiem tego były oparzenia drugiego i trzeciego stopnia na spodnich powierzchniach jego palców u stóp (Ryc.7A). Zastosowaliśmy dzienne moczenie w wodzie ponadtlenkowej do zapobieżenia infekcji i przyspieszenia wytworzenia nowego unaczynienia. W ciągu 30 dni, oparzenia poprawiły się na tyle, aby umożliwić pacjentowi powrót do jego zakładu opieki ogólnej celem kontynuowania kuracji (Ryc.7B). Ryc.7. Insulinozależny nałogowy palacz miał małe wrzody i poparzenia drugiego i trzeciego stopnia (A). Codzienne namaczanie w wodzie ponadtlenkowej zagoiło ranę na tyle, że pacjent powrócił do swojego zakładu opieki ogólnej (B). Przypadek 8. Ta 54-letnia, insulinozależna kobieta również jest nałogowym palaczem. Z powodu ciężkiej neuropatii, nie czuła ona ucisku źle dopasowanych butów, co doprowadziło do powstania odleżyn (Ryc.8A). Pomimo występowania w zakażeniu Escherichia coli, codzienne przemywanie wodą ponadtlenkową i opatrywanie materiałem antybakteryjnym pozwoliło na całkowite wyleczenie w ciągu 12 dni (Ryc.8B). Ryc letnia insulinozależna kobieta z odleżyną i ciężką neuropatią (A). Pomimo obecności E. coli, codzienne przemywanie wodą ponadtlenkową i opatrzenie pozwoliło na całkowite wyleczenie w ciągu 12 dni (B). DODATKOWE PROTOKOŁY LECZENIA Ogólnie rzecz ujmując, wszystkie protokoły leczenia polegają na ustaleniu podatności wszelkiej flory na antybiotyki; oczyszczenie, namoczenie i/lub przepłukanie rany roztworem ponadtlenkowym; wypełnienie, opatrzenie, zabandażowanie rany materiałami antybakteryjnymi; zabezpieczenie opatrunków czy bandaży z upewnieniem się, aby materiał przylepny nie miał kontaktu ze skórą albo zastosowaniem materiałów porowatych; ustalenie częstotliwości zmiany opatrunku/kuracji przez rozpatrzenie stanu rany i jej wysięku. W przypadku wrzodów podeszwowych na skutek cukrzycy, protokół leczenia uwzględnia również odciążenie obszaru rany, zmniejszenie zrogowacenia wokół niej, unikanie wypełniania jamy rany, nawilżanie kanek w okolicy rany bez wprowadzania nawilżacza do samej jamy rany oraz przeciwdziałanie nawrotów owrzodzenia przez konstrukcję odpowiedniego obuwia. W przypadku żylnego owrzodzenia nóg, protokoły leczenia uwzględniają również założenie bandaży uciskowych rozciągających się od głowy kości śródstopia do kolana, ustalenie poziomu ucisku do niższego niż ciśnienie tętnicze w kostce, pokrycie bandaża uciskowego płótnem bawełnianym, celem zapobieżenia przylepiania się bandaża i uniknięcia kontaktu skóry z substancją klejącą. W przypadku pękniętych ran chirurgicznych, protokoły leczenia uwzględniają również: unikanie ciasnego wypełniania, mechaniczne zamykanie rany za pomocą szwów na luźnym wypełnieniu, a później przybliżanie brzegów ran; użycie pasków Montgomery'ego na dużych, głębokich, pękniętych ranach jamy brzusznej. W przypadku oparzeń, protokoły leczenia uwzględnią unikanie maści/opatrunków opartych na wazelinie, przemywanie obfitą ilością wody ponadtlenkowej nawet co 2 godziny i unikanie wilgotnego przebicia bakteryjnego poprzez utrzymywanie zewnętrznych bandaży suchymi. Woda ponadtlenkowa stanowi skuteczną metodę zmniejszenia obciążenia bakteryjnego 5, wzmacniając miejscowe krążenie, przyspieszając powstawanie nowego unaczynienia i tworząc w ranie środowisko nieprzyjazne organizmom oportunistycznym. Chociaż woda ponadtlenkowa jest niezwykle skutecznym czynnikiem w pielęgnacji ran, nie zastąpi ona dobrej praktyki udzielania właściwej pielęgnacji ran. Multidyscyplinarne podejście do pielęgnacji ran uwzględnia kontrolę glikemiczną, odpowiednią antybiozę systemową, nowelizację odżywczą i ogólne zwracanie uwagi na socjalne, medyczne i ekonomiczne potrzeby pacjenta. Dr n. med. Cheryl M. Bongiovanni jest dyrektorem Laboratoriów Naczyniowych/Kliniki Ran w szpitalu Lake District w Lakeview, w stanie Oregon. Autorka zaznacza, że nie czerpie finansowych korzyści od firmy, której produkt wymieniono. Można się z nią skontaktować pod adresem CBongi1@aol.com lub telefonicznie pod numerem Bakker, DJ. Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16:S Zamboni WA, Browder LK, Martinez J. Hyperbaric oxygen and wound healing. Clin Plastic Surg. 2003;30: Thomas S. MRSA and the use of silver dressings: Overcoming bacterial resistance. World Wide Wounds Książka dostępna w Internecie pod adresem w.worldwidewounds.com/2004/november/thomas. Accessed May 5, Laufman H, Bongiovanni CM, Siegal JD, Boley SC. Scanning electron microscopy of moist bacterial strike-through of surgical materials. Surg Gynec & Obstet. 1980;150: Altamirano AM. Reducing bacterial infectious complications from burn wounds. Wounds. 2006;Suppl, Diabetic Microvascular Compliations Today, May/June 2006 Strona 4

5 Diabetic Microvascular Compliations Today, May/June 2006 Strona 5