Załącznik 2. Wzór wniosku o dofinansowanie działanie 2.1. Program Operacyjny Polska Cyfrowa. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

Transkrypt

1 Załącznik 2. Wzór wniosku o dofinansowanie działanie 2.1 Program Operacyjny Polska Cyfrowa Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu

2 1. Identyfikacja wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie Numer naboru Data wpływu Godzina wpływu Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia wniosku Status wniosku POPC RG-NRKW/RK-NRD POPC RI.NI-RG-NRN/RN RRRR-MM-DD Godzina;minuty RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD > W trakcie oceny, Zatwierdzony, Lista rezerwowa/warunkowy, Odrzucony, Wycofany. 2. Informacje ogólne o projekcie Program operacyjny Program Operacyjny Polska Cyfrowa Oś priorytetowa E-Administracja i otwarty rząd Działanie Wysoka dostępność i jakość e-usług publicznych Poddziałanie Tytuł projektu 1000 znaków Krótki opis projektu 2000 znaków Rodzaj projektu > (zaznaczone domyślnie: Konkursowy) Konkursowy, Pozakonkursowy. Okres realizacji projektu <od> RRRR-MM-DD <do> RRRR-MM-DD Okres kwalifikowalności <od> RRRR-MM-DD wydatków w projekcie <do> RRRR-MM-DD Duży projekt Partnerstwo publicznoprywatne Typ projektu Grupa projektów Powiązanie ze strategiami Projekt partnerski Nie >() > Tworzenie lub rozwój e-usług publicznych (A2B, A2C), Tworzenie lub rozwój usług wewnątrz administracyjnych (A2A) niezbędnych dla funkcjonowania e-usług publicznych. Nie > (Combo box) Brak powiązania, Strategia UE Morza Bałtyckiego, Strategia Rozwoju społeczno-gospodarczego Polski Wschodniej do roku 2020, Strategia Rozwoju Polski Południowej do roku 2020, Strategia Rozwoju Polski Zachodniej do roku > ()

3 3. Miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Tak Województwo Powiat Gmina 4. Klasyfikacja projektu Zakres interwencji (dominujący) Zakres interwencji (uzupełniający) Forma finansowania Typ obszaru realizacji Rodzaj działalności gospodarczej 078 Usługi i aplikacje w zakresie e-administracji (w tym elektronicznych zamówień publicznych, informatycznych środków wsparcia reformy administracji publicznej, bezpieczeństwa cybernetycznego, środków na rzecz zaufania i ochrony prywatności, e-sprawiedliwości i demokracji elektronicznej). > Nie dotyczy, 079 Dostęp do informacji sektora publicznego (w tym otwartych danych w zakresie e-kultury, bibliotek cyfrowych, zasobów cyfrowych i turystyki elektronicznej), 101 Finansowanie krzyżowe w ramach EFRR (wsparcie dla przedsięwzięć typowych dla EFS, koniecznych dla zadowalającego wdrożenia części przedsięwzięć związanej bezpośrednio z EFRR). Dotacja bezzwrotna Nie dotyczy Lista : Rolnictwo i leśnictwo, Rybołówstwo i akwakultura, Produkcja artykułów spożywczych i napojów, Wytwarzanie tekstyliów i wyrobów włókienniczych, Produkcja sprzętu transportowego, Produkcja komputerów, wyrobów elektronicznych i optycznych, Pozostałe nieokreślone branże przemysłu wytwórczego, Budownictwo, Górnictwo i kopalnictwo (w tym wydobycie surowców energetycznych), Energia elektryczna, paliwa gazowe, para wodna, gorąca woda i powietrze do układów klimatyzacyjnych, Dostawa wody, gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją, Transport i składowanie, Działania informacyjno-komunikacyjne, w tym telekomunikacja, usługi informacyjne, programowanie, doradztwo i działalność pokrewna, Handel hurtowy i detaliczny, Turystyka oraz działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi, Działalność finansowa i ubezpieczeniowa,

4 Temat uzupełniający 5. Informacje ogólne o Beneficjencie Nazwa Beneficjenta Krótki opis Beneficjenta Forma prawna Beneficjenta Obsługa nieruchomości, wynajem i usługi związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, Administracja publiczna, Edukacja, Opieka zdrowotna, Działalność w zakresie opieki społecznej, usługi komunalne, społeczne i indywidualne, Działalność związana ze środowiskiem naturalnym i zmianami klimatu, Sztuka, rozrywka, sektor kreatywny i rekreacja, Inne niewyszczególnione usługi. Pole zablokowane do edycji. Pole uzupełniane przez instytucję przyjmującą wniosek o dofinansowanie. 250 znaków <Tylko Duże Litery> 500 znaków > organy władzy, administracji rządowej organy kontroli państwowej i ochrony prawa wspólnoty samorządowe sądy i trybunały Skarb Państwa europejskie zgrupowania interesów gospodarczych spółki partnerskie - mikro spółki partnerskie - małe spółki partnerskie - średnie spółki partnerskie - duże spółki akcyjne - mikro spółki akcyjne - małe spółki akcyjne - średnie spółki akcyjne - duże spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - mikro spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- małe spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- średnie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - duże spółki jawne - mikro spółki jawne - małe spółki jawne - średnie spółki jawne - duże spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - mikro spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - małe spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu

5 cywilnego - średnie spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - duże spółki komandytowe - mikro spółki komandytowe - małe spółki komandytowe - średnie spółki komandytowe - duże spółki komandytowo-akcyjne - mikro spółki komandytowo-akcyjne - małe spółki komandytowo-akcyjne - średnie spółki komandytowo-akcyjne - duże spółki europejskie - mikro spółki europejskie - małe spółki europejskie - średnie spółki europejskie - duże spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - mikro spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - małe spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - średnie spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - duże przedsiębiorstwa państwowe - mikro przedsiębiorstwa państwowe - małe przedsiębiorstwa państwowe - średnie przedsiębiorstwa państwowe - duże towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - mikro towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - małe towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - średnie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - duże państwowe jednostki organizacyjne gminne samorządowe jednostki organizacyjne powiatowe samorządowe jednostki organizacyjne

6 wojewódzkie samorządowe jednostki organizacyjne instytucje gospodarki budżetowej towarzystwa reasekuracji wzajemnej - mikro towarzystwa reasekuracji wzajemnej - małe towarzystwa reasekuracji wzajemnej - średnie towarzystwa reasekuracji wzajemnej - duże główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - mikro główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - małe główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - średnie główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - duże spółdzielnie spółdzielnie europejskie uczelnie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej fundacje fundusze - mikro fundusze - małe fundusze - średnie fundusze - duże Kościół Katolicki inne kościoły i związki wyznaniowe europejskie ugrupowanie współpracy terytorialnej stowarzyszenia organizacje społeczne oddzielnie niewymienione instytuty badawcze partie polityczne związki zawodowe organizacje pracodawców samorząd gospodarczy i zawodowy oddziały przedsiębiorców zagranicznych - mikro oddziały przedsiębiorców zagranicznych - małe oddziały przedsiębiorców zagranicznych - średnie oddziały przedsiębiorców zagranicznych - duże przedstawicielstwa zagraniczne przedszkola publiczne przedszkola niepubliczne szkoły publiczne: podstawowe szkoły publiczne: gimnazja wspólnoty mieszkaniowe

7 Forma własności Typ Beneficjenta NIP Beneficjenta REGON PKD Kwalifikowalność VAT Status Beneficjenta na dzień składania wniosku Status Beneficjenta na dzień składania wniosku szkoły publiczne: ponadgimnazjalne szkoły publiczne: artystyczne szkoły niepubliczne: podstawowe szkoły niepubliczne: gimnazja związki grup producentów rolnych szkoły niepubliczne: ponadgimnazjalne szkoły niepubliczne: artystyczne placówki systemu oświaty: publiczne placówki systemu oświaty: niepubliczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: publiczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: niepubliczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: publiczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: niepubliczne bez szczególnej formy prawnej > Skarb Państwa, Państwowe osoby prawne, Jednostki samorządu terytorialnego, Krajowe osoby fizyczne, Pozostałe krajowe jednostki prywatne, Osoby zagraniczne. > Jednostki administracji rządowej, Podmioty podległe jednostkom administracji rządowej lub przez nie nadzorowane (z wyłączeniem podmiotów wskazanych niżej jako potencjalni partnerzy), Sądy i jednostki prokuratury, Partnerstwa uprawnionych wnioskodawców z przedsiębiorstwami, organizacjami pozarządowymi, jednostkami naukowymi lub podmiotami leczniczymi, dla których podmiotem tworzącym jest minister lub publiczna uczelnia medyczna. Dominujący kod PKD beneficjenta > /częściowo Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc

8 publiczna lub pomoc de minimis. 6. Adres siedziby Kod pocztowy Miejscowość Adres ulica nr lok. Telefon Faks Adres <250 znaków> Adres epuap Kraj Województwo Polska 7. Dane do korespondencji a) Upoważniona osoba do kontaktu Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres <250 znaków> + Dodaj kolejną osobę do kontaktu (max. 1 osoba) b) Adres korespondencyjny Beneficjenta (jeśli inne niż adres siedziby) w przypadku partnerstwa należy podać jeden wspólny adres Kod pocztowy Miejscowość Adres (ulica, nr, lok.) Ulica nr lok. Telefon Faks Adres <250 znaków> Adres epuap Kraj 8. Dane partnera Nazwa partnera Beneficjenta Krótki opis partnera Opis sposobu Partnera Data podpisania porozumienia lub umowy o partnerstwie Forma prawna partnera <4000 znaków> <kalendarz> format RRRR-MM-DD > organy władzy, administracji rządowej organy kontroli państwowej i ochrony prawa wspólnoty samorządowe sądy i trybunały Skarb Państwa europejskie zgrupowania interesów gospodarczych spółki partnerskie - mikro spółki partnerskie - małe spółki partnerskie - średnie spółki partnerskie - duże spółki akcyjne - mikro

9 spółki akcyjne - małe spółki akcyjne - średnie spółki akcyjne - duże spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - mikro spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- małe spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- średnie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - duże spółki jawne - mikro spółki jawne - małe spółki jawne - średnie spółki jawne - duże spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - mikro spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - małe spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - średnie spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - duże spółki komandytowe - mikro spółki komandytowe - małe spółki komandytowe - średnie spółki komandytowe - duże spółki komandytowo-akcyjne - mikro spółki komandytowo-akcyjne - małe spółki komandytowo-akcyjne - średnie spółki komandytowo-akcyjne - duże spółki europejskie - mikro spółki europejskie - małe spółki europejskie - średnie spółki europejskie - duże spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - mikro spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - małe spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - średnie

10 spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - duże przedsiębiorstwa państwowe - mikro przedsiębiorstwa państwowe - małe przedsiębiorstwa państwowe - średnie przedsiębiorstwa państwowe - duże towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - mikro towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - małe towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - średnie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - duże państwowe jednostki organizacyjne gminne samorządowe jednostki organizacyjne powiatowe samorządowe jednostki organizacyjne wojewódzkie samorządowe jednostki organizacyjne instytucje gospodarki budżetowej towarzystwa reasekuracji wzajemnej - mikro towarzystwa reasekuracji wzajemnej - małe towarzystwa reasekuracji wzajemnej - średnie towarzystwa reasekuracji wzajemnej - duże główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - mikro główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - małe główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - średnie główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - duże spółdzielnie spółdzielnie europejskie uczelnie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej fundacje fundusze - mikro fundusze - małe fundusze - średnie fundusze - duże Kościół Katolicki inne kościoły i związki wyznaniowe

11 Typ Partnera europejskie ugrupowanie współpracy terytorialnej stowarzyszenia organizacje społeczne oddzielnie niewymienione instytuty badawcze partie polityczne związki zawodowe organizacje pracodawców samorząd gospodarczy i zawodowy oddziały przedsiębiorców zagranicznych - mikro oddziały przedsiębiorców zagranicznych - małe oddziały przedsiębiorców zagranicznych - średnie oddziały przedsiębiorców zagranicznych - duże przedstawicielstwa zagraniczne przedszkola publiczne przedszkola niepubliczne szkoły publiczne: podstawowe szkoły publiczne: gimnazja wspólnoty mieszkaniowe szkoły publiczne: ponadgimnazjalne szkoły publiczne: artystyczne szkoły niepubliczne: podstawowe szkoły niepubliczne: gimnazja związki grup producentów rolnych szkoły niepubliczne: ponadgimnazjalne szkoły niepubliczne: artystyczne placówki systemu oświaty: publiczne placówki systemu oświaty: niepubliczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: publiczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: niepubliczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: publiczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: niepubliczne bez szczególnej formy prawnej Jednostki administracji rządowej, Podmioty podległe jednostkom administracji rządowej lub przez nie nadzorowane (z wyłączeniem podmiotów wskazanych niżej jako potencjalni partnerzy), Sądy i jednostki prokuratury Przedsiębiorstwa, organizacje pozarządowe, jednostki naukowe lub podmioty lecznicze, dla których podmiotem tworzącym jest minister lub publiczna uczelnia medyczna. NIP REGON Kod PKD podstawowej działalności partnera

12 wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Kod PKD działalności, której dotyczy projekt (jeżeli dotyczy) Czy partner wnioskodawcy jest podmiotem upoważnionym przez Wnioskodawcę do ponoszenia wydatków w projekcie Kwalifikowalność VAT Status Partnera na dzień składania wniosku Status Partnera na dzień składania wniosku > <> > /częściowo Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. 9. Adres siedziby Partnera Kod pocztowy Miejscowość Adres (ulica, nr, lok.) Ulica nr lok. Telefon Fax Adres <250 znaków> Adres epuap Kraj Województwo + Dodaj kolejnego partnera 10. Dane podmiotu upoważnionego przez beneficjenta do ponoszenia wydatków w projekcie Nazwa podmiotu upoważnionego Krótki opis podmiotu upoważnionego Forma prawna podmiotu upoważnionego > organy władzy, administracji rządowej organy kontroli państwowej i ochrony prawa wspólnoty samorządowe sądy i trybunały Skarb Państwa europejskie zgrupowania interesów gospodarczych spółki partnerskie - mikro spółki partnerskie - małe spółki partnerskie - średnie spółki partnerskie - duże spółki akcyjne - mikro spółki akcyjne - małe spółki akcyjne - średnie spółki akcyjne - duże spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - mikro spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- małe spółki z ograniczoną odpowiedzialnością- średnie

13 spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - duże spółki jawne - mikro spółki jawne - małe spółki jawne - średnie spółki jawne - duże spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - mikro spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - małe spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - średnie spółki cywilne prowadzące działalność w oparciu o umowę zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego - duże spółki komandytowe - mikro spółki komandytowe - małe spółki komandytowe - średnie spółki komandytowe - duże spółki komandytowo-akcyjne - mikro spółki komandytowo-akcyjne - małe spółki komandytowo-akcyjne - średnie spółki komandytowo-akcyjne - duże spółki europejskie - mikro spółki europejskie - małe spółki europejskie - średnie spółki europejskie - duże spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - mikro spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - małe spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - średnie spółki przewidziane w przepisach innych ustaw niż Kodeks spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do których stosuje się przepisy o spółkach - duże przedsiębiorstwa państwowe - mikro przedsiębiorstwa państwowe - małe

14 przedsiębiorstwa państwowe - średnie przedsiębiorstwa państwowe - duże towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - mikro towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - małe towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - średnie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych - duże państwowe jednostki organizacyjne gminne samorządowe jednostki organizacyjne powiatowe samorządowe jednostki organizacyjne wojewódzkie samorządowe jednostki organizacyjne instytucje gospodarki budżetowej towarzystwa reasekuracji wzajemnej - mikro towarzystwa reasekuracji wzajemnej - małe towarzystwa reasekuracji wzajemnej - średnie towarzystwa reasekuracji wzajemnej - duże główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - mikro główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - małe główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - średnie główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji wzajemnej - duże spółdzielnie spółdzielnie europejskie uczelnie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej fundacje fundusze - mikro fundusze - małe fundusze - średnie fundusze - duże Kościół Katolicki inne kościoły i związki wyznaniowe europejskie ugrupowanie współpracy terytorialnej stowarzyszenia organizacje społeczne oddzielnie niewymienione instytuty badawcze partie polityczne związki zawodowe organizacje pracodawców

15 NIP REGON Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeśli dotyczy) Kwalifikowalność VAT samorząd gospodarczy i zawodowy oddziały przedsiębiorców zagranicznych - mikro oddziały przedsiębiorców zagranicznych - małe oddziały przedsiębiorców zagranicznych - średnie oddziały przedsiębiorców zagranicznych - duże przedstawicielstwa zagraniczne przedszkola publiczne przedszkola niepubliczne szkoły publiczne: podstawowe szkoły publiczne: gimnazja wspólnoty mieszkaniowe szkoły publiczne: ponadgimnazjalne szkoły publiczne: artystyczne szkoły niepubliczne: podstawowe szkoły niepubliczne: gimnazja związki grup producentów rolnych szkoły niepubliczne: ponadgimnazjalne szkoły niepubliczne: artystyczne placówki systemu oświaty: publiczne placówki systemu oświaty: niepubliczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: publiczne inne jednostki organizacyjne systemu oświaty: niepubliczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: publiczne zespoły szkół i placówek systemu oświaty: niepubliczne bez szczególnej formy prawnej > /częściowo 11. Adres siedziby Podmiotu upoważnionego Kod pocztowy Miejscowość Adres (ulica, nr, lok.) Ulica nr lok. Telefon Fax Adres <250 znaków> Adres epuap Kraj Województwo + Dodaj kolejny podmiot upoważniony 12. Szczegółowy opis projektu Cele projektu - ogólne i szczegółowe

16 (maksymalnie 4000 znaków) Podstawowy opis planowanych działań (maksymalnie 8000 znaków) Opis efektów projektu oraz ich dostępności na terenie całego kraju (maksymalnie 4000 znaków) 13. Tabela - Lista mierzalnych wskaźników projektu Wskaźniki kluczowe (obligatoryjne) Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa Kluczowy wskaźnik 1 Kluczowy wskaźnik 2 Wskaźniki specyficzne dla programu Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa Specyficzny wskaźnik 1 Specyficzny wskaźnik 2 Wskaźniki rezultatu bezpośredniego Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa Specyficzny wskaźnik 1 Specyficzny wskaźnik 2 Wskaźniki specyficzne dla projektu Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość docelowa Specyficzny wskaźnik

17 1 Specyficzny wskaźnik 2 Wskaźniki rezultatu bezpośredniego Nazwa wskaźnika Jednostka miary Wartość bazowa Wartość docelowa Specyficzny wskaźnik 1 Specyficzny wskaźnik 2 (+) możliwość dodania wskaźników 13a. Uzasadnienie wskaźników projektu Uzasadnienie dla doboru wskaźników oraz uzasadnienie wartości docelowych dla wszystkich wskaźników. (maksymalnie znaków) Sposób pomiaru wszystkich wskaźników (maksymalnie znaków) 14. Usługi publiczne (A2C lub A2B) Nazwa tworzonej lub rozwijanej e- usługi Typ e- usługi: A2C lub A2B lub A2C/A2B Grupa usługobior ców Aktualny poziom transakcyjności - wypełniać tylko dla usług publicznych (nie dotyczy, 1,2,3,4 lub 5) Docelowy poziom transakcyjności - wypełniać tylko dla usług publicznych (3,4,5) Nowe funkcjonalności danej e-usługi (szczególne cechy lub elementy) maksymalnie 200 znaków > -A2C - A2B -A2C/A2B maksymal nie 200 znaków 1. >N ie dotyczy > maksymalnie 500 znaków + +dodaj kolejną usługę 15. Usługi wewnątrzadministracyjne (A2A)

18 Nazwa tworzonej lub rozwijanej usługi maksymalnie 200 znaków +dodaj kolejną usługę Grupa usługobiorców maksymalnie 200 znaków Nowe funkcjonalności danej usługi (szczególne cechy lub elementy) maksymalnie 500 znaków Pomoc publiczna i pomoc de minimis 16a. Pomoc publiczna W przypadku NIE > () zablokowane do edycji na opcji NIE > 1. Wsparcie nie spełnia przesłanek pomocy publicznej 2. Wsparcie spełnia przesłanki pomocy publicznej, ale w związku ze spełnieniem odpowiednich dla danego projektu warunków wskazanych w dokumencie: Metodologia szacowania wysokości dofinasowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1. Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym może być udzielone jako nie stanowiące pomocy publicznej lub pomocy de minimis. 16b. Charakter wsparcia > Bez pomocy publicznej Pomoc publiczna Pomoc de minimis 16C. Schemat pomocy: ikony do : Regionalna pomoc inwestycyjna na podstawie stosownego rozporządzenia właściwego Ministra pomoc de minimis na podstawie stosownego rozporządzenia właściwego Ministra > >

19 - pomoc indywidualna Nowa inwestycja1 (TAK/ NIE) Dotyczy regionalnej pomocy inwestycyjnej (nie dotyczy pomocy de minimis oraz pomocy indywidualnej notyfikowanej do komisji Europejskiej > > 16d. Pomoc publiczna/ pomoc de minimis uzyskana przez Beneficjenta a) Kwota pomocy de minimis otrzymanej w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) b) Kwota pomocy publicznej otrzymana w odniesieniu do tych samych wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek (w PLN) c) Łączna kwota brutto pomocy de minimis uzyskana w okresie bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowych (w EUR) Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. Pole zablokowane do edycji. W obecnym konkursie w ramach działania 2.1 nie będzie ono uzupełniane. Pole będzie aktywne w ramach konkursów, w których będzie udzielana pomoc publiczna lub pomoc de minimis. 17. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na zasady horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w rozporządzeniu 1303/2013 Projekt jest zgodny z zasadami dotyczącymi równości szans kobiet i mężczyzn oraz niedyskryminacji, szczególnie ze względu na niepełnosprawność (maksymalnie 4000 znaków) Projekt jest zgodny z zasadami dotyczącymi zrównoważonego rozwoju (maksymalnie 4000 znaków) 18. Uzasadnienie strategiczne realizacji projektu W projekcie będą realizowane potrzeby wskazane w dokumencie strategicznym dla danego obszaru tematycznego <Tekst>(maksymalnie 2000 znaków) Projekt wpisuje się w jeden z priorytetowych obszarów tematycznych wskazanych w POPC. 1 Inwestycja początkowa w rozumieniu pkt 20 h) albo pkt 20 i) Wytycznych w sprawie pomocy regionalnej na lata (Dz. Urz. C 209 z ).

20 Projekt realizuje zalecenia Rady Unii Europejskiej w sprawie krajowego programu reform Polski na rok 2014 wskazane w POPC. (maksymalnie 4000 znaków) Konieczność realizacji projektu wynika ze zobowiązań nałożonych prawem Unii Europejskiej (maksymalnie 2000 znaków) Projekt dostarcza horyzontalnych w skali administracji rozwiązań w zakresie optymalizacji wykorzystania infrastruktury, uporządkowania rejestrów publicznych oraz zapewnienia ich interoperacyjności lub zapewnienia bezpieczeństwa systemów teleinformatycznych. (maksymalnie 4000 znaków) Projekt został zapisany w Kontrakcie Terytorialnym (maksymalnie 2000 znaków) 19. Logiczna kontynuacja projektów realizowanych w ramach NSRO Logiczna kontynuacja projektów > () realizowanych w ramach NSRO Nazwa/tytuł projektu Nr umowy o dofinansowanie/poroz umienia Kwota przyznanego dofinansowania Okres realizacji od RRRR-MM-DD do RRRR- MM-DD Opis obszaru powiązanego z projektem wnioskowanym (maksymalnie znaków) Opis utrzymania trwałości w projekcie realizowanym w perspektywie (maksymalnie 4000 znaków) +dodanie nowego projektu 20. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w latach , Powiązanie projektu z innymi > () projektami realizowanymi w latach Podmiot realizujący lub typ podmiotu Nazwa/tytuł projektu lub typ projektu Nr umowy o dofinansowanie/porozumienia Wartość ogółem Okres realizacji Stan realizacji od RRRR-MM- DD do RRRR- MM-DD

21 Opis rodzaju powiązania +dodanie nowego projektu 21. Instrumenty finansowe Instrumenty finansowe (maksymalnie 4000 znaków) > (Tak/Nie) Domyślnie ustawione Nie 22. Projekt generujący dochód Projekt generujący dochód Zryczałtowana stawka (%)/Luka w finansowaniu (%) Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu nie dotyczy tak-luka w finansowaniu tak-zryczałtowana stawka Wartość generowanego dochodu do zryczałtowanej stawki> Przygotowanie do realizacji projektu Projekt jest realizowany zgodnie z metodyką zarządzania projektami (maksymalnie 3000 znaków) Zapotrzebowanie w zakresie usług obcych (maksymalnie 8000 znaków) Projekt jest przygotowany do realizacji pod względem zgodności z otoczeniem prawnym (maksymalnie 8000 znaków) Systemy informatyczne projektu uruchomione zostaną na wirtualnej platformie systemowej (maksymalnie 8000 znaków) Metody uwierzytelniania przewidziane w ramach projektu (maksymalnie 3000 znaków) 24. Zakres rzeczowy projektu Zakres rzeczowy Zadanie Nazwa zadania Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań/czas realizacji/podmiot działania Zadanie 1 <max 600 znaków> Wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo <max 3000 znaków> Tak Nie Zadanie 2 <max 600 <max 3000 znaków> Tak Nie

22 znaków> (..) Tak Nie Koszty pośrednie <max 600 znaków> <max 3000 znaków> > > 25. Zadania projektu i kamienie milowe Zadania/kamienie milowe Data rozpoczęcia Czy kamień oznacza zakończenie zadania? TAK/NIE Planowan a data zakończe nia RRRR- MM-DD Data punktu krytycznego Nazwa zadania nr 1 RRRR-MM- DD Nazwa kamienia milowego Nazwa kamienia milowego Nazwa zadania nr 2 RRRR-MM- DD Nazwa kamienia milowego Nazwa kamienia milowego (...) RRRR- MM-DD RRRR- MM-DD RRRR-MM- DD RRRR-MM- DD RRRR-MM- DD Data punktu ostatecznego RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD 26. Projekt ma zapewnioną trwałość organizacyjną, techniczną i finansową. (maksymalnie 4000 znaków) 27. Zakres finansowy WYDATKI RZECZYWIŚCIE PONIESIONE Kategori a kosztów/ podkateg oria 2 Nazwa kosztu w ramach danej kategorii/ podkatego rii kosztów 3 Crossfinancing (T/N) Pomoc publiczn a (T/N) Pomoc de minimis (T/N) Cena jednost kowa Ilość sztuk Wydatki ogółem Razem Wydatki kwalifikow alne Dofinans owanie Zadanie 1 [Nazwa zadania] [max. 150 [max. 200 > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 2 Kategoria/podkategoria kosztów jest wybierana ze słownika stworzonego przez IZ POPC. 3 Nazwa kosztu powinna być unikalna w ramach danej kategorii/podkategorii kosztów i danego zadania.

23 znaków] znaków] > > (...) > > > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 Zadanie (...) [Nazwa zadania] [max. 150 znaków] [max. 200 znaków] > > > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 (...) > > > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 Koszty pośrednie [max. 150 znaków] [max. 200 znaków] > > > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 (...) > > > 0,00 0 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 Ogółem wydatki rzeczywiście poniesione 0,00 0,00 0,00 WYDATKI ROZLICZANE RYCZAŁTOWO Rodzaj ryczałtu 4 Nazwa ryczałtu Informacje dotyczące ryczałtów Pomoc publicz na (T/N) Pomoc de minimis (T/N) Wydatki ogółem Razem Wydatki kwalifikow alne Dofinan sowanie Stawka Wysokość stawki Liczba stawek Zadanie 1 [Nazwa zadania] wybor 0,00 0,00 0,00 4 Rodzaj ryczałtu: stawka jednostkowa, kwota ryczałtowa, stawka ryczałtowa

24 jednostko wa u> > Kwota ryczałto wa Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika wybor u> > 0,00 0,00 0,00 Stawka ryczałto wa Stawka ryczałtowa (%) wybor u> > 0,00 0,00 0,00 Koszty pośrednie Stawka jednostko we Wysokość stawki Liczba stawek wybor u> > 0,00 0,00 0,00 Kwota ryczałtow a Stawka ryczałtow a Nazwa wskaźnika Stawka ryczałtowa (%) Wartość wskaźnika wybor u> wybor u> > > 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 Ogółem wydatki rozliczne ryczałtowo 0,00 0,00 0,00 Ogółem w projekcie 0,00 0,00 0,00 w tym koszty bezpośrednie 0,00 0,00 0,00 w ramach zadań Razem Zadanie Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowalne Dofinansowa nie Zadanie 1 0,00 0,00 0,00 Zadanie ( ) 0,00 0,00 0,00 Koszty pośrednie 0,00 0,00 0,00 w ramach kategorii kosztów Wydatki Kategoria kosztów Wydatki ogółem Udział % kwalifikowalne 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 w ramach kategorii kosztów podlegających limitom

25 Kategoria kosztów podlegająca limitom Wydatki kwalifikowalne Udział % wydatki poniesione na zakup gruntów 0,00 0,00 wkład rzeczowy 0,00 0,00 cross-financing 0,00 0,00 koszty pośrednie 0,00 0,00 działania informacyjno-promocyjne 0,00 0,00 27a. Uzasadnienie wysokości planowanych kosztów Zadanie Uzasadnienie Zadanie 1 Zadanie 2 Koszty pośrednie 2000 znaków 2000 znaków 2000 znaków 27b. Uzasadnienie dla cross-financingu (max znaków) 27c. Uzasadnienie kosztów rozliczanych ryczałtem (max znaków) 27d. Metodologia wyliczania kosztów pośrednich rozliczanych ryczałtem (max znaków) 27e. Metodologia wyliczenia dofinansowania w ramach wydatków objętych pomocą publiczną i pomocą de minimis (max znaków) 27f. Wysokość wnioskowanego dofinasowania oszacowana zgodnie z dokumentem: Metodologia szacowania wysokości dofinasowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1. Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym wraz z uzasadnieniem. (max znaków) 28. Montaż finansowy

26 Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowal ne Dofinansow anie Procent dofinansowani a Wkład UE Procent dofinanso wania UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 w tym bez pomocy publicznej 5 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 w tym pomoc publiczna 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 w tym pomoc de minimis 0,00 0,00 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0, Źródła finansowania wydatków (w PLN) Nazwa źródła finansowania Wydatki ogółem Wydatki kwalifikowane wydatków Środki wspólnotowe 0,00 0,00 Krajowe środki publiczne, w 0,00 0,00 tym: - budżet państwa 0,00 0,00 - budżet jednostek samorządu 0,00 0,00 terytorialnego - inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00 Prywatne 0,00 0,00 Suma 0,00 0,00 w tym EBI 0,00 0, Budżet projektu z uwzględnieniem kwot podatku VAT Kategoria Ogółem 1 Wydatki kwalifikowalne 0,00 1a w tym VAT 0,00 2 Wydatki niekwalifikowalne 0,00 2a w tym VAT od wydatków kwalifikowalnych 0,00 2b w tym VAT od wydatków niekwalifikowalnych 0,00 5 Przykładowy podział oparty na wartościach słownikowych widoczny wyłącznie w sytuacji wypełnienia pola Pomoc publiczna wartością inną niż Bez pomocy publicznej

27 3 Wydatki ogółem 0, Koncepcja promocji projektu Koncepcja promocji w zależności od realizowanego projektu Wkład publiczny w projektu jest równy lub mniejszy niż 500 tys. euro Wkład publiczny przekracza 500 tys. euro oraz - projekt nie dotyczy zakupu środków trwałych - projekt nie dotyczy infrastruktury lub prac budowlanych Oznaczanie swoich działań info-promo Oznaczanie dokumentów Informowanie Uczestników Plakat A3 Logo i info na swojej stronie www Bilbord informacyjny Bilbord /tablicę Pamiątkową Inne (maksymalnie 2000 znaków na koncepcję) Wkład publiczny przekracza 500 tys. euro oraz: - projekt jest współfinansowany przez EFRR lub FS - projekt dotyczy infrastruktury lub prac budowlanych Wkład publiczny przekracza 500 tys. euro oraz projekt dotyczy zakupu środków trwałych Załączniki: 1. Dokumenty potwierdzające prawo do reprezentacji Wnioskodawcy 2. Dokument stanowiący akceptację realizacji projektu przez właściwego decydenta 3. Umowa/porozumienie o partnerstwie (jeśli dotyczy) 4. Studium wykonalności i Analiza Kosztów i Korzyści 5. Aktualny dokument strategiczny dla właściwej polityki publicznej lub właściwego resortu, w którym wskazano potrzebę realizacji projektu 6. Oświadczenie dotyczące kwalifikowalności VAT 7. Lista kryteriów wraz ze wskazaniem, w których miejscach dokumentacji projektu (wniosku i załączników) opisano sposób spełnienia danego kryterium 8. Kopia protokołu z publicznej prezentacji założeń projektu 9. Harmonogram projektu (diagram Gantta) jeśli nie jest zawarty w studium wykonalności 10. Diagram struktury produktów projektu jeśli nie jest zawarty w studium wykonalności 11. Diagram następstwa produktów projektu jeśli nie jest zawarty w studium wykonalności 12. Oświadczenie dotyczące zapewnienia środków finansowych na utrzymanie efektów projektu w okresie trwałości 13. Plan działań antykorupcyjnych dla projektu jeśli nie jest zawarty w studium wykonalności 14. Kopia rejestru ryzyk na dzień składania wniosku o dofinansowanie.

28 15. Dokumenty finansowe stanowiące podstawę oceny: prowadzenia (lub nieprowadzenia) przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym oraz prawidłowości oszacowania wnioskowanej kwoty dofinansowania w przypadku poddania się reżimowi wskazanemu w dokumencie: Metodologia szacowania wysokości dofinansowania w związku z prowadzeniem przez Beneficjenta działania 2.1 Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa działalności gospodarczej w rozumieniu unijnym". Deklaracja wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń Zgodnie z art kodeksu karnego, Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 4. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 5. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat (trwałość operacji rozumiana zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.) 6. Oświadczam, że nie podlegam, a także że partnerzy nie podlegają wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t..j. Dz. U r. poz. 885 z późn. zm.), art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U r. poz. 768 z późn. zm.). 7. Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

29 8. Oświadczam, że: realizacja projektu nie rozpoczęła się przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie, realizując projekt, przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie do Instytucji Organizującej Konkurs, przestrzegałem obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e). 9. Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. 10. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest/będzie zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego (dotyczy sytuacji, gdy Wnioskodawca oczekuje na wydanie decyzji). 11. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowania przestrzennego). 12. Oświadczam, że projekt: nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na: środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000, a także projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko objętych Aneksem I albo II do dyrektywy Rady nr 85/337/EWG z dn. 27 czerwca 1985 r. w sprawie oceny skutków wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne na środowisko naturalne (tzw. dyrektywa OOŚ Dz. Urz. UE L 175 z 5 lipca 1985 z późn. zm.), ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz ), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem I do dyrektywy OOŚ; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem II do dyrektywy OOŚ; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Dokumentację środowiskową potwierdzającą deklarowane we wniosku oddziaływanie przedsięwzięcia na środowisko należy przedłożyć przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. 13. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.

30 14. Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie podmiotom dokonującym ewaluacji, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych. 15. Oświadczam, iż Partnerzy zostali wybrani zgodnie z przepisami prawa. data podpis Wnioskodawcy