EPIDEMIOLOGIA I DZIAŁANIA ANIA PREWENCYJNE PRZECIWKO ZAGROŻENIU LEGIONELLĄ. Ryszard Kolmer, WSSE Szczecin czerwiec 2007

Transkrypt

1 EPIDEMIOLOGIA I DZIAŁANIA ANIA PREWENCYJNE PRZECIWKO ZAGROŻENIU LEGIONELLĄ Ryszard Kolmer, WSSE Szczecin czerwiec 2007

2

3 Legioneloza - pierwszy epizod Zawdzięcza swoją nazwę epidemii, która wybuchła a wśród w uczestników w spotkania Legionu Amerykańskiego, zorganizowanego w roku 1976 w pewnym hotel w Filadelfii 221 osób b zachorowało o na pewną formą zapalenia płuc, p z których 34 osoby zmarły Jako źródło o zakażenia zidentyfikowano system klimatyzacji hotelu

4 Legioneloza - przepisy prawne Międzynarodowe: obowiązuje zgłaszanie zachorowań i rejestracji w Ośrodku O Epidemiologicznym w Londynie. Zawiadomienia o zachorowaniu i miejscu zakażenia (np. hotel) przekazywane są do rządowych administracji opieki zdrowotnej w tym do Polski. Dyrektywa 2000/54/WE zał.. Nr 3 klasyfikacja czynników biologicznych w miejscu pracy Grupa II może e wywoływa ywać choroby u ludzi (pracowników), w), istnieje skuteczna profilaktyka i możliwe jest leczenie.

5 Legioneloza - przepisy prawne Polskie: legioneloza znajduje się na liście chorób b zakaźnych obowiązkowo rejestrowanych i zgłaszanych Państwowej Inspekcji Sanitarnej (ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach r. DzU.. Nr 126, poz. 1384). obowiązek badania legionelli sp. od 1 stycznia 2008r. wprowadza Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (DzU( DzU.. Nr 61, poz. 417)

6 Załącznik nr 7 Legioneloza przepisy prawne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (DzU.. Nr 61, poz. 417) MINIMALNA CZĘSTOTLIWOŚĆ POBIERANIA PRÓBEK CIEPŁEJ WODY ORAZ PROCEDURY POSTĘPOWANIA W ZALEŻNOŚCI OD WYNIKÓW BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO1) Liczba Legionella sp. w 100 ml Ocena skażenia Postępowanie Badanie <100 <10 2 brak/ znikome System pod kontrolą - nie wymaga podjęcia specjalnych działań. Po 1 roku lub po 3 latach 2) > średnie Jeżeli większość próbek jest pozytywna, należy sieć wodną uznać za skolonizowaną przez pałeczki Legionella, znaleźć przyczynę (dokonać przeglądu technicznego sieci, sprawdzić temperaturę wody) i podjąć działania zmierzające do redukcji liczby bakterii. Dalsze działania (czyszczenie i dezynfekcja) zależą od wyniku następnego badania. Po 4 tygodniach, jeżeli wynik badania nie ulegnie zmianie, należy przeprowadzić czyszczenie i dezynfekcję, powtórzyć badanie po 1 tygodniu, następnie po 1 roku. > wysokie Przystąpić do działań interwencyjnych jw., włącznie z czyszczeniem i dezynfekcją systemu - woda nie nadaje się do pryszniców. Po 1 tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji, następnie co 3 miesiące 3) > >10 4 bardzo wysokie Natychmiast wyłączyć z eksploatacji urządzenia i instalacje wody ciepłej oraz przeprowadzić zabiegi ich czyszczenia i dezynfekcji. Po 1 tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji, następnie co 3 miesiące 3)

7 Legioneloza przepisy prawne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (DzU.. Nr 61, poz. 417) Załą łącznik nr 7 MINIMALNA CZĘSTOTLIWOŚĆ POBIERANIA PRÓBEK CIEPŁEJ WODY ORAZ PROCEDURY POSTĘPOWANIA W ZALEŻNOŚCI OD WYNIKÓW BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO Objaśnienia: 1) Jeżeli eli jest to wynik badania próbek, w celu wykluczenia skażenia punktowego powinno być pobranych i zbadanych więcej próbek. 2) Jeżeli eli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono < 100 jtk/100 ml. 3) Jeżeli eli w kolejnych dwóch badaniach wykonanych w odstępach trzech miesięcy stwierdzono < 100 jtk/100 ml, to następne badanie można wykonać za rok. Uwaga: Postępowanie dezynfekcyjne (dezynfekcja termiczna lub chemiczna) powinno zostać ponadto podjęte zawsze: 1) w przypadku wyłą łączenia instalacji wodociągowej na dłużej d niż 1 miesiąc; 2) jeśli instalacja lub jej część została a wymieniona lub zabiegi konserwacyjne mogły y prowadzić do jej zanieczyszczenia; 3) w instalacji wodociągowej w miejscu przebywania osób, u których wystąpi piło podejrzenie lub stwierdzono zachorowanie na legionellozę.

8 Legioneloza postacie kliniczne Postacie kliniczne Postać płucna Postać pozapłucna Postać pozapłucna cięż ężka

9 Legioneloza postacie kliniczne Postać płucna typowa choroba legionistów, z dominującymi objawami zapalenia płuc, p temperaturą ciała a do 39 C, kaszlem, zaburzeniami oddychania, bólami b brzucha, biegunką i zaburzeniami świadomości. Zgon następuje u 10-20% chorych. Postać pozapłucna (gorączka Pontiac), postać łągodna godna.. Objawy: nagły wzrost temperatury ciała, a, bóle b głowy g i mięś ęśni. Wyzdrowienie następuje samoistnie po kilku dniach. Postać pozapłucna cięż ężka z zespołem em rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub stanem septycznym u chorych po transplantacjach nerek i serca. Często kończy się zgonem.

10 Legionella co to jest? Jest czynnikiem bakteryjnym, gram-ujemnym ujemnym, tlenowcem (rozwija się w obecności ci tlenu) Znanych jest 48 gatunków rozróżnianych na 70 serogrup Gatunkiem najczęś ęściej łączonym ze schorzeniami u ludzi jest Legionella Pneumophila,, której znamy 15 serogrup

11 Legionella - gdzie występuje? Jest wszechobecna, a jej naturalnym terenem jest środowisko Bytuje w środowisku wodnym o niezbyt niskiej temperaturze (jeziora, cieki wodne, źródła a termalne, ), skąd d przedostaje się do zbiorników w sztucznych (woda z wodociągów w miejskich, urządzenia wodne w poszczególnych budynkach, baseny, ) W środowisku naturalnym występuje w tak niskim stęż ężeniu, że e nie stanowi zagrożenia

12 Legionella - gdzie występuje? Struktury o wyższym ryzyku występowania Zbiorniki i baseny do hydromasażu i hydroterapii Fontanny dekoracyjne i sztuczne wodospady 1. Wszystkie systemy, w których woda jest rozpylana i opada na podstawę (np., skałę), a następnie zbiera się w sztucznym zbiorniku 2. Nie wlicza się tu fontann dekoracyjnych wstawionych w naturalne tafle wody oraz naturalnych wodospadów

13 Legionella - gdzie występuje? Struktury o wyższym ryzyku występowania Oprzyrządowanie medyczne: Do zabiegów oddechowych: zasysanie (sondy nosowo-żołądkowe) Oddychanie wspomagane zanieczyszczenie przyrządów Stopy do gabinetów dentystycznych

14 Legionella - jak się przenosi? Poprzez drogi oddechowe Przez inhalację aerozoli zawierających legionellę lub cząsteczek pyłu u powstałego w wyniku ich wyschnięcia cia Im mniejsze rozmiary kropel, tym sąs one bardziej niebezpieczne (krople od 1 do 5 mikrometrów) Kropelki mogą powstawać w wyniku rozpryskiwania wody, wzburzając c wodę w pojemnikach, lub w zetknięciu z powierzchnią stałą Może e się przenosić także: poprzez zasysanie lub mikro-zasysanie skażonej wody (sonda nosowo-żołą łądkowa) poprzez rany

15 Legionella - jak się nie przenosi? Nie stwierdzono nigdy przenoszenia się z człowieka na człowieka Nie stwierdzono, aby można się było o zarazić poprzez picie zanieczyszczonej wody

16 Legionella osoby narażone na zakażenie Starsze Palacze Osoby z chronicznymi patologiami (płucnymi) Alkoholicy Osoby o obniżonej onej odporności Płeć męska

17 Legioneloza -zachorowania - dane statystyczne Infekcje Legionellą spp uznawane są za wyłaniający się problem zdrowia publicznego, tak, że zostały poddane specjalnemu nadzorowi ze strony Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Wspólnoty Europejskiej, w której działa European Working Group for Legionella Infections (EWGLI Europejska Grupa Robocza ds. Zakażeń Legionellą) W ciągu dekady zanotowano w Europie przypadków choroby legionistów, z czego ponad wystąpiło w ciągu trzech lat

18 Legioneloza w Europie w latach i 2003 roku - dane szacunkowe Rok Liczba zachorowań (Polska 3) Liczba krajów w zgłaszaj aszających zachorowania

19 Legioneloza - zestawienie danych z badań 1999 rok (Niemcy) Urządzenia klimatyzacyjne Wieże e chłodnicze Fontanny miejskie Razem Typ urządzenia Turbiny dentystyczne Prysznice Sanatoria (wanny, masaże wodne) Liczba pobranych próbek % próbek pozytywnych 24,2 52,9 70,6 3,1 36,4 0 71,4

20 Legioneloza wśród d turystów w powracających cych z Polski w okresie (wg danych EWGLI) Kraj zgłaszaj aszający Dania Data zgłoszenia Miasto (pobyt w hotelu) Szczecin Gdańsk Warszawa Kraków Poznań Kraków Szwecja Kołobrzeg obrzeg Gdynia Nowa Huta, Warszawa

21 Legioneloza - zachorowania związane zane z urządzeniami do hydromasażu Rok Kraj Liczba zgłoszonych zachorowań Zgony Anglia USA Belgia Holandia Australia Japonia 1 -

22 Legioneloza - największe epidemie w latach związane zane z obiegami wody chłodniczej Kraj/rok Przypadki zachorowań Liczba zgonów Źródło o zakażenia Australia Obieg wody chłodniczej związanej zanej z systemem klimatyzacyjnym Hiszpania Obieg wody chłodniczej Wlk.. Brytania Obieg wody chłodniczej związany zany z układem klimatyzacyjnym Hiszpania Obieg wody chłodniczej związany zany z układem klimatyzacyjnym

23 Warunki sprzyjające jej reprodukcji Temperatura wody między 20 a 45 (środowiska gorące i wilgotne) Wilgotność powietrza: wilgotność względna > 65 C Obecność systemów w recyrkulacji Ślepe lub niewykorzystywane odcinki Długie sieci dystrybucyjne Niewystarczająca ca lub nieistniejąca izolacja Obecność zgorzelin, jonów żelaza i wapienia Obecność biofilmu (żywi i chroni) Występowanie innych zarazków Ameby: połykaj ykając c ją, j, chronią ją przed środkami dezynfekującymi i przed wysokimi temperaturami (pasożyt międzykom dzykomórkowy) Pseudomonas: zapewnia elementy niezbędne do jej rozwoju

24 Działania ania prewencyjne stałe e utrzymanie wody ciepłej ej w temperaturze wyższej niż 60 C w produkcji i 50 C przy dostarczaniu, osiąganej w ciągu 1 minuty po odkręceniu kurka; stałe e utrzymanie wody zimnej w temperaturze niższej niż 20 C, osiąganej w ciągu 2 minut po odkręceniu kurka; spuszczanie wody (zarówno ciepłej ej jak i zimnej) z rzadko używanych u kranów w i natrysków; utrzymanie natrysków, dyfuzorów w (końcówek) pryszniców i dysz rozpylających w kranach w stanie czystym i bez powłoki oki osadowej, wymieniając c je w razie potrzeby; regularne czyszczenie i dezynfekcja (przynajmniej 2 razy w roku) wież chłodniczych, kondensatorów w pary w jednostkach klimatyzacji

25 Działania ania prewencyjne opróżnianie nianie, usuwanie osadu i dezynfekcja zbiorników w akumulacji wody ciepłej ej (łącznie z elektrycznymi podgrzewaczami wody) przynajmniej dwa razy w roku i przywrócenie ich działania ania po dokładnym umyciu; dezynfekcja obiegu wody ciepłej ej przy użyciu u chloru w wysokim stęż ężeniu (pozostały y chlor wolny równy 50ppm przez godzinę lub 20 ppm przez dwie godziny) lub z zastosowaniem innych metod o potwierdzonej skuteczności, ci, po przeprowadzeniu interwencji na zmiennikach ciepła i na początku sezonu turystycznego; Czyszczenie i dezynfekcja wszystkich filtrów w wodnych regularnie co 1 3 miesiące ce;

26 Działania ania prewencyjne comiesięczna czna inspekcja zbiorników w wody, wież chłodniczych i widocznych przewodów w rurowych; upewnienie się, że e wszystkie pokrywy sąs nienaruszone i odpowiednio ułożoneu one; w miarę możliwo liwości, przeprowadzanie inspekcji wnętrz zbiorników wody zimnej; w każdym bądźb razie, dezynfekcja przynajmniej raz w roku przy użyciuu 50 mg/l chloru na godzinę; jeśli powstały y osady czy zabrudzenia, przeprowadzić najpierw czyszczenie; Upewnienie się, że e ewentualne modyfikacje wprowadzone w urządzeniach, lub nowe instalacje, nie utworzyły martwych ramion lub przewodów w rurowych, w których nie ma przepływu wody lub w których występuje przerywany przepływ yw; Jeśli występuj pują urządzenia do hydromasażu, należy y upewnić się, że ą one kontrolowane przez wyspecjalizowany personel;

27 Legioneloza - wpływ temperatury oraz rodzaj materiału, z którego wykonane są przewody instalacji sanitarnych na zasiedlanie przez L.pneumophila Temperatura C Rodzaj materiału Liczba mikroorganizmów mikroorganizmów obroście [JTK/cm 2 ] po 21 dniach Ogólnie (bakterie, grzyby, pierwotniaki) L. pneumophila 20 Miedź Polibutylen Polichlorek winylu 2, , , Miedź Polibutylen Polichlorek winylu 8, , , Miedź Polibutylen Polichlorek winylu 2, , , Miedź Polibutylen Polichlorek winylu 4, , ,

28 Techniki wykorzystywane do uzdrowienia obiegów w dystrybucji wody sanitarnej Hiperchlorowanie (szokowe i ciągłe) Dwutlenek chloru Szok termiczny Jonizacja z zastosowaniem miedzi i srebra Nadtlenek wodoru i jony srebra Promieniowanie ultrafioletowe

29 Hiperchlorowanie Hiperchlorowanie szokowe: Wpuszczenie podchlorynu sodu do obiegu, aż do otrzymania stężenia chloru wolnego między mg/l. * Czas kontaktu: 1-2 godziny. * Opróżnienie i przywrócenie obiegu ppm Hiperchlorowanie ciągłe: Wpuszczenie podchlorynu aż do otrzymania w punktach użytkowania stałego stężenia wolnego chloru między 1-3 mg/l 1-3 ppm

30 Konieczność częstych zabiegów Powtórny wzrost bakterii w okresie miedzy dwoma zabiegami Działanie dezynfekujące jest minimalne w temperaturze powyżej 30 C Ograniczone działanie na biofilm Tworzenie produktów ubocznych (THM) Stężenie chloru niezgodne ze standardami odnośnie wody pitnej: 0,2 ppm Silne działanie korozyjne Koszt konserwacji urządzeń Hiperchlorowanie Zagrożenie techniczne pod względem wytrzymałości sieci

31 Dwutlenek chloru Otrzymany w dozowaniu stechiometrycznym, w odpowiednim reaktorze, z roztworu kwasu chlorowodorowego i roztworu chloranu sodu, po wcześniejszym odpowiednim ich rozcieńczeniu czeniu Dawki do uzdrowienia 1,5 2 ppm oraz do konserwacji - 0,15 0,20 ppm Usuwa biofilm

32 Zabiegi termiczne Szok termiczny: Podwyższenie temperatury wody ciepłej do C w sposób ciągły przez 3 dni przy spuszczaniu przez 30 min. (minimalna temperatura w odległych punktach - 60 C) Utrzymanie temperatury: Ciągłe utrzymywanie temperatury między C w ramach sieci dystrybucji wody ciepłej C C

33 Zabiegi termiczne Konieczność częstych zabiegów Powtórny wzrost bakterii w okresie miedzy dwoma zabiegami Nie zawsze możliwe do zastosowania ze względu na nieodpowiednie centrale termiczne Wymaga czasu i personelu do kontrolowania temperatury Powoduje procesy tworzenia się powłok osadowych Powoduje procesy korozji Odłączanie się warstwy cynku

34 Promieniowanie ultrafioletowe Promieniowanie ultrafioletowe UVC: Instalacja lamp emitujących promienie ultrafioletowe UVC, zaprojektowanych do temperatur wody do 65 C. Lampa z parą rtęci o niskim ciśnieniu (254 nm) Instalacja w punkcie wykorzystania (oddziały intensywnej terapii) lub w pierścieniu recyrkulacji

35 Promieniowanie ultrafioletowe Łatwość instalacji Brak efektów ubocznych w odniesieniu do wody czy materiałów Dezynfekcja ogranicza się do kolonii krążących Brak przedłużonej ochrony Konieczność odpowiedniego uzdatniania wody Koszt inwestycji: ok EURO Zapobiega zjawiskom ponownego zanieczyszczenia po zabiegach termicznych lub hiperchlorowaniu lub przy użyciu nadtlenku wodoru i jonów srebra