Leczenie chirurgiczne niedrobnokomórkowego raka płuca. Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

Transkrypt

1 Leczenie chirurgiczne niedrobnokomórkowego raka płuca Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

2 EPIDEMIOLOGIA wiatś zachorowań i zgonów w 2008 r. Polska: zachorowania i zgonów w 2010r. Wielkopolska: 1696 zachorowań i 1836 zgonów w 2009 r.

3

4

5

6

7 ETIOPATOGENEZA Palenie tytoniu!!! Narażenie zawodowe (uran,nikiel) Czynniki rodowiskowe (azbest) Zmiany bliznowate w miąższu płuca (gruźlica,samoistne włóknienie płuc) Uwarunkowania genetyczne (niedobór 5hydroksylazy arylowej)

8

9 Prognoza umieralno ci na raka płuca u mężczyzn w Polsce w zależno ci od zmian w nawykach palenia

10 Klasyfikacja histologiczna raka płuca (WHO 2004) Rak płaskonabłonkowy Rak drobnokomórkowy Rak gruczołowy Rak wielkokomórkowy Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomomięsakowym Rakowiak Raki z gruczołów typu liniankowego Raki niesklasyfikowane

11 OBJAWY KLINICZNE Objawy guza pierwotnego: kaszel krwioplucie gorączka duszność ból w kl.piersiowej Objawy naciekania pozapłucnego guzaś chrypka zespół żyły głównej górnej zespół Pancoasta zespół Hornera dysfagia

12 OBJAWY KLINICZNE Zespoły paranowotworowe: zespoły endokrynologiczne zespoły neurologiczne zmiany skórne osteoartropatia przerostowa zakrzepowe zapalenie żył zespół rakowiaka Objawy ogólne: osłabienie spadek masy ciała brak apetytu gorączka

13 BADANIE PRZEDMIOTOWE Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela: osłabienie szmeru pęcherzykowego, szmer oskrzelowy, wisty Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych- szczególnie nadobojczykowych, szyjnych i pachowych Objawy obecno ci płynu w jamie opłucnej: stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mię nia sercowego: powiększenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca, poszerzenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu serca Zespół żyły głównej górnej

14 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Rtg kl. piersiowej p-a i boczne Tomografia komputerowa (KT) Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR) Pozytonowa emisyjna tomografia (PET)

15

16 DIAGNOSTYKA-USTALENIE TYPU HISTOLOGICZNEGO Badanie cytologiczne plwociny,popłuczyn oskrzelowych,wysięku opłucnowego Bronchofiberoskopia (bronchofiberoskopia autofluoroscencyjna) Biopsja przezklatkowa Biopsja przezoskrzelowa Biopsja węzła chłonnego lub ogniska przerzutowego

17 Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka Ocena guza pierwotnego (cecha T): badania obrazowe (KT, NMR) badania endoskopowe (bronchofiberoskopia, ezofagoskopia) badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnej lub worka osierdziowego Ocena regionalnych węzłów chłonnych (cecha N): badania obrazowe (KT,NMR,PET/CT) EBUS,EUS mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia VAMLA,TEMLA biopsja węzłów nadobojczykowych

18 Ocena węzłów grupy N2 Czuło ć 60% Swoisto ć 72% 60% 75-92% 50% 73% 77-92% 90% 94% 89% 92% 88% Mediastinoskopia 94% Wideotorakoskopia 93% 98% 99% KT NMR PET lepa biopsja przezoskrzelowa EBUS EUS

19 Mediastinal staging ESTS recommendations De Leyn P. et al.: ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32; 1-8

20 PET/CT Dodatni (N2,N3) Ujemny (N0) Ujemny EBUS/EUS Leczenie chirurgiczne Mediastinoskopia Dodatni Dodatnia Ujemna Leczenie skojarzone Leczenie chirurgiczne Leczenie skojarzone

21 Badania diagnostyczne okre lające stopień zaawansowania raka Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów odległychś PET usg, KT jamy brzusznej KT, NMR mózgu scyntygrafia kości

22 Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha T Tx- guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, ale nie uwidoczniony ani radiologicznie, ani bronchoskopowo T0- brak guza pierwotnego TIS- carcinoma in situ T1 i T2- guzy ródpłucne, które rozrastając się obwodowo mogą naciekać jedynie opłucną trzewnąś równocze nie ich najdalszy zasięg proksymalny nie przekracza 2 cm od ostrogi głównej, rednica guza<7 cm T3 i T4- rednica guza>7 cm, guz nacieka struktury poza płucem

23 Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N Nx- węzły chłonne niemożliwe do oceny N0- nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych N1- przerzuty w węzłach przyoskrzelowych lub wnękowych po stronie guza N2- przerzuty do węzłów ródpiersiowych po stronie guza lub do węzłów pod ostrogą główną N3- przerzuty do węzłów wnęki lub ródpiersia po stronie przeciwnejś przerzuty do węzłów nadobojczykowych po stronie guza lub po stronie przeciwnej

24 Klasyfikacja TNM raka płuca-cecha N Mx- obecno ć przerzutów odległych niemożliwa do oceny M0- nie stwierdza się przerzutów odległych M1- stwierdza się przerzuty odległe (w tym guzki satelitarne w drugim płucu, na opłucnej, komórki nowotworowe w płynie opłucnowym lub osierdziowym) Przerzuty odległe w raku płuca lokalizują się najczę ciej w wątrobie, ko ciach, OUN, nadnerczach

25 Stopnie zaawansowania klinicznego raka (UICC 2009) Stopień 0 Stopień IA Stopień IB Stopień IIA Stopień IIB Stopień IIIA Stopień IIIB Stopień IV Tis N0 M0 T1a/T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0, T1a/T1b N1 M0 T2b N1 M0, T3 N0 M0 T1/T2 N2 M0, T3 N1/N2 M0, T4 N0/N1 M0 każde T N3 M0, T4 N2 M0 każde T każde N M1

26 Rola chirurga w leczeniu raka płuca Leczenie chirurgiczne jest do chwili obecnej najbardziej skutecznym sposobem postępowania w tej chorobie i zapewnia dwukrotnie więcej wyleczeń niż chemioterapia, radioterapia i chemio-radioterapia. Jest leczeniem pierwszego wyboru. Działania chirurgiczne mają miejsce zarówno na etapie diagnostyki, wła ciwego leczenia jak i postępowania paliatywnego

27 Rola chirurga w leczeniu raka płuca Diagnostyka inwazyjna: biopsja transtorakalna, EBUS/EUS,mediastinoskopia, mediastinotomia parasternalna, wideotorakoskopia, torakotomia diagnostyczna Leczenie: radykalna resekcja miąższu płucnego + limfadenektomia Paliacja: drenaż jamy opłucnej, pleurodeza chemiczna, mechaniczne lub laserowe udrażnianie nowotworowych zwężeń tchawicy i oskrzeli głównych+protezowanie dróg oddechowych (stent), fenestracja osierdzia

28 Rola chirurga w leczeniu raka płuca Mediastinoskopia-wskazania powiększone węzły chłonne śródpiersia górnego lub podostrogowe >1 cm (grupy 2R, 4R, 7, 4L, 2L) zwiększony wychwyt 18 -FDG w obrębie węzłów w badaniu PET/CT adenocarcinoma (wskazanie względne) guzy położone centralnie (wskazanie względne)

29 Rola chirurga w leczeniu raka płuca 37% węzłów 2-4 cm ma charakter łagodnych przerostów hiperplastycznych 20% przerzutowych węzłów chłonnych niepowiększonych w KT kl.piers. wysoki odsetek przerzutów: guzy zlokalizowane centralnie, rak gruczołowy

30 Rola chirurga w leczeniu raka płuca Mediastinoskopia Węzły chłonne bez przerzutów torakotomia i resekcja guza płuca Przerzut w węźle grupy N2 chemioterapia neoadjuwantowa Przeciwskazania do resekcji raka płucaś przerzuty wielopoziomowe w węzłach N2 przerzutowy pakiet węzłowy naciek nowotworowy przekraczający torebkę węzła przerzuty w węzłach N3

31 Zależno ć cechy N2 od wielko ci i lokalizacji guza oraz cechy T Guz Guz Guz Guz T1 T2 T3 < 1,0 cm 1,1-2,0 cm 2,1-3,0 cm > 3,0 cm 0-2% 12% 25% 30% % 20 % 33 %

32 Chirurgiczne leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca Wskazania: - stopień zaawansowania I i II oraz wybrane przypadki IIIA - stopień IIIB (T4N0, T4N1) - zaawansowanie w stopniu IV ( pojedynczy przerzut do CUN, wątroby, nadnercza lub drugiego płuca )

33 Chirurgiczne leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca Podstawowym warunkiem powodzenia leczenia chirurgicznego jest uzyskanie radykalno ci onkologicznej

34 Resekcja doszczętna (R0) Margines odcięcia wolny od nacieku raka /oskrzele, kikuty żył i tętnic, tkanki miękkie okołooskrzelowe, każdy obwodowy margines odcięcia tkanek w pobliżu guza / Limfadenektomia z wycięciem co najmniej 6 węzłów w tym 3 ródpiersiowych Naciek nie przekracza torebki pojedynczego węzła Najwyższy pobrany węzeł ródpiersiowy wolny od nacieku nowotworowego Rami-Porta R et al. Complete resection in lung cancer surgery : proposed definition. Lung Cancer 2005; 49:25-33

35 Chirurgiczne leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca Rodzaje resekcji: - lobektomia - lobektomia mankietowa - bilobektomia - pneumonektomia - segmentektomia lub resekcja brzeżna (?) W każdym przypadku resekcji miąższu płuca równocześnie wykonuje się wycięcie węzłów chłonnych śródpiersia

36 Lobektomia

37 Wycięcie mankietowe oskrzela górnego lewego

38 Wycięcie mankietowe oskrzela i tętnicy płucnej

39 Pneumonektomia

40 Segmentektomia i resekcja klinowa w leczeniu NDRP WSKAZANIA 1. Istotne upo ledzenie funkcji układu sercowonaczyniowego lub oddechowego 2. Przebyte resekcje płucne 3. Guz < 2 cm z możliwo cią zachowania marginesu odcięcia > 1 cm Zalecana limfadenektomia Rozszerzenie wskazań do pierszoplanowego leczenia w stopniu IA możliwe po uzyskaniu wyników badań randomizowanych

41

42 Rola limfadenektomii 1 0,9 0,8 0,7 doszczętna limfadenektomia 0,6 0,5 0,4 próbna limfadenektomia 0,3 0,2 0, miesiące Keller et al., 2000

43 Wideotorakoskopia w leczeniu NDRP Lobektomia VATS i lobektomia konwencjonalna są równoprawnymi metodami leczenia NDRP w st. IA T.D Amico. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2006,132,464-5 M.Sakuraba, H.Miyamoto et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007,6,

44 Stadium I i II Lobektomia (80%), VATS lobektomia (st. I); lobektomia mankietowa, rzadziej pneumonektomia (20%) Limfadenektomia Chemioterapia adjuwantowa w stadium IIA i II B (stadium IBkontrowersje) Chemioterapia neoadjuwantowa-badania kliniczne

45 Guz Pancoasta Radioterapia lub chemioradioterapia przedoperacyjna Zabieg operacyjny 46 tygodni od zakończenia radioterapii Wycięcie en block płata płuca wraz z I i/lub II żebrem

46 Stadium III A Chemioterapia przedoperacyjna w przypadku potwierdzenia histopatologicznego pojedynczej cechy N2 w mediastinoskopii Resekcja miąższu płuca z limfadenektomią (lobektomia lub bilobektomia- 40%, pneumonektomia- 60%) Chemioterapia i/lub radioterapia pooperacyjna

47 Stadium III B Chemioradioterapia; wyjątkowo resekcja z uwagi na cechę T3/4 Resekcje rozszerzone: mankietowa pneumonektomia resekcja płuca z czę ciowym wycięciem ciany żyły głównej górnej lub ciany lewego przedsionka serca

48

49 Wyniki odległe chirurgicznego leczenia NDRP 35% przeżyć 5 letnich (wszystkie stadia operacyjne- od IA do IIIA) 70% w stopniu I (IA-75%, IB-65%) 40%-60% w stopniu II 25% w st. IIIA (z cechą N2-15%) 6-12% w stadium IIIB 2-10% w stopniu IV

50 NDRP & przeżycie Ginsberg, 1987 Sugerbaker, I st. 30 I st. 30 II st. II st III st. III st IV st. IV st

51

52 Przyczyny niepowodzeń w leczeniu raka płuca Zmienno ć biologiczna nowotworu Opóźnione rozpoznanie Duży potencjał przerzutowania Mała skuteczno ć stosowanych metod leczenia Brak swoistych markerów prognostycznych

53 NDRP leczenie skojarzone poprawa wyników? Chirurgia Radioterapia Terapia indywidualna Chemioterapia Terapia celowana