Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Transkrypt

1 Lek. Robert Susło Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Barbara Świątek ul. Mikulicza-Radeckiego 4, Wrocław tel , robertsuslo@wp.pl Dokumentacja medyczna uciążliwość czy ostatnia deska ratunku? Wstęp Na podstawie zarówno obserwacji codziennej aktywności personelu medycznego, jak i materiałów analizowanych na potrzeby sporządzania opinii sądowo-lekarskich, a także literatury, piśmiennictwa oraz licznych doniesień medialnych, nie sposób nie zgodzić się ze stwierdzeniem, iż w ostatnich latach sposób wykonywania zawodów medycznych, w tym zawodu lekarza, podlega istotnym zmianom, z postępującym zwiększaniem się skali obciążenia lekarza czynnościami formalnymi o różnym charakterze. Znajduje to swe odbicie w rosnącej liczbie wydawanych i przyjmowanych przez lekarza dokumentów. Prowadzenie dokumentacji jest od dawien dawna traktowane przez personel medyczny, zwłaszcza lekarzy, jako zło konieczne. Wielokrotnie w rozmowach zarówno doświadczeni lekarze praktycy, jak i początkujący w zawodzie stażyści, a także studenci medycyny dokonujący pierwszych obserwacji podczas praktyk wakacyjnych wyrażają pogląd, iż czynności formalne, w tym prowadzenie dokumentacji,stanowią dla lekarza zbędny balast pochłaniający czas i energię, które winny być przeznaczane na czynności stanowiące pierwotnie istotę zawodu, jak kontakt z pacjentem, diagnostyka i leczenie. Jednakże jak w przypadku niemal każdej uciążliwości, także i w przypadku dokumentacji medycznej istnieją niewątpliwe korzyści nie pozwalające na jej skuteczną eliminację lub co najmniej istotne ograniczenie choć lekarze na co dzień postrzegają się w tym kontekście raczej jako ofiary niż beneficjenci. Dokumentacja medyczna Konieczność prowadzenia dokumentacji medycznej można logicznie wywieść z prawa pacjenta do uzyskiwania informacji o swym stanie zdrowia, zapisanego w Ustawie z dn r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U z pózn. zm.). Definicję dokumentacji medycznej, do której odwołują się w większości pozostałe regulacje prawne, można znaleźć w Ustawie z dn r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U z późn. zm.) jest ona określona jako dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych, które są gromadzone i udostępniane na zasadach wyznaczanych przez tę Ustawę, typowo składające

2 się co najmniej z oznaczenia pacjenta umożliwiającego ustalenie jego tożsamości, oznaczenia podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, daty sporządzenia dokumentu oraz opisu stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Głównym dokumentem, szczegółowo ujmującym zagadnienie sposobu prowadzenia, udostępniania i przechowywania dokumentacji medycznej jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U ), choć odpowiednie regulacje resortowe zostały wydane dla placówek medycznych podlegających Ministrowi Obrony Narodowej, Ministrowi Sprawiedliwości oraz Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji uwzględniają one specyfikę działalności tych placówek. Reguły prowadzenia dokumentacji medycznej Podstawowe reguły prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, mimo często zmieniających się na przestrzeni lat aktów prawnych, nie podlegają istotnym zmianom. Wpisy winny być sporządzane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego zasadniczo w języku polskim, czytelnie, z zachowaniem chronologii, z jasnym wyróżnieniem ich początku i końca, opatrzone podpisem uprawnionej osoby sporządzającej wpis i jej oznaczeniem, z wyszczególnieniem imienia i nazwiska, tytułu zawodowego, ewentualnie posiadanych specjalizacji i prawa wykonywania zawodu, umieszczanych zwykle na pieczątce. Zabronione jest usuwanie sporządzonego w dokumentacji medycznej wpisu, zaś błędne wpisy winny zostać opatrzone adnotacją o przyczynie błędu, datą, oznaczeniem oraz podpisem uprawnionej osoby, która wpisała adnotację. Dokumentów włączonych do dokumentacji medycznej wewnętrznej nie wolno z niej usuwać mogą być włączane kopie dokumentów medycznych lub istotne informacje w nich zawarte są w dokumentacji medycznej odnotowywane. W dokumentach medycznych składających się z wielu stron, każda z nich winna posiadać kolejny numer, zgodnie z chronologicznym porządkiem zawartości dotyczy to zarówno dokumentów papierowych, jak i wydruków dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej oraz dane identyfikujące pacjenta i osobę, która dokonała wpisu. Forma elektroniczna prowadzenia dokumentacji medycznej obecnie jest preferowana, a w niedalekiej już przyszłości stanie się najprawdopodobniej jedyną dopuszczalną formą po wejściu w życie Ustawy z dn r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U ) termin ten zostanie ostatecznie ustalony na r. Warunkiem dopuszczalności prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej jest wykorzystanie systemu teleinformatycznego zapewniającego zabezpieczenie dokumentacji medycznej przed uszkodzeniem lub utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji, stały dostęp do dokumentacji osób uprawnionych przy jednoczesnym zabezpieczeniu przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i zapisywanych przez nią zmian. System teleinformatyczny winien również gwarantować możliwość odpowiedniego udostępniania, w tym drukowania,

3 dokumentacji, a w celu ochrony dokumentacji winny być stosowane metody i środki powszechnie uznawane za skuteczne w czasie, gdy były one stosowane. Konieczne jest także zapewnienie możliwości eksportu dokumentacji medycznej w sposób umożliwiający jej odtworzenie w innym systemie informatycznym oraz planowanie przechowywania dokumentacji w długich okresach narzucanych przez regulacje prawne, z uwzględnieniem jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i niezbędnej do utrzymania dostępu do informacji konwersji do nowych formatów danych. Typowe a nietypowe zastosowania dokumentacji medycznej Coraz częstsze są przypadki, gdy lekarzowi zarzuca się nieprawidłowości w postępowaniu wobec pacjentów, co skutkuje sprawami o błędy medyczne głównie diagnostyczne i terapeutyczne toczącymi się przed sądami karnymi i cywilnymi oraz korporacyjnymi, zwykle bezlitośnie eksploatowanymi przez media. W kontekście powyższych sytuacji należy pamiętać, iż każdy dokument medyczny może mieć do spełnienia oprócz swej podstawowej roli komunikacyjnej w przypadku dokumentacji medyczne j zewnętrznej, oraz operacyjnej gdy chodzi o dokumentację medyczną wewnętrzną także potencjalną rolę dowodową w przypadku, gdy wokół postępowania medycznego wystąpią kontrowersje prawne. Dokument medyczny zawsze jest wyjściowo jest traktowany w postępowaniu sądowym jako wartościowe źródło informacji o wysokiej wiarygodności, na równi z dowodami rzeczowymi i dowodami z zeznań biegłych, w przeciwieństwie do dowodów osobowych, czyli zeznań świadków i stron postępowania sądowego. Jednakże nieprawidłowe sporządzenie może odebrać dokumentowi medycznemu całą jego wartość dowodową, gdy uniemożliwia jednoznaczną interpretację jego zawartości, najczęściej w konsekwencji nieczytelności; oraz gdy popełniane przez sporządzającego dokument błędy formalne uniemożliwiają ustalenie, którego pacjenta lub jakiego czasu dokument dotyczy albo kto wziął odpowiedzialność za udokumentowane zapisem stwierdzenia. Sytuacja staje się jeszcze gorsza, gdy powstają uzasadnione wątpliwości co do kompletności i autentyczności zapisów w dokumentach medycznych, zwykle z winy dopisków, przekreśleń lub wymazań, braku zachowania chronologii zapisów lub braku numeracji stron dokumentów wielostronicowych. Należy pamiętać, iż niekompletność lub co gorsza całkowity brak dokumentacji medycznej zawsze są interpretowane na niekorzyść lekarza, eliminując możliwość obiektywizacji oceny sytuacji przez sądy i powołanych przez nich biegłych. Także zaniedbywanie praktyki niezwłocznego sporządzania wpisów nie tylko grozi zafałszowaniem ich treści w wyniku częściowego zatarcia lub zniekształcenia informacji przechowywanych w pamięci przez lekarza, ale również ryzykiem, iż dokonanie wpisu stanie się ostatecznie niemożliwe zwłaszcza w sytuacjach, gdy sprawą zainteresowane są organa ścigania nierzadko zdarza się, iż dokumentacja medyczna jest przez nie natychmiast zabezpieczana jako dowód i lekarz nie ma już wtedy żadnej możliwości uzupełnienia zaległych wpisów. W obecnie obowiązujących regulacjach dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej brakuje występujących w ich wcześniejszych wersjach odwołań wprost do konieczności

4 zastosowania podpisu elektronicznego oraz elektronicznych znaczników czasu przy prowadzeniu dokumentacji w formie elektronicznej. Tymczasem rezygnacja z powyższych zawsze znacznie utrudnia, a w większości przypadków praktycznie uniemożliwia, potwierdzenie autentyczności, autorstwa i czasu powstania dokumentu elektronicznego co otwiera drogę do kwestionowania w postępowaniu sądowym wartości dowodowej dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej: jest to sytuacja bardzo ryzykowna dla lekarzy i instytucji medycznych, zwłaszcza w postępowaniu przed sądami cywilnymi. Prowadząc dokumentację medyczną jedynie w formie elektronicznej wysoce wskazane jest zatem korzystanie z systemów informatycznych wykorzystujących podpis elektroniczny, najlepiej tzw. kwalifikowany, oraz elektroniczny znacznik czasu, mimo iż nie są one formalnie wymagane. Mniej spektakularne niż w przypadku spraw o błąd medyczny, jednak niejednokrotnie bardzo dotkliwe, bywają dla lekarza sytuacje, gdy uprawnione do tego instytucje, jak np. płatnik świadczeń medycznych lub ubezpieczyciel, obciążają go odpowiedzialnością coraz częściej przyjmującą wymierny i niemały wymiar materialny za błędy o charakterze jedynie formalnym. Same w sobie nie powodujące wymiernych szkód, są one niejednokrotnie wykorzystywane odpowiednio jako podstawa do odmowy zapłaty za wykonane świadczenia medyczne lub uchylenia się od odpowiedzialności lub współodpowiedzialności w przypadku wystąpienia szkody. Z prawidłowości, iż głównym źródłem niedoskonałości i błędów każdego systemu jest człowiek, można wywieść prawidłowy w tym przypadku wniosek, iż najlepszym środkiem zapobiegawczym w przypadku ryzyka błędu formalnego jest maksymalne odciążenie lekarza w wykonywaniu czynności o charakterze formalnym przez zastosowanie automatyzującego je systemu informatycznego. Dodatkowo, duża dynamika zmian w polskich uwarunkowaniach formalno-prawno-ekonomicznych wykonywania zawodów medycznych sprawia, iż obecnie wprost koniecznością staje się korzystanie przez lekarza z wyspecjalizowanych produktów i usług umożliwiających mu nadążanie za zachodzącymi dotyczącymi go zmianami. Należy tu zaliczyć używanie regularnie aktualizowanego oprogramowania do wspomagania działalności instytucji medycznej w tym w szczególności do prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej którego dostarczyciele w ramach zawartej umowy obowiązani są na bieżąco uwzględniać w swym produkcie wszelkie zachodzące zmiany. Dokumentacja medyczna staje się nierzadko ostatnią deską formalno-prawnego ratunku nie tylko dla lekarza, ale także innych członków personelu medycznego i wielu pacjentów. Użyteczność prawidłowo sporządzonych dokumentów medycznych w procesie diagnostyczno-leczniczym trudno przecenić zróżnicowane elementy dokumentacji medycznej w dzisiejszym wielospecjalistycznym świecie medycznym stanowią niezbędny składnik zapewniający prawidłową komunikację zarówno pomiędzy członkami personelu medycznego, jak i placówkami świadczącymi usługi medyczne, pozwalając jednocześnie utrwalać podjęte czynności i ich rezultaty oraz prawidłowo wyznaczać wynikające z nich zakresy odpowiedzialności. Jej funkcja dowodowa jest bardzo często wykorzystywana w

5 postępowaniach przed sądami karnymi i cywilnymi oraz przez instytucje ubezpieczeniowe do rozstrzygnięć niezbędne bywają dane dotyczące wydarzeń nieraz bardzo odległych w czasie, stąd istotne znaczenie także przechowywania i zapewnienia dostępności dokumentacji medycznej. Lekarz dokonując kolejnej w ciągu dnia pracy czynności medycznej i związanego z nią wpisu do dokumentacji medycznej nie jest w stanie przewidzieć, w jakich okolicznościach i do jakich celów zostanie on w przyszłości użyty po dopuszczeniu wykorzystania go przez sąd lub udostępnieniu za zgodą samego pacjenta. Ilość przypadków wykorzystania danych utrwalonych w dokumentach medycznych do celów, które pierwotnie nie były uwzględniane przez ich autorów, mnoży się wraz ze wzrostem doświadczenia opiniodawczego każdego medyka sądowego np. notatki dotyczące konsultacji kardiologicznych bywały źródłem informacji kluczowych do późniejszej oceny stanu trzeźwości; zapisy dokumentujące wizytę u lekarza rodzinnego umożliwiały stwierdzenie miejsca zajmowanego w pojeździe przez zbiegłe z miejsca zdarzenia osoby nim jadące; raporty pielęgniarskie pozwalały na identyfikację osób cierpiących na zespół Munchausena zagrażających zdrowiu dzieci, nad którymi sprawowały opiekę; interpretacje porównawcze wyników kolejnych badań audiologicznych wykonywanych na zlecenie specjalisty medycyny pracy dały szansę na odróżnienie samoistnych zmian chorobowych narządu słuchu od zmian pourazowych będących wynikiem wypadku stanowiących podstawę do przyznania odszkodowania; kartoteki lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dawały możliwość wysunięcia podejrzenia a następnie potwierdzenia rozpoznania przemocy w rodzinie;historia zdrowia i choroby gabinetu lekarza pediatry umożliwiły wykluczenie podejrzenia zgwałcenia dziecka przez fałszywie obwinionego opiekuna; historia pielęgnowania dała podstawy do oceny prawidłowości postępowania medycznego lekarza w przypadku nieudokumentowanym przez niego w historii choroby... Wnioski Dokumentacja medyczna, mimo iż na co dzień negatywnie kojarzona powszechnie z narzuconym przepisami uciążliwym obowiązkiem jej skrupulatnego prowadzenia, okazuje się jednak kluczowym elementem zapewniającym możliwość obiektywnej oceny prawidłowości postępowania medycznego w sytuacjach wątpliwych, stąd winna ona być traktowana jako niezbędny element budowania systemu bezpieczeństwa wykonywania zawodów medycznych. Prawidłowo sporządzana i przechowywana dokumentacja medyczna jest traktowana jako obiektywne i wiarygodne źródło informacji rangi porównywalnej z dowodami rzeczowymi i opiniami biegłych dotyczących istotnych faktów mających związek z procesem diagnostyczno-leczniczym, a niekiedy pozostających z nim jedynie w pewnym związku. Ma to szczególne znaczenie w przypadku postępowań przed sądami, zarówno dotyczących personelu i instytucji medycznych, jak i pacjentów, a niekiedy także osób trzecich. Nie można z góry w pełni przewidzieć, jakim celom posłuży w przyszłości dany dokument medyczny, ani zawsze określić z wyprzedzeniem, w którym przypadku właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej okaże się szczególnie istotne. Powyższe wskazuje na konieczność dbałości o prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadku

6 każdego pacjenta, szczególnie iż nieprawidłowości dokumentacji medycznej ograniczają jej wartość dowodową, a niekiedy stanowią samodzielnie, jako błąd formalny, podstawę do poważnych negatywnych konsekwencji dla lekarza. Należy dążyć przy prowadzeniu dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej do stosowania systemów informatycznych korzystających ze środków służących potwierdzeniu autorstwa, czasu powstania i autentyczności dokumentów, w postaci podpisu elektronicznego i elektronicznego znacznika czasu, ponieważ zaniechanie ich stosowania, mimo iż dopuszczalne formalnie, może podważać wiarygodność sporządzonych zapisów, zwłaszcza w przypadku postępowań przed sądami. Piśmiennictwo związane z tematem: 1. Robert Susło, Jarosław Drobnik, Jakub Trnka.: Rozpoznawanie i dokumentowanie przypadków przewlekłej intoksykacji wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej Przew.Lek nr 2; s Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Drobnik.: Dokumentacja medyczna jako niezbędny element w działalności lekarza rodzinnego W:Medycyna rodzinna - co nowego? T.1 ; pod red. Andrzeja Steciwko; Wrocław : Cornetis, 2010; s Jarosław Drobnik, Robert Susło, Jakub Trnka.: Rola dokumentacji medycznej POZ w wykrywaniu przypadków przemocy w rodzinie Przew.Lek nr 1; s Robert Susło, Jarosław Drobnik.: Dokumentacja lekarza rodzinnego jako źródło dowodów w przypadku przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu Przew.Lek nr 1; s Jakub Trnka, Jarosław Drobnik, Robert Susło.: Badania i sporządzanie dokumentacji medycznej w przypadku ofiar przestępstw na tle seksualnym Przew.Lek nr 1; s Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Drobnik.: Zastosowanie dokumentacji medycznej na potrzeby opiniowania w sprawach wypadków komunikacyjnych Fam.Med.Prim.Care Rev Vol.11 no.3; s Jarosław Drobnik, Jakub Trnka, Robert Susło, Agnieszka Mastalerz-Migas.: Zagrożenie błędem medycznym formalnym w praktyce lekarza rodzinnego Fam.Med.Prim.Care Rev Vol.11 no.3; s Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Drobnik, Andrzej Steciwko.: Sposób sporządzania dokumentów medycznych jako przyczyna błędu opiniodawczego Fam.Med.Prim.Care Rev Vol.11 no.3; s

7 9. Jakub Trnka, Robert Susło, Jarosław Drobnik, Donata Kurpas.: Rodzaje odpowiedzialności lekarza za błędy medyczne i ich praktyczne następstwa Fam.Med.Prim.Care Rev Vol.11 no.3; s Jarosław Drobnik, Jakub Trnka, Robert Susło, Jolanta Ziółkowska, Agnieszka Mastalerz-Migas.: Zagrożenia popełnienia błędu medycznego w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Śląskich, 2008; s Jakub Trnka, Jarosław Drobnik, Robert Susło, Jarosław Tomczyk, Andrzej Steciwko.: Wybrane problemy relacji formalnoprawnych lekarz-pacjent i lekarz-lekarz Śląskich, 2008; s Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Drobnik, Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz- Migas.: Nowe niebezpieczeństwa wynikające ze zmian w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej Śląskich, 2008; s Robert Susło, Jarosław Drobnik, Jakub Trnka, Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz- Migas.: Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jako uczestnik postępowania karnego Śląskich, 2008; s Jarosław Drobnik, Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Tomczyk, Jolanta Ziółkowska.: Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jako podmiot postępowania karnego Śląskich, 2008; s Jarosław Drobnik, Robert Susło, Jakub Trnka, Agnieszka Muszyńska.: Nieprawidłowości dotyczące zewnętrznej dokumentacji medycznej Przew.Lek nr 1; s Robert Susło, Jakub Trnka, Jarosław Drobnik, Agnieszka Mastalerz-Migas.: Nieprawidłowości dotyczące wewnętrznej dokumentacji medycznej Przew.Lek nr 1; s

8 17. Jakub Trnka, Robert Susło, Jarosław Drobnik, Agnieszka Mastalerz-Migas.: Zasady odpowiedzialności cywilnej lekarza i możliwości ubezpieczenia się od niej Fam.Med.Prim.Care Rev Vol.10 no.3; s Jakub Trnka, Robert Susło, Jarosław Drobnik, Agnieszka Mastalerz-Migas, Bartosz J. Sapilak.: Przykłady identyfikacji zagrożeń w miejscu pracy z użyciem wewnątrzzakładowego systemu przetwarzania informacji w praktyce lekarza rodzinnego