ANALIZA KOSZTÓW FARMAKOTERAPII U PACJENTÓW Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW LECZONYCH BIOLOGICZNYMI LEKAMI MODYFIKUJĄCYMI PRZEBIEG CHOROBY

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 23, 82, 5, DOROTA KOLIGAT, ANNA PACZKOWSKA, PIOTR LESZCZYŃSKI 2, KATARZYNA PAWLAK-BUŚ 2, KRZYSZTOF KUS, PIOTR RATAJCZAK, TOMASZ ZAPRUTKO, ELŻBIETA NOWAKOWSKA ANALIZA KOSZTÓW FARMAKOTERAPII U PACJENTÓW Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW LECZONYCH BIOLOGICZNYMI LEKAMI MODYFIKUJĄCYMI PRZEBIEG CHOROBY COST ANALYSIS OF MEDICATION IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS TREATED WITH BIOLOGICAL DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta Nowakowska 2 Oddział Reumatologii i Osteoporozy, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu Ordynator: dr hab. n. med. Piotr Leszczyński Streszczenie Wstęp. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nieswoistym stanem zapalnym prowadzącym do zaburzeń chrząstki stawowej oraz nadżerek kości. Reumatoidalne zapalenie stawów należy do chorób kostno-stawowych, które obejmują około 3 różnych jednostek chorobowych. Choroba ta jest nie tylko problemem pacjentów nią dotkniętych, ale także całego społeczeństwa. Stwierdza się, że koszty leczenia pacjentów z RZS pochłaniają znaczne wydatki z budżetu państwa. Szczególnie wysokie koszty wiążą się z drogą farmakoterapią opartą na stosowaniu leków biologicznych. Cel. Analiza kosztów farmakoterapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Materiał i metody. Analizą retrospektywną kosztów farmakoterapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów objęto 2 pacjentów uczestniczących w Terapeutycznym Programie Zdrowotnym, w ramach którego administrowano biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby. Horyzont czasowy obejmował okres..2 r. do r. Wyniki. Całkowite koszty farmakoterapii u pacjentów leczonych biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby wynosiły 54 45, PLN, co w przeliczeniu na jednego pacjenta wyniosło ,62 (± 59,36) PLN. Wnioski. Koszty farmakoterapii stanowią znaczną część w strukturze medycznych kosztów bezpośrednich. Pomimo wysokiej, udowodnionej skuteczności leków biologicznych w Polsce dostęp do to tych leków jest ograniczony. SŁOWA KLUCZOWE: farmakoekonomika, biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby, reumatoidalne zapalenie stawów. Abstract Introduction. Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease of the connective tissue, which is characterized by nonspecific inflammation disease leading to disruption of the articular cartilage and bone erosis. Rheumatoid arthritis belongs to osteoarticular diseases, which include about 3 different types of diseases including RA. This disease is not only a problem for the patients, but also for the whole society. It is concluded that the costs of treating patients with rheumatoid arthritis involve significant expenses for the state budget. In particular, the high cost is associated with expensive drug therapy based on the use of biologics. Aim. To analyze the cost of medication to patients with rheumatoid arthritis treated with biological disease modifying drugs. Material and methods. Retrospective analysis of costs of pharmacotherapy in patients with rheumatoid arthritis consisted of 2 patients participating in a Health Therapeutic Program, under which they were administered with biological disease-modifying drugs. The time horizon covered the period from..2 to Results. The total cost of pharmacotherapy in patients treated with biological disease modifying drugs amounted to PLN , which was (± 59.36) PLN per patient. Conclusions. The costs of pharmacotherapy represent a significant part in the structure of direct medical costs. Despite the demonstration of efficacy of biological drugs, in Poland access to these drugs is limited. KEY WORDS: pharmacoeconomics, biological disease-modifying antirheumatic drugs, rheumatoid arthritis. Wstęp Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nieswoistym stanem zapalnym prowadzącym do zaburzeń chrząstki stawowej oraz nadżerek kości []. Reumatoidalne zapalenie stawów należy do chorób kostno-stawowych, które obejmują około 3 różnych jednostek chorobowych [2, 3].

2 Analiza kosztów farmakoterapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych biologicznymi Początkowe objawy mają charakter zróżnicowany z towarzyszącym bólem, obrzękami oraz sztywnością poranną. Stawami, które w pierwszej kolejności atakowane są przez stan zapalny, są stawy rąk, nadgarstkowe oraz stóp. Wśród chorób bardzo często diagnozowanych w trakcie przebiegu RZS są choroby serca, płuc, oczu, choroby ośrodkowego układu nerwowego, zespół Felty ego, zespół Sjögrena, amyloidoza [4]. Do pozostałych dolegliwości somatycznych należą osłabienie, bóle mięśni, męczliwość, stany podgorączkowe oraz spadek masy ciała [5]. Do częstych zdarzeń niepożądanych powstających na skutek RZS należą także liczne infekcje pojawiającesię głównie za sprawą przewlekłej farmakoterapii. Jedną z najczęstszych infekcji są infekcje dróg moczowych oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek [6]. RZS jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób reumatologicznych. Zapadalność waha się od 3 do 5 osób na osób. W Polsce choruje około 4 tysięcy ludzi [7]. RZS jest chorobą znacznie częściej występującą wśród kobiet. Stwierdza się, że czynnikiem predysponującym do pojawiania się choroby jest ciąża pacjentki. W trakcie ciąży następuje remisja choroby, która niedługo po porodzie ulega zaostrzonemu nawrotowi [8]. Patogeneza RZS jest trudna do zdefiniowania. Donosi się, że w patogenezie choroby główną rolę odgrywają limfocyty TCD4, zarówno w odpowiedzi immunologicznej, jak i humoralnej [9]. Rozpoznania RZS dokonuje się w oparciu o kryteria klasyfikacyjne określone m.in. przez American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) (Tabela ). Najnowsza wersja kryteriów ACR/EULAR została opracowana w 2 roku []. Kryteria odnoszą się do parametrów radiologicznych, klinicznych i immunologicznych. Szczególnie istotne znaczenie w leczeniu RZS ma wczesne wykrycie choroby. Jest to ważne ze względu na postępującą niepełnosprawność. Im wcześniej wdrożona zostanie farmakoterapia RZS, tym większe szanse na uzyskanie remisji. Standardowa farmakoterapia oparta jest na stosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh), które dzielą się na typowe syntetyczne LMPCh i bardziej agresywne biologiczne LMPCh. Farmakoterapia może być skonstruowana na zasadzie mono- lub politerapii. Leki włączane do typowej farmakoterapii RZS zostały sklasyfikowane przez International League of Associations for Rheumatology []. Jak wskazują liczne doniesienia, RZS jest nie tylko problemem pacjentów dotkniętych chorobą, ale także całego społeczeństwa. Stwierdza się, że koszty leczenia pacjentów z RZS pochłaniają znaczne wydatki z budżetu państwa. W Stanach Zjednoczonych koszty pośrednie, związane z pogorszeniem jakości życia oraz utraconymi dochodami spowodowanymi RZS, szacowane są na kwotę 3 9 USD na pacjenta na rok i zależą przede wszystkim od stopnia aktywności choroby [2]. W Polsce całkowity koszt leczenia pacjenta z RZS wynosi 372 EUR rocznie i stanowi 28% średniej europejskiej. Koszty społeczne natomiast stanowią w Polsce 46% całkowitych kosztów leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów [3]. W całkowitych kosztach ponoszonych przez społeczeństwo z tytułu leczenia i opieki nad oso- Tabela. Kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów ACR/EULAR z 2 Table. The criteria for the classification of rheumatoid arthritis ACR/EULAR in 2 Ocenie można poddać pacjentów, którzy: mają co najmniej jeden staw z pewnym klinicznie zapaleniem błony maziowej (obrzękiem) przyczyna zapalenia błony maziowej nie jest lepiej wytłumaczona przez inną chorobę A. Zajęcia stawów duży staw 2 dużych stawów 3 małych stawów (z zajęciem lub bez zajęcia dużych stawów) 2 4 małych stawów (z zajęciem lub bez zajęcia dużych stawów) 3 > stawów (co najmniej jeden mały staw) 5 B. Testy serologiczne RF i anty-ccp nieobecne Niski poziom RF lub anty-ccp 2 Wysoki poziom RF lub anty-ccp 3 C. Wskaźnik ostrej fazy prawidłowe wartości CRP i OB nieprawidłowe wartości CRP lub OB D. Czas trwania zapalenia stawów < 6 tygodni 6 tygodni Kryteria klasyfikacyjne RZ: należy dodać punkty z kategorii A D. Wartość > 6/ pozwala zakwalifikować chorego jako mającego pewne RZS

3 396 Dorota Koligat, Anna Paczkowska, Piotr Leszczyński, Katarzyna Pawlak-Buś, Krzysztof Kus, Piotr Ratajczak i in. bami z reumatoidalnym zapaleniem stawów uwzględnia się koszty hospitalizacji, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, programów terapeutycznych oraz koszty innych leków stosowanych w terapii RZS. Przykład analizy kosztów reumatoidalnego zapalenia stawów w Polsce [4] pokazuje, jak poważne obciążenie ekonomiczne stanowią skutki zachorowania na tę chorobę. Szacuje się, że koszty związane z inwalidztwem i utratą pracy są kilkukrotnie wyższe od bezpośrednich kosztów związanych z chorobą. Celem pracy była analiza kosztów farmakoterapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Materiał i metody Analiza retrospektywna kosztów farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów obejmowała dane zgromadzone w okresie od..2 r. do r. Badanie prowadzono z perspektywy społecznej. Do badania włączono 2 pacjentów uczestniczących w TPZ Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym [5] (n = 2), u których zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów. Pacjenci odbywali wizyty ambulatoryjne w ramach Terapeutycznych Programów Zdrowotnych (TPZ) [5] prowadzonych w Poradni Tkanki Łącznej działającej przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim im. Józefa Strusia w Poznaniu. Do badania zostali zakwalifikowani pacjenci, którzy przez co najmniej rok kontynuowali leczenie w Poradni Tkanki Łącznej w Poznaniu. Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Grupę kontrolną stanowiło 2 osób znajdujących się w przedziale wiekowym lata, wśród których nie rozpoznano reumatoidalnego zapalenia stawów. Niezbędne dane do kalkulacji kosztów farmakoterapii pozyskano z: historii chorób pacjentów, kart zleceń lekarskich. Koszty farmakoterapii obliczono, posługując się cennikiem hurtowym leków z 2 roku. Wyniki Grupę badaną stanowili chorzy z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów o umiarkowanym lub agresywnym przebiegu choroby. Zarówno grupa badana, jak i kontrolna nie wykazywały różnic istotnie statystycznych pod względem wieku, poziomu wykształcenia, sytuacji mieszkaniowej, miejsca zamieszkania oraz źródła utrzymania, natomiast zauważono różnicę istotną statystycznie pomiędzy czasem trwania choroby w badanych grupach (Tabela 2). Średni wiek pacjentów wynosił 52,52 (± 6,2) lata. Z kolei średni wiek osób w grupie kontrolnej wynosił 53,59 (± 8,4) lata (Tabela 2). Najwyższy odsetek zarówno osób z grupy kontrolnej, jak i pacjentów z grupy badanej posiadał wykształcenie średnie (47,6% dla pacjentów leczonych biologicznymi LMPCh, oraz 52,% osób z grupy kontrolnej) (Tabela 2). Dla 6,9% pacjentów leczonych biologicznie głównym źródłem utrzymania była pełnowymiarowa praca na etacie. Większość osób z grupy kontrolnej utrzymywała się z emerytury lub renty (44,%). Analiza kosztów farmakoterapii obejmowała wszystkie leki, jakie zażywał pacjent w ciągu 2 roku. Całkowite koszty farmakoterapii u pacjentów leczonych biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg Tabela 2. Charakterystyka pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów Table 2. Characteristics of patients with rheumatoid arthritis Zmienne Grupa Pacjenci leczeni Jednorodność grup poziom kontrolna biologicznymi LMPCh istotności statystycznej Liczebność Ogółem 2 2 Wiek (lata) średnia ± SD 53,59 ± 8,4 52,52 ± 6,2,86 Wyższe 35, 38,9 Wykształcenie (%) Średnie 52, 47,6 Zawodowe, 4,28,63 Podstawowe 2,, Na utrzymaniu 4, 9,52 Źródło utrzymania (%) Praca zawodowa 42, 6,9,34 Emerytura/ renta 44, 28,57 Sytuacja mieszkaniowa (%) Samotnie 28, 28,57 Z rodziną 72, 7,42,42 Miejsce zamieszkania (%) Miasto 69, 4,28 Wieś 3, 85,7,55 Czas trwania choroby 7,6 ± 5,8,3* * różnica statystycznie istotna dla p <,5

4 Analiza kosztów farmakoterapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych biologicznymi Tabela 3. Koszty farmakoterapii biologicznej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów Table 3. Biological medication costs of patients with rheumatoid arthritis Rodzaje kosztów Koszt ( x ± SEM) PLN Koszty leczenia podstawowego ( x ± SEM) (abatacept, etanercept) 5 23,6 (24 343,3 ± 372,) Koszty leczenia uzupełniającego ( x ± SEM) (syntetyczne LMPCh, GKS, NLPZ) 3246,4 ( 54,59 ± 58,7) Całkowite koszty farmakoterapii biologicznej 54 45, (24 497,62 ± 59,36) choroby wynosiły 54 45, PLN, co w przeliczeniu na jednego pacjenta wyniosło ,62 (± 59,36) PLN (Tabela 3). W skład podstawowej terapii biologicznej wchodziły etanercept (Enbrel ) oraz abatacept (Humira ) stosowane u 2 pacjentów z RZS. Terapię uzupełniającą stanowiły inne leki modyfikujące przebieg choroby, w tym metotreksat podawany podskórnie (Metoject ), glikokortykosteroidy oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Koszty terapii podstawowej pacjentów leczonych biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby wyniosły 5 23,6 PLN i stanowiły 99% całkowitych kosztów przypadających na farmakoterapię tymi lekami. Koszty terapii uzupełniającej oszacowano na 3246,4 PLN (Tabela 3). Dyskusja Leki biologiczne wytwarzane są za pośrednictwem bakterii, drożdży oraz komórek, do których wprowadzono geny kodujące peptydy, białka oraz przeciwciała monoklonalne. Leki biologiczne podawane są w formie zastrzyków podskórnych lub wlewów dożylnych. Aby zwiększyć ich skuteczność, stosuje się je łącznie z lekami tradycyjnymi, modyfikującymi przebieg choroby. Aby zarejestrować lek biologiczny, producent musi przeprowadzić badania przedkliniczne i kliniczne. Dla zmniejszenia kosztów są one skrócone, muszą jednak wykazać, że lek jest bezpieczny i skuteczny. Wymogi te od 25 roku precyzuje Europejska Agencja Leków (EMA). Reumatolodzy uważają, że 5% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów powinno otrzymywać leki biologiczne podczas rutynowej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Ze względu na sytuację finansową sytemu opieki zdrowotnej z najnowszych technologii medycznych może korzystać razy mniej pacjentów. Pomimo rynkowej dostępności leków biologicznych do 28 roku korzystało z nich jedynie kilkaset osób. Wskazania do leczenia biologicznego ustala specjalista reumatolog na podstawie badań chorego i badań laboratoryjnych [5]. W Polsce dostęp do nowoczesnych technologii biologicznych jest ograniczony. Jak oszacowano w raporcie Kobelt i wsp. z roku 28, w Niemczech wydano na leczenie biologiczne jednego pacjenta 284 EUR, w Wielkiej Brytanii było to 888 EUR, a na Słowacji 549 EUR. W Polsce na ten sam cel przeznaczono zaledwie 88 EUR [6]. W innych krajach Unii Europejskiej metodami biologicznymi leczonych jest % chorych z RZS. Najwięcej pacjentów korzysta z nich w Norwegii 3%. [7]. Z rozmaitych analiz wynika, że koszty pośrednie związane z leczeniem reumatoidalnego zapalenia stawów w Polsce są kilkakrotnie razy większe od bezpośrednich nakładów na leczenie [4]. W wyniku międzynarodowych badań klinicznych i ponad dziesięcioletnich obserwacji wykazano wysoką skuteczność leków biologicznych w leczeniu RZS. Leki te, regulując układ immunologiczny, nie tylko zmniejszają zapalenie, ale również hamują niszczenie stawów i tworzenie się nadżerek na powierzchniach kości. Leczenie biologiczne zmniejsza dolegliwości i objawy, poprawia jakość życia chorych na RZS, a także przedłuża ich aktywność zawodową i społeczną [8, 9]. Klasyczne LMPCh są podstawowymi lekami w terapii RZS, jednak wprowadzenie leków biologicznych stanowiło istotny postęp w leczeniu tej choroby. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami EULAR najważniejszym celem leczenia RZS jest szybkie osiągnięcie remisji lub przynajmniej małej aktywności choroby. Nie zawsze jest to możliwe podczas stosowania wyłącznie klasycznych LMPCh, dlatego powstaje potrzeba zastosowania leków biologicznych. Istotne dla chorego jest także szybkie działanie leków biologicznych. Już w pierwszych dwóch tygodniach leczenia adalimumabem oraz etanerceptem wykazano zmniejszenia aktywności choroby [2]. Przeprowadzone dotychczas analizy wskazują, że terapia lekami biologicznymi jest opłacalna mimo wysokich kosztów bezpośrednich. W przyszłości należy rozważyć terapie z zastosowaniem leków biologicznych generycznych oraz biopodobnych, które z pewnością mogą przynieść sporo oszczędności w budżecie państwa [2]. Wnioski. Koszty farmakoterapii stanowią znaczną część w strukturze medycznych kosztów bezpośrednich. 2. W Polsce dostęp do innowacyjnych leków biologicznych jest ograniczony. 3. Liczne doniesienia naukowe wskazują na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo leków biologicznych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów.. 2. Piśmiennictwo Scutellari P., Orzincolo C. Rheumatoid arthritis: sequences. Eur J Radiol. 998;27():3 38. English. Arnett F., Edworthy S., Bloch D., McShane D., Fries J., Cooper N. et al. The American Rheumatism Association

5 398 Dorota Koligat, Anna Paczkowska, Piotr Leszczyński, Katarzyna Pawlak-Buś, Krzysztof Kus, Piotr Ratajczak i in. 987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 988;3: English. 3. [Internet] Dostępne na: ACR/practice/clinical/classification/ra/ra.asp. English. 4. Suresh E. Diagnosis of early rheumatoid arthritis: what the non-specialist needs to know. J R Soc Med. 24;97:42 424, 24. English. 5. Koivuniemi R., Leirisalo-Repo M., Suomalainen R. et al. Infectious causes of death in patients with rheumatoid arthritis: an autopsy study. Scand J Rheumatol. 26;35: English. 6. Filipowicz-Sosnowska A., Stanisławska-Biernat A., Zubrzycka-Sienkiewicz A. Reumatoidalne zapalenia stawów. Reumatologia. 24;42(): Kvien T., Glennas A., Knudsrod O. et al. The prevalence and severity of rheumatoid arthritis in Oslo. Results from a county register and a population survey. Scand J Rheumatol. 997;26: English. 8. Meske S., Lampartem-Lang R. Reumatoidalne zapalenie stawów. Rozpoznanie, leczenie, samokontrola, Warszawa: PZWL; 997; s Aho K., Palosuo T., Raunio V. et al. When does rheumatoid disease start? Arthritis Rheum. 985;28(5): English.. Aletaha D., Neogi T., Silman A. et al. 2 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2;62: English.. Kreutz G. European regulatory aspects on new medicines targeted at treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 999;58(): English. 2. Breedveld F., Kalden J. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 24;63: English. 3. Kobelt G., Kasteng F. Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe. A report prepared for the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). 29. English. 4. Ruszkowski J. Rzeczywiste, ekonomiczne koszty choroby w Polsce. Warszawa; Załącznik nr 5. do Zarządzenia NR 8/2 Prezesa NFZ z dnia 2 stycznia 2 roku. 6. Kobelt G., Kasteng F. Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe. A report prepared for the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). 29. English. 7. [Internet] Dostępne na: 8. Zimmermann-Górska I. Reumatologia postępy 28. Medycyna Praktyczna. 29;5. 9. Kowalik K., Krysiński J., Białecka U., Kolossa K., Jeka S. Farmakoekonomiczna ocena terapii reumatoidalnego zapalenia stawów wybranymi lekami biologicznymi Mimo dość wysokich bezpośrednich kosztów. Reumatologia. 22;5(6): Świerkot J., Madej M. Znaczenie leków biologicznych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów ze szczególnym uwzględnieniem uzyskania remisji choroby. Część I. Inhibitory czynnika martwicy nowotworów α. Pol. Merk. Lek. 2;XXX:78, Everett E., Wright E. Biogenerics: What they are, why they are important and their economic value to taxpayers and consumers. Citizens Against Government Waste, Policy Briefing Series. May 27. English. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Dąbrowskiego Poznań