DECYZJA Nr 52/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 5 marca 2013 r. w sprawie powołania Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych

Transkrypt

1 Warszawa, dnia 6 marca 2013 r. Poz. 61 Wojskowa Inspekcja Gospodarki Energetycznej DECYZJA Nr 52/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 5 marca 2013 r. w sprawie powołania Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych Na podstawie art. 54 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059) w związku z 1 pkt 8 lit. f oraz 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426) ustala się, co następuje: 1. Powołuje się: 1) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 przy Wojskowej Inspekcji Gospodarki Energetycznej, ul. Nowowiejska 26, Warszawa, w składzie: a) przewodniczący - ppłk Dariusz MACIĄG - Biuro WIGE Warszawa, b) zastępca przewodniczącego - pan Krzysztof KORPALSKI - Biuro WIGE Warszawa, c) sekretarz - pan Władysław MICHALSKI - Biuro WIGE Warszawa, d) członkowie: - ppłk Roman GROMOWSKI - DWIGE Wrocław, - mjr Robert KOPACZ - IWsp. SZ Bydgoszcz, - pan Ryszard BERNARD - DWIGE Kraków, - pan Kazimierz BOGUSZ - DWIGE Kraków, - pan Henryk BUKOWSKI - DWIGE Bydgoszcz, - pan Sławomir BURDKA - DWIGE Wrocław, - pan Mirosław GRUSZKOWSKI - DWIGE Bydgoszcz, - pan Sylwester JAMKA - DWIGE Wrocław, - pan Andrzej KORNAFEL - Biuro WIGE Warszawa, - pan Karol KOSIERKIEWICZ - DWIGE Wrocław, - pan Leszek KRYSPIN - DWIGE Bydgoszcz, - pan Leszek LASKOWSKI - DWIGE Kraków, - pan Tomasz LEWANDOWSKI - DWIGE Bydgoszcz, - pan Jacek MĘTRAK - Biuro WIGE Warszawa, - pan Andrzej PNIEWSKI - Biuro WIGE Warszawa, - pan Krzysztof STOCKI - Biuro WIGE Warszawa, - pan Jerzy TETERYCZ - DWIGE Wrocław, - pan Jan ZIELIŃSKI - DWIGE Kraków;

2 2) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 2 przy Centrum Szkolenia Artylerii i Uzbrojenia w Toruniu, ul. Jana Sobieskiego 36, Toruń w składzie: a) przewodniczący - mjr Andrzej MICHALSKI - CSAiU Toruń, b) zastępca przewodniczącego - mjr Jacek MICHALAK - CSWLąd. Poznań, c) sekretarz - kpt. Waldemar NOWAK - CSAiU Toruń, d) członkowie: mjr Jędrzej DZIDA - CSWLąd. Poznań, mjr Janusz KILANOWSKI - CSLog. Grudziądz, kpt. Jan JACHYM - CSWLąd. Poznań, kpt. Marcin GRABOWSKI - CSLog. Grudziądz, kpt. Janusz SZCZERBETKA - CSAiU Toruń; 3) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 3 przy Centrum Szkolenia Łączności i Informatyki w Zegrzu, ul. Juzistek 2, Zegrze, w składzie: a) przewodniczący - mjr Paweł NOWOTNIK - CSŁiI Zegrze, b) zastępca przewodniczącego - mjr Andrzej STEFAŃSKI - CSŁiI Zegrze, c) sekretarz - pan Daniel CZEKALSKI - CSŁiI Zegrze, d) członkowie: kpt. Rafał MARKIEWICZ - CSŁiI Zegrze, kpt. Piotr OSIŃSKI - CSŁiI Zegrze, pan Mirosław CZAŁCZYŃSKI - DGW Warszawa; 4) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 4 przy Centrum Szkolenia Inżynieryjno-Lotniczego, ul. Dywizjonu 303, Dęblin, w składzie: a) przewodniczący - mjr Rafał RODZIK - 4. SLSz Dęblin, b) zastępca przewodniczącego - mjr Sebastian OTTENBURGER BLT Powidz, c) sekretarz - chor. Radosław SYKUT - JW 4929 Dęblin, d) członkowie: - kpt. Tomasz ANDRZEJEWSKI BLT Powidz, - kpt. Roman PRZYŁUCKI - JW 3533 Sandomierz, - chor. Dariusz MALISZEWSKI - JW 3411 Grójec; 5) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 5 przy Centrum Szkolenia Sił Powietrznych, ul. Wojska Polskiego 66, Koszalin, w składzie: a) przewodniczący - pan Zbigniew LISS - CS SP Koszalin, b) zastępca przewodniczącego - płk Mariusz LIPIŃSKI - 21 BLT Świdwin, c) sekretarz - mjr Marek BORUC - CS SP Koszalin, d) członkowie: mjr Marek JURDA - CS SP Koszalin, chor. Paweł CYGOWSKI - CS SP Koszalin, mł. chor. szt. Andrzej WOROBIEJ - JW 3775 Chojnice, pan Andrzej PRZYBYCIEL - JW 3936 Gdynia, pan Janusz SADURSKI - WOG Nr 6 Ustka; 6) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 6 przy Dowództwie 3. Flotylli Okrętów, ul. Rondo Bitwy pod Oliwą, Gdynia 3, w składzie: a) przewodniczący - kmdr ppor. Leszek MAJEK - 3. FO Gdynia, b) zastępca przewodniczącego - kmdr por. Marek JABŁONOWSKI - 44 BLM Siemirowice, c) sekretarz - kpt. mar. Marek KWIATKOWSKI - DOB Gdynia,

3 d) członkowie: kmdr por. Grzegorz GRZECZKA - AMW Gdynia, kmdr por. Janusz SZELIGA - DOW Gdynia, kmdr ppor. Krzysztof BAUTEMBACH - DOP Gdynia, kmdr ppor. Krzysztof ROGOWSKI - CS MW Ustka, kmdr ppor. Wojciech ROSŁAN - 2. DOTM Świnoujście, kmdr ppor. Paweł WIRKOWSKI - AMW Gdynia, kpt. mar. Ireneusz ZYGMUNT WDT Świnoujście, por. mar. Agnieszka BOCHENEK - 2. DOTM Świnoujście, por. mar. Tomasz SZAJER WDT Świnoujście. 2. Zakresy uprawnień Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych, zwanych dalej komisjami, określa załącznik Nr 1 do decyzji. 3. Komisje posługują się pieczęciami, których wzór określa załącznik Nr 2 do decyzji. 4. Zasady postępowania z pieczęciami używanymi przez komisję określają odrębne przepisy. 5. Do posługiwania się pieczęciami komisji upoważniony jest przewodniczący komisji. 6. Zasady funkcjonowania komisji, uwzględniające konieczność zachowania obiektywizmu w postępowaniu kwalifikacyjnym, określa regulamin działalności komisji, opracowany przez przewodniczącego komisji w uzgodnieniu z Szefem Wojskowej Inspekcji Gospodarki Energetycznej, zwanym dalej Szefem WIGE, i zatwierdzony przez kierownika (szefa, dowódcę, komendanta) jednostki organizacyjnej resortu obrony narodowej, przy której została powołana komisja. 7. Zasady wynagradzania członków komisji kwalifikacyjnej za przeprowadzone egzaminy określają odrębne przepisy. 8. Komisje przeprowadzają egzamin potwierdzający posiadanie kwalifikacji na podstawie wniosku o ich sprawdzenie, sporządzonego przez jednostkę organizacyjną (pracodawcę) lub osobę zainteresowaną, na formularzu o symbolu: 1) MON-EKSPL-wige/2, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 1, którego wzór określa załącznik Nr 3 do decyzji; 2) MON-EKSPL-wige/2a, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 2, którego wzór określa załącznik Nr 4 do decyzji; 3) MON-EKSPL-wige/2b, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 3, którego wzór określa załącznik Nr 5 do decyzji; 4) MON-EKSPL-wige/2c, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 1 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 6 do decyzji; 5) MON-EKSPL-wige/2d, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 2 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 7 do decyzji. 9. Z przebiegu egzaminu sporządza się protokół egzaminacyjny na formularzu o symbolu: 1) MON-EKSPL-wige/3, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 1, którego wzór określa załącznik Nr 8 do decyzji; 2) MON-EKSPL-wige/3a, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 2, którego wzór określa załącznik Nr 9 do decyzji; 3) MON-EKSPL-wige/3b, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 3, którego wzór określa załącznik Nr 10 do decyzji; 4) MON-EKSPL-wige/3c, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 1 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 11 do decyzji; 5) MON-EKSPL-wige/3d, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 2 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 12 do decyzji; 6) MON-EKSPL-wige/4, zestawienie zbiorcze osób egzaminowanych, którego wzór określa załącznik Nr 13 do decyzji.

4 10. Komisja wydaje świadectwo kwalifikacyjne na odpowiednim formularzu o symbolu: 1) MON-EKSPL-wige/1, w zakresie eksploatacji, którego wzór określa załącznik Nr 14 do decyzji; 2) MON-EKSPL-wige/1a, w zakresie dozoru, którego wzór określa załącznik Nr 15 do decyzji, uprawniające do zajmowania się eksploatacją określonych urządzeń, instalacji i sieci, dla osób na stanowiskach pracy eksploatacji lub dozoru. 11. Za dystrybucję formularzy, o których mowa w pkt 10, dla komisji odpowiada Szef WIGE. 12. Szef WIGE przeprowadza raz w roku szkolenie przewodniczących i sekretarzy komisji w zakresie aktualnie obowiązujących przepisów w gospodarce energetycznej oraz zasad potwierdzania kwalifikacji osób zajmujących się eksploatacją energetycznych urządzeń i sprzętu wojskowego. 13. Kierownicy (szefowie, dowódcy, komendanci) jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej, przy których zostały powołane komisje oraz w których pełnią służbę lub są zatrudnieni członkowie komisji, na wniosek Szefa WIGE, współuczestniczą w organizacji szkolenia, o którym mowa w pkt 12, w zakresie logistycznym. 14. Kierownicy (szefowie, dowódcy, komendanci) jednostek organizacyjnych, o których mowa w pkt 13, uwzględniają w planowaniu budżetowym wydatki na realizację zadań związanych z działalnością komisji i jej członów oraz zapewniają: 1) udział członków komisji w sesjach egzaminacyjnych na wniosek przewodniczącego komisji; 2) udział przewodniczących i sekretarzy komisji w szkoleniu, o którym mowa w pkt 12; 3) udział członków komisji w szkoleniu, o którym mowa w pkt 15 ppkt 1; 4) pokrycie wydatków budżetowych związanych z działalnością komisji, w tym podróży służbowych jej członków. 15. Przewodniczący komisji: 1) przeprowadzają szkolenie członków komisji, według potrzeb lecz nie rzadziej niż raz w roku; 2) składają Szefowi WIGE dwa razy w roku (czerwiec, grudzień) sprawozdanie z działalności komisji, zawierające zbiorcze wyniki przeprowadzonych egzaminów (miejsce egzaminu, rodzaj wydanych świadectw, ilość osób egzaminowanych, w tym z wynikiem pozytywnym) oraz wnioski i ewentualne propozycje do dalszej działalności; 3) informują Szefa WIGE na 14 dni przed planowanym terminem egzaminu o miejscu egzaminu oraz zgłoszonej liczbie osób; 4) przesyłają do Szefa WIGE zapotrzebowania na formularze, o których mowa w pkt 10, w terminie do 31 grudnia danego roku. 16. Przewodniczący, sekretarze i członkowie komisji uczestniczą w przedsięwzięciach, o których mowa w pkt 14 ppkt 1-3, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (uposażenia). 17. Traci moc decyzja Nr 19/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 stycznia 2008 r. w sprawie powołania Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych (Dz. Urz. MON Nr 2, poz. 11, z 2010 r. Nr 12, poz. 142 oraz z 2011 r. Nr 10, poz. 137). 18. Decyzja wchodzi w życie z dniem 5 marca 2013 r. Minister Obrony Narodowej: T. Siemoniak

5 Załączniki do decyzji Nr 52/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 marca 2013 r. (poz. 61) Załącznik Nr 1 ZAKRESY UPRAWNIEŃ WOJSKOWYCH ENERGETYCZNYCH KOMISJ KWALIFIKACYJNYCH Zakres uprawnień Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych, zwanych dalej komisjami, określony zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.), zwanym dalej rozporządzeniem oraz zarządzeniem Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3), zwanym dalej zarządzeniem. 1. Komisja Nr 1: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, remontu, montażu, kontrolno-pomiarowym, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia oraz z załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11 ppkt 1a, 1b, 2, 3, Grupa 2 pkt 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11 ppkt 2a, 2b, 3, 4, Grupa 3 pkt 4, 6, Komisja Nr 2: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 11 ppkt 1a, 1b, 2, 3, Grupa 2 pkt 11 ppkt 2a, 2b, 3, Komisja Nr 3: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 11 ppkt 1a, 1b, 2, Komisja Nr 4: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 11 ppkt 1a, 1b, 2, 3, Grupa 2 pkt 11 ppkt 2a, 2b, 3, 4.

6 5. Komisja Nr 5: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, remontu, montażu, kontrolno-pomiarowym, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 11 ppkt 1a, 1b, 2, 3, Grupa 2 pkt 11 ppkt Komisja Nr 6: Rodzaje prac i stanowisk pracy eksploatacji E i dozoru D w zakresie: obsługi, konserwacji, remontu, montażu, kontrolno-pomiarowym, dla rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia: Grupa 1 pkt 11 ppkt 1a, 1b, 2, 3, 4, 5, Grupa 2 pkt 11 ppkt 1, 2a, 2b, 3, 4.

7 Załącznik Nr 2 WZORY PIECZĘCI 1. Pieczęć nagłówkowa: WOJSKOWA ENERGETYCZNA KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr... przy... (nazwa instytucji)... (nr kodu pocztowego, adres) 2. Pieczęć imienna przewodniczącego Komisji: PRZEWODNICZĄCY WOJSKOWEJ ENERGETYCZNEJ KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Nr (stopień, imię, nazwisko) 3. Pieczęć okrągła:

8 ZAŁĄCZNIK Nr 3 EKSPL-wige/2 WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) 1. Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji).. 7. Wykonywany zawód Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: ****) 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego. 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv. 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kv. 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia elektrotermiczne. 6. Urządzenia do elektrolizy. 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. Elektryczna sieć trakcyjna. 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego; 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw; 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW; 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach; 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. 9. Nazwa i adres pracodawcy Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres) Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3) , dnia (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis)

9 ZAŁĄCZNIK Nr 4 EKSPL-wige/2a WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) 1. Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji).. 7. Wykonywany zawód Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: ****) 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 2. Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw. 3. Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 4. Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw. 6. Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw. 7. Sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych. 8. Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg. 9. Piece przemysłowe o mocy ponad 50 kw. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe. 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza. 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. 9. Nazwa i adres pracodawcy Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres) Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3) , dnia (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) ****) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/2a

10 ZAŁĄCZNIK Nr 5 EKSPL-wige/2b WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI GAZOWYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) 1. Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji).. 7. Wykonywany zawód Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe: ****) 1. Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu. 2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie. 3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych. 4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe). 5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu). 6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa. 7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kpa. 8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw. 9. Turbiny gazowe. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Nazwa i adres pracodawcy Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres) Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3) , dnia (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) ****) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/2b

11 ZAŁĄCZNIK Nr 6 EKSPL-wige/2c WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) 1. Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji).. 7. Wykonywany zawód Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: ****) 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego. 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw. 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW. 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach. 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. 9. Nazwa i adres pracodawcy Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres) Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.. dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3) , dnia (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz.828 z późn. zm.) **** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/2c

12 ZAŁĄCZNIK Nr 7 EKSPL-wige/2d WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) 1. Imię i nazwisko: Data i miejsce urodzenia Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania Wykształcenie Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji).. 7. Wykonywany zawód Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: ****) 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe. 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza. 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. 9. Nazwa i adres pracodawcy Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres) Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.. dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3) , dnia..... (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz.828 z późn. zm.) **** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/2d

13 ZAŁĄCZNIK Nr 8 EKSPL-wige/ dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ***) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego. 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv. 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kv. 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia elektrotermiczne. 6. Urządzenia do elektrolizy. 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. Elektryczna sieć trakcyjna. 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego. 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw. 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW. 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach. 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3

14 ZAŁĄCZNIK Nr 9 EKSPL-wige/3a dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ***) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 2. Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw. 3. Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 4. Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw. 6. Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw. 7. Sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych. 8. Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg. 9. Piece przemysłowe o mocy ponad 50 kw. 10 Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe. 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza; 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3a..

15 ZAŁĄCZNIK Nr 10 EKSPL-wige/3b dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ***) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu. 2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie. 3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych. 4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe). 5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu). 6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa. 7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kpa. 8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw. 9. Turbiny gazowe. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3b

16 ZAŁĄCZNIK Nr 11 EKSPL-wige/3c dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ***) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego. 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw. 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW. 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach. 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3c

17 ZAŁĄCZNIK Nr 12 EKSPL-wige/3d dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ***) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe. 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza. 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego (imię i nazwisko, podpis) * ) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz) ** ) niepotrzebne skreślić *** ) niepotrzebne poniżej skreślić MON-EKSPL-wige/3d

18 `ZAŁĄCZNIK Nr 13 EKSPL-wige/4 ZESTAWIENIE ZBIORCZE Nr.. osób egzaminowanych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr w w dniu.. (nazwa jednostki organizacyjnej) Lp. Nazwisko i imię egzaminowanego Numer protokółu egzaminacyjnego Świadectwo kwalifikacyjne wydane *) Uwagi Ogółem przeprowadzono.. egzaminów, w tym z wynikiem negatywnym SEKRETARZ PRZEWODNICZĄCY KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ (stopień, imię, nazwisko i podpis) (pieczęć i podpis przewodniczącego komisji kwalifikacyjnej) *) podać rodzaj stanowiska pracy i grupę uzyskanych uprawnień (np. D1 oznacza: stanowisko dozoru, grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną) MON-EKSPL-wige/4

19 ZAŁĄCZNIK Nr 14 Świadectwo jest ważne EKSPL-wige/1 do dnia... m.p.... (pieczęć nagłówkowa komisji)... (podpis przewodniczącego komisji, pieczęć imienna).. (miejsce i data wystawienia) MON-EKSPL-wige/1 ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE Nr uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku: EKSPLOATACJI Wojskowa Energetyczna Komisja Kwalifikacyjna Nr.. działająca zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189) i zarządzeniem Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3), na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu... i protokołu nr... stwierdza, że Pan /Pani/... dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: posiadający/a numer ewidencyjny PESEL i legitymujący/a się dokumentem tożsamości.. (nazwa dokumentu tożsamości oraz seria i numer poniżej) spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: EKSPLOATACJI w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, *) *) niepotrzebne skreślić (wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z protokółem egzaminu i wykazem wg zał. nr 1 rozp. Min. Gosp., Pracy i Polityki Społ. z dn. 28 kwietnia 2003 r. w spr. szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci oraz zał. nr 4 zarz. nr 3/MON Min. Obr. Nar. z dn. 11 stycznia 2011 r. w spr. gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej)

20 ZAŁĄCZNIK Nr 15 Świadectwo jest ważne EKSPL-wige/1a do dnia... m.p.... (pieczęć nagłówkowa komisji)... (podpis przewodniczącego komisji, pieczęć imienna). (miejsce i data wystawienia) MON-EKSPL-wige/1a ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE Nr uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku: DOZORU Wojskowa Energetyczna Komisja Kwalifikacyjna Nr.. działająca zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189) i zarządzeniem Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3), na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu... i protokołu nr... stwierdza, że Pan /Pani/... dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: posiadający/a numer ewidencyjny PESEL i legitymujący/a się dokumentem tożsamości (nazwa dokumentu tożsamości oraz seria i numer poniżej) spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: DOZORU w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, *) *) niepotrzebne skreślić (wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z protokółem egzaminu i wykazem wg zał. nr 1 rozp. Min. Gosp., Pracy i Polityki Społ. z dn. 28 kwietnia 2003r. w spr. szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci oraz zał. nr 4 zarz. nr 3/MON Min. Obr. Nar. z dn.11 stycznia 2011 r. w spr. gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej)