mukowiscydoza nr 29 (2011 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą Od Redakcji

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "mukowiscydoza nr 29 (2011 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą Od Redakcji"

Transkrypt

1 mukowiscydoza nr 29 (2011 r.) Czasopismo Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą Redaktor Naczelna: Małgorzata Kaczmarek zespół Redakcyjny: Joanna Górecka Alina Grzeszczuk Lucyna Maksymowicz Olga Małecka-Malcew (korekta) Gabriel Paduszyński Andrzej Pogorzelski Agnieszka Wydmańska Adres Redakcji: Siedziba PTWM ul. Prof. Jana Rudnika 3B Rabka-Zdrój Wydawca: Polskie Towarzystwo Walki z mukowiscydozą ul. Prof. Jana Rudnika 3B Rabka-Zdrój tel. (18) wew. 331, 342, 349 Nr konta PKO BP SA O/Rabka KRS Bezpłatna infolinia Ten numer Mukowiscydozy został dofinansowany przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. zamieszczone teksty są własnością PTWm, ich przetwarzanie i kopiowanie odbywać się może tylko za pisemną zgodą wydawcy. Redakcja zastrzega sobie prawo do stosowania skrótów oraz modyfikacji w nadsyłanych tekstach. ISSN Od Redakcji Jest taki dzień Bardzo ciepły, choć grudniowy. Dzień, zwykły dzień, W którym gasną wszelkie spory.* Z okazji Świąt Bożego Narodzenia składamy Czytelnikom Mukowiscydozy życzenia zdrowych, pogodnych i rodzinnych świąt. Niechaj wiara w lepsze jutro, nadzieja na trwałość więzów międzyludzkich i odwzajemniona miłość bliźnich przepełnia wszystkich w ten magiczny czas, a Mały Jezus, który narodził się w stajence, niech wszystkim Nam uzmysławia, że w ten świąteczny czas nikt nie może czuć się osamotniony i odrzucony. Do Waszych rąk trafia kolejny, 29 numer Mukowiscydozy. Za pół roku jubileusz PTWM ćwierćwiecze, pozostało jeszcze trochę czasu może to dobry moment na przemyślenia, refleksje. Gabriel Paduszyński, nasz kolega redakcyjny, wybiegł myślami w przyszłość. Niestety, nie będzie to nic związanego z prozą Lema, ale wątki przez niego poruszone w kontekście następnych lat Towarzystwa, bo 25 lat już prawie za nami, skłaniają do refleksji i może dyskusji. Mamy nadzieję, że tekst zachęci lub ośmieli kolejne osoby do wypowiedzi na ten temat. W tym numerze mamy rozbudowaną część medyczną. To zasługa m.in. naszego DRA AP. Jest więc cykl fachowych artykułów poświęconych problemom wątrobowym osób chorych na mukowiscydozę, nowoczesnym poglądom na temat drenażu i wiele innych. Pragnęlibyśmy zwrócić uwagę Czytelników m.in. na tekst dotyczący odżywek. Dr A. Pogorzelski przypomina, dla kogo przeznaczone są te wysokoenergetyczne suplementy diety i czym je można zastąpić u dziecka, które ma właściwą wagę. Może niektórym z nas przyda się rachunek sumienia i zastanowimy się, czy dobrze robimy, podając Nutridrinka przed obiadem lub zamiast kanapki. Miłośnicy podróży i dobrego jedzenia poczują się niczym Robert Makłowicz. Znad Olzy, za sprawą pani Danuty Sajdok, przypłynęły do nas przepisy kulinarne, z pomocą których można podnieść swoje BMI, a także humor. Również Małgosia w Małej Mukowiscydozie zachęca do samodzielnych eksperymentów w kuchni. Zbliża się kolejna rocznica pierwszego przeszczepu. Informujemy, że staraniem rodziców ukazały się dzienniki Igi Hedwig. Kontynuując pomysł z poprzedniego numeru, dbamy o naszych najmłodszych podopiecznych mam na myśli Małą Mukowiscydozę. To zaledwie 3 strony, ale trud kilku osób. Przydałyby się w tym względzie rady i pomysły. Gratulujemy małej pani redaktor i niniejszym ogłaszamy nabór członków do zespołu redakcyjnego Małej Mukowiscydozy. Mamy doskonałych specjalistów, prosimy o pomysły na krzyżówki, rebusy my je opracujemy. O teraźniejszości i trudach codziennej pracy dla chorych na mukowiscydozę pisze, kierując do Nas swoje słowa, pani prezes Dorota Hedwig. Bijącą z tego tekstu wiarę w lepsze jutro, nadzieję, że nie ma rzeczy niemożliwych, oraz przeświadczenie, że kropla drąży skałę, aby w końcu ją skruszyć, polecamy wszystkim malkontentom i niedowiarkom. Czerpcie z tego siłę do walki na Waszych małych frontach. W tym roku PTWM przeprowadziło kolejny cykl szkoleń. Korzyści wynikające z tego typu spotkań są bezsprzeczne. Cieszy fakt, że bierze w nich udział wiele małżeństw, zwłaszcza tych młodszych. Korzystajmy z takiej formy pomocy, bo to wspaniała okazja nie tylko do poszerzenia wiedzy, ale przede wszystkim do nawiązania kontaktów. Dzielmy się doświadczeniem ze swoimi dziećmi, wszak czym skorupka za młodu nasiąknie Zarząd Główny cały czas trzyma rękę na pulsie. Jak zwykle można będzie poczytać o efektach pracy i inicjatywach podejmowanych w ostatnim półroczu. Z końcem roku przychodzi czas na refleksję i podsumowania. Zatrzymajmy się chwilę, niech nam nie brakuje czasu na to, co w życiu najważniejsze. Zespół Redakcyjny * Fragment pastorałki Dzień jeden w roku, muzyka: S. Krajewski, słowa: K. Dzikowski 1

2 SPIS TREŚCI medycyna: informacje, porady, nowinki Podstawy anatomii i fizjologii wątroby...3 Patogeneza zmian wątrobowych w mukowiscydozie...5 Schorzenia wątroby i dróg żółciowych w mukowiscydozie...7 Metody leczenia zmian wątrobowych...9 Przeszczepy wątroby...12 Recenzja...14 Transplantacja wątroby nadzieja dla chorych na mukowiscydozę powikłaną marskością wątroby...14 Interwencja żywieniowa u pacjentów z mukowiscydozą...18 Dla kogo odżywki?...22 Suplementacja soli...23 Sól hipertoniczna w aerozoloterapii...25 Jak czytać wyniki badań mikrobiologicznych?...30 Nowoczesne poglądy na temat drenażu ułożeniowego stosowanego u chorych na mukowiscydozę...34 Prehistoryczna szkoła przetrwania wyzwaniem dla współczesnej medycyny (czyli biofilm bakteryjny na przykładzie Pseudomonas aeruginosa) Pies przyjacielem czy zagrożeniem dla człowieka? Czyli o tym, czy osoba chora na mukowiscydozę powinna posiadać w domu psa?...40 PEG dobry wybór...74 Słuszna decyzja przemyślana po hiszpańsku...75 Turniej charytatywny na rzecz Marcina Małka...78 Wielki Mały Człowiek czyli fizjoterapia na co dzień lat i co dalej?...79 Galerie Galeria ślubna...80 Galeria dzidziusiów...83 Rabczańskie uroki...84 Twórczość Kącik poetycki: Jako i my odpuszczamy...85 Zdrowe zasady Mukolinka...86 Recenzje: ulubione książki, filmy, muzyka Kulturalny zastrzyk średniowiecze, jakiego nie znamy...89 Moje życie jest cudem dzienniki Igi Hedwig...90 Kącik kulinarny Dekalog pacjenta chorego na mukowiscydozę cd...91 Mała Mukowiscydoza...93 Edukacja i psychologia na co dzień O momencie diagnozy...42 Uczmy niemowlęta i maluchy prawidłowych nawyków żywieniowych...44 O cudownych i magicznych księgach, które mają moc uzdrawiania. Przewodnik biblioterapeuty...49 Percepcja sytuacji szkolnej przez rodziców dzieci i młodzieży z mukowiscydozą...53 Homo viator człowiek pielgrzym, czyli o nieustającej potrzebie wędrowania...57 Wywiady i reportaże: ludzie, których warto poznać Wywiad z Józefem Figurą...60 przepisy prawne i ich interpretacje Podstawowe zagadnienia dotyczące zbiórek publicznych w pytaniach i odpowiedziach...62 jacy jesteśmy? Pasje, doświadczenia, refleksje Trzeci Anioł...64 Mukowędrowanie...67 Wspólne doświadczenia to łączy...69 Diagnoza...70 Wykrycie choroby u mojego dziecka...70 Diagnoza w wieku dorosłym...71 Warsztaty psychologiczne okiem uczestnika...71 Jeść czy nie jeść. Oto jest pytanie...72 Rodzic dostatecznie dobry warsztaty dla członków rodzin chorych na mukowiscydozę w Rabce-Zdroju...73 z życia ptwm Sprawozdania, opinie, komentarze Sprawozdanie z działalności bieżącej ZG PTWM IX Kadencji...96 Okiem Prezesa Kongres Europejskiego Towarzystwa Mukowiscydozy oraz spotkanie Cystic Fibrosis Europe i Cystic Fibrosis Worldwide w Hamburgu...99 Warsztaty dla rodzin chorych na mukowiscydozę w Rabce- Zdroju ECCO Walkathon 2011 spacer dla całej rodziny Domowa antybiotykoterapia dożylna w Polsce mission impossible? Skuteczny fundraising Szkolenie dla fizjoterapeutów w Belgii Praktyka fizjoterapeutyczna w Belgii Świadomość Europy Sprawozdanie z warsztatów dla rodziców i chorych w Gdyni Czy już nie lękamy się lęku? cykl warsztatów psychologicznych w Poznaniu Pielęgniarstwo w mukowiscydozie Ogłoszenia PTWM Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego dla chorych na mukowiscydozę Poradnictwo dla chorych na mukowiscydozę XXV Jubileuszowe Ogólnopolskie Szkolenie Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą dla członków rodzin chorych na mukowiscydozę Programy pomocowe PTWM Zamówienie środków spożywczych Zamówienie suplementów diety Podziękowania Sprawy redakcyjne

3 medycyna: INFORmACjE, PORADY, NOWINKI PODSTAWY ANATOMII I fizjologii WĄTROBY Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju Dla dobrego zrozumienia problemów chorobowych wątroby i dróg żółciowych spotykanych w mukowiscydozie niezbędna jest podstawowa wiedza o ich budowie i czynności. W dalszej części artykułu przedstawiam w skondensowanej formie zasadnicze fakty dotyczące tego zagadnienia. Mam nadzieję, że załączone ilustracje pomogą wyjaśnić dość skomplikowaną anatomię. Lokalizacja i funkcja Wątroba to narząd miąższowy, położony w górnej części jamy brzusznej, głównie po stronie prawej. U dorosłego wątroba od przodu jest całkowicie przykryta prawym łukiem żeber, u dzieci może wystawać nieco poniżej niego wówczas można ją wyczuć przy obmacywaniu ściany brzucha, około 1 2 cm poniżej dolnej granicy żeber. Sąsiaduje od tyłu z żołądkiem, jelitami i prawą nerką, a od góry z przeponą. Lokalizację wątroby przedstawiono na rys. 1. Jest to największy gruczoł ustroju i największy narząd wewnętrzny, o wadze około 1,5 kg u dorosłego, pełniący wiele zróżnicowanych i złożonych funkcji. Stanowi metaboliczne centrum organizmu. W komórkach wątroby zachodzą złożone procesy przemiany białek, lipidów i węglowodanów, a także niektórych hormonów i większości substancji dostarczanych organizmowi z zewnątrz (np. leki, alkohol itp.). Wątroba magazynuje witaminy A, D, K, B 12, C i żelazo. W niej odbywa się produkcja różnorodnych białek osocza oraz kwasów żółciowych i barwników żółciowych. Wątroba eliminuje mikroorganizmy przeniesione z przewodu pokarmowego oraz zużyte krwinki czerwone. Budowa mikroskopowa Główne komórki wątrobowe to hepatocyty. Są ułożone w tzw. beleczki (blaszki) powstające z dwóch równoległych warstw hepatocytów, które łącząc się ze sobą i zbiegając promieniście ku środkowi, formują większe struktury zwane zrazikami (rys. 2). Na ścianach hepatocytów zwróconych w beleczce do siebie tworzą się rynienkowate zagłębienia składające się na kanaliki żółciowe o średnicy około 1 μm (rys. 3), którymi żółć odpływa ze zrazików do przewodzików międzyzrazikowych (rys. 2). Ściany zewnętrzne beleczek łączą się ze ścianami naczyń zatokowych (zatoki wątrobowe), przez które przepływa krew dostarczana z rozgałęzień żyły wrotnej i tętnic wątrobowych w przestrzeniach wrotnych (rys. 2). Zraziki wątrobowe to graniastosłupy o wymiarach około 0,7 na 2 mm, mające w przekroju poprzecznym kształt nieregularnego pięcio- lub sześciokąta. W narożach zrazików gromadzi się tkanka łączna tworząca tzw. przestrzeń wrotną, w której ułożone są: żyła, tętnica i przewodzik żółciowy od swojej lokalizacji zwane międzyzrazikowymi (rys. 2). Wątroba otrzymuje krew z dwóch niezależnych systemów naczyniowych: krew tętnicza dopływa tętnicami wątrobowymi, natomiast krew żylna, zbierana z obszaru przewodu pokarmowego, doprowadzana jest żyłą wrotną (rys. 4). Drogi żółciowe Jedną z głównych funkcji wątroby stanowi produkcja żółci (w objętości dobowej ml), która jest niezbędna do prawidłowego trawienia tłuszczów i wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Tworzenie żółci zależy od współdziałania hepatocytów głównych komórek miąższu wątroby, z cholangiocytami małymi, wewnątrzwątrobowymi komórkami nabłonkowymi pokrywającymi przewody żółciowe. Produkcja żółci rozpoczyna się od aktywnego transportu kwasów żółciowych z hepatocytów przez ich powierzchnię kanalikową do przestrzeni międzykomórkowych, zwanych kanalikami żółciowymi (rys. 3). Kwasy żółciowe pociągają za sobą wodę i elektrolity z hepatocytów. Na obwodzie zrazika kanaliki żółciowe przechodzą w przewodziki żółciowe (Heringa) o własnej ścianie pokrytej cholangiocytami. Przewodziki żółciowe łączą się w przewodziki międzyzrazikowe (rys. 2), te z kolei w przewody wątrobowe i ostatecznie w przewód wątrobowy wspólny (rys. 4). Rys 1. Położenie wątroby w ciele człowieka 3

4 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI przewód żółciowy międzyzrazikowy żyła śródzrazikowa - centralna zatoki wątrobowe Po co nam żółć? Przewód pokarmowy to w dużym przybliżeniu, jak sama nazwa wskazuje, długa rura sięgająca od ust do odbytu, w skład której wchodzą, w kolejności przechodzenia pokarmu: jama ustna, gardło, przełyk, żołądek, dwunastnica, jelito czcze, jelito kręte, okrężnica, esica i odbytnica. Żółć złocisty, lepki płyn jest uwalniana do dwunastnicy, działając na pokarm wstępnie przygotowany w jamie ustnej i żołądku. Zawiera wiele składników ułatwiających trawienie pokarmów, przede wszystkim tłuszczów, które w żołądku nie są trawione. Dzięki żółci i lipazie trzustkowej większość tłusz- tętnica międzyzrazikowa beleczka wątrobowa żyła międzyzrazikowa gałązka żyły wrotnej przewodzik żółciowy kanalik Heringa Rys. 2. Budowa przestrzeni wrotnej i zrazika wątrobowego W miejscu przejścia przewodu wątrobowego wspólnego w przewód żółciowy wspólny odchodzi przewód pęcherzykowy dostarczający żółć do pęcherzyka żółciowego zbiornika gruszkowatego kształtu, o pojemności około 50 ml. Dość powszechnie używane określenie woreczek żółciowy jest nieprawidłowe. Zadanie tego narządu polega na 5 20-krotnym zagęszczaniu żółci, jej przechowywaniu oraz uwalnianiu około 50 80% zgromadzonej żółci do dwunastnicy w około 30 minut po posiłku. Zmiany składu żółci zachodzące w pęcherzyku sprawiają, że rozróżnia się żółć wątrobową i żółć pęcherzykową. Przewód żółciowy wspólny zwykle łączy się z przewodem trzustkowym i oba uchodzą do dwunastnicy na uwypukleniu jej ściany, zwanym brodawką większą (rys. 4). Drogi żółciowe funkcja CFTR Cholangiocyty wydzielając do światła dróg żółciowych wodorowęglany (HCO 3- ) i wodę, powodują alkalinizację (zmianę odczynu w kierunku zasadowym) pierwotnej żółci i jej rozcieńczanie. CFTR ma ważny udział w tej aktywności (zob. dalej). Chociaż cholangiocyty stanowią poniżej 5% masy wątroby, tworząc jednak bardzo rozgałęzioną sieć dróg żółciowych, odpowiadają za wytwarzanie około 40% objętości żółci wątrobowej. Zwiększenie przepuszczalności błony szczytowej cholangiocytów dla jonów chloru dostarcza siły napędowej do wymiany Cl - na HCO 3 - i napływu wody do światła przewodów. W konsekwencji otwieranie lub zamykanie kanałów chlorkowych (CFTR) na szczytowej powierzchni cholangiocyta moduluje przeznabłonkowy ruch wody, alkalinizację i tworzenie żółci przewodzikowej. W oparciu o badania dostępnych komórek ludzkich i modeli nabłonkowych, najwięcej dowodów sugeruje, że pierwotną rolą CFTR w zdrowej wątrobie jest udział w tworzeniu żółci. Przemawiają za tym następujące fakty: 1. Białko CFTR jest zlokalizowane w szczytowej błonie cholangiocytów, gdzie działa jako aktywowany camp kanał chlorkowy. Nie stwierdza się ekspresji CFTR w hepatocytach ani innych komórkach wątrobowych. Innymi słowy, jedynym miejscem w wątrobie zdrowego człowieka, gdzie powstaje białko CFTR, jest nabłonek dróg żółciowych i nabłonek pęcherzyka żółciowego. 2. Aktywny tansport chloru przez CFTR umożliwia wydzielanie wody i HCO 3 - do przewodzików żółciowych. 3. Wiązanie hormonu sekretyny do podstawnobocznej błony cholangiocytów powoduje zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego camp i pobudzenie czynności CFTR. Sekretyna to jeden z tzw. enterohormonów (hormony żołądkowo-jelitowe), wydzielany przez dwunastnicę i jelito cienkie pod wpływem działania na nie kwasu żołądkowego. Zwiększenie wydzielania sekretyny powoduje nasilenie produkcji żółci. 4. Stymulowany sekretyną wzrost camp powoduje równoległe zwiększenie transportu HCO 3 - w szczytowej błonie cholangiocytów. Wspólnie powyższe obserwacje składają się na roboczą hipotezę funkcjonowania dróg żółciowych, mówiącą, że sekretyna zwiększając wewnątrzkomórkowe stężenie camp w cholangiocytach i stymulując transport przez błonę szczytową Cl -, HCO 3 - oraz wody, prowadzi do modulacji alkalinizacji i rozcieńczania żółci. Jednak najprawdopodobniej za transport chloru przez cholangiocyty odpowiada nie tylko CFTR, ale i inne, co najmniej 4 rodzaje kanałów chlorkowych. hepatocyt kanaliki żółciowe Rys. 3. Beleczka wątrobowa w przekroju hepatocyty tworzące kanaliki żółciowe 4

5 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI przewód wątrobowy wspólny przewód pęcherzykowy pęcherzyk żółciowy dwunastnica Rys. 4. Unaczynienie wątroby i budowa dróg żółciowych żyła wątrobowa tętnica wątrobowa trzustka przewód trzustkowy żyła wrotna przewód żółciowy wspólny brodawka większa czów jest trawiona i wchłaniana w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego. Kwasy żółciowe (cholowy, chenowy, deoksycholowy, litocholowy) zwane również solami żółciowymi ułatwiają emulgację tłuszczów zawartych w pokarmie, czyli rozbicie ich dużych kropli na drobniejsze, łatwiej przyswajalne. Dzięki m.in. kwasom żółciowym tłuszcz jest rozbijany na kropelki o średnicy 0,5 1,0 μm. Takie rozdrobnienie tłuszczu ogromnie zwiększa jego całkowitą powierzchnię, co ułatwia działanie trawienne lipazy trzustkowej. Kilkadziesiąt cząsteczek nierozpuszczalnych w wodzie produktów trawienia tłuszczu (kwasy tłuszczowe, monoglicerydy, cholesterol) otaczają rozpuszczalne w wodzie sole żółciowe, tworząc kuliste cząstki zwane micelami żółciowymi. Micele, dzięki kwasom żółciowym, umożliwiają transport produktów rozkładu tłuszczów do powierzchni błony śluzowej jelita, gdzie mogą zostać wchłonięte. Dzięki micelom są wchłaniane również witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, które rozpuszczają się w micelach. Kiedy z powodu choroby żółć nie dopływa do jelit, tworzenie miceli jest znacznie upośledzone, co powoduje zaburzenia wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Znana chorym na mukowiscydozę biegunka tłuszczowa, występująca z powodu upośledzenia trawienia tłuszczu wynikającego z braku wytwarzania lipazy przez uszkodzoną w ponad 90% trzustkę, może wystąpić również z powodu niedoboru soli żółciowych. Ich brak powoduje zmniejszenie wchłaniania tłuszczów o około 50%. U chorych na mukowiscydozę ze znacznymi problemami wątrobowymi, z powodu niedoboru soli żółciowych, może dochodzić do pozornego osłabienia skuteczności enzymów trzustkowych pomimo wysokich dawek np. Kreonu, utrzymuje się wówczas biegunka tłuszczowa. Niedobór kwasów żółciowych może być wynikiem: 1. zaburzeń w krążeniu jelitowo-wątrobowym np. w stanach po wycięciu długiego odcinka jelita krętego wynikających z niedrożności smółkowej; 2. zmian w budowie fizyko-chemicznej np. w wyniku dekoniugacji soli żółciowych przez bakterie w zespole tzw. jelitowego przerostu bakteryjnego; 3. zaburzeń drożności przewodów wątrobowych wady rozwojowe, zespół zagęszczonej żółci. Jony wodorowęglanowe (HCO 3- ) zapewniają w dwunastnicy i jelitach optymalny ph (odczyn) do działania enzymów trawiących tłuszcze (lipaza). Fosfolipidy głównie jest to lecytyna podobnie jak sole żółciowe ułatwiają tworzenie miceli. Bilirubina to tzw. barwnik żółciowy, produkt rozpadu hemu podstawowego składnika hemoglobiny. Nadaje żółci jej charakterystyczny kolor. Jest w większości wydalana z kałem, a procesy jej przemian w jelitach prowadzą do powstania barwnika nadającego kałowi brązową barwę. Zaburzenia w produkcji i wydalaniu bilirubiny prowadzące do jej nagromadzenia we krwi odpowiadają za powstanie żółtaczki. Zatem żółć to mieszanina różnych substancji niezbędna do procesu prawidłowego trawienia i wchłaniania pokarmów. Podziękowania Serdecznie dziękuję Agnieszce Pogorzelskiej za przygotowanie ilustracji do tego artykułu. PATOGENEZA ZMIAN WĄTROBOWYCH W MUKOWISCYDOZIE Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju Choroby wątroby to ważny problem zdrowotny, ponieważ, według różnych szacunków, dotyka on od 13 do 37% wszystkich chorych na mukowiscydozę. Szacuje się, że ich najpoważniejsza forma wielopłacikowa marskość wątroby, dotyczy od 5 do 10% dzieci do 10 r.ż. Jednocześnie marskość wątroby jest najczęstszą, szacowaną na 2-5%, spośród pozapłucnych przyczyn zgonów chorych na mukowiscydozę. Podstawowe przyczyny zmian wątrobowych wynikają z: 1. zaburzeń ilości i lub czynności białka CFTR w cholangiocytach, 2. uszkodzeń jatrogennych, 3. pozawątrobowych zmian chorobowych w mukowiscydozie. CFTR Problemy wątrobowe w mukowiscydozie są uwarunkowane przede wszystkim wywołanymi chorobą podstawową zaburzeniami w ilości i (lub) czynności białka CFTR na powierzchni cholangiocytów (zob. również na str. 4). Sugeruje się, że obecność dwóch tzw. mutacji ciężkich (klasa I, II i III), powodujących 5

6 całkowitą utratę funkcji białka CFTR, zwiększa ryzyko rozwoju zmian wątrobowych. Jak dotąd nie stwierdzono jednak korelacji między genotypem CF a występowaniem lub ciężkością zmian wątrobowych. Obecnie powszechnie przyjęto, że podstawowa rola CFTR w wątrobie to udział w tworzeniu żółci, zwłaszcza tzw. frakcji alkalicznej, wytwarzanej w przewodzikach żółciowych przez cholangiocyty. Sprawna czynność CFTR położonego w błonie szczytowej tych komórek zapewnia wydzielanie do żółci wody i jonów wodorowęglanowych (HCO 3- ). Dzięki temu żółć wątrobowa ulega alkalinizacji (zmiana odczynu w kierunku zasadowym) oraz rozcieńczeniu i zmniejsza swoją lepkość. Pobudzanie czynności CFTR następuje w wyniku działania enterohormonów (sekretyna, glukagon, bombezyna). CFTR w mukowiscydozie W przypadku zaburzeń czynności CFTR prawdopodobnie dochodzi do rozwoju sekwencji zdarzeń przedstawionych na rysunku 1. Nieprawidłowy transport chloru i wodorowęglanów prowadzi do zagęszczenia i zwiększenia lepkości żółci, zwolnienia jej przepływu przez przewody żółciowe i ich stopniowego zatykania, co z kolei uszkadza komórki wątrobowe, a nieskuteczne mechanizmy naprawcze prowadzą do włóknienia wątroby i jej marskości. Opisany powyżej mechanizm nie wyjaśnia, dlaczego tylko część chorych na mukowiscydozę, nawet z tymi samymi mutacjami CFTR, rozwija klinicznie istotną chorobę wątroby. Jeżeli chorzy mają nieprawidłowy bądź brakujący CFTR na szczytowej błonie cholangiocytów, dlaczego nie prowadzi to u nich do zaburzeń w wydzielaniu żółci i klinicznej manifestacji choroby? Jak widać, medycyna nie zna jeszcze odpowiedzi na wszystkie pytania. Obecnie przypuszcza się, że znaczącą rolę mogą m.in. odgrywać tzw. geny modyfikujące, czyli geny bezpośrednio niezwiązane z mukowiscydozą, ale mogące znacząco wpływać na przebieg choroby (zarówno pozytywnie, jak i negatywnie). Jak dotąd uzyskano konkretne dowody tylko na związek allelu Z genu SERPINA1 z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym. W cholangiocytach istnieją alternatywne drogi wydzielania Cl -, do których należą kanały chlorkowe aktywowane przez Ca 2+, białko G, związane z receptorami purinergicznymi. Wydaje się, że ich aktywność może, przynajmniej częściowo, korygować defekt CFTR. Rozważa się również możliwość udziału innych czynników uszkadzających wątrobę w mukowiscydozie, jak: Wydzielanie nieprawidłowych mucyn wpływających na zagęszczenie żółci, jak również zwiększona ich produkcja. Aktywacja komórek gwiaździstych, które wytwarzając białka pozakomórkowe (kolagen), prowadzą do tworzenia zmian bliznowatych i włóknienia wątroby; w mukowiscydozie ich aktywacja następuje ogniskowo, głównie wokół przestrzeni wrotnych (zob. rys. 2, str. 4), stąd nazwa wstępnej formy marskości ogniskowa marskość żółciowa; jak dotąd czynniki aktywujące komórki gwiaździste nie są dobrze poznane. Zaburzenia w puli kwasów żółciowych mutacje CFTR mogą wpływać na zaburzenia jelitowo-wątrobowej cyrkulacji kwasów żółciowych i zwiększenie syntezy bardziej hydrofobowych odmian kwasów żółciowych o większej toksyczności; ich zaleganie w wątrobie wraz ze zwiększeniem ilości lipidów w hepatocytach (stłuszczenie) prowadzi do MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI Potencjalny mechanizm uszkodzeń wątroby w CF geny modyfikujące brakujące lub nieprawidłowe białko CFTR zaburzenia transportu Cl - i HCO 3 - zwolnienie przepływu żółci zatykanie przewodów żółciowych uszkodzenie cholangiocytów/hepatocytów aktywacja komórek gwiaździstych gromadzenie kolagenu/włóknienie/marskość inne funkcje transportowe: ATP glutation mucyny transport pęcherzykowy Rys. 1. Potencjalny mechanizm uszkodzeń wątroby w mukowiscydozie uszkodzeń komórek wątrobowych; wykazano, że dzieci chorujące na mukowiscydozę, ale bez problemów wątrobowych, miały większe stężenia w żółci kwasu ursodeoksycholowego (UDCA) w porównaniu do dzieci z chorobą wątroby; na tej podstawie wysunięto hipotezę potencjalnie ochronnej roli hydrofilnych kwasów żółciowych (np. UDCA). Antyoksydanty zaburzenia równowagi pomiędzy obroną antyoksydacyjną a uszkodzeniami przez wolne rodniki są stwierdzane w mukowiscydozie; mogą być wywołane zaburzeniami wchłaniania witaminy E, tokoferoli, beta-karotenu, jak również zaburzeniami transportu glutationu przez CFTR (rys. 1, str. 6); niedobór antyoksydantów może ułatwiać uszkodzenia wątroby przez wolne rodniki. Jak widać z powyższej charakterystyki, jednoznaczne określenie przyczyn i mechanizmów rozwoju uszkodzeń wątroby w mukowiscydozie jest jak na razie przedmiotem wielu hipotez. Nie ma jeszcze dowodów jednoznacznie przemawiających na korzyść którejś z nich. Pozostaje mieć nadzieję, że postęp wiedzy w zakresie patogenezy chorób wątroby doprowadzi w przyszłości do rozwoju skutecznych metod zapobiegania i leczenia. Uszkodzenia jatrogenne Stosowanie większości leków wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, w tym również uszkodzenia wątroby. Mówimy wówczas o hepatotoksyczności leku. Wątroba jest narządem odpowiedzialnym za wychwyt i metabolizm większości leków, umożliwiając ich wydalenie z organizmu. Większość hepatotoksycznych efektów polekowych przebiega w postaci zmian martwiczych hepatocytów. Niektóre leki mogą jednak uszkadzać wybiórczo komórki śródbłonka naczyniowego, komórki gwiaździste lub cholangiocyty powodując rozwój cholestazy. Reakcje uszkadzające hepatocyty dzieli się na dwa typy: chemiczne i tzw. idiosynkrazji: Uszkodzenia chemiczne zdarzają się prawie wyłącznie przy przekroczeniu dawki terapeutycznej określonego leku; szczególnie ważnym lekiem, ze względu na częstość jego stosowania, powodującym zależne od dawki uszkodzenie wątroby jest paracetamol już dwukrotne przekroczenie maksymalnej zalecanej dawki może spowodować uszkodzenie wątroby. Idiosynkrazja, czyli nadwrażliwość immunologiczna lub metaboliczna na lek, jest zjawiskiem całkowicie nieprzewi- 6

7 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI dywalnym; nie stwierdza się jakiejkolwiek zależności między dawką leku lub czasem jego podawania a ryzykiem wystąpienia lub nasileniem objawów uszkodzenia wątroby; do leków wyzwalających ten typ reakcji należy najpowszechniej stosowany antybiotyk amoksycylina. Przyczyny pozawątrobwe Główną przyczyną wtórnych zmian wątrobowych jest ciężkie uszkodzenie płuc wynikające z naturalnej progresji zmian chorobowych w mukowiscydozie. Doprowadza ono m.in. do utrudnienia przepływu krwi przez płuca. Krew z prawej komory serca przechodzi tętnicą płucną do obu płuc, a z nich powraca żyłami płucnymi do lewego przedsionka serca. W zaawansowanym uszkodzeniu płuc przepływ krwi przez nie jest znacznie utrudniony. Prowadzi to do rozwoju tzw. serca płucnego, którego ważny objaw to zastój krwi w układzie żylnym organizmu. Częstym objawem takiego stanu są obrzęki na kończynach dolnych. Zastój krwi w żyłach i kapilarach wątrobowych i wywołany nim wzrost ciśnienia powoduje uszkodzenia i martwicę hepatocytów. W skrajnych przypadkach może dochodzić nawet do tzw. marskości sercowej, charakteryzującej się odkładaniem tkanki łącznej w żyłach śródzrazikowych (rys. 2, str. 4). Podziękowania Serdecznie dziękuję Agnieszce Pogorzelskiej za przygotowanie ilustracji do tego artykułu. SCHORZENIA WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH W MUKOWISCYDOZIE Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju Problemy wątrobowe w mukowiscydozie są dość wczesnym powikłaniem. U większości pacjentów rozpoznaje się je w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym. Przedłużający się czas życia chorych na mukowiscydozę, powodujący np. zwiększenie częstości występowania cukrzycy, wydaje się nie mieć znaczenia dla schorzeń wątroby. Częstość ich występowania spada u chorych w trzeciej dekadzie życia. Niemniej jednak dotyczą one około 15 20% chorych dorosłych. Na szczęście zaawansowanie zmian zagrażające życiu zdarza się dość rzadko. Szacuje się, że 2 5% zgonów chorych na mukowiscydozę jest wywoływanych problemami wątrobowymi. Choroba wątroby zależna od CFTR W języku angielskim dla tego schorzenia używa się osobnego określenia: Liver Disease associated with Cystic Fibrosis (CFLD choroba wątroby związana z mukowiscydozą). Do tej grupy zalicza się: ogniskowe włóknienie (marskość) żółciowe, wielopłacikową marskość żółciową, nadciśnienie wrotne, cholestazę noworodkową, mikropęcherzyk żółciowy, kamicę żółciową, zaburzenia budowy dróg żółciowych. Ogniskowe włóknienie żółciowe (marskość) Jego podstawą jest zatykanie przewodzików żółciowych zagęszczoną żółcią i złuszczającymi się cholangiocytami, wraz z rozplemem przewodzików żółciowych i poszerzeniem dróg wrotnych oraz stanem zapalnym i postępującym włóknieniem wokół przestrzeni wrotnych (zob. te struktury na rysunku 2, str. 4). Nie wiadomo, dlaczego zmiany są ogniskowe ani dlaczego tylko u mniejszości pacjentów przechodzą one w formy bardziej zaawansowane. Nie wykazano żadnej korelacji pomiędzy jakimikolwiek mutacjami genu CFTR a występowaniem i ciężkością przebiegu zmian wątrobowych (poza sugestiami opisanymi na str. 6). Ogniskowa marskość żółciowa to stan bardzo charakterystyczny dla mukowiscydozy, tzw. patognomoniczny. Jak dotąd nie ustalono, czy ogniskowe włóknienie żółciowe jest odwracalne, ani nie ustalono, jak można zapobiegać jego progresji. Jednak cofanie się włóknienia powodowanego innymi schorzeniami wątroby daje nadzieję na przyszłość. Zmiany początkowo ogniskowe, a więc rozrzucone w miąższu wątroby, z oszczędzeniem jego większej części, mogą postępować, prowadząc do zajęcia całej wątroby. Taki proces następuje u około 7 20% pacjentów z ogniskowym włóknieniem wątroby, prowadząc do powstania tzw. marskości wielopłacikowej (ang. multilobular cirrhosis). Rozpoznanie ogniskowej marskości żółciowej jest często bardzo trudne. Chory może nie mieć żadnych uchwytnych objawów chorobowych, biochemiczna czynność wątroby może być zachowana, a badanie usg wykrywa zmiany ze słabą czułością. Ta skryta natura schorzenia powoduje, że jej rzeczywista częstość jest słabo poznana, a opiera się głównie na badaniach sekcyjnych. Marskość wątroby Cirrhosis łacińskie określenie tego stanu pochodzi od greckiego słowa kirros, czyli śniady. Ta barwa odpowiada kolorowi zmienionej marsko wątroby. Istotą marskości jest przebudowa struktury narządu i układu naczyniowego oraz podzielenie miąższu wątroby na bezładnie ułożone, liczne guzki, otoczone przegrodami tkanki włóknistej. Nieodłącznym elementem tego procesu jest włóknienie narządu i procesy regeneracyjne zwiększające ryzyko rozwoju zmian nowotworowych. Włóknienie wokół zatok wątroby (zob. rysunek 2 na str. 4) powoduje odgrodzenie przepływającej krwi od hepatocytów (tzw. kapilaryzacja zatok), co prowadzi do zaburzeń wymiany metabolicznej i utrudnienia przepływu krwi. Z kolei upośledzona wymiana metaboliczna nasila uszkodzenie hepatocytów, prowadząc do wzajemnego wzmacniania się tych zjawisk (błędne koło). 7

8 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI Marskość wątroby przez długi czas może być bezobjawowa. Wątroba ma bardzo duże rezerwy czynnościowe, co sprawia, że nawet przy zniszczeniu znacznej części jej miąższu objawy mogą być niewielkie. U chorych regularnie kontrolowanych w ośrodkach specjalistycznych najczęściej jest wykrywana w czasie corocznych badań biochemicznych i ultrasonograficznych jamy brzusznej. Objawy kliniczne marskości wątroby pojawiają się wraz z postępem choroby i mogą być bardzo zróżnicowane. Niektóre z nich to: osłabienie i łatwe męczenie się, uczucie rozbicia ; stany podgorączkowe; utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała; kasztanowy ludzik szczupłe kończyny górne i dolne przy powiększonym obwodzie brzucha; bolesne kurcze mięśni, zwłaszcza w nocy; u mężczyzn utrata owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami; u kobiet nadmierne owłosienie; palce pałeczkowate; wzdęcia, nudności, wymioty; pobolewanie i gniecenie w nadbrzuszu i prawej okolicy podżebrowej; powiększenie śledziony; powiększenie wątroby. Marskość wątroby w mukowiscydozie jest tzw. marskością wielkoguzkową, w której guzki mają średnicę powyżej 3 mm, zatem są dobrze widoczne na powierzchni narządu. W piśmiennictwie angielskojęzycznym stosuje się dla marskości wątroby w mukowiscydozie określenie multilobular cirrhosis (wielopłacikowa marskość żółciowa) dla odróżnienia jej od marskości w następstwie innych przyczyn. Jednak niezależnie od przyczyny wygląd i zaburzenia czynności uszkodzonej wątroby są bardzo podobne. Szacuje się, że ten problem dotyczy około 17 20% chorych, a u większości z nich jest rozpoznawany poniżej 14 r.ż. Przy znacznym zaawansowaniu zmian marskich dochodzi do rozwoju opisanego poniżej nadciśnienia wrotnego. Nadciśnienie wrotne Jest to stan, w którym ciśnienie w żyle wrotnej przekracza wartość 12 mm Hg. Żyła wrotna to duża żyła, do której spływa krew z jamy brzusznej, zwłaszcza z jelit, i która transportuje krew do wątroby (zob. rys. 4 na str. 5). Wzrost oporów dla przepływu krwi w wątrobie przekłada się na wzrost ciśnienia w żyle wrotnej. Jego prawidłowa wartość nie przekracza 10 mm Hg. Krew niemogąca łatwo płynąć przez wątrobę do serca (przez żyły wątrobowe) poszukuje innych dróg, co może prowadzić do odwrócenia kierunku jej przepływu. Wzrost ciśnienia w żyle wrotnej prowadzi do powstania tzw. krążenia obocznego a więc przepływu krwi przez połączenia żylne nieaktywne w warunkach zdrowia. Następstwem wytworzenia krążenia obocznego jest powstawanie żylaków przełyku, żylaków odbytu, poszerzenie żył wokół pępka (ich układ przypominał dawnym anatomom głowę Meduzy ), powiększenie śledziony. Zaburzenie przepływu krwi przez śledzionę i jej powiększenie powoduje zjawisko zwane hipersplenizmem (zespół dużej śledziony). Zdrowa śledziona jest narządem, w którym są wyłapywane i niszczone stare lub chore komórki krwi (erytrocyty, neutrofile, płytki krwi). Hipersplenizm to stan, w którym niszczenie krwinek jest nadmierne, dotyczy również zdrowych komórek i prowadzi do zaburzeń w składzie krwi (anemia, neutropenia, trombocytopenia). Nadciśnienie wrotne przyczynia się do poszerzenia żyły wrotnej i żyły śledzionowej. Prowadzi również do zwiększonego przesączania osocza przez ściany naczyń, co może prowadzić w bardziej zaawansowanych stanach do objawu tzw. wodobrzusza, czyli nagromadzenia wolnego płynu w jamie brzusznej. Przewlekłe nadciśnienie wrotne może prowadzić do zaburzeń mikrokrążenia w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. W żołądku takie zmiany są określane mianem gastropatii wrotnej. Podobne zmiany występują na całej długości jelit, poczynając od dwunastnicy, a kończąc na odbytnicy. Mogą one wywoływać przewlekłe krwawienia z powierzchni śluzówki, prowadzące do trudnej w leczeniu niedokrwistości (anemii). Cholestaza noworodkowa Zastój żółci powodujący wzrost we krwi stężeń wszystkich jej składników jest spotykany u noworodków chorych na mukowiscydozę względnie często. Niektóre analizy mówią nawet o 35%, jednak w większości zestawień stwierdza się, że występuje u poniżej 10% noworodków. Przyczyny cholestazy noworodkowej nie są znane, najprawdopodobniej są wieloczynnikowe. Przypuszcza się, że jej wystąpieniu może sprzyjać żywienie pozajelitowe, operacje brzuszne, zakażenia, niedrożność smółkowa. Główne objawy to przedłużająca się żółtaczka noworodka, czasem powiększenie wątroby, mogą występować tzw. acholiczne stolce (odbarwione, gliniaste). W badaniach dodatkowych stwierdza się wysokie stężenie we krwi bilirubiny i zwiększoną aktywność enzymu GGT. Ponieważ objawy tego schorzenia występują wcześnie, jeszcze przed uzyskaniem wyników badań przesiewowych noworodków, stąd mogą być pierwszym objawem mukowiscydozy. Jednak cholestaza to zjawisko, które występuje w wielu innych jednostkach chorobowych, stąd zwykle niezbędna jest dokładna diagnostyka. Szczególnie ważny aspekt stanowi wykluczenie tzw. atrezji dróg żółciowych. Cholestaza u noworodków chorych na mukowiscydozę ustępuje z wiekiem, zwykle w pierwszych trzech miesiącach obniża się stężenie bilirubiny, a więc ustępuje żółtaczka, ale wysokie stężenia GGT mogą utrzymywać się znacznie dłużej. Nie stwierdzono, żeby wystąpienie cholestazy zwiększało ryzyko późniejszych zmian wątrobowych, w szczególności marskości. Mikropęcherzyk żółciowy Nieprawidłowości w budowie dróg żółciowych występują w mukowiscydozie dość często. Szacuje się, że około 30% chorych ma mały pęcherzyk albo tzw. mikropęcherzyk żółciowy jest on znacznie mniejszy niż w warunkach prawidłowych, co często uniemożliwia zobaczenie go w badaniu usg. Taki pęcherzyk gromadzi mniej żółci i wydziela mniejsze jej ilości po posiłku. Może się to przekładać na zaburzenia trawienia i wchłaniania, które wówczas słabo reagują na modyfikacje suplementacji enzymatycznej. Jednak u większości chorych nie obserwuje się istotnych następstw zmian w wielkości pęcherzyka żółciowego. Ze względu na dużą częstość tego schorzenia wysuwa się przypuszczenia, że CFTR może mieć również swoją rolę w prawidłowym rozwoju dróg żółciowych. 8

9 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI Kamica pęcherzyka żółciowego Częściej występuje w mukowiscydozie niż u ludzi zdrowych. Szacuje się, że problem dotyczy 5 15% chorych i jest zwykle rozpoznawany u młodzieży i młodych dorosłych. Na szczęście objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego wywołane kamicą występują znacznie rzadziej, u mniej niż 4% chorych. Kamienie żółciowe w mukowiscydozie składają się głównie z bilirubinianu wapnia. Ta substancja jest oporna na działanie UDCA, które wykorzystuje się do rozpuszczania kamieni zbudowanych z innych związków. Nie ma jednolitych zaleceń dotyczących postępowania z bezobjawowymi kamieniami żółciowymi, ale zwykle zaleca się ich chirurgiczne usunięcie wraz z pęcherzykiem żółciowym (tzw. cholecystektomia). Zaburzenia budowy dróg żółciowych Schorzenie występujące z trudną do określenia częstością. Wraz z wprowadzeniem metody diagnostycznej zwanej cholangiografią rezonansu magnetycznego stwierdzane jest coraz częściej, choć często może być bezobjawowe. Najczęściej zmiany dotyczą przewodu żółciowego wspólnego (zob. rys. 4, str. 5), który ulega różnego rodzaju przewężeniom. Mogą również powstawać zwężenia wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych podobne do stwierdzanych w innej jednostce chorobowej, tzw. stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych. Stłuszczenie wątroby Jest to schorzenie wątroby typowe dla mukowiscydozy, ale raczej niezwiązane z zaburzeniami wydzielania uwarunkowanymi mutacjami CFTR. Polega na nacieczeniu hepatocytów przez lipidy. Jego przyczyny w mukowiscydozie nie są dobrze poznane. Masywne stłuszczenie wątroby, od czasu wprowadzenia badań przesiewowych oraz wczesnej interwencji żywieniowej, jest spotykane coraz rzadziej. Może ono odpowiadać za znaczne powiększenie wątroby (hepatomegalię) i wtórne poszerzenie obwodu brzucha z dodatkowymi problemami w postaci spadków stężenia glukozy we krwi (hipoglikemia). Stłuszczenie o mniejszym nasileniu jest częstszym stanem, dotyczącym nawet 20 60% chorych. Jego przyczyny nie zostały dokładnie określone. Przypuszcza się, że najprawdopodobniej mogą to być niedobory niektórych składników żywieniowych, takich jak niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, karnityna, pierwiastki śladowe. Przypuszcza się, że mogą mu sprzyjać zaburzenia metabolizmu fosfolipidów, jak również zwiększone wytwarzanie różnych czynników zapalnych (np. cytokin) w przebiegu przewlekłych zmian płucnych. Może występować również w przypadku nadużywania alkoholu lub w następstwie cukrzycy. Stłuszczenie zwykle jest traktowane jako stan łagodny, ponieważ, jak dotąd, nie stwierdzano związku z późniejszym rozwojem marskości. Jednak niektóre obserwacje następstw stłuszczenia wątroby wywołanego innymi chorobami sugerują zachowanie dużej ostrożności w tej kwestii. Obserwowano bowiem ewolucję stłuszczenia w marskość. Podstawową metodą leczenia tego stanu jest interwencja żywieniowa prowadząca do poprawy stanu odżywienia i korekcji wykrytych niedoborów. Hepatopatia zastoinowa U chorych z dużym zaawansowaniem zmian płucnych dochodzi do rozwoju tzw. serca płucnego. Jedną z cech tego stanu jest wzrost ciśnienia krwi w prawej części serca, co powoduje zastój krwi dotyczący również wątroby. Dochodzi wówczas do poszerzenia żył wątrobowych i wzrostu ciśnienia krwi w zatokach wątrobowych oraz powiększenia objętości całego narządu. Ten stan uszkadza hepatocyty, prowadząc do ich martwicy. Procesy gojenia mogą doprowadzać do włóknienia miąższu i tzw. marskości sercowej. Niestety, leczenie tego stanu jest praktycznie niemożliwe bez poprawy czynności serca i płuc. Jedyną możliwością zapobiegania marskości wątroby o takiej przyczynie staje się przeszczep płuc. Podziękowania Serdecznie dziękuję Agnieszce Pogorzelskiej za przygotowanie ilustracji do tego artykułu. Dla zainteresowanych pogłębieniem wiedzy Rzetelne informacje o marskości wątroby wywoływanej różnymi przyczynami, bez uwzględniania mukowiscydozy: METODY LECZENIA ZMIAN WĄTROBOWYCH Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju Leczenie CFLD (choroba wątroby związana z mukowiscydozą) jest trudne. Wymaga ścisłej współpracy gastroenterologa, dietetyka i zespołu leczącego. Chorzy powinni przestrzegać zaleceń udzielanych każdej osobie z problemami wątrobowymi, niezależnie od mukowiscydozy. Podstawowe zasady to: abstynencja od alkoholu, unikanie leków uszkadzających wątrobę, wykluczenie ziołolecznictwa, aktualne szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i typu B. Żywienie CFLD często jest przyczyną niedożywienia. Wynika to m.in. z pogorszenia wchłaniania tłuszczów wywołanego wtórnymi do cholestazy zaburzeniami w tworzeniu miceli (zob. str. 5). Częściej w tej grupie chorych pojawia się cukrzyca, zwykle mają oni większe zapotrzebowanie energetyczne, często dochodzi do niedoboru mikroelementów. Pokrycie zapotrzebowania kalorycznego ma kluczowe znaczenie dla zahamowania niedożywienia. Szacuje się, że kaloryczne zapotrzebowanie dobowe wzrasta do 150% wartości niezbędnych 9

10 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI zdrowym rówieśnikom. Wzrost potrzeb energetycznych najłatwiej pokryć poprzez zwiększanie udziału tłuszczów w diecie. Zaleca się wykorzystanie średniołańcuchowych trójglicerydów (tłuszcze MCT) oraz suplementowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (dokozaheksaenowy, eikozapentaenowy). Przy większym niedożywieniu można wprowadzić żywienie dożołądkowe, np. przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię. Jednak w przypadku CFLD z nadciśnieniem wrotnym lekarz musi starannie rozważyć wskazania do ewentualnego założenia PEG. W tym schorzeniu zwiększa się ryzyko rozwoju żylaków wokół gastrostomii, co może powodować krwawienia z jej okolic. Bezpieczniejsze jest stosowanie żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Szczególnej staranności wymaga podawanie witamin. Zaburzenia produkcji żółci i tworzenia miceli powodują nasilenie zaburzeń wchłaniania niezbędnych kwasów tłuszczowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Stwierdzenie niedoborów witamin wymaga modyfikacji ich podawania i często powtarzanych kontroli oznaczenia stężeń powinny być wykonywane nawet co 1 2 miesiące. Suplementacja soli, zalecana u większości chorych na mukowiscydozę, w przypadku współistnienia marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego może wymagać ograniczenia lub nawet zaprzestania dla zmniejszenia ryzyka rozwoju wodobrzusza. Tzw. dieta wątrobowa, czyli z ograniczeniem tłuszczu przy zwiększonym spożyciu węglowodanów, nie ma praktycznego zastosowania w mukowiscydozie. Kwas ursodeoksycholowy Ten związek chemiczny, zwany w skrócie UDCA, jest hydrofilnym (rozpuszczalnym w wodzie) kwasem żółciowym. U człowieka stanowi on zaledwie około 3% wszystkich kwasów żółciowych (zob. również na str. 5). Przypuszczalne mechanizmy działania UDCA to: ochrona cholangiocytów przed cytotoksycznym działaniem hydrofobowych kwasów żółciowych dzięki temu zmniejsza się stan zapalny wokół przewodzików żółciowych; stymulacja wydzielania żółci poprzez zwiększanie liczby i aktywności białek na powierzchni cholangiocytów (otwieranie aktywowanych Ca 2+ kanałów chlorkowych, otwieranie kanałów purinergicznych poprzez uwalnianie ATP z cholangiocytów); ochrona hepatocytów przed uszkadzającym działaniem hydrofobowych kwasów żółciowych; Tabela 1. Preparaty UDCA dostępne na rynku polskim lub w procesie rejestracji* 10 Nazwa Forma Dawka działanie immunoregulacyjne, zmniejszające ekspresję nieprawidłowych cząsteczek na hepatocytach. Dowody kliniczne na skuteczność UDCA w leczeniu zmian wątrobowych w mukowiscydozie są jak dotąd dość ograniczone: starsze, niekontrolowane badania kliniczne sugerują poprawę biochemiczną i kliniczną dzięki zastosowaniu UDCA; małe, niezaślepione, kontrolowane badanie kliniczne wykazało poprawę biochemiczną i scyntygraficzną; kolejne badanie, tym razem kontrolowane placebo, potwierdziło pozytywny wpływ na poprawę biochemiczną i poprawę stanu klinicznego; małe badanie oceniło wpływ UDCA na zmiany w budowie histologicznej; biopsję wątroby wykonywano przed, po roku i po dwóch latach od rozpoczęcia leczenia; u 7 z 10 badanych osób stwierdzono istotną poprawę obrazu histologicznego; 10-letnie, prospektywne badanie 70 chorych z CFLD wykazało poprawę obrazu ultrasonograficznego wątroby. Pomimo słabych dowodów na skuteczność UDCA w CFLD grupa specjalistów powołana przez amerykańską Fundację Mukowiscydozy (Cystic Fibrosis Foundation Hepatobiliary Disease Consensus Group) rekomenduje leczenie chorych na mukowiscydozę z problemami wątrobowymi kwasem ursodeoksycholowym. Zaleca się dawkę dobową 20 mg na każdy kilogram masy ciała. Sugeruje się rozdzielanie tej dawki na co najmniej dwie porcje podawane rano i wieczorem, a jeszcze lepiej na trzy lub cztery porcje. Dzięki rozdzieleniu dawki dobowej na kilka porcji uzyskuje się lepsze wchłanianie UDCA w jelitach. Rozpoczęcie leczenia UDCA zaleca się po rozpoznaniu problemów wątrobowych. Brak jest danych potwierdzających skuteczność profilaktycznego stosowania UDCA jako środka zapobiegającego wystąpieniu zmian wątrobowych. Teoretycznie UDCA mógłby wykazywać takie działanie u chorych, którzy w przyszłości mieliby rozwinąć CFLD, ale jak dotąd nie są znane sposoby pozwalające na ustalenie takiej prognozy. Dostępność w Polsce UDCA jest zarejestrowany w Polsce przez kilku producentów. W tabeli 1. zebrano preparaty dostępne w aptekach wraz z ich orientacyjnymi cenami. Wielkość opakowania Cena opakowania w zł Cena 100 mg w zł 10 brak w hurtowniach PROURSAN kapsułki twarde 250 mg , ,50 URSOCAM tabletki 250 mg 25 brak w hurtowniach 100 brak w hurtowniach kapsułki 250 mg 50 brak w hurtowniach ,58 URSOFALK 50 w rejestracji tabletki powlekane * 500 mg 100 w rejestracji zawiesina * 250mg/5 ml 300 ml w rejestracji URSOPOL kapsułki 150 mg , ,33 URSOPOL kapsułki 300 mg 20 brak w hurtowniach ,85

11 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI UDCA jest lekiem bezpiecznym, jednak warto pamiętać o rzadkiej możliwości wystąpienia takich działań niepożądanych, jak: bóle brzucha, zaparcia lub biegunki, nudności, wymioty, metaliczny smak w ustach, nadmierna suchość skóry i łamliwość włosów. UDCA tworzy micele mniej skutecznie niż inne kwasy tłuszczowe. Może to prowadzić do nasilenia zaburzeń wchłaniania i zwiększonej utraty tłuszczu u chorych z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Przewlekła suplementacja UDCA może doprowadzić do niedoborów tauryny, niezbędnej do tworzenia kwasów żółciowych, co z kolei może nasilać zaburzenia wchłaniania tłuszczów. Z tego względu u chorych z niewydolną trzustką, a zwłaszcza niedożywionych, zaleca się dodatkową suplementację tauryny w dawce mg/kg m.c. na dobę. Naturalnym źródłem tauryny są ostrygi, mięso, ryby. W formie kapsułek jest dostępna w sklepach dla sportowców jako tzw. suplement diety. Preparaty UDCA mogą zmniejszać wchłanianie ciprofloksacyny. Skojarzenie ich stosowania z lekami zobojętniającymi zawierającymi związki glinu (np. Alumag, Alusal, Gealcid, Maalox, Manti) uniemożliwia wchłanianie UDCA. Należy wówczas zachować przynajmniej 2-godzinny odstęp między przyjęciem każdego z leków. Warto pamiętać, że preparaty UDCA są zarejestrowane na rynku polskim tylko do leczenia objawowego pierwotnej marskości żółciowej wątroby i rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych. Wynika to z tzw. charakterystyki produktu leczniczego (ChPL), którą zatwierdza Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (www.urpl.gov.pl). Zastosowanie dowolnego preparatu UDCA poza wymienionymi wyżej wskazaniami jest działaniem dopuszczalnym, nazywanym z angielskiego off label (poza zarejestrowanymi wskazaniami), ale, zdaniem prawników, wymaga zgody pacjenta lub jego opiekuna prawnego. Z taką sytuacją mamy do czynienia również w przypadku leczenia kwasem ursodeoksycholowym zmian wątrobowych w mukowiscydozie. Szczepienia wzw B Bardzo ważną metodą nie tyle leczenia, co zapobiegania zmianom wątrobowym są szczepienia przeciwko infekcjom wirusami zapalenia wątroby. Obecnie wszystkie małe dzieci są objęte obowiązkowym szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B). Zgodnie z obowiązującym w 2011 r. programem szczepień ochronnych (PSO), szczepionkę podaje się domięśniowo w następujących terminach: 1 dawka w ciągu 24 godzin po urodzeniu, 2 dawka w wieku 7 8 tygodni, 3 dawka w 7. miesiącu życia. Dla dzieci w wieku 14 lat, które we wczesnym dzieciństwie nie były szczepione, podaje się trzy kolejne dawki szczepionki w cyklu 0, 1, 6 miesięcy. Szczepienie uważa się za skuteczne, jeżeli stężenie przeciwciał, wytworzonych w reakcji organizmu na podanie szczepionki, przekroczy wartość 10 miu/ml. Uważa się, że odporność na zakażenie wzw B utrzymuje się długotrwale, dzięki mechanizmom tzw. pamięci immunologicznej. Dzięki temu, nawet u osób, u których z czasem stężenie przeciwciał znacznie się obniżyło, a nawet ich obecność zanikła, po zakażeniu wirusem HBV ich produkcja gwałtownie rośnie, zapewniając ochronę przed zakażeniem. Taka jest teoria, ale zasady postępowania wobec pracowników ochrony zdrowia eksponowanych na materiał zakaźny przewidują u osób z niskim stężeniem przeciwciał przeprowadzenie szczepienia przypominającego lub nawet całego cyklu szczepienia podstawowego (trzy dawki 0, 1, 6 miesięcy), z zastosowaniem szczepionki innego niż dotąd producenta. W 2005 r. opublikowano badania skuteczności szczepionek anty-hbv i znaczenia podania dawki przypominającej po 5 latach od zakończenia szczepienia podstawowego w grupie 2104 dzieci zaszczepionych Engerixem. Ochronne stężenie przeciwciał po 5 latach stwierdzono u 87,4% dzieci, natomiast w rok po podaniu dawki przypominającej u 97,9%. Uwzględniając fakt, że chorzy na mukowiscydozę są przewlekle narażeni na możliwość kontaktu z HBV, należy okresowo sprawdzać u nich stężenie przeciwciał anty-hbs, a w przypadku niskich wartości podawać przypominające dawki szczepionki. PSO nie przewiduje finansowania ani szczepień przypominających, ani badań stężenia przeciwciał anty-hbs. Szczepienia wzw A Ten rodzaj szczepień jest mało popularny ze względu na małą częstość zachorowań w ostatnich latach. Jednak w PSO zaleca się ich wykonanie dzieciom przedszkolnym, szkolnym i młodzieży, które dotychczas nie chorowały na tę postać wzw. Szczególne znaczenie to szczepienie ma u osób wyjeżdżających do krajów o wysokiej zachorowalności na wzw A (Afryka, Azja Południowo-Wschodnia). Chorzy na mukowiscydozę powinni korzystać również z tej formy ochrony przed problemami wątrobowymi. Szczepionkę (np. Avaxin, Havrix, Vaqta) podaje się w dwóch dawkach, pierwsza jest traktowana jako szczepienie podstawowe, a druga dawka, przypominająca, powinna być podana po 6 12 miesiącach od pierwszej. Szczepienia są możliwe po 1. r.ż. Szczepienia wzw C Niestety, takiej szczepionki jeszcze nie opracowano, mimo dużego nakładu sił i środków. Jedyną metodą obrony przed zakażeniem HCV jest unikanie tzw. ryzykownych zachowań czyli stosowania wspólnych igieł lub strzykawek (głównie narkomani), posiadania dużej liczby partnerów seksualnych, uprawiania seksu bez prezerwatyw, wykonywania zabiegów tatuażu lub kolczykowania (piercing) w podejrzanych miejscach. Niestety, za część zakażeń odpowiada system ochrony zdrowia, do zakażenia może dochodzić np. w czasie leczenia szpitalnego, przy zabiegach stomatologicznych, leczeniu dializami itd. Dlatego warto zwracać uwagę, jak są wykonywane zabiegi przebiegające z naruszeniem ciągłości tkanek. Przed takim zabiegiem warto zapytać, czy na pewno będzie wykonany sprzętem jednorazowym (np. pobranie krwi), albo czy została przeprowadzona prawidłowa sterylizacja (dezynfekcja) wysokiego poziomu sprzętu wielorazowego. Przewidywane metody leczenia Poszerzanie wiedzy o patofizjologii zmian wątrobowych (zob. str. 5 7) najprawdopodobniej pozwoli na odkrycie nowych sposobów leczenia zmian wątrobowych w mukowiscydozie. 11

12 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI Obecnie jest kilka substancji, które być może za kilka lat okażą się skutecznymi lekami. Kwasy żółciowe substancje powstałe z połączenia UDCA z innymi związkami chemicznymi, takie jak kwas tauroursodeoksycholowy (TUDCA) i kwas 24-norursodeoksycholowy; stymulują wydzielanie dwuwęglanów do żółci, zwiększają jej produkcję i wydają się wykazywać właściwości przeciwzapalne i ograniczające włóknienie. Stymulatory alternatywnych dróg wydzielniczych pobudzenie takich kanałów jonowych jak chlorkowe aktywowane przez Ca 2+, potasowe lub purinergiczne zwiększa wydzielanie żółci. Zapobieganie włóknieniu pojawiły się sugestie, że kurkumina (o tej substancji można przeczytać więcej w Mukowiscydozie nr 17 na stronach 17 20) może hamować aktywność komórek gwiaździstych w wątrobie, dzięki czemu powstrzymuje procesy włóknienia, a nawet cofa już dokonane włóknienie. Jednak czy którakolwiek z wyżej wymienionych potencjalnych ścieżek leczniczych okaże się realna przekonamy się dopiero za kilka lub kilkanaście lat. Inne leki Uważny czytelnik zapewne zauważył, że nie wymieniłem jak dotąd takich leków na wątrobę, jak Essentiale forte, Esselive forte, Sylimarol, Hepa-Merz, Hepatil. Dwa ostatnie, zawierające aminokwas ornitynę, są stosowane w przypadkach skrajnie zaawansowanej marskości i tzw. śpiączki wątrobowej. Dwa pierwsze to preparaty tzw. niezbędnych fosfolipidów, które są często zalecane do stosowania w CFLD jako środki wspomagające, choć dowody na ich skuteczność są bardzo słabe. Sylimaryna była testowana głównie w zapaleniach wątroby typu C, gdzie wykazuje niewielkie działanie wspomagające. Nie badano tego leku w mukowiscydozie, jak również nie wykazano jego skuteczności w leczeniu pierwotnej marskości żółciowej. Podsumowanie Leczenie zmian wątrobowych w mukowiscydozie jest trudne, a liczba możliwych do zastosowania leków bardzo ograniczona. W części przypadków CFLD nie udaje się zatrzymać postępu choroby, co prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia wątroby. W takich sytuacjach jedyną metodą ratowania życia jest przeszczep wątroby o tym w następnym artykule. PRZESZCZEPY WĄTROBY Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju Przeszczepy wątroby są obecnie uznaną metodą leczenia zarówno dzieci, jak i dorosłych z zagrażającymi życiu schorzeniami wątroby. Mukowiscydoza stanowi niewielki odsetek wskazań (0,1 0,2%), ale transplantacje ratują życie również i tym chorym. Wskazania W przypadku chorych na mukowiscydozę najważniejszym wskazaniem do przeszczepu jest marskość wątroby. Jednak marskość nie równa się przeszczep. Ze względu na duże rezerwy czynnościowe wątroby, nawet znaczne uszkodzenie dużej jej części nie musi zagrażać życiu. Na listę oczekujących kwalifikuje się osoby, u których pojawiły się objawy niewydolności wątroby. Zalicza się do nich: niedożywienie, żółtaczkę, wodobrzusze, obrzęki, zaburzenia krzepnięcia (obniżenie liczby płytek krwi i produkcji czynników krzepnięcia), krwawienia z przewodu pokarmowego, nadciśnienie wrotne, encefalopatię wątrobową, zespół wątrobowo-płucny. W przypadku większości chorych obowiązuje generalna zasada, że najpierw próbuje się zastosować metody leczenia zachowawczego, a dopiero przy braku ich skuteczności kwalifikuje się do przeszczepu. Powyższe wskazania dotyczą wszystkich dzieci, nie tylko chorych na mukowiscydozę. Ze względu na coraz skuteczniejsze metody leczenia nadciśnienia wrotnego i jego powikłań, do przeszczepu raczej kwalifikuje się tych chorych, u których dodatkowo istnieją objawy uszkodzenia czynności wątroby. Kwalifikacja do przeszczepu Wątroba, pomimo znacznych uszkodzeń, latami może funkcjonować na poziomie zapewniającym choremu przeżycie. Dlatego podjęcie decyzji o tym, kiedy przeszczep wykonać, jest bardzo trudne. Zbyt wczesna kwalifikacja może paradoksalnie skrócić czas życia chorego, zbyt późna może doprowadzić do śmierci chorego przed uzyskaniem odpowiedniej wątroby. Do wskaźników laboratoryjnych pomocnych w decyzji o przeszczepie należy: przedłużający się wzrost stężenia bilirubiny (>8 mg/dl), wydłużenie czasu protrombinowego i wzrost INR (>1,4), utrzymująca się hipoalbuminemia (<3,5 g/dl). Bardzo ważne jest regularne ocenianie stanu zdrowia dziecka kwalifikowanego do przeszczepu wątroby. Postępujące niedożywienie, utrata zasobów tłuszczu i białka pomimo intensywnego leczenia żywieniowego stanowi ważną wskazówkę końcowego etapu możliwości kompensacyjnych wątroby. W takich sytuacjach decyzję o przeszczepie powinno się podejmować przed wystąpieniem nieodwracalnych zaburzeń rozwoju. Opracowano kilka skal pomocnych w ocenie prognozy dla danego dziecka. Jedną z powszechnie wykorzystywanych np. w USA i Kanadzie jest PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease). U chorych na mukowiscydozę należy koniecznie uwzględnić zaawansowanie zmian oskrzelowo-płucnych. Przy ich dużym zaawansowaniu jedyną realną możliwością staje się skojarzony przeszczep płuc i wątroby tego rodzaju zabiegi są wykonywane bardzo rzadko. 12

13 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI Z powodu rosnącej liczby dowodów pozytywnego efektu tzw. wczesnego przeszczepu wątroby na stan układu oddechowego, większość ośrodków transplantacyjnych w Europie decyduje się na przeszczep u chorych na mukowiscydozę jeszcze przed wystąpieniem schyłkowej fazy zaawansowania zmian wątrobowych. Do przeszczepu wyłącznie wątroby kwalifikuje się chorych z przynajmniej dość dobrą czynnością płuc. Jako poziom graniczny możliwości wykonania transplantacji przyjmuje się wskaźnik FEV 1 przekraczający 50% wartości należnej (normy) im lepsza czynność płuc, tym większe prawdopodobieństwo powodzenia przeszczepu wątroby. W przypadku chorych na mukowiscydozę istotnym wskazaniem do wcześniejszego rozważenia przeszczepu wątroby jest również rosnące zaawansowanie zmian płucnych (wtórne do zmian wątrobowych) i zwiększająca się częstość antybiotykoterapii dożylnej zmian płucnych. Zespół wątrobowo-płucny Jest to powikłanie nadciśnienia wrotnego. Krew płynąca z przewodu pokarmowego żyłą wrotną w wyniku wytworzenia krążenia obocznego omija wątrobę, dostarczając do płuc substancje rozszerzające naczynia krwionośne. Rozszerzenie kapilar płucnych obniża skuteczność docierania tlenu z pęcherzyków do krwinek czerwonych. W następstwie pojawia się lub nasila duszność, może pojawić się sinica, nasila się pałeczkowatość palców oraz dochodzi do tzw. platypnoe czyli nasilania się duszności w pozycji stojącej, a zmniejszania w pozycji leżącej. Drugą przyczyną zespołu wątrobowo-płucnego może być tzw. przeciek płucny polegający na wytworzeniu połączeń tętniczo-żylnych, którymi krew całkowicie omija pęcherzyki płucne, a tym samym nie może pobierać z nich tlenu. Przeciwwskazania Wraz z rozwijającą się transplantologią maleje liczba bezwzględnych przeciwwskazań do przeszczepu wątroby. Obecnie zalicza się do nich: posocznicę (sepsę) wywołana zakażeniami poza wątrobą, ciężkie uszkodzenia płuc i (lub) układu krążenia, pozawątrobowe nowotwory złośliwe, ciężkie choroby wrodzone z poważnymi deficytami neurologicznymi, poważne problemy psychosocjalne rodziny (otoczenia) chorego. Powikłania Jak przy każdym przeszczepie narządowym, należy liczyć się z dużym prawdopodobieństwem rozwoju takich powikłań, jak: przewlekłe odrzucanie przeszczepu, niewydolność nerek, cukrzyca, nowotwory układu chłonnego. Warto zapoznać się również z informacjami w Mukowiscydozie (nr 18, str. 26), które choć dotyczą przeszczepów płuc, mają również swoje odniesienie do przeszczepów wątroby Rokowania Ostatnie doniesienia sugerują, że przeszczep wątroby u chorych na mukowiscydozę z nasilonym nadciśnieniem wrotnym nie wpływa na przedłużenie czasu życia, ale zdecydowanie poprawia jego jakość. Mendizabal i wsp. w pracy opartej na danych z USA zbieranych przez UNOS (United Network for Organ Sharing) przeanalizowali przeszczepy wątroby u 148 dzieci i 55 dorosłych chorych na mukowiscydozę, stwierdzając, że odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł tam odpowiednio 85,8% i 72,7%. Wykazano, że czas przeżycia u chorych na mukowiscydozę był nieco krótszy niż po przeszczepach z innych wskazań, jednocześnie chorzy na mukowiscydozę oczekujący na przeszczep mieli dłuższy okres przeżycia niż chorzy z innymi wskazaniami. Arnon i wsp., podsumowując dane UNOS, stwierdzili, że w USA w okresie od 1987 do 2008 r. wykonano 182 przeszczepów wątroby u dzieci i 48 u dorosłych. Rok po przeszczepie przeżyło 83,9%, a 5 lat 75,7% chorych. Główną przyczyną śmierci była choroba płuc (15 osób) i krwawienia (12 osób). W szpitalu w Sydney przeszczepowi wątroby poddano 8 dzieci, a 75% (6 osób) przeżyło zarówno rok, jak i 4 lata po przeszczepie. W tej grupie chorych kwalifikowano przy dobrych wskaźnikach wentylacji, wartość średnia FEV 1 wynosiła 80% (od 59 do 116%). Dane z Europy prezentowane w publikacji z 2006 r., oparte na odpowiedziach na kwestionariusz rozesłany do wszystkich ośrodków zajmujących się przeszczepami wątroby, pozwoliły na uzyskanie informacji o 57 chorych na mukowiscydozę. Stwierdzono, że czynność płuc po przeszczepie wątroby ma tendencję do krótkookresowej poprawy. Jednocześnie duże problemy płucne są głównym czynnikiem ryzyka zgonu. Stąd do przeszczepu wątroby kwalifikowani są chorzy z FEV 1 >50%. W Europie średni czas przeżycia chorych na mukowiscydozę po przeszczepie wątroby nie różnił się istotnie od przeżycia chorych z innymi problemami. Wpływ przeszczepu wątroby na układ oddechowy Okazuje się, że wdrożenie leków immunosupresyjnych, niezbędnych do utrzymania przeszczepionej wątroby, jest zwykle korzystne dla chorych na mukowiscydozę. U większości osób po przeszczepie wątroby poprawia się czynność płuc. Przypuszcza się, że to efekt przeciwzapalnego działania leków oraz zmniejszenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego po ustąpieniu wodobrzusza. Nie stwierdza się istotnych zmian w składzie flory bakteryjnej zakażającej płuca przed i po przeszczepie wątroby. Podsumowanie Przeszczep wątroby to sposób na przedłużenie życia niewielkiej części chorych na mukowiscydozę. Polecam lekturę wspomnień Michaliny Maciejewskiej Mój przeszczep wątroby opublikowanych w Mukowiscydozie (nr 28, str. 42) oraz artykułu zespołu lekarskiego z Centrum Zdrowia Dziecka przedstawiającego polskie doświadczenia w zakresie przeszczepów wątroby w mukowiscydozie. 13

14 medycyna: INFORmACjE, PORADY, NOWINKI RECENZjA Cykl artykułów dotyczących problemów wątrobowych w mukowiscydozie autorstwa Pana Doktora Andrzeja Pogorzelskiego jest bardzo ciekawy i niewątpliwie cenny. Napisany został niezwykle starannie, przejrzyście i w bardzo obrazowy sposób. Myślę, że stanowić będzie istotne uzupełnienie wiedzy naszych pacjentów. Polecałbym zapoznanie się z nim także fachowemu personelowi medycznemu związanemu swoją działalnością z mukowiscydozą. Po prostu warto! Jarosław Walkowiak Serdecznie dziękujemy Panu Profesorowi Jarosławowi Walkowiakowi za zrecenzowanie cyklu artykułów dotyczących problemów wątrobowych w mukowiscydozie autorstwa Pana Doktora Andrzeja Pogorzelskiego. Dziękujemy za poświęcony czas i cenne uwagi. Redakcja TRANSPLANTACjA WĄTROBY NADZIEjA DLA CHORYCH NA MUKOWISCYDOZĘ POWIKŁANĄ MARSKOśCIĄ WĄTROBY mikołaj Teisseyre Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową z dominacją zmian patologicznych w obrębie układu oddechowego i w trzustce. Zmiany oskrzelowo-płucne u większości pacjentów warunkują stopień ciężkości choroby. Wraz z postępem w leczeniu mukowiscydozy i wydłużeniem czasu życia wzrasta odsetek chorych z zajęciem wątroby i dróg żółciowych. Objawy wątrobowe ujawniają się bowiem na ogół później niż zmiany w układzie oddechowym. Nie wykazano bezpośredniej zależności między rodzajem mutacji genu CFTR a nasileniem zmian w wątrobie. Patologia wątroby związana jest z mutacjami odpowiedzialnymi za niewydolność trzustki, które występują u około 85% chorych. Najczęstsza w krajach europejskich mutacja delta F508 również warunkuje niewydolność trzustki. Patologia wątroby może pojawiać się już w okresie noworodkowym jako przedłużająca się żółtaczka cholestatyczna (spowodowana utrudnieniem odpływu żółci). Noworodki wymagają wówczas diagnostyki szpitalnej w celu różnicowania z innymi przyczynami cholestazy. Bardzo ważne jest odróżnienie mukowiscydozy od niedrożności dróg żółciowych, która wymaga leczenia operacyjnego. Przebycie cholestazy noworodkowej nie przesądza o dalszym rozwoju zmian w wątrobie. Dzieciom z rozpoznaną mukowiscydozą, po przebyciu cholestazy noworodkowej, zaleca się przewlekłe leczenie kwasem ursodezoksycholowym. Lek ten wspomaga czynność wątroby i wydzielanie żółci. U starszych dzieci i dorosłych zajęcie wątroby obejmuje 3 stopnie zaawansowania choroby; stłuszczenie wątroby lub stłuszczenie z zapaleniem, ogniskową marskość żółciową i wielozrazikową marskość wątroby. Stłuszczenie wątroby to proces odwracalny, a jego przyczyna jest złożona i wieloczynnikowa. Stłuszczenie wątroby, zwłaszcza w cięższej postaci stłuszczenia z zapaleniem, występuje przede wszystkim u osób otyłych. U chorych z mukowiscydozą obserwujemy jednak najczęściej niedożywienie, a nie otyłość. Dlatego też poszukiwane są inne czynniki wywołujące stłuszczenie wątroby. Rozważa się zmiany w składzie żółci, niedobór karnityny, a także niedobór i zmieniony profil niezbędnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Te 2 ostanie czynniki mogą być odpowiedzialne za rozwój stresu oksydacyjnego. Postępowanie lecznicze w stłuszczeniu wątroby powinno przeciwdziałać wymienionym powyżej czynnikom, prawdopodobnie odpowiedzialnym za to powikłanie mukowiscydozy. Poprawę w składzie żółci uzyskać możemy, stosując wspomniane już preparaty kwasu ursodezoksycholowego. Leki te zmniejszają też skłonność do kamicy żółciowej należącą do powikłań żółciowych mukowiscydozy. Niedoborom karnityny zapobiegamy, stosując dietę bogatą w mięso wołowe i wieprzowe oraz nabiał. W celu uzupełnienia niedoboru wielonienasyconych kwasów tłuszczowych zalecamy spożywanie ryb morskich lub preparatów omega-3. W zapobieganiu skutkom stresu oksydacyjnego zaleca się też stosowanie witaminy E, C, selenu i beta karotenu. Bardzo ważna jest poprawa stanu odżywienia z uwzględnieniem zwiększonego zapotrzebowania energetycznego spowodowanego zaburzeniami trawienia i wchłaniania oraz często zwiększoną pracą mięśni oddechowych. W przypadku braku możliwości zapewnienia odpowiedniej ilości pożywienia drogą doustną należy rozważyć wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii. Marskość wątroby definiuje się jako przebudowę struktury narządu z rozwojem guzków regeneracyjnych i włóknieniem. Marskość jest procesem dynamicznym prowadzącym od okresu wyrównania do niewydolności wątroby. W początkowej fazie choroby objawy kliniczne są niecharakterystyczne; ogólne osłabienie ( rozbicie ), następnie pojawiać się może zażółcenie skóry, zmiany naczyniowe na skórze (rozszerzenia drobnych naczyń krwionośnych na twarzy, pajączki, rumień dłoni i stóp), ginekomastia u mężczyzn, zaburzenia miesiączkowania u kobiet, obrzęki obwodowe. W zaawansowanej marskości 14

15 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI wątroby dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego z rozwojem żylaków przełyku i powiększeniem śledziony, pojawiać się może wodobrzusze (obecność płynu w jamie otrzewnowej) oraz zaburzenia neuropsychiatryczne (encefalopatia wrotna). Do ciężkich powikłań zaawansowanej marskości wątroby należą spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zespół wątrobowo-nerkowy oraz zespół wątrobowo-płucny. Podstawowe badania laboratoryjne mogą wykazać wzrost stężenia bilirubiny (odpowiadający stopniu zażółcenia skóry), aminotransferazy (AST, ALT) mogą pozostawać prawidłowe lub wykazywać nieznacznie podwyższenie. Laboratoryjnym wykładnikiem zaburzeń krzepnięcia jest wydłużenie czasu protrombinowego (wzrost INR, obniżenie wskaźnika Quicka). Zaburzona synteza białka objawia się obniżonym stężeniem albumin. Marskość wątroby w przebiegu mukowiscydozy objawia się przede wszystkim rozwojem nadciśnienia wrotnego, natomiast czynność wątroby (np. w zakresie produkcji białek, czynników krzepnięcia) może długo pozostawać niezaburzona. Ze względu na kluczową rolę nadciśnienia wrotnego w rozwoju patologii wątroby u chorych z mukowiscydozą to zagadnienie wymaga szerszego omówienia. Narządy wewnętrzne w naszym organizmie zaopatrywane są utlenowaną krwią przez naczynia tętnicze, a odpływ następuje żyłami. Wątroba posiada natomiast podwójne unaczynienie; krew dopływa do niej tętnicą oraz żyłą wrotną (nazwa pochodzi od tzw. wrót wątroby miejsca, w którym żyła wnika do miąższu wątroby). Krew z wątroby odpływa natomiast żyłami wątrobowymi. To specyficzne unaczynienie wątroby wynika ze złożonej funkcji wątroby obejmującej między innymi metabolizowanie wchłoniętych w przewodzie pokarmowym substancji odżywczych (również leków), a także odtruwanie substancji szkodliwych. Żylny układ wrotny prowadzi krew z narządów jamy brzusznej (żołądka, jelita cienkiego i grubego, śledziony) do wątroby. Śledziona, chociaż położona w jamie brzusznej, nie spełnia funkcji związanej z przewodem pokarmowym. Śledziona pełni funkcje związane z układem odpornościowym człowieka oraz usuwa stare i uszkodzone krwinki (czerwone, białe i płytki krwi). Śledziona nie jest niezbędna do życia, jednakże jej usunięcie naraża pacjenta na zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń. Wzrost ciśnienia w układzie żyły wrotnej u chorych z marskością wątroby spowodowany jest przede wszystkim wzrostem oporu (utrudnieniem przepływu krwi) w wewnątrzwątrobowych rozgałęzieniach żyły wrotnej. Dochodzi do rozwoju krążenia obocznego omijającego wątrobę. U chorych obserwujemy poszerzone naczynia żylne na skórze klatki piersiowej i brzucha. Niebezpieczeństwo dla pacjenta stanowi rozwój niewidocznego, bo położonego wewnątrz organizmu krążenia omijającego wątrobę pod postacią żylaków przełyku. Żylaki przełyku w początkowej fazie rozwoju widoczne są w badaniu endoskopowym jako poszerzone, nieco uwypuklone do światła przełyku naczynia żylne. W miarę ich rozwoju wypełniać mogą prawie całe światło przełyku i obejmować również żołądek (żylaki podwpustowe). Rzadko żylaki pojawiają się w innych odcinkach przewodu pokarmowego (np. żylaki odbytu). Największym zagrożeniem dla chorych z obecnymi żylakami przełyku jest możliwość wystąpienia krwotoku, który może przebiegać dramatycznie, zagrażając nawet życiu. Z tego powodu leczenie nadciśnienia wrotnego koncentruje się przede wszystkim na zapobieganiu krwotokom. Żylaki przełyku rozpoznajemy badaniem endoskopowym (gastroskopowym). Badanie to polega na wprowadzeniu przez usta giętkiej sondy, najczęściej o średnicy 8 9 mm (dostępne są też endoskopy pediatryczne o średnicy 5 6 mm) i bezpośrednim oglądaniu górnego odcinka przewodu pokarmowego (ocenia się przełyk, żołądek i początkową część dwunastnicy). Badanie to nie jest bolesne, wymaga jednak współpracy z pacjentem. U dzieci poniżej 12 lat najczęściej konieczne wykonanie badania w znieczuleniu ogólnym (narkozie). Znieczulenie ogólne nie jest korzystne u dzieci z mukowiscydozą ze względu na współistniejące zmiany oddechowe. Dlatego też należy kierować na badanie tych pacjentów z mukowiscydozą, u których podejrzenie obecności żylaków przełyku jest uzasadnione. Należą do nich chorzy z powiększoną śledzioną (dolny biegun śledziony wyczuwalny palpacyjnie poniżej lewego łuku żebrowego, powiększenie śledziony potwierdzone w badaniu USG), zwolnionym przepływem krwi w żyle wrotnej (pomiar prędkości przepływu krwi wykonuje się w badaniu USG metodą Dopplera) i chorzy z wyraźnie poszerzonymi naczyniami żylnymi na skórze klatki piersiowej i brzucha. U chorych z obecnymi żylakami przełyku niewskazane jest podawanie leków przeciwgorączkowych (przeciwbólowych i przeciwzapalnych) zawierających w swoim składzie ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy (popularna aspiryna). Leki wykazują drażniące działanie na błonę śluzową przewodu pokarmowego i mogą wyzwalać krwotok. Należy podkreślić, że leki te wywołują działanie ogólne i dlatego ich droga podania nie ma znaczenia (szkodliwe działanie na błonę śluzową przełyku i żołądka wykazuje ibuprofen podawany także doodbytniczo w czopku). W leczeniu żylaków przełyku stosujemy przede wszystkim metody endoskopowe. Początkowo były to zabiegi sklerotyzacji (obliteracji), polegające na ostrzykiwaniu żylaków środkami wywołującymi stopniowe ich zarastanie. Zabiegi te (wykonywane w znieczuleniu ogólnym) były mało skuteczne i wymagały wielokrotnego powtarzania. Od ponad 10 lat sklerotyzacje zastąpiliśmy zabiegami endoskopowego opaskowania (podwiązywania) żylaków. Na żylaki przełyku zakłada się gumowe opaski, które powodują, że podwiązane w ten sposób żylaki po kilku dniach ulegają demarkacji i odpadają. Według naszego doświadczenia metoda ta jest bezpieczniejsza od sklerotyzacji; powoduje mniej powikłań, wymaga mniejszej liczby zabiegów. Należy podkreślić, że opaskowanie żylaków może skutecznie wyeliminować ich obecność, natomiast nie leczy istoty choroby (nie leczy marskości wątroby). U chorych, u których metody endoskopowe nie przynoszą efektów (żylaki nawracają lub rozwijają się w innym odcinku przewodu pokarmowego żylaki żołądka lub rzadziej odbytu), rozważa się leczenie operacyjne (zespolenie naczyniowe łączące żyły układu wrotnego z żyłami tzw. systemowymi dorzecza żyły głównej dolnej). Obecnie jednak tych chorych kwalifikujemy raczej już do przeszczepienia wątroby niż do operacji naczyniowej, zwłaszcza jeżeli wystąpią i inne cechy niewydolności wątroby. Nadczynność powiększonej śledziony objawiająca się spadkiem liczby krwinek płytkowych (w następnej kolejności również krwinek białych) to obok żylaków przełyku główny objaw nadciśnienia wrotnego. Objawy krwotoczne małopłytkowości pojawiają się przy spadku liczby płytek poniżej 50 tys./mm 3. Należą do nich: obecność na skórze licznych drobnych wybroczyn, krwawienia z nosa, przedłużone krwawienie po skaleczeniu, natychmiastowe, ale rzadko długotrwałe krwawienie po usunięciu zębów. Nie dysponujemy farmakologicznymi możliwościami podniesienia liczby płytek. Radykalny wzrost ich liczby osiągnąć 15

16 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI można jedynie poprzez operacyjne usunięcie śledziony. Zabieg ten nie jest jednak zalecany w leczeniu nadciśnienia wrotnego. W wybranych przypadkach decydujemy się jednak na usunięcie śledziony równocześnie z transplantacją wątroby. Wymienione powyżej powikłania marskości wątroby: wodobrzusze, encefalopatia wrotna, zespół wątrobowo-nerkowy i wątrobowo-płucny związane są również z nadciśnieniem wrotnym. Warunkiem gromadzenia się nadmiernej ilości płynu w jamie otrzewnowej (wodobrzusze) jest oprócz nadciśnienia wrotnego upośledzona czynność wątroby w zakresie syntezy białek (albumin). W leczeniu stosujemy leki moczopędne, ograniczenia w spożyciu sodu (soli kuchennej), czasami konieczny jest upust płynu. Powikłaniem wodobrzusza może być rozwój spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej wymagający leczenia antybiotykami. Encefalopatia wrotna spowodowana jest toksycznym działaniem substancji nagromadzonych we krwi z powodu zaburzeń czynności metabolicznych i detoksykacyjnych wątroby. Duże znaczenie w jej rozwoju odgrywa obecność krążenia obocznego (w tym żylaków przełyku) omijającego wątrobę. Encefalopatia nasila się po operacyjnym leczeniu nadciśnienia wrotnego, albowiem zwiększa się ilość krwi omijającej wątrobę przez zespolenia omijające. Początkowe objawy encefalopatii mogą być bardzo dyskretne (np. zaburzenia rytmu snu i czuwania). Skrajna postać encefalopatii to śpiączka wątrobowa. Terminem zespołu wątrobowo-nerkowego określa się czynnościowe (ustępujące po transplantacji wątroby) zaburzenie czynności nerek. Zespół wątrobowo-płucny to zaburzenie utlenowania krwi w płucach spowodowane obecnością połączeń tętniczo-żylnych w płucach omijających pęcherzyki płucne. Drugi możliwy mechanizm tego zespołu to poszerzenie drobnych naczyń krwionośnych w płucach, które uniemożliwiają prawidłowe utlenowanie krwi. Pojawia się duszność, początkowo tylko podczas wysiłku, następnie stała, sinica. Charakterystyczne jest zmniejszanie duszności w pozycji leżącej. Podawanie tlenu nie zawsze odnosi skutek, szczególnie u chorych z obecnością połączeń tętniczo-żylnych w płucach. Zmiany w krążeniu płucnym mają charakter czynnościowy i podobnie jak w zespole wątrobowo-nerkowym ustępują, chociaż nie natychmiastowo, po udanym przeszczepieniu wątroby. Postępująca niewydolność wątroby stanowi wskazania do transplantacji wątroby. Przeszczepienie wątroby stanowi obecnie zaakceptowaną metodę leczenia zaawansowanej marskości wątroby. Podjęcie decyzji o konieczności wykonania przeszczepienia wątroby jest trudne. Należy uwzględnić istniejące ryzyko związane z samą operacją mimo coraz to lepszych wyników. Operacja wymaga wykonania licznych precyzyjnych zespoleń naczyniowych i zespoleń dróg żółciowych. Czas zabiegu może przekraczać 10 godzin. Zbyt wczesna kwalifikacja naraża pacjenta na ryzyko związane z poważnym zabiegiem chirurgicznym. Odwlekanie decyzji o transplantacji może powodować, że ryzyko operacji u pacjenta wyniszczonego, w szczególności niedożywionego, znacznie wzrośnie. W kwalifikacji chorych dzieci do transplantacji stosowana jest skala PELD. Obejmuje ona 4 parametry: stężenie albumin, stężenie bilirubiny, czas protrombinowy (wyrażony jako INR), niedobór wzrostu. Punktacja w skali PELD u dzieci z mukowiscydozą jest jednak nieprzydatna. Dzieci te, jak już wspomniałem, często długo mają zachowaną prawidłową czynność wątroby, a dominuje u nich nadciśnienie wrotne, które w tej skali nie jest uwzględnione. U chorych z mukowiscydozą bardzo istotny problem stanowi stopień zaawansowania zmian oskrzelowo-płucnych. Do przeszczepienia wątroby kwalifikuje się chorych, u których w spirometrii wskaźnik FEV 1 przekracza 50% wartości należnej. U chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami w układzie oddechowym należy rozważyć podwójną transplantację (wątroba plus płuca) możliwą do przeprowadzenia tylko w wiodących na świecie ośrodkach transplantacyjnych. Pilnym wskazaniem do transplantacji jest rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego i wątrobowo-płucnego. Przeszczepiany narząd może pochodzić od osoby zmarłej lub wykonuje się pobranie narządu od żywego spokrewnionego dawcy (tzw. przeszczepienie rodzinne). Dawcą fragmentu wątroby najczęściej są rodzice, a w wyjątkowych sytuacjach (po uzyskaniu zgody sądu) inni członkowie rodziny (np. wujek, dorosły brat lub siostra). Przeszczepienie rodzinne umożliwia wykonanie operacji w trybie planowym. Nie można jednak bagatelizować ryzyka wystąpienia powikłań podczas i po operacji u dawcy. Potencjalni dawcy poddawani są szczegółowym badaniom, istotne znaczenie ma też rozmowa z psychologiem. Niedopuszczalne jest wywieranie presji na potencjalnych dawców, zarówno ze strony personelu medycznego, jak i innych członków rodziny. Transplantacje rodzinne możliwe są u małych dzieci, albowiem z jednej strony biorca musi otrzymać dostatecznie duży fragment wątroby, a z drugiej strony dawca musi sprawnie funkcjonować z pozostawioną częścią wątroby. Przeszczepiany fragment wątroby powinien odpowiadać 1 2% masy ciała dziecka. Szczegółowe badanie obrazowe (spiralna tomografia komputerowa w projekcji 3D) pozwala ocenić wolumetrię (objętość wątroby), a także szczegółową jej budowę z uwzględnieniem unaczynienia. Potencjalny dawca fragmentu wątroby powinien być ogólnie zdrowy, bez nałogów, w dobrym stanie odżywienia. Otyłość stanowi przeciwwskazanie, zwiększa bowiem ryzyko okołooperacyjne u dawcy. Konieczne jest przeprowadzenie cyklu szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, jeżeli potencjalni dawcy nie byli szczepieni w dzieciństwie. Pacjenci zakwalifikowani do transplantacji wątroby, po badaniach w szpitalu (oceniających nie tylko czynność wątroby, ale też układ krążenia, stan uodpornienia przeciwko infekcjom wirusowym), pozostają pod opieką Poradni Chorób i Transplantacji w Instytucie Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W oczekiwaniu na operację należy dążyć do poprawy stanu odżywienia, uzupełnić szczepienia ochronne, przeprowadzić leczenie stomatologiczne. U chorych z żylakami nie można wykonać przezskórnej endoskopowej gastrostomii (rurka gastrostomijna wprowadzana do żołądka przez usta i przełyk może uszkodzić żylaki i wywołać krwotok). Program szczepień ochronnych obejmuje szczepienia zgodne z kalendarzem szczepień i dodatkowe (przeciwko pneumokokom, meningokokom, Haemophilus influenzae, ospie wietrznej, grypie). Konieczna jest suplementacja witaminami, szczególnie rozpuszczalnymi w tłuszczach (A, D, E, K) i podawanie kwasu ursodezoksycholowego. Wraz z rozwojem transplantologii zmniejsza się liczba bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu. Należą do nich: uogólnione zakażenie (posocznica), niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, pozawątrobowe nowotwory złośliwe, ciężkie zaburzenia neurologiczne. Nie stanowi obecnie przeciwwskazania przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu B (pacjenci wymagają jednak specjalnego przygotowania w okresie okołooperacyjnym i po transplantacji), a także zakażenie HIV 16

17 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI oraz kolonizacja układu oddechowego bakteriami Pseudomonas aeruginosa. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym największym zagrożeniem dla pacjentów są zakażenia bakteryjne i grzybicze, a w późniejszym okresie infekcje wirusowe, szczególnie zakażenie wirusem cytomegalii (CMV). Do powikłań chirurgicznych należą zakrzepy naczyniowe i powikłania żółciowe. Zakrzep tętnicy wątrobowej, o ile nie uda się go udrożnić operacyjnie, może prowadzić do martwicy przeszczepionej wątroby i konieczności ponownej transplantacji. Zakrzep tętnicy wątrobowej w późniejszym okresie często powoduje zwężenie dróg żółciowych. Zakrzep w żyle wrotnej we wczesnym okresie pooperacyjnym może również powodować martwicę przeszczepionego narządu, a w okresie późniejszym po transplantacji prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Do powikłań żółciowych należą przecieki żółci, przetoki żółciowe oraz zwężenia dróg żółciowych. Leczenie tych powikłań najczęściej jest operacyjne. Zwężenia dróg żółciowych u wielu pacjentów można rozszerzać metodą endoskopową lub drogą przezskórną i przezwątrobową. Pacjenci po przeszczepieniu wątroby wymagają leczenia immunosupresyjnego (obniżającego odporność). Układ odpornościowy człowieka jest niezwykle skomplikowany, stale dokonywane są nowe odkrycia w tej dziedzinie. W największym skrócie można powiedzieć, że układ odpornościowy kieruje się przeciwko wszystkiemu temu, co dla naszego organizmu jest obce. Te obce, czyli wrogie dla nas czynniki podzielić można na 3 grupy. Pierwsza z nich obejmuje chorobotwórcze bakterie, wirusy i grzyby. Druga grupa to pojawiające się w organizmie komórki nowotworowe, a trzecia to właśnie przeszczepione narządy. Niestety, nie udało się opracować takich leków immunosupresyjnych, które by wybiórczo zapobiegały zwalczaniu przez organizm przeszczepionego narządu (reakcji odrzucania), a nie narażałyby organizmu na zakażenia i zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów. Do leków immunosupresyjnych należą: sterydy, cyklosporyna, takrolimus, mykofenolan mofetilu, azatiopryna, rapamycyna. Nie ma oczywiście leków idealnych, każdy z nich wywołuje objawy uboczne. Leki sterydowe należą, obok azatiopryny, do pierwszych leków stosowanych w transplantologii. Działają immunosupresyjnie i przeciwzapalnie. Wywołują liczne objawy niepożądane: nadciśnienie tętnicze, nietolerancję glukozy (skłonność do cukrzycy), otyłość, zaburzenie wzrastania u dzieci, osteoporozę (rozrzedzenie kości) ze zwiększoną skłonnością do złamań, podrażnienie śluzówki żołądka, czasami objawy ze strony centralnego układu nerwowego (psychozy, guzy rzekome). Obecnie ograniczamy ich stosowanie i podawane są krótko, przede wszystkim podczas operacji. Sterydy, i to w dużych dawkach, stosowane są natomiast w leczeniu reakcji ostrego odrzucania. Głównym objawem niepożądanym podczas leczenia cyklosporyną jest uszkodzenie nerek, ponadto może wystąpić nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, obniżenie stężenia magnezu we krwi, zaburzenia neurologiczne (drgawki, bóle głowy), przerost dziąseł, hirsutyzm (nadmierny meszek na skórze). Takrolimus, którego mechanizm działania immunosupresyjnego jest podobny do cyklosporyny, działa szkodliwie na nerki, rzadziej niż cyklosporyna wywołuje nadciśnienie tętnicze, częściej natomiast wywołuje cukrzycę i powikłania neurologiczne. W przeciwieństwie do cyklosporyny nie powoduje przerostu dziąseł ani hirsutyzmu. Takrolimus może szkodliwie działać na serce, wywołując przerost serca (kardiomiopatie). Podczas leczenia mykofenolanem mofetilu wystąpić mogą biegunki, na ogół ustępujące po zmniejszeniu dawki leku. Innym objawem niepożądanym stosowania tego leku jest uszkodzenie szpiku kostnego objawiające się zmniejszeniem liczby białych krwinek (leukopenią). Najczęstszy objaw niepożądany azatiopryny to uszkodzenie szpiku z leukopenią. Głównym objawem niepożądanym rapamycyny jest zaburzenie gospodarki tłuszczowej ze wzrostem stężenia cholesterolu, a także małopłytkowość. Dla zminimalizowania objawów ubocznych lepiej jest stosować dwa leki naraz w mniejszych dawkach niż pojedynczy lek w większej dawce. Leki immunosupresyjne dobiera się indywidualnie. Najczęstszym zestawieniem leków immunosupresyjnych jest podawanie takrolimusu z mykofenolanem mofetilu. W miarę upływającego czasu od transplantacji dawkowanie leków ulega zmniejszaniu, ale nigdy nie można ich całkowicie odstawić. Podczas leczenia cyklosporyną, takrolimusem, rapamycyną konieczne jest kontrolowanie stężenia leków we krwi. Pacjenci pediatryczni mogą wykonywać takie badania tylko w Centrum Zdrowia Dziecka. Zbyt niskie stężenie leków immunosupresyjnych naraża chorych na reakcje odrzucania, a zbyt wysokie ich stężenie we krwi na wymienione objawy niepożądane, a także na zwiększone ryzyko zakażeń. Przeszczepiona wątroba, w porównaniu z innymi przeszczepianym narządami (nerki, serce, płuca), jest stosunkowo dobrze tolerowana przez organizm biorcy. Zgodność tkankowa (w układzie HLA) prawdopodobnie nie ma znaczenia. W przypadkach pilnych dopuszczalne jest nawet wykonanie przeszczepienia wątroby od dawcy z niezgodną z biorcą grupą krwi w układzie AB0. Pacjenci ci wymagają jednak zwiększonej immunosupresji, a odległe wyniki są u nich gorsze niż u chorych po przeszczepieniach zgodnych w układzie AB0. Po transplantacji wątroby wystąpić może jednak reakcja ostrego odrzucania, która stanowi zapalną rekcję organizmu na przeszczepiony, a więc obcy narząd. Reakcja ostrego odrzucania rzadko wywołuje objawy kliniczne (ogólne złe samopoczucie, żółtaczkę, gorączkę). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost aktywności transaminaz (ALT, AST) i gamma glutamylotranspeptydazy (GGTP). Ze względu na niemy klinicznie przebieg tej reakcji tak ważne jest częste wykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. U większości chorych proces ostrego odrzucania jest odwracalny, a w leczeniu stosuje się sterydy. Po przebyciu reakcji ostrego odrzucania należy rozważyć modyfikację (zwiększenie) leczenia immunosupresyjnego. U pacjentów po przeszczepieniu wątroby wystąpić też może proces przewlekłego odrzucania, w którym dochodzi do zanikania wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Pojawia się żółtaczka, świąd skóry. Rokowanie jest poważne, może dochodzić do konieczności retransplantacji (ponownego przeszczepienia) wątroby. Do powikłań związanych z immunosupresją należy także potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna (PTLD). Istotą PTLD jest rozrost układu chłonnego pod wpływem zakażenia wirusem EBV (wirus Epsteina-Barra). Wirus ten wywołuje również mononukleozę zakaźną. W leczeniu stosujemy przede wszystkim znaczne zmniejszenie, a nawet niekiedy odstawienie immunosupresji oraz leki przeciwwirusowe (gancyklovir). Mendizabal i wsp. podsumowali amerykańskie doświadczenie w przeszczepieniach wątroby oparte o dane UNOS (United Network for Organ Sharing). Transplantacje wykonano u 148 dzieci i 55 dorosłych. 5-letnie przeżycie uzyskano u 85,8% dzieci i 72,7% dorosłych i było niższe w porównaniu z pacjen- 17

18 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI tami, u których przeszczepienie wątroby wykonano z innych niż mukowiscydoza wskazań. Transplantacje wątroby prawdopodobnie poprawiają czynność układu oddechowego i stan odżywienia. Melzi w pracy opartej na kwestionariuszu rozesłanym do ośrodków transplantacyjnych przedstawił europejskie doświadczenie. Autor uzyskał informacje o 57 dzieciach, u których wykonano przeszczepienie wątroby z powodu mukowiscydozy. Odnotowano krótkotrwałą poprawę czynności układu oddechowego po transplantacji, a powikłania oddechowe były głównym czynnikiem ryzyka zgonu. Fridell (w pracy z 2003 r.) przedstawia doświadczenia w przeszczepieniach wątroby u chorych z mukowiscydozą w Pittsburgu (ośrodek, w którym Thomas Starzl w 1963 r. przeprowadził pierwszą transplantację wątroby). Transplantacje wątroby wykonano u 12 dzieci. 1-roczne przeżycie wynosiło 91,6%, a 5-letnie 75%. Zmarło 5 dzieci w średnim czasie 6,8 lat od transplantacji, wszystkie z powodu płucnych komplikacji. Konieczność wykonania transplantacji wątroby w czasie, w którym zachowana jest dość dobra czynność płuc, podkreśla wielu autorów. Nie ma jednak zgodności, jaka wartość FEV 1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) uznana ma być za graniczną. Melzi uważa, że kwalifikowani powinni być chorzy z FEV 1 >50%, według Genyka wartość 70% gwarantuje satysfakcjonującą czynność płuc. Opisywano jednak przeszczepienia wątroby zakończone sukcesem u chorych z FEV 1 35%. Według Melziego śmiertelność po przeszczepieniu wątroby jest znamienne wyższa, jeżeli wartość FEV 1 przed transplantacją wynosiła mniej niż 40%. Dla chorych z zaawansowanymi zmianami oskrzelowo-płucnymi nadzieją może być transplantacja wątroby i płuc. Wyniki tych operacji również są optymistyczne. Barthes przedstawił w 2005 r. doświadczenie z transplantacji wątroby i płuc w Stanach Zjednoczonych. W latach wykonano takie operacje u 11 chorych. Wiek chorych wynosił od 12 do 18 lat, a wartość FEV 1 przed transplantacją od 18 do 38%. Przeżycie 1-roczne wynosiło 79%, a 5-letnie 63%. Wielu autorów podkreśla, że transplantacja kombinowana (wątroba plus płuca) przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania reakcji ostrego odrzucania płuc w porównaniu z izolowanym przeszczepieniem płuc. Przeszczepiona równocześnie z płucami wątroba zapobiega też rozwojowi przewlekłego odrzucania płuc (zwężającego zapalenia oskrzelików). W Centrum Zdrowia Dziecka u 9 dzieci z mukowiscydozą wykonano przeszczepienie wątroby. U 3 z nich przeprowadzono transplantacje rodzinną. Wiek pacjentów w chwili operacji wynosił od 7 do 18 lat. Zmarło 1 dziecko 3 miesiące po operacji. Aktualny czas obserwacji pozostałych pacjentów wynosi od 10 miesięcy do 10 lat po transplantacji. U 2 pacjentów wystąpiła cukrzyca wymagająca leczenia insuliną. Czynność układu oddechowego u żadnego pacjenta nie uległa pogorszeniu. Pod opieką naszego ośrodka pozostaje ponadto dziewczynka po operacji przeprowadzonej w Brukseli. Wszyscy nasi pacjenci regularnie odbywają wizyty w CZD, podczas których pobierane są badania laboratoryjne oceniające czynność wątroby, nerek, a także kontrolowane są stężenia leków immunosupresyjnych. Okresowo wykonujemy badania USG. Należy podkreślić bezwzględną konieczność regularnego przyjmowania wszystkich zleconych przez lekarzy leków. Staramy się, aby wszystkie dzieci po transplantacji wątroby chodziły do szkoły Rozwój transplantologii przyniósł nadzieje wszystkim pacjentom z nieuleczalnymi, postępującymi chorobami wątroby, w tym również chorym na mukowiscydozę. Interwencja żywieniowa u pacjentów z mukowiscydozą Stanisław Kłęk Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Streszczenie Niedożywienie występuje często u chorych na mukowiscydozę i stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny z powodu wpływu na przebieg dolegliwości płucnych, i długość przeżycia. Interwencja żywieniowa u pacjentów chorych na mukowiscydozę może być przeprowadzona na wiele sposobów: poprzez modyfikację diety, doustne suplementy pokarmowe, poradnictwo żywieniowe czy żywienie poza- lub dojelitowe. Część autorów kwestionuje zasadność interwencji żywieniowej, wskazując na jej nieefektywność. W artykule wykazano, że wdrożenie leczenia żywieniowego u chorych na mukowiscydozę może zmniejszyć koszty ponoszone przez system ochrony zdrowia oraz poprawić wyniki leczenia. Wstęp Mukowiscydoza jest jedną z najczęstszych chorób genetycznych u ludzi (średnio 1 na 2500 żywych urodzeń), dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Jak wiadomo, przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału chlorkowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Choroba ma olbrzymi wpływ na przewód pokarmowy: fakt, iż gruczoły śluzowe produkują nadmiernie lepki śluz, powoduje niewydolność enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania. Niedożywienie u chorych na mukowiscydozę występuje bardzo często (nawet w ponad 50% przypadków) i znacząco oddziałuje na wyniki leczenia stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny, wpływa na przebieg dolegliwości płucnych oraz wykazuje odwrotną korelację z długością przeżycia 1 9. Przyczyny niedożywienia Problemy w żywieniu chorych na mukowiscydozę mają podłoże wieloczynnikowe, ponieważ na stan odżywienia wpływa nie tylko nieadekwatna podaż czy nadmierna utrata energii, ale również stopień ciężkości choroby płuc, niewydolność trzustki oraz obecność powikłań jelitowych i zaburzeń wydzielania żółci 5,10. 18

19 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI W około 75% przypadków stwierdza się objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niektóre spośród nich mają kluczowe znaczenie dla czynności przewodu pokarmowego. Są to między innymi: niewydolność trzustki, nawracające zapalenia tego narządu, wtórna marskość żółciowa (ok. 5% chorych), zespół złego wchłaniania, nieczynność ślinianek. Jednym z podstawowych problemów jest jednak zwiększone dzienne zapotrzebowanie kaloryczne, podczas gdy dodatni bilans energetyczny uwzględniający zwiększone zapotrzebowanie wywołane wzrastaniem organizmu jest niezbędny dla utrzymania prawidłowego stanu odżywienia 9. Już w wieku dziecięcym ponad 25% chorych nie otrzymuje diety zgodnej z zaleceniami dla choroby 1 5. Obejmują one spożycie energii w wysokości 120% lub więcej zalecanego dziennego zapotrzebowania, z czego 35 40% energii powinno pochodzić z tłuszczów 6 8. Zwiększona podaż kalorii kompensuje upośledzone wchłanianie, zwiększone koszty energetyczne związane z chorobą płuc oraz nieprawidłowości metaboliczne, zapewniając prawidłowy wzrost u chorych na mukowiscydozę Cel ten można osiągnąć poprzez podawanie zwiększonej ilości standardowo zbilansowanej diety (której 40% energii stanowią trójglicerydy), pacjenci jednak najczęściej pozostają na niskotłuszczowej i ubogoenergetycznej diecie 17. Dlatego też u większości z nich pojawia się konieczność starannie przemyślanej interwencji żywieniowej. Interwencja żywieniowa Postępowanie żywieniowe w mukowiscydozie jest trudne z powodów zarówno medycznych, jak i psychologicznych, należy więc brać pod uwagę równocześnie czynniki psychosocjalne, przyzwyczajenia oraz zalecenia żywieniowe 18,19. Dlatego też w ciągu ostatnich lat podejmowano próby zastosowania wielu technik żywieniowych w celu zapewnienia odpowiedniej podaży białka i energii, niestety, z umiarkowanym efektem. Metody łatwe w realizacji, takie jak doustna suplementacja kaloryczna, którą stosowano dla zwiększenia całkowitej dziennej podaży energii i poprawy przyrostu masy ciała pacjentów, okazały się kosztowne i nie przyniosły żadnych korzyści w przypadku chorych z niedożywieniem niewielkiego stopnia 5,8. Podobnie wykorzystanie doustnych suplementów pokarmowych oraz żywienia dojelitowego opartego na dietach elementarnych wydaje się nie dawać korzyści i jest bardziej kosztowne od polimerycznych składników odżywczych 9,20. W odniesieniu do żywienia do- lub pozajelitowego Koretz i wsp. również wykazali, że nie ma danych uzasadniających jego stosowanie u wszystkich chorych na mukowiscydozę 20. Z drugiej jednak strony powyższe metody przynoszą korzyści u chorych wyniszczonych, jednak pacjenci ci muszą być leczeni w warunkach szpitalnych. Nie jest to także działanie profilaktyczne, a ratujące życie. W większości krajów Europy diety do żywienia w warunkach domowych refundują Narodowe Systemy Zdrowia, podczas gdy w USA koszty te dodatkowo pokrywają prywatne ubezpieczalnie. Taki system preferuje wykorzystanie diet komercyjnych, zwiększając rozchód środków ochrony zdrowia i wzbudzając wątpliwości dotyczące opłacalności żywienia dojelitowego w warunkach domowych. W ostatnich latach pojawiło się dużo wątpliwości dotyczących faktycznego znaczenia domowego żywienia dojelitowego (ang. Home enteral nutrition, HEN), które zdaniem niektórych bywa stosowane zbyt często, szczególnie w przypadku opieki długoterminowej Doświadczenia własne W naszym kraju refundacja HEN przez Narodowy Fundusz Zdrowia rozpoczęła się w 2007 r. Jedną z największych grup pacjentów była grupa chorych na mukowiscydozę przebywających w domach. Grupa ta zajmowała trzecie miejsce pod względem liczebności w populacji pacjentów żywionych w warunkach domowych, po pacjentach z zaburzeniami połykania o podłożu neurologicznym oraz pacjentach z chorobą nowotworową. Z powodu wcześniejszego braku dostępnych form wsparcia finansowego dla tych chorych, byli oni zmuszeni do przygotowywania miksowanej diety kuchennej, używając domowych produktów, które stosowali we wszystkich metodach żywienia dojelitowego w warunkach domowych, w tym również przez sztuczne dostępy (gastrostomia, jejunostomia, zgłębnik nosowo-żołądkowy). Ta wyjątkowa sytuacja stworzyła szczególną możliwość oceny zmian w wynikach klinicznych po wdrożeniu specjalistycznych programów wsparcia żywieniowego. Wykonaliśmy więc badanie, które miało na celu wykazanie wpływu podawania przemysłowych diet dojelitowych w połączeniu z kompleksową opieką specjalistyczną na wynik leczenia chorych z mukowiscydozą, wspomaganych żywieniowo drogą dojelitową w warunkach domowych. Aby uniknąć potencjalnej niejednorodności badanej grupy, związanej różnymi drogami żywienia w warunkach domowych, analizie poddaliśmy jedynie chorych żywionych przez dostęp sztuczny. Dokonano przeglądu elektronicznej bazy danych 1314 pacjentów leczonych w warunkach domowych od stycznia 2007 do grudnia 2009 r. w 12 centrach leczenia żywieniowego w całej Polsce, należących do NZOZ Nutrimed. Do badanej grupy wyselekcjonowano chorych otrzymujących dietę kuchenną poprzez dostęp sztuczny przez co najmniej 12 miesięcy, do momentu rozpoczęcia specjalistycznego leczenia żywieniowego, oraz przez kolejne 12 miesięcy po włączeniu HEN. W ciągu pierwszych 12 miesięcy chorzy byli żywieni w warunkach domowych dietą kuchenną składającą się z tradycyjnych posiłków przygotowanych w taki sam sposób, jak dla innych członków rodziny, ale zmiksowanych. Produkty były podawane przez dostęp sztuczny (zgłębnik nosowo-żołądkowy, gastrostomię, jejunostomię) 5 6 razy na dobę po ml lub w formie wlewu nocnego o objętości od 500 do 1000 ml diety kuchennej miksowanej. Pacjenci pozostawali pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej bez świadczenia specjalistycznej opieki żywieniowej. Po włączeniu HEN, podczas kolejnych 12 miesięcy obserwacji, chorzy pozostawali pod kompleksową opieką żywieniową personelu NZOZ Nutrimed: lekarzy (chirurg ogólny, specjalista chorób wewnętrznych, anestezjolog, gastroenterolog), wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego i dietetycznego, fizjoterapeuty oraz psychologa. Początkowo pacjentów oraz ich opiekunów odwiedzał jeden lub kilku członków zespołu żywieniowego, którzy przeprowadzali szkolenie dotyczące schematu żywienia oraz opieki nad dostępem. W chwili rozpoczęcia leczenia zaplanowano regularne wizyty kontrolne oraz badania laboratoryjne, które wykonywano doraźnie w nagłych wypadkach oraz w trybie planowym co 2 3 miesiące. W zależności od potrzeb realizowano dodatkowe wizyty u chorych. W żywieniu dojelitowym stosowano normooraz hiperkaloryczne diety, standardowe oraz bogate w błonnik, ze standardową lub zwiększoną zawartością białka, dostarczane przez firmy Nutricia, Abbott oraz Fresenius Kabi Polska. Najczęściej stosowanymi były hiperkaloryczne (1 ml = 1,5 kcal) diety 19

20 MEDYCYNA: INFORMACJE, PORADY, NOWINKI dojelitowe firm Nutricia oraz Fresenius (Nutrison Energy oraz Fresubin HP Energy). Diety podawano w porcjach ( ml) lub w ciągłym wlewie w ciągu dnia lub w godzinach nocnych (początkowo 20 ml/godzinę do 150 ml/godzinę podczas dalszego leczenia). Do podawania diet wykorzystywano pompy lub zestawy grawitacyjne, w zależności od rodzaju dostępu i stopnia współpracy z pacjentem. W celu oceny efektywności HEN porównywano oba okresy obserwacji pod względem liczby hospitalizacji, długości pobytu w szpitalu i na oddziale intensywnej terapii oraz kosztów hospitalizacji. Koszty leczenia szpitalnego oceniano w oparciu o system Jednorodnych Grup Pacjentów wprowadzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2007 r., który umożliwia kalkulację kosztów hospitalizacji na podstawie rozpoznań chorób stawianych przy wypisie ze szpitala. Przeanalizowano dane 21 pacjentów 21. Grupa składała się z 14 kobiet oraz 7 mężczyzn, średni wiek wyniósł 18,2 lat (w zakresie od 10 do 42 lat). Trzynaścioro pacjentów to osoby dorosłe (61,9%), ośmioro w wieku 17 lat i młodszych (38,1%). Najbardziej popularnym sztucznym dostępem żywieniowym była endoskopowa przezskórna gastrostomia (PEG) (n = 14; 66,7%); żywiono także poprzez zgłębnik nosowo-żołądkowy (n = 6; 28,6%) oraz poprzez gastrostomię chirurgiczną (n = 1; 4,7%). Średni czas trwania HEN wynosił 19,1 miesięcy (95% CI: 15,59 22,69) i pozostawał w przedziale od 8 do 42 miesięcy. Zastosowano hiperkaloryczne i normokaloryczne diety odpowiednio u 90,4% i 9,6% chorych. Żywienie dojelitowe pokrywało 100% dziennego zapotrzebowania na białko i energię oraz % zapotrzebowania na wodę. Szczegółowe wyniki przedstawiono w tabeli 1. Dodatkowa analiza w podgrupach dobranych pod względem wieku (dzieci, dorośli), typu podawanej diety (normokaloryczna, hiperkaloryczna) oraz regionu Polski nie wykazała zmian w wynikach. Dyskusja Przeprowadzone przez nasz ośrodek badanie wpisuje się w prowadzoną na całym świecie dyskusję na temat zasadności interwencji żywieniowej u chorych z mukowiscydozą. Dzięki wyselekcjonowaniu jednorodnej populacji pacjentów żywionych wyłącznie poprzez dostęp sztuczny, wyeliminowaliśmy potencjalne błędy systematyczne wielu wcześniejszych badań, w których leczenie żywieniowe w warunkach domowych definiowano jako dostarczanie diety przez sztuczny dostęp lub doustnie, włączając pacjentów z chorobami rokującymi z czasem poprawę 22,23,24. Niektórzy autorzy twierdzą, że istnieje wiele potencjalnych korzyści ze stosowania HEN, a przedstawiane analizy ekonomiczne wykazały, że leczenie żywieniowe w warunkach domowych jest do 75% bardziej opłacalne niż przedłużająca się terapia w warunkach szpitalnych czy domach opieki, i łączy się z oszczędnościami rzędu 9300 do zł w odniesieniu do jednego pacjenta 25. Jakkolwiek, pomimo dużej liczby chorych otrzymujących żywienie dojelitowe, dane jednoznacznie potwierdzające korzyści z leczenia żywieniowego w zróżnicowanych populacjach są nadal niewystarczające 11,12,13. Powszechnie uznaje się wyższość diet przemysłowych nad kuchennymi dietami dojelitowymi przygotowywanymi w domu 26,27. Założenia te oparte są na wcześniejszych obserwacjach, które wykazały, że miksowane diety dojelitowe, Tabela 1. Czas trwania hospitalizacji, liczba przyjęć do szpitala, na oddziały intensywnej terapii oraz koszt leczenia u pacjentów z mukowiscydozą przed i po rozpoczęciu domowego leczenia żywieniowego (HEN) Okazało się, że wprowadzenie programu leczenia żywieniowego w warunkach domowych istotnie zredukowało liczbę hospitalizacji, jak również długość pobytu w szpitalu. Czas trwania hospitalizacji zmniejszył się z 23,3 do 6,5 dnia (p<0,001), podobnie redukcji uległa liczba przyjęć do szpitala z 2,23 na rok do 0,6 na rok (p<0002). Czas pobytu na oddziale intensywnej terapii także uległ skróceniu (0,8 do 0), ale wynik nie był istotny statystycznie (p = 0,068). Powyższe zmiany istotnie (p<0,001) zredukowały średnie roczne koszty hospitalizacji z 5173,32 zł (95% CI: 2991,6 do 7169,2) do 1361 zł (623, ,36). 20 Parametr Przed rozpoczęciem HEN Po rozpoczęciu HEN P* Czas trwania hospitalizacji, dni średnio (95% CI) mediana (przedział międzykwartylowy) Długość pobytu w OIT**, dni średnio (95% CI) mediana (przedział międzykwartylowy) Liczba przyjęć do szpitala średnio (95%CI) mediana (przedział międzykwartylowy) Koszty hospitalizacji, zł średnio (95% CI) mediana (przedział międzykwartylowy) * Test Wilcoxon Signed Ranks ** Oddział Intensywnej Terapii 23,300 (13,613 32,987) 17,000 (19,000) 0,857 (0,133 1,847) 0 (0) 2,238 (1,133 3,343) 1 (1) 5173,32 (95%, CI: 2991,6 do 7169,2) 2510,8 (2502,4) 6,500 (2,190 10,810) 0 (10,000) 0 (0) 0 (0) 0,619 (0,253 0,985) 0 (1) 1361 (623, ,36) 0 (2502,4) <0,001 0,068 <0,002 <0,001 nawet jeśli są przygotowywane w warunkach szpitalnych, mają nieprzewidywalny skład, a ich właściwości fizyczne mogą być nieodpowiednie do podawania poprzez sztuczne dostępy 27,28. Co więcej, kontaminacja bakteryjna stwarza ryzyko potencjalnie poważnych powikłań u niektórych pacjentów 29. Niezależnie od wspomnianych faktów, nie opublikowano żadnych randomizowanych badań z grupą kontrolną, porównujących wyniki kliniczne HEN u pacjentów żywionych domowymi, jak i komercyjnymi dietami, a diety miksowane stosuje się nadal z powodów ekonomicznych w sytuacjach, w których refundacja jest niewystarczająca 30,31.

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja

Bardziej szczegółowo

Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14

Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14 Spis treści Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14 1. Wstęp i ustalanie rozpoznania 15 Co to jest mukowiscydoza? 15 Skąd nazwa mukowiscydoza? 16 Kiedy można podejrzewać występowanie

Bardziej szczegółowo

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

Czym jest mukowiscydoza?

Czym jest mukowiscydoza? Czym jest mukowiscydoza? Mukowiscydoza (z ang. cystic fibrosis, CF) jest najczęściej występującą chorobą genetyczną w ludzkiej populacji. Według najnowszych badań, co 25 osoba jest nosicielem nieprawidłowego

Bardziej szczegółowo

Układ pokarmowy. Układ pokarmowy

Układ pokarmowy. Układ pokarmowy Układ pokarmowy Układ pokarmowy Układ pokarmowy przekształca pokarm spożywany przez psa, dostarczając jego organizmowi energii i składników odżywczych, których potrzebuje do spełnienia różnorodnych funkcji

Bardziej szczegółowo

Układ trawienny. Klasyfikuj prace ogólne dotyczące układu trawiennego i zaburzeń układu trawiennego u dzieci w WS 310-312.

Układ trawienny. Klasyfikuj prace ogólne dotyczące układu trawiennego i zaburzeń układu trawiennego u dzieci w WS 310-312. WI Układ trawienny Klasyfikuj prace ogólne dotyczące układu trawiennego i zaburzeń układu trawiennego u dzieci w WS 310-312. Opieka pielęgniarska w chorobach układu trawiennego w WY 156.5. Klasyfikuj prace:

Bardziej szczegółowo

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOTY PODSTAWOWE

PRZEDMIOTY PODSTAWOWE PRZEDMIOTY PODSTAWOWE Anatomia człowieka 1. Które z białek występujących w organizmie człowieka odpowiedzialne są za kurczliwość mięśni? 2. Co to są neurony i w jaki sposób stykają się między sobą i efektorami?

Bardziej szczegółowo

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki

Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Dietetyczny środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego Witaminy i minerały dla osób z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki Zestaw witamin i składników mineralnych przygotowany

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

a problemy z masą ciała

a problemy z masą ciała POLACY a problemy z masą ciała POLACY a problemy z masą ciała Badanie NATPOL PLUS (2002): reprezentatywna grupa dorosłych Polek: wiek 18-94 lata Skutki otyłości choroby układu sercowo-naczyniowego cukrzyca

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E

LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E załącznik nr 19 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE CHOROBY GAUCHERA ICD-10 E 75 Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania

Bardziej szczegółowo

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi Gdy robimy badania laboratoryjne krwi w wyniku otrzymujemy wydruk z niezliczoną liczbą skrótów, cyferek i znaków. Zazwyczaj odstępstwa od norm zaznaczone są na kartce z wynikami gwiazdkami. Zapraszamy

Bardziej szczegółowo

ISBN 978-83-7277-626-6

ISBN 978-83-7277-626-6 Copyright by Wydawnictwo ASTRUM Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone Redakcja Jolanta Tkaczyk Redakcja techniczna Elżbieta Bursztynowicz Projekt okładki Teresa Bielecka Wydanie I Żadna część tej pracy

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)

LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe

Bardziej szczegółowo

Europejski Tydzień Walki z Rakiem

Europejski Tydzień Walki z Rakiem 1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie

Bardziej szczegółowo

50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 20-50% sięga

Bardziej szczegółowo

Tułów człowieka [ BAP_ doc ]

Tułów człowieka [ BAP_ doc ] Tułów człowieka [ ] Prezentacja Wstep Ciało człowieka jest najpiękniejszym i najbardziej skomplikowanym mechanizmem na świecie. W naszym ciele rozgrywa się bez przerwy tysiące zdarzeń. Nasze płuca pracują,

Bardziej szczegółowo

Czynność wątroby. Fizjologia człowieka

Czynność wątroby. Fizjologia człowieka Czynność wątroby Fizjologia człowieka Wątroba (hepar) Jest największym gruczołem, Zbudowana jest w 80% z komórek miąższowych hepatocytów, w 16% z komórek siateczkowo-śródbłonkowych gwieździstych Browicza-Kupffera

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Program Profilaktyki Zdrowotnej

Program Profilaktyki Zdrowotnej Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/56/2011 Program Profilaktyki Zdrowotnej Realizowany w roku 2011 pod nazwą Badania wad postawy wśród dzieci klas pierwszych szkół podstawowych miasta Tczewa w ramach programu

Bardziej szczegółowo

Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Hipoglikemia Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Hipoglikemia Hipoglikemia Hipoglikemia, zwana inaczej niedocukrzeniem, oznacza obniżanie stężenia glukozy we krwi do wartości poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) Niekiedy objawy hipoglikemii mogą wystąpić przy

Bardziej szczegółowo

Układ pokarmowy. czyli jak bułeczka przekracza barierę jelitową

Układ pokarmowy. czyli jak bułeczka przekracza barierę jelitową Układ pokarmowy czyli jak bułeczka przekracza barierę jelitową Układ pokarmowy jest zbudowany z przewodu pokarmowego oraz gruczołów dodatkowych czyli narządów wspomagających jego pracę. Przewód pokarmowy:

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŚCI. 1. Znaczenie nauki o żywieniu. 2. Gospodarka energetyczna organizmu człowieka. 3. Podstawowe składniki pokarmowe i ich rola

SPIS TREŚCI. 1. Znaczenie nauki o żywieniu. 2. Gospodarka energetyczna organizmu człowieka. 3. Podstawowe składniki pokarmowe i ich rola 3 SPIS TREŚCI 1. Znaczenie nauki o żywieniu 1.1. Cele i zadania nauki o żywieniu................................................8 1.2. Rozwój nauki o żywieniu człowieka.............................................9

Bardziej szczegółowo

Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak

Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii Małgorzata Misiak Pacjentka TP l.61 Wzrost 154 cm Wyjściowa masa ciała 47 kg BMI 19.8 Hb 9.8 g/dl; Lym 1.66 G/l TP 56.2 g/l; Alb 28.5 g/l; Prealb 14.0

Bardziej szczegółowo

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV

Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV HCV zidentyfikowany w 1989 roku należy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA koduje białka strukturalne i niestrukturalne (co najmniej 10) ma 6 podstawowych

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki u psów Zewnątrzwydzielnicza niewydolność Roman Lechowski Katedra Chorób Małych Zwierząt z Klinika, Wydział Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie Niewystarczajace wytwarzanie enzymów trawiennych przez trzustkę

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik

Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik Dieta kompletna pod względem odżywczym, gotowa do użycia, zawierająca DHA/EPA, bezresztkowa, przeznaczona do stosowania przez zgłębnik Wskazania: okres

Bardziej szczegółowo

MAM HAKA NA CHŁONIAKA

MAM HAKA NA CHŁONIAKA MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki

Bardziej szczegółowo

Układ pokarmowy Cz. 3

Układ pokarmowy Cz. 3 Trzustka to złożony gruczoł o budowie zrazikowej, posiadający dominującą część zewnątrzwydzielniczą i małe skupiska komórek dokrewnych (wysepki trzustkowe Langerhansa). Układ pokarmowy Cz. 3 Trzustka i

Bardziej szczegółowo

DLACZEGO JESTEŚMY SZCZĘŚLIWE?

DLACZEGO JESTEŚMY SZCZĘŚLIWE? CATOSAL: SKŁAD Per ml: Butafosfan Witamina B12 WSKAZANIA 100 mg ] Źródło aktywnego fosforu ] 0,050 mg ] Składniki Dodatek witaminowy aktywne Zaleca się stosowanie preparatu przy zaburzeniach przemiany

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

2 Leczenie żywieniowe

2 Leczenie żywieniowe 2 Leczenie żywieniowe Określenie planowe podawanie odpowiednio dobranych składników pożywienia. Składniki pożywienia podaje się przez przewód pokarmowy (żywienie dojelitowe) lub drogą pozajelitową (żywienie

Bardziej szczegółowo

CIAŁO I ZDROWIE WSZECHŚWIAT KOMÓREK

CIAŁO I ZDROWIE WSZECHŚWIAT KOMÓREK CIAŁ I ZDRWIE WSZECHŚWIAT KMÓREK RGANIZM RGANY TKANKA SKŁADNIKI DŻYWCZE x x KMÓRKA x FUNDAMENT ZDRWEG ŻYCIA x PRZEMIANA MATERII WSZECHŚWIAT KMÓREK Komórki są budulcem wszystkich żywych istot, również nasze

Bardziej szczegółowo

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego

Bardziej szczegółowo

Żywność. zapewnia prawidłowe funkcjonowanie. poprawia samopoczucie

Żywność. zapewnia prawidłowe funkcjonowanie. poprawia samopoczucie Warsztaty żywieniowe Żywność buduje i regeneruje dostarcza energii zapewnia prawidłowe funkcjonowanie poprawia samopoczucie Żaden pojedynczy produkt nie dostarczy Ci wszystkiego, czego potrzebujesz dlatego

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych

Bardziej szczegółowo

Szczepić, czy nie - oto jest pytanie?

Szczepić, czy nie - oto jest pytanie? Szczepić, czy nie - oto jest pytanie? Maja Klaudel-Dreszler Komentarz Joanna Pawłowska Warszawa, 16.10.2015 Dziecko I Niemowlę 2- miesięczne, karmione naturalnie, z przedłużającą się żółtaczką, prawidłowo

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej

Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 12 marca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 12 marca 2013 r. ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 12 marca 2013 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych

Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych Badania epidemiologiczne i eksperymentalne nie budzą wątpliwości spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju wielu nowotworów złośliwych, zwłaszcza

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Załącznik nr 30 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku LECZENIE PRZEWLEKŁYCH ZAKAŻEŃ PŁUC U PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ

Bardziej szczegółowo

Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B? Czy grozi mi wirusowe zapalenie wątroby typu B? Co to jest? Wirus zapalenia wątroby typu B (HBW) powoduje zakażenie wątroby mogące prowadzić do poważnej choroby tego organu. Wątroba jest bardzo ważnym

Bardziej szczegółowo

Karty pracy dla grup Przykładowe odpowiedzi

Karty pracy dla grup Przykładowe odpowiedzi Jama ustna Karty pracy dla grup Przykładowe odpowiedzi Karta pracy I 1. Wykonaj schematyczny rysunek zęba i podpisz jego najważniejsze części. 2. Uzupełnij tabelę. Zęby Rozdrabnianie pokarmu Język Gruczoły

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 załącznik nr 18 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną

Bardziej szczegółowo

Suplementy. Wilkasy 2014. Krzysztof Gawin

Suplementy. Wilkasy 2014. Krzysztof Gawin Suplementy Wilkasy 2014 Krzysztof Gawin Suplementy diety - definicja Suplement diety jest środkiem spożywczym, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub

Bardziej szczegółowo

CIBA-GEIGY Sintrom 4

CIBA-GEIGY Sintrom 4 CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Europejski kodeks walki z rakiem

Europejski kodeks walki z rakiem Europejski kodeks walki z rakiem Dlaczego walczymy z rakiem? Nowotwory są drugą przyczyną zgonów w Polsce zaraz po zawałach i wylewach. Liczba zachorowao na nowotwory złośliwe w Polsce to ponad 140,5 tys.

Bardziej szczegółowo

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie H. Dyląg, 1 H. Weker 1, M. Barańska 2 1 Zakład Żywienia 2 Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej karmienie na żądanie 7-5 posiłków 3 posiłki

Bardziej szczegółowo

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym

Bardziej szczegółowo

Działania niepożądane radioterapii

Działania niepożądane radioterapii Działania niepożądane radioterapii Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do 3 miesięcy po jego zakończeniu. Ostry odczyn popromienny

Bardziej szczegółowo

Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim

Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim Iwona Budrewicz Promocja Zdrowia Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Kamieniu Pomorskim Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną. W większości przypadków zakażenie zlokalizowane jest w płucach

Bardziej szczegółowo

Interakcje leków z żywnością. Prof. dr hab. n. med. Danuta Pawłowska

Interakcje leków z żywnością. Prof. dr hab. n. med. Danuta Pawłowska Interakcje leków z żywnością Prof. dr hab. n. med. Danuta Pawłowska wchłanianie dystrybucja metabolizm synergizm wydalanie Efekty interakcji lek-pożywienie Osłabienie działania leku Wzmocnienie działania

Bardziej szczegółowo

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników?

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? 3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą

Bardziej szczegółowo

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IPCZD, Warszawa HEN program domowego żywienia enteralnego

Bardziej szczegółowo

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO. Stanisław Kłęk

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO. Stanisław Kłęk WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO Stanisław Kłęk ROZWÓJ HPN I Początek HPN: zarezerwowane wyłącznie dla nienowotworowej niewydolności jelit II Szybki wzrost ilości ośrodków i liczby chorych

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life.

POWIKŁANIA. Personal solutions for everyday life. POWIKŁANIA Personal solutions for everyday life. Powikłania Cukrzyca występuje u osób, w przypadku których organizm nie potrafi sam kontrolować poziomu glukozy we krwi (określanego również jako poziom

Bardziej szczegółowo

Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS

Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS 1 Wyższa Szkoła Hotelarstwa i Gastronomii w Poznaniu SYLABUS Profil kształcenia: Zawodowy Stopień studiów: I Kierunek studiów: Turystyka i Rekreacja Specjalność: Semestr: Forma studiów: Nazwa przedmiotu:

Bardziej szczegółowo

Choroba wieńcowa i zawał serca.

Choroba wieńcowa i zawał serca. Choroba wieńcowa i zawał serca. Dr Dariusz Andrzej Tomczak Specjalista II stopnia chorób wewnętrznych Choroby serca i naczyń 1 O czym będziemy mówić? Budowa układu wieńcowego Funkcje układu wieńcowego.

Bardziej szczegółowo

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii Przewlekła obturacyjna choroba płuc II Katedra Kardiologii Definicja Zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B.

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Profilaktyka i terapia krwawień u dzieci z hemofilią A i B. Załącznik nr do zarządzenia Nr./2008/DGL Prezesa NFZ Nazwa programu: PROFILAKTYKA I TERAPIA KRWAWIEŃ U DZIECI Z HEMOFILIĄ A I B. ICD- 10 D 66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII D 67 Dziedziczny niedobór

Bardziej szczegółowo

Profil metaboliczny róŝnych organów ciała

Profil metaboliczny róŝnych organów ciała Profil metaboliczny róŝnych organów ciała Uwaga: tkanka tłuszczowa (adipose tissue) NIE wykorzystuje glicerolu do biosyntezy triacylogliceroli Endo-, para-, i autokrynna droga przekazu informacji biologicznej.

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

SANPROBI Super Formula

SANPROBI Super Formula SUPLEMENT DIETY SANPROBI Super Formula Unikalna formuła siedmiu żywych szczepów probiotycznych i dwóch prebiotyków Zdrowie i sylwetka a w super formie Zaburzenia metaboliczne stanowią istotny problem medyczny

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym

Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym workiem zwanym osierdziem. Wewnętrzna powierzchnia osierdzia

Bardziej szczegółowo

Żywienie dziecka. Żywienie dziecka. Budowa nowych tkanek (rozrost) Odnowa zużytych tkanek. Wytwarzanie energii. Utrzymywanie temperatury ciała

Żywienie dziecka. Żywienie dziecka. Budowa nowych tkanek (rozrost) Odnowa zużytych tkanek. Wytwarzanie energii. Utrzymywanie temperatury ciała Żywienie dziecka dr n.med. Jolanta Meller Na wiele potrzebnych nam rzeczy możemy poczekać. Dziecko nie może. Właśnie teraz formują się jego kości, tworzy się krew, rozwija umysł. Nie możemy mu powiedzieć

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazowania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabiegów leczniczych

Bardziej szczegółowo

Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając

Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając R A D I O L O G I A Z A B I E G O W A Radiologia Zabiegowa Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA

10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA 10 ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Należy spożywać produkty z różnych grup żywności (dbać o urozmaicenie posiłków) Kontroluj masę ciała (dbaj o zachowanie

Bardziej szczegółowo

Żel antycellulitowy ŻEL ANTYCELLULITOWY. Czym jest cellulit? INFORMACJE OGÓLNE

Żel antycellulitowy ŻEL ANTYCELLULITOWY. Czym jest cellulit? INFORMACJE OGÓLNE Czym jest cellulit? cellulit= skórka pomarańczowa = nierównomierne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, wody i produktów przemiany materii w tkankach skóry, widoczne wgłębienia i guzkowatość skóry, występująca

Bardziej szczegółowo

Egzamin maturalny 2013 biologia poziom podstawowy przykładowe odpowiedzi:

Egzamin maturalny 2013 biologia poziom podstawowy przykładowe odpowiedzi: przykładowe odpowiedzi: Zad. 1 Zad. 2 a) Najważniejszą funkcją mitochondriów jest oddychanie tlenowe/zaopatrują komórkę w energię/w organellach tych powstaje użyteczna biologicznie energia(atp/adenozyno-5'-trifosforan)

Bardziej szczegółowo

Suplementacja wspierająca walkę organizmu z grzybami, wirusami i pasożytami z użyciem naturalnych suplementów.

Suplementacja wspierająca walkę organizmu z grzybami, wirusami i pasożytami z użyciem naturalnych suplementów. Suplementacja wspierająca walkę organizmu z grzybami, wirusami i pasożytami z użyciem naturalnych suplementów. 1 / 9 Pozbycie się grzybicy to proces, który wymaga czasu, cierpliwości i wytrwałości. Suplementacja

Bardziej szczegółowo

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie

Bardziej szczegółowo

FARMAKOTERAPIA W GERIATRII

FARMAKOTERAPIA W GERIATRII Interdyscyplinarne Spotkania Geriatryczne FARMAKOTERAPIA W GERIATRII mgr Teresa Niechwiadowicz-Czapka Instytut Pielęgniarstwa Zakład Podstaw Opieki Pielęgniarskiej Wchłanianie środków farmakologicznych

Bardziej szczegółowo

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18

Bardziej szczegółowo