Brytyjskie Towarzystwo Ortopedyczne LECZENIE PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI NISKOENERGETYCZNYMI

Transkrypt

1 Brytyjskie Towarzystwo Ortopedyczne LECZENIE PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI NISKOENERGETYCZNYMI Polskie Towarzystwo Osteoartrologii, 2013

2

3 British Orthopaedic Association PATRON H.R.H. THE PRINCE OF WALES THE CARE OF PATIENTS WITH FRAGILITY FRACTURE Published by the British Orthopaedic Association September 2007 British Orthopaedic Association Lincoln s Inn Fields London WC2A 3PE Tel: Fax: secretary@boa.ac.uk

4 Copyright wydania oryginalnego 2007, British Orthopaedic Association, British Geriatrics Society Współpraca przy wydaniu angielskim Age Anaesthesia Association Faculty of Public Health National Osteoporosis Society Royal College of Nursing Society for Endocrinology The Forum of the Royal Colleges of Surgeons Specialist Surgical Associations of Great Britain and Ireland Autorzy wydania angielskiego David Marsh, Professor of Clinical Orthopaedics, University College London, Royal National Orthopaedic Hospital Colin Currie, Consultant Geriatrician & Senior Lecturer, NHS Lothian & University of Edinburgh Pam Brown, GP, Clinical Assistant in Osteoporosis, Uplands, Swansea Alun Cooper, GP, Scientific Adviser to the National Osteoporosis Society, Crawley,Surrey James Elliott, Consultant Orthopaedic Surgeon, Musgrave Park & Royal Victoria Hospitals, Belfast Richard Griffiths, Consultant in Anaesthesia and ICM, Peterborough & Stamford Hospitals NHS Trust Karen Hertz, Advanced Nurse Practitioner in Trauma & Orthopaedics. University Hospital North Staffordshire Antony Johansen, Consultant in Medicine & Trauma, University Hospital of Wales Alastair R McLellan, Consultant Physician, Western Infirmary, Glasgow Paul Mitchell, Associate Lecturer, Faculty of Education, Health & Sciences, Derby University Martyn Parker, Orthopaedic Research Fellow, Peterborough & Stamford Hospitals NHS Trust Opinder Sahota, Consultant Physician, Queens Medical Centre, Nottingham Andrew Severn, Consultant Anaesthetist, Royal Lancaster Infirmary Anne Sutcliffe, Osteoporosis Specialist Nurse, Freeman Hospital, Newcastle Rob Wakeman, Consultant Orthopaedic Surgeon, Basildon University Hospital Copyright wydania polskiego 2013, Polskie Towarzystwo Osteoartrologii Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnego zezwolenia wydawcy zabronione. Wydanie pierwsze - Kraków 2013 ISBN Wydanie polskie za British Orthopaedic Association pod patronatem Polskiego Towarzystwo Osteoartrologii Tłumaczenie Jadwiga Famielec Redaktor prowadzący Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński EGZEMPLARZ BEZPŁATNY Skład, druk i oprawa: Drukarnia M8, Kraków

5 Spis treści Przedmowa po polskiego wydania Przedmowa Wprowadzenie Wstęp 1. Poprawa jakości opieki nad chorymi ze złamaniami 1.1 Leczenie i opieka przedoperacyjna 1.2 Postępowanie chirurgiczne 1.3 Opieka pooperacyjna 1.4 Modele opieki ortogeriatrycznej 2. Wtórna prewencja złamań 2.1 Znaczenie wtórnej prewencji 2.2 Identyfikacja pacjentów do wtórnej prewencji złamań 2.3 Rola opieki podstawowej 2.4 Wytyczne najlepszej praktyki klinicznej 3. Szeroka wiedza. Doprowadzenie za pomocą audytów, standardów i ocen do poprawy opieki i profilaktyki wtórnej 3.1 Uwagi ogólne 3.2 Zbiór danych oraz zbieranie i raportowanie danych w NHFD Bibliografia

6 Przedmowa do polskiego wydania Oddajemy w ręce polskich ortopedów i chirurgów urazowych tłumaczenie podręcznika Blue Book, który został opracowany przez Brytyjskie Towarzystwo Ortopedyczne i Brytyjskie Towarzystwo Geriatryczne a ukazał się po raz pierwszy w 2007 r. nakładem Chandlers Printers Ltd. Traktujemy go jako uzupełnienie Zasad profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości opublikowane w 2012 r. [OTR 2012; 1(6); Vol. 14, ]. Podręcznik zawiera wiele rad praktycznych jak i wprowadza w problem zapobiegania złamaniom wtórnym. Mamy nadzieję, że Blue Book wpłynie na obniżenie liczby złamań niskoenergetycznych czyli osteoporotyczych, bowiem szacuje się, że w Polsce w 2010 roku mieliśmy ok osób ze złamaniami. Chirurg urazowy ortopeda jest pierwszym a najczęściej ostatnim lekarzem, który widzi chorego ze złamaniem niskoenergetycznym a więc do niego należy poinformowanie chorego o ryzyku następnego złamania i wdrożenie profilaktyki. Ryzyko ponownego złamania wzrasta od dwu- aż do sześciokrotnego w przypadku złamania bliższego końca kości udowej, po którym w ciągu roku umiera 20% kobiet i 30% mężczyzn. Publikacja Blue Book jest również kontynuacją akcji NIE ŁAM SIĘ realizowanej od 1996r przez Polskie Towarzystwo Osteoartrologii. Wydanie dedykuję zespołowi Krakowskiego Centrum Medycznego, dzięki któremu udało się tak dużo osiągnąć w dziedzinie zapobiegania osteoporozie, upadkom i złamaniom. Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii Prof. Dr hab. Edward Czerwiński

7 Przedmowa Złamania osteoporotyczne, ich leczenie i pielęgnacja są wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej i całego społeczeństwa. W Wielkiej Brytanii każdego roku przybywa około 300 tysięcy pacjentów z tym rodzajem złamań. Obecne prognozy wskazują, że liczba pacjentów ze złamaniami bliższego końca kości udowej, których leczenie jest głównym wyzwaniem dla oddziałów ratunkowych, podwoi się do roku Koszty epidemii złamań osteoporotycznych są ogromne, zarówno w wymiarze ludzkim jak i ekonomicznym. Obecnie znaczna część opieki zdrowotnej w dziedzinie osteoporozy nie spełnia najwyższych standardów choroba ta jest często niewykrywana i lekceważona. Oddziały urazowe nie są w stanie zapewnić opieki dostosowanej do złożonych potrzeb osób starszych zarówno w dziedzinie pielęgnacji i rehabilitacji, jak i zabiegów. Powszechnie pomijana jest również wtórna prewencja złamań. Wszystko to sprawia, że jest jeszcze dużo do zrobienia w dziedzinie poprawy jakości i kosztoefektywności leczenia złamań. Istnieją jednak powody do optymizmu, głównie ze względu na wiele wspólnych projektów rozwoju leczenia złamań osteoporotycznych w ostatnich latach. Wiele z nich narodziło się w Wielkiej Brytanii, mamy na myśli przede wszystkim współpracę, która rozpoczęła się w Hastings w 1960 roku pomiędzy wizjonerem ortopedii, chirurgiem, Michaelem Devasem oraz jego przyjacielem, równie innowacyjnym geriatrą, Bobby m Irvinem. Obecnie, w wielu ośrodkach Wielkiej Brytanii, ortogeriatrzy pracują wspólnie z chirurgami, a najnowsze inicjatywy szkoleniowe, które łączą młodych lekarzy z obu specjalności, zostały przyjęte z wielkim entuzjazmem. Kolejnym sukcesem brytyjskiej służby zdrowia jest wspólny audyt leczenia złamań bliższego końca kości udowej, który został rozszerzony i usystematyzowany przez Brytyjskie Towarzystwo Ortopedyczne i Brytyjskie Towarzystwo Geriatryczne, dzięki czemu postała Narodowa Baza Złamań Bliższego Końca Kości Udowej (National Hip Fracture Database - NHFD). Tak więc, wraz z zacieśnieniem współpracy, rosną podstawy praktyczne naszej działalności. Ciągle rośnie wiedza z zakresu opieki przedoperacyjnej, zabiegów, opieki medycznej, rehabilitacji i prewencji wtórnej; nie mniej jednak musimy pamiętać o wciąż obecnych brakach. Blue Book stara się podsumować w zwięzłej formie wiedzę faktyczną oraz wzory najlepszej opieki nad pacjentem. Zwracamy zatem uwagę na dalsze obszary rozwoju, wierząc, że wiele z nich będzie rozwijanych wspólnie przez lekarzy w ramach NHFD, która daje możliwość dużych wieloośrodkowych badań nad wieloma niezbadanymi zagadnieniami złamania bliższego końca kości udowej, podobnie jak w przypadku badań porównawczych oraz monitorowania przez oddziały urazowe przypadków mieszanych, leczenia i jego skutków. Zarówno Blue Book jak i NHFD to wspólne przedsięwzięcia, którym kibicują nie tylko chirurdzy ortopedyczni i geriatrzy, ale także, organizacje pielęgniarek, anestezjologów, lekarzy publicznej służby zdrowia, endokrynologów oraz National Osteoporosis Society. Wierzymy, że Blue Book wraz z NHFD staną się nie tylko symbolami nowego wspólnego podejścia do złamań niskoenergetycznych, ale również dostarczą praktycznych wskazówek

8 jak w najlepszy sposób służyć naszym pacjentom poprzez oparte na dowodach zalecenia, normy, modele opieki a także będą bodźcem do ciągłej poprawy jakości opieki. John Getty Peter Crome Prezes Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego Prezes Brytyjskiego Towarzystwa Geriatrycznego Wrzesień 2007

9 Wprowadzenie Założenia ogólne Niniejsza, poprawiona edycja, Blue Book powstała pod egidą Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego oraz Brytyjskiego Towarzystwa Geriatrycznego i ma na celu podsumowanie bieżącego stanu najlepszej praktyki klinicznej w dziedzinie opieki i prewencji wtórnej złamań osteoporotycznych. Wspólnie z internetową Narodową Bazą Złamań Bliższego Końca Kości Udowej (NHFD) Blue Book przedstawia wskazówki, standardy postępowań i komentarze na temat leczenia i jego wyników pozwalające oddziałom ratunkowym na odniesienie się do najlepszych praktyk a przez to poprawę postępowania z tym jednym z najcięższych a zarazem najczęstszych urazów ortopedycznych. Osteoporoza nowa epidemia Osteoporoza jest najczęstszą chorobą kości a częstość jej występowania wzrasta w tempie proporcjonalnym do starzenia się społeczeństwa. Mimo, że jest to choroba uleczalna, często nie podejmuje się kroków w kierunku jej leczenia. Organizacja odpowiedzialnych instytucji opieki zdrowotnej jest niedostateczna, z niewielką znajomością charakteru osteoporozy jako choroby długoterminowej, co prowadzi do obniżenia jakości jej leczenia. Lepsza koordynacja opieki z uwzględnieniem wczesnego rozpoznania, ochrony kości, optymalnego leczenia złamania oraz prewencji wtórnej przyczyniłyby się do poprawy jakości życia pacjentów i zmniejszenia obciążenia skarbu państwa kosztami leczenia złamań. Złamania osteoporotyczne a starzenie się społeczeństwa Każdego roku ponad 300 tysięcy pacjentów zgłasza się do szpitali w Wielkiej Brytanii ze złamaniami osteoporotycznymi, co daje koszty medyczne i społeczne rzędu 2 miliardów funtów, z czego większość związana jest ze złamaniami bliższego końca kości udowej. Opieka i rehabilitacja chorych ze złamaniem bliższego końca kości udowej jest głównym wyzwaniem dla oddziałów urazowych Wielkiej Brytanii a jakość i kosztoefektywność takiej opieki różni się w skali kraju. Obecne prognozy wskazują, że w Wielkiej Brytanii częstość występowania złamań bliższego końca kości udowej wzrośnie z ok. 70 tys. rocznie do 91,5 tys. w 2015 r. a w roku 2020 osiągnie liczbę 101 tys. Poprawa jakości leczenia złamań Dowody wspierają obserwowaną poprawę jakości leczenia złamań bliższego końca kości udowej. Wykazują one, iż szybkie, skuteczne oraz multidyscyplinarne zarządzanie może poprawić jakość opieki i jednocześnie zmniejszyć koszty. Kluczowe elementy dobrej opieki: Szybkie przyjęcie na oddział ortopedyczny. Szybka, kompleksowa ocena pod kątem medycznym, chirurgicznym i anestezjologicznym. Minimalne odroczenie terminu zabiegu. Dokładny i staranny zabieg operacyjny. Szybka pionizacja.

10 Wczesne rehabilitacja interdyscyplinarna. Szybki wypis ze szpitala i ciągła rehabilitacja w miejscu zamieszkania. Wtórna profilaktyka, łącząca zabezpieczenie kości i ocenę ryzyka upadków. Wiele starszych osób jest słabowita i ma wiele współistniejących problemów zdrowotnych. Ich potrzeby w zakresie specjalistycznej opieki medycznej i wczesnej rehabilitacji są najlepiej spełniane, kiedy opieka ortogeriatry (specjalisty geriatry, który w specjalnym stopniu zwraca uwagę na problemy złamań) i odpowiednich służb medycznych są w najwyższym stopniu zintegrowane. Zalety takiej współpracy obejmują: Ogólną poprawę standardów opieki medycznej. Minimalne opóźnienia zabiegów operacyjnych wynikających z problemów zdrowotnych. Lepszą opiekę w wypadku powikłań okołooperacyjnych. Lepszą koordynację działalności zespołu wielodyscyplinarnego. Lepsza komunikację z pacjentami i ich bliskimi. Redukcję zdarzeń niepożądanych. Wtórna prewencja złamań osteoporotycznych Złamanie osteoporotyczne co najmniej podwaja ryzyko wystąpienia kolejnego złamania. Pomimo tego, że wtórna prewencja w postaci ochrony kości i oceny ryzyka upadku ma potwierdzoną wartość, tylko niewielka część pacjentów jest nią obecnie objęta. Starsi pacjenci ze złamaniami powinni być zdiagnozowani w kierunku osteoporozy poprzez osiowe densytometryczne badanie kości. U pacjentów z osteoporozą ryzyko kolejnego złamania można być zmniejszone o połowę dzięki terapii antyresorpcyjnej. Większość złamań jest wynikiem upadku. Każda metoda zapobiegania upadkom może być skuteczna w prewencji wystąpienia kolejnego złamania. Niemniej jednak, mniej niż połowa pacjentów aktualnie hospitalizowanych z powodu złamań jest rutynowo poddawana prewencji upadków. Optymalnie, kompleksowa wtórna prewencja powinna składać się z diagnozy osteoporozy i planu jej leczenia wraz z oceną ryzyka upadku a wszystko powinno być przeprowadzone w czasie jednej wizyty. Z tego względu sporym wyzwaniem jest integracja działań prewencyjnych pomiędzy oddziałami intensywnej terapii i opieki podstawowej. System Zapobiegania Złamaniom (Fracture Liaison Service - FLS), nad którym pieczę sprawuje wyspecjalizowana pielęgniarka, jest sprawdzonym sposobem identyfikacji, oceny i leczenia złamań. Model ten powinien być zastosowany we wszystkich jednostkach. Poprawa jakości leczenia i wtórnej profilaktyki poprzez audyty, standardy i oceny Narodowa Baza Złamań Bliższego Końca Kości Udowej (National Hip Fracture Database - NHFD) to internetowa baza audytowa scalająca wyniki wielu zakrojonych na szeroką skalę brytyjskich audytów dotyczących złamań bliższego końca kości udowej, opracowana we współpracy z Krajowym Programem Wsparcia Audytów Klinicznych (National Clinical Audit Support Programme - NCASP). Jej celem jest promowanie najlepszej praktyki w dziedzinie leczenia i wtórnej prewencji złamań bliższego końca kości udowej. Cele NHFD:

11 Zbieranie danych na temat modeli mieszanych, leczenia i jego rezultatów oraz prewencji wtórnej. Ocena opieki w przypadkach mieszanych umożliwiająca opracowanie przejrzystych zestawień osiągnięć oddziałów jednego szpitala. Porównanie szpitali pod kątem opieki i wyników leczenia oraz standardów jakości. Monitorowanie wydajności. Ewaluacja zmian w opiece medycznej i organizacji pracy szpitali. Wsparcie dużych projektów badających różne aspekty opieki nad złamaniami bliższego końca kości udowej, poprzez wykorzystanie "sprint audytów" oraz ocen wyników opieki dostosowanych do przypadków mieszanych. Sześć wytycznych opieki nad chorymi ze złamaniami bliższego końca kości udowej Poniższe standardy odzwierciedlają dobrą praktykę leczenia złamań bliższego końca kości udowej. Powszechne stosowanie się do nich zapewni poprawę jakości leczenia i jego skutków, a także zmniejszy koszty. Ich podstawy zostały określone w Blue Book a ich przestrzeganie może być stale monitorowane dzięki udziałowi w NHFD. 1. Wszyscy pacjenci ze złamaniem bliższego końca kości udowej powinni znaleźć się na oddziale chirurgii urazowej w ciągu 4 godzin od zgłoszenia się do szpitala. 2. Wszyscy pacjenci ze złamaniem bliższego końca kości udowej, jeśli pozwala na to stan ich zdrowia, powinni być poddani operacji w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia, podczas normalnych godzin pracy. 3. Wszyscy pacjenci ze złamaniem bliższego końca kości udowej powinni być zbadani pod kątem ryzyka wystąpienia odleżyn i objęci programem minimalizującym ich wystąpienie. 4. Wszyscy pacjenci ze złamaniami osteoporotycznymi powinni być leczeni na oddziale ortopedycznym i od chwili przyjęcia mieć stały dostęp do opieki ortogeriatrycznej. 5. Wszyscy pacjenci ze złamaniami osteoporotycznymi powinni być zdiagnozowani w kierunku terapii antyresorpcyjnej, która pozwoli zapobiec przyszłym złamaniom osteoporotycznym. 6. Wszyscy pacjenci z objawami złamania w wyniku upadku powinni zostać poddani wielospecjalistycznej diagnostyce oraz programowi prewencji upadków.

12 WSTĘP Osteoporoza: choroba przewlekła i nowa epidemia Osteoporoza jest najczęstszą chorobą kości u ludzi i dotyka zarówno mężczyzn jak i kobiety. Implikacje kliniczne, jak i te wpływające na służbę zdrowia, są istotne ze względu na śmiertelność, zachorowalność i koszty opieki medycznej związane ze złamaniami osteoporotycznymi. 1 Osteoporoza jest chorobą przewlekłą, jej początek jest bezobjawowy i trwa u osoby chorej przez cały pozostały okres życia. Dodatkowo, w wyniku starzenia się społeczeństwa choroba ta staje się coraz częstsza. Jako choroba długotrwała jest uleczalna ale zwykle pozostaje nieleczona. Jej zaostrzenia w postaci złamań osteoporotycznych są główną i szybko rosnącą przyczyną zachorowalności. Schemat poniżej przedstawia najgorszy scenariusz przebiegu choroby. Najpierw pojawia się złamanie Collesa, następnie niewielkie i często bezobjawowe złamania kręgów i wreszcie złamanie bliższego końca kości udowej przyczyna wielkiego bólu, niepełnosprawności i utraty samodzielności. Koszty opieki zdrowotnej są wysokie i wzrastają wraz z rosnącą liczbą złamań. Koszty ludzkie - ból, kalectwo i utrata samodzielności - mogą być naprawdę przerażające. Rycina 1. Złamania i jakość życia a wiek (na podstawie J Endo Investigation 1999;22(8): Kanis JA & Johnell O)

13 Bez względu na to należy wspomnieć, że obecnie praktykowane w Wielkiej Brytanii modele leczenia osteoporozy są niewspółmierne do wagi problemu. Osteoporoza nie jest diagnozowana jako schorzenie długoterminowe wymagające ciągłego leczenia. Brak jest koordynacji najważniejszych elementów opieki nad chorymi na osteoporozę: badań przesiewowych wśród pacjentów o dużym ryzyku zachorowania, prewencji upadków, ochrony kości, operacyjnego leczenia złamania i rehabilitacji. Rezultatem jest niedoskonała opieka nad pacjentem w całej Wielkiej Brytanii - chaotyczna, zwykle nieskuteczna i niekosztoefektywna. Wraz z radykalną zmianą w kierunku długoterminowego leczenia osteoporozy opieka będzie wyglądać zupełnie inaczej. Opieka podstawowa i specjalistyczna będą współpracować w zakresie badań przesiewowych, osiągając znaczenie lepszą opiekę nad pacjentem. Wzorowa wizyta takiego badania obejmowałyby ocenę ryzyka upadków oraz diagnozę jakości kości. Szersze i bardziej efektywne wykorzystanie opartej na dowodach ochrony kości zmniejszy częstość złamań 2. Lepiej skoordynowane i skuteczne oddziały chirurgii ortopedycznej i rehabilitacji będą mogły oferować szybszą, lepszą opiekę mniejszym kosztem. Obciążenie społeczne osteoporozą zostanie zmniejszone, a jej koszty obniżone. Droga do celu jest długa, ale już teraz mamy wystarczająco dużo dowodów wskazujących jak zacząć. Złamania osteoporotyczne wyzwaniem dla starzejącego się społeczeństwa Każdego roku w Wielkiej Brytanii około pacjentów, z których większość to osoby starsze, zgłasza się do szpitala ze złamaniami, 3 z czego około jedna czwarta to złamania bliższego końca kości udowej, najbardziej wyniszczające a zarazem powszechne złamanie, będące zwykle wynikiem upadku. Starzenie się brytyjskiego społeczeństwa i związana z wiekiem zapadalność sprawia, że liczba złamań bliższego końca kości udowej wzrosła o 2% między rokiem 1999 a Z prognoz wynika, że jeśli ta tendencja się utrzyma, liczba złamań wzrośnie z obecnych ok. 70 tys. do 91,5 tys. w 2015 roku i 101 tys. w roku Leczenie złamań osteoporotycznych jest drogie. W Wielkiej Brytanii bezpośrednie koszty medyczne z nią związane wyniosły w roku ,8 miliarda funtów, z przewidywanym wzrostem do 2,2 miliarda funtów w 2020 roku, 5 z czego większość związana jest ze złamaniami bliższego końca kości udowej. Zmniejszenie ryzyka złamań poprzez skuteczną wtórną prewencję oraz efektywniejsze leczenie, może służyć zmniejszeniu zarówno zapadalności jak i kosztów. Nie mniej jednak skutki organizacyjne i finansowe złamań osteoporotycznych w najbliższych latach nadal będą ogromne. Pacjenci ze złamaniem bliższego końca kości udowej niemal zawsze są natychmiast kierowani do szpitala. Leczenie tego złamania jest głównym wyzwaniem epidemii złamań osteoporotycznych. Obecnie struktury usług, leczenia złamań bliższego końca kości udowej i jego rezultaty różnią się w zależności od regionu Wielkiej Brytanii. Jednak przybywa dowodów dobrej opieki a stawianie sobie na celu optymalizacji leczenia stało się obecnie priorytetem.

14 Starsi pacjenci z innymi rodzajami złamań osteoporotycznych głównie kości ramiennej, dalszego końca kości promieniowej, miednicy, kości piszczelowej oraz kostki przyjmowani są na oddziały chirurgiczne; jednakże są to złamania mniej liczne i nie tak poważne jak złamania bliższego końca kości udowej. Stąd dysponujemy dla złamań bliższego końca kości udowej lepszymi dowodami na polu chirurgii, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji, nie mniej jednak wyszkolone służby będą mogły wdrożyć tę wiedzę w leczeniu innego rodzaju złamań. Z tego też względu większość dalszego tekstu odnosi się do opieki nad pacjentami ze złamaniem bliższego końca kości udowej. Leczenie i rehabilitacja chorych ze złamaniem bliższego końca kości udowej jest głównym wyzwaniem dla oddziałów urazowych. Zapewnienie dobrej opieki w tej dziedzinie sprawi, że równie dobra opieka zostanie zapewniona pacjentom z każdym innym złamaniem osteoporotycznym. Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej jest wieloczynnikowe i odzwierciedla zespół słabowitości, ryzyko upadków oraz łamliwości kości. Pensjonariusze domów opieki lub domów starców są trzykrotnie bardziej narażeni na to złamanie niż reszta populacji 6. Około jedna czwarta pacjentów, która z powodu złamania bliższego końca kości udowej zostaje przyjęta do szpitala to właśnie mieszkańcy tych instytucji. Słabowitość znajduje odzwierciedlenie w konsekwencjach złamania bliższego końca kości udowej - 10% osób umiera w szpitalu w ciągu miesiąca po złamaniu, a około jedna trzecia w ciągu roku. Złamanie jest przyczyną prawie połowy zgonów 7 jednak pacjenci i ich rodziny często widzą w złamaniu bliższego końca kości udowej główną przyczynę śmierci chorego. Osoby, które doznały złamania bliższego końca kości udowej cierpią na poważne obniżenie jakości życia, z czego tylko połowa odzyska niezależność sprzed złamania. Większość chorych dozna długoterminowych dolegliwości stawu biodrowego, natomiast połowa doświadczy pogorszonej mobilności i będzie wymagać wspomagania w chodzeniu % osób skierowanych po złamaniu z domu zostanie przeniesionych do domów opieki i tego właśnie najbardziej boją się chorzy. 80% kobiet w starszym wieku woli umrzeć niż przenieść się do domu opieki po złamaniu. 8 Długość pobytu w szpitalu różni się znacznie między jednostkami: na oddziale chirurgii urazowej średnia to dwa do trzech tygodni przy średnim pobycie w szpitalu szacowanym na pięć tygodni. Różnice w długości pobytu w dużym stopniu odzwierciedlają różnice w strukturach i świadczeniach opieki zdrowotnej, takich jak wczesna rehabilitacja, dostępność łóżek z wyciągiem i usług rehabilitacyjnych w miejscu zamieszkania. Długość pobytu jest głównym składnikiem kosztów ogólnych szpitala. Szacuje się je pomiędzy i funtów szterlingów na chorego. Po wypisaniu ze szpitala, koszty opieki domowej i instytucjonalnej chorych powoli wracających do zdrowia są bardzo wysokie i wynoszą średnio w ciągu pierwszych dwóch lat. Niniejszy model śmiertelności, zachorowalności i utraty samodzielności po złamaniu bliższego końca kości udowej oraz kliniczny i finansowy wpływ tego urazu na opiekę społeczną i zdrowotną są niesłychane i niezmiennie przypominają o konieczności opieki w oparciu o najlepsze dostępne dowody.

15 Niniejsza edycja Blue Book i NHFD starają się promować, oparte na dowodach, najlepsze modele leczenia złamań bliższego końca kości udowej. Stanowią one przykład efektywnego współdziałania opartych na dowodach zaleceń opieki oraz ciągłej kontroli jednostek partycypujących. Blue Book i NHFD stawiają sobie za wspólny cel poprawę jakości i kosztoefektywności opieki nad tym szkodliwym i coraz powszechniejszym urazem a w dalszej perspektywie zmniejszenie częstotliwości jego występowania przez promowanie rutynowej wtórnej prewencji złamań osteoporotycznych. Nasza odpowiedź na wyzwanie Epidemia złamań osteoporotycznych stanowi ogromne wyzwanie dla naszego społeczeństwa a w szczególności dla oddziałów urazowych i ortopedycznych, które są nimi szczególnie obciążone. Z tego względu jest szczególnie ważne, aby pracownicy służby zdrowia, zarówno lekarze jak i urzędnicy zrozumieli skalę wyzwania i wiedzieli jak mu sprostać. Ważne jest by nie tylko odpowiadać na bieżące wyzwania, ale także planować świadczenia, które sprostają przyszłemu zapotrzebowaniu i pozwolą wdrożyć skuteczne metody prewencji wtórnej. Już istnieją przesłanki do optymizmu. Jedną z nich jest fakt, iż jakość i koszt opieki nie wykluczają się: szybkie i efektywne leczenie, minimalizacja opóźnień, przyspieszenie powrotu do zdrowia i wspomaganie szybkiego powrotu do domu, to nie tylko lepsza opieka, ale jest również obniżenie kosztów. Dobra opieka nad chorymi ze złamaniami bliższego końca kości udowej jest o wiele tańsza niż zła opieka. Niniejsza pozycja proponuje metodę radzenia sobie z wyzwaniem jakim są złamania osteoporotyczne zarówno teraz jak i w najbliższych dziesięcioleciach. Mamy nadzieję, że zespoły klinicznych (ortopedzi, geriatrzy, pielęgniarki i osoby zatrudnione w służbie zdrowia) zastosują te zasady i będą wspierani w ich wdrażaniu w ramach świadczeń opieki wielodyscyplinarnej. Mamy także nadzieję, że pacjenci, otrzymają dostęp do skutecznych programów prewencji wtórnej mających na celu zapobieganie dalszym złamaniom. Ostatnim naszym życzeniem jest, aby przez udział w inicjatywie NHFP zespoły kliniczne miały dostęp do narzędzi kontrolowania i poprawy swych usług. Trzy kluczowe elementy strategii wobec złamań osteoporotycznych 1. Zapewnienie wysokiej jakości opieki nad złamaniami poprzez skoordynowaną opiekę multidyscyplinarną Pacjenci ze złamaniami osteoporotycznymi, a zwłaszcza ze złamaniami bliższego końca kości udowej, mają złożone potrzeby z zakresu opieki medycznej, zabiegów chirurgicznych i rehabilitacji. Szczególnie ważne w ich przypadku jest szybkie postępowanie. Wszelkie opóźnienia w resuscytacji, przeniesieniu na oddział, badaniu właściwym i wpisaniu na listę zabiegów może zaszkodzić pacjentowi i przyczynić się do wzrostu kosztów leczenia. Skuteczna rehabilitacja jest równie ważna by doprowadzić do jak najszybszego odzyskania samodzielności, powrotu do domu i minimalizacji kosztów poprzez zmniejszenie długości pobytu w szpitalu. Fachowa opieka nad pacjentami ze złamaniami bliższego końca kości udowej wymaga systematycznej, dobrze skoordynowanej pracy multidyscyplinarnego zespołu. Najłatwiej ją

16 osiągnąć kiedy doświadczeni pracownicy przejmują role liderów w rozwoju lokalnych systemów wsparcia skutecznego leczenia. W najlepszym wypadku powinni to być konsultanci a każdy zespół biorący udział w leczeniu pacjentów ze złamaniami bliższego końca kości udowej oddział intensywnej terapii, rehabilitacji czy podstawowej opieki zdrowotnej powinien aktywnie uczestniczyć w rozwoju tego stanowiska. Każdy oddział chirurgii urazowej musi posiadać chirurga, lekarza ogólnego, anestezjologa i wyspecjalizowana pielęgniarkę, którzy odznaczają się zaangażowaniem i ciągłym poszerzaniem wiedzy zawodowej na temat tego rodzaju pacjentów. Skoordynowane kierownictwo zapewni spójność postępowania, tak, aby zapobiec wszystkim niepotrzebnym opóźnieniom w leczeniu. Złamanie osteoporotyczne stanowi ogromne wyzwanie dla chirurgia, ponieważ słabe właściwości mechaniczne osteoporotycznych kości znacznie utrudniają nastawienie. Implanty, które sprawdzają się w przypadku młodszych i mocniejszych kości są często niewystarczające. Złamania dalszego końca kości udowej kości udowej, bliższego końca kości ramiennej i wiele innych złamań może sprawiać znaczne problemy chirurgiczne. Z tego względu operowanie trudnych i złożonych złamań osteoporotycznych nie powinno być przekazywane niedoświadczonym adeptom chirurgii. Złamania te wymagają terminowego i perfekcyjnego zespolenia najbardziej odpowiednim implantem; stan pacjentów wymaga, aby zabieg był przeprowadzony w trybie szybkim i by nie był traumatyczny. Skoordynowana, interdyscyplinarna opieka nad pacjentami ze złamaniami osteoporotycznymi poprawia jakość leczenia i zmniejszenie koszty. Optymalna opieka medyczna, anestezjologiczna, chirurgiczna i pielęgniarska pozwala zminimalizować ból i uzależnienie od osób trzecich, wzmaga szybkość dochodzenia do zdrowia i przyśpiesza rehabilitację, a także ułatwia powrót do domu. Najlepszy wynik zabiegu operacyjnego i rehabilitacji uzyskać można poprzez doskonale zorganizowaną i ciągle dostępną dla pacjenta opiekę wielodyscyplinarną. 2. Zapewnienie wysokiej jakości prewencji wtórnej złamań osteoporotycznych poprzez ochronę kości i ocenę ryzyka upadków Ciągle wrasta liczba dowodów na skuteczność wtórnej prewencji za pomocą leków antyresorpcyjnych, które poprawiają jakość kości. Przybywa także dowodów na skuteczność prewencji upadków, jednak obie metody zapobiegania złamaniom nie są należycie wykorzystywane. Skuteczna prewencja musi stać się integralną częścią strategii postępowania ze złamaniami osteoporotycznymi. Ze względu na to, że przebyte złamanie osteoporotyczne jest najpewniejszą przesłanką na pojawienie się kolejnych złamań, przebycie złamania powinno być impulsem do wdrożenia programu prewencji. Prewencja wtórna, obecnie nie w pełni wykorzystywana, efektywnie redukuje występowanie złamań osteoporotycznych i powinna być na stałe włączona do programu leczenia złamań.

17 Każda możliwa do leczenia lub skorygowania przyczyna złamań lub upadków powinna być wyeliminowana u pacjentów leczonych ambulatoryjnie lub w przychodniach rejonowych. Indywidualne kierowanie pacjentów jest nieefektywne i powinno zostać zastąpione rutynowymi badaniami przesiewowymi. Także i w tym przypadku skuteczna jest systematyczna, dobrze skoordynowana praca zespołowa z ramienia oddziałów intensywnej terapii i opieki podstawowej. 3. Wdrażanie norm, audytów i ocen efektywności jako sposób na poprawę metod leczenia złamań bliższego końca kości udowej i wtórnej prewencji Złamania bliższego końca kości udowej, jako częsty, dobrze rozpoznany, groźny uraz o wysokim koszcie ludzkim i ekonomicznym, jest uważany za idealny przedmiot audytu klinicznego, przez co w Wielkiej Brytanii zarządzono wiele dużych regionalnych i ogólnokrajowych audytów w tej dziedzinie. Miały one na celu zbadanie przypadków mieszanych, procesu i wyników leczenia. Pozwalają one na analizę porównawczą leczenia i jego wyników między i wewnątrz szpitali oraz na monitorowanie procesów opieki i ocenę wpływu zmian na opiekę i rozwój usług. Rosnąca baza przykładów optymalnego leczenia wraz z audytami prowadzi do iteracyjnego procesu, który pozwala porównać oferowaną opiekę z normami wypływającymi z wiarygodnych dowodów oraz ocenić wpływ opieki na podstawie jej wyników. Dlatego Blue Book i NHFD pozwala oddziałom urazowym biorącym udział w projekcie na synergię między opartymi na dowodach zaleceniami i wynikami opieki, jakie daje audyt oraz benchmarking w skali kraju w dziedzinie kluczowych aspektów opieki złamania bliższego końca kości udowej - takich jak czas oczekiwania na zabieg i jego rodzaju, szybkość powrotu do domu i wykorzystanie metod prewencji wtórnej. Dzięki wiedzy na temat opieki i jej porównaniu z obowiązującymi standardami i osiągnięciami innych jednostek, zespoły kliniczne będą mogły lepiej monitorować i ulepszać swoja pracę. Zalecenia Blue Book oparte na dowodach oraz ciągła analiza wyników leczenia oparta na NHFD dostarczą oddziałom chirurgii urazowej: standardy opieki, informacje o tym, jak standardy są spełniane, dowody na temat procesu leczenia i jego rezultatów oraz wpływ modyfikacji leczenia i usług, ciągłe analizy porównawcze danych ogólnokrajowych i regionalnych. Internetowy Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP), na którym wzorowano techniczna stronę NHFD daje duże nadzieje 11. Posiada on przyjazne narzędzia wysyłania danych, natychmiastowej oceny i porównania, które razem doprowadziły do znacznej poprawy w szybkości, jakości i rezultatach leczenia zawału mięśnia sercowego. Leczenie złamania bliższego końca kości udowej jest oczywiście bardziej skomplikowane niż w przypadku zawału serca, jednak NHFD daje możliwość poprawy przejrzystości i wzrostu jakości leczenia złamań bliższego końca kości udowej w Wielkiej Brytanii.