PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

Transkrypt

1 PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej Nr 1(7) Wydawnictwo DUX ISSN: Luty 2015 POZIOM DEPRESJI U CHORYCH PO UDARZE MÓZGU W DWÓCH GRUPACH WIEKOWYCH URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE GŁÓWNE ASPEKTY OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ. CZ II NEUROLOGIA

2 OD REDAKCJI SZANOWNI CZYTELNICY, Miło mi przekazać Państwu pierwszy w 2015 roku numer Pielęgniarstwa specjalistycznego poświęcony zagadnieniom związanym z pielęgnowaniem w neurologii. Mam nadzieje, że opracowane zagadnienia przydadzą się Państwu w codziennej pracy. Jednocześnie zapraszam do dzielenia się swoimi opiniami i przemyśleniami na temat pracy pielęgniarek i położnych i współpracy w zespołach interdyscyplinarnych. Życzę Państwu w imieniu redakcji wszelkiej pomyślności w nowym roku wielu sukcesów, uśmiechu i zdrowia, które jest najcenniejsze. Z pozdrowieniami Ewa Molka Redaktor Naczelna RADA NAUKOWA Redaktor Naczelna dr n. med. Ewa Molka Zespół Redakcyjny mgr Renata Mroczkowska mgr Ewa Rogula mgr Anna Wais mgr Lucyna Plewa Zespół Tłumaczy mgr Wojciech Nyklewicz mgr Agnieszka Wypych-Zych Rada Naukowa dr n. med. Ewa Molka dr n. med. Grażyna Franek dr n. med. Beata Naworska dr n. med. Sylwia Krzeminska dr n. med. Katarzyna Łagoda dr n. med Izabella Uchmanowicz dr n. hum. Urszula Marcinkowska dr n. med. Dorota Dobrzyn -Matusiak dr n. med. Beata Jankowska -Polanska dr n o zdr. Wioletta Pollok -Waksmanska dr hab. Joanna Rosinczuk -Tonderys Bc. Tomáš Válek (Czechy) PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.(słowacja) PhDr. Lukas Kober, PhD (Słowacja) mgr Ivana Harvanova PhD (Słowacja) PhD. Natalia Shygonska (Ukraina) RECENZENCI 2014 Dr n. med. Ewa Molka Dr n. med. Katarzyna Łagoda Dr n. med. Izabella Uchmanowicz Dr n. o zdr. Piotr Jerzy Gurowiec PARTNERZY Dr n. ekonom. Jacek Nowak mgr Renata Mroczkowska mgr Ewa Rogula mgr Ivana Harvanowa PhDr (Słowacja) PhDr Lukas Kober (Słowacja) PhDr Milan Laurinc (Słowacja) PhDr Natalia Shygonska (Ukraina)

3 SPIS TREŚCI 1. ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE 2. CHOROBA OTĘPIENNA W PODESZŁYM WIEKU - ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYGOTOWANIU OPIEKI NAD CHORYM PROBLEMY PIELĘGNACYJNE WYNIKAJĄCE Z OPIEKI NAD CHORYM Z ENCEFALOPATIĄ WĄTROBOWĄ OMDLENIE RÓŻNICOWANIE, DIAGNOZOWANIE I POSTĘPOWANIE POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE U DZIECI NA WSPOMAGANIU MECHANICZNYM POZIOM DEPRESJI U CHORYCH PO UDARZE MÓZGU W DWÓCH GRUPACH WIEKOWYCH URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE GŁÓWNE ASPEKTY OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ. CZ II Wydawca: Wydawnictwo DUX Robert Sczendzina ul. Karola Miarki 11/ Bytom Dane kontaktowe: tel.: fax: (32) adres pielegniarstwospecjalistyczne@gmail.com INFORMACJE OGÓLNE Wymagania etyczne ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE Pielęgniarstwo Specjalistyczne Badania prowadzone na ludziach, muszą być przeprowadzone zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej, co należy zaznaczyć w opisie metodyki. Na przeprowadzenie takich prac Autorzy muszą uzyskać zgodę Terenowej Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji Etycznej). Odpowiedzialność cywilna Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną stroną pisma, jednak za treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa nie ponoszą odpowiedzialności za skutki ewentualnych nierzetelności. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE - ZGŁASZANIE PRAC DO DRUKU Przesłanie prac do redakcji Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadczeniem, że praca nie była dotychczas publikowana w innych czasopismach oraz nie była wcześniej złożona w innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i biorą pełną odpowiedzialność za całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opublikowanych ze względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to przedruki z jakiego źródła. Wersja elektroniczna prac: 1. Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie w formie elektro-nicznej na adres 2. Prace powinny być napisane w edytorze tekstu Word co najmniej 6, Czcionka Times New Roman o wielkości 12. Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być większa niż 16 stron, a kazuistycznych 12 stron maszynopisu, łącznie z piśmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami (standardowa strona znaków). 3. Prace powinny być pisane w formacie A-4 z zachowaniem podwójnego odstępu, z lewej strony należy zachować margines 2 cm, a z prawej margines szerokości 3 cm. 4. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w tekście pismem półgrubym (bold). 5. Na pierwszej stronie należy podać: * tytuł pracy w języku polskim i angielskim; * pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy o przypisanie Autorów do ośrodków, z których pochodzą; * pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego pochodzi praca (w wersji oficjalnie ustalonej); * wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwiskiem oraz z numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej. Jednocześnie Autor wyraża zgodę na publikację przedstawionych danych adresowych (jeśli Autor wyrazi takie życzenie, numer telefonu nie będzie publikowany); * słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, zgodne z aktualną listą Medical Subject Heading (MeSH) nie więcej niż 5. Na drugiej stronie pracy powinny być opisane wszelkie możliwe konflikty interesów oraz informacje o źródłach finansowania pracy (grant, sponsor), podziękowania, ewentualnie powinna się tutaj pojawić nazwa kongresu na którym praca została ogłoszona oraz zgoda pacjenta na publikację jeśli jest wymagana. SPIS TREŚCI, ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE 3

4 Streszczenie i słowa kluczowe Do artykułu następnie należy dołączyć streszczenie, jednobrzmiące zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie prac oryginalnych powinno zawierać do 200 słów i powinno składać się z czterech wyodrębnionych części, oznaczonych kolejno następującymi tytułami: Cel pracy, Materiał i metodyka, Wyniki. Wnioski/Podsumowanie. Wszystkie skróty zastosowane w streszczeniu powinny być wyjaśnione. Streszczenia prac poglądowych i kazuistycznych powinno zawierać do 200 słów i zawierać cel pracy oraz podstawowe założenia. Po streszczeniu należy umieścić nie więcej niż pięć słów kluczowych w języku polskim i angielskim, zgodnych z aktualną listą Medical Subject Reading (MeSH). Jeżeli odpowiednie terminy MeSH nie są jeszcze dostępne dla ostatnio wprowadzonych pojęć, można stosować ogólnie używanych określeń. Układ pracy Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metodyka, (w ramach części metodyka - Informacja o stanowisku Komisji Bioetycznej) Wyniki badań, Omówienie/Dyskusja, Wnioski- /Podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ryciny. Materiał i metodyka musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i oprogramowania zastosowanych do opracowania wyników. Tabele Tabele należy nadesłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku. Tytuły tabel oraz ich zawartość powinny być wykonane w języku polskim. Wszystkie użyte w tabelach skróty powinny być wyjaśnione pod tabelą. Tabele powinny być opisane nad tabelą i ponumerowane cyframi arabskimi. Ryciny Ryciny należy nadsyłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku. Ryciny należy opisać pod ryciną i ponumerować cyframi arabskimi. Wszystkie użyte pod ryciną skróty powinny być wyjaśnione pod ryciną. Skróty i symbole Należy Używać tylko standardowych skrótów i symboli. Pełne wyjaśnienie pojęcia lub symbolu powinno poprzedzać pierwsze użycie jego skrótu w tekście, a także występować w legendzie do każdej ryciny i tabeli, w której jest stosowany. Piśmiennictwo Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością cytowania prac w tekście, tabelach, rycinach (w przypadku pozycji cytowanych tylko w tabelach i rycinach obowiązuje kolejność zgodna z pierwszym odnośnikiem do tabeli lub ryciny w tekście). Liczba cytowanych prac w przypadku prac oryginalnych, poglądowych nie powinna przekraczać 20 pozycji, w przypadku prac kazuistycznych - 10 pozycji. Piśmiennictwo powinno zawierać wyłącznie pozycje opublikowane. Przy opisach bibliograficznych artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora wraz z inicjałem imienia (przy większej niż 4 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adnotację et al w pracach w języku angielskim oraz i wsp. w pracach w języku polskim) tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma (zgodny z aktualną listą czasopism indeksowanych w Index Medicus, dostępnym m.in. pod adresem: ftp://nlmpubs.nlm.nih. gov/online/journals/ljiweb.pdf, rok wydania, numer tomu (rocznika) oraz numery stron, na których zaczyna i kończy się artykuł, np.: Szulc W, Niewiadomska WE. Etnopielęgniarstwo. Piel ;2 (43): Opisy wydawnictw zwartych (książki) powinny zawierać: nazwisko (a) Autora(ów) wraz z inicjałem imienia, tytuł, ew. numer kolejnego wydania, nazwę wydawcy, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko(a) Redaktora (ów) odpowiedzialnego podaje się podtytule ksiązki i skrócie (red.), a przy opisach rozdziałów książek należy podać: Autora (ów) rozdziału, tytuł rozdziału, następnie po oznaczeniu [w:] tytuł całości, Autora(ów) (Redaktora/ów) całości, oznaczenie części wydawniczej, nazwę wydawcy, miejsce i rok wydania oraz numery stron, na których zaczyna się i kończy utwór, np.: Kulik TB, Wrońska I. red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; Piątkowski W. Zdrowie w socjologii. [w:] Kulik TB, Wrońska I, red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; 2000.s Konieczne jest używanie interpunkcji ściśle według powyższych przykładów opisu bibliograficznego. Odnośniki do publikacji internetowych są dopuszczalne jedynie w sytuacji braku adekwatnych danych w literaturze opublikowanej drukiem. W przypadku korzystania ze źródeł informacji elektronicznej wymagany jest pełny adres strony internetowej wraz z datą korzystania z niej. Prawa i obowiązki autorskie Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momencie zgłaszania pracy, Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, CD i innych oraz w Internecie). Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie drukowanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1 egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Autorom nie są wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do druku autor zostanie poinformowany droga elektroniczną. 4 PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

5 CHOROBA OTĘPIENNA W PODESZŁYM WIEKU - ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYGOTOWANIU OPIEKI NAD CHORYM mgr Lucyna Graf, mgr Mariola Śleziona, mgr Barbara Stołecka, mgr Gabriela Ptaszek, mgr Renata Mroczkowska Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wydział Nauk o Zdrowiu WSTĘP Otępienie jest najczęstszą chorobą w sferze psychicznej, która zazwyczaj dotyczy ludzi w podeszłym wieku i powoduje zaburzenia pamięci, myślenia, orientacji, zdolności uczenia się, rozumienia, liczenia, funkcji językowych, zdolności oceniania i porównywania oraz dokonywania wyborów. Do charakterystycznych zaburzeń domeny poznawczej zaliczamy: - afazję (mowa), - apraksje (ruchy celowe), - agnozję (poznawanie), - funkcje wykonawcze (dążenie do celu, podejmowanie decyzji, aktywność). Do otępienia może prowadzić wiele chorób, na przykład: - otępienie w chorobie Alzheimera, - otępienie naczyniowe, - otępienie towarzyszące chorobom takim jak: choroba Picka, Creutzfelda-Jacoba, Parkinsona, AIDS, choroby neurologiczne (stwardnienie rozsiane), - uszkodzenia mózgu, - guzy mózgu, - choroby endokrynologiczne, - choroby na tle żywieniowym (np. brak witaminy B12), - zaburzenia funkcji wątroby i nerek, - infekcje, - choroby układu moczowego. Otępienie zaburza codzienną aktywność życiową, jest chorobą postępującą powodującą zmiany degeneracyjne, które zachodzą w mózgu, stopniowo dochodzi do ograniczonej umiejętności komunikacji, w związku z tym występują problemy z czynnościami samoobsługowymi. Utrudniona komunikacja i brak porozumienia może zarówno u chorego, jak i u opiekuna wywoływać frustrację, nadpobudliwość i agresję. Zazwyczaj trudne zachowania osób dotkniętych otępieniem wynikają z braku zaspokojenia ich potrzeb [1]. Opiekę nad pacjentem otępiennym powinien sprawować lekarz, pielęgniarka, przeszkolony opiekun, fizjoterapeuta, psycholog, pracownik socjalny, którzy jako zespół terapeutyczny zaleca się by ze sobą współpracowali i wspierali się wzajemnie. Należy pamiętać, że właściwa pomoc tylko wtedy, gdy na sytuację spojrzy z perspektywy chorego. Celem opieki są działania przyczyniające się do zapewnienia poczucia bezpieczeństwa, utrzymania sprawności i samodzielności w zakresie samoobsługi, co doprowadza do poprawy jakości życia chorych [2]. Rola pielęgniarki w zapewnieniu opieki jest bardzo istotna. Szczególnie ważna jest rola edukacyjna, poprzez czynny udział w szkoleniu bezpośrednich opiekunów chorego. Szkolenie powinno obejmować zakres tematów: - związanych z problematyką dotyczącą starości ( jakie występują zachowania, zmiany w sferze percepcyjno motorycznej, zmiany w sferze pamięci i zapamiętywania, zmiany w sferze intelektualnej oraz jakie czynniki modyfikują poziom wyżej wymienionych zmian), - dotyczących rodzajów chorób otępiennych i ich przebiegu, objawach, sposobach leczenia, - dotyczących roli personelu medycznego w opiece nad pacjentem cierpiącym na otępienie, - dotyczących roli rodziny/opiekunów w opiece nad chorym otępiennym, - dotyczących komunikacji z chorym otępiennym, - dotyczących postępowania w zaburzeniach zachowania chorego, - dotyczących dostosowania domu w zależności od potrzeb chorego, - dotyczących pielęgnacji i problemów pielęgnacyjnych chorego, - dotyczących wsparcia dla opiekunów. PROBLEMY PIELĘGNACYJNE CHOREGO Opieka pielęgnacyjna pacjenta cierpiącego na otępienie wymaga podejścia zindywidualizowanego i holistycznego, uwzględniającego potrzeby fizyczne, psychiczne, duchowe i społeczne. Właściwa pielęgnacja wpływa na poprawę jakości życia, zarówno osób z otępieniem, jak i osób opiekujących się. CHOROBA OTĘPIENNA W PODESZŁYM WIEKU - ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYGOTOWANIU OPIEKI NAD CHORYM 5

6 Poniższe problemy pomocne są w ustaleniu celu działania potrzebnego do opieki nad chorym: a) obniżony nastrój i brak wiary we własne możliwości, b) zubożenie języka, trudności w wyrażaniu się, c) brak rozumienia komunikatów, d) zagubienie z powodu zmiany warunków zewnętrznych, e) trudności w adaptacji, f) niskie poczucie własnej wartości, g) poczucie zagrożenia, h) poczucie niemożności decydowania o sobie, i) agresywność, j) zaburzenie rytmu dnia i nocy, k) trudności w przemieszczaniu się, l) problemy z utrzymanie higieny ciała i jamy ustnej, m) trudności w ubieraniu się, n) trudności w przyjmowaniu pokarmów, o) niekontrolowanie potrzeb fizjologicznych, p) zaparcia, q) trudności w rozpoznawaniu najbliższych osób [6]. ROLA PERSONELU MEDYCZNEGO W OPIECE SZPITALNEJ NAD CHORYM Z OTĘPIENIEM Pacjenci z otępieniem trafiają na oddziały szpitalne z powodu współistniejących chorób lub obrażeń, które wymagają leczenia szpitalnego. Udowodniono, że u pacjentów z otępieniem przebieg chorób jest ostrzejszy niż u innych. Obserwuje się u pacjentów pogorszenie sprawności umysłowej, orientacji, zaburzenia w funkcjonowaniu i zwiększenie uzależnienia od innych osób. U pacjentów hospitalizowanych stwierdza się również częstsze majaczenia, omamy lub urojenia. Prawdopodobnie dzieje się tak z powodu zaburzenia dziennego planu chorego. Należy zaznaczyć, że charakterystyczna cechą osób z otępieniem jest nadmierne przywiązanie do codziennej rutyny. W czasie pobytu pacjenta w szpitalu personel medyczny powinien zapewnić poczucie komfortu, bezpieczeństwa i zaufania, minimalizować cierpienie, zapobiegać utracie samodzielności, przeciwdziałać podejmowaniu złych decyzji. Personel medyczny powinien unikać zachowań raptownych, przytłaczających, wykluczających lub ignorujących pacjenta, nie powinien okłamywać. W komunikowaniu się lekarz /pielęgniarka powinni wykazać postawę akceptacji, szacunku, zrozumienia i życzliwości, powinni dążyć do inicjowania i podtrzymywania kontaktu. Do chorego zwracać się po nazwisku, utrzymując kontakt wzrokowy, mówić tonem spokojnym, wolno, używać zwrotów krótkich i jasnych, łącząc je z mimiką i gestem. Opieka pielęgniarska i lekarska nad chorymi cierpiącymi na otępienie jest skuteczna, kiedy podchodzi się do niej w sposób zindywidualizowany i holistyczny. 6 Zaleca się, aby personel medyczny ułatwiał chorym otępiennym, zwłaszcza z agnozją, funkcjonowanie na oddziałach, poprzez wprowadzanie kodów kolorystycznych, wywieszanie dużych znaków obrazkowych, zegarów i tablic informacyjnych, na łóżku chorego ustawienie prywatnych zdjęć i rzeczy osobistych. Ważne jest, aby personel medyczny nauczył się tolerować zachowania pacjentów, na przykład wędrówki chorych po oddziale/szpitalu i dokonać wszelkich starań, by zapewnić im bezpieczeństwo. Zaburzenia snu można zminimalizować skłaniając pacjentów do aktywności ruchowej w ciągu dnia. Należy starać się nie podawać na noc leków nasennych, ponieważ nasilają one dezorientację u chorych. W sytuacji kiedy pacjent przejawia agresję w czasie zabiegów pielęgnacyjnych, należy mówić pacjentowi jakie czynności się wykonuje lub w sytuacji dużego niepokoju przerwać wykonywane czynności. Warto też unikać nadmiernego przedłużania pobytu w szpitalu, gdyż najlepszym miejscem dla pacjenta jest jego własny dom. ROLA RODZINY/OPIEKUNÓW W OPIECE NAD CHORYMI OTĘPIENNYMI W sytuacji kiedy zaburzenia funkcji poznawczych postępują, pacjent przestaje samodzielnie funkcjonować, wówczas opiekun jest niezbędny, a czas opieki stopniowo wzrasta. Na początku wystąpienia objawów otępiennych pacjent wymaga paru godzin, a po kilku latach nawet całą dobę. Najczęściej chorymi zajmują się członkowie rodzin głównie dzieci i małżonkowie. Celem opieki jest utrzymanie jak najdłużej samodzielności pacjenta i niezależności, utrzymanie dobrej jakości życia, dokonywanie wszelkich starań, by opóźnić postęp choroby i odsunięcie w czasie umieszczenia chorego w placówkach opiekuńczych. Opieka nad chorym cierpiącym na otępienie wymaga zarówno dużej wiedzy o chorobie, jak i poświęcenia. Bardzo często sytuacja wymaga rezygnacji z życia rodzinnego, towarzyskiego i zawodowego, co wiąże się z problemami finansowymi. Powinny być opracowywane strategie i plany opieki przez całą rodzinę/ wszystkich opiekunów, nie wykluczając najmłodszego pokolenia (dzieci, wnuków). Wszyscy powinni być przygotowani do możliwych zmian w zachowaniu podopiecznego oraz zmian w mieszkaniu zapewniając bezpieczeństwo chorego. Pacjent może mieć wielu opiekunów, lecz tylko jedna osoba powinna być głównym opiekunem [2,3]. KOMUNIKACJA Z CHORYM OTĘPIENNYM W miarę postępu choroby otępiennej dochodzi do ograniczania umiejętności komunikacji werbalnej. Chory z biegiem czasu ma problemy z wyrażaniem tego, co chciałby powiedzieć, często powtarza te PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

7 same informacje, nie potrafi zakończyć rozpoczętego zdania, zapomina nazw przedmiotów. Ważną rolą w komunikacji odgrywa mowa ciała oraz umiejętność słuchania i empatii, należy budować zaufanie, które daje poczucie wiary w siebie i zmniejsza u chorych stres. Istotne jest przestrzeganie zasad komunikacji: - należy stworzyć odpowiednie warunki do rozmowy, bez hałasu i innych zewnętrznych bodźców, które mogą przeszkadzać, - utrzymywać kontakt wzrokowy i dotykowy np. mówić nie otwieraj i równocześnie należy kiwać przecząco głową, - podczas rozmowy uśmiechać się, zachowywać się przyjacielsko i spokojnie, - mówić łagodnie, wolno, wyraźnie, mówić zrozumiale zdaniami krótkimi i prostymi, - w czasie rozmowy wykazywać cierpliwość, aby chory mógł wyrazić swoje myśli oraz należy uważnie słuchać, - należy unikać konfrontacji, sprzeczek, - należy odwracać uwagę w sytuacji kiedy chory stale zadaje te same pytania, - gdy chory mówi to, co jest nieprawdziwe, nie należy wyprowadzać go z błędu, można odwrócić jego uwagę lub wykazać zainteresowanie i wesprzeć go, - pytania formułować w taki sposób, aby chory mógł odpowiedzieć tylko tak lub nie (np. co się napijesz? jest trudne do określenia, zaś pytanie: napijesz się kompotu? pozwala choremu podjąć decyzję), - unikać mówienia o chorym w jego obecności w trzeciej osobie: on, ona, - używać parafrazowania, - aby ułatwić choremu orientacje w czasie, mówić o powtarzających się czynnościach np. teraz jest czas na obiad, - należy chorego aktywizować na przykład poprzez wspólne śpiewanie, mówienie wierszy, wspominanie przeszłości, - nie należy za niego wypowiadać się, czy też odbierać mu prawa do głosu, - należy doceniać jego starania i wysiłek, - należy w trakcie rozmowy przypominać gdzie się chory znajduje, co się obecnie dzieje, - polecenia powinny być wielokrotnie powtarzane [1,2,3,5]. POSTĘPOWANIA W ZABURZENIACH ZACHO- WANIA CHOREGO Zanik komórek nerwowych w mózgu powoduje zaburzenie pamięci bieżącej. Objaw ten utrudnia życie pacjentowi, jak również jego rodzinie, lecz trzeba nauczyć się tolerować niektóre zachowania. Osoba dotknięta otępieniem żyje wspomnieniami i przeszłością, czasem nawet rozmawia z osobami nie żyjącymi. W takiej sytuacji należy pozwolić choremu na bycie w świecie wspomnień i nie trzeba wyprowadzać go z błędu, gdyż może to być powodem jego złości i agresji. Problemem mogą być gubione i chowane przedmioty, wtedy należy pomagać choremu w szukaniu. Zanik pamięci powoduje sytuacje stresowe, wówczas najlepiej jest odwrócić uwagę poprzez wspólnie zorganizowany czas, np. malowanie, gry, śpiewanie. Pacjent trudno rozumie nowe sytuacje, nie orientuje się w nich, trudno przyswaja nowe informacje. Aby temu zapobiec warto wprowadzić plan dnia, który będzie konsekwentnie przestrzegany. Kolejnym zaburzeniem jest sen, choremu myli się dzień z nocą, przez co chory się nie wysypia, czuje zmęczenie i rozdrażnienie oraz pogorszoną sprawność umysłową. Należy zapewnić choremu w ciągu dnia aktywność ruchową na przykład spacery, ćwiczenia na świeżym powietrzu. Ważne jest, aby przestrzegać pory rannego wstawania i wieczornego zasypiania, na ile jest to możliwe trzeba choremu nie pozwalać spać w ciągu dnia. Zanim chory położy się spać warto dopilnować, aby oddał mocz, przed snem nie powinno się też podawać płynów do picia, zwłaszcza tych, które zawierają kofeinę. Sen może zakłócić również niepokój i lęk związany na przykład z ciemnością, dlatego na noc można pozostawić zapaloną lampkę. Środki farmakologiczne należy stosować dopiero wówczas, gdy naturalne sposoby wspomagające lepszy sen zawodzą. Często, gdy chory nie potrafi wyrazić swoich oczekiwań i potrzeb popada w stan niepokoju, gniewu, agresji. Należy próbować eliminować czynniki, które wywołują ten stan. Jeśli wystąpią agresywne zachowania należy zachować spokój, mówić tonem łagodnym, nie podnosić głosu, starać się uspokoić chorego. Można spróbować odwrócić uwagę poprzez włączenie kojącej muzyki, głaskanie. Błądzenie jest bardzo charakterystycznym objawem, które pojawia się o każdej porze. Aby zapobiec ewentualnemu zagubieniu się chorego należy zorganizować tak opiekę, by stale ktoś choremu towarzyszył. W domu należy porozwieszać wskazówki, które ułatwią orientację chorego. Drzwi wyjściowe powinny być tak zabezpieczone, aby chory nie mógł samodzielnie wyjść. Warto też powiadomić sąsiadów oraz najbliższą społeczność o problemie, aby mogli zareagować i pomóc np. wrócić do domu. Natomiast chorego warto zaopatrzyć w identyfikator z danymi osobowymi oraz informacją o chorobie, a także numerem telefonu do osoby opiekującej się. Warto mieć aktualna fotografię chorego na wypadek gdyby zaginął i potrzebna byłaby interwencja. Rozdrażnienie, płaczliwość, apatia, zaburzenia snu i łaknienia mogą być objawem depresji, która bardzo często towarzyszy chorobom otępiennym. W takim przypadku oprócz wizyty u psychiatry i leczenia farmakologicznego, ważną rolę odgrywa osoba opiekująca się, która może poprawiać nastrój chorego, CHOROBA OTĘPIENNA W PODESZŁYM WIEKU - ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYGOTOWANIU OPIEKI NAD CHORYM 7

8 poprzez organizowanie zajęć sprawiających przyjemność choremu, warto też, aby krewni i znajomi odwiedzali chorego, o ile spotkania te są przez niego tolerowane. Najtrudniejszymi zaburzeniami dla opiekunów są urojenia, które wywołują u chorego nieufność, podejrzliwość. Chorzy słyszą głosy, czują się prześladowani, często oskarżają swoich opiekunów o kradzież. Nie jest to łatwe, ale w takiej sytuacji najlepiej, gdy opiekun okaże zrozumienie a podejrzeń nie będzie odbierać osobiście [2,3,4,5,6,7]. ZMIANY W DOMU DOSTOSOWANIE DO POTRZEB CHOREGO Choroba wymaga zmianę otoczenia, po to aby zapewnić choremu bezpieczeństwo. Zmiany te należy wprowadzać stopniowo i niezbyt radykalnie, aby nie powodować dezorientacji, poczucia zagubienia i buntu, który może wywołać nawet agresję. Osoba chora najbezpieczniej czuje się we własnym domu, dlatego powinna mieć swój własny kąt z ulubionymi przedmiotami. Należy usunąć wszelkie przeszkody, zabezpieczyć okna, drzwi, wtyczki, urządzenia elektryczne i gazowe, a także wyposażenie takie jak noże, widelce, środki chemiczne, kosmetyczne, dezynfekcyjne i farmakologiczne. W miarę potrzeb należy zamontowywać zabezpieczenia ułatwiające poruszanie się, siadanie, wstawanie. W celu poprawienia orientacji warto wprowadzić oznaczenia mieszkania na przykład duże znaki obrazkowe, kody kolorystyczne, wskaźniki itd. [2,3]. WSPARCIE DLA OPIEKUNÓW Choroba otępienna wywołuje problemy organizacyjne, rodzinne, zawodowe i rodzinne. U osób opiekujących się pacjentem otępiennym występują objawy przewlekłego zmęczenia i przygnębienia, bardzo często zaniedbują własne potrzeby. Doświadczają oni wielu różnych uczuć takich jak: osamotnienie, pustka, smutek, złość, zniechęcenie, zmęczenie, brak nadziei, poczucie winy, dlatego też narażeni są na wystąpienie depresji. Przeciążenie opieką doprowadza do tzw. Zespołu opiekuna, czyli zespołu objawów fizycznych, psychosomatycznych i psychospołecznych. Stan ten jest niebezpieczny i dla chorego i dla opiekuna, wówczas konieczna jest pomoc ze strony zespołu terapeutycznego zwłaszcza psychologa, w celu podjęcia działań ograniczających objawy przeciążenia. Należy pamiętać, że opiekun nie może doprowadzić się do skrajnego wyczerpania. Warto więc korzystać z pomocy nawet doraźnej i awaryjnej ze strony rodziny, sąsiadów, znajomych. Niezastąpione jest wsparcie tworzących się grup, składających się z osób mających podobne problemy opiekuńcze. Grupy wsparcia niosą wzajemna pomoc, wymieniają się doświadczeniami, uczą myślenia o potrzebach opiekuna, pomagają w wyborze sprzętu rehabilitacyjnego i środków higieny potrzebnych do opieki nad chorym, pozyskują sponsorów, dostarczają materiały informacyjne, zapewniają pomoc psychologiczną. O systemach wsparcia opiekun powinien być poinformowany zaraz po postawieniu diagnozy choroby otępiennej, by od początkowego stadium choroby mógł być ukierunkowywany na potrzeby fizyczne i emocjonalne, aby zapobiegać sytuacjom kryzysowym. Zasadą planowania i sprawowania opieki jest możliwość korzystania z różnych form pomocy finansowej. Warto wiedzieć, że otępienie kwalifikuje się do uznania niepełnosprawności w znacznym stopniu. W przypadku kiedy opieka domowa jest już nie możliwa, istnieje możliwość umieszczenia chorego w domach pobytu dziennego lub w domach pomocy społecznej. Jednak chory powinien we własnym domu przebywać tak długo, jak to jest tylko możliwe. EDUKACYJNA ROLA PIELĘGNIARKI Pielęgniarka jest potrzebna na każdym etapie choroby. Ważnym zadaniem jest przygotowanie rodziny do opieki nad chorym merytorycznie i psychicznie, jak również współpraca z zespołem terapeutycznym, aby poprawić jakość życia chorych i ich rodzin. Pielęgniarka pomaga utrzymać niezależność pacjenta, by mógł samodzielnie wykonywać czynności dnia codziennego. Zapobiega powikłaniom ruchowym, emocjonalnym i wegetatywnym. Niezastąpiona jest rola edukacyjna pielęgniarki, kierowana do osób opiekujących się pacjentem otępiennym. Ważne jest udzielanie instruktażu dotyczącego sposobów postępowania w różnych sytuacjach oraz indywidualnego radzenia sobie z chorym. Należy przekazywać informacje, że nie można chorego wyręczać w czynnościach, aby nie doszło do przedwczesnej utraty samodzielności, lecz trzeba zachęcać do wykonywania czynności domowych, zwłaszcza tych ulubionych, a także do regularnych ćwiczeń ruchowych. Pielęgniarka planując opiekę powinna wskazać rodzinie, iż najlepszym sposobem wspomagającym pamięć jest ustalenie stałego harmonogramu dnia, który ułatwi funkcjonowanie zarówno podopiecznym, jak i opiekującym się. Do zadań pielęgniarki należy również utrzymywanie stałego kontaktu z chorym i jego opiekunami oraz lekarzem, aby koordynować pracę i szybko reagować w sytuacji ewentualnych zmian zaobserwowanych u pacjenta. Ważnym aspektem w pracy z pacjentem i jego opiekunami jest udzielanie wsparcia psychicznego przez pielęgniarkę, poprzez wymianę i dostarczanie informacji, które ułatwiają zrozumieć sytuację [2,3]. 8 PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

9 WNIOSKI 1. Opieka nad osobą cierpiącą na otępienie jest trudna i wymaga podejścia holistycznego, uwzględniającego sferę fizyczną, psychiczną, duchową i społeczną. 2. Opiekunowie wymagają wszechstronnej pomocy: medycznej, edukacyjnej oraz wsparcia psychicznego i społecznego. Zatem zasadne jest prowadzenie szkoleń dla opiekunów opiekujących się osobą otępienną. 3. Rola pielęgniarki jest istotna zarówno w opiece nad chorymi, jak i ich opiekunami, poprzez towarzyszenie, edukowanie, wskazywanie źródeł wsparcia, pomoc w dostępie opieki specjalistycznej i socjalnej. STRESZCZENIE Otępienie jest najczęstszą chorobą w sferze psychicznej, zaburza codzienną aktywność życiową, jest chorobą postępującą powodującą zmiany degeneracyjne, które zachodzą w mózgu, stopniowo dochodzi do ograniczonej umiejętności komunikacji, w związku z tym występują problemy z czynnościami samoobsługowymi. Opiekę nad pacjentem otępiennym powinien sprawować lekarz, pielęgniarka, przeszkolony opiekun, fizjoterapeuta, psycholog, pracownik socjalny, którzy jako zespół terapeutyczny powinien ze sobą współpracować i wspierać się wzajemnie. Opieka pielęgnacyjna pacjenta cierpiącego na otępienie wymaga podejścia zindywidualizowanego i holistycznego, uwzględniającego potrzeby fizyczne, psychiczne, duchowe i społeczne. Właściwa pielęgnacja wpływa na poprawę jakości życia, zarówno osób z otępieniem, jak i osób opiekujących się. Opiekunowie wymagają wszechstronnej pomocy: medycznej, edukacyjnej oraz wsparcia psychicznego i społecznego. Zatem zasadne jest prowadzenie szkoleń dla opiekunów opiekujących się osobą otępienną. Rola pielęgniarki jest istotna zarówno w opiece nad chorymi, jak i ich opiekunami, poprzez towarzyszenie, edukowanie, wskazywanie źródeł wsparcia, pomoc w dostępie opieki specjalistycznej i socjalnej. psychologist, social worker, who as a therapeutic team should work together and support each other. Nursing care of a patient suffering from dementia requires individualized and holistic approach, taking into account physical, mental, spiritual and social needs of a patient. Proper care improves the quality of life, both people with dementia and those caring for them. Caregivers need comprehensive medical, educational, psychological and social support. Therefore, it is reasonable to conduct training for caregivers caring for dementia person. The nurse's role is important both in the care of patients and their carers, through consultation, education and assistance in accessing specialist care and social services. Keywords: dementia, dementia patient care, nurses, caregivers BIBLIOGRAFIA 1. B. Łukawska. Podstawowe zasady komunikacji z chorym otępiennym. Teoria i praktyka 2. poznan. Problemy pielęgnacyjne pacjenta z choroba Alzheimera 3. K. Misiak, E. Kopydłowska. Przygotowanie rodziny do opieki nad osoba starszą, cierpiącą na chorobę otepienną. Piel. Zdr. Publ ,1, R.Harwood. Opieka szpitalna nad pacjentami z otępieniem poradnik dla lekarzy. 6. A. Kajut, K. Kurowska. Pacjent z demencja starczą. Magazyn Pielęgniarki i Położnej Nr J. Krzyżowski. Psychogeriatria. Medyk, Warszawa A. Sadowska. Zrozumieć chorobę. Poradnik dla opiekunów osób z chorobą Alzheimera. Mad. Media, Warszawa 2003 Słowa kluczowe: otępienie, opieka nad pacjentem otępiennym, pielęgniarka, opiekunowie ABSTRACT Dementia is the most common of the mental illness and interferes with patient s daily activities. It is a disorder causing progressive degenerative changes in the brain, which gradually leads to a limited communication skills therefore, isolation. Dementia patient care should include a doctor, a nurse, trained caregiver, physiotherapist, CHOROBA OTĘPIENNA W PODESZŁYM WIEKU - ROLA PIELĘGNIARKI W PRZYGOTOWANIU OPIEKI NAD CHORYM 9

10 PROBLEMY PIELĘGNACYJNE WYNIKAJĄCE Z OPIEKI NAD CHORYM Z ENCEFALOPATIĄ WĄTROBOWĄ mgr Mariola Śleziona, mgr Lucyna Graf, mgr Barbara Stołecka, mgr Gabriela Ptaszek Wydział Nauk o Zdrowiu -Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach WSTĘP Wątroba jest bardzo ważnym narządem w organizmie człowieka. Spośród wielu funkcji jakie pełni jedna jest niezwykle istotna detoksykacja. Wątrobę można porównać do filtra lub oczyszczalni, gdzie niektóre szkodliwe dla człowieka związki ulegają rozkładowi, inne są przekształcane w nietoksyczne związki, a jeszcze inne blokowane i zatrzymywane w wątrobie. Oczywiście takie działania pociągają za sobą pewne skutki uboczne. Toksyczne związki, leki, alkohol, wirusy hepatotropowe, przewlekłe stany zapalne tego narządu to czynniki powodujące zmniejszenie wydolności wątroby. Dochodzi do zmian w strukturze, architekturze wątroby co pociąga za sobą procesy zwłóknienia tego narządu. Kiedy wątroba staje się coraz mniej wydolna wytworzyć się może krążenie oboczne, w którym krew płynie naczyniami do mózgu z pominięciem naturalnego filtra jakim jest wątroba. Wraz z krwią do mózgu przedostają się silnie toksyczne substancje, które zaburzają jego funkcjonowanie, wpływając tym samym destrukcyjnie na pracę całego organizmu. Mówimy wówczas, że u chorego rozwija się encefalopatia wątrobowa (EW). CEL PRACY Celem pracy była analiza literatury dotyczącej przyczyn, objawów i rozwoju encefalopatii wątrobowej. Zebrane informacje pozwoliły opracować propozycje działań pielęgnacyjno-leczniczych wynikających z potrzeb chorego. Przewlekłe choroby wątroby prowadzą do marskości, a nawet do zmian rozrostowych w tym narządzie. Upośledzenie funkcji wątroby skutkuje przenikaniem do organizmu tak niebezpiecznych substancji jak: - amoniak (w większości jako produkt metabolizmu flory bakteryjnej), - mangan, - merkaptany, - kwasy tłuszczowe, - fenole, - fałszywe neuroprzekaźniki, - oktopamina. POSTACIE ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ Wczesne rozpoznanie encefalopatii wątrobowej jest niezwykle trudne, gdyż nie daje jawnych oznak 10 klinicznych, a jedynie dyskretne zmiany w ocenie funkcji poznawczych. Dlatego przyjął się podział encefalopatii wątrobowej na utajoną i jawną. Encefalopatia utajona dotyczy 60-70% chorych i manifestuje się subtelnymi objawami neurologicznymi, które mogą być rozpoznane wyłącznie przy zastosowaniu badań psychometrycznych. Ten rodzaj encefalopatii może trwać latami i przechodzić po pewnym czasie w encefalopatię jawną. Encefalopatia jawna dotyczy wyraźnych zmian w psychice, zachowaniu i świadomości chorego. Jest zwykle następstwem długotrwałej encefalopatii utajonej lub obecności czynnika ją wywołującego, takiego jak: - krwawienia i krwotoki do światła przewodu pokarmowego, - przedawkowanie diuretyków (zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej), - zakażenia, - nadmierna podaż białka w diecie, - przetaczanie krwi, - leki zaburzające pracę mózgu (nasenne trankwilizatory). Jeśli encefalopatia wątrobowa jawna jest uwarunkowana przez czynnik inicjujący, określana jest jako epizodyczna lub przemijająca. Ten rodzaj encefalopatii wątrobowej dobrze rokuje, gdyż po wyeliminowaniu czynnika stymulującego stan chorego powinien ulec znacznej poprawie. Jeśli natomiast encefalopatia wątrobowa jawna zwana też ostrą jest efektem długotrwających, przewlekłych zmian zapalnych wątroby rokowanie jest mniej pomyślne. Zwykle pojawia się ta postać encefalopatii w terminalnej fazie choroby, kiedy czynna masa hepatocytów jest niewystarczająca by utrzymać homeostazę organizmu. Najczęściej przyczyną tego rodzaju zaburzeń w pracy wątroby są wirusy hepatotropowe lub choroby autoimmunologiczne [1,2]. KLASYFIKACJA I OBJAWY ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ Encefalopatię wątrobową klasyfikuje się według czterostopniowej skali WEST HAVEN. I stopień - chory z EW pierwszego stopnia ma problemy z koncentracją, uczeniem się i zapamiętywaniem, PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

11 - dochodzi do zaburzeń cyklu snu i czuwania, - pojawiają się zaburzenia nastroju, labilność emocjonalna, apatia lub nadpobudliwość, - chory naprzemiennie popada w stany euforii lub rozdrażnienia, - pojawiają się trudności z liczeniem (akalkulia), zaburzenia pisma (agrafia), - może wystąpić słowotok, - wystąpić może nasilająca się z czasem ataksja (niezborność ruchowa). II stopień Przechodzenie EW z jednego stopnia w kolejny, zwykle odbywa się płynnie i do istniejących już objawów dołączają się kolejne, takie jak: - dezorientacja chorego co do miejsca i czasu, - znaczne osłabienie, przymglenie, - pojawiają się zmiany w osobowości chorego, - dołączają się zachowania nieadekwatne do sytuacji, - uwidacznia się asterixis (objaw trzepotania nadgarstkami), - zaburzeniom ulegają odruchy ścięgniste, - nasilają się problemy z mową wyrazy stają się niewyraźne, powolne z czasem bezgłośne, - ujawniają się cechy uszkodzenia rdzenia kręgowego manifestujące się spastycznym porażeniem kończyn dolnych. III stopień W trzecim stopniu EW oprócz wymienionych wcześniej objawów ujawniają się takie jak: - jeszcze silniejsze odruchy ścięgniste, - stany lękowe, - gniew, agresja bez przyczyny, - oczopląs, - znaczne splątanie, - otępienie, - półstupor, - urojenia omamy wzrokowe i słuchowe, - pojawia się fetor hepaticus (zapach stęchłej, spleśniałej ziemi, zależy od obecności w wydychanym powietrzu związków markaptanowych), - nasilają się zmiany w EEG (początkowo zwolnienie czynności podstawowej, następnie ogniskowe lub uogólnione fale wolne, fale trójfazowe, wyładowania napadowe iglic lub fal wolnych), - zwiększa się ilość amoniaku we krwi (NH3 wzrasta nieproporcjonalnie w mózgu, co powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. U chorych z przewlekłą EW poziom amoniaku w mózgu może trzykrotnie przekroczyć jego zawartość w krwi, a w EW ostrej aż ośmiokrotnie). IV stopień W czwartym stopniu EW zmiany w funkcjonowaniu mózgu i skutki zatrucia organizmu związkami toksycznymi są tak duże, że dochodzi do: - głębokich zaburzeń metabolicznych (kwasicy metabolicznej), - śpiączki wątrobowej [2,3,4]. ROZPOZNANIE ENCEFALOPATII WĄTRO- BOWEJ Wszelką diagnostykę należy rozpocząć od rzetelnie zebranego wywiadu. Postać utajona EW rozpoznana może być na podstawie badań psychometrycznych (test łączenia punktów, test labiryntu, test gwiazdy itp.) - badania laboratoryjne krwi potwierdzą wzrost transaminaz, bilirubiny i amoniaku, - kiedy objawy nasilają się, a zmiany w zachowaniu chorego stają się jawne diagnostycznie można zastosować badania neurofizjologiczne, - test krytycznej częstotliwości migotania lub komputerowy test hamowania neuronalnego (ICT), - badanie EEG, tomografia, IMR (wykluczają inne przyczyny zaburzeń świadomości), - najczulszym testem laboratoryjnym jest stężenie glutaminy w płynie mózgowo-rdzeniowym, które koreluje z nasileniem zaburzeń, - dynamiczny rozwój technik neuroobrazowania daje nowe możliwości oceny OUN. Bardzo przydatna w diagnostyce EW jest spektroskopia rezonansu magnetycznego. Daje to możliwość precyzyjnej oceny zmian w składzie chemicznym struktur mózgowych zachodzących w różnych stanach patologicznych [5,6]. LECZENIE I PIELĘGNACJA CHOREGO Z ENCE- FALOPATIĄ WĄTROBOWĄ W ostrej EW u chorego zasadne jest: - zastosowanie diety 0 przez okres godzin, - chorego zabezpieczamy wkłuciem żylnym i uzupełniamy płyny oraz wyrównujemy zaburzenia elektrolitowe - w dalszym okresie zastosować należy dietę ubogobiałkową (zawartość białka w pokarmie nie może przekraczać 0,5g/kg masy ciała), - w ciężkich przypadkach zastosować należy żywienie dojelitowe - istotne jest podawanie środków przeczyszczających Laktulozy. Początkowo 45 ml doustnie co godzinę, aż do uzyskania wypróżnienia. Następnie ml w podzielonych dawkach, - w stanach ciężkich można wykonać mechaniczne oczyszczenie jelita, - wskazane jest podawanie Neomycyny w dawce 3-6 g/dobę w podzielnych dawkach przez jeden do dwóch tygodni. Celem takiego działania jest wyjałowienie jelit, - można zastosować asparginian ornityny przy znacznie zwiększonym stężeniu amoniaku we krwi, PROBLEMY PIELĘGNACYJNE WYNIKAJĄCE Z OPIEKI NAD CHORYM Z ENCEFALOPATIĄ WĄTROBOWĄ 11

12 - należy rozważyć leczenie glikokortykosteroidami, - stosuje się terapię metaboliczną (Riboksin, Cytochrom C), - zastosować należy korektę czynników krzepnięcia (karioplazma, Dicinone Vilcasol ), - w leczeniu należy uwzględnić podawanie rozgałęzionych aminokwasów (doustnie Flumazenilu, Benzoesanu sodu, Fenyloctanu sodu oraz L-karnityny), - jeśli u chorego występuje wodobrzusze, można rozważyć wykonanie paracentezymw celu poprawy ogólnego stanu chorego. W działaniach pielęgniarskich na pierwszy plan wysuwa się zapewnienie choremu bezpieczeństwa, wygody i spokoju w powrocie do zdrowia: - pacjenta układamy wygodnie w łóżku (w razie potrzeby zabezpieczamy barierkami ochronnymi), - monitorujemy systematycznie podstawowe parametry życiowe (temperaturę, tętno, oddech, RR, stan świadomości), - aplikujemy leczenie zgodnie ze zleceniami lekarskimi, - prowadzimy bilans płynów oraz (w razie potrzeby) profil glikemii, - regularnie kontrolujemy wypróżnienia, - jeśli zachodzi potrzeba asystujemy przy wykonaniu paracentezy i systematycznie monitorujemy stan chorego, - pacjent z EW wymaga wnikliwego nadzoru (urojenia, stany agresji, lęki), - ogólny stan chorego nie pozwala mu zwykle na całkowitą samodzielność. Należy zatem zadbać o potrzeby higieniczne, żywieniowe i bezpieczeństwo chorego, - niezwykle istotna w opiece nad chorym z EW jest świadomość zmian jakie zachodzą w jego mózgu, a tym samym jego osobowości i zachowaniu. Łatwiej będzie nam zrozumieć czasem trudne zachowania i zaskakujące reakcje chorego, - istotne jest uspakajanie chorego, niwelowanie jego napięć i lęków (umożliwienie kontaktów z rodziną), - chory powinien mieć również możliwość zaspokojenia potrzeb duchowych (kontakt z kapłanem), - w okresie poprawy stanu zdrowia należy przeprowadzić edukacje zdrowotną dotyczącą dalszego stylu życia, aby uniknąć czynników inicjujących rozwój EW, - jeśli natomiast stan chorego ulegnie gwałtownemu pogorszeniu, należy wdrożyć procedury przewidziane w sytuacji opieki nad chorym nieprzytomnym. Bardzo istotne zatem jest w planowaniu opieki pielęgniarskiej uwzględnienie zmian, jakie zachodzą w organizmie człowieka chorego i ich konsekwencji w postaci zmian osobowości zachowania i reakcji. Taki pacjent chwilami jest poza swoją 12 świadomością, bywa nieprzewidywalny i może stanowić zagrożenie dla opiekujących się nim osób. Nie zawsze będzie potrafił zwerbalizować swoje potrzeby, zatem znajomość rozwoju EW może znacznie ułatwić nam wychodzenie naprzeciw oczekiwaniom i potrzebom chorego. PODSUMOWANIE Encefalopatia wątrobowa jest poważnym zaburzeniem pracy mózgu wynikającym z dysfunkcji wątroby. Zaburzenia pracy wątroby detoksykacji, skutkują zmianami w psychice, procesach poznawczych i świadomości chorego. Ostra, ciężka postać encefalopatii może doprowadzić do zgonu pacjenta. Istotne są działania zapobiegające rozwojowi tych zaburzeń, co w konsekwencji zwiększa szanse chorego na przeżycie. Znaczący udział w tych działaniach ma opieka pielęgniarska i właściwe rozpoznanie potrzeb pacjenta. WNIOSKI 1. Niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie zmian świadczących o rozwoju encefalopatii, gdyż pozwa-la to na wcześniejsze przeciwdziałanie im. 2. Istotne jest edukowanie chorych z zaburzeniami pracy wątroby o możliwości wystąpienia i sposobach zapobieganiu encefalopatii wątrobowej. 3. Opracowanie dostosowanego do potrzeb chorego z EW planu opieki pielęgniarskiej w znacznym stopniu może wpłynąć na zahamowanie lub wycofanie się objawów. STRESZCZENIE Wstęp Encefalopatia wątrobowa to zespół neurologiczny polegający na zaburzeniach funkcjonowania CUN, na skutek działania toksyn pojawiających się w układzie w związku z uszkodzeniem wątroby. Encefalopatia wątrobowa może mieć postać utajoną lub jawną. Klasyfikujemy ją według 4 stopniowej skali WEST HAVEN. W zależności od stopnia encefalopatii i towarzyszących jej objawów opracowujemy odrębną strategię działań pielęgnacyjno leczniczych. Cel pracy Celem pracy była analiza literatury dotyczącej przyczyn, objawów, rozwoju encefalopatii wątrobowej. Zebrane informacje pozwoliły opracować propozycje działań pielęgnacyjno-leczniczych wynikających z potrzeb chorego. Podsumowanie Encefalopatia wątrobowa jest poważnym zagrożeniem pracy mózgu wynikającym z dysfunkcji wątroby. Zaburzenia pracy wątroby detoksykacji PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

13 skutkują zmianami w psychice, procesach poznawczych i świadomości chorego. Ostry, ciężki przypadek encefalopatii może doprowadzić do zgonu pacjenta. Istotne są działania zapobiegające rozwojowi tych zaburzeń, co w konsekwencji zwiększa szanse chorego na przeżycie. Znaczący dział w tych działaniach ma opieka pielęgniarska i właściwe rozpoznanie potrzeb pacjenta. Wnioski 1. Niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie zmian świadczących o rozwoju encefalopatii, gdyż pozwala to na wcześniejsze przeciwdziałanie im. 2. Istotne jest edukowanie chorych z zaburzeniami pracy wątroby o możliwości wystąpienia i sposobach zapobieganiu encefalopatii wątrobowej. 3. Opracowanie dostosowanego do potrzeb chorego z EW planu opieki pielęgniarskiej w znacznym stopniu może wpłynąć na zahamowanie lub wycofanie się objawów Słowa kluczowe - Encefalopatia wątrobowa, zaburzenia świadomości, pielęgnacja. ABSTRACT Hepatic encephalopathy is a group of neurological disorders involving the CNS effect of toxins on the system which appear in connection with liver damage. Hepatic encephalopathy may be in the form of latent or overt. We classify it according to the 4-point scale WEST HAVEN. Nursing and therapeutic activities depend on the degree of encephalopathy and associated symptoms. Aims The aim of the study was to analyze the literature on the causes, symptoms, development of hepatic encephalopathy. The information collected allowed the development of proposals for action nursing and medical needs arising from the patient. psyche, cognition and consciousness of the patient. Sharp, severe case of encephalopathy can lead to death of the patient. Preventive measures of development of these disorders are pivotal, because consequently, increases the chances of patient survival. A significant share in these activities is nursing diagnosis and recognition of patient needs. Conclusions 1. It is crucial to provide early detection of changes in the development of encephalopathy, as this allows for earlier counteract. 2. It is important to educate patients with liver dysfunction on possibility of preventing hepatic encephalopathy. 3. Development of tailored to the patient s needs EW nursing care plan can greatly affect the inhibition or withdrawal of the symptoms. Keywords - Hepatic encephalopathy, confusion, care. BIBLIOGRAFIA 1. Mos A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to freatment. Digestione, 73 Suppl , Goś-Zając A, Habior A. Minimalna encefalopatia wątrobowa rozpoznanie i znaczenie kliniczne. Post Nauk Med. 2006: 12: Kozubski W, Liberski PP. Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Bradley W, Daroff R, Fenichel G i wsp. Neurologia w praktyce klinicznej. Wydanie polskie pod redakcją Pruszyńskiego A. Wydawnictwo CZELEJ, Hanior A, Kraszewska E, Goś Zając A. i wsp. Minimalna encefalopatia u chorych z marskością wątroby ocena metod diagnostycznych i częstości występowania. Post Nauk Med 2008: 28: Łapiński TW. Encefalopatia wątrobowa. Medical Science Review Hepatologia 2013, Panasiuk A. Encefalopatia wątrobowa. Medical Tribune 2013; 10: Ferenci P. Treatment options for hepatic Encephalopathy: a reviw, Sem Liv Dis 2007,27, Summary Hepatic encephalopathy is a serious threat to the brain resulting from liver dysfunction. Disorders of the liver - detoxification result in changes in the PROBLEMY PIELĘGNACYJNE WYNIKAJĄCE Z OPIEKI NAD CHORYM Z ENCEFALOPATIĄ WĄTROBOWĄ 13

14 OMDLENIE RÓŻNICOWANIE, DIAGNOZOWANIE I POSTĘPOWANIE mgr Barbara Stołecka, mgr Gabriela Ptaszek, mgr Lucyna Graf, 3 1 mgr Mariola Śleziona, mgr Renata Mroczkowska 1 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu / Silesian Center For Heart Diseases in Zabrze 2 Wojewódzki Zakład Opieki Zdrowotnej w Tychach / Provincial Health Care Tychy 3 Wojewódzki Szpital Wielospecjalistyczny w Tychach / Provincial Hospital in Tychy OMDLENIE Omdlenie definiowane jest jako przejściowa utrata przytomności. Jest wynikiem zmniejszenia ilości dostarczanego do mózgu tlenu lub krótkotrwałej przerwy w przepływie mózgowym. Podczas omdlenia następuje globalne niedokrwienie mózgu. Dochodzi do gwałtownego osłabienia mięśni szkieletowych i w konsekwencji upadku. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego( ESC) z 2009 r. czas trwania omdlenia jest krótki od kilku sekund do minuty, ma gwałtowny początek i zazwyczaj szybko ustępuje samoistnie i ma charakter przemijający [1].Typowe omdlenie trwa ok. 20s. Hipoperfuzja mózgu trwająca powyżej 15s powoduje drgawki [2]. Przedłużający się okres braku przytomności może być objawem padaczki lub choroby metabolicznej [3]. Zanim dojdzie do omdlenia chory odczuwa takie dolegliwości jak zawroty głowy, mroczki przed oczyma, zaburzenia widzenia, uczucie osłabienia, duszność, poty, kołatanie serca, nudności. Na twarzy pojawia się bladość skóry i zasinienie warg. W uszach może pojawić się szum a dźwięki są słabo słyszalne. Takie symptomy świadczą o tzw. stanie przedomdleniowym. Omdlenie nie jest jednostką chorobową, ale objawem, który może pojawić się u każdego niezależnie od wieku. Podczas omdlenia obniża się ciśnienie systemowe zarówno skurczowe jak i rozkurczowe. Pojawia się bradykardia. Wystąpienie omdlenia może być incydentalne, nie zagrażające zdrowiu człowieka. Często jednak jest objawem poważnej choroby. Nagle pojawiające się omdlenie stanowi zagrożenie doznania urazu głowy czy też złamania kończyn. Omdlenia wpływają na jakość życia ludzi i stanowią istotny problem zdrowotny. Pacjenci którzy doświadczyli incydentu omdlenia mogą nie pamiętać zdarzenia ze względu na zaburzenia świadomości które wystąpiły. Jedyną informacją są badania przedmiotowe i dodatkowe oraz świadkowie zdarzenia [4]. Często młode osoby które doznały omdlenia nie kontaktują się z lekarzem, uznając że przyczyna nie jest groźna [5]. W celu ułatwienia diagnozowania przyczyn występowania omdleń podzielono je na trzy grupy: - omdlenia odruchowe ( neurogenne), - omdlenia związane z niedociśnieniem ortostatycznym, - omdlenia kardiogenne. 14 Przyporządkowanie typu omdlenia do występujących jednostek chorobowych pozwala ukierunkować badania diagnostyczne. Dzięki temu można szybko wdrożyć odpowiednie postępowanie. OMDLENIA ODRUCHOWE Omdlenia odruchowe zwane neurogennymi lub wazowagalnymi są wynikiem nieprawidłowej reakcji odruchowej na zaistniały bodziec. Jest to najczęstsza przyczyna omdleń u osób młodych nie obciążonych kardiologicznie. Epizod omdlenia cechuje nagłe osłabienie ze spadkiem ciśnienia tętniczego i utratą przytomności. Odruchowe omdlenie najczęściej zdarza się w pomieszczeniach, gdzie temperatura powietrza jest za wysoka lub przebywa w nich bardzo dużo ludzi. Omdlenie neurogenne jest reakcją na nagły, nieprzyjemny lub niespodziewany bodziec np. ból, zapach, dźwięk, widok krwi. Długotrwała pozycja stojąca jak również ucisk okolicy zatoki szyjnej (ciasny kołnierzyk), predysponują do wystąpienia krótkotrwałej utraty przytomności. Omdlenie może być wyzwolone przez skręty głowy. Częstą okolicznością wystąpienia omdlenia jest wysiłek fizyczny, gdzie omdlenie pojawia się po np. dźwiganiu ciężarów, biegu długodystansowym. Zdarzają się omdlenia związane z przyjmowaniem posiłku. Omdlenie może towarzyszyć nudnościom i wymiotom. Inną przyczyną omdleń, która najczęściej spotykana jest u małych dzieci to napad afektywny bezdechu [6]. Omdlenia odruchowe - sytuacyjne pojawiają się podczas defekacji lub bezpośrednio po mikcji. Krótkotrwałą utratę przytomności może wywołać kaszel lub ból trzewny. Przyczyną omdlenia jest również zespół podkradania występujący podczas ruchów kończyną górną. Neurogenne omdlenia mogą być wyzwalane przez instrumentacje dróg oddechowych ( intubacja, bronchoskopia), pokarmowych ( zakładanie sondy do żołądka, gastroskopia) i moczowych (cewnikowanie pęcherza moczowego). Wazowagalne omdlenia mają również swoje źródło w stresie ortostatycznym (długotrwałe stanie w bezruchu). Leczenie Zasadniczo omdlenia wazowagalne nie wymagają interwencji osób trzecich poza sytuacjami gdzie dochodzi do urazu podczas upadku. PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

15 W leczeniu osób z omdleniami odruchowymi bardzo ważna jest edukacja chorych i ich rodzin. Pacjentom ze skłonnościami do omdleń zaleca się unikanie sytuacji predysponujących do omdleń takich jak: długotrwała pozycja stojąca, stany odwodnienia, duszne i zatłoczone pomieszczenia, nagłe zmiany pozycji ciała, szczególnie z pozycji poziomej do pionowej. W przypadku gdy odczuwane są objawy stanu przedomdleniowego należy przyjąć pozycję siedząca lub leżącą. W przypadku omdleń przyczynowych np. z powodu kaszlu istotne jest właściwe leczenie przyczynowe. Omdlenia występujące w związku z defekacją powinny skłonić pacjenta do stosowania diety zapobiegającej zaparciom. Pacjent odczuwający objawy przedomdleniowe aby zapobiec utracie przytomności, powinien wykonywać ćwiczenia izometryczne, napinanie mięśni ramion, krzyżowanie nóg, balansowanie palce-pięta. Osobom silnie zmotywowanym proponuje się trening ortostatyczny, który polega na stopniowym wydłużaniu czasu pionizacji. Po miesiącu stosowania treningu epizody omdleń nie pojawiają się lub są incydentalne. Ćwiczenia przeznaczone są dla osób u których występują objawy zwiastujące, ale również dla osób które nie maja problemów związanych z układem ruchu [2]. Istotne jest przyjmowanie większej ilości płynów - ponad 2 litry na dobę. U osób które nie chorują na nadciśnienie stosujemy dietę wysokosodową. Podczas pobierania krwi pacjent powinien wybierać pozycję poziomą. W leczeniu farmakologicznym można stosować leki z grupy: beta-adrenolityków, blokery receptorów muskarynowych (dizoiramid), metyloksantyny. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w wytycznych z 2009 r. nie zaleca rutynowego stosowania leczenia farmakologicznego, ze względu na brak dowodów skuteczności postępowania [7]. Rokowanie Rokowanie w omdleniach wazowagalnych jest bardzo dobre. Największy problem stanowi niebezpieczeństwo wystąpienia urazu podczas upadku [2]. OMDLENIA ORTOSTATYCZNE Omdlenie ortostatyczne związane jest z przejściem z pozycji leżącej w sposób nagły do pozycji stojącej. Podstawową przyczyną tych omdleń są zaburzenia w funkcjonowaniu układu autonomicznego odpowiedzialnego za utrzymanie prawidłowego ciśnienia w pozycji pionowej. Podczas zaburzeń ortostatycznych dochodzi do obniżenia ciśnienia skurczowego o 20 mmhg, a rozkurczowego o 10 mmhg. Rzadziej występują bradykardia i nadmierne pocenie się [8]. Diagnozując omdlenia ortostatyczne możemy zauważyć, że występują w dwóch postaciach: wczesnej i późnej. We wczesnej postaci objawy omdlenia pojawiają się zaraz po zmianie pozycji ciała, natomiast postać późna objawia się kilka OMDLENIE RÓŻNICOWANIE, DIAGNOZOWANIE I POSTĘPOWANIE. minut po pionizacji [9]. Omdlenia ortostatyczne najczęściej dotyczą osób młodych u których stwierdza się ciągłe występowanie niskiego ciśnienia. Zdarza się, że omdlenia tego typu występują rodzinnie [10]. Wśród osób starszych najczęstszą przyczyną omdleń jest hipotonia ortostatyczna związana z przyjmowaniem diuretyków i azotanów. O pierwotnej postaci omawianych omdleń mówimy, gdy przebiegają bez zaburzeń metabolicznych. Wtórne przyczyny omdleń ortostatycznych mają związek z np. cukrzycą, mocznicą lub urazem. Inne przyczyny omdlenia, to współistniejące choroby neurologiczne np. choroba Parkinsona. Do omdleń ortostatycznych dochodzi również w wyniku zmniejszonego powrotu żylnego z powodu hipowolemii wywołanej przez wymioty, biegunkę lub krwotok. Leczenie W przypadku omdleń związanych z zaburzeniami ortostatycznymi zapobiegawczo zaleca się unikanie szybkich zmian pionizowania pacjenta np. wstawanie z łóżka etapowo. Istotna jest kontrola przyjmowanych leków diuretycznych i azotanów, ewentualna zmiana dawki leków. W sytuacji gdy przyczyną omdlenia jest hipowolemia podejmujemy leczenie stanów chorobowych wywołujących hipowolemię. OMDLENIA KARDIOGENNE Omdlenia kardiogenne rozpoznawane są u osób z chorobami organicznymi serca oraz zaburzeniami elektrycznej pracy serca. Są to najgroźniejsze w skutkach omdlenia zagrożone nagłym zgonem. Mechanizmy które wywołują omdlenia kardiogenne to: bradyarytmie, utrwalone arytmie komorowe, tachyarytmie nadkomorowe- migotanie przedsionków, wady strukturalne serca, zespół Brugadów (zaburzone przewodzenie w kanałach jonowych), zespół WPW (zespół preekscytacji- Wolffa- Parkinsona-White a) [11]. Czynniki pozasercowe to: zatorowość płucna, ostre rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne. Impulsem wywołującym omdlenie jest silny bodziec emocjonalny bądź strach, głośny hałas. Charakterystycznym jest wystąpienie omdlenia w pozycji leżącej, podczas snu i w trakcie wysiłku fizycznego. Często poprzedzone jest bólem w klatce piersiowej lub uczuciem kołatania serca. Należy pamiętać, że u chorego z uszkodzonym lub niewydolnym sercem mogą występować różne typy omdleń. Leczenie Jeżeli przyczyną omdleń jest bradykardia stosuje się wszczepienie rozrusznika. W sytuacji gdy utrata przytomności wywołana jest przez tachykardię wykonuje się ablację miejsca ektopowego lub wszczepiany jest kardiowerter. Czasem konieczne jest przeprowadzenie operacji kardiochirurgicznej, czy też stentowanie tętnic dogłowowych. 15

16 OMDLENIA U DZIECI I MŁODZIEŻY Najczęstszym rodzajem omdleń występujących w tej grupie wiekowej są utraty przytomności z przyczyn neurogennych i ortostatycznych. Utrata przytomności u dzieci i młodzieży zawsze wzbudza niepokój w rodzinie i strach przed poważną chorobą. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyraźnie definiują omdlenie jako krótkotrwałą utratę przytomności z uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu. Dlatego należy różnicować omdlenie ze stanem utraty przytomności bez globalnego niedokrwienia mózgu a więc: zaburzenia polekowe, alkoholowe, zaburzenia neuropsychiczne tj. padaczka migrena, guz mózgu, histeria, stan hiperwentylacji. Utrata przytomności w przebiegu hipoksji, hipoglikemii, niedoczynności nadnerczy również nie jest klasyfikowana jako omdlenie. Incydenty omdlenia najczęściej zdarzają się wśród młodzieży szkolnej od 15 do 19 lat [8]. Wśród małych dzieci i niemowląt przyczyną omdleń w większości przypadków jest napad afektywnego bezdechu. Napady bezdechu można obserwować już w pierwszym miesiącu życia dziecka. Zazwyczaj ustępują do szóstego roku życia. Zaburzenia napadowe zostały podzielona na dwie grupy: napady sine i napady blade. W większości przypadków występują napady sine sprowokowane złością lub frustracją czasem bólem. Zazwyczaj napad afektywnego bezdechu pojawia się po zadziałaniu konkretnego bodźca. Zatrzymanie oddechu następuje podczas fazy wydechu w trakcie intensywnego płaczu. Pojawia się sinica wokół ust dziecko traci przytomność. Po kilku sekundach powraca przytomność i nie obserwuje się zaburzeń u dziecka, napad kończy się głębokim wdechem. Po incydencie niektóre dzieci zasypiają, ale sen jest krótki - do godziny. Napady sine nigdy nie występują podczas snu. Blade napady afektywnego bezdechu spowodowane są bólem. Obserwuje się asystolię, która pojawia się tuż po zadziałaniu czynnika wywołującego bezdech. Asystolia może utrzymywać się kilka sekund, aż do omdlenia. Badania wykazały że blade napady bezdechu afektywnego są dziedziczone autosomalnie dominująco [6]. OMDLENIA OSÓB STARSZYCH Wśród pacjentów w starszym wieku omdlenia odruchowe mogą nakładać się na hipotonię ortostatyczną. Występowanie omdleń zależy od współistniejących schorzeń i zażywanych leków. U pacjentów którzy są unieruchomieni w wózku inwalidzkim, omdlenia mogą być słabo zauważalne, a częste epizody hipoperfuzji mózgu mogą prowadzić do znacznych uszkodzeń mózgu, które manifestują się demencją. Diagnozowanie omdleń u osób starszych jest utrudnione ze względu na zmiany w fizjologii człowieka związane z procesem starzenia [4]. Może to stanowić problem w wykonaniu niektórych badań i ich interpretacji np. testu pochyleniowego. 16 Leczenie omdleń neurogennych u osób w podeszłym wieku jest skomplikowane. Uczenie zachowań w przypadku wystąpienia objawów prodromalnych u osób z demencją lub też przeprowadzanie ćwiczeń izometrycznych często jest niemożliwe do zrealizowania. Również zwiększanie ilości płynów czy soli w diecie jest niemożliwe z powodu nadciśnienia, czy choroby organicznej serca. DIAGNOZOWANIE PRZYCZYN OMDLENIA W celu diagnozowania omdleń przeprowadzamy badanie podmiotowe umożliwiające poznanie okoliczności wystąpienia omdlenia, czynników sprzyjających i wywołujących zdarzenie. Ważne jest zebranie wiadomości dotyczących wcześniejszych incydentów utraty przytomności, przebytych urazów, istnienia chorób metabolicznych, ewentualnego leczenia kardiologicznego lub kardiochirurgicznego. Pozwoli to na ukierunkowanie dalszych badań i leczenia. Uzupełnieniem wstępnego postępowania jest badanie przedmiotowe. U każdego pacjenta wykonujemy pomiar ciśnienia w pozycji stojącej i siedzącej. W celu wykluczenia omdlenia sercowego wykonujemy elektrokardiogram (EKG). W dalszej kolejności przeprowadzamy próbę Valsavy, wykonujemy badanie EKG metodą Holtera, test wysiłkowy który może wykazać wadę zastawki aortalnej. Wykonujemy Tilt test czyli test pochyleniowy. PRÓBA ORTOSTATYCZNA Jest to test aktywnej pionizacji stosowany w podejrzeniu omdlenia ortostatycznego ciśnienie krwi mierzy się po 5 minutach leżenia, a następnie chory wstaje i kolejne pomiary ciśnienia wykonujemy w 1, 2, 3, 5 i 10 minucie stania. Do rozpoznania omdlenia ortostatycznego wystarczy udokumentowanie testu, jeżeli ciśnienie skurczowe obniży się o więcej niż 20mmHg, a rozkurczowe obniży się o więcej niż 10mmHg w pierwszych 3 minutach testu [12]. TILT TEST - TEST POCHYLENIOWY To standardowe badanie w diagnozowaniu omdleń odruchowych wazowagalnych. Test przeprowadza się po wykluczeniu omdlenia z przyczyn kardiogennych, oraz utraty przytomności z przyczyn neurologicznych. Badanie wykonuje się w godzinach rannych u pacjenta będącego na czczo. Mogą być wykonywane dwa rodzaje testu: bierny i czynny z zastosowaniem prowokacji farmakologicznej. Częściej wykonuje się test bierny. Testu nie wykonuje się u chorych z infekcją oraz pacjentek w trakcie miesiączki. Badanie przeprowadza się według obowiązujących protokołów. Do zmiany pozycji wykorzystuje się ruchomy stół pochyleniowy wyposażony w pasy mocujące na wysokości klatki piersiowej i powyżej kolan oraz podpórkę pod stopy. Pasy zabezpieczają badanego przed upadkiem z wysokości PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

17 w razie utraty przytomności. Pacjent po leżeniu horyzontalnym jest pionizowany do kąta 60. Podczas trwania testu monitorowane są EKG oraz ciśnienie tętnicze krwi. Dla bezpieczeństwa pacjenta zakłada się dostęp do żyły. Próbę uważa się za dodatnią jeśli wystąpią objawy prodromalne (zawroty głowy, mroczki przed oczyma, kołatanie serca, nudności), omdlenie z istotnym obniżeniem ciśnienia krwi i zwolnieniem akcji serca o 30u/min lub bradykardią. W JAKI SPOSÓB UDZIELIĆ PIERWSZEJ POMOCY Jeżeli jesteśmy świadkami zasłabnięcia staramy się zapobiec omdleniu. Jeżeli nie udało nam się zapobiec incydentowi, należy natychmiast podjąć działania mające na celu odzyskanie przytomności przez chorego. W przypadku gdy chory zemdlał w pozycji siedzącej staramy się umieścić jego głowę poniżej kolan. Jeżeli pacjent osuną się na ziemię układamy go na płaskim podłożu. Sprawdzamy czy oddycha, jeżeli tak układamy kończyny chorego w pozycji koszyczka czyli powyżej głowy pacjenta, aby zapewnić poprawę powrotu żylnego. Jeśli pacjent w krótkim czasie nie odzyskuje przytomności układamy go w pozycji bocznej ustalonej i wzywamy karetkę pogotowia. Jeżeli pacjent nie oddycha rozpoczynamy czynności resuscytacyjne i reanimacyjne. STRESZCZENIE Utrata przytomności o charakterze przejściowym jest klasyfikowana jako omdlenie. jak wynika z definicji podczas omdlenia dochodzi do globalnego niedokrwienia mózgu. pozostałe stany utraty przytomności należy różnicować z omdleniem. inne zatem jest postępowanie przy utracie przytomności z powodu omdlenia, a różne z powodu chorób metabolicznych czy neurologicznych jak również odmienne są rokowania tych stanów chorobowych. Aim To draw attention to the importance of distinguishing and recognize of syncope. Key words - syncope, loss of consciousness, diagnosis BIBLIOGRAFIA 1. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (wersja 2009). Kard Pol 2009; 67: 12 (Suppl) 2. Janiec I, Werner B, Pietrzak R. Omdlenia wazowagalne u dzieci. Nowa Pediatria 3/2010, s Zyśko D. Epidemiologia omdleń. [w:] Lelonek M red. Omdlenia od rozpoznania do leczenia. Termedia Wyd. Med. Poznań 2010 s Zyśko D, Gajek J. Odrębności występowania, diagnozowania i prognozy omdleń u osób w starszym wieku. [w:] Lelonek M red. Omdlenia od rozpoznania do leczenia. Termedia Wyd. Med. Poznań 2010 s Soteriades ES, Evans JC, Larson MG i wsp. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: Owen B Evans. Breath-holding spells. Pediatric Annals. 1997; 26: Moya A et al.: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach. Kardiol Pol 2009; 67: supl. VIII: Bieganowska K. Omdlenia u dzieci występowanie, najczęstsze przyczyny, diagnostyka, obraz kliniczny i różnicowanie, postepowanie/leczenie [w:] Lelonek M. red. Omdlenia od rozpoznania do leczenia. Termedia Wyd. Med. Poznań 2010 s Pietrzak R, Werner B, Janiec I. Omdlenia u dzieci. Nowa Pediatria 3/2010, s Grubb BP, Friedman R. Syncope in the child and adolescent. [w:] Grubb BP, Olshansky B (red). Syncope: mechanisms and management. Blackwell Publishing 2005; Kułakowski P. Omdlenia a ryzyko nagłego zgonu sercowego u chorych z uszkodzonym sercem lub niewydolnością serca. [w:] Lelonek M. red. Omdlenia od rozpoznania do leczenia. Termedia Wyd. Med. Poznań 2010 s Wieniawski P, Werner B, Gryszko K. Zastosowanie próby pionizacyjnej w diagnostyce omdleń u dzieci. Nowa Pediatria 3/2010, s Cel pracy Zwrócenie uwagi na istotność rozróżniania i rozpoznawania omdleń. Słowa kluczowe - omdlenie, utrata przytomności, diagnostyka ABSTRACT Loss of consciousness of a transitional nature is classified as syncope. as is apparent from the definition of syncope occurs during global cerebral ischemia. other states of loss of consciousness should be differentiated from fainting. other treatment is, therefore, the loss of consciousness due to syncope, and different from metabolic diseases or neurological disorders as well as different prognosis of disease states OMDLENIE RÓŻNICOWANIE, DIAGNOZOWANIE I POSTĘPOWANIE. 17

18 POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE U DZIECI NA WSPOMAGANIU MECHANICZNYM mgr Gabriela Ptaszek, mgr Barbara Stołecka, mgr Mariola Śleziona, mgr Lucyna Graf Śląski Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu WSTĘP Wspomaganie mechaniczne układu krążenia daje szansę na regeneracje serca lub czas na pozyskanie narządu do transplantacji dzieciom z ostrą i przewlekłą niewydolnością serca u których leczenie farmakologiczne i zabiegowe nie daje spodziewanych wyników, a niewydolność serca narasta. Urządzenia wspomagające układ krążenia dzielimy biorąc pod uwagę takie parametry jak: Czas wspomagania krążenia a) Ostre krótkotrwałe wspomaganie krążenia poniżej 1 miesiąca. 18 Stosowane jest głównie w niewydolności serca po zabiegach kardiochirurgicznych, zapaleniu mięśnia sercowego, po zawale serca powikłanym wstrząsem kardiogennym. Dotyczy niewydolności serca potencjalnie rokującej poprawę. Głównym celem mechanicznego wspomagania serca u chorych we wstrząsie kardiogennym jest stabilizacja krążenia i parametrów hemodynamicznych. b) Przedłużone wspomaganie krążenia 30 dni do 1 roku. Przewidziane jest dla chorych oczekujących na przeszczep serca, których stan i funkcja serca bardzo się pogorszył. Bez mechanicznego wspomagania krążenia nie doczekaliby przeszczepu serca. Bywa, że stan tych chorych poprawia się na tyle, że można ich na jakiś czas przed przeszczepem odłączyć od urządzenia wspomagającego. c) Permanentne mechaniczne wspomaganie krążenia. Jest to urządzenie przewidziane dla pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem serca. Są oni kandydatami właściwymi do przeszczepu serca [3]. Miejsce implantacji urządzenia a) umieszczane poza ciałem chorego, b) wszczepiane częściowo wewnątrz ciała chorego (partally implantable devices). Wspomaganie poszczególnych komór serca Ze względu na typ niewydolności serca dotyczący prawej, lewej lub obu komór serca i wszczepienie kaniul do poszczególnych komór w celu ich mechanicznego wspomagania dzielimy je na: a) lewokomorowe, b) prawokomorowe, c) obukomorowe. Sposób wspomagania (pulsacyjne, niepulsacyjne) Rozróżniamy dwa systemy wspomagania układu krążenia, które różnią się przepływem krwi wymuszanym przez urządzenie wspomagające. Są to: a) pulsacyjne w pewnym stopniu naśladujący charakterystykę przepływu biologicznego serca, b) niepulsacyjne ciągły przepływ krwi. Inne metody mechanicznego wspomagania układu krążenia to: 1. Kontrapulsacje: - wewnątrzaortalna kontrapulsacja balonowa, - aortoplastyka (z wykorzystaniem mięśnia najszerszego grzbietu), - spodnie kontrapulsacyjne. 2. Mechaniczne urządzenia do wspomagania komór serca (VAD, IVAD): a) pompy przemieszczające; - rolkowe, - pulsacyjne, b) pompy rotacyjne; - centryfugalne, - osiowe, - diagonalne. 3. Biologiczne metody mechanicznego wspomagania układu krążenia: a) kardiomioplastyka, b) przeszczep serca. 4. Całkowicie sztuczne serce (Jarvik7,Abiomed TAH) [4]. Najczęściej stosowane metody mechanicznego krążenia u dzieci to: 1. Kontrapulsacja wewnatrzaortalna (IABP) 2. ECMO 3. Bipompa 4. Sztuczne komory serca. Metody te należą do technologii medycznych wysoce inwazyjnych, obarczonych licznymi powikłaniami w zakresie wielu układów organizmu człowieka. Powikłania neurologiczne stanowią poważny problem w leczeniu i pielęgnowaniu tych chorych [5]. Właściwe postępowanie pooperacyjne z pewnością przyczynia się do poprawy wyników leczenia chorych po operacjach kardiochirurgicznych, na wspomaganiu mechanicznym układu krążenia i zminimalizuje możliwość występowania groźnych PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej

19 powikłań pooperacyjnych, w tym również neurologicznych [6]. POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE Okres bezpośrednio po operacji kardiochirurgicznej i zastosowaniu mechanicznego wspomagania krążenia dzieci jest okresem specyficznym. Pielęgniarka opiekująca się takim dzieckiem ma liczne zadania i obowiązki. Do głównych jej zadań należy zapewnienie bezpieczeństwa i prawidłowej opieki poprzez obserwacje układu krążenia, oddechowego, rany pooperacyjnej, monitorowanie funkcji nerek. Obserwacja pacjenta dostarcza pielęgniarce informacji, które są podstawą do rozpoznania problemów pielęgnacyjnych. Innym ważnym obowiązkiem pielęgniarki jest obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia szeregu możliwych powikłań, w tym powikłań neurologicznych [7,8]. Przy ocenie stanu chorego należy uwzględnić stopień nasilenia występujących objawów, częstość ich występowania, jak również kierunek przebiegu tzn. narastanie lub zmniejszanie się. Trwałe uszkodzenie neurologiczne Trwałe uszkodzenie neurologiczne po zabiegu kardiochirurgicznym na wspomaganiu mechanicznym jest stosunkowo rzadkim, ale poważnym powikłaniem zabiegu i stosowanej terapii. Wiąże się z tym wysoka śmiertelność oraz duży potencjał występowania znaczących niepełnosprawności u chorych, a w konsekwencji pogorszenie jakości ich życia. Uszkodzenie neurologiczne wiąże się także z istotnym wydłużeniem hospitalizacji, zwiększeniem śmiertelności wczesnej i dalszej [9]. W przypadku gdy dojdzie do trwałego uszkodzenia neurologicznego u dziecka na wspomaganiu mechanicznym stosowanym jako pomost do transplantacji może stać się to przyczyną skreślenia z listy chorych oczekujących na przeszczep. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem po zabiegu kardiochirurgicznym oprócz monitorowania ważnych dla życia parametrów hemodynamicznych skupia się na zapobieganiu i wczesnym wychwyceniu powikłań również tych neurologicznych. Badanie neurologiczne chorych po zabiegu polega na obserwacji źrenic, obecności objawu Babińskiego, badaniu napięcia mięśniowego, ruchów kończyn oraz stanu budzenia się chorego. W razie nieprawidłowości pacjent jest konsultowany przez neurologa [10,11]. Udary Innym poważnym powikłaniem neurologiczny występującym u dzieci na wspomaganiu mechanicznym są udary i to zarówno niedokrwienne jak i krwotoczne. Leczenie poprzez zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia wymaga stosowania długotrwałej heparynizacji i leczenia środkami przeciwkrzepliwymi, co wiąże się z możliwością wystąpienia krwawienia do OUN. Aby temu groźnemu powikłaniu zapobiec pielęgniarka obserwuje pacjenta pod katem występowania takich objawów jak drgawki, drżenia, prężenia, bada napięcie mięśniowe i szerokość źrenic. Kontroluje ranę pooperacyjną pod kątem wystąpienia krwawienia. Do zadań pielęgniarki należą również pomiary ACT i codzienna kontrola układu krzepnięcia. Oprócz tego wymagana jest codzienna kontrola morfologii. Aby zapewnić prawidłową pracę mechanicznego wspomagania np. sztucznych komór i zapobiec powstawaniu osadów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym podłączony jest wlew heparyny. Przepływ wlewu jest zależny od ACT, które powinno być utrzymane w przedziale sekund. Pielęgniarka kontroluje ACT co 4 godziny lub częściej w razie wystąpienia wahań. Powinna również obserwować, czy nie występuje krwawienie w okolicy rany pooperacyjnej i miejscu wprowadzenia kaniul. Bardzo ważna jest staranna kontrola kaniul i komór krwi pod kątem powstawania osadów. W późniejszym okresie heparyna zastępowana jest doustnymi środkami przeciw-krzepliwymi np. Acenokumarol, którego dawki ustalane są na podstawie badania INR [12]. Powikłania neuropsychiatryczne Powikłania neuropsychiatryczne pod postacią różnie wyrażonej, zwykle łagodnej psychozy pooperacyjnej zdarzają się dość często. Na ogół powikłanie to występuje po ekstubacji dziecka, zwykle w drugiej czwartej dobie i z reguły ustępuje w ciągu paru dni. Postępowanie z takimi pacjentami wymaga wiele cierpliwości i właściwego podejścia personelu. Zazwyczaj podaje się łagodne leki sedatywne, rzadziej chory wymaga fizycznego unieruchomienia w łóżku [13]. Celem opieki pielęgniarskiej jest zapobieganie tym zaburzeniom zachowania poprzez jak najszybszą interwencję wobec dziecka i jego rodziny. Wsparcie rodziny pacjenta, ograniczenie lęku, nawiązanie współpracy z rodzicami. Aby zapobiec niekorzystnym stanom takim jak apatia, niepokój, wycofanie należy zapewnić dziecku dostęp do ulubionej zabawki, a w razie konieczności opiekę i pomoc psychologiczną i pedagogiczną [14]. Porażenie nerwu strzałkowego W swoim przebiegu nerw strzałkowy wspólny owija się wokół szyjki strzałki i w tym miejscu leży bezpośrednio na kości. Większość uszkodzeń obserwowanych jest właśnie w tej lokalizacji. Przyczyną ucisku lub porażenia nerwu w tej okolicy może być niewłaściwe ułożenie nieprzytomnego chorego, założenie ciasnego opatrunku gipsowego na staw kolanowy. Porażenie tego nerwu często obserwowane jest również w przebiegu polineuropatii o różnych przyczynach. Dzieci na wspomaganiu mechanicznym układu krążenia np. na balonie kontrpulsacyjnym muszą często utrzy-mywać kończynę dolną w dłuższym unierucho-mieniu co może prowadzi do wystąpienia tego powikłania. Odosobnione porażenie nerwu strzał-kowego należy do najczęstszych uszkodzeń nerwów obwodowych. Wskutek POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE U DZIECI NA WSPOMAGANIU MECHANICZNYM 19

20 rozwoju nieprawidłowości niemożliwe jest prostowanie stopy oraz palców w stawach podstawowych. Zewnętrzny brzeg stopy jest obniżony. Porażone mięśnie ulegają zanikowi. Czucie na obszarze unerwionym przez nerw strzałkowy wspólny jest upośledzone lub zniesione. Celem opieki zapobieganie występowania tego powikłania poprzez obserwacje unieruchomionej kończyny dolnej, prawidłowe jej układanie, prowadzenie gimnastyki. W przypadku wystąpienia tego powikłania wdrożyć leczenie przeciwbólowe, rehabilitacje mająca na celu przywrócenie sprawności kończyny dolnej. Należy również pamiętać o zapewnieniu właściwego ułożenia stopy w odpowiedniej szynie lub bucie, co zapobiega pojawieniu się przykurczów. Niezbędne jest również unikanie ochłodzenia chorej kończyny, ponieważ niższa temperatura powoduje wolniejszą regenerację włókien nerwowych [15]. PODSUMOWANIE Wspomaganie mechaniczne układu krążenia jest szansa na leczenie wybranych grup chorych z ciężką niewydolnością serca. Mimo wielu zalet są to terapie nie pozbawione wad, a liczba powikłań, w tym także neurologicznych nadal bardzo wysoka. Bardzo ważną rolę w prewencji powikłań odgrywa właściwa pielęgnacja. STRESZCZENIE Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w różnych obszarach medycyny. Dotyczy on również kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej. Szybki rozwój technologii medycznych dotyczy nie tylko techniki operacyjnej czy oprzyrządowania zabiegowego, umożliwiającego wykonywanie trudnych operacji kardiochirurgicznych ale również nowych technologii czasowo wspomagających układ krążenia. Postęp jest również widoczny na oddziałach pooperacyjnych, wyposażonych w nowoczesną aparaturę monitorującą. Prowadzenie pooperacyjne dziecka po zabiegu kardiochirurgicznym, na wspomaganiu mechanicznym układu krążenia stanowi istotny element leczenia [1]. To właśnie w tym okresie pacjent jest najbardziej narażony na rożnego rodzaju powikłania zagrażające życiu, w tym także na groźne powikłania neurologiczne. Opieka pooperacyjna wymaga od całego zespołu pilnej uwagi, czujności, starannego analizowania badań i parametrów monitorowania hemodynamicznego w celu zapobiegania ich wystąpieniom [2]. ABSTRACT complicated cardiac surgeries but also new technologies temporarily supporting the cardiovascular system. Progress is also visible on the surgical wards, equipped with modern monitoring systems. Postoperative care of a child after cardiac surgery, supported by mechanical circulatory assist device, is an important part of the treatment [1]. Throughout this period, the patient is most vulnerable to all sorts of life-threatening complications, including severe neurological complications. Postoperative care requires urgent attention, vigilance, careful analysis of the hemodynamic parameters in order to prevent lifethreatening problems [2]. BIBLIOGRAFIA 1. Gibbon J.H.Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn. Med. 1954; (37) 2. Grzybowski A. Opieka pooperacyjna w kardiochirurgii dziecięcej. Pod red. Skalski J., Religa Z. Kardiologia dziecięca. Katowice Jemielity M., Misterski M. Mechaniczne wspomaganie krążenia nadzieje i ryzyko. Ogólnopolski Przegląd Medyczny 2007 (12) 4. Stolinski J., Sobczyński R., Sadowski J., Drwita R. Mechaniczne wspomaganie krążenia. Forum Kardiologów 2004 (9) 5. Krymska B. Indywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania pacjentów z kontra pulsacja wewnątrzaortalną. Problemy Pielęgniarskie 2007 (15) 6. Religa Z. Krążenie wspomagane i zastępcze. Kardiochirurgia dziecięca Red. Skalski J.H. Religa Z. Katowice Zahradniczek K. Pielęgniarstwo. PZWL Warszawa Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL Warszawa Wołowica L., Dyk D. Anestezjologia i intensywna opieka. PZWL Warszawa Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M. i wsp. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N. Engl. J. Med Wareing T.H., Davila-Roman V.G., Daily B.B. i wsp. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients. Ann. Thorac. Surg Pacholewicz J., Hrapkowicz T., Chodór B., Kubacki K., Kucweicz E.,Nadziakiewicz P., Borowicz M., Tylińska D., Sioła M., Bauer A., Jaworska I., Zakliczyński M., Białkowski J., Kustosz R., Zembala M., Religa Z. Dobry długoterminowy efekt zastosowania wspomagania dwukomorowego serca BIVAD za pomocą systemu Polcas-Religa u 16- letniego chłopca z ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniem serca. Kardiochirurgia. Torakochirurgia. Pol (4) 13. Shaw P.J. The incidence and nature of neurological morbidity following cardiac surgery: a review. Perfusion 1989; 4: 14. Kózka M. Pielęgniarstwo. Wrocław Kłos M. Uszkodzenia nerwu strzałkowego. Interna com.pl Recent years have seen significant progress in various areas of medicine. It also relates to pediatric cardiology and cardiac surgery. The rapid development of medical technology applies not only to the surgical technique and surgical instrumentation, enabling the performance of 20 PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej