Stany nagłe i reanimacja

Transkrypt

1 Stany nagłe i reanimacja Dr med. Herbert Renz-Polster.1 Główne objawy Diagnostyka i opieka w medycynie ratunkowej Leki Stan zagro enia ycia Reanimacja Wstrzàs Âpiàczka (coma) Zatrucie Oparzenie

2

3 .1 Główne objawy Główne objawy Tab..1 Objawy podstawowe i ich wa niejsza diagnostyka ró nicowa Objaw wiodàcy Definicja Diagnostyka ró nicowa (przykłady) Brak przytomnêci Oddychanie Zatrzymanie oddechu Sinica Hiperwentylacja Zapach acetonu Oddech Kussmaula Krà enie Brak t tna Tachykardia Bradykardia Hipotonia Brak reakcji na słowa, reakcja na ból mo e zostaç zachowana Brak oddechu Niebieskie zabarwienie dystalnych cz Êci ciała, warg, niekiedy j zyka Przyspieszony i pogł biony oddech Zapach acetonu w wydychanym powietrzu Regularnie, pogł biajàce si serie oddechów, na ogół o prawidłowej cz stoêci Brak wyczuwalnego t tna (t tnica szyjna, udowa) Cz stoêç t tna >100/min Cz stotliwoêç serca <60/min Systoliczne ciênienie t tnicze krwi <90 mm Hg Uraz, zatrucie, zaburzenia metaboliczne (np. Êpiàczka cukrzycowa), zespoły organiczne mózgu, wszystkie postacie wstrzàsu Aspiracja ciała obcego, zatrzymanie krà enia, Êmierç NiewydolnoÊç oddechowa, niewydolnoêç krà enia, zatrucie L k, podenerwowanie, goràczka, uraz czaszkowo-mózgowy, posocznica (sepsa), zapalenie mózgu Zapalenie ołàdkowo-jelitowe, wstrzàs hiperglikemiczny Kompensacja acydozy metabolicznej, np. w przypadku kwasicy ketonowej Zatrzymanie krà enia. Przyczyny ( rozdz..4.1) Zaburzenia rytmu serca, wszystkie rodzaje wstrzàsu, goràczka, bóle, obcià enie psychiczne, nadczynnoêç tarczycy Zaburzenia rytmu serca, przedawkowanie leków (np. digitoksyny, β-blokerów), wzmo enie ciênienia wewnàtrzczaszkowego, niedoczynnoêç tarczycy, wychłodzenie Wstrzàs, np. w wyniku niedoborów płynów, leki nadciênieniowe, reakcja ortostatyczna

4 456 Stany nagłe i reanimacja Tab..1 Objawy podstawowe i ich wa niejsza diagnostyka ró nicowa cd. Objaw wiodàcy Definicja Diagnostyka ró nicowa (przykłady) Pozostałe Napad drgawkowy Anizokoria Wychłodzenie Hiperpyreksja Drgawki toniczno-kloniczne Nierówno szerokie êrenice Temp. <34 C Temp. >41 C Padaczka, uraz czaszkowo-mózgowy, guz mózgu, mocznica, zatrucie, rzucawka Uraz czaszkowo-mózgowy, obrz k mózgu, niefizjologiczny wzrost masy mózgowej Wstrzàs, ochłodzenie ciała na skutek pogody lub długiego przebywania w zimnej wodzie Powikłanie narkozy (= tzw. złoêliwa hipertermia), przy przegrzaniu albo pora eniu słonecznym.2 Diagnostyka i opieka w medycynie ratunkowej Obserwacja Kontrola stanu świadomości (od zmącenia do śpiączki): Pacjent zorientowany? Niepokój? Halucynacje? Lęk? Kontrola oddechu (częstość, jakość, ból). Regularny pomiar RR, tętna, temperatury (gorączka? wychłodzenie?). Ciągły zapis EKG (zaburzenia rytmu, migotanie/trzepotanie przedsionków), ustawienie granic alarmowych, w razie konieczności monitoring nasycenia O 2. Pomiar OCŻ ( rozdz ) przy obecności dostępu centralnego (obniżona objętość, obciążenie prawego serca?). Regularna obserwacja w celu ustalenia przyczyn choroby: Szerokość źrenic? Porażenia? Zaburzenia równowagi? Wymioty? Stolec (np. biegunki)? Wydalanie moczu? Krwawienia? Ocena ciała pacjenta pod kątem urazów i blizn poiniekcyjnych (Nadużywanie narkotyków?).

5 .2 Diagnostyka i pielęgnacja w medycynie ratunkowej 457 Zmiany skórne, np. krwawienie (wskaźnik zaburzeń krzepnięcia), marmurkowata skóra, zimne kończyny (cechy centralizacji przy wstrząsie). Tab..2 Parametry yciowe i ich kontrola Parametry yciowe CiÊnienie t tnicze krwi ( rozdz ) Oddech ( rozdz ) T tno ( rozdz ) ÂwiadomoÊç ( rozdz ) Kontrola Regularnie (zwyczajowo*: 2 razy dziennie) Regularnie (zwyczajowo*: przy ka dym kontakcie) Regularnie (zwyczajowo*: 2 razy dziennie.) Regularnie (zwyczajowo*: przy ka dym kontakcie) * W przypadku zaburzeƒ zgodnie z zaleceniami lekarza, w razie potrzeby stała kontrola przy u yciu monitora. Tab..3 Zalecenia lekarskie w sytuacji nagłej Badania Badanie krwi morfologia, elektrolity (Na, K, Ca), CK, kreatynina, w razie potrzeby gazometria, wskaênik krzepni cia RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej TK lub MR (np. pilna TK w przypadku podejrzenia krwawienia wewnàtrzmózgowego lub niefizjologicznego wzrostu ciênienia wewnàtrzczaszkowego, po urazie czaszkowo-mózgowym) Toksykologia. Oddaç do badania mocz, kał, krew, treêç ołàdka, plwocin na leki i inne trucizny (medycyna sàdowa) Zadania personelu piel gnujàcego Przygotowaç materiał ( rozdz ), w razie koniecznoêci dokonaç pobrania krwi (zalecenie lekarza), wykonaç gazometri ( rozdz ) Zleciç transport pacjenta. W sytuacji nagłej towarzyszyç pacjentowi W razie koniecznoêci towarzyszyç pacjentowi w gotowoêci do reanimacji Opisaç i ponumerowaç próbki do wysyłki, zarzàdziç natychmiastowy transport materiału do badania ( rozdz ) Post powanie w sytuacji nagłej Regularna kontrola stanu urządzeń służących pomocy doraźnej (np. karetek reanimacyjnych) co do zawartości i funkcjonowania.

6 458 Stany nagłe i reanimacja Przebieg reanimacji (standaryzowany) musi zostać opanowany przez członków zespołu; ponadto należy przeprowadzić regularne i obowiązkowe szkolenia wewnątrzszpitalne. Sygnał wewnętrzny wzywania pomocy musi być znany całemu zespołowi (jednolity w całym szpitalu). W przypadku wszystkich stanów nagłych należy prowadzić szczegółową dokumentację. Post powanie po sytuacji nagłej Krytyczna ocena przeprowadzonych działań całego zespołu biorącego w nich udział. Przywrócenie i uzupełnienie stanu gotowości do działania w sytuacji zagrożenia czynności sercowo-oddechowych..3 Leki Tab..4 Leki wykorzystywane w medycynie ratunkowej Substancja Działania uboczne Piel gnacja Katecholaminy. Dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina Atropina (amp. po 0,5 mg) Nitrogliceryna (np. Nitroglicerinum ) Amiodaron (np. Cordarone ) Inne leki przeciwarytmiczne (np. Isoptin, Gilurytmal, Beloc ) Hiperglikemia, osłabienie mikrokrà enia (niebezpieczeƒstwo odle yn), zaburzenia rytmu Tachykardia, zatrzymanie ciepła, suchoêç w jamie ustnej, zaburzenia oddawania moczu, jaskra Spadek RR Zaburzenia rytmu serca, zawroty głowy, nadczynnoêç tarczycy Zmiana siły serca, paradoksalne wywołanie arytmii (2 20%), zaburzenia centralnego układu nerwowego Wdro yç profilaktyk odle yn przy dłu szym leczeniu; szczególnie zwracaç uwag na zaburzenia rytmu, kontrolowaç st enie glukozy Uwaga: wyst pujà te ampułki o wy szej dawce (np. 100 mg) jako antidotum w identycznym opakowaniu Około 5 min po podaniu nitrogliceryny skontrolowaç ciênienie t tnicze krwi Regularnie kontrolowaç t tno Dokładny nadzór pod monitorem; zwracaç uwag na dr enie

7 .4 Stan zagrożenia życia 459 Tab..4 Leki wykorzystywane w medycynie ratunkowej cd. Substancja Działania uboczne Piel gnacja Dwuw glan sodu 8,4% Hipernatremia Nadzorowaç wyrównanie kwasicy przez gazometri (zgodnie z zaleceniem lekarza) Leki obni ajàce ciênienie t tnicze krwi (np. Dihydralazinum ) Leki rozszerzajàce oskrzela (np. Euphyllin ) Leki przeciwhistaminowe (np. Clemastin ) Glikokortykosteroidy (np. Prednisolon ) Ârodki przeciwbólowe (np. morfina) Ârodki uspokajajàce (np. diazepam) Hipotonia, bóle głowy Niepokój, zaburzenia snu, nudnoêci, bóle głowy, tachykardia Nadmierne uspokojenie, napad jaskry, zaburzenia widzenia, zaburzenia oddawania moczu W sytuacji nagłej nie ma leczenia Nadmierne uspokojenie, zaparcia, spadek ciênienia t tniczego krwi, bradykardia, depresja oddechowa Relaksacja mi Êni, depresja oddechowa Regularnie kontrolowaç ciênienie t tnicze krwi Regularnie kontrolowaç t tno Obserwowaç chorego pod kàtem mo liwych działaƒ ubocznych Brak W krótkich odst pach czasu kontrolowaç oddech, ciênienie t tnicze krwi i t tno. Nast pnie rozwa yç podanie Êrodków przeczyszczajàcych Mi Ênie pomocnicze oddechowe sà szczególnie mocno uszkodzone w wyniku relaksacji, w zwiàzku z tym nale y szczególnie zwracaç uwag na oddech.4 Stan zagro enia ycia.4.1 Reanimacja Wskazanie: zatrzymanie krążenia krwi (NZK). Przyczyny zatrzymania krà enia krwi Pierwotnie sercowe. Schorzenia mięśnia sercowego: np. zawał serca, kardiomiopatie.

8 460 Stany nagłe i reanimacja Inne toksyczne zaburzenia czynności serca (np. nadmierna dawka glikozydów nasercowych, hiperkaliemia), mechaniczne (np. tamponada osierdzia) lub uszkodzenie elektryczne (np. porażenie prądem). Odruchowe: np. odruch z zatoki szyjnej (np. podczas odsysania) Hemodynamiczne: np. wstrząs hipowolemiczny, zator tętnicy szyjnej. Pierwotnie oddechowe: np. zwężenie dróg oddechowych, aspiracja, porażenie oddychania. Objawy zatrzymania krà enia krwi (NZK) Utrata przytomności (po ok s od NZK). Zatrzymanie oddechu i brak tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Sinica lub bladość skóry. Szerokie, niereagujące na światło źrenice. EKG: migotanie komór (ventricular fibrillation VF), częstoskurcz komorowy bez tętna (ventricular tachycardia VT), elektryczna aktywność bez tętna (pulseless electrical activity PEA) lub asystolia (linia zero). Prowadzenie reanimacji w przypadku obecności typowych oznak śmierci (plamy opadowe, sztywność pośmiertna) nie jest wskazane. Post powanie w sytuacji nagłej Przed wprowadzeniem środków doraźnych: Głośno wzywać pomoc = pierwszy i najważniejszy krok w przypadku wykrycia wątpliwości, utraty przytomności u pacjenta. Sprawdzenie cech życia: W tym celu, na początku obraca się pacjenta na plecy. Przytomność: odzywanie się, w razie potrzeby potrząśnięcie ramionami. Oddychanie: czynność oddechową sprawdzać maksymalnie przez 10 s, w tym celu udrożnić drogi oddechowe. Krążenie (również maks. 10 s). Sprawdzanie za pomocą 2 metod: obserwacja oznak życia (ruch, kaszel, prawidłowy oddech), tylko w przypadku dużego doświadczenia: sprawdzić tętno na tętnicy szyjnej, sprawdzanie po jednej stronie nie wystarcza, nigdy nie uciskać równocześnie obu tętnic szyjnych!

9 .4 Stan zagrożenia życia 461 Sygnał wzywania pomocy: Po stwierdzeniu sytuacji nagłej użyć wewnętrznego powiadomienia kliniki o sytuacji nagłej: hasło REANIMACJA (podawać zawsze oddział, sala, swój numer telefonu!). Po rozpoczęciu reanimacji nie opuszczać sali! Przybywający zespół ratunkowy przynosi zestaw reanimacyjny ze sobą. Reanimacja (schemat ABC) Udro niç drogi oddechowe Odgiąć głowę ku tyłowi, wysunąć żuchwę ku przodowi z równoczesnym jej uniesieniem ryc..5. Usunąć widoczne ciała obce z jamy ustnej (także wymiociny), poprzez oczyszczenie palcem, w przypadku dostępności za pomocą szczypców Magilla i wacika lub przez odessanie. Pozostawić mocno przymocowane protezy, luźne wyciągnąć. Pochylić się ponad obszarem mimiczno-nosowym pacjenta i spoglądać w kierunku jego klatki piersiowej: obserwować ruchy klatki piersiowej, nasłuchiwać szmeru oddechowego, wyczuć wydech. W przypadku zachowanego oddechu stabilna pozycja boczna w celu udrożnienia dróg oddechowych u nieprzytomnych pacjentów, jak również w celu uniknięcia aspiracji w przypadku wymiotów. Sposób prowadzenia: pacjenta położyć na plecach, ramię po stronie osoby pomagającej odciągnąć do góry pod kątem prostym ( jak do przysięgi ). Ramię po drugiej stronie przyciągnąć do klatki piersiowej, zgiąć w łokciu, grzbiet ręki położyć na policzku nieprzytomnego. Następnie obrócić pacjenta do siebie. W tym celu jedną ręką ustabilizować grzbiet dłoni nieprzytomnego do jego policzka, drugą ręką zgiąć kolano strony przeciwnej i obrócić energicznie poszkodowanego. Następnie zgiąć biodro i kolano nogi leżącej powyżej. Głowę chorego zgiąć w stronę karku w celu uwolnienia dróg oddechowych. Zewn trzny masa serca Brak oddechu lub tylko łapanie powietrza: rozpoczynać natychmiast masaż serca! Górną część ciała ułożyć płasko na twardym podłożu: pod tułów podłożyć deskę lub twardy podkład.

10 462 Stany nagłe i reanimacja a c Rękę nieprzytomnego po swojej stronie odgiąć do tyłu pod kątem prostym. Rękę zgiąć w taki sposób, aby środkowa część dłoni była skierowana do góry. b Ręką umocować grzbiet dłoni na policzku nieprzytomnego. Drugą ręką uchwycić oddalone kolano, podciągnąć do góry (kolana zgięte, stopy na podłodze), przekręcić poszkodowanego w swoją stronę. d Rękę po drugiej stronie przełożyć przez klatkę piersiową. Ramię zgiąć i grzbiet dłoni położyć na policzku nieprzytomnego. Zgiąć biodro i kolano wyżej leżącej nogi. W celu udrożnienia dróg oddechowych zgiąć głowę poszkodowanego w kierunku karku. W razie konieczności ułożenie zabezpieczyć ręką leżącą pod policzkiem. Ryc..1 Stabilna pozycja boczna bezpieczna (post powanie zob. omówienie w tekêcie) [A ] Zlokalizować miejsce ucisku (mostek, nieco poniżej jego długości, ryc..2). Palce skrzyżować i naciskać z wyprostowanymi ramionami w kierunku kręgosłupa. Częstość nacisku 100/min, głębokość nacisku 4 5 cm (wymaga użycia własnej siły!). Po uciśnięciu całkowicie zluzować nacisk, bez utraty kontaktu z ciałem. Masaż serca i sztuczne oddychanie następują po sobie w rytmicznych odstępach: Dorośli oraz dzieci reanimacja powinna być prowadzona w ryt-

11 .4 Stan zagrożenia życia 463 mie 30:2 (30 uciśnięć mostka, 2 oddechy) bez względu na liczbę ratowników biorących udział w reanimacji. U małych dzieci w razie potrzeby uciskać tylko jedną ręką. U noworodków uciskać tylko 2 wyprostowanymi palcami. Alternatywnie: objąć cały tułów obiema rękami i prowadzić masaż uciskowy kciukiem położonym na mostku. Po 2 min sprawdzić efektywność: Rytm na monitorze? Jeśli rytm wydaje się zorganizowany: krótko kontrolować krążenie (kontrolować tętno); w przypadku braku krążenia podtrzymywać reanimację. Pomocnicy, jeśli to możliwe, powinni zmieniać się co 2 min (unikać wyczerpania). Palce skrzyżowane Ramiona wyprostowane Ryc..1 Masa uciskowy serca [L190] W przypadku wyczuwalnego tętna lub obecnych cech krążenia (ruch, kaszel, efektywne oddychanie) należy odstąpić od ucisku w obrębie klatki piersiowej! Sztuczne oddychanie Jeśli brak innej możliwości: oddychanie metodą usta nos lub usta usta. Lepiej: aparat do sztucznego oddychania z maską ( ryc..4) ze 100% tlenem, przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną i sztuczne oddychanie przy użyciu respiratora. Powietrze podczas sztucznego oddychania wdmuchiwać przez sekundę, odczekać fazę wydechu przed powtórnym wdechem. Podczas prowadzenia sztucznego oddychania przeprostować głowę pacjenta, ponieważ ułatwia to oddychanie i zapobiega nadmuchaniu żołądka. Przy sztucznym oddychaniu przy użyciu maski: Indywidualny dobór wielkości maski. Maska musi otoczyć szczelnie nos i usta, nie może w żadnym wypadku zaciskać otworu ust i nosa.

12 464 Stany nagłe i reanimacja Brak reakcji? Udrożnić drogi oddechowe Zwracać uwagę na oznaki życia Zawiadomić zespół reanimacyjny Reanimacja sercowo-oddechowa 30:2 dopóki nie zostanie podłączony defibrylator/monitor EKG Ocenić rytm EKG Defibrylować (VF/VT bez tętna) Nie defibrylować (PEA/asystolia) 1 wstrząs J, max 200 dwufazowy 360 J jednofazowy Podczas reanimacji sercowo-odechowej: Usunąć odwracalne* przyczyny. Sprawdzić pozycję elektrod i kontakt. Założyć/sprawdzić dostęp dożylny. Sprawdzić drożność dróg oddechowych/ zapewnić podaż tlenu. Jeśli drogi oddechowe są drożne, bez przerwy prowadzić masaż uciskowy serca. Co 3 5 min wstrzykiwać adrenalinę. Podać amiodaron, atropinę, rozważyć podanie magnezu. Natychmiastowa kontynuacja, reanimacja sercowo-oddechowa 30:2 2 min Natychmiastowa kontynuacja, reanimacja sercowo-oddechowa 30:2 2 min *Odwracalne przyczyny Hipoksja Tamponada worka osierdziowego Hipowolemia Zatrucie Hipo/hiperkaliemia Zakrzepica (sercowa albo płucna) Zaburzenia metaboliczne Odma prężna Hipotermia Ryc..3 Algorytm prowadzenia profesjonalnej reanimacji u dorosłych [L143]

13 .4 Stan zagrożenia życia 465 Ryc..4 Sztuczny oddech za pomocà worka Ambu [A ] Ryc..5 Odchylenie głowy z uniesieniem uchwy w celu udro nienia dróg oddechowych [A ] Ryc..6 R koczyn Esmarcha [A ] Zamocowanie i podciągnięcie żuchwy za pomocą palca (u praworęcznych: lewej ręki), nałożenie maski, chwyt C za pomocą wskaziciela i kciuka. Rytmiczny nacisk i rozluźnienie w celu rozwinięcia się worka do oddychania. W szczególności u dzieci, w celu uniknięcia rozciągnięcia płuc, nie spręża się worka całkowicie, tylko na tyle, by spowodować uniesienie klatki piersiowej. W przypadku zmęczenia lub nieefektywnego sztucznego oddychania (rozpoznawalne w postaci niedostatecznego unoszenia się klatki piersiowej lub słyszalnego przecieku na brzegu maski) przygotowana osoba może wykonać tzw. rękoczyn Esmarcha (w wyniku tego chwytu, żuchwa zostaje wysunięta daleko do przodu, ryc..6); osoba ta trzyma równocześnie maskę nad ustami i nosem pacjenta. W tej sytuacji pierwszy pomocnik może obiema rękami obsługiwać worek oddechowy. Defibrylacja W przypadku zatrzymania krążenia: defibrylacja tak szybko, jak to możliwe (natychmiastowa defibrylacja).

14 466 Stany nagłe i reanimacja W przypadku niezaobserwowanego zatrzymania krążenia: defibrylacja tak szybko, jak to możliwe, najwcześniej jednak po 2 min reanimacji. Postępowanie: Zastosować elektrody samoprzylepne lub elektrody pokryte żelem (zwiększenie przewodnictwa, eliminacja oparzenia). Stwierdzić rytm za pomocą elektrod. Zaburzenia rytmu leczone za pomocą defibrylacji: migotanie komór = VF lub częstoskurcz komorowy bez tętna = VT. Przed defibrylacją: przerwać wszystkie inne czynności reanimacyjne; wszyscy pomocnicy oddalają się od pacjenta. Podczas rytmu wymagającego defibrylacji (VF, VT) naładować defibrylator, wybrać siłę energii. Dorośli: J, max 200 dwufazowy lub 360 J jednofazowy. Dzieci: dwu- lub jednofazowo każdorazowo 4 J na kilogram masy ciała. Po defibrylacji reanimować dalej przez 2 min (także wówczas gdy na monitorze widać regularną akcję serca!). Wyjątek: pacjent wykazuje oznaki życia (wówczas zaprzestać). Po 2 min reanimacji: analiza rytmu EKG. Tylko jeśli na monitorze widoczny jest rytm zorganizowany: dodatkowo kontrola tętna. Jeśli stwierdza się brak tętna, szerokie źrenice i rytm wymagający defibrylacji (VF, VT): powtórnie defibrylować J dwufazowy lub 360 J jednofazowy. Następnie natychmiast kontynuować reanimację. W przypadku stwierdzenia tętna: zakończyć ucisk klatki piersiowej i wdrożyć intensywną opiekę medyczną. Po 2 min reanimacji: powtórnie analizować rytm EKG. Tylko jeśli na monitorze widoczny jest zorganizowany rytm: dodatkowo kontrola tętna. Jeśli stwierdza się brak tętna z rytmem nadającym się do defibrylacji (VF, VT): podać 1 mg adrenaliny i.v. i po raz trzeci defibrylować: J dwufazowy lub 360 J jednofazowy. Następnie natychmiast podjąć reanimację. Po dalszych 2 min powtórnie skontrolować rytm. Jeżeli utrzymuje się VF lub VT: podać 300 mg amiodaronu i.v. i powtórnie defibrylować. Następnie defibrylacja po każdych 2 min reanimacji (w przypadku utrzymującego sią VF lub VT). Jeśli tylko tętno jest wyczuwalne: zakończyć ucisk klatki piersiowej i wdrożyć intensywną opiekę medyczną.

15 .4 Stan zagrożenia życia 467 Defibrylacja w przypadku wszczepionego rozrusznika serca Jeśli to możliwe, elektrody przykładać jak najdalej od rozrusznika. Powikłania: uszkodzenia rozrusznika, spalenie zakończenia elektrody lub loży rozrusznika. Leki stosowane w reanimacji Założyć dostęp żylny obwodowy. Na zlecenie lekarza: Adrenalina, (rozpuścić w 9 ml NaCl 0,9%, z tego 1 mg i.v.). Wskazanie: zatrzymanie krążenia. Podawać co 3 5 min: w przypadku asystolii lub czynności elektrycznej bez tętna (PEA): zaraz po założeniu dostępu; w przypadku VF/VT: po 2 nieefektywnych defibrylacjach; w przypadku braku dostępu żylnego można alternatywnie podać dotchawiczo (do rurki intubacyjnej) 3 mg leku nierozcieńczonego lub podać lek doszpikowo. Amiodaron: w przypadku utrzymującego się VF lub VT po 3 nieefektywnych próbach defibrylacji 300 mg jako bolus i.v. W razie potrzeby dalsze 150 mg w przypadku ponownego wystąpienia lub niedającego się opanować za pomocą defibrylacji VF. Następnie w razie potrzeby leczenie przewlekłe przy użyciu perfuzora (infuzyjnej pompy strzykawkowej). Bikarbonat (dwuwęglan sodu) 8,4%: brak rutynowego zastosowania w reanimacji, wskazany jeszcze tylko w przypadku hiperkaliemii lub przedawkowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Wskazanie sporne: ph < 7,1. Atropina: w przypadku powolnej PEA (częstotliwość 60/min) lub asystolii 3 mg i.v. Podczas zatrzymania krążenia wywołanego prawdopodobnie zatorem płucnym, tak szybko, jak to możliwe, należy wdrożyć leczenie trombolityczne ( rozdz , rozdz ). Wskazówki ułatwiajàce osiàgni cie sukcesu podczas reanimacji Skuteczność reanimacji sprawdza się w regularnych odstępach czasowych, reanimacja nie powinna być jednak z tego powodu w ogóle przerywana, ewentualnie w razie konieczności jedynie na krótki okres: Wyczuwalne tętno (tętnica szyjna, udowa). Powrót czynności serca.

16 468 Stany nagłe i reanimacja Powrót czynności źrenic. Powrót spontanicznego oddychania. Ustąpienie sinicy. Powikłania reanimacji Uszkodzenia w obrębie żuchwy, wyłamanie zębów. Napompowanie żołądka, wymioty (brak drożności dróg oddechowych, nieprawidłowa intubacja). Złamanie żeber (błędny punkt nacisku lub za silny nacisk). Oparzenie przez defibrylację (za mało żelu). Zakończenie lub przerwanie reanimacji: wyłącznie na zlecenie lekarza!! Wskazówki W przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i uwidocznienia na monitorze rytmu VF lub VT, spróbować uderzyć pięścią w klatkę piersiową. W przypadku uwidocznienia na monitorze asystolii należy zwracać uwagę na ewentualną obecność fal p, w tej sytuacji skuteczny może być rozrusznik zewnętrzny serca (w przypadku asystolii bez fali postępowanie takie jest nieskuteczne). Podczas reanimacji należy rozważać możliwe odwracalne przyczyny ( ryc..3). Także u dorosłych alternatywą może być dostęp doszpikowy/do jamy szpikowej, jeśli nie da się założyć szybko dostępu i.v. Leki podaje się w takiej samej dawce jak przy podawaniu dożylnym. Reanimacje powinien prowadzić doświadczony zespół (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny)! Podstawowa zasada podczas reanimacji: bez pośpiechu, skoordynowana praca. Wszystkie osoby niebiorące udziału w reanimacji powinny opóścić salę. Po skutecznej reanimacji przeniesienie na oddział intensywnej terapii, bezwzględne leżenie w łóżku, pielęgnacja podczas pierwszych 24 godz. z uwzględnieniem koniecznych ograniczeń. Post powanie w przypadku, gdy reanimacja nie jest konieczna Przy prawidłowym oddechu lub wyczuwalnym tętnie nie ma koniecz-

17 .4 Stan zagrożenia życia 469 ności podejmowania akcji reanimacyjnej, tzn. rozpoczynania ucisku klatki piersiowej. Pacjentów z zachowaną przytomnością i oddechem układać w zależności do schorzenia podstawowego, np. ułożenie wstrząsowe ( rozdz..4.2). Nieprzytomnych pacjentów z zachowanym oddechem ułożyć w stabilnym położeniu bocznym. W przypadku duszności i dostępności źródła tlenu podawać tlen przez cewnik donosowy z przepływem 4 l/min 100% tlenu. Regularnie sprawdzać parametry życiowe: RR, tętno, stan świadomości (przynajmniej co 3 min, aż do przybycia pomocy). W razie potrzeby kontrolować glukozę we krwi. Pacjenta nie pozostawiać samego, uspokoić, zachowywać się pewnie. W razie potrzeby w nagłej sytuacji podać zalecone leki, np. Nitromint. W sytuacji zagrożenia mieć w gotowości walizkę pierwszej pomocy lub wózek reanimacyjny. Dokumentować przebieg, oraz zastosować środki odpowiednie do sytuacji nagłego zagrożenia życia..4.2 Wstrzàs Ostre, zagrażające życiu zaburzenie krążenia z niewydolnością mikrokrążenia, krytycznym zmniejszeniem ukrwienia narządów i uszkodzeniem funkcji komórek. Rodzaje wstrząsu Kardiogenny: spowodowany zawałem serca, tamponadą worka osierdziowego, zaburzeniami czynności serca, zapaleniem mięśnia serca, pierwotną niewydolnością serca, zatorem tętnicy płucnej. Hipowolemiczny: spowodowany utratą krwi, osocza, płynów (oparzenie, biegunka, wymioty, przetoka) lub przesunięciem płynów (zapalenie osierdzia, zapalenie trzustki, niedrożność jelit). Anafilaktyczny: spowodowany reakcją alergiczną. Septyczny: spowodowany toksynami gronkowców lub paciorkowców.

18 470 Stany nagłe i reanimacja Objawy Zmieniony stan świadomości (senność, śpiączka), niepokój, lęk, apatia. Tachykardia (częstotliwość serca >100/min); obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego (<90 mm Hg) lub znaczny spadek. Zimna i wilgotna skóra, bladoszare kończyny (w przypadku wstrząsu septycznego skóra jest początkowo ciepła). Sinica (w przypadku zatrucia CO skóra jest różowoczerwona!). Przyspieszony oddech lub hiperwentylacja w przypadku posocznicy i kwasicy metabolicznej. Oliguria (<25 ml/godz.). Obserwacja Indeks wstrząsu: tętno/rr systoliczne ciśnienie tętnicze krwi >1,0 (prawidłowe: 0,5) (niezawodne jedynie w przypadku wstrząsu hipowolemicznego). Diagnostyka Zapis EKG (zaburzenia rytmu serca, objawy niedokrwienia mięśnia sercowego lub zawał serca). Badania laboratoryjne krwi żylnej: Morfologia (Ht, Hb i liczba erytrocytów) zmniejszenie we wstrząsie krwotocznym (ale nie w początkowej fazie), zwiększenie w innych postaciach wstrząsu hipowolemicznego. Leukocyty (leukopemia lub leukocytoza neutrofilowa we wstrząsie septycznym). Płytki krwi (zmiana jest pierwszym objawem DIC we wstrząsie septycznym lub masywnych urazach). Układ krzepnięcia. elektrolity (Na i K). Kreatynina, mocznik, glukoza, bilirubina. CK, GOT, LDH, HBDH, lipaza, gazometria, kwas mlekowy, w pewnych wypadkach alkohol. W razie potrzeby zabezpieczenie dodatkowych probówek w celu badań toksykologicznych. W razie potrzeby posiew z krwi. RTG klatki piersiowej ocena pod kątem objawów niewydolności serca (powiększenie jam serca, zastój w krążeniu małym, obrzęk płuc) i przyczyn niewydolności oddechowej oraz sepsy (krew w jamie opłucnej?).

19 .4 Stan zagrożenia życia 471 RTG przeglądowe (jamy brzusznej w razie podejrzenia perforacji przewodu pokarmowego lub niedrożności mechanicznej jelit). USG lub TK jamy brzusznej. Leczenie W przypadku niewydolności oddechowej lub zatrzymania krążenia wezwać pomoc i rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową ( rozdz..4.1). Ustalić przyczynę wstrząsu (np. hemostaza, transfuzja). Pacjenta z zachowanym krążeniem i oddechem ułożyć. Nogi do góry (nie w przypadku niewydolności serca i nie więcej niż 45, ponadto w naruszeniu czynności płuc). W przypadku wstrząsu kardiogennego górną część ciała unieść do góry (30 45 C), nogi równocześnie opuścić na dół. W przypadku krwawienia z głowy, płuc, górnych dróg oddechowych: tułów unieść do góry. W przypadku duszności lub bólu w obrębie brzucha ułożenie na życzenie, np. przy duszności pozycja półsiedząca. Założyć cewnik donosowy i podać tlen z przepływem 4 l/min, w razie konieczności założyć rurkę intubacyjną, podłączyć chorego do sztucznej wentylacji. Zapewnić dostęp do żyły obwodowej. Wyrównać zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe. Piel gnacja Monitorować parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech), stan świadomości, EKG, saturację, OCŻ, gazometrię, diurezę. Chronić chorego przed utratą ciepła i zapewnić spokój. Prowadzić dokumentację. Szczególne rodzaje wstrzàsu Wstrząs hipoglikemiczny rozdz Wstrzàs anafilaktyczny Ostra reakcja alergiczna, np. na antybiotyki, środki do kontrastu w diagnostyce radiologicznej, środki stosowane do znieczulenia miejscowego, pyralginę, kwas acetylosalicylowy, dekstran, preparaty żelatynowe, obce białka (np. osocze zamrożone), jod, jad owadów i węży.

20 472 Stany nagłe i reanimacja Objawy W ciągu kilku sekund lub minut od kontaktu z alergenem: niepokój, swędzenie, kichanie, zawroty głowy, lęk. Następnie: Dreszcze, gorączka. Nudności, wymioty, biegunka. Zaburzenia oddechu ze skurczem oskrzeli, obrzękiem krtani. Spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, niekiedy zatrzymanie krążenia. Niekiedy napady padaczkowe, utrata przytomności. Leczenie Natychmiast ograniczyć dostęp alergenu (lek dożylny, transfuzje, iniekcje). Założyć wkłucie obwodowe. Uzupełniać płyny, w razie konieczności za pomocą infuzji o podwyższonym ciśnieniu. Podać adrenalinę: 0,25 1 mg rozpuścić w 10 ml 0,9% NaCl i podawać powoli i.v. Dawkę w razie potrzeby powtórzyć po 10 min. Glukokortykosteroidy, np. prednizolon mg i.v. Leki przeciwhistaminowe, np. klemastyna 2 4 mg i.v. W przypadku skurczu oskrzeli inhalacje z salbutamolu (np. Ventolin ) lub terbutaliny (np. Bricanyl ) i.v. W przypadku obrzęku oskrzeli w razie konieczności inhalacje z adrenaliny (rozcieńczonej), intubacja lub tracheotomia. W razie konieczności reanimacja. Piel gnacja Postępowanie pielęgnacyjne jak podczas reanimacji ( rozdz..4.1). Infuzje, podanie leków, w razie potrzeby przygotować zestaw do intubacji. Zapis EKG (zaburzenia rytmu serca rozdz ). Regulacja temperatury ciała (gorączka, dreszcze), np. przez okład na łydki. Kontrola oddechu (zaburzenia oddechu ze skurczem oskrzeli?). Pomiar RR i tętna w krótkich odstępach czasowych (5 min). Dokumentacja. Wstrzàs septyczny Najczęstsze przyczyny: infekcje dróg moczowych lub żółciowych, za-

21 .4 Stan zagrożenia życia 473 palenie otrzewnej, zapalenie płuc, infekcja od cewnika moczowego, tracheostomia. Czynniki ryzyka: cukrzyca, duże operacje, oparzenia, kacheksja, agranulocytoza, białaczka, nowotwory, leczenie steroidami, cytostatyki. Objawy Wysoka gorączka, dreszcze, zaburzenia świadomości. Niekiedy hiperwentylacja. OCŻ początkowo w granicach normy. Trombocytopenia, koagulopatia ze zużycia. Początkowo skóra gorąca, dobrze ukrwiona, następnie sinica, skóra zimna. Niekiedy krwawienie do skóry (punktowe lub płaskie). Leczenie Leczenie stanów zapalnych spowodowanych drobnoustrojami. Podaż odpowiedniej ilości płynów. Podaż tlenu i wsparcie układu sercowo-naczyniowego poprzez podaż preparatów zwężających naczynia krwionośne. Sanacja ognisk infekcji. W razie konieczności podaż heparyny (koagulopatia ze zużycia). W szczególnych wypadkach (ciężka posocznica): podawanie białka aktywowanego C (drotrekoginy ), hamującego wskaźnik krzepnięcia. Piel gnacja Bezwzględne leżenie w łóżku. W przypadku istnienia agranulocytozy odwracalna izolacja ( rozdz ). Kontrola stanu świadomości. Bilans płynów. W razie konieczności odżywianie pozajelitowe (dziennie kcal.). Intensywna obserwacja i nadzór..4.3 Âpiàczka (coma) Śpiączka to stan długotrwałego braku świadomości ze zniesieniem reakcji na silne bodźce bólowe z różnych przyczyn, np. przy udarze mózgowym, zapaleniu opon mózgowych, krwawieniu mózgowym,