Termoablacja/radioablacja guzów wątroby

Transkrypt

1 /radioablacja guzów wątroby Thermo- and radioablation of liver tumors Dariusz Zadrożny

2 dr hab. n. med. Dariusz Zadrożny Specjalista chirurgii ogólnej i transplantologii klinicznej Absolwent Akademii Medycznej w Gdańsku (1985) Główne zainteresowania: -- chirurgia wątroby i trzustki -- chirurgia transplantacyjna -- małoinwazyjne metody leczenia nowotworów. Od 1981 roku zajmuje się termoablacją pierwotnych i wtórnych guzów wątroby.

3 Dariusz Zadrożny /radioablacja radioablacja guzów wątroby Dariusz Zadrożny Kraków 2013 Podstawową metodą leczenia guzów nowotworowych w obrębie wątroby jest jej resekcja kj w granicach zdrowych tkanek, lub w wybranych y przypadkach transplantacja. HORTENSIO: Faith, as you say, there s small choice in rotten apples. William Shakespeare, The Taming of the Shrew, I, 1 131

4 /radioablacja guzów wątroby JEŚLI NIE RESEKCJA, TO CO? Ablacja Słownik języka polskiego podaje: 1. niszczenie powierzchni lądu albo lodowca wskutek działania czynników zewnętrznych (deszczu, słońca); 2. w chirurgii: usunięcie (całkowite lub częściowe) jakiegoś organu, tkanek lub ciała obcego; 3. sposób chłodzenia powierzchni statków kosmicznych, umożliwiający im przekraczanie bariery cieplnej w czasie powrotu na Ziemię. Działanie za pomocą wysokiej temperatury mające na celu zniszczenie tkanki. Także w kardiologii 132

5 Dariusz Zadrożny Radioablacja Niszczenie tkanek za pomocą radioizotopów i np. Y90, Ir192 Często mylona z termoablacją z użyciem prądu ą wysokiej częstotliwości (Radiofrequency Ablation RFA). Radiofrequency ablation To działanie prądem wysokiej częstotliwości (zwykle pomiędzy 200 khz a 500 khz). To nie jest fala radiowa, to zwykły prąd. Ale kojarzy się, szczególnie w USA z khz 133

6 /radioablacja guzów wątroby Stąd częstotliwości radiowe w anglojęzycznej nazwie. Nazwa radioablacja sugerowałaby działanie radiem (?). Metody miejscowego niszczenia nowotworów w wątrobie Alkoholizacja (PEI) Obecnie jedynie dla raka wątrobowokomórkowego Nieprzewidywalny sposób rozprzestrzeniania się środka w przypadku guzów bardziej litych niż miąższ wątroby Możliwe stosowanie innych środków (np. kwas octowy) Tania! Metody miejscowego niszczenia nowotworów w wątrobie Krioablacja Możliwość niszczenia dużych guzów Aplikatory o dużej ż średnicy d i zwykle stosowana śródoperacyjnie Droga! 134

7 Dariusz Zadrożny Metody miejscowego niszczenia nowotworów w wątrobie Z użyciem lasera (LITT) Mikrofalowa (MCT) Prądem wysokiej częstotliwości (RFA) TERMOABLACJA 70 Dehydratacja (temp >100 stopni) Przemiana kolagenu Śmierć komórek natychmiast Śmierć komórek w kilka sekund Śmierć komórek w kilka minut Śmierć komórek w godzinę Uszkodzenie odwracalne /białko jaja/ j Źródło : Olympus 135

8 /radioablacja guzów wątroby Niezależnie od rodzaju ablacji termicznej (laser, mikrofale, prąd w.cz.) celem zabiegu jest uzyskanie temperatury ponad 60 stopni Clj Celsjusza w całej ł trójwymiarowej j przestrzeni obejmującej guz i margines zdrowej (w badaniach obrazujących) tkanki wątrobowej. Zasięg Zasięg różnych technik ablacji termicznej jest zwykle za mały dla spotykanych w praktyce guzów. LITT do 2 cm z jednego aplikatora MCT do 1,5 15cm od anteny RFTA bez tricków 1,6 cm od elektrody Igła Igła LeVeena W istocie wiązka 4 10 elektrod (1) we wspólnej osłonie (2). Po wprowadzeniu do guza elektrody są wysuwane i wokół każdej z nich pojawia się strefa ablacji. Angiodynamics (RITA), Boston Scientific 136

9 Dariusz Zadrożny Cooled Tip Poszerzenie strefy ablacji uzyskiwane jest na drodze chłodzenia aktywnej części elektrody. Powoduje to wirtualne poszerzenie elektrody i możliwość oddania znacznie większej ę mocy bez powodowania szkodliwych efektów. Covidien (Radionics) 137

10 /radioablacja guzów wątroby Mokra Mokra elektroda Dla odsunięcia niekorzystnych procesów (wysuszenie tkanki, karbonizacja) w okolicę ę elektrody wprowadza się roztwór soli fizjologicznej. Zwiększa on uwodnienie tkanek co pozwala na oddawanie większej mocy. Rozchodzenie się ę wprowadzonego roztworu jest nieprzewidywalne potrafią pojawić się uszkodzenia związane z lepszym przewodzeniem prądu w nawodnionych nawodnionych strefach. Bertchold Kombinacje Pojawiły się igły LeVeena z możliwością wprowadzania roztworu elektrolitów. Poszerza to strefę ablacji nawet do 90 mm! Bipolarny system jest oparty na technice chłodzenia wodą. Możliwość ablacji 7-cm obszaru Angiodynamics (RITA), Olympus Kontrola rzeczywistego zasięgu ablacji on- line trudna w USG. Powstaje możliwość wznów miejscowych. LITT łatwość użycia MRI i bezpośredniego pomiaru temperatury odsetek niekompletnych ablacji acj w tych warunkach ac nawet poniżej 1%. Kompatybilność elektrod RFTA i anten MCT z MRI wątpliwa (ale deklarowana przez producenta niektórych z nich). Duże koszty obsługi dedykowanego dla ablacji termicznej MRI. 138

11 Dariusz Zadrożny TEORETYCZNIE: TERMOABLACJA GUZA Z MARGINESEM 1 CM = LOKALNA RESEKCJA GUZA Z MARGINESEM 1 CM 1 cm margines, bo 139

12 /radioablacja guzów wątroby Skąd różnice? Ciepło odprowadzane przez duże naczynia ogranicza zasięg ablacji w tych okolicach. Różnice oporności tkanek mogą powodować przepływ prądu (a więc wydzielanie ciepła) w uprzywilejowanych rejonach (może to prowadzić do powikłań!!). Dobrze unaczyniony yguz w zwłókniałej wątrobie ą (HCC!) nie pozwoli na uzyskanie dużego marginesu. Chirurgia Bardziej przewidywalna Bardziej obciążająca Jako uzupełnienie chirurgii (pojedyncza, źle zlokalizowana ill located zmiana w drugim płacie wątroby) leczona w trakcie resekcji. Terapia wznowy w wątrobie po jej resekcji. Terapia zmiany w segm 2/3 przy Terapia zmiany w segm. 2/3 przy poszerzonej hemihepatektomii prawostronnej materiał własny 140

13 Dariusz Zadrożny Większe zmiany wymagają lepszej techniki Guz o średnicy przekraczającej j zakres pojedynczej ablacji wymaga wielokrotnej aplikacji energii. Psychologicznie powoduje to tendencję do niedoszacowania czasu potrzebnego do rzeczywistego całkowitego zniszczenia nowotworu. Wskazania do termoablacji Nieoperacyjne zmiany nowotworowe w wątrobie względy l d techniczne (kolizja z ważnymi strukturami), liczne zmiany rozmieszczone w całym miąższu wątroby. 141

14 /radioablacja guzów wątroby Wskazania do termoablacji Nieoperacyjne zmiany nowotworowe w wątrobie zła ł wydolność miąższu ż wątrobowego: marskość wątroby, mała rezerwa czynnościowa w następstwie innej choroby i/lub chemioterapii, niepełna regeneracja po uprzedniej dużej resekcji. Wskazania do termoablacji Nieoperacyjne zmiany nowotworowe w wątrobie Inne np. oczekiwanie na transplantację. Przeciwwskazania ogólne do dużego zabiegu operacyjnego. Brak zgody chorego na operację. Przeciwwskazania do TA Rozsiew procesu nowotworowego lub brak możliwości wyleczenia ogniska pierwotnego. Objętość zmian powyżej 1/3 miąższu wątroby. Liczba zmian powyżej 8. Posocznica. Istotne zaburzenia krzepnięcia. Wielkość zmian przerzutowych ponad 5 cm. Przyleganie do jelita /dostęp przezskórny/. 142

15 Dariusz Zadrożny -dostęp DOSTĘP PRZEZSKÓRNY Dostęp przezskórny Pod kontrolą USG lub TK metoda najmniej inwazyjna najlepsza jakość życia y wynikająca z braku cięcia skórnego krótki czas hospitalizacji możliwość powtarzania zabiegu brak powikłań typowych dla otwarcia jamy brzusznej 143

16 /radioablacja guzów wątroby Dostęp przezskórny brak możliwości usunięcia węzłów chłonnych wnękię ograniczenie możliwości wizualizacji blisko 30% nowych zmian wykrywane jest w czasie śródoperacyjnego USG ograniczona możliwość kontroli innych narządów zagrożenie ż oparzeniem sąsiednich idih narządów jelita! DOSTĘP OTWARTY Dostęp otwarty Łatwość kontroli jamy brzusznej pozwala na wykrycie przeoczonych przedoperacyjnie pozawątrobowych ognisk choroby. Możliwość wykonania śródoperacyjnego USG wątroby będącego złotym standardem wykrywania y zmian ogniskowych (czułość). Dostęp do ognisk położonych wysoko pod przeponą. 144

17 Dariusz Zadrożny Dostęp otwarty W przypadku odstąpienia od leczenia resekcją wątroby ze względu na lokalizację guza może stanowić postępowanie alternatywne. Może stanowić uzupełnienie dla resekcji wątroby w przypadku współistnienia pojedynczych ognisk nowotworowych w pozostawionym miąższu. ą Dostęp otwarty Konieczność szerokiego otwarcia jamy brzusznej Powikłania typowe dla operacji brzusznych Gorsza jakość życia Zaangażowanie ż sali operacyjnej j Dłuższa hospitalizacja Wyższe koszty leczenia szpitalnego DOSTĘP LAPAROSKOPOWY 145

18 /radioablacja guzów wątroby Dostęp laparoskopowy p Niewielka inwazyjność Krótki czas hospitalizacji Dobra jakość życiay Możliwość śródoperacyjnego USG i oceny jamy otrzewnowej Możliwość jednoczasowej limfadenektomii Dostęp laparoskopowy p Trudny dostęp po zabiegach w nadbrzuszu Powikłania typowe dla operacji laparoskopowych w tym zakrzepowozatorowe Zaangażowanie sali operacyjnej Niewielka dostępność sprzętu w Polsce CZY TO DZIAŁA? 146

19 Dariusz Zadrożny OS PFS 147

20 /radioablacja guzów wątroby EORTC RFA przedłuża znamiennie czas wolny od progresji. Nie wydłuża ż całkowitego czasu przeżycia w porównaniu z chemio- terapią opartą na oksaliplatynie. l i 148