Diagnosta Laboratoryjny

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Diagnosta Laboratoryjny"

Transkrypt

1 Krajowa Izba Dagnostów Laboratoryjnych Dagnosta Laboratoryjny Rok 6, numer 1 (16) kweceñ / maj 008 GAZETA GAZETA GAZETA KRAJOWEJ IZBY DIAGNOSTÓW LABORATORYJNYCH BEZP ATNA BEZP ATNA Na trakce do samorz¹du uznana zawodu dagnosty badañ laboratoryjnych za fundament w procedurach medycznego postêpowana s¹ wœród nas od pocz¹tku Ponerzy Nestork polskej dagnostyk laboratoryjnej. Wk³ad w uznane laboratoryjnych badañ dagnostycznych za wa ne dla wspó³czesnej, naukowej medycyny maj¹ Pane: Prof. Wanda Dobryszycka Prof. Meczys³awa Zofa Merkel

2

3 Ubezpeczene ryzyka choroby Str. 3 W p o w s z e c h n e j d y s k u s j n a d u s z c z e l n e n e m przep³ywu publcznych œrodków penê nych w s³u be zdrowa z pomnêcem pacjenta warto zapytaæ, czy ne prowadz¹ do tego celu nne drog n Te, które w s k a z u j ¹ m e d a. P r o f e s o r A n n a Wlmowska ze Szko³y Zdrowa Publcznego CMKP dostrzega tak¹ drogê. Oto w Jej wskazanach jest potrzeba dyskusj merytorycznej na temat ubezpeczena ryzyka choroby. Prezes KRDL Henryk Owczarek Anna Wlmowska Ubezpeczene ryzyka choroby Aktualne tocz¹ce sê w naszym kraju dyskusje na temat ubezpeczena ryzyka choroby ogranczaj¹ sê g³ówne do ustalena okresu w którym p³atnkem zas³ku chorobowego z tytu³u czasowej nezdolnoœc do pracy ma byæ pracodawca lub Zak³ad Ubezpeczeñ Spo³ecznych. Natomast ne ma dyskusj merytorycznej na temat ubezpeczena ryzyka choroby w jednym ubezpeczenu czyl po³¹czena ryzyka zdrowa (NFZ) z ryzykem choroby (ZUS, KRUS). W Kase Chorych w Polsce przed wojn¹ z tytu³u ubezpeczena ryzyka choroby ubezpeczen otrzymywal pomoc lekarsk¹, po³o ncz¹, szptaln¹ œwadczena penê ne zas³ek chorobowy z tytu³u czasowej nezdolnoœc do pracy, zas³ek po³ogowy, zas³ek pogrzebowy. Podobne jest w krajach gdze ryzyko choroby jest ubezpeczane w ubezpeczenu chorobowym (Nemcy, Francja tp.), które gwarantuje pokryce œcœle okreœlonych œwadczeñ rzeczowych œwadczeñ penê nych. Nale y wêc stosowaæ zasadê jedno ryzyko podlega jednemu ubezpeczenu z którego pownny byæ fnansowane - œwadczena rzeczowe (obecne œwadczena zdrowotne)oraz: - œwadczena penê ne (zas³ek chorobowy jako rekompensata zarobków utraconych z powodu choroby, œwadczena rehabltacyjne nne). Wynka to z faktu, e od prawd³owoœc sprawnoœc procesu dagnozowana, leczena rehabltacj, w wêkszoœc przypadków zale y d³ugoœæ okresu czasowej nezdolnoœc do pracy, a wêc okresu poberana zas³ku chorobowego. A wêc sytuacja, w której dagnozowane, leczene, rehabltacja oraz wyp³ata œwadczeñ penê nych z tytu³u czasowej nezdolnoœc do pracy spowodowanej chorob¹ jest fnansowana Krajowa Izba Dagnostów Laboratoryjnych Warszawa; ul. Konopacka 4 tel. (0) ; (0) (0) ; faks: (0) kontrolowana przez t¹ sam¹ nstytucjê która ubezpecza w ca³oœc ryzyko choroby jest merytoryczne uzasadnona. Rozdzelene ryzyka choroby p³acena sk³adek na ten cel do funduszy (NFZ ZUS) ograncza mo lwoœc dalszego zmnejszena wyp³at z tytu³u czasowej nezdolnoœc do pracy. Uzyskano zmnejszene tych wyp³at o 40 % po wprowadzenu kontrol zwolneñ lekarskch w 1999 r. - ale tylko w zakrese stwerdzena czy osoba ubezpeczona jest czy ne jest czasowo nezdolna do pracy w dnu badana przeprowadzonego przez lekarza orzecznka dokonuj¹cego tej kontrol. Natomast mmo tego, e to w³aœne lekarze lecz¹cy pacjenta orzekaj¹ o czasowej nezdolnoœc do pracy dla wyp³aty zas³ków chorobowych ne funkcjonuj¹ w systeme ochrony zdrowa nstrumenty po³¹czonej kontrol jakoœc, celowoœc udzelanych przez lekarza œwadczeñ zdrowotnych czyl prawd³owoœc, szybkoœc, skutecznoœc postêpowana dagnostyczno-lecznczego oraz zale nego od tych dza³añ okresu czasowej nezdolnoœc do pracy spowodowanej chorob¹. Brak nale ytej sprawnoœc w funkcjonowanu systemu ochrony zdrowa o ró norakm uwarunkowanu sprzyja przed³u anu okresu zas³kowego, a wêc zwêksza nak³ady fnansowe na wyp³atê zas³ków chorobowych demotywuje pracownków do powrotu do pracy. Dlatego te wydaje sê konecznym po³¹czene tych dwóch funduszy w jedno ubezpeczene chorobowe (podobne jak przed wojn¹ w Polsce oraz aktualne w nnych krajach), które zapewn³oby dostêpnoœæ, fachowoœæ skutecznoœæ nezbêdnych œwadczeñ s³u ¹cych: - pomocy w zachowanu zdrowa, - zapobeganu chorobom, -Wczesnemu prawd³owemu rozpoznawanu choroby, -szybkemu skutecznemu wdro enu postêpowana lecznczego, -kompleksowej rehabltacj medycznej Take jednolte ubezpeczene chorobowe zapewna³oby tak e wyp³atê œwadczeñ penê nych z tytu³u: - czasowej nezdolnoœc do pracy (zas³k chorobowe, œwadczena rehabltacyjne), -opek nad chorym cz³onkem rodzny (zas³k opekuñcze), - zgonu (zas³k pogrzebowe) D³ugoœæ okresu poberana zas³ku chorobowego œwadczena rehabltacyjnego jest nerozerwalne zw¹zana z jakoœc¹ œwadczeñ medycznych w raze choroby czyl w wêkszoœc przypadkach jest uzale nona od prawd³owoœc postêpowana dagnostyczno-terapeutycznego. Obecny system ne motywuje lekarzy do zachowañ maj¹cych na celu racjonalzacjê wydatków zw¹zanych z procesem leczena w sk³ad którego wchodz: dagnostyka, leczene, rehabltacja orzekane o potrzebe powstrzymywana sê osoby ubezpeczonej od wykonywana pracy. W welu przypadkach zas³ek chorobowy staje sê Nazwa Odborcy: Krajowa Izba Dagnostów Laboratoryjnych Warszawa; ul. Konopacka 4 Numer rachunku: Bank PKO BP. IV Oddza³ Warszawa W NUMERZE Ubezpeczene ryzyka choroby 3-4 Waldacja metod badawczych 4 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO Znaczene badañ mkrobologcznych u pacjentów z ranam przewlek³ym Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Powstawane boflmu bakteryjnego jego konsekwencje nowym wyzwanem wspó³czesnej medycyny Zw¹zek adponektyny z zespo³em metabolcznym W buletyne: - Uchwa³y p¹tego posedzena II kadencj KRDL - Uchwa³y szóstego posedzena II kadencj KRDL - Uchwa³y Prezydum KRDL II Kadencj WYDAWCA Krajowa Rada Dagnostów Laboratoryjnych Redakcja: Henryk Owczarek - Prezes KRDL Czes³aw G³ownak - Sekretarz KRDL Stans³aw Krê el - Red. Naczelny Marcn Ruszkewcz - Red.Technczny Grzegorz Szych - Konsultacja Tech. Nak³ad egz. Druk: Drukarna A-Z Andrzej Zelñsk Warszawa ul. Ba³ostocka

4 Str. 4 WALIDACJA METOD BADAWCZYCH œwadczenem zastêpczym procesu dagnostyczno-lecznczego czasem prowadz¹cym do opóÿnena leczena mog¹cego skutkowaæ d³ugotrwa³¹ nezdolnoœc¹ do pracy (rent¹). W raze takego postêpowana lekarz chc¹c z³agodzæ" jego skutk znajduje dla sebe usprawedlwene dla dalszych dza³añ maj¹cych na celu uzyskane przez pacjenta prawa do renty. B³êdne postawone rozpoznane, neodpowedne leczene oraz brak kompleksowej rehabltacj od pocz¹tku choroby mo e prowadzæ do nepe³nosprawnoœc, a nawet nesamodzelnoœc zw¹zanych z tym olbrzymch kosztów spo³ecznych ekonomcznych. W po³¹czonych funduszach: zdrowotnym, chorobowym nale a³oby wprowadzæ standaryzacjê œwadczeñ medycznych kontrolê ch jakoœc co mo e doprowadzæ do skrócena okresu nezdolnoœc do pracy a tym samym, do zmnejszena wyp³at zas³ków chorobowych z tytu³u czasowej nezdolnoœc do pracy. Dzêk temu wêcej œrodków penê nych mo na by³oby przeznaczyæ na poprawê jakoœc dagnostyk, leczena rehabltacj. Przyjêce tego rozw¹zana zapewn³oby tak e mo lwoœæ kontrol jakoœc prawd³owoœc ca³ego procesu dagnostyczno-lecznczo- rehabltacyjnoorzecznczego przez s³u by medyczne ubezpeczena chorobowego. S³u by te pownny dokonywaæ kontrol oceny celowoœc, kompletnoœc kosztów badañ dagnostycznych konecznych dla postawena prawd³owej wczesnej dagnozy, zasadnoœc zastosowanego leczena (standaryzacja?), procesu kompleksowej rehabltacj (ne tylko medycznej) maj¹cej na celu zapobegane nepe³nosprawnoœc nesamodzelnoœc, dokumentowana procesów dagnostyczno-lecznczo-rehabltacyjnych oraz prawd³owoœc orzekana o czasowej nezdolnoœc do pracy, Orzekane o czasowej nezdolnoœc do pracy pownno byæ dokonywane przez lekarzy maj¹cych kontrakt z proponowanym po³¹czonym funduszem chorobowym. Obecna sytuacja, w której o prawe do œwadczeñ spowodowanych czasow¹ nezdolnoœc¹ do pracy z powodu choroby orzekaj¹ wszyscy lekarze lecz¹cy pacjentów (ne tylko maj¹cy kontrakty z NFZ), a ZUS zbera sk³adk ponos wydatk zw¹zane z wyp³at¹ zas³ków chorobowych ne jest merytoryczne an logczne zasadna. Obecne rozw¹zana organzacyjne (ubezpeczene ryzyka choroby przez nezale ne nstytucje) ne daj¹ równe gwarancj ochrony danych osobowych osoby ubezpeczonej dotycz¹cych stanu jej zdrowa stosowanych procedur dagnostyczno-lecznczorehabltacyjnych. Po³¹czene funduszu zdrowotnego z funduszem chorobowym w jeden fundusz ubezpeczaj¹cy ryzyko choroby, zapewn³oby realzacjê zaleceñ Komtetu Mnstrów dla Pañstw Cz³onkowskch Rady Europy z r. w sprawe ochrony danych dotycz¹cych stanu zdrowa pracownka wykorzystywanych w zw¹zku z zatrudnenem pracownka. Zapewna³oby te odpowedne œrodk zabezpeczaj¹ce dostêp do tych danych wy³¹czne dla s³u b medycznych nstytucj ubezpeczena chorobowego. Kumulacja tych danych (przy zapewnenu zachowana tajemncy zawodowej s³u bowej) umo lw³aby dysponowane w systeme ochrony zdrowa bardzo stotnym dla prowadzena poltyk zdrowotnej pañstwa nformacjam o stane zdrowa ludnoœc, zachorowalnoœc, stosowanych procedurach dagnostycznolecznczo-rehabltacyjnych, a tak e przyczynach absencj chorobowej d³ugoœc okresów czasowej nezdolnoœc do pracy w poszczególnych jednostkach chorobowych. Nale y wêc d¹ yæ do po³¹czena ujednolcena sk³adek na ubezpeczene chorobowe zdrowotne wprowadzena kompleksowej kontrol jakoœc œwadczeñ rzeczowych penê nych udzelanych z tego ubezpeczena. Doprowadz to do racjonalzacj wydatków publcznych przeznaczonych na pokryce œwadczeñ zw¹zanych z wyst¹penem choroby, a wêc optymalzacj wydatków na zas³k chorobowe w wynku ntegracj œwadczeñ rzeczowych penê nych w jednym ubezpeczenu, Mo e sê równe przyczynæ do zwêkszena dostêpnoœc ubezpeczonych do œwadczeñ rzeczowych z powodu zmnejszene wydatków na œwadczena penê ne. Pozwol to tak e na: -przetwarzane dostêp do danych dotycz¹cych stanu zdrowa osób ubezpeczonych przez s³u by medyczne jednej nstytucj ubezpeczaj¹cej ryzyko choroby, a wêc do zachowana tajemncy lekarskej s³u bowej w tej dzedzne. WALIDACJA METOD BADAWCZYCH Bogum³a Hajdrowska Norma ISO 9000 defnuje waldacjê jako potwerdzene oparte na wynkach przeprowadzonych badañ udokumentowanu (nformacj, której prawdzwoœæ mo na udowodnæ która opera sê na faktach uzyskanych w drodze obserwacj, pomaru, badana albo nnych metod), e szczególne wymagana zw¹zane z przewdywanym œcœle okreœlonym u ytkowanem zosta³y spe³none. Tak ops waldacj mów nam w sferze badañ, e metodê badawcz¹ nale y przebadaæ pod tym k¹tem, czy nadaje sê ona do prawd³owego rozw¹zana zadana zleconego laboratorum. Badane to okreœlena dla wszystkch czynnoœc, które mog¹ wyweraæ wp³yw na wynk, szczególne nepewnoœæ badana, jak np. poberane próbek, ch transport, przygotowane próbek do badana, w³aœcwe stwerdzene wartoœc cech próbk, oblczene wynku koñcowego. Postêpowane waldacyjne mo na przedstawæ w nastêpuj¹cy sposób: I. Warunek wstêpny na przeprowadzene postêpowana waldacyjnego Zanm przyst¹pmy do waldacj nale y ustalæ zadane lub problem do rozw¹zana lub wymagane, które ma byæ spe³none oraz warunk brzegowe. Na tej podstawe mo na bêdze okreœlæ nezbêdne w³aœcwoœc/cechy metody badawczej oraz wymagana wobec nej. II. Waldacja. 1 etap waldacj: CHARAKTERYZACJA(ustalena) Ustalene nezbêdnych cech charakterystycznych metody badawczej oraz nadane m wartoœc lczbowych, tzn. scharakteryzowane metody. Oceny dokonuje sê przez porównane takch parametrów, jak np: poprawnoœæ, specyfcznoœæ, czu³oœæ, precyzja, odpornoœæ na czynnk zewnêtrzne tp. Parametry te ustalane s¹ w drodze systematycznego badana przy za³o enu okreœlonych warunków brzegowych. etap waldacj: PORÓWNANIE (weryfkacja) Porównane wartoœc cech charakterystycznych metody badawczej, ustalonych w czase charakteryzacj z wartoœcam cech nezbêdnych do rozw¹zana stnej¹cego zadana, przy za³o onych warunkach brzegowych. 3 etap waldacj: POTWIERDZENIE (zakwalfkowane) Formalne potwerdzene, e przewdzana metoda badawcza nadaje sê do rozw¹zana stnej¹cego zadana lub spe³nena wymagana przy za³o onych warunkach brzegowych. Przy wszystkch metodach perwszego etapu waldacj obow¹zuje zasada, ustalone parametry maja zastosowane tylko w odnesenu do konkretnego zakresu badañ okreœlonych warunków brzegowych. Oto ró ne metody ustalana charakterystycznych parametrów metody badawczej: -systematyczne badane czynnków wp³ywaj¹cych na wynk. Typowym czynnkam maj¹cym wp³yw na wynk s¹ np.: wp³yw czasu oznaczena, temperatura. -porównane z wzorcam odnesena, np.: badane kontrol ujemnej dodatnej w zestawe testu ( np.:antygen Hbs), kontrola normalna patologczna. -porównane z nnym metodam-porównane wynków badañ przeprowadzonych na tym samym obekce nnym metodam -porównawcze badana mêdzylaboratoryjne -szacowane nepewnoœc wynku. Metodê rozk³ada sê na poszczególne modu³y, jak np.: poberane próbk, przygotowane próbk jej oznaczene. Regu³a ta wymaga oszacowana w procentach nepewnoœc wynku ka dego etapu metody badawczej jej wp³ywu na koñcowy wynk badana. Wedza laboratorum na temat nepewnoœc wynków ró nych etapów metody badawczej bazuje w praktyce na ró nych doœwadczenach. Czêsto jest to nedostateczna wedza, która napotyka na realne trudnoœc, z którym mus sê borykaæ osoba walduj¹ca. Czêsto wêc charakteryzacja metody badawczej sk³ada sê z kombnacj wymenonych metod. Kerownk laboratorum jest odpowedzalny za to, aby wszystke metody by³y scharakteryzowane zatwerdzone. Charakterystykê metody oraz jej wynk nale y udokumentowaæ przechowywaæ tak, aby matera³ ten by³ w ka dej chwl dostêpny dla u ytkownka. W procese akredytacyjnym dokumenty te stanow¹ dowód, e laboratorum opanowa³o dan¹ metodê badawcza kwalfkuje sê do akredytacj.

5 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO Str. 5 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO Andrzej Dukwcz Zak³ad Bofzyk; CMKP Warszawa; Motto W. A. Shewhart'a: Celem laboratorum jest ustanowene ekonomcznych dza³añ spe³naj¹cych ludzke potrzeby, a jednoczeœne mnmalzacjê czynnoœc wymagaj¹cych ludzkego wys³ku. Co za tym dze, stneje potrzeba wyznaczena granc, w których wynk ludzkego dza³ana pownny sê meœcæ, aby by³y ekonomczne. Przekroczene tych granc wskazuje na pogorszene sê procedury (procesu) laboratoryjnego. Uszkodzona procedura bêdze neekonomczna do momentu usunêca uszkodzena (tej procedury). Przestrzegane tych zasad pozwala na uzyskane w³aœcwej jakoœc satysfakcjonuj¹cej ludzke potrzeby przy mnmum kosztów (funkcja Montgomeryego). Dagnosta laboratoryjny to specjalsta obejmuj¹cy swoj¹ wedz¹ dwa nurty medycyny stosowanej: dagnostykê analzê laboratoryjn¹. Dagnosta to specjalsta podejmuj¹cy decyzje o stane pacjenta na podstawe analtycznych przes³anek o pomarze jakoœcowym lub/ loœcowym prób bologcznych pobranych od badanego. Dagnoza laboratoryjna, nazywana komentarzem laboratoryjnym, pownna byæ tak sformu³owana, aby by³a przydatna lekarzow prowadz¹cemu pacjenta podczas terap. S³owo laboratoryjny ntucyjne w¹ emy z dza³alnoœc¹ analtyczn¹ dagnosty laboratoryjnego. Ta profesja jest treœc¹ nnejszego referatu W opracowanu autor bêdze sê stara³ o utrzymanu znormalzowanej nomenklatury w opse problemów analtyczno dagnostycznych. W krajowej, fachowej lteraturze pojêce dwóch s³ów próba próbka merytoryczne ne jest zró ncowane. Wed³ug standardów USA s³owo specmen odpowada s³owu próba odnos sê do tej czêœc matera³u bologcznego, która zosta³a pobrana od pacjenta. sample - próbka, to ta czêœæ matera³u bologcznego, która zosta³ pobrana z próby, w celu przeprowadzena analzy. Procedura laboratoryjna (analza) koñczy sê najczêœcej odczytem welkoœc merzonej np. produktu reakcj wskaÿnkowej, którym mo e byæ (A) absorbancja. Wynkem tego dza³ana jest pomar. Schematyczne tê czynnoœæ mo na zapsaæ w nastêpuj¹cy sposób V V V V V V V V... V doz n dl bo temp gdze V oznacza warancjê. Czêstym b³êdem pope³nanym podczas opsu procedury analtycznej jest nazywane jej testem, oznaczenem, czy badanem. S³owo badane przypsywane jest analze chemcznej lub cytologcznej, a s³owo test jest jedyne zgodne nomenklaturowo z procedur¹ analzy jakoœcowej. To jest rzeczywœce czynnoœæ sprawdzena obecnoœc analtu w próbce z odpowedz¹ w postac s³ów tak lub ne lub znaków +++ albo ---. Zgodne z teor¹ nformacj ta klasa nformatycznej postac wynku nazywana jest bnarn¹. Kolejne synonmy nformatyczne dotycz¹ce opsu postac wynku to: forma dyskretna (lczbowa) wyra ana w jednostkach pomarowych np. mg/dl. Do tej klasy wynków nale ¹ trzy jednakowo brzm¹ce, posadaj¹ce dentyczn¹ wartoœæ lczbow¹ wygl¹d, a jedyne ró ne pochodzenem. Wynk te nazywane s¹: loœcowym, pó³loœcowym skrynngowym. Interpretacja dagnostyczna z zastosowanem tych wynków bez podana Ÿród³a pochodzena (bez adresu nformatycznego) mo e prowadzæ do znacznych neporozumeñ mêdzy lekarzem, laboratorum pacjentem. Wg prof. J. Sznajda b³¹d w skrajne nekorzystnych warunkach pomaru (z powodu hematokrytu) mo e dochodzæ do 0% wartoœc bezwzglêdnej stê ena glukozy, oznaczanej metod¹ rutynow¹ w surowc lub osoczu, a wynkem analzy glukozy w pe³nej krw np. glukometrem. Przyczyn¹ perwotn¹ tego stanu rzeczy jest zawartoœæ glukozy w erytrocytach, które wyperaj¹ pewn¹ loœæ surowcy z odmerzanej próbk o nk czas N stê enu wy szym glukozy, co w efekce koñcowym powoduje zan ane zawartoœc glukozy na wynku pomaru w pe³nej krw. Pe³na nformacja o rodzaju próbk, metodze oznaczana, rodzaju analzy podczas nterpretacj ma dla lekarza kaptalne znaczene zw³aszcza podczas dza³ana ntensywnego, czy wypadkowego (skrynng). Kolejnym postacam nformatycznym wynku laboratoryjnego jest forma c¹g³a (wykres), zborcza to znaczy (wszystke wynk z danego dna zebrane na jednym formularzu), przestrzenna (wszystke wynk z danego czasokresu pobytu w szptalu zebrane na jednym formularzu) oraz postaæ zagêszczona to flaga przy wynku patologcznym, lub (komentarz analtyczny, ops analtyczny dawnej nazywany dagnoz¹ laboratoryjn¹). Mo lwoœæ swobodnego pos³ugwana sê pojêcem nformacja wymaga wedzy dodatkowej, dotycz¹cej jej cech takch jak: 1. Wa r t o œ æ n f o r m a c j m e r z o n a w j e d n o s t k a c h prawdopodobeñstwa (% newedzy).. Mara nformacj (loœæ) merzona w btach. 3. Znaczene nformacj ops. 4. Subektywnoœæ nformacj adres Wymenonym powy ej regu³om propagacj nformacj podlega tak e kana³ krytycznej nformacj, za którego utworzene odpowedzalny jest dagnosta laboratoryjny. Celem za³o ena kana³u transmsj nformacj krytycznej jest zberane wszystkch (prawdzwych neprawdzwych) nformacj dotycz¹cych wynku pomaru analtycznego. Krytyczna nformacja jest koneczna dla zwêkszana warygodnoœc pomarów analtycznych nezbêdna podczas szkoleñ wewn¹trz laboratoryjnych prowadzonych w ramach czynnoœc akredytacyjnych. Analtyk dagnosta laboratoryjny pownen jednoznaczne odró naæ rodzaje defncj opsuj¹cych czynnoœæ nazywan¹ s³owem pomar. Z welu defncj nale y wyró næ najprostsz¹, pow¹zan¹ z teor¹ b³êdu analtycznego: pomar analtyczny to porównane próbk badanej ze wzorcem, przy czym w czase tej czynnoœc pope³nany jest jakœ b³¹d np. typu systematycznego. B³¹d ten bêdze klasyfkowany jako negatywny czynnk wp³ywaj¹cy na wartoœæ dagnostyczn¹ analtu. Podczas procedury analtycznej dagnosta laboratoryjny ma do czynena jedyne z dwoma rodzajam stanów próbk podlegaj¹cej analze, to analt matryca. Analt jest faz¹ rozproszon¹ bêd¹c¹ jednoczeœne g³ównym celem zanteresowana dagnosty laboratoryjnego. Matryca to faza rozpraszaj¹ca, utrudnaj¹ca analzê, wymagaj¹ca szczególnej uwag analtyka. Defncja s³owa pomar stosowana do opsu procesu kalbracj z zastosowanem statystycznych teor skal, ma nastêpuj¹ce brzmene: Pomarem nazywamy czynnoœæ przyporz¹dkowana lczb przedmotom, lub wydarzenom zgodne z pewnym zborem regu³, oraz z zastosowanem nastêpuj¹cych skal pomarowych: 1) nomnalna, jakoœcowa. ) porz¹dkowa, jakoœcowa. 3) równomerna, loœcowa. 4) lorazowa, unwersalna (loœcowo - jakoœcowa). Ka dy rodzaj pomaru mo na opsaæ wzorem matematycznym. Perwszym przyk³adem dla procedury referencyjnej bêdze ops matematyczny uzale nony od nawa k (1), odczytu z analzatora (A) absorbancj () oraz wspó³czynnka proporcjonalnoœc (k) wynkaj¹cego ze stechometrycznoœc reakcj wskaÿnkowej: P1 k Przyk³ad drug matematycznego opsu pomaru przedstawa wzór z lnow¹, homoscedastyczn¹ lub heteroscedastyczn¹ zale noœc¹ regresj w modelu: 1 - stochastycznym (statystycznym) lub, - determnstycznym (funkcjonalnym). Modele te mo na opsaæ wspólnym wzorem dla regresj prostej: spe³nonej, gdy V. V to warancja zmennej. jest wartoœc¹ b³êdu oceny wyznaczena kalbracyjnej regresj prostej dla pojedynczego wzorca. Ten przyk³ad pomaru opsany jest w z o r e m w f u n k c j z m e n n e j ( a b s o r b a n c j ) : 1 ŷ a b

6 Str. 6 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO P 1 1 f ( ) z uwzglêdnenem charakteru probablstycznego tej zale noœc. Trzec przyk³ad matematycznego opsu pomaru, z dodatkowym kalbratorem ( 3 ) posadaj¹cym doœwadczalne wyznaczone mano z dok³adnoœc¹ mas atomowych, powoduje, e dla metody defntywnej b³¹d systematyczny mo e przyberaæ wartoœæ %BW = 0 *. * Patrz w dalszej czêœc referatu, nstrumentalny podza³ procedur na metody defntywne, metody absolutne, a tak e metody referencyjne rutynowe. Bor¹c pod uwagê g³ówne normy systemu jakoœc ISO 9000 do ISO 9004 uwzglêdnaj¹c ch przystosowana dla potrzeb dagnostyk laboratoryjnej ISO 15189, pojêce pomar wg Mêdzynarodowego s³ownka podstawowych ogólnych termnów metrologcznych ( Internatonal Vocabulary of Basc and general Terms In Metrology ) brzm w nastêpuj¹cy sposób : - pomar to zbór czynnoœc maj¹cych na celu wyznaczene welkoœc merzonej -. Z powy sz¹ defncj¹ w¹ ¹ sê nastêpuj¹ce termny: zasada pomaru, metoda pomaru, procedura pomaru, wynk pomaru, wynk surowy, wynk poprawony, a tak e nne pojêca statystyczno-analtyczne wymagaj¹ce w przysz³oœc szczegó³owego omówena W znormalzowanej nomenklaturze nstrumentalnej pomar to porównane pewnej welkoœc, z analogczn¹ welkoœc¹ przyjêt¹ za jednostkê mary. Wartoœæ tego porównana stanow wynk pomaru. Zwykle wynk pomaru jest tylko przybl enem - estymatorem rzeczywstej wartoœc merzonej oznaczanej najczêœcej jako (du a ltera X). Otaczaj¹cy go przedza³ ufnoœc wg podanego wzoru PU #% 1,96 #%*(100#%) n oznaczaæ mo e nepewnoœæ pomaru, gdze #% to loœæ procentu danego rodzaju komórek, a n= lczbe wszystkch przelczonych komórek to wspó³czynnk k poprawaj¹cy c¹g³oœæ funkcj statystycznej testu t Studenta, dla n =? n-1 stopn swobody. Fragment za³¹czonej tabel lustruje tê zale noœæ w nastêpuj¹cy sposób. Podczas zlczana wzoru odsetkowego wykryto 5 bazofl podczas lczena do 100 krwnek ba³ych w rozmaze. Decyzja dagnostyczna pownna meæ nastêpuj¹ce brzmene:...z 95% prawdopodobeñstwem w analzowanej próbce znajduje sê od 1 do 9 bazofl. Teoretyczna prawda jest os¹gana dopero wtedy, gdy wzór odsetkowy zlczymy do n=10000, bo poprawne zaokr¹glane prowadz zawsze do #% = 5 (patrz kolumna 6), wersz drug (5 bazofl) Tak du y przedza³ nepewnoœc wynku zlczana bazofl we wzorze odsetkowym wynka wg dr Koepke ze znacznego b³êdu losowego tej procedury analtycznej. Wartoœæ Wz wynos 3% dla pomarów wykonanych przez hematologów z d³ugm sta em laboratoryjnym. Jak ju wspomnano znormalzowany wynk pomaru laboratoryjnego pownen sk³adaæ sê z dwóch lczb: wartoœc centralnej reprezentuj¹cej wartoœæ pomaru najbardzej zbl on¹ do welkoœc rzeczywstej, któr¹ mo e byæ œredne.dla wygody edytorskej wartoœæ œrednej arytmetycznej zmennej X w tym tekœce bêdze oznaczana du ¹ lter¹ (M) movng. Drug¹ lczb¹ jest wartoœæ przedza³owa bezpoœredno odpowadaj¹ca nepewnoœc lczby. W zapse znormalzowanym nepewnoœæ pomarow¹ oznacza sê przypsuj¹c jej s³ownctwo: neokreœlonoœæ zakresu estymatora, uncertanty. Ogólny wzór prezentacj wynku pomaru ka dej welkoœc pomarowej jest nastêpuj¹cy: X u ( ) Nepewnoœæ pomaru, to parametr zw¹zany z wynkem pomaru, charakteryzuj¹cy rozrzut wartoœc, które mo na w uzasadnony sposób przypsaæ wartoœc merzonej Podczas prac akredytacyjnych nale y stosowaæ defncjê znormalzowan¹ zgodn¹ z norm¹ ISO o nastêpuj¹cym brzmenu: Nepewnoœæ pomaru jest wynkem postêpowana maj¹cego na celu oszacowane przedza³u wewn¹trz którego znajduje sê prawdzwa welkoœæ merzona z wyznaczon¹ (arbtralne) warygodnoœc¹. ród³a nepewnoœc pomaru to czynnk wewn¹trz zewn¹trz analtyczne znekszta³caj¹ce wartoœæ pomarow¹. Przyk³adem mog¹ tu s³u yæ: b³êdy subektywne, grance rozdzelczoœc, wykrywalnoœc, oznaczalnoœc, wartoœc nomnalne kalbratorów próbek kontrolnych, wynk pomaru ze zbyt ma³¹ lczb¹ mejsc po przecnku, zmennoœæ wspó³czynnków sta³ych w równanach kalbracyjnych, czy warancja powtórzeñ. Tak skrótowe ujêce zagadnena jest newystarczaj¹ce w zastosowanach nstrumentalnych w przysz³oœc wymaga rozszerzena unowoczeœnena. W teor b³êdu pomaru celem analtyka jest przewdywane Ÿród³a b³êdu wykrywane oraz jego ops np. b³¹d gruby, b³¹d cz¹stkowy, b³¹d sumaryczny tp. Nezbêdn¹ czynnoœc¹ jest pomar welkoœc tego b³êdu oraz wyznaczene kryterum dopuszczalnej grancy(tea). Celem analtyka jest zastosowane w³aœcwej technk nterpolacj. Podstawowa klasyfkacja rodzajów b³êdów zale y od lczby czynnków zak³ócaj¹cych (n). W tym podzale wystêpuje grupa b³êdów cz¹stkowych grupa b³êdów ca³kowtych (sumarycznych). W analze nstrumentalnej tak podza³ jest newystarczaj¹cy. Zgodne z defncj¹ nstrumentu pomar jest przekszta³cany przez nstrument na wynk o cechach nformatycznych. B³êdy w tym przypadku mo na podzelæ na take, które s¹ zw¹zane z elementem pomaru (grupa I) oraz grup¹ b³êdów zw¹zanych z dza³anam matematyczno- statystycznym ( grupa II). Znajomoœæ przedstawonego pon ej podza³u jest nezbêdna do budowana programów naprawczych. Podza³ ten pownen byæ c¹gle unowoczeœnany, aby sprostaæ wymog¹ nowoczesnej dagnostyk laboratoryjnej. Podza³ nstrumentalny, przyk³ady grupa I: I. B³êdy zale ne od elementu (czynnka) pomaru: 1..- Narzêdze pomarowe reakcja chemczna: (a) -b³¹d wzorcowana aparatu (BW), (b) - tarce elementów ruchomych waga, skala ë, (c) - luzy w czêœcach mechancznych skala ë, wtyczka zaslana, podajnk, (d) -cemny pr¹d, autofluorescencja, próba zerowa, - Otoczene, œrodowsko: (a) - temperatura - ph pomaru, (b) - cœnene gazometra, (c) - pole magnetyczne elektrostatyczne, PIR (Pañstwowa Inspekcja Radowa), lcznk hematologczne. (d) - zak³ócena elektromagnetyczne satka Faradaya, fltry, (e) - drgana kondygnacj (neostry obraz w mkroskope), (f) - py³, zawesny lcznk hematologczne 3 - Sposób prowadzena oblczeñ: (a) - zaokr¹glane wynków na pozome 0.5, (b) - neprawd³owa kolejnoœæ wykonywana oblczeñ algebracznych, (c) - new³aœcwe zastosowane notacj komputera: notacja arytmetyczna <> notacja polska, (d) - b³êdne wartoœc w wyk³adnku potêg (e! 4 - Operator (czynnoœc wykonywane przez operatora): (a) - daltonzm, (b) - nedowzrocznoœæ, - mkroskop, galwanometr. (c) - b³¹d paralaksy, Powy szy wzór w¹ e sê z nastêpuj¹c¹ defncj¹:

7 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO Str psychologczny (a)- maksymalzacja, mnmalzacja, (b)- zaokr¹glane do wymagnowanej wartoœc np Procedury metodyczne tak e dotycz¹ce narzêdz, (a) - (å wspó³czynnk absorbancj molowej), (b) - zastosowane neprawd³owej metody pomarowej np.: nefelometrycznej w mejsce turbdymetrycznej, (c) - zastosowane new³aœcwego narzêdza pomarowego np..: spektrofotometr / kolorymetr (pomar Hb). II. ród³a b³êdów daj¹ce sê opsaæ matematyczne W drugej grupe nstrumentalnej sklasyfkowane zosta³y w podstawowych trzech kategorach Ÿród³a b³êdów daj¹ce sê opsaæ równanam matematycznym: - systematyczny - losowy - gruby B³¹d systematyczny mo e przyberaæ kszta³t lnowy, sta³y, jednostronne rosn¹cy lub malej¹cy, logarytmczny wyk³adnczy. B³¹d ten jest ³atwy do wyelmnowana przez zastosowane np.: metody pomaru dubletów lub trypletów, ponewa stneje bardzo ma³e prawdopodobeñstwo, e w dwóch analzatorach wyst¹p¹ b³êdy z tego samego powodu. Doœæ czêsto wstêpuj¹ b³êdy systematyczne podczas wymany personelu przy stanowsku pracy, ponewa stneje bardzo du e prawdopodobeñstwo powstana b³êdu spowodowanego przez personel. W nektórych sytuacjach b³¹d systematyczny daje sê wyelmnowaæ wprowadzaj¹c algebraczn¹ poprawkê lub wspó³czynnk korelacj r. Grafczna korekta na w y k r e s e k a l b r a c y j n y m, k o m p e n s a c j a o p t y c z n a potencjometryczna to dope³nene œrodków metod maj¹cych na celu wyelmnowana b³êdu systematycznego. Dalsze uwag dotycz¹ce b³êdu systematycznego losowego wystêpuj¹cych w procese nstrumentalzacj bêd¹ omówone w dalszych referatach. Trzec rodzaj b³êdu w analze nstrumentalnej ze wzglêdu na jego welkoœæ nazywany jest grubym. Przyczyny powstawana tego typu b³êdu s¹ nastêpuj¹ce: - neuwaga operatora, - neznajomoœæ procedury analtycznej, - ne swostoœæ analtyczna metodyk - nedoskona³oœæ neznajomoœæ narzêdz pomarowych. Np. bardzo wysoke transamnazy analzowane w automatycznych enzymometrach wykazuj¹ bardzo ma³e aktywnoœc tego enzymu. Przyczyn¹ takego b³êdu jest brak w oprogramowanu analzatora mo lwoœc wykrywana stê ena substratu ju na etape lag fazy uruchomene alarmu nakazuj¹cego wykonane rozceñczena próby. Elmnacja b³êdu grubego wnno byæ poprzedzone procesem poszukwawczym przyczyn szacunkem jego welkoœc. Do tego zadana stosowane s¹ nastêpuj¹ce technk pomarowe (metrologczne): 1. obcosywane lub bramkowane na arbtralne przyjêtych pozomach odrzucena np.: M (œredna arytmetyczna) ± S [M±S] lub 3S [M±3S], a tak e ewentualne w procentach, uchy³k.. zastosowane wartoœc wystandaryzowanych oznaczanych lter¹ u lub/ z gdze u M S, a M to œredna arytmetyczna z próby losowej, o odchylenu standardowym S. 3. zastosowane procedur bez autsajderów tzn. procesów analtycznych, których wynk pomarów ne przekraczaj¹ welokrotne wymaganej warygodnoœc dagnostycznej. 4. zastosowane statystycznych testów Don'a dla prób uporz¹dkowanych. Analtyk ma dostêp do 8 ró nych rodzajów funkcj Don'a, trzech technologcznych modyfkacj wd. W. Volk'a oraz wersj p r z e d z a ³ o w e j w o d n e s e n u d o t e o r e t y c z n e g o, wystandaryzowanego rozk³adu normalnego. Zastosowane funkcj Don'a opsane jest szczegó³owo w podrêcznku: TABLICE STATYSTYCZNE PWN 197;Ryszard Zelñsk. Tak lczne funkcje Don'a umo lwaj¹ w³aœcwe dopasowane wzoru do danych emprycznych. Szczególne zastosowane znalaz³y funkcje B4 z modyfkacj¹ wg Prosta oraz B6 wg Reed'a. Czêœæ funkcj wymaga parametrów populacj generalnej. S¹ nm: Wersje od B4 do B8 przystosowane s¹ do prób o ma³ej lczebnoœc, a wersja B5 dodatkowo mo e byæ wzmocnona ser¹ pomocncz¹ dla wylczena wspomagaj¹cego Sv Funkcjam dopasowuj¹cym sê do stanu danych s¹: gdze R to rozstêpow, a B6 to modyfkacja Reed'a. Modyfkacje wg W. Volk'a uwzglêdnaj¹ ma³¹ lczebnoœæ próby losowej. Mo na stosowaæ 8 elementow¹ próbê losow¹, w przedzale 8 15 powy ej 15 elementów opsanych odpowednm funkcjam: Ka da z wymenonych powy ej funkcj testowych posada teoretyczn¹ tablcê rozk³adu. Unwersalna loœcowa metoda w modyfkacj K. R. Nar'a, z zastosowanem wystandaryzowanego rozk³adu normalnego posada, nastêpuj¹c¹ funkcjê testow¹: Wzór jest zgodny dla konfguracj umo lwaj¹cej zastosowane dodatkowej pomocnczej ser losowej pochodz¹cej z nnego Ÿród³a, w celu wylczena S f (f to lczba swobody nf- 1 ser pomocnczej). Odrzucene (b³¹d gruby) nastêpuje z ryzykem mnejszym, od 10% ale wêkszym, n 5% co w jednostkach wystandaryzowanych mo na nastêpuj¹co zapsaæ: 1,97<,000<,7.dla n = 5 (n = lczebnoœc ser ocenanej) =19. III B 1 B B 7 4 ( n) ( n) ( n) ( n) S B B 5 M () (1 8) ;. R ) B( n ( n1) U () ( n) ( n) M ród³a b³êdów wg rodzaju pomaru analtycznego S Podza³ Ÿróde³ b³êdów wg rodzaju analtycznego pomaru bezpoœrednego poœrednego wymaga szczególnej uwag analtyka: W tej grupe podza³u g³ównych czynnków wp³ywaj¹cych na ostateczn¹ postaæ wynku analzy laboratoryjnej znajduj¹ sê nastêpuj¹ce dwe podgrupy zale ne od sposobu wykonywanego pomaru analtycznego: 1.Pomar bezpoœredn to np. pomar temperatury termometrem, objêtoœc cylndrem marowym, cœnena manometrem rtêcowym. B³êdy zw¹zane z tego rodzaju dza³anem nazywane s¹ b³êdam subektywnym, z przyczyn operatora. B³êdy zw¹zane z tego rodzaju pomarem s¹ trudne do wykryca usunêca..pomar poœredn to np.: perwsza pochodna zman absorbancj w jednostce czasu stosowany w analze aktywnoœc enzymów. v M B ( n1) 6 B 8 (1) B 3 R ( n) ( n ) ( n1) ( n) ( n) (3) (1) B(8 n15) ;. B( N m M S s b da da, dt d n15) (1) ( n ) (3) ( n) ( n1) (1) (1)

8 Str. 8 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO 1. Drug przyk³ad to perwsza pochodna zman absorbancj wzglêdem d³ugoœc fal œwat³a monochromatycznego, stosowana podczas analzy wdmowej. B³êdy tego rodzaju pomaru nazywane s¹ b³êdam obektywnym z przyczyn nstrumentalnych. B³êdy tego rodzaju mo na ca³kowce usun¹æ lub znaczne zredukowaæ. Ad 1. Podczas pomaru bezpoœrednego b³¹d losowy ma postaæ rozk³adu Gauss'a. Wykres gêstoœc prawdopodobeñstwa pozwala na postawene dwóch nastêpuj¹cych tez: a), e lczba b³êdów dodatnch zawsze sê równa lczbe b³êdów ujemnych. b), e lczba b³êdów grubych wyk³adnczo maleje wraz ze wzrostem ch lczbowej wartoœc. Pewnoœæ wynku wzrasta po zastosowanu odpowednej korekcyjnej metody np. dubletów, trypletów td. Nale y d¹ yæ do logczne optymalnej lczby powtórzeñ w ser pomarowej. Wartoœæ tê mo na wylczyæ stosuj¹c estymacyjn¹ teorê przedza³ów ufnoœc dla arbtralne dobranej wartoœc pozomu stotnoœc, lczbe stopn swobody rodzaju teoretycznego testu statystycznego. Dok³adnoœæ szacunku (d) jest przyjmowana arbtralne stosuj¹c odpowedno dobrany do rodzaju danych analtycznych nastêpuj¹cy wzór uwzglêdnaj¹cy grancê pó³okresu przedza³u ufnoœc: Z S n d gdze (Z) to wartoœæ funkcj testowej rozk³adu normalnego; (S) to odchylene standardowe emprycznej próby losowej, a (d) to ¹dana precyzja szacunku estymacj. Ad Podczas pomarów poœrednch suma b³êdów losowych mo e równaæ sê sume maksymalnych b³êdów poœrednch, co powoduje zawy ane b³êdu sumarycznego, gdy ju dla dwóch równoleg³ych pomarów prawdopodobeñstwo wystêpowana maksymalnego b³êdu poœrednego wynos P=0.001, a dla wêkszej lczby powtórzeñ jest jeszcze mnejsze. W tym mejscu nale y postawæ kolejn¹ tezê b³êdy maksymalne ne s¹ reprezentatywne dla b³êdu sumarycznego. Fakt ten mo na opsaæ równanem wyznaczaj¹cym maksymalny b³¹d cz¹stkowy: MAX z z d d y gdze z y y W³aœcwe wyznaczene b³êdu ca³kowtego mo e byæ wylczone przy pomocy sumy geometrycznej b³êdów cz¹stkowych, co daje sê zapsaæ nastêpuj¹cym równanem: Bc B1 B... Bn Podczas klasyfkacj b³êdów cz¹stkowych nale y dodatkowo uwzglêdnæ ch WAGÊ. Sk³adnk nepewnoœæ pomaru Po scharakteryzowanu podstawowych czynnków zak³ócaj¹cych pomar analtu nale y powrócæ do czynnoœc wymaganych podczas wyznaczana parametru nepewnoœc. Pewnym problemem jest tu przyjêce wystandaryzowanego pojêca mary centralnej, nomnalnej, nadze matematycznej. Do nedawna stosowano powszechne dla opsu mary centralnej nastêpuj¹ce sformu³owana: wartoœæ prawdzwa, wartoœæ rzeczywsta welkoœc merzonej. Obecne tendencje standaryzacyjne sk³anaj¹ sê do stwerdzeñ bardzej ³agodnych jak np.: najlepsze przybl ene, najlepsze oszacowane, nepewnoœæ pomaru welkoœc oszacowywanych. W metrologcznych pojêcach dotycz¹cych opsu mary centralnej ne przewduje sê s³ów b³¹d pomy³ka!. W standardach opsuj¹cych wymagana dotycz¹ce nepewnoœc, pomarowej wynku analtycznego, zawartych w normach ISO 9004 zarz¹dzane przez jakoœæ przewduje sê trzy rodzaje równañ opsuj¹cych te parametry: 1. Nepewnoœæ standardowa - merzonej prostej, zmennej wejœcowej opsywana jest nastêpuj¹cym wzorem: u ().. Nepewnoœæ z³o ona - wynkowa welkoœc wyjœcowej Y, opsywana jest wzorem: u c(y).. Mo e byæ ona przyk³adowo reprezentowana przez S. 3. Nepewnoœæ rozszerzona ca³kowta, opsywana jest wzorem: Metody wylczana sk³adowych nepewnoœc ze wzglêdu na uproszczene procedury ch wyznaczana podzelono na dwe grupy. Perwsza grupa zosta³a oznaczona jako typ metod A, drug¹ grupê oznaczono jako typ metod B. Procedury typu A umo lwaj¹ wyznaczene sk³adowych nepewnoœc standartowych metodam statystycznym, jak M œredna arytmetyczna, SN standardowy b³¹d œrednej, S S. Dotycz¹ one n powtarzalnych, nezale nych losowych obserwacj pojedynczej, prostej welkoœc wejœcowej X,k rozk³adu czêstoœc. Nepewnoœæ standardowa gdze k=1,, 3...,n, pozwalaj¹cych na dentyfkacje ch u( ) (prostej) welkoœc merzonej X Najczêœcej wykorzystywanym do wyznaczana perwszej sk³adowej nepewnoœc, bêd¹cym jednoczeœne najlepszym przybl enem - estymatorem µ (µ reprezentuje wartoœæ centraln¹ populacj generalnej) welkoœc X jest w warunkach powtarzalnoœc (z k = 1,, 3,..., n obserwacj) œredna arytmetyczna M wyznaczana wzorem: n M U=k*u c(y) 1 X, k n k1 Najlepszym parametrem szacunku wartoœc centralnej jest standardowy b³¹d œrednej opsany nastêpuj¹cym wzorem: S ( X, k ) S( M ) Drugm parametrem najczêœcej stosowanym w opse nepewnoœæ jest warancja jej pochodne: n 1 S( ) ( ), k k M n1 k1 oraz bezwzglêdna wartoœæ odchylena standardowego : S W efekce koñcowy wzór pozwalaj¹cy wyznaczyæ drug¹ sk³adow¹ nepewnoœc standardowej metodam typu A, mo na zapsaæ nastêpuj¹co: u W przypadku braku mo lwoœc wyznaczena parametrów nepewnoœc prostej metodam typu A nale y zastosowaæ metody typu B. Podstaw¹ metod typu B, s¹ teoretyczne rozk³ady zmennoœc powstaj¹cych a pror wspomaganych nastêpuj¹cym dodatkowym Ÿród³am nformacj: 1. retrospektywnym danym zebranym a pror,. posadanego doœwadczena wraz z ogóln¹ znajomoœc¹ zjawsk nstrumentalnych w³aœcwoœc matera³ów odnesena oraz mernków (patrz wy ej podza³ czynnków, Ÿróde³ b³êdów), 3. ze specyfkacj, nstrukcj, dokumentacj techncznej, nformacj pochodz¹cych od producentów, 4. nformacj uzyskanych po wzorcowanu nstrumentów (kalbracj certyfkacj czy ewaluacj cz¹stkowej lub/ ca³kowtej), 5. uzyskanych z lteratury specjalstycznej, monograf, podrêcznków, poradnków, norm, sprawozdañ oraz publkacj naukowych. Estymatoram dla metod typu B mog¹ byæ :, u ( ), u ( ) welkoœc wejœcowej X której ne zastosowano procedur probablstycznych, ocena sê je na drodze analzy naukowej bez powtórzeñ. W procese wyznaczana sk³adnków nepewnoœc metodam typu B najczêœcej stosowanym rozk³adam teoretycznym s¹: n ( X ) S ( X, k ), k ) S S ( ) ( M ) ( M )

9 CZYNNIKI LABORATORYJNE I POZA LABORATORYJNE WP YWAJ CE NA WARTOŒÆ POMIARU ANALITYCZNEGO Str normalny,. normalny wystandaryzowany, 3. t-studenta, 4. prostok¹tny, 5. trapezowy, 6. trójk¹tny. Dla danych pochodz¹cych z g³ównego Ÿród³a nformacj (np.: populacj generalnej) o kurtycznym rozk³adze, normalnym, rozk³adze normalnym wystandaryzowanym lub t-studenta wprowadzane nformacje dotycz¹ na ogó³ pewnej welkoœc odchylena standardowego lub welokrotnoœc przedza³u maj¹cego wyznaczony pozom ufnoœc najczêœcej w grancach 95%. Dlatego te ³atwo je sprowadzæ do welkoœc S, stanow¹cego marê poszukwanej nepewnoœc standardowej wylczanej metod¹ typu B. Dla nesymetrycznych rozk³adów podawane s¹ wartoœc granczne np.: a- - dolna granca, a+ - górna granca. Dla takego uk³adu granc wartoœæ szerokoœc po³ówkowej wynos Dla danych a pror uzyskanych wyjœcowo, bez powtórzeñ (metoda typu B) opracowano wzory umo lwaj¹ce wylczene nepewnoœc standardowej, prostej dla prawd³owo dopasowanego rozk³adu teoretycznego: 1. Normalny,. normalny wystandaryzowany, 3. T-Studenta, 4. Prostok¹tny, 5. trapezowy, 6 natomast b, a odpowedno opsuj¹ szerokoœc po³ówkowe górnej dolnej podstawy trapezu., 6. Trójk¹tny. ( a ) a a u ( ) u( ) u( ) u( ) S a * a 3 1 a 6 u( ) W procese typu B najlepszym przybl enem parametru centralnego dla powy szych rozk³adów jest welkoœæ wyznaczona nastêpuj¹cym wzorem: X u Z³o ona nepewnoœæ c ( y ) u c( y ) Z³o ona nepewnoœæ ( ) pownna byæ wyznaczana w jednostkach odchylena standardowego S. Z³o on¹, wynkow¹ nepewnoœæ pomaru wyznacza sê stosuj¹c: modele matematyczne analtycznej procedury pomarowej, prawa propagacj przenoszena nepewnoœc analtycznej. Najlepszym przybl enem estymatora y wyjœcowej welkoœc merzonej Y jest wartoœæ oblczona z zale noœc funkcjonalnej f jej wartoœæ dla argumentów, którym s¹ estymatory welkoœc wejœcowych. Podczas wyznaczana z³o onej nepewnoœc standardowej, dane wejœcowe mog¹ posadaæ dwojak charakter: a) ne s¹ skorelowane (ne pow¹zane), b) s¹ skorelowane (pow¹zane). Ad (a) Dla perwszego rodzaju danych z³o on¹ nepewnoœæ standardow¹ a gdze ( a a wynkowej welkoœc (Y) b a y,,...,,..., ) ( X, X,..., X,..., X ) ( 1 N 1 N u ) ( c ( y ) mo na wylczyæ przy pomocy nastêpuj¹cego wzoru warancyjnego N N N uc ( ) ( ) ( ) ( ) ( y) u c u u y gdzeu( ) 1 1 To odpowedne nepewnoœc standardowe welkoœc wejœcowych oblczone metod¹ typu A lub typu B lub ch po³¹czenem A+B. c to wspó³czynnk wra lwoœc - odpowednk pochodnych cz¹stkowych. Wspó³czynnk wra lwoœc mo na wyznaczyæ numeryczne lub empryczne przez wyznaczene zman welkoœc wyjœcowej Y wraz ze zman¹ dowolnej -tej welkoœc wejœcowej X przy sta³ych wartoœcach dla pozosta³ych welkoœc wejœcowych. A d ( b ) D l a d a n y c h w e j œ c o w y c h s k o r e l o w a n y c h, w y r a e n e o p s u j ¹ c e z ³ o o n ¹ w a r a n c j ê w y n k u pomaru ma nastêpuj¹c¹ matematyczn¹ postaæ N 1 N N uc ( ) (, ) ( y ) u u j 1 1 j 1 gdze, j s¹ estymatoram zmennych X X j,a nepewnoœc warancyjne s¹ zgodne s¹ estymatoram kowarancj zw¹zanej z j. Stopeñ pow¹zana zmennych j lustruje estymator wspó³czynnka korelacj r mo lwy do wylczena ze wzoru : r (, ) j u u ( ) z pozosta³ym warunkam zale noœc regresyjnej oraz weryfkuj¹cym hpotezê zerow¹ testem statystycznym t-studenta dla r. t r który pownen wskazywaæ na stotnoœæ ró næ Ho od zera. Po spe³nenu powy szych warunków mo na z pewnoœc¹ 95% ostateczne orzec o zw¹zku mêdzy zborem (X ) (X j ), co w rezultace zezwala na zastosowane w³aœcwego wzoru dla danych skorelowanych, wylczaj¹cego nepewnoœæ z³o on¹ wynkowej welkoœc wyjœcowej (Y). Nepewnoœc¹ z³o on¹ pomaru jest dodatn perwastek kwadratowy z warancj, co mo na zapsaæ nastêpuj¹co: uc ; uc uc Nepewnoœæ rozszerzona (U) Nepewnoœæ rozszerzona jest czêsto u ywana w specjalnych zastosowanach medycznych w celu zmnejszena ryzyka choroby, a nawet œmerc. Nepewnoœæ rozszerzon¹ mo na zapsaæ nastêpuj¹cym wzorem: U k * u c ( y) gdze k to wspó³czynnk rozszerzena wyra ony w jednostkach wystandaryzowanych w odnesenu do procentowego (%) pozomu ufnoœc. Nepewnoœæ rozszerzon¹ U wprowadzono w celu wyznaczena wokó³ wynku pomaru przedza³u, od którego oczekuje sê, e obejme znaczn¹ czêœæ rozk³adu wartoœc, które mo na w uzasadnony sposób przyporz¹dkowaæ welkoœc merzonej. Wybór wartoœc wspó³czynnka k, jest zale ny od przyjêtego arbtralne prawdopodobeñstwa pozomu ufnoœc. Wspó³czynnk k jest stabelaryzowany w tablcach rozk³adu testu t- Studenta. Dla n = 1 (, ) u j ( ) n dla n 1 r ( y ) ( y) ( Y ) j

10 Str. 10 Znaczene badañ mkrobologcznych u pacjentów z ranam przewlek³ym Przyk³ady zapsu wynku z przedza³em nepewnoœc Po wylczenu dwóch podstawowych parametrów nepewnoœc wynku laboratoryjnego musz¹ byæ one w³aœcwe oznakowane zapsane na formularzu analtycznym. Przyk³ady czterech sposobów zapsu wynku z uwzglêdnenem szacunku nepewnoœc umeszczono pon ej. Welkoœc¹, której wartoœæ zostane zastosowana do przyk³adowego zapsu bêdze objêtoœæ V wyra ona w ml. o nomnale 100ml: V 1 = 100,01 47 ml, ze z³o on¹ nepewnoœc¹ standardow¹ c ( y ) = 0,35 µl, W przyk³adze V 1, do wynku lczbowego mus byæ do³¹czony pe³ny ops zamknêty w cudzys³owe podkreœlony; V = 100,01 47(35)ml, [lczba w nawasach jest wartoœc¹ z³o onej nepewnoœc standardowej u c( y) ]odnesonej do ostatnej cyfry znacz¹cej wynku; V 3 = 100, 01 47(0,000 35) ml [gdze lczba w nawasach jest wartoœc¹ z³o onej nepewnoœc standardowej u c( y) wyra onej w tych samych jednostkach, co wynk]; V 4 = (100,01 47 ± 0,000 35) ml, [gdze lczba zapsana symbolem ± jest wartoœc¹ z³o onej nepewnoœc standardowej u c( y), a ne jest przedza³em ufnoœc] W marê mo lwoœc nale y unkaæ zapsu z symbolem ±, ponewa by³ on tradycyjne stosowany do zapsywana przedza³u wysokego pozomu ufnoœc st¹d mo e byæ mylony z nepewnoœc¹ rozszerzon¹ U. Nepewnoœæ rozszerzon¹ U zaleca sê zapsywaæ wartoœc¹ lczbow¹ nastêpuj¹co: V = (100,01 47 ± 0,000 79) ml, gdze lczba za symbolem ± jest wartoœc¹ nepewnoœc rozszerzonej U oblczon¹ dla c ( y) wspó³czynnka rozszerzena k=,6 wynkaj¹cego z rozk³adu t- Studenta lczbe swobody =9 oraz dla pozomu ufnoœc 95% Podsumowane u =0,35 µl W tej czêœc referatu neprzypadkowo opuszczono szczegó³owy ops postêpowana zw¹zanego z kontrol¹ jakoœc, która doœæ czêsto jest omawana na forum dagnostyk laboratoryjnej przez lcznych autorów. Opracowane nnejsze porusza odweczne problemy zw¹zane z umejêtnoœc¹ dagnostycznej nterpretacj wynku analzy laboratoryjnej z uwzglêdnenem jego zmennoœc spowodowanej ró nym czynnkam wewn¹trz poza laboratoryjnym. Uwzglêdnene zmennoœc procedury laboratoryjnej podczas nterpretacj dagnostycznej wynku laboratoryjnego, bor¹c pod uwagê jego przedza³ nepewnoœc, mo e przyczynæ sê do zmnejszena neporozumeñ na ln kana³u krytycznych uwag medzy oddza³em szptalnym, a laboratorum. Lteratura dostêpna u autora. Uwaga P.T. Dagnoœc Laboratoryjn!!! Oblgatoryjna sk³adka z tytu³u cz³onkowstwa w KIDLwynos od 1 kwetna 008 r. - 0,00 z³(s³owne: dwadzeœca z³otych) mesêczne (podstawa prawna : uchwa³a nr 48/II/008 KRDL z dna 9 lutego 008 r. u Znaczene badañ mkrobologcznych u pacjentów z ranam przewlek³ym. Dr Beata Kowalska Krochmal Katedra zak³ad Mkrobolog AM we Wroc³awu Rany przewlek³e take jak odle yny, zmany oparzenowe, owrzodzena na tle newydolnoœc ylnej, rany w stope cukrzycowej, czy te nne jak zmany nowotworowe, powk³ana pooperacyjne stanow¹ z natury du y problem terapeutyczny. Z uwag na zaburzena przep³ywu krw, nedotlenene tkanek zmany martwcze oraz obserwowan¹ u nektórych pacjentów mmunosupresjê staj¹ sê ³atwym celem dla ró nych drobnoustrojów szczególne bakter, które w znacznym stopnu mog¹ utrudnæ tak ne³atwy proces gojena [, 10]. St¹d te w³aœcwa dagnostyka mkrobologczna ran jest nezwykle pomocna w ocene wp³ywu drobnoustrojów na ranê oraz w trafnym wyborze kerunku leczena. Izolowane z rany drobnoustroje mog¹ byæ bowem przejawem [1,,7,9,1]: 1) kontamnacj endogenn¹ flor¹ chorego ( z otaczaj¹cej skóry, b³on œluzowych przewodu pokarmowego, jamy ustnej czy te uk³adu moczowo-p³cowego) lub te zaneczyszczena ze œrodowska zewnêtrznego; ) kolonzacj organzmam wykazuj¹cym pownowactwo do ³o yska rany, ale bez destrukcyjnego wp³ywu na komórk tkank gospodarza 3) krytycznej kolonzacj, kedy to dochodz do znacznego wzrostu masy bakter w rane prowadz¹cej do zahamowana procesu gojena, choca bez objawów nfekcj 4) lokalnej nfekcj z klasycznym, klncznym objawam zaka ena ³¹czne z zajêcem otaczaj¹cej tkank ³¹cznej 5) uogólnonej nfekcj szerz¹cej sê na otaczaj¹ce tkank szybko mog¹cej prowadzæ do sepsy. Bor¹c pod uwagê fakt, e praktyczne wszystke rany przewlek³e ulegaj¹ zasedlenu przez drobnoustroje [1, 9, 10], które w welu przypadkach pozostaj¹ bez wp³ywu na proces gojena, wa nym staje sê pytane kedy dagnostyka mkrobologczna pownna byæ podjêta jak przeprowadzona, aby uzyskany wynk badana by³ przydatny w leczenu pacjenta? Wskazanam do badañ mkrobologcznych s¹ [, 7, 10]: - rany otwarte z objawam nfekcj (zaczerwenene, obrzêk lub stwardnene, wysêk ropny, tklwoœæ ucskowa, ból, mejscowo odczuwane cep³o, cuchn¹cy zapach rany, neprawd³owe zarnnowane tkanek, mejscowe krwawena, odchodzene nab³onka, zaka ene uogólnone bez nnych n rana prawdopodobnych Ÿróde³ zaka ena) - szerzene sê zman na otaczaj¹ce tkank, w tym na tkankê ³¹czn¹ pogorszene obrazu rany - brak efektów podjêtego leczena - zahamowane procesu gojena rany. Matera³em do badañ mog¹ byæ [, 6, 7, 8, 10, 1]: - wymazy z ran, - aspraty ropne, - próbk uzyskane w wynku bopsj, - fragmenty tkanek pobrane przez ³y eczkowane rany, lub te w procese dermabrazj - krew na posew przy podejrzenu zaka ena uogólnonego. Wybór metody pobrana matera³u jest zale ny zarówno od rodzaju umejscowena rany, mo lwoœc szybkego transportu do laboratorum jak metod badawczych stosowanych w danej pracown mkrobologcznej. Wartoœæ dagnostyczna uzyskanych próbek klncznych zale y równe od odpowednego przygotowana rany przed pobranem. Mejsce zmenone chorobowo pownno byæ przemyte dok³adne ja³ow¹ sol¹ fzjologczn¹ oczyszczone z obumar³ych resztek. W przypadku zman pokrytych zaschnêt¹ wydzeln¹, powerzchnê nale y przemyæ antyseptykem, a po jego wyschnêcu za pomoc¹ ja³owego skalpela œc¹æ werzchn¹ warstwê z ods³onêtych mejsc pobraæ próbkê [, 4]..

11 Znaczene badañ mkrobologcznych u pacjentów z ranam przewlek³ym Str. 11 Poberane próbek metod¹ wymazów [, 5, 6, 7, 10, 11, 1]. Metoda ta jest najczêœcej stosowana z uwag na nenwazyjnoœæ ³atwoœæ wykonana, mo lwoœæ pobrana zarówno ze zman powerzchnowych jak g³êbokch, zabezpeczene wzrostu zarówno bakter tlenowych jak beztlenowych, transport w czase d³u szym n h od pobrana ( pod³o a transportowe) a tak e z uwago na nsk koszt badana. Wymazy z ran s³u ¹ g³owne do oceny jakoœcowej pó³loœcowej, ne nadaj¹ sê jednak do badañ loœcowych co stanow stotn¹ wadê próbek pobranych t¹ metod¹.. W celu pobrana matera³u wymazówkê nale y zwl yæ ja³ow¹ sol¹ przeneœæ próbkê na wack obracaj¹c ruchem rotacyjnym dosêgaj¹cym brzegów ³o yska rany szczególne przy zmanach g³êbokch. Wed³ug nektórych autorów polecan¹ metod¹ jest poberane wymazu ruchem zygzakowym od brzegu do brzegu rany. Nale y równe pamêtaæ, e przy podejrzenu nfekcj beztlenowcam wymazy wykonuje sê z u ycem dwóch wymazówek, w tym jednej transportowanej w pod³o u dla beztlenowych bakter. Badana metod¹ wymazów s¹ w pe³n warygodne pod warunkem przestrzegana zasad przygotowana rany do pobrana jak samej technk wykonana wymazu. Brak wczeœnejszego oczyszczena mejsca zmenonego przyczyna sê czêsto do zolacj flory kontamnuj¹cej a ne prawdzwego patogenu, a co za tym dze uzyskany wynk pozostaje bez wartoœc klncznej. Poberane wydzelny ropnej metod¹ aspracj [, 6] Sposób poberana zalecany szczególne przy ranach z obft¹ wydzelna ropn¹ lub te przy du ych ropnach zamknêtych oraz w przypadkach podejrzena nfekcj beztlenowcam. Aspracjê przeprowadza sê przy u ycu ja³owej strzykawk z g³¹, któr¹ nak³uwa sê przemyty antyseptykem ropeñ. Perwsz¹ partê ropy nale y odrzucæ dopero nastêpn¹ przes³aæ do badana bezpoœredno w strzykawce zamknêtej ja³owym korkem ( czas transportu do 0,5h). W sytuacjach, gdy nemo lwe jest dostarczene próbk w pó³godznnym okrese czasu, pobrana ropê nale y przeneœæ na wymazówkê z pod³o em transportowym. Alternatywn¹ metod¹ pobrana jest aspracja treœc ropnej po wczeœnejszym naprzemennym przep³ukwanu ropna 0,85% NaCl masa em obrze a rany. Pocz¹tkowo poprzez nak³uce wprowadza sê 1 ml NaCl do ropna, nastêpne przeprowadza sê masa ponowne wprowadza sê 1 ml ja³owej NaCl jeszcze raz wykonuje sê masa aby na koñcu pobraæ powsta³y p³yn natychmast przes³aæ do pracown mkrobologcznej. Tego typu sposób pobrana wp³ywa na odrywane drobnoustrojów od ³o yska rany tym samym zwêksza szansê na ch wyhodowane. Poberane tkanek próbek metod¹ bopsj [,3,5,1]. Fragmenty tkanek matera³ bopsyjny uznawane s¹ za najbardzej wartoœcowe próbk do badañ przy podejrzenu nfekcj ran. Tego typu matera³y klnczne redukuj¹ mo lwoœæ wyhodowana flory kontamnuj¹cej lub kolonzuj¹cej, pozwalaj¹ wêc na zolacjê prawdzwych patogenów. Boptaty s¹ te najlepszym matera³em do dagnostyk w kerunku grzybów badañ loœcowych tak wa nych dla oceny wp³ywu wyosobnonych szczepów bakteryjnych na ranê. W celu zwêkszena wartoœc dagnostycznej wa ne jest : - pobrane wycnków z pograncz ywych martwych tkanek - pobrane klku próbek tkanek z ró nych mejsc rany, z uwag na nerównomerne rozmeszczene drobnoustrojów; badane jednego wycnka mo e daæ wynk fa³szywe ujemny - natychmastowy transport do laboratorum w ja³owym pojemnku z newelk¹ loœc¹ sol fzjologcznej bez œrodka bakterostatycznego. Mmo welu zalet nepodwa alnej wartoœc próbek pobranych w trakce bopsj metoda ta jest rzadko stosowana do oceny ran. Wynka to przede wszystkm z nwazyjnej technk, z bardzo kosztownej dagnostyk mkrobologcznej, czasoch³onnej wymagaj¹cej dodatkowej aparatury osób do pracy a czasam równe z klncznych przecwskazañ do pobrana tkanek. pograncza tkank zdrowej martwczej. Mo lwe jest tez pobrane próbek poprzez 3 mm trepanobopsjê pozwalajac¹ na uzyskane matera³u o wadze od 0,0-0,05 g. Uzyskane tkank s¹ nastêpne dok³adne wa one homogenzowane w 1 ml 1% Tween 80, którego zadanem jest rozproszene bakter neutralzacja mejscowo stosowanych œrodów antyseptycznych. W trakce homogenzacj nale y mechanczne rozdrobnæ tkank. Tkank w p³yne nale y nkubowaæ dobê w 4 0C. Po tym czase wykonuje sê wysew za pomoc¹ ez kalbrowanych o objêtoœc 0, 1 0,01 ml na pod³o a hodowlane z krw¹ baran¹ agar MacConcey'a. Wynk podaje sê w przelczenu na 1 g tkank. Znamenna loœæ œwadcz¹ca o patogennym oddza³ywanu drobnoustroju na ranê ryzyku zaka ena uogólnonego to 105 CFU / g tkank powy ej tej wartoœc. Pó³loœcowa metoda oparta na poberanu wymazów z zanfekowanych ran [, 10, 11]. Nale y do czêœcej stosowanych z uwag na ³atwoœæ pobrana matera³u prostsze wykonane badana. Warunkem przeprowadzena oceny jest pobrane wymazu z okreœlonej powerzchn rany wprowadzena wymazu do probówk z bulonem. Zaleca sê aby wymaz by³ wykonany na powerzchn 4 cm wprowadzony do 4 ml pod³o a p³ynnego. Mo e byæ równe wykonany na mnejszej powerzchn, ale ne pon ej 1 cm. Nastêpne wykonuje sê posew na agar z krw¹ pod³o e MacConcey'a za pomoc¹ ez kalbrowanych, a wynk podawany jest w CFU / cm. Jest te mo lwa szacunkowa ocena lczby bakter na podstawe standardowo pobranych wysanych wymazów poprzez odnesene masywnoœc wzrostu kolon na pod³o ach sta³ych ( wartoœc wyra one w plusach) do lczby CFU / g tkank. Wzrost na 1+ ( do 10 kolon) odpowada 10 CFU / g tkank, na + ( do 100 kolon) 103 CFU / g, na 3+ (powy ej 100 kolon ale polczalna lczba) 104 CFU / g oraz na 4+ ( wzrost zlewny) 105 CFU /g powy ej. Nezale ne od lczbnoœc drobnoustrojów w rane zawsze za patogenne wymagaj¹ce podjêca antybotykoterap uznawane s¹ [1,, 10]: - Streptococcus pyogenes - Pseudomonas aerugnosa. Do tej grupy nektórzy autorzy zalczaj¹ równe Staphylococcus aureus jakkolwek zdana nt ch negatywnego oddza³ywana na ranê przy ma³ej lczbe CFU / g s¹ podzelone [7]. Dagnostyka ran w stope cukrzycowej [,4,10] W zaka enach ran najczêœcej berze udza³ Staphylococcus aureus, neco rzadzej Streptococcus szczepy beta hemolzuj¹ce, Pseudomonas aerugnosa, Enterococcus spp. pa³eczk z rodzny Enterobacteraceae baktere beztlenowe. Udza³ beztlenowców w nfekcjach meszanych z tlenowym stwerdzany jest nawet w ponad 80% ran w stope cukrzycowej. Flora rany ulega zmane jak wykazal francuscy naukowcy [4] mo e byæ to zw¹zane zarówno z czasem gojena rany jak stosowanym antybotykam ( Tab 1 [cyt z 4]). Tab1. [cyt. z 4] Korelacja pomêdzy ró nym typam ran drobnoustrojam z nch zolowanych Iloœcowa ocena drobnoustrojów w rane [, 3, 8]. W celu okreœlena lczby kolon bakter grzybów wymagane s¹ wycnk tkanek lub matera³ pobrany poprzez bopsjê. Wycnk o wadze oko³o 500 mg pownny zostaæ pobrane z z

12 Str. 1 Znaczene badañ mkrobologcznych u pacjentów z ranam przewlek³ym Poberane matera³ów do badañ mkrobologcznych jest wskazane u wszystkch chorych z objawam zaka ena pocz¹wszy od II stopna klasyfkacj gdze zmany s¹ welkoœc od 0,5- cm do stopna 4 manfestuj¹cego sê klncznym objawam zaka ena rany jak uogólnon¹ reakcj¹ zapaln¹. Najbardzej polecane jest poberane ropy przez aspracjê zeskrobn z dna rany. Dagnostyka ran oparzenowych [,3,8, 10, 1] Zmany powsta³e w wynku oparzeñ stanow¹ bardzo dobre œrodowsko do namna ana drobnoustrojów. Ich Ÿród³em s¹ zarówno flora w³asna pacjenta ( we wczesnej faze po uraze) a nastêpne flora szptalna ( po 4-5 dnach hosptalzacj). Wœród bakter najczêœcej odpowedzalnych za zaka ena wyró na sê Pseudomonas aerugnosa, a w dalszej kolejnoœc S. aureus, Klebsella spp., Enterococcus spp, Candda spp. Rzadko zolowane s¹ beztlenowce, czêœcej przy objawach sepsy. W celu dentyfkacj patogenu najbardzej wartoœcow¹ dagnostyczne próbk¹ jest boptat. W przypadku braku mo lwoœc pobrana wycnka wskazany jest wymaz dodatkowo krew na posew przy podejrzenu zaka ena uogólnonego. Dagnostyka ran odle ynowych [, 6, 7, 10, 11] Przyczyn¹ zaka eñ odle yn jest najczêœcej meszana flora tlenowa beztlenowa. Szczególn¹ rolê ze wzglêdu na umejscowene ran odgrywaj¹ pa³eczk z rodzny Enterobacteraceae, S. aureus, Enterococcusa spp., P. aerugnosa. Z uwag na s³abo wyra one objawy klnczne zaka ena poleca sê okresowe przesewowe badana mkrobologczne w celu oceny rany. Próbkam poberanym do dagnostyk mog¹ byæ zarówno wymazy g³êboke, aspraty ropy czy te wycnk. Wa na jest równe krew na posew, z powodu ³atwego rozsewu drobnoustrojów z rany. Podsumowuj¹c, badana mkrobologczne mog¹ w du ym stopnu przyczynæ sê do podejmowana w³aœcwych decyzj terapeutycznych zwêkszaæ szansê na wyleczene ran przewlek³ych. Aby tak jednak sê sta³o wa ny jest odpowedn dobór próbek klncznych do badañ, w³aœcwe pobranych transportowanych do laboratorum oraz stosowane metod pó³loœcowych loœcowych w celu okreœlena czy wyhodowany drobnoustrój jest na pewno przyczyn¹ zaka ena. Dla ostatecznego sukcesu terapeutycznego nezbêdna jest równe œcs³a wspó³praca mkrobologów klncystów, szczególne przy nterpretacj wynków badañ mkrobologcznych ch odnesenu do stanu klncznego pacjenta. Sps publkacj 1. Bowler P.G.: Feature: Bacteral Growth Gudelne: Reassesng ts clncal relevance n wound healng. Ostomy Wound Manage., 003, 49, Bowler P.G., Duerden B.I., Armstrong D.G.: Wound mcrobology and assocated approaches to wound management. Cln.Mcrobol. Rev., 001, 14, Church D., Elsayed S., Red O., Wnston B., Lndsay R.: Burn wound nfectons. Cln.Mcrobol.Rev.006, 19, Bernard L., et al. Management of dabetc foot nfectons. Clncal practce gudelnes. Medecne et malades nfecteuses. 007, 37, Daves Ch.E., Hll K.E., Newcombe R.G., Stephens P., Wlson M.J., Hardng K.G., Thomas D.W.: A prospectve study of the mcrobology of chronc venous leg ulcers to reevaluate the clncal predctve value of tssue bopses and swabs. Wound.Rep.Reg., 007, 15, Dow G., Feature: Bacteral swabs and the chronc wound: When, How and What do they mean. Ostomy Wound Manage., 003, 49, Healy B., Fredman A.: ABC of wound healng: Infectons. BMJ, 006, Aprl, 33 (7544) Ganatra M.A., Ganatra H.A.: Method of quanttatve bacteral count n burn wound. Pak.J.Med.Sc., 007, 3, 3, Keast D.H.: Current chronc wound management. Us Dermatology Revev, 006, Oszkns G., Gabrel., Pukack., Majewsk. Leczene ran trudno goj¹cych sê Blackhorse, Warszawa 006, wydane perwsze. 11. Sbbald R.G., Wllamson D., Orsted H.L., Campbell K., Keast D., Krasner D., Sbbald D: Preparng the wound bed debrdement, bacteral balance and mosture balance. Ostomy Wound Manage., 000, 46,11, Stear J.A., Papn R.P.G., Wlson A.P.R., McGrouther D.A., Parkhouse N.: Quanttatve mcrobology n the management of burn patents. Relatonshp between bacteral counts obtaned by burn wound bopsy culture and surface algnate swab culture, wth clncal outcome followng burn surgery and change of dressngs. Burns, 1996,, WA NA INFORMACJA DOTYCZ CA WYDAWANIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU DIAGNOSTY LABORATORYJNEGO Buro Krajowej Izby Dagnostów Laboratoryjnych uprzejme nformuje, e dokument"prawo Wykonywana Zawodu Dagnosty Laboratoryjnego"jest wydawany sukcesywne wszystkm tym osobom, które posadaj¹ kompletne dokumenty uregulowane zobow¹zana fnansowe wobec Izby, PRZYPOMNIENIE: Chc¹c otrzymaæ dokument "'Prawo Wykonywana Zawodu Dagnosty Laboratoryjnego"(PWZDL) nale y: - wp³acæ 100 z³.na konto KIDLzgodne z uchwal¹ nr 60/004 KRDL zdna17 grudna 004 r., tytu³em "Wplata na rzecz KIDLna dza³alnoœæ statutow¹", - przes³aæ do bura KIDLkserokopê dowodu wp³aty z do³¹czon¹ czyteln¹ nformacj¹ zaweraj¹c¹ w/w tytu³ wp³aty, mê nazwsko oraz numer wpsu na lstê dagnostów laboratoryjnych, - przes³aæ tak e zaœwadczene lekarske o stane zdrowa stwerdzaj¹ce zdolnoœæ do wykonywana czynnoœc dagnosty laboratoryjnego zgodne z art 9 ust. l pkt 4 ustawy o dagnostyce laboratoryjnej. PT Dagnoœc Laboratoryjn ne posadaj¹cy do tej pory PWZDL proszen s¹ odokonywane w/w wp³aty, przesy³ana jej kserokop oraz uzupe³naneewentualnych braków w dokumentacj. PT Dagnosta Laboratoryjny we w³asnym nterese - w trybe plnym - jestzobow¹zany skontaktowaæ sê z Dza³em Dagnostów KIDL( ) w celuuzyskana nformacj o ewentualnych brakach w dokumentach /lubzobow¹zanach fnansowych wzglêdem Izby. UWAGA: Dokument "Prawo Wykonywana Zawodu Dagnosty Laboratoryjnego" jest wysy³any, lstem poleconym zazwrotnym potwerdzenem odboru, na adres do korespondencj znajduj¹cy sê w dokumentacj KIDL. Posadane"Zaœwadczena" o wpse na lstê dagnostów laboratoryjnych s¹ waÿne do koñca 006 roku". PROSIMY O PILNE AKTUALIZOWANIE ZMIENIONYCH ADRESÓW DO KORESPONDENCJI. W przypadku neodebrana lstu poleconego zwrotu przesy³k przez pocztê do bura KIDL - powtórne przes³anedokumentu bêdze mo lwe na psemn¹ proœbê za dodatkow¹ op³at¹ ponesonych kosztów ponownego wys³anadotych z Pañstwa, których dotyczyæ bêdze ne dorêczene w/w przesy³k. Zwracamy równe uwagê, e dokument "Prawo Wykonywana Zawodu Dagnosty Laboratoryjnego" ne zostanewystawony ne bêdze wys³any tym dagnostom laboratoryjnym, którzy: - posadaj¹ brak w dokumentacj, - zalegaj¹ z p³atnoœc¹ oblgatoryjnych sk³adek cz³onkowskch, - dot¹d przes³al swoje zdjêca w nnym formace n 3,5 cmna4,5 cm, gdy po zmnejszenu tych zdjêæ do wymaganego formatuokazuje sê, e twarz na zdjêcu jest neczytelna. W przypadku dostarczena wraz z dokumentam neaktualnych zdjêæ (np. sprzed klkunastu lat), KIDL ne bêdze ponos odpowedzalnoœc za wynk³e z tego powodu problemy lub konsekwencje. WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU (Z POWODU ZNISZCZENIA, ZGUBIENIA, NIEAKTUALNEGOZDJÊCIA) BÊDZIE MO LIWE NA PISEMN PROŒBÊ I DODATKOWY KOSZT OSOBY ZAINTERESOWANEJ. Buro KIDL

13 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Str. 13 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych z a k a e ñ p r z e n o s z o n y c h d r o g ¹ p ³ c o w ¹. Beata M¹czyñska Katedra Zak³ad Mkrobolog Akadem Medycznej we Wroc³awu Zaka ena dróg p³cowych s¹ wbrew pozorom jednym z najtrudnejszych do leczena dagnozowana. Dzeje sê tak ze wzglêdu na mo lwoœæ wystêpowana w cewce moczowej pochwe bardzo ró norodnej flory bakteryjnej bez objawów klncznych zaka ena. Jednoczeœne z uwag na fakt, e nfekcje te najczêœcej przenoszone s¹ drog¹ p³cow¹, koneczne jest jednoczesne leczene wszystkch partnerów seksualnych. Bywa to czasem problematyczne w sytuacj, kedy u osób zaka onych ne wystêpuj¹ objawy klnczne. Mê czyÿn czêœcej choruj¹ bezobjawowo, co zw¹zane jest z ubo szym w substancje od ywcze wykorzystywane przez drobnoustroje, œrodowskem cewk moczowej. Powoduje to zahamowane namna ana sê nektórych patogenów, które z kole przenesone do bogatego w glkogen nne substancje œrodowska pochwy kobety, znajduj¹ œwetne warunk do obftego wzrostu, prowadz¹cego nestety do pojawena sê dokuczlwych objawów klncznych (1). W tak zwanych chorobach wenerycznych jak k³a czy rze ¹czka, przy charakterystycznych, zwykle w³aœcwe rozpoznawanych przez lekarza gnekologa objawach, okreœlone s¹ opcje terapeutyczne leczene jest na ogó³ skuteczne. Gorzej z nfekcjam wywo³anym przez patogeny atypowe: chlamyda mykoplazmy czy nne baktere jak: pacorkowce, gronkowce, pa³eczk Gram-ujemne. Wszystke one w newelkej loœc mog¹ kolonzowaæ drog p³cowe ne daj¹c objawów zaka ena (). Bardzo wêc trudno okreœlæ, co w danym przypadku jest prawdzw¹ przyczyn¹ nepokoj¹cych stanów takch jak: up³awy, swêdzene, peczene, zaczerwenene, czêstomocz lub sk¹pomocz czy zaburzena erekcj. Jeœl w cewce moczowej wystêpuj¹ pacorkowce, gronkowce czy Eschercha col w newelkej loœc, na ogó³ ne wymaga to leczena. Do podjêca decyzj o leczenu, koneczna jest ocena loœcowa, która w wêkszoœc laboratorów nestety ne jest wykonywana. Prowadz to do wydawana nemarodajnych wynków, które s¹ przyczyn¹ b³êdów terapeutycznych. Przypadkowo zastosowany antybotyk nszczy naturaln¹ florê fzjologczn¹ zamast do wyleczena mo e prowadzæ do zaostrzena objawów klncznych lub pojawena sê nadka ena grzybam (3). Wystêpowane lub ne objawów klncznych, mo e byæ zw¹zane z naturaln¹ odpornoœc¹ osobncz¹ lczebnoœc¹ zaka aj¹cego nokulum. Rozwój mkroflory pochwy jest stymulowany przez hormony, a wêc czêsto zale ny u kobety od fazy cyklu mes¹czkowego weku (4,5). W prawd³owej florze pochwy pownny domnowaæ pa³eczk z rodzaju Lactobacllus, które utrzymuj¹ prawd³owe ph (3,8-4,). Nske ph w naturalny sposób chron przed zaka enem z zewn¹trz (przenesonym drog¹ p³cow¹) oraz ograncza namna ane sê bakter grzybów, które w newelkej loœc zwykle s¹ obecne w dolnych drogach p³cowych. Ten stan subtelnej równowag pomêdzy ph a jakoœc¹ loœc¹ fzjologcznej flory cewk moczowej pochwy, ³atwo jednak zaburzyæ. C¹ a, antykoncepcja hormonalna, antybotykoterapa, rygacje, stosowane œrodk hgeny ntymnej, czêste zmany partnerów seksualnych, mog¹ prowadzæ do elmnacj w³aœcwej flory, podwy szena ph jednoczeœne nadmernego namno ena nektórych bakter z pojawenem sê dokuczlwych objawów klncznych (,5,6). Wagnoza bakteryjna BV ( ang. bacteral vagnoss) zwêksza sê z 1:5 (stan normalny) na ok. 1:1000. U ponad 90% pacjentek zoluje sê mkroaeroflne pa³eczk Gardnerella vagnals. Jednoczeœne wyzolowane Gardnerella vagnals ne stanow kryterum dagnostycznego bakteryjnej wagnozy, ponewa baktere te mo na wyhodowaæ z wydzelny pochwowej u ponad 50% zdrowych kobet. Badana klnczne wskazuj¹ jednak na zw¹zek wysokego mana Gardnerella vagnals z wystêpowanem BV (zoluje sê ten drobnoustrój u ponad 90 % kobet z bakteryjna wagnoz¹)(8, 9). Charakterystycznym objawem klncznym BV jest wystêpowane szarych, homogennych up³awów o charakterystycznym rybm zapachu (zwêkszona produkcja amn stymulowana przez wydzelane przez baktere beztlenowe ró ne dekarboksylazy). Gardnerella vagnals, która ma zdolnoœæ do przyczepana sê do z³uszczonych komórek nab³onka powoduje powstawane tzw. clue cells, charakterystycznych dla BV zmenonych nab³onków o zarnstym wygl¹dze (5). Dagnostyka W praktyce rozpoznane BV jest ustalane na podstawe kryterów klncznych wg. Amsela (10) lub kryterów mkrobologcznych wg Haya Isona () lub wg. Nugenta (11). Krytera Amsela operaj¹ sê na stwerdzenu przynajmnej trzech z czterech objawów BV. 1) rzadka, szarawo-ba³a, jednorodna wydzelna z pochwy, ) komórk typu clue cells w obraze mkroskopowym >0% 3) ph wydzelny pochwowej >4,5, 4) ryb zapach po dodanu roztworu zasady (10% KOH) do próbk wydzelny z pochwy. Alternatywna metoda dagnostyczna polega na barwenu wymazu z pochwy metod¹ Grama ocene matera³u w skal Haya Isona lub skal Nugenta. W skal Haya Isona wyró na sê nastêpuj¹ce stopne: stopeñ 1 (stan prawd³owy): domnacja pa³eczek Lactobacllus; stopeñ (stan poœredn): flora meszana, obecne pa³eczk Lactobacllus z domeszk¹ bakter z rodzaju Gardnerella lub Mobluncus; stopeñ 3 (BW): w obraze rozmazu domnuj¹ baktere Gardnerella (lub) Mobluncus; pa³eczk Lactobacllus nelczne lub ne wystêpuj¹. W skal Nugenta ocena opera sê na oszacowanu proporcjonalnego udza³u poszczególnych rodzajów bakter w preparace jego ocene lczbowej (0-10 punktów). Koñcowy wynk <4 punktów wskazuje na stan prawd³owy, 4-6 oznacza stan poœredn, a >6 œwadczy o BV. Tabela 1, Zdjêca 1, 3 Tabela 1. Ocena rozmazu z pochwy barwonego metod¹ Grama w kerunku bakteryjnej wagnozy (wg. Nugenta) Typowym przyk³adem zaka ena wynkaj¹cego z zaburzena naturalnego ekosystemu pochwy jest tzw. wagnoza bakteryjna. Jest najpowszechnejsz¹ doleglwoœc¹ u kobet w weku rozrodczym. Szacuje sê, e stanow 60 % wszystkch nfekcj w obrêbe pochwy sromu. Jednoczeœne nawet u 50 % kobet mo e przebegaæ bezobjawowo. BV ne jest uwa ana za chorobê przenoszon¹ drog¹ p³cow¹ (7). Jest to welobakteryjne zaka ene charakteryzuj¹ce sê znacznym zwêkszenem lczby bakter beztlenowych mkroaeroflnych, które normalne bytuj¹ w pochwe w bardzo newelkch loœcach. Stosunek bakter tlenowych do beztlenowych

14 Str. 14 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Baktere s¹ punktowane wed³ug œrednej lczby komórek wdocznych w polu wdzena mkroskopu pod powêkszenem Ca³kowt¹ lczbê punktów oblczamy dodaj¹c poszczególne punkty: Lactobacllus + G.vagnals Bacterodes + skrzywone pa³eczk Metoda Nugenta jest tana ³atwa do wykonana wykazuje najwy sz¹ przydatnoœæ dagnostyczn¹ w korelacj z odpowednm rozpoznanem klncznym. Szczególne znaczena ma ona w montorowanu efektów leczena BV, gdy poprawa klnczna ne mus korelowaæ z normalzacja bocenozy pochwy, co mo e byæ punktem wyjœca nawrotów BV(8). Ca³kowce neprzydatny jest w dagnostyce BV klasyczny posew na pod³o a, szczególne w kerunku bakter tlenowych. Izoluje sê czêsto ró norodn¹ florê Gram+ Gram-, ale wszystke te drobnoustroje mog¹ wystêpowaæ w prawd³owej wydzelne pochwowej ch elmnacja ne przyczyna sê do poprawy stanu klncznego. Leczene BV Wykonane antybogramów leczene antybotykam, zw³aszcza tym, które swom spektrum ne obejmuj¹ bakter beztlenowych, mo e przyczynæ sê do pogorszena stanu pacjentk, powoduj¹c jeszcze slnejsze przesunêce naturalnej równowag w bocenoze pochwy w kerunku beztlenowców elmnuj¹c resztk wra lwych Gram+ pa³eczek Lactobacllus. W leczenu stosuje sê antybotyk lub chemoterapeutyk obn aj¹ce pozom bakter beztlenowych mkroaeroflnych jak klndamycyna metrondazol. Zalecane jest tak e stosowane preparatów probotycznych odbudowuj¹cych naturaln¹ florê pochwy jak Lactovagnal lub stosowany doustne LacBos-femna. Leczene wskazane jest u kobet, u których wystêpuj¹ objawy chorobowe w przypadku pacjentek poddawanych nektórym nwazyjnym zabegom gnekologcznym (13, 14, 15). Zalecany schemat leczena (wg. CDC) to: - metrondazol mg doustne razy na dobê przez 5-7 dn - metrondazol elu dopochwowym (0,75%) raz na dobê przez 5 dn - klndamycyna w kreme dopochwowym (%) raz na dobê przez 7 dn Leczene alternatywne - metrondazol g w jednorazowej dawce lub - klndamycyna doustne 300 mg razy na dobê przez 7 dn lub - klndamycyna czopk/globulk dopochwowo 100mg raz na dobê Zalecany schemat leczena (wg. CDC) to: - metrondazol mg doustne razy na dobê przez 5-7 dn - metrondazol elu dopochwowym (0,75%) raz na dobê przez 5 dn - klndamycyna w kreme dopochwowym (%) raz na dobê przez 7 dn Leczene alternatywne - metrondazol g w jednorazowej dawce lub - klndamycyna doustne 300 mg razy na dobê przez 7 dn lub - klndamycyna czopk/globulk dopochwowo 100mg raz na dobê Atypowe zaka ena przenoszone droga p³cow¹ Innym, trudnym do leczena dagnostyk schorzenam s¹ zaka ena atypowe dróg p³cowych, wywo³ane przez chlamyda, mykoplazmy ureaplazmy. Baktere te maj¹ specyfczne w³aœcwoœc fzjologczne bardzo ma³e rozmary komórek (300 nm do 1 mm w zale noœc od fazy rozwojowej), przez co ch oznaczane ne jest ³atwe pownno byæ wykonywane w specjalstycznych placówkach. Koneczne jest tutaj wykonane testu polegaj¹cego na oznaczanu antygenu czyl rzeczywstej obecnoœc patogenu. Badana polegaj¹ce na oznaczanu przecwca³ wykonywane w nektórych laboratorach, czêsto prowadz¹ do b³êdnej nterpretacj, ponewa przecwca³a te wystêpuj¹ tak e u zdrowych ludz ne œwadcz¹ o aktualnym zaka enu. Chlamyda trachomats Chlamyda s¹ wewn¹trzkomórkowym patogenam, które utrac³y zdolnoœæ syntezy w³asnego ATP przez co nemo lwe jest ch wyhodowane na sztucznych pod³o ach. Bardzo ma³e rozmary ne pozwalaj¹ na obserwacje ch komórek w standardowych powêkszenach w mkroskope œwetlnym, jak w przypadku typowych patogennych drobnoustrojów. Gatunek Chlamyda trachomats uwa a sê za przyczynê ok % tzw. nerze ¹czkowych zapaleñ cewk moczowej (NGU- nongonococal urethrts). Objawy nfekcj s¹ zwykle ma³o charakterystyczne. U mê czyzn jest to surowczy, œluzowy, rzadzej ropny wycek z cewk moczowej doleglwoœc dysuryczne, u kobet œluzowe lub œluzowo-ropne zapalene szyjk maccy, w którym up³awom mog¹ towarzyszyæ bóle w podbrzuszu. U obojga p³c w skutek autonfekcj mo lwe jest zaka ene worka spojówkowego (szczepy okulogentalne), wystêpuj¹ tak e zaka ena bezobjawowe (16, 17). Gatunek ten jest zreszt¹ bardzo zró ncowany. Na podstawe antygenów typowo swostych wyró na sê 17 serotypów, które s¹ odpowedzalne za ró ne jednostk klnczne(18): jaglca (serotypya, B, Ba, C) wtrêtowe zapalene spojówek, ze zmanam na rogówce blznowacenem, mog¹cym prowadzæ do œlepoty (choroba ne wystêpuje w Polsce, g³ówne w Afryce, Azj USA) zarnca weneryczna (LGV lymphogranuloma venerum serotypy L1, L, L3) choroba weneryczna, cechuj¹ca sê ropnym zapalenem pachwnowych wêz³ów ch³onnych (wystêpuje g³ówne w klmace tropkalnym), obecne notowane s¹ przypadk zapalena odbytu jelta grubego u homoseksualstów. zaka ena przenoszone drog¹ p³cow¹ (serotypy D K) nerze ¹czkowe zapalene cewk moczowej (NGU) zapalene pêcherza moczowego zapalena szyjk maccy, jajnków zapalene jajowodów b³ony œluzowej maccy (z blznowacenem mog¹cym prowadzæ do nep³odnoœc, poroneñ, c¹ y pozamaccznej) zapalena b³on p³odowych poporodowe zapalene narz¹dów medncy ma³ej (PID) zapalene naj¹drzy zapalene odbytncy (najczêœcej u homoseksualstów) zapalena spojówek (najczêœcej u noworodków) zaka ena dróg oddechowych CUN u noworodków Zespó³ SARA( seually acqured reactve arthrts) w tym zespó³ Retera zespó³ Ftz-Hugh-Curtsa ( perhepatts) Dagnostyka zaka eñ C.trachomats Cechy morfologczne nespotykana fzjologa chlamyd maj¹ bezpoœredn wp³yw na wybór stosowanych metod dagnostycznych. Operaj¹ sê na wykrywanu ca³ek wtrêtowych C. trachomats hodowlach komórkowych lub wykrywanu antygenów w bezpoœrednch wymazach z dróg p³cowych lub spojówek, a tak e na wykrywanu kwasów nuklenowych. Poberane sposób przes³ana matera³u zale y od stosowanego testu (19,0): Dagnostyka zaka eñ C.trachomats Cechy morfologczne nespotykana fzjologa chlamyd maj¹ bezpoœredn wp³yw na wybór stosowanych metod dagnostycznych. Operaj¹ sê na wykrywanu ca³ek wtrêtowych C. trachomats hodowlach komórkowych lub wykrywanu antygenów w bezpoœrednch wymazach z dróg p³cowych lub spojówek, a tak e na wykrywanu kwasów nuklenowych. Poberane sposób przes³ana matera³u zale y od stosowanego testu (19,0): metoda hodowlana - w dentyfkacj C. trachomats u ywane s¹ najczêœcej lne komórkowe fbroblastów mysch (komórk McCoy'a). Po wybarwenu jodyn¹ Jonesa, w dodatnej hodowl, na tle prawd³owych, wrzeconowatych komórek McCoy'a, wdoczne s¹ kulste komórk wype³none zabarwonym na cemny br¹z wtrêtam (Zdjece 4). metody mmunofluorescencyjne- test DIF (Zdjêce 5) metody mmunoenzymatyczne metody genetyczne (hybrydyzacja, PCR, LCR)

15 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Str. 15 Obecne w Polsce jak welu nnych krajach jedn¹ z najczêœcej stosowanych metod dagnostycznych tych zaka eñ jest mmunofluorescencja bezpoœredna z u ycem przecwca³ monoklnalnych skerowanym przecwko antygenom ba³kowym wszystkch stadów rozwojowych C. trachomats. Jej zalet¹ jest wysoka czu³oœæ swostoœæ, krótk czas badana, stosunkowo nske koszty proste wykonane. Metody genetyczne wykazuj¹ oczywœce wy sz¹ czu³oœæ mog¹ byæ stosowane w dagnostyce, jednak e wymagaj¹ specjalstycznego sprzêtu, z³o onej technk wykonana zwykle wêkszych nak³adów fnansowych. Ne polecane s¹ natomast testy mmunoenzymatyczne (oparte o wykrywane LPS chlamyd) ze wzglêdu na nsk¹ swostoœæ szybke testy mmunodyfuzyjne (kontamnacja próbk krw¹ bardzo obn a czu³oœæ). Oznaczane przecwca³ w zaka enach dróg p³cowych wywo³ywanych przez C.trachomats tak e ne ma wartoœc dagnostycznej. Leczene W leczenu stosuje sê przede wszystkm: tetracyklny, makroldy chnolny. Schemat leczena zale y od postac zaka ena, oraz ewentualnych nawrotów. Nale y leczyæ wszystkch partnerów seksualnych (1). Zarnca weneryczna pachwn (serotypy L1-L3) doksycyklna doustne 100 mg /dobê erytromycyna - doustne 500 mg 4/dobê NGU (nepowk³ane) (serotypy D-K) doksycyklna doustne 100 mg /dobê erytromycyna - doustne 500 mg 4/dobê azytromycyna doustne 1000 mg jednorazowo klarytromycyna - doustne 500 mg 1/dobê roksytromycyna doustne 150 mg /dobê ofloksacyna - doustne 400 mg 1/dobê przez 3 tygodne przez 7 dn Zaka ena powk³ane (zapalene naj¹drzy gruczo³u krokowego, zespó³ Retera, zapalene odbytncy narz¹dów medncy mnejszej. doksycyklna doustne 100 mg /dobê erytromycyna - doustne 500 mg 4/dobê klarytromycyna - doustne 500 mg 1/dobê przez dn roksytromycyna doustne 150 mg /dobê ofloksacyna - doustne 400 mg 1/dobê azytromycyna doustne 500 mg 1/dobê przez 3 dn po 10 dnach kuracjê powtórzyæ Mykoplazmy p³cowe Cech¹ charakterystyczn¹ mykoplazm jest brak sztywnej, typowej dla nnych bakter œcany komórkowej oraz bardzo ma³e rozmary komórek ( nm), zbl one welkoœc¹ do du ych cz¹stek wrusowych. Z tego wzglêdu nemo lwa jest obserwacja komórek mykoplazm w mkroskope œwetlnym, przy standardowych powêkszenach. Najwa nejszym gatunkam wystêpuj¹cym w drogach p³cowych ze wzglêdu na potencjaln¹ patogennoœæ u ludz s¹: Mycoplasma homns, Ureaplasma urealytcum Mycoplasma gentalum. Jednak e wszystke trzy gatunk mog¹ wystêpowaæ w drogach p³cowych aktywnych seksualne mê czyzn kobet bez objawów zaka ena. Szczególne dotyczy to gatunku U. urealytcum (kolonzacja ponad 60% zdrowych kobet). Powa nym problemem s¹ jednak powk³ana wynkaj¹ce z kolonzacj lub zaka ena cewk moczowej. Bezobjawowa kolonzacja przewlek³e zaka ena cewk moczowej mog¹ sê rozprzestrzenaæ na górne odcnk uk³adu moczowego byæ przyczyn¹ zapalena pêcherza moczowego, nerek k³êbuszków nerkowych. U. Urealytcum mo e te wywo³aæ zapalene pochwy, szyjk maccy mo e prowadzæ do bezp³odnoœc. Stwerdzono te obecnoœæ U. urealytcum wraz z M. gentalum u kobet z PID, u których wykluczono nne t³o nfekcj. Obecne uwa a sê, e M. homns U. urealytcum mog¹ byæ przyczyn¹ zapalena narz¹dów medncy mnejszej wraz z Mycoplasma gentalum odpowadaj¹ za oko³o 10-15% przypadków zachorowañ (-5) Zaka ena wywo³ane przez M.gentalum nerze ¹czkowe zapalene cewk moczowej (NGU) zapalena j¹der, naj¹drzy szyjk maccy, jajnków, jajowodów, maccy (powk³anem stanów zapalnych mo e byæ nep³odnoœæ) zapalene œluzówk maccy (najczêœcej jako powk³ane nwazyjnych zabegów gnekologcznych) zaka ena dróg oddechowych CUN u noworodków zapalene gruczo³u krokowego zapalena pêcherza moczowego k³êbuszków nerkowych zapalena stawów Dagnostyka M. homns, U. urealytcum, Ze wzglêdu na szczególne zapotrzebowana od ywcze, mykoplazmy wymagaj¹ specjalnych pod³o y atmosfery bogatej w CO. Ich powolny wzrost, wra lwoœæ na czynnk œrodowska, trudnoœc w przechowywanu pasa owanu szczepów powoduj¹, e dagnostyka zaka eñ wywo³ywanych przez te drobnoustroje jest trudna pownna byæ prowadzona w specjalstycznych pracownach. W przecweñstwe do chlamyd, M. homns U. urealytcum mo na hodowaæ na sztucznych po ywkach wzbogaconych surowca koñsk¹ wyc¹gem dro d owym. Natomast w przypadku M. gentalum hodowla jest praktyczne nemo lwa metoda ta ne ma wartoœc dagnostycznej. Przy zolacj tych drobnoustrojów od pacjentów z nfekcj¹ dróg moczowo-p³cowych pojawa sê czêsto problem w nterpretacj wynku badana. Uznane mykoplazm za czynnk etologczny 4 zaka ena, pownno sê w¹zaæ z zolacj¹ w znamennej loœc >10 komórek na ml poberanej wydzelny. Wynk uzyskane bardzo czu³ym swostym metodam genetycznym (PCR), czêsto wykrywaj¹ bardzo newelk¹ loœæ drobnoustroju. Nale a³oby wtedy uznaæ wykryce mykoplazm jedyne za kolonzacjê, a ne czynnk etologczny zaka ena, ale ocena tego faktu jest nezwykle trudna, zw³aszcza przy wczeœnejszym leczenu wystêpowanu charakterystycznych objawów klncznych zale y w du ej merze od mejsca zolacj. Istotnym elementem w dagnostyce, warunkuj¹cym uzyskane prawd³owego wynku, jest w³aœcwe pobrane matera³u do badañ zale ne od u ytej metody (,6). Do stosowanych metod dagnostycznych nale ¹: metoda hodowlana ogl¹da sê charakterystyczne kolone mykoplazm o wygl¹dze jaja sadzonego z wrastaj¹cym œrodkem, wdoczne w mkroskope pod powêkszenem W przypadku U.urealytcum kolone ne maj¹ charakterystycznej obwódk, natomast przyberaj¹ br¹zowoczarne zabarwene zw¹zane z metabolzmem zawartych w po ywce sol manganu. Dodatn wynk hodowl œwadczy o obecnoœc mykoplazm lub ureaplazm w materale.(zdjêce 6) metoda bochemczna (testy Mycoplasma IST, Mycoplasma DUO, Mycofast) Obecnoœæ drobnoustroju wykrywa sê przez zmanê zabarwena z ó³tego na czerwon¹ na pasku dentyfkacyjnym, powodowan¹ przez zmane ph na skutek rozk³adu substratu (mocznka lub argnny). Test daje mo lwoœæ oceny loœcowej, co w przypadku loœc powy ej 4 10 komórek mykoplazm, pozwala na uznane ch z du ym prawdopodobeñstwem za czynnk etologczny zaka ena. W teœce tym, na podstawe wykonanego jednoczeœne antybogramu, mo na tak e ocenæ wra lwoœæ szczepów na stosowane w zaka enach mykoplazmowych antybotyk. metoda genetyczna PCR zastosowane swostych prmerów pozwala rozró næ wszystke gatunk mykoplazm p³cowych w tym uznany nedawno za odrêbny gatunek botyp Ureaplasma parvum (7). Pommo, e dostêpne s¹ komercyjne testy oznaczaj¹ce pozom swostych przecwca³, ne maj¹ one wartoœc dagnostycznej w zaka enach w obrêbe dróg p³cowych, ze wzglêdu na powszechn¹ kolonzacjê (3).

16 Str. 16 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Leczene Pownno sê leczyæ zaka ena objawowe kobety cê arne ze wzglêdu na nebezpeczeñstwo zaka eñ noworodków. Wykonywane badañ w tym kerunku ewentualna eradykacja zalecana jest tak e przy leczenu nep³odnoœc. Skuteczne s¹ antybotyk z grupy makroltów, chnologów tetracykln (8, 9). W przypadku M. homns ponad 90% szczepów jest jednak opornych na erytromycynê (30). Stosunkowo najwy sz¹ skutecznoœæ wykazuje doksycyklna (31). Zdjêce 3 -Typowa dla BV tzw. clue cell - znszczony, upakowany bakteram nab³onek NGU (nepowk³ane) Ureaplasma urealytcum, Mycoplasma homns doksycyklna doustne 100 mg /dobê ofloksacyna - doustne 400 mg 1/dobê przez dn Mycoplasma gentalum, Ureaplasma urealytcum azytromycyna doustne 500 mg 1/dobê przez 3 dn po 10 dnach kuracjê powtórzyæ erytromycyna - doustne 500 mg 4/dobê klarytromycyna - doustne 500 mg 1/dobê przez dn roksytromycyna doustne 150 mg /dobê Podsumowuj¹c przedstawone dane dotycz¹ce dagnostyk leczena bakteryjnej wagnozy oraz zaka eñ dróg p³cowych wywo³anych przez chlamyda mykoplazmy, nale y podkreœlæ, e w welu laboratorach pope³na sê b³êdy wynkaj¹ce z new³aœcwego doboru metod stosowanych w tej dagnostyce. Powoduje to nsk¹ wykrywalnoœæ zaka eñ, wynk fa³szywe dodatne lub new³aœcw¹ nterpretacjê badana. Natomast tylko prawd³owa dagnoza oparta na kompleksowych badanach z u ycem warygodnych testów jest gwarancj¹ skutecznego leczena. Zdjêce 4. Ca³ka wtrêtowe C.trachomats McCoy'a barwone jodyn¹ Jonesa w hodowl komórk Zdjêce 1. Stan normalny newelka loœæ nnej flory Lactobacllus, prawd³owe nab³onk, brak lub Zdjêce 5. Ca³ka wtrêtowe C.trachomats w komórkach nab³onkowych dróg p³cowych w metodze mmunofluorescencj bezpoœrednej Zdjêce - Stan neprawd³owy-bakteryjna wagnoza BV brak Lactobacllus, du a loœæ flory mkroaeroflnej Gardnerella vagnals, Mobluncus

17 Dagnostyka wagnozy bakteryjnej atypowych zaka eñ przenoszonych drog¹ p³cow¹. Str. 17 Zdjêce 6. Charakterystyczne kolone Mycoplasma pneumonae na po ywce sta³ej, wdoczne w mkroskope œwetlnym przy powêkszenu 100 Pœmennctwo 1. Fredek D., Ekel A., Romank M., Che³mck Z., Wechu³a B., Wlk I., JóŸwak J., Martrosan G.: Co-occurence of urogental mycoplasmas ang group B Streptococc wth chlamydal cervcts. Pol.J. Mcrob., 005; 54(3): Mardh P.A.: The vagnal ekosystem. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 165: Sheary B., Dayan L.: Recurrent vulvovagnal canddass. Aust. Fam. Physcan 005; 34: Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robnson D., Morgan D.J., Ison C., Pearson J.: Abnormal bacteral colonsaton of the gental tract and subsequent preterm delvery and late mscarrage. Brt. Med. J., 1994; 308: Kochan.P : Wybrane schorzena dróg moczowo p³cowych kobety leczene wg CDC. Krytera WHO/FAO dla probotyków ch zastosowane w gnekolog w œwetle najnowszych badañ. Gn. Prakt., 005; 87, 6: Letch H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. wsp.: Bacteral vagnoss as a rsk factor for preterm delvery: A meta-analyss. Am. J. Obstet. Gynecol., 003; 189: Peterek J.: Wystepowane, rozpoznawane leczene zakazena Bacteral Vagnoss. Nowa Medycyna-Gnkologa., 1999;7,6. 8. Soper D.E.: Bacteral vagnoss and postoperatve nfectons. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 169: t McDonald H.M., O'Loughln J.A., Vgneswaran R., et al.: Impact of metrondazole therapy on preterm brth n women wth bacteral vagnoss flora (Gardnerella vagnals): a randomsed, placebo controlled tral [see comments]. Brt. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: Amsel R., Totten P.A., Spegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K.: Nonspecfc vagnts. Dagnostc crtera and mcrobal and epdemologc assocatons. Am. J. Med., 1983; 74: Nugent R.P., Krohn M.A., Hller S.L.: Relablty of dagnosng of bacteral vagnoss s mproved by a standardzed method of Gram stan nterpretaton. J. Cln. Mcrobol., 1996, 9: Hay P.E.: Therapy of bacteral vagnoss. J. Antmcrob. Chemother., 1998; 41: Centers for Dsease Control and Preventon. Gudelnes for treatment of seually transmtted dseases. MMWR, 00; 51: Red G., Charbonneau D., Erb J. wsp.: Oral use of Lactobacllus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 sgnfcantly alters vagnal flora: randomzed, placebo-controlled tral n 64 healthy women. FEMS Immunol. Med. Mcrobol., 003, 35: Dajek Z. Chlamyda trachomats w zaka enach cewk moczowej narz¹du rodnego. Mkrobologa Medycyna 000; (3): Zdrodowska-Stefanow B., Ostaszewska I. Chlamyda trachomats zaka ena u ludz. Volumed, Wroc³aw Batteger B.E., Ln P.M., Jones R.B., van der Pol B.J.: Speces-, serogroup-, and serovar-specfc eptopes are jutaposed n varable sequenc3 regon 4 of the major outer membrane protens of some Chlamyda trachomats serovars. Infect. Immun., 1996; 64(7): Choroszy-Król I. Chorobotwórczoœæ, metody dentyfkacj leczene zaka eñ wywo³anych przez Chlamyda trachomats. Urologa Polska 1999; 5, : Rabenau HF, Köhler, Peters M, Doerr HW, Weber B. Low correlaton of serology wth detecton of Chlamyda trachomats by lgase chan reacton and antgen EIA. Infecton 000; : Centers for Dsease Control Gudelnes for treatment of seually transmtted dseases. MMWR, 1998; 47: Bernat- Sudolska M. Zaka ena chlamydowe mykoplazmatyczne dróg moczowo- p³cowych ludz. Mkrobol Med. 1998;4(17): Grzeœko Joanna. Czêstoœæ wykrywana Mycoplasm homns, Mycoplasm gentalum gentalum Ureaplasma urealytcum metod¹ bochemczn¹ genetyczn¹ u kobet z nep³odnoœc¹: Praca doktorska. Akadema Medyczna m. Pastów œl¹skch we Wroc³awu, Klnka Gnekolog II Katedry Gnekolog Po³o nctwa Bjornelus E, Ldbrnk P, Jensen JS. Mycoplasma gentalum n non-gonococcal urethrts--a study n Swedsh male STD patents. Int J STD AIDS. 000 May;11(5): Elas M, Grzeœko J, Sejkowsk R, Nowcka J, M¹czyñska B, Goluda M, Gabryœ MS Obecnoœæ Mycoplasma homns Ureaplasma urealytcum w kanale szyjk maccy kobet. Gnekol Pol. 005 Jan;76(1): Jensen JS, Uldum SA, Søndergård-Andersen J, Vuust J, Lnd K. Polymerase chan reacton for detecton of Mycoplasma gentalum n clncal samples. J Cln. Mcrobol Jan; 9 (1): Kong F, Ma Z, James G, Gordon S, Glbert GL. Speces dentfcaton and subtypng of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealytcum usng PCR-based assays. J Cln Mcrobol. 000 Mar;38(3): Johannsson G, Enstrom Y, Lowhagen GB, Nagy V, Ryberg K, Seeberg S, Welnder- Olsson C. Occurrence and treatment of Mycoplasma gentalum n patents vstng STD clncs n Sweden. Int J STD AIDS. 000 May;11(5): Bartoszewcz M, M¹czyñska B. Chorobotwórczoœæ Mycoplasma homns Ureaplasma urealytcum ze szczególnym uwzglêdnenem noworodkowego. Adv Cln Ep Med 004 Sep;13( 4) Suppl.1: Baseman JB, Tully JG. Mycoplasmas : sophstcated, reemergng and burdened by ther notorety. Emerg Infect Ds Jan-Mar;3(1): Klc D, Basar MM, Kaygusuz S, Ylmaz E, Basar H, Batslam E. Prevalence and treatment of Chlamyda trachomats, Ureaplasma urealytcum, and Mycoplasma homns n patents wth non-gonococcal urethrts. Jpn J Infect Ds U W A G A!!! W zw¹zku z podjêt¹ w dnu 9 lutego 008 roku uchwa³¹ nr 48/II/008 Krajowej Rady Dagnostów Laboratoryjnych o wysokoœc sk³adk cz³onkowskej na pozome 0,00 z³ mesêczne, która ma obow¹zywaæ od 1 kwetna 008 r., Prezydum KRDL uprzejme wyjaœna. P.T. Dagnoœc Laboratoryjn, którzy dokonal op³aty sk³adk z góry za okres nastêpuj¹cy po 1 kwetna 008 r., s¹ zobow¹zan do uzupe³nena nale noœc za ten czas wed³ug nowej, obow¹zuj¹cej stawk, tzn. 0,00 z³ mesêczne. Skarbnk KRDL ( - ) W³odzmerz Drejsk 17 marca 008 r.

18 Str. 18 Powstawane boflmu bakteryjnego jego konsekwencje nowym wyzwanem wspó³czesnej medycyny P Powstawane boflmu bakteryjnego jego konsekwencje nowym wyzwanem wspó³czesnej medycyny Dr nauk med. Marzenna Bartoszewcz Katedra Mkrobolog A.M. Wroc³aw Ul. Cha³ubñskego 4 e-mal: od konec lat 70 tych XX weku zosta³a stworzona przez zespó³ profesora J. W. Costertona podstawa teor wyjaœnaj¹cej, jake mechanzmy umo lwaj¹ drobnoustrojom adhezjê do ywych neo ywonych powerzchn oraz jake korzyœc wynkaj¹ z tworzena struktury boflmu, jako swostej nszy ekologcznej [1]. Ogromny postêp w dzedzne mkroskop przede wszystkm u yce skanngowego mkroskopu laserowego mkroskopu konfokalnego pozwala na coraz dok³adnejsze poznane struktury boflmu[]. Boflm wystêpuje powszechne w œrodowsku naturalnym ( rury kanalzacyjne, zbornk wodne), a tak e powstaje na ogromnej loœc ró nych powerzchn, w³¹czaj¹c ywe tkank, powerzchne cewnków mplantów []. Badana nad boflmem skupaj¹ badaczy z ró nych dyscypln wedzy, wspólne wys³k mkrobologów, bologów, botechnologów, chemków, matematyków pozwalaj¹ odpowedzeæ na kolejne pytana dotycz¹ce natury tak powszechne tworzonej przez drobnoustroje struktury [5, 14]. Baktere w skupsku dostosowuj¹ procesy metabolczne w zale noœc od dostêpnoœc sk³adnków od ywczych oraz zapewnaj¹ sobe ochronê przed szkodlwym warunkam [13]. Fenotypowe zró ncowane komórek w boflme wskazuje na wyspecjalzowane podza³ funkcj. Ponadto baktere wydzelaj¹ substancje, które wp³ywaj¹ na ekspresjê genów pozwalaj¹ na komunkacjê mêdzy sob¹ w obrêbe skupska [10]. Blskoœæ komórek w boflme tworzy dealne warunk dla horyzontalnej wymany matera³u genetycznego przez plazmdy bakterofag [10]. Plazmdy przenosz¹ mêdzy nnym geny opornoœc na œrodk przecwdrobnoustrojowe, umo lwaj¹c szybke rozprzestrzenane sê bakter opornych [8]. Istnej¹ trzy sk³adowe boflmu, bez których nemo lwe jest jego powstane, tj. drobnoustroje, macerz oraz powerzchna [3]. Macerz sk³ada sê z pozakomórkowych polmerowych substancj (EPS, etracellular polymerc substances) jej sk³ad jest charakterystyczny dla gatunku bakter, ale mo e ró næ sê u przedstawcel jednego gatunku yj¹cych w odmennych warunkach œrodowska [1]. Podstawowym nezbêdnym elementem macerzy s¹ egzopolsacharydy nadaj¹ce boflmow w³aœcwoœc katonowe lub anonowe[3] tworz¹ce szkelet, w obrêbe którego rozmeszczone s¹ komórk bakter, a dodatkowo w sk³ad macerzy wchodz¹ substancje obce wch³onête ze œrodowska [,3]. Powerzchna boflmu mo e meæ w³aœcwoœc hydroflowe lub hydrofobowe, mo e te posadaæ obe cechy jednoczeœne [18]. Wyró nono klka etapów powstawana boflmu (ryc. 1). Warunkem rozpoczêca tworzena boflmu, jest adhezja komórek bakteryjnych do powerzchn, która w dalszej kolejnoœc umo lwa rozmna ane oraz akumulacjê komórek w postac welu warstw w konsekwencj utworzene skupska zamknêtego w polmerowej macerzy [1, 1,14]. Zbl ene sê komórk bakteryjnej do powerzchn matera³u polmerowego nastêpuje, gdy spektrum dza³ana s³ van der Waalsa wynos 0-50 nm, w odleg³oœc pon ej 0 nm nastêpuje rywalzacja s³ elektrostatycznego przyc¹gana odpychana w wynku czego dochodz do zmnejszena dystansu medzy komórk¹ a powerzchn¹ bomatera³u [6]. Neodwracalny etap adhezj, faza uneruchomena, wymaga specyfcznych nterakcj typu receptor-lgand. Na tym etape adhezj bor¹ udza³ substancje struktury wytwarzane pozakomórkowo, ntegralne zw¹zane z komórka bakteryjn¹, take jak adhezyjny ba³kowe egzopolsacharydy [7]. Adhezyjny maj¹ charakter lektyn ³¹cz¹cych sê specyfczne z receptoram na powerzchn matera³u polmerowego. Wytwarzane œluzu jest wa nym czynnkem warunkuj¹cym zdolnoœæ bakter do koñcowego wykszta³cana sê boflmu poprzez bakteryjne przylegane do polmerowych powerzchn zlepane pomêdzy komórkam, z nastêpczym nagromadzenem welokomórkowego grona bakter. Gdy dynamczna równowaga zostane os¹gnêta, zewnêtrzna warstwa bardzej rozroœnêta n wewnêtrzna, zaczyna tworzyæ planktonczne organzmy [1,1]. Dojrza³y boflm znajduje sê w stane dynamcznej równowag. W czase, gdy jedne komórk aktywne namna aj¹ sê, nne ogranczaj¹ swoj¹ aktywnoœæ obumeraj¹. Jednoczeœne strukturê boflmu opuszczaj¹ stale pojedyncze komórk lub agregaty komórek, które ju jako organzmy planktonowe mog¹ zapocz¹tkowaæ utworzene boflmu w nnym mejscu [3]. Od³¹czane sê komórek od boflmu mo e byæ spowodowane przez nekorzystne czynnk zewnêtrzne, np. naslony przep³yw ceczy, ale ostatne badana dowodz¹, e mo e byæ to równe proces aktywny, œcœle regulowany przez przytwerdzone komórk [14]. Baktere prezentuj¹ klka strateg rozsewana. Proces aktywnego rozsewana komórek jest prawdopodobne sposobem poszukwana nowych neskolonzowanych powerzchn bogatych w sk³adnk od ywcze []. Mêdzy komórkam drobnoustrojów w boflme stneje system komunkacj nazwany Quorum sensng (QS) operaj¹cy sê na wytwarzanu ma³ych cz¹steczek sygnalzacyjnych autonduktorów (AI) [11, 0] pozwalaj¹cy na chemotaksjê w bakter Gram + Gram - do formowana sê struktury boflmu. Ryc. 1. Etapy tworzena boflmu: 1. wstêpna adhezja komórek do powerzchn,. produkcja œluzu, 3. rozwój archtektury boflmu, 4. dojrzewane boflmu, 5. uwalnane pojedynczych komórek z boflmu [1]. Dlaczego baktere tworz¹ boflm? Jest klka teor wzajemne sê uzupe³naj¹cych 1. Tworzene boflmu jako stratega obronna komórek przed zmenaj¹cym sê ostrym warunkam œrodowska, jak ekstremalne temperatury, ph, ekspozycja na promenowane UV [5]. Opsywane skupska drobnoustrojów s¹ znaczne lepej n komórk planktonowe chronone przed czynnkam fzycznym chemcznym, w³¹czne ze œrodkam przecwdrobno-ustrojowym uk³adem mmunologcznym. [6,10]. Tworzene boflmu jako sposób na skolonzowane korzystnego mejsca pod wzglêdem panuj¹cych warunków, g³ówne dostêpnoœc sk³adnków od ywczych [3,5,14]. 3. yce w skupsku p³yn¹ce z nego korzyœc przede wszystkm wymana matera³u genetycznego mêdzy komórkam, co umo lwa przekazywane stotnych dla prze yca cech, w tym opornoœc na antybotyk [10]. Dodatkowo bezpoœredna blskoœæ komórek w skupsku umo lwa komunkacjê mêdzy nm za pomoc¹ wyspecjalzowanych systemów quorum sensng [7,11]. Badana dowodz¹, e ponad 60% zaka eñ bakteryjnych jest zw¹zanych z tworzenem boflmu (tab.1, tab. ) [4]. T Tabela 1. Zaka ena zw¹zane z powstawanem boflmu na ywych tkankach organzmu.

19 Powstawane boflmu bakteryjnego jego konsekwencje nowym wyzwanem wspó³czesnej medycyny Str. 19 Tabela. Zaka ena zw¹zane z powstawanem boflmu na powerzchn ca³ obcych. Tworzene boflmu przez Enterobacter na powerzchn mplantuj ortopedycznego. Zdjêce w mkroskope elektronowym ze zboru Katedry Mkrobolog. Boflm powstaje powol, w jednym lub welu mejscach, a zaka ena z nm zw¹zane daj¹ póÿno jawne objawy [1]. S¹ to nfekcje szczególne cê ke do opanowana, ponewa boflm bakteryjny jest trudne do wykryca w rutynowej dagnostyce z natury jest oporny zarówno na s³y obronne organzmu, jak na stosowane antybotyk [4]. Zaobserwowano, e najczêstsz¹ przyczyn¹ nfekcj zw¹zanych z mplantam wymena sê Staphylococcus aureus Staphylococcus epdermds [9,16]. Spoœród nnych bakter na uwagê zas³uguj¹ Gram-ujemne: Eschercha col, Pseudomonas aerugnosa oraz gatunk z rodzaju Acnetobacter Proteus. Leczene zaka eñ zw¹zanych z wprowadzanem ca³ obcych stanow du e wyzwane, ponewa wytworzony Boflm na powerzchn bomatera³u jest oporny na antybotyk. Terap¹ z wyboru pozostaje usunêce z organzmu ca³a obcego, jako przyczyny zaka ena, jeœl to koneczne, zast¹pene go nowym [17, 19]. Re m santarny przestrzegane zasad aseptyk w znacznym stopnu redukuj¹ lczbê bakter w œrodowsku szptalnym, zapobegaj¹c kontamnacj bomatera³ów [9]. Badana ostatnch lat skupaj¹ sê na znalezenu elementów struktur bakteryjnych poznanu procesów ycowych komórk bakteryjnej, które mog¹ okazaæ sê atrakcyjnym punktem uchwytu dla zw¹zków o dza³anu przecwbakteryjnym. W odnesenu do tworzena przez baktere boflmu takm celem mog¹ byæ: adhezja oraz dalsze etapy powstawana boflmu, a tak e komunkacja mêdzykomórkowa w obrêbe skupska [15]. Proces adhezj mo e zostaæ potencjalne zahamowany za pomoc¹ przecwca³ skerowanych przecwko bakteryjnym adhezynom oraz przecwko ch receptorom. Celem mo e byæ równe zablokowane tworzena macerzy oraz system quorum sensng. Rozwa anych jest klka potencjalnych sposobów przerywana komunkacj mêdzy komórkam, jak zahamowane tworzena sygna³ów, zahamowane ch sekrecj oraz nedopuszczene do w¹zana z receptorem [15]. W odnesenu do systemu quorum sensng gronkowców - agr poszukuje sê takch elementów, które mog³yby staæ sê celem dla nowych leków. Trwaj¹ ntensywne poszukwana œrodków przecwdrobnoustrojowych o nowych punktach uchwytu w komórce bakteryjnej, które wykazywa³yby skutecznoœæ wobec boflmu tworzonego powszechne przez drobnoustroje [15]. Tworzene boflmu przez Staphylococcus epdermds na powerzchn cewnka. Zdjêce w mkroskope elektronowym ze zboru Katedry Mkrobolog. PIŒMIENNICTWO 1. Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. Bacteral Boflms: ACommon Cause of Persstent Infectons. Scence 1999; 84: Donlan R.M. Boflms: Mcrobal Lfe on Surfaces. Emergng Infectous Dseases 00; 8(9): Dunne Jr. W.M.. BacteralAdheson: SeenAny Good Boflms Lately? Clncal Mcrobology Revews 00; 15(): Fu C.A., Costerton J.W., Stewart P.S., Stoodley P. Survval strateges of nfectous boflms. Trends n Mcrobology 005; 13(1): Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. Bacteral boflms: from the natural envronment to nfectous dseases. Nature Revews Mcrobology 004; : Hall-Stoodley L., Stoodley P. Boflm formaton and dspersal and the transmsson of human pathogens. Trends n Mcrobology 005; 13(1): Harraghy N., Kerdudou S., Herrmann M. Quorum-sensng systems n Staphylococc as therapeutc targets. Anal. Boanal. Chem. 007; 387:

20 Str. 0 Zw¹zek adponektyny z zespo³em metabolcznym 1. Harrs L.G., Rchards R.G. Staphylococc and mplant surfaces: a revew. Injury, Internatonal Journal of the Care of the Injured 006; 37: S3-S14. Hetrck E.M., Schoenfsch M.H. Reducng mplant-related nfectons: actve release strateges. Chemcal Socety Revews 006; 35: Jefferson K.K. What drves bactera to produce a boflm? FEMS Mcrobology Letters 004; 36: Kong K., Vuong C., Otto M. Staphylococcus quorum sensng n boflm formaton and nfecton. Internatonal Journal of Medcal Mcrobology 006; 96: Lasa I. Towards the dentfcaton of the common features of bacteral boflm development. Internatonal Mcrobology 006; 9: Latasa C., Solano C., Penades J.R., Lasa I. Boflm-assocated protens. Comptes Rendus Bologes 006; 39: Lndsay D., von Holy A. Bacteral boflms wthn the clncal settng: what healthcare professonals should know. Journal of Hosptal Infecton 006; 64: Marra A. Targetng Vrulence for Antbacteral Chemotherapy. Drugs 006; 7(1): Pascual A. Pathogeness of catherer-related nfectons: lessons for new desgns. Cln. Mcrobol. Infect 00; 8: Rce L.B. Unmet medcal needs n antbacteral therapy. Bochemcal Pharmacology 006; 71: Sutherland I.W. Boflm eopolysacchardes: a strong and stcky framework. Mcrobology 001; 147: von Eff C., Jansen B., Kohnen W., Becker K. Infectons Assocated wth Medcal Devces. Pathogeness, Management and Prophylas. Drugs 005; 65(): Xu L., L H., Voung C., Vadyvaloo V., Wang J., Yao Y., Otto M., Gao Q. Role of the lus Quorum-Sensng System n Boflm Formaton and Vrulence of Staphylococcus epdermds. Infecton and Immunty 006; 74(1): Streszczene Wstêp Zw¹zek adponektyny z zespo³em metabolcznym Dara Kupczyk mgr analtyk medycznej Wojewódzk Oœrodek Medycyny Pracy w Bydgoszczy W pracy omówono aktualn¹ defncjê krytera rozpoznawana zespo³u metabolcznego ( coraz czêœcej stawanego rozpoznana w spo³eczeñstwach uprzemys³owonych ) podane przez Grupê Konsultacyjn¹ Mêdzynarodowej Federacj Cukrzycowej ( Internatonal Dabetes Federaton ), uzgodnon¹ na I Mêdzynarodowym Kongrese poœwêconym stanow przedcukrzycowemu zespo³ow metabolcznemu (Predabetes and the Metabolc Syndrome ). Omówono tak e rolê adponektyny ( jednej z aktywnych bologczne substancj wydzelanych przez tkankê t³uszczow¹ ) w etopatogeneze nsulnoopornoœc. S³owa kluczowe: adponektyna, zespó³ metabolczny Zespó³ metabolczny jest rozpoznawany u ok. 5% populacj krajów uprzemys³owonych. Pod³o em tego zespo³u jest nsulnoopornoœæ tkankowa. W jej rozwoju odgrywaj¹ rolê ba³ka wytwarzane w tkance t³uszczowej. Jednym z nch jest adponektyna, która jest obecna w surowcy w stê enu 5-30 ìg/ml. Obn one stê ene adponektyny œcœle w¹ e sê z nsulnoopornoœc¹, co wykazano na modelach zwerzêcych oraz w badanach z udza³em ludz. Adponektyna koreluje z typowym elementam zespo³u metabolcznego : BMI, WHR, stê enem cholesterolu ca³kowtego, frakcj HDL, LDL, trglcerydów, glukoz¹, snuln¹. Byæ mo e w przysz³oœc adponektyna bêdze wykorzystywana w leczenu nsulnoopornoœc le ¹cej u pod³o a welu schorzeñ. 1. Defncja zespo³u metabolcznego Zespó³ metabolczny jest defnowany jako kompleks objawów wystêpuj¹cych w ró nej konstelacj oraz bêd¹cych czynnkam ryzyka chorób uk³adu sercowo-naczynowego. I tak nale ¹ do nch: Oty³oœæ brzuszna Insulnoopornoœæ Hpernsulnema Upoœledzona tolerancja glukozy lub jawna cukrzyca Dyslpdema Nadcœnene têtncze [7,11] W 1998 r. Œwatowa Organzacja Zdrowa ( WHO, World Health Organzaton) sformu³owa³a defncjê zespo³u metabolcznego. Kolejne defncje zosta³y opracowane w Europe Europe w 1999 roku przez Europejsk¹ Grupê Badana Insulnoopornoœc ( EGIR, European Group for the Study of Insuln Resstance ) oraz w USA w 001 roku przez Narodowy Program Edukacj Cholesterolowej (NCEP:ATP III, Natonal Cholesterol Educaton Program's Adult Treatment Panel III ).

WPROWADZENIE DO TEORII DECYZJI STATYSTYCZNYCH

WPROWADZENIE DO TEORII DECYZJI STATYSTYCZNYCH Ćwczene nr 1 Statystyczne metody wspomagana decyzj Teora decyzj statystycznych WPROWADZENIE DO TEORII DECYZJI STATYSTYCZNYCH Problem decyzyjny decyzja pocągająca za sobą korzyść lub stratę. Proces decyzyjny

Bardziej szczegółowo

Ćw. 2. Wyznaczanie wartości średniego współczynnika tarcia i sprawności śrub złącznych oraz uzyskanego przez nie zacisku dla określonego momentu.

Ćw. 2. Wyznaczanie wartości średniego współczynnika tarcia i sprawności śrub złącznych oraz uzyskanego przez nie zacisku dla określonego momentu. Laboratorum z Podstaw Konstrukcj aszyn - - Ćw.. Wyznaczane wartośc średnego współczynnka tarca sprawnośc śrub złącznych oraz uzyskanego przez ne zacsku da okreśonego momentu.. Podstawowe wadomośc pojęca.

Bardziej szczegółowo

Rozliczanie kosztów Proces rozliczania kosztów

Rozliczanie kosztów Proces rozliczania kosztów Rozlczane kosztów Proces rozlczana kosztów Koszty dzałalnośc jednostek gospodarczych są złoŝoną kategorą ekonomczną, ujmowaną weloprzekrojowo. W systeme rachunku kosztów odbywa sę transformacja jednych

Bardziej szczegółowo

ORGANIZACJA ZAJĘĆ OPTYMALIZACJA GLOBALNA WSTĘP PLAN WYKŁADU. Wykładowca dr inż. Agnieszka Bołtuć, pokój 304, e-mail: aboltuc@ii.uwb.edu.

ORGANIZACJA ZAJĘĆ OPTYMALIZACJA GLOBALNA WSTĘP PLAN WYKŁADU. Wykładowca dr inż. Agnieszka Bołtuć, pokój 304, e-mail: aboltuc@ii.uwb.edu. ORGANIZACJA ZAJĘĆ Wykładowca dr nż. Agneszka Bołtuć, pokój 304, e-mal: aboltuc@.uwb.edu.pl Lczba godzn forma zajęć: 15 godzn wykładu oraz 15 godzn laboratorum 15 godzn projektu Konsultacje: ponedzałk 9:30-11:00,

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie 18. Anna Jakubowska, Edward Dutkiewicz ADSORPCJA NA GRANICY FAZ CIECZ GAZ. IZOTERMA ADSORPCJI GIBBSA

Ćwiczenie 18. Anna Jakubowska, Edward Dutkiewicz ADSORPCJA NA GRANICY FAZ CIECZ GAZ. IZOTERMA ADSORPCJI GIBBSA Ćwczene 18 Anna Jakubowska, Edward Dutkewcz ADSORPCJA NA GRANICY FAZ CIECZ GAZ. IZOTERMA ADSORPCJI GIBBSA Zagadnena: Zjawsko adsorpcj, pojęce zotermy adsorpcj. Równane zotermy adsorpcj Gbbsa. Defncja nadmaru

Bardziej szczegółowo

KOINCYDENTNOŚĆ MODELU EKONOMETRYCZNEGO A JEGO JAKOŚĆ MIERZONA WARTOŚCIĄ WSPÓŁCZYNNIKA R 2 (K)

KOINCYDENTNOŚĆ MODELU EKONOMETRYCZNEGO A JEGO JAKOŚĆ MIERZONA WARTOŚCIĄ WSPÓŁCZYNNIKA R 2 (K) STUDIA I PRACE WYDZIAŁU NAUK EKONOMICZNYCH I ZARZĄDZANIA NR 31 Mchał Kolupa Poltechnka Radomska w Radomu Joanna Plebanak Szkoła Główna Handlowa w Warszawe KOINCYDENTNOŚĆ MODELU EKONOMETRYCZNEGO A JEGO

Bardziej szczegółowo

SZACOWANIE NIEPEWNOŚCI POMIARU METODĄ PROPAGACJI ROZKŁADÓW

SZACOWANIE NIEPEWNOŚCI POMIARU METODĄ PROPAGACJI ROZKŁADÓW SZACOWANIE NIEPEWNOŚCI POMIARU METODĄ PROPAGACJI ROZKŁADÓW Stefan WÓJTOWICZ, Katarzyna BIERNAT ZAKŁAD METROLOGII I BADAŃ NIENISZCZĄCYCH INSTYTUT ELEKTROTECHNIKI ul. Pożaryskego 8, 04-703 Warszawa tel.

Bardziej szczegółowo

Zapis informacji, systemy pozycyjne 1. Literatura Jerzy Grębosz, Symfonia C++ standard. Harvey M. Deitl, Paul J. Deitl, Arkana C++. Programowanie.

Zapis informacji, systemy pozycyjne 1. Literatura Jerzy Grębosz, Symfonia C++ standard. Harvey M. Deitl, Paul J. Deitl, Arkana C++. Programowanie. Zaps nformacj, systemy pozycyjne 1 Lteratura Jerzy Grębosz, Symfona C++ standard. Harvey M. Detl, Paul J. Detl, Arkana C++. Programowane. Zaps nformacj w komputerach Wszystke elementy danych przetwarzane

Bardziej szczegółowo

Analiza rodzajów skutków i krytyczności uszkodzeń FMECA/FMEA według MIL STD - 1629A

Analiza rodzajów skutków i krytyczności uszkodzeń FMECA/FMEA według MIL STD - 1629A Analza rodzajów skutków krytycznośc uszkodzeń FMECA/FMEA według MIL STD - 629A Celem analzy krytycznośc jest szeregowane potencjalnych rodzajów uszkodzeń zdentyfkowanych zgodne z zasadam FMEA na podstawe

Bardziej szczegółowo

DOBÓR SERWOSILNIKA POSUWU

DOBÓR SERWOSILNIKA POSUWU DOBÓR SERWOSILNIKA POSUWU Rysunek 1 przedstawa schemat knematyczny napędu jednej os urządzena. Fp Fw mc l Sp Serwoslnk Rys. 1. Schemat knematyczny serwonapędu: przełożene przekładn pasowej, S p skok śruby

Bardziej szczegółowo

Kształtowanie się firm informatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu

Kształtowanie się firm informatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu PRACE KOMISJI GEOGRAFII PRZEMYSŁU Nr 7 WARSZAWA KRAKÓW 2004 Akadema Pedagogczna, Kraków Kształtowane sę frm nformatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu Postępujący proces rozwoju

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM METROLOGII TECHNIKA POMIARÓW (M-1)

LABORATORIUM METROLOGII TECHNIKA POMIARÓW (M-1) LABORATORIUM METROLOGII TECHNIKA POMIARÓW (M-) wwwmuepolslpl/~wwwzmape Opracował: Dr n Jan Około-Kułak Sprawdzł: Dr hab n Janusz Kotowcz Zatwerdzł: Dr hab n Janusz Kotowcz Cel wczena Celem wczena jest

Bardziej szczegółowo

PÓŁAKTYWNE ELIMINATORY DRGAŃ (1)

PÓŁAKTYWNE ELIMINATORY DRGAŃ (1) WYKŁAD OBIERALNY rok akademck 2002/03 PÓŁAKTYWNE ELIMINATORY DRGAŃ (1) Uwag wstępne Półaktywne elmnatory drgań to układy regulacj które łączą pewne cechy pasywnych aktywnych elmnatorów drgań. Ogólne rzecz

Bardziej szczegółowo

Analiza danych OGÓLNY SCHEMAT. http://zajecia.jakubw.pl/ Dane treningowe (znana decyzja) Klasyfikator. Dane testowe (znana decyzja)

Analiza danych OGÓLNY SCHEMAT. http://zajecia.jakubw.pl/ Dane treningowe (znana decyzja) Klasyfikator. Dane testowe (znana decyzja) Analza danych Dane trenngowe testowe. Algorytm k najblższych sąsadów. Jakub Wróblewsk jakubw@pjwstk.edu.pl http://zajeca.jakubw.pl/ OGÓLNY SCHEMAT Mamy dany zbór danych podzelony na klasy decyzyjne, oraz

Bardziej szczegółowo

banków detalicznych Metody oceny efektywnoœci operacyjnej

banków detalicznych Metody oceny efektywnoœci operacyjnej Metody oceny efektywnoœc operacyjnej banków detalcznych Danuta Skora, mgr, doktorantka Wydza³u Nauk Ekonomcznych, Dyrektor Regonu jednego z najwêkszych banków detalcznych Adran Kulczyck, mgr, doktorant

Bardziej szczegółowo

PORADNIK KANDYDATA. Wkrótce w nauka w szkole w jaki sposób je. zasadniczych szkole

PORADNIK KANDYDATA. Wkrótce w nauka w szkole w jaki sposób je. zasadniczych szkole Drog Gmnazjalsto, Wkrótce w nauka w szkole w jak sposób je jedno z z w pracodawców. zasadnczych szkole racjonalnego wyboru przestrz W prowadzona przy pomocy systemu elektroncznego. Rekrutacja wspomagana

Bardziej szczegółowo

Kształtowanie się firm informatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu

Kształtowanie się firm informatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu PRACE KOMISJI GEOGRAFII PRZEMY SŁU Nr 7 WARSZAWA KRAKÓW 2004 Akadema Pedagogczna, Kraków Kształtowane sę frm nformatycznych jako nowych elementów struktury przestrzennej przemysłu Postępujący proces rozwoju

Bardziej szczegółowo

Teoria niepewności pomiaru (Rachunek niepewności pomiaru) Rodzaje błędów pomiaru

Teoria niepewności pomiaru (Rachunek niepewności pomiaru) Rodzaje błędów pomiaru Pomary fzyczne - dokonywane tylko ze skończoną dokładnoścą. Powodem - nedoskonałość przyrządów pomarowych neprecyzyjność naszych zmysłów borących udzał w obserwacjach. Podawane samego tylko wynku pomaru

Bardziej szczegółowo

± Δ. Podstawowe pojęcia procesu pomiarowego. x rzeczywiste. Określenie jakości poznania rzeczywistości

± Δ. Podstawowe pojęcia procesu pomiarowego. x rzeczywiste. Określenie jakości poznania rzeczywistości Podstawowe pojęca procesu pomarowego kreślene jakośc poznana rzeczywstośc Δ zmerzone rzeczywste 17 9 Zalety stosowana elektrycznych przyrządów 1/ 1. możlwość budowy czujnków zamenających werne każdą welkość

Bardziej szczegółowo

Regulamin. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkaùych na terenie Gminy Wolbórz

Regulamin. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkaùych na terenie Gminy Wolbórz Zaù¹cznk Nr 1 uchwaùy Nr XXVIII/167/2005 Rady Gmny Wolbórz z dna 30 marca 2005 r. Regulamn udzelana pomocy maeralnej o charakerze socjalnym dla ucznów zameszkaùych na erene Gmny Wolbórz I. Sposób usalana

Bardziej szczegółowo

EDUKACJA W WOJEWÓDZTWIE WAŁBRZYSKIM W LATACH 1994/95 i 1995/96

EDUKACJA W WOJEWÓDZTWIE WAŁBRZYSKIM W LATACH 1994/95 i 1995/96 URZĄD STATYSTYCZNY W WAŁBRZYCHU EDUKACJA W WOJEWÓDZTWE WAŁBRZYSKM W LATACH 994/95 995/96 MAJ 996 r Uwag ogólne Szkoły podstawowe dla dzec młodzeży... Oddzały w szkołach podstawowych dla dzec młodzeży A.

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY

ZAWIADOMIENIE O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Śwdnk, 24 wrześna 2012 r. Sąd Rejonowy Lubln Wschód w Lublne z sedzbą w Śwdnku ul. Kard. S. Wyszyńskego 18 21-040 Śwdnk sprawa: LWZP-2401-14-65/12 ZAWIADOMIENIE O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Dotyczy:

Bardziej szczegółowo

Modele wieloczynnikowe. Modele wieloczynnikowe. Modele wieloczynnikowe ogólne. α β β β ε. Analiza i Zarządzanie Portfelem cz. 4.

Modele wieloczynnikowe. Modele wieloczynnikowe. Modele wieloczynnikowe ogólne. α β β β ε. Analiza i Zarządzanie Portfelem cz. 4. Modele weloczynnkowe Analza Zarządzane Portfelem cz. 4 Ogólne model weloczynnkowy można zapsać jako: (,...,,..., ) P f F F F = n Dr Katarzyna Kuzak lub (,...,,..., ) f F F F = n Modele weloczynnkowe Można

Bardziej szczegółowo

Miary statystyczne. Katowice 2014

Miary statystyczne. Katowice 2014 Mary statystycze Katowce 04 Podstawowe pojęca Statystyka Populacja próba Cechy zmee Szereg statystycze Wykresy Statystyka Statystyka to auka zajmująca sę loścowym metodam aalzy zjawsk masowych (występujących

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

Systemy Ochrony Powietrza Ćwiczenia Laboratoryjne

Systemy Ochrony Powietrza Ćwiczenia Laboratoryjne ś POLITECHNIKA POZNAŃSKA INSTYTUT INŻYNIERII ŚRODOWISKA PROWADZĄCY: mgr nż. Łukasz Amanowcz Systemy Ochrony Powetrza Ćwczena Laboratoryjne 2 TEMAT ĆWICZENIA: Oznaczane lczbowego rozkładu lnowych projekcyjnych

Bardziej szczegółowo

Programowanie wielokryterialne

Programowanie wielokryterialne Prgramwane welkryteralne. Pdstawwe defncje znaczena. Matematyczny mdel sytuacj decyzyjnej Załóżmy, że decydent dknując wybru decyzj dpuszczalnej x = [ x,..., xn ] D keruje sę szeregem kryterów f,..., f.

Bardziej szczegółowo

GOSPODARKA ODPADAMI NOWE PODEJŒCIE

GOSPODARKA ODPADAMI NOWE PODEJŒCIE Œwadomoœæ obow¹zków wynkaj¹cych z ustaw reguluj¹cych gospodarkê odpadam jest znkoma zarówno wœród przedsêborców, jak konsumentów, a przece nektóre ustawy obow¹zuj¹ ju od 7 lat. Byæ mo e równe dlatego Mnsterstwo

Bardziej szczegółowo

Za: Stanisław Latoś, Niwelacja trygonometryczna, [w:] Ćwiczenia z geodezji II [red.] J. Beluch

Za: Stanisław Latoś, Niwelacja trygonometryczna, [w:] Ćwiczenia z geodezji II [red.] J. Beluch Za: Stansław Latoś, Nwelacja trygonometryczna, [w:] Ćwczena z geodezj II [red.] J. eluch 6.1. Ogólne zasady nwelacj trygonometrycznej. Wprowadzene Nwelacja trygonometryczna, zwana równeż trygonometrycznym

Bardziej szczegółowo

MINISTER EDUKACJI NARODOWEJ

MINISTER EDUKACJI NARODOWEJ 4 MINISTER EDUKACJI NARODOWEJ DWST WPZN 423189/BSZI13 Warszawa, 2013 -Q-4 Pan Marek Mchalak Rzecznk Praw Dzecka Szanowny Pane, w odpowedz na Pana wystąpene z dna 28 czerwca 2013 r. (znak: ZEW/500127-1/2013/MP),

Bardziej szczegółowo

Temat: Funkcje. Własności ogólne. A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1

Temat: Funkcje. Własności ogólne. A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1 Temat: Funkcje. Własności ogólne A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1 Kody kolorów: pojęcie zwraca uwagę * materiał nieobowiązkowy A n n a R a

Bardziej szczegółowo

Szkoła z przyszłością

Szkoła z przyszłością Szkoła z przyszłoścą szkolene współfnansowane przez Unę Europejską w ramach Europejskego Funduszu Społecznego Narodowe Centrum Badań Jądrowych, ul. Andrzeja Sołtana 7, 05-400 Otwock-Śwerk ĆWICZENIE 2 L

Bardziej szczegółowo

Przezbrojenie na inny rodzaj gazu kotłów EUROLINE

Przezbrojenie na inny rodzaj gazu kotłów EUROLINE Przezbrojene na nny rodzaj gazu kotłów EUROLINE ZS 23-1 AE/KE 23 ZW 23-1 AE/KE 23 ZS 23-1 AE/KE 21 ZW 23-1 AE/KE 21 PL (04.02) AL Sps treśc Sps treśc Wskazówk dotyczące bezpeczeństwa 3 Objaśnene symbol

Bardziej szczegółowo

BADANIE POTENCJALNEGO POLA ELEKTRYCZNEGO

BADANIE POTENCJALNEGO POLA ELEKTRYCZNEGO BADANIE POTENCJALNEGO POLA ELEKTRYCZNEGO I. Ce ćwczena: zapoznane z metodą wyznaczana n ekwpotencjanych poa eektrycznego da róŝnych układów eektrod. przy zastosowanu wanny eektrotycznej. II. Przyrządy:

Bardziej szczegółowo

Ł Ż Ż Ż Ż ś Ż ś Ę Ą Ź ż zacznk nr 1 do uchway nr 2812013 Sen atu Nazwa Wydzau Nazwa kerunku studw Szczec Wydza Nauk o Zem Geoanaltvka obszar ksztacena / obszary ksztacena, z ktrych zosta obszar nauk przyrodnczych

Bardziej szczegółowo

CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne

CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne Str. 1 typ T1001 2000mm 45mm 6mm Czujnik ogólnego przeznaczenia wykonany z giêtkiego przewodu igielitowego. Os³ona elementu pomiarowego zosta³a wykonana ze stali nierdzewnej.

Bardziej szczegółowo

Plan wykładu: Typowe dane. Jednoczynnikowa Analiza wariancji. Zasada: porównać zmienność pomiędzy i wewnątrz grup

Plan wykładu: Typowe dane. Jednoczynnikowa Analiza wariancji. Zasada: porównać zmienność pomiędzy i wewnątrz grup Jednoczynnkowa Analza Waranc (ANOVA) Wykład 11 Przypomnene: wykłady zadana kursu były zaczerpnęte z podręcznków: Statystyka dla studentów kerunków techncznych przyrodnczych, J. Koronack, J. Melnczuk, WNT

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

4. Podzielnica uniwersalna 4.1. Budowa podzielnicy

4. Podzielnica uniwersalna 4.1. Budowa podzielnicy 4. Podelnca unwersalna 4.. Budowa podelncy Podelnca jest pryrądem podałowym, który stanow specjalne wyposażene frearek unwersalnych. Podstawowym astosowanem podelncy jest dokonywane podału kątowego. Jest

Bardziej szczegółowo

STARE A NOWE KRAJE UE KONKURENCYJNOŚĆ POLSKIEGO EKSPORTU

STARE A NOWE KRAJE UE KONKURENCYJNOŚĆ POLSKIEGO EKSPORTU Ewa Szymank Katedra Teor Ekonom Akadema Ekonomczna w Krakowe ul. Rakowcka 27, 31-510 Kraków STARE A NOWE KRAJE UE KONKURENCYJNOŚĆ POLSKIEGO EKSPORTU Abstrakt Artykuł przedstawa wynk badań konkurencyjnośc

Bardziej szczegółowo

KURS STATYSTYKA. Lekcja 1 Statystyka opisowa ZADANIE DOMOWE. www.etrapez.pl Strona 1

KURS STATYSTYKA. Lekcja 1 Statystyka opisowa ZADANIE DOMOWE. www.etrapez.pl Strona 1 KURS STATYSTYKA Lekcja 1 Statystyka opsowa ZADANIE DOMOWE www.etrapez.pl Strona 1 Część 1: TEST Zaznacz poprawną odpowedź (tylko jedna jest prawdzwa). Pytane 1 W statystyce opsowej mamy pełne nformacje

Bardziej szczegółowo

Zaawansowane metody numeryczne Komputerowa analiza zagadnień różniczkowych 1. Układy równań liniowych

Zaawansowane metody numeryczne Komputerowa analiza zagadnień różniczkowych 1. Układy równań liniowych Zaawansowane metody numeryczne Komputerowa analza zagadneń różnczkowych 1. Układy równań lnowych P. F. Góra http://th-www.f.uj.edu.pl/zfs/gora/ semestr letn 2006/07 Podstawowe fakty Równane Ax = b, x,

Bardziej szczegółowo

Kompleksowa automatyzacja i monitorowanie sieci sn kluczowym elementem poprawy niezawodności i ciągłości dostaw energii

Kompleksowa automatyzacja i monitorowanie sieci sn kluczowym elementem poprawy niezawodności i ciągłości dostaw energii mgr nż. Stansław Kuback dr nż. Jacek Śwdersk mgr nż. Marcn Tarasuk Kompleksowa automatyzacja montorowane sec sn kluczowym elementem poprawy nezawodnośc cągłośc dostaw energ 1. Wstęp Prawodawstwo Un Europejskej

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA TECHNICZNA S-04.00. ROBOTY MUROWE

SPECYFIKACJA TECHNICZNA S-04.00. ROBOTY MUROWE TOM III - Specyfkacje Technczne SPECYFIKACJA TECHNICZNA S-04.00. ROBOTY MUROWE Remont rozbudowa budynku szatnowego przy boskach sportowych w Morynu. 42 są TOM III - Specyfkacje Technczne 1. WST P 1.1.

Bardziej szczegółowo

PRÓBNY EGZAMIN MATURALNY Z MATEMATYKI

PRÓBNY EGZAMIN MATURALNY Z MATEMATYKI PRÓBNY EGZAMIN MATURALNY Z MATEMATYKI POZIOM ROZSZERZONY Czas pracy 80 minut Instrukcja dla zdaj¹cego. SprawdŸ, czy arkusz egzaminacyjny zawiera stron (zadania 0). Ewentualny brak zg³oœ przewodnicz¹cemu

Bardziej szczegółowo

Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism

Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism Agnieszka Kowalska,,, Artur Kowalski Publikacja stanowi kompendium wiedzy na 2010 rok dotyczące

Bardziej szczegółowo

Zabezpieczenie społeczne pracownika

Zabezpieczenie społeczne pracownika Zabezpieczenie społeczne pracownika Swoboda przemieszczania się osób w obrębie Unii Europejskiej oraz możliwość podejmowania pracy w różnych państwach Wspólnoty wpłynęły na potrzebę skoordynowania systemów

Bardziej szczegółowo

KURS STATYSTYKA. Lekcja 6 Regresja i linie regresji ZADANIE DOMOWE. www.etrapez.pl Strona 1

KURS STATYSTYKA. Lekcja 6 Regresja i linie regresji ZADANIE DOMOWE. www.etrapez.pl Strona 1 KURS STATYSTYKA Lekcja 6 Regresja lne regresj ZADANIE DOMOWE www.etrapez.pl Strona 1 Część 1: TEST Zaznacz poprawną odpowedź (tylko jedna jest prawdzwa). Pytane 1 Funkcja regresj I rodzaju cechy Y zależnej

Bardziej szczegółowo

SZTUCZNA INTELIGENCJA

SZTUCZNA INTELIGENCJA SZTUCZNA INTELIGENCJA WYKŁAD 15. ALGORYTMY GENETYCZNE Częstochowa 014 Dr hab. nż. Grzegorz Dudek Wydzał Elektryczny Poltechnka Częstochowska TERMINOLOGIA allele wartośc, waranty genów, chromosom - (naczej

Bardziej szczegółowo

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1.

U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. P r o j e k t z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. W ustawie z dnia 18 września 2001 r. o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół (Dz.U. Nr 122, poz.

Bardziej szczegółowo

PROSTO O DOPASOWANIU PROSTYCH, CZYLI ANALIZA REGRESJI LINIOWEJ W PRAKTYCE

PROSTO O DOPASOWANIU PROSTYCH, CZYLI ANALIZA REGRESJI LINIOWEJ W PRAKTYCE PROSTO O DOPASOWANIU PROSTYCH, CZYLI ANALIZA REGRESJI LINIOWEJ W PRAKTYCE Janusz Wątroba, StatSoft Polska Sp. z o.o. W nemal wszystkch dzedznach badań emprycznych mamy do czynena ze złożonoścą zjawsk procesów.

Bardziej szczegółowo

[ W] 1. OBLICZANIE ZAPOTRZEBOWANIA NA MOC CIEPLNĄ DLA OGRZEWA- NYCH POMIESZCZEŃ 18 K. 1.1. STRATY CIEPŁA NA WENTYLACJĘ Q w. 1.3.

[ W] 1. OBLICZANIE ZAPOTRZEBOWANIA NA MOC CIEPLNĄ DLA OGRZEWA- NYCH POMIESZCZEŃ 18 K. 1.1. STRATY CIEPŁA NA WENTYLACJĘ Q w. 1.3. 1. OBLICZANIE ZAPOTRZEBOWANIA NA MOC CIEPLNĄ DLA OGRZEWA- NYCH POMIESZCZEŃ Zapotrzebowane na moc ceplną dla ogrzewanych pomeszczeń naleŝy określać zgodne z wymaganam aktualne obowązującej normy PN-94/B-03406

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY Program opieki stypendialnej Fundacji Na rzecz nauki i edukacji - talenty adresowany jest do młodzieży ponadgimnazjalnej uczącej się w

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

OKRESOWA EMERYTURA KAPITAŁOWA ZE ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH W OFE

OKRESOWA EMERYTURA KAPITAŁOWA ZE ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH W OFE OKRESOWA EMERYTURA KAPITAŁOWA ZE ŚRODKÓW ZGROMADZONYCH W OFE Z a k ł a d U b e z p e c z e ń S p o ł e c z n y c h Warunk nabywana prawa do okresowej emerytury kaptałowej ze środków zgromadzonych w otwartym

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do

Bardziej szczegółowo

PODSTAWA WYMIARU ORAZ WYSOKOŚĆ EMERYTURY USTALANEJ NA DOTYCHCZASOWYCH ZASADACH

PODSTAWA WYMIARU ORAZ WYSOKOŚĆ EMERYTURY USTALANEJ NA DOTYCHCZASOWYCH ZASADACH PODSTAWA WYMIARU ORAZ WYSOKOŚĆ EMERYTURY USTALANEJ NA DOTYCHCZASOWYCH ZASADACH Z a k ł a d U b e z p e c z e ń S p o ł e c z n y c h Wprowadzene Nnejsza ulotka adresowana jest zarówno do osób dopero ubegających

Bardziej szczegółowo

OBLICZANIE NIEPEWNOŚCI METODĄ TYPU B

OBLICZANIE NIEPEWNOŚCI METODĄ TYPU B OBLICZANIE NIEPEWNOŚCI METODĄ TYPU B W przypadku gdy e występuje statystyczy rozrzut wyków (wszystke pomary dają te sam wyk epewość pomaru wyzaczamy w y sposób. Główą przyczyą epewośc pomaru jest epewość

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM PSO jest uzupełnieniem Wewnątrzszkolnego Systemu Oceniania obowiązującego w GCE. Precyzuje zagadnienia

Bardziej szczegółowo

Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o.

Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o. z zakresu: Dokumentacja medyczna w świetle nowych przepisów prawa 1 Szanowni Państwo, jako wiodący broker i doradca ubezpieczeniowy sektora medycznego, reprezentujący interesy ponad 200 szpitali w całej

Bardziej szczegółowo

Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO

Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO DZIENNIK URZÊDOWY WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 TREŒÆ: Poz.: ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO 81 nr 6 z dnia 29 sierpnia 2006 r. zmieniaj¹ce zarz¹dzenie

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 4/2016/Młodzi (dotyczy zamówienia na usługę ochrony)

Zapytanie ofertowe nr 4/2016/Młodzi (dotyczy zamówienia na usługę ochrony) Fundacja na Rzecz Rozwoju Młodzeży Młodz Młodym ul. Katedralna 4 50-328 Wrocław tel. 882 021 007 mlodzmlodym@archdecezja.wroc.pl, www.sdm2016.wroclaw.pl Wrocław, 24 maja 2016 r. Zapytane ofertowe nr 4/2016/Młodz

Bardziej szczegółowo

EKONOMETRIA dr inż.. ALEKSANDRA ŁUCZAK Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Finansów w i Rachunkowości ci Zakład Metod Ilościowych Collegium Maximum,, pokój j 617 Tel. (61) 8466091 luczak@up.poznan.pl

Bardziej szczegółowo

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r. ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r. w sprawie ustalenia Regulaminu Wynagradzania Pracowników w Urzędzie Gminy w Kołczygłowach Na podstawie art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok POLA JASNE WYPEŁNA PODATNK. WYPEŁNAĆ NA MASZYNE KOMPUTEROWO LUB RĘCZNE DUŻYM DRUKOWANYM LTERAM CZARNYM LUB NEBESKM KOLOREM. 1. Numer dentyfikatora Podatkowego składajacego deklarację DR-1 2. Nr dokumentu

Bardziej szczegółowo

BQR FMECA/FMEA. czujnik DI CPU DO zawór. Rys. 1. Schemat rozpatrywanego systemu zabezpieczeniowego PE

BQR FMECA/FMEA. czujnik DI CPU DO zawór. Rys. 1. Schemat rozpatrywanego systemu zabezpieczeniowego PE BQR FMECA/FMEA Przed rozpoczęcem aalzy ależy przeprowadzć dekompozycję systemu a podsystemy elemety. W efekce dekompozycj uzyskuje sę klka pozomów: pozom systemu, pozomy podsystemów oraz pozom elemetów.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K PM/01/01/W

W N I O S E K PM/01/01/W PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.

Bardziej szczegółowo

Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA. Dariusz Gozdowski. Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW

Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA. Dariusz Gozdowski. Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW Statystyczna analiza danych w programie STATISTICA ( 4 (wykład Dariusz Gozdowski Katedra Doświadczalnictwa i Bioinformatyki Wydział Rolnictwa i Biologii SGGW Regresja prosta liniowa Regresja prosta jest

Bardziej szczegółowo

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący; Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Raciborzu

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Raciborzu Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Racborzu KARTA PRZEDMIOTU 1. Nazwa przedmotu: Termnologa ekonomczna prawncza 2. Kod przedmotu: FGB-23 3. Okres ważnośc karty: 2015-2018 4. Forma kształcena: studa perwszego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych Dz.U.08.234.1577 ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r.) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Roczne zeznanie podatkowe 2015

Roczne zeznanie podatkowe 2015 skatteetaten.no Informacje dla pracowników zagranicznych Roczne zeznanie podatkowe 2015 W niniejszej broszurze znajdziesz skrócony opis tych pozycji w zeznaniu podatkowym, które dotyczą pracowników zagranicznych

Bardziej szczegółowo

RENTA Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

RENTA Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY RENTA Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Z a k ł a d U b e z p e c z e ń S p o ł e c z n y c h Warunk nabywana prawa do renty z tytułu nezdolnośc do pracy oraz zasady ustalana jej wysokośc określa ustawa z

Bardziej szczegółowo

Sylabus przedmiotu: Zasoby i systemy informacyjne w ochronie zdrowia

Sylabus przedmiotu: Zasoby i systemy informacyjne w ochronie zdrowia Sylabus przedmiotu: Zasoby i systemy informacyjne w ochronie zdrowia Nazwa przedmiotu Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Zasoby i systemy informacyjne w ochronie zdrowia Wydział Medyczny, Instytut Pielęgniarstwa

Bardziej szczegółowo

Nowe europejskie prawo jazdy w celu większej ochrony, bezpieczeństwa i swobodnego przemieszczania się

Nowe europejskie prawo jazdy w celu większej ochrony, bezpieczeństwa i swobodnego przemieszczania się KOMISJA EUROPEJSKA NOTATKA Bruksela, 18 styczna 2013 r. Nowe europejske prawo jazdy w celu wększej ochrony, bezpeczeństwa swobodnego przemeszczana sę W dnu 19 styczna 2013 r., w ramach wejśca w życe trzecej

Bardziej szczegółowo

Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu

Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu 1 1. Uczelnia organizuje studenckie praktyki zawodowe, zwane dalej "praktykami", przewidziane w planach studiów

Bardziej szczegółowo

Nota 1. Polityka rachunkowości

Nota 1. Polityka rachunkowości Nota 1. Poltyka rachunkowośc Ops przyjętych zasad rachunkowośc a) Zasady ujawnana prezentacj nformacj w sprawozdanu fnansowym Sprawozdane fnansowe za okres od 01 styczna 2009 roku do 31 marca 2009 roku

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity

Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity Elektryczne ogrzewanie podłogowe fakty i mity Ogrzewanie podłogowe staje się coraz bardziej docenianym systemem podnoszącym komfort użytkowników mieszkań, apartamentów i domów jednorodzinnych. Niestety

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Program studiów podyplomowych

Program studiów podyplomowych Załącznk nr 1 do wnosku o powołane studów podyplomowych Program studów podyplomowych Ogólna charakterystyka studów podyplomowych Wydzał prowadzący studa podyplomowe: Wydzał Nauk Ekonomcznych Zarządzana

Bardziej szczegółowo

Zadane 1: Wyznacz średne ruchome 3-okresowe z następujących danych obrazujących zużyce energ elektrycznej [kwh] w pewnym zakładze w mesącach styczeń - lpec 1998 r.: 400; 410; 430; 40; 400; 380; 370. Zadane

Bardziej szczegółowo

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 6/09/10 z dnia 17 grudnia 2009 r. Dyrektora Publicznego Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS Autor: Bożena Wiktorowska Ze względu na to, że podwładny uległ wypadkowi przy pracy, za okres niezdolności do pracy spowodowanej tym wypadkiem nie zachowuje

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia... 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia... 2015 r. Projekt z dnia 19 listopada 2015 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MASTA GORZOWA WELKOPOLSKEGO z dnia... 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji w sprawie podatku

Bardziej szczegółowo

Problemy jednoczesnego testowania wielu hipotez statystycznych i ich zastosowania w analizie mikromacierzy DNA

Problemy jednoczesnego testowania wielu hipotez statystycznych i ich zastosowania w analizie mikromacierzy DNA Problemy jednoczesnego testowana welu hpotez statystycznych ch zastosowana w analze mkromacerzy DNA Konrad Furmańczyk Katedra Zastosowań Matematyk SGGW Plan referatu Testowane w analze mkromacerzy DNA

Bardziej szczegółowo

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO Aneks nr 8 do Prospektu Emisyjnego Cyfrowy Polsat S.A. KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO PLAC POWSTAÑCÓW WARSZAWY 1, 00-950 WARSZAWA WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO zatwierdzonego

Bardziej szczegółowo

TRANZYSTOR BIPOLARNY CHARAKTERYSTYKI STATYCZNE

TRANZYSTOR BIPOLARNY CHARAKTERYSTYKI STATYCZNE POLITHNIKA RZSZOWSKA Katedra Podstaw lektronk Instrkcja Nr4 F 00/003 sem. letn TRANZYSTOR IPOLARNY HARAKTRYSTYKI STATYZN elem ćwczena jest pomar charakterystyk statycznych tranzystora bpolarnego npn lb

Bardziej szczegółowo

na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej

na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej Warszawa, dnia 16.10.2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej Do niniejszego postępowania nie mają zastosowania przepisy

Bardziej szczegółowo

W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego.

W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego. W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego. Ad. IV. Wykaz prac według kolejności ich wykonania. Ten

Bardziej szczegółowo