MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ STYCZEŃ

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ STYCZEŃ"

Transkrypt

1 praktyka lekarska DERMATOLOGIA Prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej PEDIATRIA Infekcje gardła u dzieci STUDIUM PRZYPADKU Biegunka jako nieswoisty objaw raka jelita grubego MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ STYCZEŃ 2015 (114)»Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót O wzmacnianiu odporności u dzieci rozmawiamy z prof. Andrzejem Radzikowskim» Umowy 2015: nie ma zgody wśród rodzinnych» Centralizuje się władza nad NFZ CENA 23 ZŁ (W TYM 5% VAT)» Refundacja dostępna dla wszystkich lekarzy

2 OD REDAKCJI W NUMERZE KOMENTARZE 4 Czy Polacy będą mogli leczyć się w 2015 roku? lek. Joanna Zabielska-Cieciuch Blues na biłgorajskiej suce? lek. Małgorzata Stokowska-Wojda Płatna specjalizacja dlaczego nie? lek. Grzegorz Napiórkowski AKTUALNOŚCI 5 Umowy 2015: nie ma zgody wśród rodzinnych Ministerstwo zgodziło się na wyższe opłacanie nowej grupy wiekowej, ale zdaniem większości środowiska proponowane warunki finansowania są wciąż nie do przyjęcia. 6 System motywacyjny jest marginalny Pracownicy publicznej służby zdrowia nie dostają zbyt wielu premii, a benefity to głównie szkolenia. 7 Centralizuje się władza nad NFZ Onkologia wyparła pakiet kolejkowy Ordynacja lekarska: statystyki nieznacznie się poprawiają 8 Refundacja dostępna dla wszystkich lekarzy Rodzinni zbyt rzadko badają w kierunku HIV 9 Lekooporność zagraża zdrowiu Polacy chcą innowacji technologicznych 70 proc. Polaków sięga po leki bez recepty 10 Wyższy VAT ograniczy możliwości inwestycyjne OIL przeznacza składki na becikowe 11 Większość pacjentów nie doświadcza błędów lekarskich 12 Specjaliści nie chcą wracać do Polski Sonda: Czy zlikwidowanie premii za pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz katarkowego pomoże uporządkować sytuację w służbie zdrowia? 13 Pracownicy potrzebują profilaktyki Pośpiech w aneksowaniu utrudnia negocjacje Polska na 22. miejscu pod względem efektywności służby zdrowia 14 Polak leczy się w Czechach Kryzys dotyka szpitali w Rosji Nowy minister zdrowia w Hiszpanii Problem branży 16 Niepokojąco rośnie skala nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów Nieregularne przyjmowanie leków przez pacjentów prowadzi do wielokrotnych i wciąż nieskutecznych modyfikacji leczenia, budząc u lekarzy poczucie klęski i bezradności. MEDYCYNA PRAKTYCZNA Dermatologia 18 Prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej Elementami prawidłowej pielęgnacji w AZS są: odpowiednie mycie skóry oraz kilkukrotna w ciągu dnia aplikacja preparatów nawilżająco-natłuszczających. Rozmowa numeru 26 Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót O wzmacnianiu odporności u dzieci rozmawiamy z prof. Andrzejem Radzikowskim Poradnia 28 Kasa fiskalna nie jest jednorazowym wydatkiem Prawo 30 Lekarz w postępowaniu przed komisją ds. zdarzeń medycznych Pediatria 20 Dziecko przeziębione w sezonie jesienno-zimowym. Jak wykorzystać składniki roślinne w terapii Przed decyzją o antybiotykoterapii w przypadku takich objawów, jak katar, kaszel czy gorączka, można zastosować fitoterapię. Wiele z leków pochodzenia roślinnego dedykowanych jest dla dzieci, z uwzględnieniem wieku i etapu rozwoju oraz masy ciała dziecka. Pediatria 22 Infekcje gardła u dzieci Infekcje gardła u dzieci są jednym z najczęstszych problemów spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego. Pomimo ich powszechności, trzeba jednak zachować czujność i pamiętać, że z pozoru niegroźnie wyglądająca infekcja może w rzeczywistości okazać się poważna. Studium przypadku 25 Biegunka jako nieswoisty objaw raka jelita grubego Zmiana rytmu wypróżnień może wyprzedzać pojawienie się jawnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadkach nowotworów jelita grubego. Fotokronika 31 Lekarze uczcili 25-lecie izb lekarskich 31 Spotkanie z okazji Dnia Cukrzycy 31 Prawo wykonywania zawodu dla najlepszych 2 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

3 KOMENTARZE KALENDARZ WYDARZEŃ STYCZEŃ , Białowieża, zjazd Reumatologia w codziennej praktyce lekarza specjalisty, , Wrocław, Konferencja Polskiego Towarzystwa Wakcynologii Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego, , Poznań, Postępy onkologii konferencja interaktywna, , Katowice, kurs Zastosowanie diagnostyki obrazowej (RTG, USG, TK, MR) kręgosłupa i kończyn, , Turzno k. Torunia, XXV Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory Society, , Gdańsk, XI Gdańskie Repetytorium Nefrologiczne POST ASN Meeting 2015, , Rzeszów, kurs dla lekarzy Motywowanie pacjentów do leczenia, , Poznań, konferencja naukowa Wyzwania współczesnej rehabilitacji i pielęgnacji, , Wisła, Akademia Pneumonologii i Alergologii Praktycznej IV edycja, , Bydgoszcz, konferencja Podyplomowa Szkoła Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, , Rzeszów, konferencja Niewydolność serca 2015 (Pułapki w diagnostyce i leczeniu ostrej i przewlekłej niewydolności serca na przykładach z codziennej praktyki), , Kielce, konferencja Wykonywanie zawodu lekarza w ramach działalności leczniczej aspekty podatkowe i prawne, , Poznań, VIII Ogólnopolska Konferencja Kontrowersje w Pediatrii, , Poznań, konferencja Repetytorium z neurologii 2015, Mi nął ter min 11 grudnia minął termin zgłaszania uwag do projektu Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju POZ na rok 2015 i lata następne Waż ny ter min 21 stycznia minie termin złożenia rocznego sprawozdania ze szczepień ochronnych (formularz MZ 54) OD REDAKCJI Nowa pieśń na 2015 Pra wo in ży nie ra Ma mo nia nie zmien - nie się spraw dza nie lu bi my no wych pio se nek, bo jak że ma my lu bić coś, cze go nie zna my. Bo imy się zmian, a wie lo krot nie ro bio ne ba da nia po ka zu - ją, że wo li my trwać w nie do koń ca kom for to wej sy tu acji, niż po ku sić się o re wo lu cyj ne dzia ła nia. Tym cza sem świat aż wrze od na - praw dę prze ło mo wych wy na laz ków, a tech no lo gicz ne in no wa cje zmie nia ją je go ob raz nie od wra cal nie. Tech no lo - gie, po my sły i in no wa cyj ne roz wią za - nia z ob sza ru me dy cy ny są wspie ra ne w ra mach per spek ty wy fi nan so wej UE na la ta W Pol sce trwa czas do ce nia nia kre atyw no ści, a jej re zul ta - ty w za kre sie me dy cy ny są szcze gól nie do ce nia ne przez spo łe czeń stwo. Co MIESIĄC W BRANŻY KOMENTUJE... Puste aneksy są dramatem Alfred Adamczewski, lekarz rodzinny z Poznania, Komisja Rewizyjna PPOZ Na plus oce niam... Pro gra my pro fi lak tycz ne ba da nia je li - ta gru be go, któ rych ilość znacz nie zwięk szo no. Obec nie są pro wa dzo ne w Wiel ko pol sce. Do za pro sze nia do łą czo - no do kład ną in struk cję przy go to wa nia się do ba da nia. Waż nym ele men tem jest z gó ry usta lo ne miej sce je go wy ko - ny wa nia: bli sko za miesz ka nia, wraz z po da ną da tą i go dzi ną. Wal ka z groź bą cho ro by no wo two ro - wej jest ko niecz na już na eta pie pro fi - lak ty ki. Ta kie usta le nie wszyst kich ZDANIEM CZYTELNIKÓW Z za ufa niem bę dzie co raz go rzej Ko men tarz do ar ty ku łu Kre dyt za ufa nia pa - cjen tów do le ka rzy wy czer pa ny (PL 113) Z jed nej stro ny prze ra ża mnie fakt, że wy pa - da my tak sła bo na tle in nych kra jów, je śli cho dzi o po ziom za ufa nia pa cjen tów do le ka - rzy. W koń cu nie od dziś wia do mo, że bez te - go trud no jest zbu do wać od po wied nią re la cję, nie zbęd ną zwłasz cza przy dłuż szej te ra pii. Z dru giej jed nak stro ny te sta ty sty ki nie ste ty nie po win ny nas dzi wić. W koń cu za ufa nie ro - dzi się ja ko efekt szyb kie go, sku tecz ne go le - cze nia, po łą czo ne go z od po wied nim po dej - ściem do pa cjen ta, em pa tią, po świe co nym cza sem, itp. Trud no jed nak uzy skać ów efekt, kie dy na wi zy tę ma my kwa drans, do stęp do ba dań jest utrud nio ny, a cza sem na wet dia - wię cej, wła śnie me dy cy na mo że być wi zy tów ką in no wa cyj nej pol skiej go - spo dar ki na świe cie. Ma my wy bit nych na ukow ców, mo że nie za wsze z ta ką cha ry zmą i tak za uwa żal nych jak pro - fe sor Re li ga, nie mniej ma ją cych szan sę na to, aby po pchnąć do przo du wie le dzie dzin. Moż na tu wspo mnieć prof. Alek san dra Sie ro nia, któ ry wy na lazł urzą dze nie słu żą ce do jed no cza so wej hy per ba rii tle no wej i ozo no te ra pii oksy ba rię. Na pa wa ją du mą rów nież osią gnię cia ze spo łu prof. Ja nu sza Skal - skie go z Uni wer sy tec kie go Szpi ta la Dzie cię ce go w Kra ko wie Pro ko ci miu, któ ry ura to wał z głę bo kiej hi po ter mii dwu let nie go Ada sia. Kil ku let nie przy - go to wa nia za an ga żo wa nie ca łe go ze - spo łu za owo co wa ły osią gnię ciem, któ - szcze gó łów jest bar dzo waż ne, gdyż pa - cjent nie mu si szu kać, uma wiać się na wi zy tę. Tym bar dziej, że je że li zaj dzie ta ka po trze ba, za wsze moż na zmie nić jej da tę czy go dzi nę. Pa cjen ci, któ rzy zwró ci li się do mnie z in for ma cją o tym ba da niu, by li bar dzo za do wo le ni. Na le - ży się ba dać pro fi lak tycz nie! Na mi nus oce niam... Trwa ją ce jak co ro ku gru dnio we ne - go cja cje wa run ków za wie ra nia umów. To już sta ło się tra dy cją cał ko wi cie nie zro zu mia łą, bo te na pię cia, ocze ki - wa nia, pu ste anek sy (bez wa run ków fi nan so wych) są dra ma tem, po zba - wia ją cym nas świą tecz nej at mos fe ry. Ten rok jest szcze gól ny w związ ku z wpro wa dza niem no wych za dań w POZ oraz wdra ża niem do ca łe go sys - gno sty ka roz cią ga się na kil ka ty go dni. Nic dziw ne go, że ze - stre so wa ni, znie cier - pli wie ni pa cjen ci nie po tra fią nam za ufać, sko ro my nie po tra fi - my za pew nić im te - ra pii na od po wied - nim po zio mie. Oczy - wi ście nie po tra fi my tyl ko dla te go, że się nam to unie moż li wia. Ale o tym już ma ło kto wie. Naj gor sze w tym wszyst kim jest to, że z cza - sem bę dzie jesz cze go rzej. Mi ni ster stwo już po ka zu je z du mą spo ty do ty czą ce pa kie tu on - ko lo gicz ne go, co prze ło ży się bez po śred nio na wzrost ocze ki wań pa cjen tów. I kie dy coś re wy bi ło się po nad świa to wy po ziom. Pol ska me dy cy na ma wiel kie osią gnię - cia rów nież w za kre sie te le me dy cy ny. Naj lep szym przy kła dem jest pro jekt In sty tu tu Fi zjo lo gii i Pa to lo gii Słu chu, wspie ra ny w ra mach Nor we skie go Me - cha ni zmu Fi nan so we go, do ty czą cy utwo rze nia pierw szej w świe cie Kra jo - wej Sie ci Te le au dio lo gii. Od kil ku na stu lat wcho dzi my w no - wy rok z nie po za ła twia ny mi spra wa mi i wza jem ny mi pre ten sja mi. Rząd ba wi się z le ka rza mi, da jąc im do dys po zy cji uwła cza ją cy bu dżet, nie do ce nia jąc ich ogrom nej ro li. Tym cza sem to wła śnie lu dzie me dy cy ny ma ją naj więk sze szan se na to, że by wpro wa dzić re al ne zmia ny i po ka zać Pol skę ja ko kraj lu - dzi kre atyw nych. te mu pa kie tu on ko lo gicz ne go, co bu - dzi do dat ko we emo cje i ko lej ne nie - wia do me. I to nie tyl ko wśród le ka rzy czy śro do wi ska me dycz ne go, ale rów - nież i pa cjen tów. Czy kie dyś do cze ka - my się nor mal no ści i za wie ra nia umów na prze ło mie paź dzier ni ka i li - sto pa da? Zwra cam uwa gę na... W tym okre sie war to wska zać na Ogól no pol ski Dzień Szcze pień, któ ry w tym ro ku wy pa da 12 grud nia. Ma on na ce lu pro pa go wa nie szcze pień i po pra wę wie dzy na te mat ko rzy ści, ja kie przy no szą. Szczep my się, szczep my na szych bli skich, bo pro fi - lak ty ka jest naj lep szym spo so bem za po bie ga nia cho ro bom i ich cięż kim po wi kła niom. (dm) nie za dzia ła, ter mi ny oka - żą się nie re al ne, czy ja to bę dzie wi na? Oczy wi ście nas le ka rzy! Trud no bu - do wać za ufa nie w re la - cjach pa cjent le karz, kie dy sys tem stoi nam na prze szko dzie, a obiet ni ce de cy den tów nie po kry wa - ją się z fak tycz ny mi moż li - wo ścia mi. Moż na by po wie dzieć, że przy naj - mniej ni żej w sta ty sty kach już nie bę dzie my, ale to mar ne po cie sze nie. Ja nusz Ra dwań ski, spe cja li sta cho rób we wnętrz nych z Ło dzi Praktyka Lekarska styczeń

4 KOMENTARZE praktyka lekarska MIE SIĘCZ NIK DLA LE KA RZY I ME NE DŻE RÓW POZ Wy daw ca: Eu ro sys tem, Ja ro sław Śle szyń ski ul. Wa wel ska 78, ap War sza wa tel. (22) , faks (22) ro sys.pl e -ma il: le kar ty ka le kar ska.com Redaktor prowadząca: Katarzyna Kołbuś Zespół: Dagmara Moszyńska, Magdalena Mroczek, Re kla ma: Ja go da Wal czak (dy rek tor) Agnieszka Gołaszewska, Agnieszka Gołębiewska Katarzyna Górnicka Skład i ła ma nie: Stu dio 4y ou, Iwona Borowska ISSN Czy Po la cy bę dą mo gli le czyć się w 2015 ro ku? Płat na spe cja li za cja dla cze go nie? fot. archiwum prywatne fot. archiwum prywatne ZWRACAM UWAGĘ lek. Joanna Zabielska- -Cieciuch, Białystok Mi ni ster Ar łu ko wicz my ślał od mar ca, jak uzdro wić Po la - ków i zmniej szyć ko lej ki. Że - by nie by ło za ner wo wo, po - sło wie uchwa li li moż li wość anek so wa nia umów, bo kon - kur sy za wsze koń czą się du - żym za mie sza niem, a to w okre sie wy bor czym by ło nie - wska za ne. Po mi mo bra ku usta leń co do kon trak tów z pod sta wo wą opie ką zdro wot - ną, Mi ni ster stwo Zdro wia za fun do wa ło bar dzo agre - lek. Małgorzata Stokowska-Wojda, Łaszczów Wy cho wa łam się na Roz to - czu. Dla te go bar dzo ucie szył mnie fakt, że nasz lo kal ny sta - ry lu do wy in stru ment smycz - ko wy, ja kim jest bił go raj ska su ka, prze ży wa okres świet - no ści. Mi ła prze ciw wa ga dla iry tu ją cych in for ma cji gło szo - nych przez Mi ni ster stwo Zdro wia w cią gu ostat nie go kwar ta łu, któ re sta no wi ły jed - no wiel kie oszu stwo. W imię skra ca nia ko le jek do spe cja li stów, le karz POZ od syw ną zie lo ną kam pa nię re kla mo wą pa kie tu on ko lo - gicz ne go. Pa cjen ci do wia du ją się, że ma ją iść do le ka rza ro - dzin ne go po zie lo ną kar tę, któ ra spra wi, że bę dą szyb ko dia gno zo wa ni, a po tem szyb - ko le cze ni. Urzęd ni cy chy ba za po mnie li, że le ka rze ro - dzin ni są przy go to wa ni do dia gno zo wa nia i le cze nia pa - cjen tów. Pod sta wą na szej pra cy jest wy wiad, ba da nie pa cjen ta, po tem zle ce nie ba - dań dia gno stycz nych, któ re ma ją po twier dzić roz po zna - nie. Aby sfi nan so wać więk - szy za kres ba dań, mi ni ster po sta no wił za brać le ka rzom pie nią dze, któ re do sta wa li za róż ne do dat ko we pro ce du ry, i włą czyć je do staw ki ka pi ta - Blu es na bił go raj skiej su ce? GŁOS ŚRODOWISKA wy sta wi pa cjen to - wi skie ro wa nie do oku li sty, któ re do tej po ry nie by ło po - trzeb ne. Nie ba da jąc oku li - stycz nie, le karz ro dzin ny nie zre ali zu je świad czeń oku li - stycz nych za ko le gę. Ko lej ki w po rad niach oku li stycz nych bę - dą ta kie sa me, a w POZ wy - dłu żą się o tych, któ rzy tyl ko po skie ro wa nie. Ko lej nym oszu stwem MZ jest za po wie - dzia ny wzrost staw ki ka pi ta - cyj nej. Li kwi da cja wa gi 3,0 i włą cze nie tej kwo ty do ka pi - ta cji jest ma ni pu la cją. Prze ło - że nie pie nię dzy z jed nej kup ki na dru gą w POZ nie spra wi, że bę dzie ich wię cej. Wziąw szy pod uwa gę ba da nia dia gno - stycz ne, któ re le karz POZ w cyj nej. Ana li za da nych z po - nad ty sią ca przy chod ni po ka - za ła, że na tej pod wyż ce stra - ci 90 proc. pod mio tów. A z te go ma ją być fi nan so wa ne ba da nia ty pu USG krta ni, śród pier sia czy prze ły ku. Uwa żam, że pro ściej by by ło usta wić w NFZ au to ma ty, gdzie po trze bu ją cy pa cjent miał by moż li wość wy dru ko - wa nia zie lo nej kart ki, któ ra umoż li wi ła by szyb ką dia gno - sty kę spe cja li stycz ną. Pro - blem był by tyl ko w tym, że te au to ma ty nie mia ły by moż li - wo ści kre dy to wa nia usług, a pol ski sys tem ochro ny zdro - wia funk cjo nu je dzię ki te mu, że fi nan so wa ny jest w czę ści przez NFZ, a w czę ści przez świad cze nio daw ców. ra mach tej sa mej ka pi ta cji bę - dzie mu siał wy ko nać pa cjen - tom na mo cy roz po rzą dze nia MZ z paź dzier ni ka 2014 pro - jekt mi mo so len nych za pew - nień mi ni stra o je go świet nych wa run kach fi nan so wych dla le - ka rzy mo że spo wo do wać ban kruc two wie lu przy chod ni. Naj lep szym nu me rem ilu zjo ni - stycz nym MZ jest zna le zie nie w bu dże cie 800 ml zł, co po - zwa la na pod nie sie nie staw ki ka pi ta cyj nej o 40 zł. Ale jak ła - two po li czyć, 800 ml zł po dzie - lo ne przez 40 zł wy star cza na 20 ml Po la ków. A co z resz tą oby wa te li? Znik nę li w ka pe lu - szu? Pro pa gan da MZ brzmi rów nie praw dzi wie, jak czar ny blu es na bił go raj skiej su ce. fot. archiwum prywatne JESTEM PRZECIW... lek. Grzegorz Napiórkowski Ostat nio prze czy ta łem w jed - nym z por ta li in ter ne to wych wy ni ki an kie ty prze pro wa dzo - nej wśród mło dych den ty stów oraz stu den tów sto ma to lo gii Trud ne po cząt ki, czy li den ty - ści na pro gu ka rie ry. An kie ta by ła prze pro wa dzo na przez je - den ze sto ma to lo gicz nych por - ta li bran żo wych, wzię ło w niej udział 921 osób. Py ta nia za war - te w an kie cie do ty czy ły róż nych aspek tów roz po czy na nia ka rie - ry za wo do wej przez le ka rzy den ty stów. Mo ją uwa gę zwró ci - ły dwa za gad nie nia. Pierw sze, jak w za sa dzie moż - na było prze wi dzieć, to że więk - szość an kie to wa nych uwa ża, że po win na zo stać zmniej szo na licz ba osób przyj mo wa nych na stu dia, bo ry nek jest już na sy co - ny. To oczy wi ste, że ła twiej jest funk cjo no wać, gdy nie ma kon - ku ren cji, ale pa trząc na to, ja kie za le gło ści ma na sze spo łe czeń - stwo oraz jak wy glą da sy tu acja w mniej szych ośrod kach, my - PRZECZYTANE W PRASIE ślę, że ocze ki wa nia mło dych den ty stów nie mają wie le wspól ne go z rze czy wi sto ścią, a są je dy nie ma rze niem o ła twiej - szym ży ciu. Dru gie jest już bar dziej za sta - na wia ją ce. Po nad 90 proc. an - kie to wa nych uwa ża, że by ło by w sta nie pła cić choć czę ścio wo za szko le nie spe cja li za cyj ne. Pra wie po ło wa uwa ża, że szko - le nie po dy plo mo we mo gło by być cał ko wi cie płat ne, pod wa - run kiem że speł nia łoby ocze ki - wa nia. To waż ny głos w dys ku - sji o szko le niu po dy plo mo wym. Szko le nie spe cja li za cyj ne w sto - ma to lo gii prak tycz nie nie funk - cjo nu je, a więk szość le ka rzy den ty stów nie ma spe cja li za cji. Swo ją wie dzę roz sze rza ją na płat nych szko le niach i kur sach. Za pew ne stąd też tak du ża ak - cep ta cja dla opła ty za szko le nie spe cja li za cyj ne. Od kil ku na stu lat nie uda ło się roz wią zać pro - ble mu szko le nia spe cja li za cyj - ne go le ka rzy den ty stów. Mo że wy ni ki tej an kie ty wska zu ją dro gę. Wpro wa dze nie płat ne go szko le nia spe cja li za cyj ne go by - ło by re wo lu cją. Ale sko ro sto - ma to lo gia jest prak tycz nie w 100 proc. ko mer cyj na, to czy szko le nie nie mo że być? W wie lu szpi ta lach w Pol sce z uwa gi na bra ki le ka rzy dziu ry ka dro we po sta - no wio no ła tać re zy den ta mi (...). Nie ste ty mło dzi le ka rze (...), ze wzglę du na za leż ność służ bo wą i swo ją jesz cze sła bą po zy cję za wo do wą, czę sto bo ją się po sta wić, a ci, któ rzy się sta wia ją, czę sto w spo sób bez praw ny spro wa - dza ni są do par te ru. Za stra sza nie, że nie skoń czą spe cja li za cji, jak bę dą się sta wiać i do cie kać swo ich praw, jest sy gna łem, że do ca łej spra wy na le ży jak naj szyb ciej za an ga żo wać róż ne in sty tu cje, a nie kie dy rów nież me dia. Dr n. med. Ma rek Der kacz o dy żu rach me dycz nych w SOR w przy pad ku re zy den tów cho rób we wnętrz nych 78 to rekordowa w kraju liczba programów profilaktycznych, realizowanych przez jedno miasto Kraków. Co trzy lata przeznacza się na nie od 4,5 do 9 mln zł. W NASZEJ OCENIE... Plus dla Za rzą du Kra jo we go Ogól no pol skie go Związ ku Za wo do we go Le ka rzy za sku tecz ną wal kę o pra wa je- dyn ko wi czów do pra cy w uzdro wi skach. Mi ni ste rial ne roz po rzą dze nie po raz pierw szy okre śli ło wy ma ga nia do ty - czą ce kwa li fi ka cji le ka rzy pra cu ją cych w tych pla ców kach i oka za ło się, że po mi nię to w nim spe cja li stów I stop nia, któ rzy ukoń czy li kurs z za kre su bal ne olo gii i od lat by li w nich za trud nie ni. Bły ska wicz ny sprze ciw OZZL o dzi wo spo tkał się ze zro zu mie niem re sor tu, któ ry przy - chy lił się do ape lu i sta no wi ska je dyn ko wi czów od 1 stycz nia zo sta ły ura to wa ne. Wszyst ko dzię ki te mu, że Zwią zek czu wa nad uchwa la ny mi prze pi sa mi. (dm) Mi nus dla Szy mo na Chro stow skie go, pre ze sa Pol skiej Ko - ali cji Pa cjen tów On ko lo gicz nych za po wierz chow ną, pu - blicz ną oce nę wal ki le ka rzy pod sta wo wej opie ki o god ne wa run ki kon trak to wa nia. Naj pro ściej jest ape lo wać o pod- pi sa nie umów dla do bra pa cjen ta i po wta rzać mi ni ste rial ne slo ga ny o do dat ko wych pie nią dzach na re ali za cję za dań z pa kie tu on ko lo - gicz ne go. Nie ste ty, Chro stow ski wy ka zał się skraj nym nie zro zu mie niem obaw le ka rzy, a za rzu ca nie im, że sta wia ją fi nan se po nad do bro pa cjen tów, jest nie uczci wym gra niem na emo cjach. Wy da je się, że już nie dłu go uda się skłó cić śro do wi ska pa cjenc kie i me dycz ne. (dm) 4 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

5 AKTUALNOŚCI Umo wy 2015: nie ma zgo dy wśród ro dzin nych Mi ni ster stwo zgo dzi ło się na wyż sze opła ca nie no wej gru py wie ko wej, ale zda niem więk szo ści śro do wi ska pro po no wa ne wa run ki fi nan so wa nia są wciąż nie do przy ję cia. Ne go cja cje z re sor tem w spra wie za sad kon trak to wa - nia w 2015 ro ku za koń czy ło tyl ko Po ro zu mie nie Pra co - daw ców Ochro ny Zdro wia. Or ga ni za cja za pew nia, że uda ło się wy pra co wać kom - pro mis i od 1 stycz nia przy - chod nie POZ nie zo sta ną za - mknię te. In ne go zda nia są Fe - de ra cja Po ro zu mie nie Zie lo - no gór skie i Ko le gium Le ka rzy Ro dzin nych w Pol sce, któ re zgo dzi ły się tyl ko na część pro po no wa nych roz wią zań. Mi mo to NFZ opu bli ko wał już Za rzą dze nie w spra wie okre śle nia wa run ków za wie - ra nia i re ali za cji umów o udzie la nie świad czeń w ro - dza ju pod sta wo wa opie ka zdro wot na. Po zor owanie zmian Naj istot niej sze zmia ny, wpro wa dzo ne na mo cy no we - go za rzą dze nia, do ty czą wy so - ko ści staw ki ka pi ta cyj nej. Od stycz nia le ka rze otrzy ma ją 136,8 zł rocz nie (11,4 zł mie - sięcz nie) za każ de go pa cjen ta to o 40 zł wię cej niż do tej po ry. Re sort wpro wa dził pro gi mo ty wa cyj ne, któ re da ją szan - sę na pod wyż kę tej kwo ty. Pierw szy za cznie obo wią zy - wać od lip ca 2015 ro ku le ka - rze, któ rzy zde cy du ją się na wy ko ny wa nie i spra woz da wa - nie okre ślo nych ba dań, bę dą otrzy my wa li 140,04 zł. Je śli uda im się osią gnąć okre ślo ny przez Pre ze sa NFZ wskaź nik zre ali zo wa nych ba dań, w ostat nim kwar ta le mo gą li czyć na pra wie 4 zł pod wyż ki. Wy - so kość pro gów zo sta ła zwięk - szo na w sto sun ku do pro jek tu za rzą dze nia ko lej no o 3,12 zł i 6,36 zł. Ci, któ rzy zo sta ną przy spra woz daw czo ści zbior - czej, bę dą mu sie li za do wo lić się naj niż szym wa rian tem staw ki ka pi ta cyj nej. Le ka rze z Po ro zu mie nia Zie lo no gór skiego uwa ża ją, że ta kie ure gu lo wa nie wy so ko ści staw ki ozna cza tyl ko po zor ną pod wyż kę. Cho ciaż do tej po - ry wy no si ła ona 96 zł, ist nia ły do dat ko we wskaź ni ki, któ re po zwa la ły ją pod wyż szyć, np. tzw. ka tar ko we. Od stycz - nia prze sta ną one obo wią zy - wać. Staw ka ka pi ta cyj na wca le nie wzro śnie, bo za pa - cjen tów z cu krzy cą czy cho - ro ba mi ukła du krą że nia już te raz do sta je my 136,20 zł. Mi ni ster chce tyl ko uśred nić staw kę: zli kwi do wać tę wyż - szą płat ność za dwie gru py pa cjen tów i pła cić ty le sa mo za wszyst kich cho rych. To nie jest sys tem mo ty wa cyj ny dla le ka rza wy ja śnia Te re sa Do brzań ska -Pie li chow ska, wi ce pre zes fe de ra cji Po ro zu - Wysokość stawki kapitacyjnej od 1 stycznia 2015: 144 zł w IV kwar ta le dla świad cze nio daw ców, któ rzy wy bio rą in - dy wi du al ną for mę spra woz daw czo ści z wy ko na nia ba dań dia gno stycz nych i osią - gną wskaź nik wy ko na nia ba dań po wy żej war to ści pro go wej, usta la nej przez NFZ mie nie Zie lo no gór skie. Po zli kwi do wa niu więk szo ści prze licz ni ków ak tu al ne po zo - sta ną je dy nie te zwią za ne z wie kiem pa cjen ta. No wo ścią bę dzie wpro wa dze nie no wej gru py wie ko wej lat z mnoż ni kiem 1,1. Dalsze negocjacje W cza sie ne go cja cji przed sta - wi cie lom śro do wi ska uda ło się prze ko nać re sort, aby usu nął z ko szy ka świad czeń gwa ran to - wa nych część do dat ko wych ba dań, któ re od stycz nia mie li - by zle cać le ka rze ro dzin ni. 140,04 zł w II półroczu dla świadczeniodawców, którzy wybiorą indywidualną formę sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych 136,20 zł dla wszyst kich świad cze nio daw ców w I pół ro czu i tych, któ rzy w II pół ro czu wy bio rą zbior czą for mę spra woz daw czo ści z wy - ko na nia ba dań dia gno - stycz nych Cho dzi przede wszyst kim o pro ce du ry wy ko ny wa ne rzad - ko, ale kosz tow ne i skom pli ko - wa ne, jak np. USG krta ni i prze ły ku. Część tych ba dań, m.in. USG pier si i ją der, zo sta nie sfi - nan so wa na w ra mach pro gra - mów zdro wot nych. Po zo sta łe, np. echo kar dio gra fia, bę dą tak jak do tych czas wy ko ny wa ne przez spe cja li stów mó wi Bo - że na Ja nic ka, pre zes PPOZ. Do da je, że zmniej szo no też za kres ba dań dia gno stycz nych wy ma ga ją cych spra woz daw - czo ści. Fi nan so wa nie do dat - ko wych ba dań, któ re ma ją być do stęp ne w ga bi ne cie POZ, wy nie sie 514 mln zł. Kosz ty te nie zo sta ną jed nak roz li czo ne od ręb nie, a włą czo ne do staw - ki ka pi ta cyj nej. Ogra ni cze nie li sty do dat ko wych ba dań dia - gno stycz nych to je dy ne po le, na któ rym wszyst kie or ga ni za - cje po ro zu mia ły się z re sor tem. Za rów no FPZ, jak i KLRwP, uwa ża ją, że pro po no wa ne za - sa dy fi nan so wa nia są nie do przy ję cia. De kla ru ją chęć dal - szych ne go cja cji. Ich punk tem wyj ścia bę dzie pro jekt roz po - rzą dze nia o świad cze niach gwa ran to wa nych w POZ. Sam re sort do pie ro prze ana - li zu je, czy Za rząd FPZ po wi - nien uczest ni czyć w ne go cja - cjach do ty czą cych wy so ko ści i me cha ni zmu fi nan so wa nia POZ. Na swo jej stro nie in ter - ne to wej umie ścił oświad cze - nie, w któ rym in for mu je, że wła dze or ga ni za cji mo gą po zo - sta wać w kon flik cie in te re sów. Cho dzi o po wo ła ną przez nie spół kę Me di cal Con cept, któ ra ma stwo rzyć sieć pry wat nych pla có wek POZ. Po ro zu mie nie Zie lo no gór skie od po wia da, że spół ka po wsta ła w 2010 ro ku i po wo ły wa nie się na jej dzia - łal ność w tym mo men cie jest nie zro zu mia łe. Po za tym jej za kres ak tyw no ści nie po kry - wa się z za da nia mi FPZ. (dm) Praktyka Lekarska styczeń

6 AKTUALNOŚCI Prof. Win dak nie bę dzie kon sul tan tem kra jo wym Prof. Adam Win dak, do tych - cza so wy kon sul tant kra jo wy w dzie dzi nie me dy cy ny ro - dzin nej, opu bli ko wał oświad - cze nie, w któ rym po in for mo - wał, że zło żył już re zy gna cję ze sta no wi ska kon sul tan ta kra jo we go. Ar gu men tu je, że głów ną przy czy ną jest brak po ro zu - mie nia z re sor tem zdro wia w za kre sie or ga ni za cji kształ ce - nia po dy plo mo we go le ka rzy ro dzin nych. W gro nie kon - sul tan tów wo je wódz kich zo - sta ły wy pra co wa ne roz wią za - nia kom pro mi so we. W ostat - nich jed nak dniach zo sta ły one za ne go wa ne, a po dej mo - wa ne prze ze mnie pró by wy ja - śnie nia sy tu acji po zo sta ją bez - sku tecz ne na pi sał. Prof. Win dak do da je, że wdra ża ne w ostat nich mie sią cach zmia - ny sys te mo we ni gdy nie spo - tka ły się z je go ak cep ta cją, po - nie waż du żą część z nich uwa - ża za nie bez piecz ne, za rów no dla me dy cy ny ro dzin nej, jak i ca łe go sys te mu, a przede wszyst kim pa cjen tów. (dm) Sys tem motywacyjny jest mar gi nal ny Pra cow ni cy pu blicz nej służ by zdro wia nie do sta ją zbyt wie lu pre mii, a be ne fi ty to głów nie szko le nia. Z Ogól no pol skie go Ba da - nia Wy na gro dzeń fir my Se - dlak and Se dlak wy ni ka, że tyl ko nie licz ni le ka rze otrzy - mu ją pre mie. Udział pre mii w wy na gro dze niu cał ko wi tym wśród le ka rzy (ja ko ca łej gru - py za wo do wej) wy no si 4 proc. U le ka rzy ro dzin nych to tyl ko 2 proc. wy na gro dze - nia pod sta wo we go. Sport i re kre acja nie dla le ka rzy Be ne fi ty otrzy my wa ne są czę ściej niż pre mie. De kla ro - wa ne be ne fi ty le ka rzy to głów nie szko le nia wy bie ra ne we dług wła sne go uzna nia i do fi nan so wa nie na uki (po 8 proc.), ubez pie cze nie na ży - cie/nnw (3 proc.) oraz pry - wat na opie ka me dycz na i te - le fon ko mór ko wy (2 proc.). Nie co le piej pod wzglę dem otrzy my wa nych be ne fi tów wy pa da ją le ka rze ro dzin ni. Dla le ka rzy POZ naj częst - szym be ne fi tem jest ry czałt na pa li wo (13 proc.), szko le - nia wy bie ra ne wg wła sne go uzna nia (10 proc.), te le fon ko mór ko wy (7 proc.) i pry - wat na opie ka me dycz na (5 proc.). Z ko lei do naj rza - dziej otrzy my wa nych przez le ka rzy ro dzin nych be ne fi - tów na le żą fun dusz oszczęd - no ścio wo -in we sty cyj ny, pry - wat na eme ry tu ra oraz człon - ko stwo w pry wat nych klu - bach (po 1 proc.). Za ję cia spor to wo -re akre acyj ne, któ re czę sto są oferowane innym gru pom za wo do wym otrzy - mu je je dy nie 2 proc. le ka rzy POZ. Sa ma pen sja nie mo ty wu je Le ka rze pod wzglę dem be - ne fi tów wy pa da ją bar dzo prze cięt nie na wet na tle na - uczy cie li, któ rzy ma ją sto - sun ko wo ni skie pre mie. Wśród nich aż 23 proc. ko - rzy sta z do fi nan so wa nia na - uki i aż 16 proc. wy bie ra Pre mie i be ne fi ty dla le ka rzy ro dzin nych w 2014 ro ku 13 % 10 % 7 % 6 % 5 % Ry czałt na pa li wo Szko le nia we dług wła sne - go uzna nia szko le nia wg wła sne go uzna - nia. Psy cho lo go wie pod kre śla ją, że do dat ko we bo nu sy to bar - dzo do bry spo sób mo ty wa cji pra cow ni ków: wzmac nia ją po zy tyw ny wi ze ru nek fir my, pod no szą za do wo le nie z pra - cy, in te gru ją ze spół i wzmac - nia ją iden ty fi ka cję pra cow ni - ków z fir mą. Be ne fi ty i sta - łe, wy so kie pre mie bar dzo pod no szą atrak cyj nośc pra cy. Są waż nym czyn ni kiem de cy - du ją cym o tym, że wy bie ra my pra cę w tej, a nie w in nej fir - mie mó wi Do ro ta Mro czek, Te le fon ko mór ko wy Sa mo chód służ bo wy Pry wat na opie ka me dycz na psy cho log. Na mo ty wa cję pra cow ni ka wpły wa sys tem na gród (rza dziej sys tem kar), któ re są bez po śred nio zwią - za ne z wy ko ny wa ną pra cą i wy stę pu je krót ki prze dział cza so wy mię dzy wy ko na niem a na gro dą. Jak wska zu je prak ty ka, wie - lu pra cow ni ków py ta nych o to, co dla nich jest waż niej sze w pra cy: wy so kie za rob ki czy do bra at mos fe ra pa nu ją ca wśród współ pra cow ni ków i prze ło żo nych oraz sys tem so cjal no -mo ty wu ją cy, wy bie - ra to dru gie. (mm) 6 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

7 AKTUALNOŚCI Cen tra li zu je się wła dza nad NFZ Mi ni ster stwo Zdro wia wy da ło pro jekt roz po rzą dze nia, w któ rym nada ło płat ni ko wi sta tut. Podsta wą wy da nia do ku - men tu jest no we li za cja usta - wy o świad cze niach fi nan so - wa nych ze środ ków pu blicz - nych, któ ra wzmac nia nad zór re sor tu nad płat ni kiem. W prak ty ce roz po rzą dze nie nie wpro wa dza zmian w sa mej tre ści sta tu tu, a je dy nie w za - kre sie pod mio tu wy da ją ce go, po rząd ku jąc for mal ne pod sta - wy funk cjo no wa nia Na ro do - we go Fun du szu Zdro wia. Zgod nie z prze pi sa mi wspo - mnia nej usta wy no we li zu ją cej, mi ni ster nie tyl ko nada in sty - tu cji sta tut, ale tak że bę dzie po wo ły wał pre ze sa cen tra li i od dzia łów wo je wódz kich oraz człon ków rad NFZ. Do tej po ry to pre mier wy zna czał sze fa Fun du szu, któ ry póź niej Kon se kwen cją wdro że nia szyb kiej ścież ki dla pa cjen tów z no wo two ra mi bę dzie za bra - nie pie nię dzy z in nych ob sza - rów zdro wia. W fer wo rze dys ku sji na te mat pa kie tu on ko lo gicz ne go umilkł te mat ogól nej po pra wy do stęp - no ści le cze nia. Za po wia da ne skra ca nie ko le jek ogra ni czy ło się do kil ku zmian le gi sla cyj - nych, do ty czą cych sa me go mo - ni to ro wa nia śred nie go cza su ocze ki wa nia na świad cze nia. Rze czy wi ście kwe stię ko le - jek za wę żo no do on ko lo gii, co nie jest wła ści we. Choć zga dza - my się, że no wo twór nie mo że cze kać, to w in nych dzie dzi - nach rów nież po ja wia się pro - Płat nik jest co raz bar dziej skru pu lat ny w za kre sie swo - ich obo wiąz ków kon tro l nych. W przed ostat nim kwar ta le ubie głe go ro ku prze pro wa dził łącz nie 189 po stę po wań, czy li o 16 wię cej niż w ana lo gicz - nym okre sie 2013 ro ku. Nie wiel ki wzrost licz by kon - tro li nie wpły nął zna czą co na sta ty sty ki le ka rzy. O ile w ubie głym ro ku nie pra wi dło - wo ści stwier dzo no w 74 proc. przy pad ków, o ty le rok wcze - śniej od no to wa no je w 76 proc. po stę po wań. Wo je wódz - Pre zes NFZ Ta de usz Ję drzej czyk uwa ża, że scen tra li zo wa nie wła - dzy to krok w kie run ku upo rząd - ko wa nia kom pe ten cji Fun du szu. mia no wał swo ich re gio nal - nych dy rek to rów. Zgod nie ze zmia na mi le gi sla cyj ny mi mi ni - ster stwo przej mie te raz funk - cje nad zor cze i kre acyj ne, co ozna cza rów no cze śnie zna - On ko lo gia wy par ła pa kiet ko lej ko wy blem do stę pu do świad czeń alar mu je prof. dr hab. n. med. Ro mu ald Kra jew ski z Na czel - nej Ra dy Le kar skiej. Nic nie za po wia da, by w naj - bliż szym cza sie kwe stia ko le jek w in nych ob sza rach zdro wia wy su nę ła się na pierw szy plan, sko ro na wet na prze pro wa dze - nie re for my w on ko lo gii nie prze wi dzia no do dat ko wych środ ków fi nan so wych. W prak - ty ce za tem mi ni ster stwo i NFZ mu szą po szu kać oszczęd no ści, aby szum ne za po wie dzi nie oka za ły się fia skiem. Pierw sze pró by ob ser wu je my już te raz: we dług no wych wy cen świad - czeń me dycz nych pro ce du ry dia gno stycz ne bę dą opła ca ne czą ce okro je nie kom pe ten cji pre ze sa NFZ. Peł nią cy tę funk cję Ta de usz Ję drzej czyk nie oba wia się jed nak, że ta kie roz wią za nie mo że prze szko - dzić w re ali zo wa niu za dań sto - ją cych przed je go in sty tu cją. Te raz kom pe ten cje Fun du - szu zo sta ną upo rząd ko wa ne, dzię ki cze mu bę dzie my mo gli skon cen tro wać się na swo im pod sta wo wym za da niu, ja kim jest fi nan so wa nie świad czeń gwa ran to wa nych. Obec nie NFZ sam wy ce nia pro ce du ry, kon trak tu je, kon tro lu je. Tak sze ro kie kom pe ten cje by ły przed mio tem kry ty ki wie lu śro do wisk, zresz tą słusz nie ar gu men tu je. Za strze że nia do no wych roz wią zań ma ją jed nak eks - śred nio o 20 proc. ni żej. Choć eks per ci uwa ża ją, że w nie któ - rych przy pad kach jest to słusz - ne po su nię cie, po nie waż do - tych cza so we ce ny by ły prze - sza co wa ne, to dzi wi fakt, że ob niż ka do ty czy rów nież prio - ry te to wej on ko lo gii. Ta kie po dej ście jest nie zro - zu mia łe, a w wie lu przy pad - kach no we wy ce ny nie by ły opar te na me ry to rycz nych ar - gu men tach oce nia Ro mu ald Kra jew ski. Spa dek fi nan so wa nia róż - nych pro ce dur wy no si od 27 do 38 proc., przy czym naj więk szy do ty czy le cze nia ko lej ne go rzu - tu ra ka pier si. Oszczęd no ści z ty tu łu ob ni żo nej wy ce ny bę dą Ordynacja lekarska: statystyki nieznacznie się poprawiają kie od dzia ły NFZ nie zmien nie naj wię cej za strze żeń ma ją do wy sta wia nia re cept nie zgod - nie z obo wią zu ją cy mi prze pi - sa mi, głów nie usta wy re fun da - cyj nej. Cho dzi tu przede wszyst kim o błęd ne ozna cza - nie po zio mu od płat no ści lub brak ta kie go ozna cze nia, co skut ku je re ali za cją re cep ty ze zniż ką, po mi mo for mal ne go bra ku pod staw do pod ję cia ta - kiej de cy zji. Płat nik wciąż ne - ga tyw nie oce nia tak że or dy na - cję le ków nie zgod nie ze wska - za nia mi re fun da cyj ny mi, choć 74% Na takim po zio mie w III kwar ta le 2014 ro ku kon tro la NFZ wy ka za ła błę dy w re cep - tach na le ki re fun do wa ne. le ka rze od daw na wal czą o moż li wość kie ro wa nia się wie - dzą me dycz ną, a nie za pi sa mi w ChPL. Zda niem NFZ nie - per ci, m.in. by ły mi ni ster zdro - wia Ma rek Ba lic ki, któ rzy twier dzą, że ozna cza ją one cał ko wi te pod po rząd ko wa nie Fun du szu mi ni stro wi zdro wia oraz cen tra li za cję za miast za - po wia da nej de cen tra li za cji. Ostrze ga ją oni rów nież, że ogra ni czo na ro la pre ze sa unie - moż li wi mu efek tyw ne za rzą - dza nie. Z dru giej jed nak stro ny więk sze kom pe ten cje re sor tu bę dą ozna czać więk szą od po - wie dzial ność. To szcze gól nie istot ne z punk tu wi dze nia fi - nan sów pu blicz nych, po nie - waż obec nie NFZ jest naj - więk szą jed nost ką, któ ra ni mi ope ru je w 2014 ro ku dys po - no wał jed ną czwar tą kwo ty z bu dżetu pań stwa. (dm) pó ki co je dy nym źró dłem fi - nan so wa nia pa kie tu on ko lo - gicz ne go. Jed no cze śnie ich wpro wa dza nie po twier dza, że re sort rze czy wi ście nie za mie - rza do kła dać środ ków na dia - gno sty kę i le cze nie, tyl ko prze - su wać je mię dzy róż ny mi ob - sza ra mi wy dat ków. Nie ste ty w ska li po trzeb kwo ty te oka żą się nie wiel kie. Skoń czy się tak, że on ko - lo gia pod krad nie pie nią dze z in nych ob sza rów, gdzie ko lej - ki się wy dłu żą. Przez to pa - kiet on ko lo gicz ny wpro wa dzi bar dzo du żo za mie sza nia pod su mo wu je dr Krzysz tof Łan da z Fun da cji Watch He alth Ca re. (dm) któ re pla ców ki nie za miesz - cza ją w do ku men ta cji pa cjen - ta ad no ta cji o roz po zna niu cho ro by, któ ra jest pod sta wą za le ce nia okre ślo ne go pre pa - ra tu. W za kre sie pro wa dze nia do ku men ta cji me dycz nej po - ja wia ją się rów nież in ne błę dy. Bra ku je w niej wpi sów do ty - czą cych udzie lo nych po rad, wy wia du le kar skie go, wy ni - ków ba dań dia gno stycz nych, dia gno zy czy za or dy no wa nych le ków. Zda rza się, że da ne na re cep tach są nie zgod ne z do - ku men ta cją. (dm) KRÓTKO Mi ni ster stwo Zdro wia nie za in we stu - je w szcze pie nia dla dzie ci. Pe dia trzy za ape lo wa li do re sor tu o roz sze rze nie re fun da cji szcze pio nek chro nią cych przed za ka że nia mi wy wo ły wa ny mi przez pneu mo ko ki. Pol ska jest je dy - nym kra jem UE, któ ry nie gwa ran tu je ich wszyst kim dzie ciom do 2. r.ż. Ministerstwo Zdrowia od po wia da, że na ta ką in we sty cję nie ma środ ków koszt peł nej re fun da cji mógł by wy - nieść na wet 280 mln zł, czy li dwa ra - zy wię cej niż wszyst kie szcze pie nia obo wiąz ko we ra zem. (dm) Szpi tal Kli nicz ny UM w Po zna niu wy - grał przed są dem 13,5 mln zł. Zgod - nie z de cy zją są du ape la cyj ne go pie - nią dze zwró ci mu NFZ za nad wy ko na - nia z 2010 ro ku. Spór do ty czył che - mio ter pii u osób cier pią cych na ra ka NFZ uwa żał, że nie jest to pro ce du ra ra tu ją ca ży cie, więc nie mu si pła cić za te ra pie wy ko na ne po nad li mit. Na szczę ście in ne go zda nia był sąd. Te - raz przed szpi ta lem pro ce sy o zwrot kosz tów za ko lej ne la ta. (dm) Po la cy naj czę ściej umie ra ją w wy ni ku cho rób ukła du krą że nia i no wo two rów. Jak wy ni ka z da nych Eu ro sta tu, w za pa dal no ści i śmier tel - no ści na te cho ro by znaj du je my się w eu ro pej skiej czo łów ce. Eks per ci pod kre śla ją, że po pra wa nie chlub nych sta ty styk wy ma ga od na sze go kra ju in we sty cji w no wo cze sne, ale kosz - tow ne tech no lo gie, w tym ory gi nal ne le ki. (dm) NFZ uru cho mił pi lo ta żo wy pro gram ob słu gi Kar ty Dia gno sty ki i Le cze nia On ko lo gicz ne go. Od 11 grud nia każ - dy świad cze nio daw ca, któ ry ma pod - pi sa ną umo wę z płat ni kiem, mo że te - sto wać wy sta wie nie kar ty w try bie POZ, AOS lub szpi tal nym. Zda niem le ka rzy wpro wa dze nie pi lo ta żu jest spóź nio ne, gdyż po wi nien on trwać co naj mniej przez kwar tał, a nie trzy ty go dnie. (dm) Bę dą szko le nia z za kre su trans gra - nicz nej opie ki zdro wot nej. Cen tra la NFZ za po wia da, że kur sy dla pra cow - ni ków pla có wek me dycz nych, z któ ry - mi ma kon trak ty, obej mą m.in. kom - pe ten cje mięk kie i me to dy za rzą dza - nia. Na ra zie płat nik roz pi sał kon kurs dla jed no stek, któ re chą prze pro wa - dzić ta ki cykl szko leń. (dm) Po sło wie chcą ogra ni czyć do stęp nie let nich do nie któ rych le ków. Zgod nie z za po wie dzią Raj mun da Mil le ra, Plat for ma Oby wa tel ska zgło si po praw kę do usta wy Pra wo Far ma - ceu tycz ne, w myśl któ rej pre pa ra ty za wie ra ją ce pseu do efe dry nę, dek stro - me tor fan i ko de inę bę dą wy da wa ne w ap te kach po oka za niu do wo du oso - bi ste go. Wspo mnia ne sub stan cje są skład ni ka mi sy ro pów i ta ble tek, z któ - rych mło dzi lu dzie wy twa rza ją środ ki psy cho ak tyw ne, m.in. me ta am fe ta mi - nę. (dm) Praktyka Lekarska styczeń

8 AKTUALNOŚCI KRÓTKO Do Pro ku ra tu ry Okrę go wej w War - sza wie tra fił wnio sek prze ciw ko Sła - wo mi ro wi Neu man no wi. Za wia do mie - nie do ty czą ce nie pra wi dło wych roz li - czeń ki lo me tró wek wi ce mi ni stra zdro - wia zło ży ła oso ba pry wat na, za rzu ca - jąc mu wy łu dze nie pu blicz nych pie nię - dzy. Sam Neu mann przy znał, że po - dró że, za któ re po bie rał ry czałt z Sej - mu, od by wa li je go współ pra cow ni cy z biu ra po sel skie go. (dm) Zmia ny w usta wie o do ku men ta cji me dycz nej. Od 2016 ro ku pa cjent nie do sta nie do rąk wła snych ory gi na łu do ku men ta cji, po nie waż czę sto ule ga - ła ona za gu bie niu lub znisz cze niu. Ory - gi na ły bę dą mo gły być wy da wa ne je - dy nie or ga nom pań stwo wym przy pi - sem nym po twier dze niu ich od bio ru. Bę dzie za to moż na ska no wać do ku - men ta cję me dycz ną i wy sy łać ją na ad re sy e -ma ilo we. (mm) Za du żo le ka rzy den ty stów. An kie ta Trud ne po cząt ki, czy li den ty ści na pro gu ka rie ry wy ka za ła, że 82,6 proc. mło dych den ty stów uwa ża, iż stu den - tów sto ma to lo gii kształ ci się w kra ju sta now czo zbyt du żo. Po nad 97 proc. osób bio rą cych udział w son da żu opo wie dzia ło się za wpro wa dze niem li mi tów przy jęć na wy dzia le le kar sko - -den ty stycz nym. (mm) PZU in we stu je w ochro nę zdro wia. W ze szłym ro ku gru pa ubez pie cze nio - wa prze ję ła m.in: Or len Me di ca z Płoc - ka, PROF -MED z Wło cław ka i ślą ską Elvi tę. Jak de kla ru je rzecz nik pra so wy, PZU bu du je sieć wła snych pla có wek am bu la to ryj nych, cze ka jąc na zmia ny praw ne do ty czą ce do dat ko wych ubez - pie czeń zdro wot nych. PZU za po wia da, że szcze gó ły pro jek tu i dal sze pla ny się ga ją ce aż do ro ku 2020 za pre zen tu - je w po ło wie stycz nia. (mm) Bę dą zmia ny w Ministerstwie Zdro - wia. Po nie daw nej wi zy ta cji pre mier Ewy Ko pacz w re sor cie oka zu je się, że od wo ła ni zo sta ną dwaj wi ce mi ni - stro wie: Ce za ry Rze mek i Alek san der So pliń ski. Pierw szy z nich sam chciał odejść, cze kał je dy nie na do pro wa - dze nie do koń ca swo je go pro jek tu usta wy o ra tow nic twie me dycz nym. Z ko lei So pliń ski nie spraw dził się w ro li ko or dy na to ra spraw pie lę gnia - rek i po łoż nych. (dm) Re fun da cja do stęp na dla wszyst kich le ka rzy Od po ło wy przy szłe go ro ku znik ną umo wy upo waż nia ją ce do wy sta wia nia re cept na le ki re fun do wa ne. Mi mo to nie pra wi dło wo ści bę dą ka ra ne fi nan so wo. No we li za cja usta wy o in for - ma ty za cji w ochro nie zdro wia oraz nie któ rych in nych ustaw za kła da li kwi da cję umów upraw nia ją cych do wy sta wia - nia re cept na le ki, środ ki spo - żyw cze spe cjal ne go prze zna - cze nia ży wie nio we go i wy ro by me dycz ne pod le ga ją ce re fun - da cji. Zmia na ma wejść w ży - cie 1 sierp nia 2016 ro ku, czy li rów no cze śnie z obo wiąz kiem wy sta wia nia re cept je dy nie w po sta ci elek tro nicz nej. Wy star czy dy plom Zgod nie z pro po no wa ny mi roz wią za nia mi każ dy le karz bę dzie mógł wy sta wiać re cep - ty na le ki re fun do wa ne. Śro - do wi sko jest zgod ne, że ta kie roz wią za nie by ło po trzeb ne. Nie jed no krot nie pod wa ża no za sad ność ogra ni cza nia kom - pe ten cji za wo do wych, do któ - re go spro wa dza się uza leż nie - nie do ko ny wa nia pew nych czyn no ści od do dat ko wych Da ne Pań stwo we go In sty - tu tu Hi gie ny wska zu ją, że w Pol sce rza dziej niż w in nych kra jach Unii Eu ro pej skiej wy ko nu je się ba da nia w kie - run ku HIV. Jed no cze śnie licz ba za ka żo nych ro śnie. Sza cu je się, że z wi ru sem ży - je bli sko 35 ty się cy osób, a co dru ga nie wie o swo im za ka że - niu i nie świa do mie mo że za ka - żać in nych. Tak dzie je się aż w 75 proc. wy pad ków no wych za ka żeń. TNS OBOB prze pro - wa dzi ło ba da nie, z któ re go wy ni ka, że dla więk szo ści pa - cjen tów (38 proc.) naj bar dziej za ufa nym źró dłem in for ma cji dr n. med. Ja ro sław Drob nik: Ka rać moż na za świa do mą pró bę wy łu dze - nia pie nię dzy, a nie za po mył ki. umów z płat ni kiem. Każ dy le karz po wi nien mieć pra wo wy sta wia nia re cept na le ki re - fun do wa ne. Wy star czy wy ge - ne ro wać dru ki z je go nu me - rem wy ko ny wa nia za wo du, aby ła two to mo ni to ro wać uwa ża dr n. med. Ja ro sław Drob nik, le karz ro dzin ny i pre zes Pol skie go To wa rzy - stwa Me dy cy ny Ro dzin nej. Zmia na w prze pi sach wią że się tak że z nada niem pie lę - Ro dzin ni zbyt rzad ko ba da ją w kie run ku HIV Zakażenia HIV w latach w Polsce najwyższe i najniższe wskaźniki Ma zo wiec kie 4,5 Dol no ślą skie 4,1 na te mat HIV i AIDS jest le - karz ro dzin ny. To wła śnie le - ka rze POZ ma ją naj więk sze szan se na wcze sne roz po zna - nie wi ru sa, zna ją bo wiem swo - ich pa cjen tów i hi sto rię ich cho rób. Za le ce nie Pol skie go gniar kom i po łoż nym upraw - nień w za kre sie wy sta wia nia re cept. Re sort zdro wia wy ja - śnia, że utrzy ma nie do tych - cza so wych re gu la cji wią za ło - by się z po trze bą ge ne ro wa nia do dat ko wych umów upo waż - nia ją cych, któ rych ob słu ga sta no wi ła by du że ob cią że nie dla NFZ. Bez umów, ale z ka ra mi No we li za cja nie zmie nia jed - nak prze pi sów, zgod nie z któ - ry mi or dy na cja le ków re fun do - wa nych nie sie ry zy ko fi nan so - we. W ra zie nie pra wi dło wo ści le karz w dal szym cią gu bę dzie mu siał zwró cić kwo tę sta no - wią cą rów no war tość re fun da - cji wraz z od set ka mi. Do dat - ko wo każ da oso ba, któ ra wy - pi sa ła re cep tę na lek re fun do - wa ny oraz pod miot, w któ rym wy sta wio no ta ką re cep tę, bę dą zo bo wią za ne pod dać się kon - tro li NFZ w za kre sie do ku - men ta cji me dycz nej oraz za - Świę to krzy skie 0,9 Pod kar pac kie 1 Źró dło: Mel dun ki epi de mio lo gicz ne, To wa rzy stwa Na uko we go AIDS jest ja sne: na le ży pro po - no wać pa cjen tom test na HIV w wy pad ku każ dej cho ro by prze bie ga ją cej nie ty po wo, nie - pod da ją cej się le cze niu lub na - wra ca ją cej. Dla cze go więc le - sad no ści i pra wi dło wo ści wy - sta wia nia re cept. Od mo wa bądź brak re ali za cji za le ceń po kon trol nych bę dą skut ko - wa ły na ło że niem ko lej nej ka ry ad mi ni stra cyj nej tym ra zem w kwo cie sta no wią cej dwu - krot ność war to ści re fun da cji pod le ga ją cej kon tro li. Utrzy ma nie ry zy ka kar fi - nan so wych po wo du je naj - więk szy opór śro do wi ska. To bu dzi za strze że nia na tu ry kon sty tu cyj nej, bo sko ro nie ma umo wy, to nie po win no być też ka ry. Na pew no le ka - rze chęt niej wy pi sy wa li by re - cep ty na le ki re fun do wa ne, je - śli nie by li by nią za gro że ni. Do tych czas wła śnie to ry zy ko po wo do wa ło lęk przed wy pi - sy wa niem le ków re fun do wa - nych wy ja śnia Krzysz tof Bu - kiel, prze wod ni czą cy OZZL. Pro jekt no we li za cji jest na eta pie ana li zo wa nia uwag zgło szo nych w cza sie kon sul - ta cji spo łecz nych. (dm) ka rze tak rzad ko zle ca ją te sty na obec ność wi ru sa? Wy da je się, że w Pol sce HIV i AIDS są cią gle te ma ta mi ta bu. Le ka rze nie pro po nu ją te - stów na obec ność HIV oso - bom w star szym wie ku, czę sto ste reo ty po wo nie po strze ga jąc ich ja ko ak tyw nych sek su al nie lub się ga ją cych po środ ki psy - cho ak tyw ne. Nie któ re ob ja wy HIV i AIDS, np. spa dek ma sy cia ła, zmę cze nie, po więk sze - nie wę złów chłon nych czy po - gor sze nie pa mię ci i pro ble my z kon cen tra cją, by wa ją ko ja - rzo ne wy łącz nie z do le gli wo - ścia mi po de szłe go wie ku. (pj) Stycz nio wa li sta re fun da cyj na ko - rzyst na dla pa cjen tów z PO ChP. Od stycz nia wska za nia sub stan cji tio tro - pium zo sta ły roz sze rzo ne o le cze nie pod trzy mu ją ce w prze wle kłej ob tu ra - cyj nej cho ro bie płuc. Utwo rzo no rów - nież 3 no we pro gra my: le cze nie hor - mo nem wzro stu ni sko ro słych dzie ci, uro dzo nych ja ko zbyt ma łe w po rów - na niu do cza su trwa nia cią ży; le cze nie da za ty ni bem ostrej bia łacz ki lim fo bla - stycz nej z chro mo so mem Fi la del fia (Ph+) oraz le cze nie bek sa ro te nem ziar ni nia ka grzy bia ste go lub ze spo łu Se za ry ego. (dm) Alantandermoline krem ochronny z witaminą A do co dzien nej pie lę gna cji skó ry nie mow - ląt, dzie ci i do ro słych, szcze gól nie skó ry twa rzy. Przy no si ulgę i uko je nie skó rze su chej, wraż li wej i skłon nej do po draż nień. Opty mal nie do bra ne sub stan cje czyn ne, spra wia ją, że skó ra jest ide al nie na wil żo na i na tłusz czo na. Alan to ina i wi ta mi na A przy spie sza ją re ge ne ra cję na skór ka. D -pan te nol re gu lu je go spo dar kę wod ną, za pew nia jąc skó rze ela stycz ność. Pro dukt prze ba da ny der ma to lo gicz nie. Mo że być sto so wa ny u nie mow ląt. Nie za wie ra kom po zy cji za pa cho wych, nie za wie ra barw ni ków. Do stęp ny tyl ko w ap te kach. Pod miot od po wie dzial ny: Za kła dy Far ma ceu tycz ne Unia Spół dziel nia Pra cy pharm.pl Skuteczny i bezpieczny Floractin zawiera aż 6 miliardów probiotycznych bakterii Lactobacillus rhamnosus GG w 1 dawce. Do stosowania już od pierwszych dni życia. Floractin stosuje się m.in. w celu zmniejszenia ryzyka powikłań poantybiotykowych, wspomagania odporności oraz zachowania równowagi mikroflory jelitowej. Lactobacillus rhamnosus GG został opisany w ponad 500 publikacjach naukowych oraz badaniach klinicznych, które potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania LGG. Dostępny w kapsułkach i kroplach. Producent: Novascon Pharmaceuticals Sp. z o.o. 8 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

9 AKTUALNOŚCI Le ko opor ność za gra ża zdro wiu Cen ters for Di se ase Con trol and Pre ven tion alar mu je: z po wo du od por no ści na an ty bio ty ki co ro ku na świe - cie umie ra wię cej osób niż z po wo du AIDS. We dług CDC w sa mej Ame - ry ce Pół noc nej każ de go ro ku zmu to wa ne bak te rie po wo du - ją śmierć bli sko 23 tys. lu dzi, a prze ciw dzia ła nie za ka że niom kosz tu je od 21 do 34 mi liar - dów do la rów rocz nie. An ty - bio ty ki sto so wa ne w le cze niu cho rych od bli sko 70 lat prze - sta ją być sku tecz ne. Jed no cze - śnie od lat 80. w ba da niach na uko wych i kli nicz nych nie po wsta ją le ki, któ re zna czą co wpły nę ły by na sku tecz ność te - ra pii. W ostat nich la tach szcze gól - nie groź ny jest roz wój i roz - prze strze nia nie się wie lo le ko - opor nych bak te rii z ro dzi ny En te ro bac te ria ce ae, wy twa - rza ją cych kar ba pe ne ma zy. Bak te rie te są czę sto opor ne na wszyst kie do stęp ne an ty - bio ty ki. Jak mó wi dr n. biol. Elż bie ta Li te rac ka z Kra jo we - go Ośrod ka Re fe ren cyj ne go ds. Le kow raż li wo ści Drob no - Aż 60 proc. an kie to wa nych uzna ło me dy cy nę za prio ry te - to wą dzie dzi nę ży cia po trze - bu ją cą in we sty cji i uno wo - cze śnie nia. Zda niem więk szo ści py ta - nych, in no wa cje po ma ga ją zwięk szać kom fort ży cia pa - cjen tów z róż no rod ny mi do le - gli wo ścia mi oraz wy wie ra ją po zy tyw ny wpływ na sku tecz - ność le cze nia. Sa me in no wa - cje ko ja rzą się re spon den tom z no wy mi tech no lo gia mi, roz - wią za nia mi uła twia ją cy mi ży - cie oraz wy na laz ka mi. Jed no - cze śnie za le d wie 50 proc. an - kie to wa nych przy zna je, że już ustro jów: Do le cze nia za ka - żeń wy wo ła nych przez le ko - opor ne gron kow ce, pneu mo - ko ki czy en te ro ko ki na szczę - ście do stęp ne są no we sku - tecz ne an ty bio tyki, cho ciaż jest ich nie wie le. Na to miast nie zwy kle trud na, wręcz dra - ma tycz na sy tu acja do ty czy bak te rii z ro dzi ny En te ro bac - te ria ce ae, a tak że Pseu do mo - nas spp. Z le ko opor no ścią drob no - ustro jów nie ro ze rwal nie wią - że się spa dek bez pie czeń stwa pa cjen tów co raz bar dziej na - ra żo nych na nie sku tecz ne le - cze nie i ry zy ko po wi kłań. Tym cza sem eks per ci z Na ro - do we go Pro gra mu Ochro ny An ty bio ty ków sza cu ją, że w Pol sce w 50 proc. przy pad ków an ty bio ty ko te ra pia nie przy - no si re zul ta tów. Nie pra wi dło - wo ści wy ni ka ją nie tyl ko z nad uży wa nia an ty bio ty ków, ale tak że z ich złe go sto so wa - Polacy chcą in no wa cji technologicznych Świa do me sa mo le cze nie po zwa la na re duk cję wy dat - ków i oszczę dza czas le ka rza. Nie któ rzy wi dzą jed nak w le - kach bez re cep ty za gro że nie. Sto so wa nie nie któ rych le - ków bez kon sul ta cji z le ka - rzem zwięk sza ak tyw ny udział pa cjen ta w pro ce sie le - cze nia wy ni ka z kon fe ren cji Bez pie czeń stwo sto so wa nia le ków OTC, or ga ni zo wa nej te raz ma lub mia ło do czy nie - nia z no wo cze sny mi pro duk - ta mi i roz wią za nia mi w za kre - sie zdro wia. W ran kin gu naj bar dziej in no wa cyj nych pro duk tów i roz wią zań re spon den ci wska zu ją przede wszyst kim na te zwią za ne z me dy cy ną: lek ki gips syn te tycz ny, sto so - wa ny pod czas zła mań i ura - zów (49 proc.), opa trun ki po ope ra cyj ne zmniej sza ją ce ry zy ko za ka żeń (40 proc.) i elek tro nicz ny ste to skop, umoż li wia ją cy dia gno zo wa - nie pa cjen ta i osłu chi wa nie pra cy je go ser ca na od le głość 70 proc. Po la ków się ga po le ki bez re cep ty przez Urząd Re je stra cji Pro - duk tów Lecz ni czych, Wy ro - bów Me dycz nych i Pro duk - tów Bio bój czych. Moż li wość ku pie nia wy bra nych środ ków bez ko niecz no ści kon sul ta cji z le ka rzem od gry wa szcze gól - nie du żą ro lę na te re nach wiej skich, o mniej szym do - stę pie do usług me dycz nych. Jak udo wod nio no, sto so wa - nie OTC zmniej sza o 40 proc. dr n. biol. Elż bie ta Li te rac ka: W ostat nich la tach zja wi sko le ko - opor no ści na ca łym świe cie przy - bra ło alar mu ją ce roz mia ry, a Świa to wa Or ga ni za cja Zdro wia uzna ła je za jed no z naj po waż niej - szych zja wisk za gra ża ją cych zdro - wiu pu blicz ne mu. nia. Ku ra cje za le ca się zbyt póź no al bo na wy rost, w za ma łych lub zbyt du żych daw - kach, sto su je się le ki o zbyt ma łym lub za sze ro kim spek - trum dzia ła nia. Le ka rze prze - pi su ją an ty bio ty ki na prze zię - (28 proc.). Ra port z ba da nia opi nii pu blicz nej In no wa cyj - licz bę po rad le kar skich, co po zwa la za osz czę dzić czas za rów no le ka rza, jak i pa cjen - ta. Sa mo le cze nie zmniej sza też ry zy ko za ka że nia np. wi - ru sem gry py w przy chod ni. Z dru giej stro ny pa cjen ci le czą - cy się sa mo dziel nie czę sto źle iden ty fi ku ją dzia ła nie nie po - żą da ne le ku lub prze kra cza ją dzien ną za le ca ną daw kę, co mo że pro wa dzić do tra gicz - bie nia i in fek cje, ta kie jak za - pa le nie gar dła, krta ni, oskrze - li, czy li te cho ro by, któ re pra - wie za wsze wy wo ła ne są przez wi ru sy. Bli sko 80 proc. re cept na an ty bio ty ki prze pi - su ją le ka rze pod sta wo wej opie ki zdro wot nej. Nie ra cjo nal ne sto so wa nie an ty bio ty ków nie jest tyl ko pro ble mem Pol ski. Tom Frie - del z CDC ostrze ga, że świat wcho dzi w erę po stan ty bio ty - ko wą. W Eu ro pie naj go rzej jest tam, gdzie le ki ła two moż - na do stać bez re cep ty: w Chor wa cji, w Gre cji, we Wło - szech. Nie wie le le piej sy tu acja wy glą da w Niem czech i w Wiel kiej Bry ta nii. CDC dia - gno zu je, że dzia ła nia pre wen - cyj ne na po zio mie pla có wek me dycz nych mo gą mieć bar - dzo istot ny wpływ na wal kę z le ko opor no ścią, wy ra sta ją cą na jed no z naj więk szych cy wi - li za cyj nych za gro żeń. (pj) ny Po lak 2014 przygotowała fir ma 3M. (dm) Stwier dze nia do ty czą ce in no wa cji w ob sza rze zdro wia, z któ ry mi zga dza ją się re spon den ci: 88 % 88 % 85 % 84 % In no wa cje po ma ga ją zwięk szać kom fort ży cia pa cjen tów z róż no rod ny mi do le gli wo ścia mi In no wa cje wy wie ra ją po zy - tyw ny wpływ na sku tecz ność le cze nia Dzię ki in no wa cjom zmniej sza się ry zy ko za ka że nia pod czas za bie gu Dzię ki in no wa - cjom skra ca się czas po by tu pa cjen tów w szpi ta lu nych kon se kwen cji. Far ma - ceu ci de kla ru ją, że czu ją się przy go to wa ni do udzie la nia po rad z za kre su uży wa nia leków wy da wa nych bez re cep - ty (OTC). Na le ży pa mię tać, że le ki bez re cep ty po win ny być sto so wa ne je dy nie in ter wen - cyj nie, nie moż na ich przyj - mo wać dłu żej niż 3-5 dni i trze ba sto so wać je zgod nie z ulot ką. (mm) KRÓTKO Mi ni ster stwo Zdro wia uru cho mi ło ser wis in ter ne to wy o pa kie cie on ko - lo gicz nym. Na stro nie kie ton - ko lo gicz ny.gov.pl moż na zna leźć in for ma cje o wpro wa dza nych zmia - nach, w tym o ro li le ka rza POZ w pro ce sie dia gno sty ki no wo two rów. Tym cza sem trwa ją jesz cze kon sul ta - cje za rzą dzeń pre ze sa NFZ okre śla ją - cych wa run ki pod pi sa nia umów. Pa kiet ma obo wią zy wać od 1 stycz nia (mm) Od stycz nia do der ma to lo ga i oku li - sty po trzeb ne skie ro wa nie. Je śli pa - cjent przyj dzie i za pi sze się 31 grud - nia, choć by miał ter min za trzy mie - sią ce, to do der ma to lo ga czy oku li sty do sta nie się bez skie ro wa nia. We dług re sor tu po trze ba skie ro wa nia od cią ży spe cja li stów, a leczeniem prost szych scho rzeń, takich jak jęcz mień i za pa le - nie spo jó wek, zaj mą się ro dzin ni. Do gi ne ko lo ga, on ko lo ga, psy chia try, we - ne ro lo ga czy sto ma to lo ga na dal nie bę dzie potrzebne skie ro wanie. (mm) No wy lek na WZWC. Ko mi sja Eu ro - pej ska po zwo li ła na do pusz cze nie do ob ro tu le ku Ha rvo ni (le di pa swir 90 mg/so fos bu wir 400 mg). Jest to pierw szy sche mat le cze nia w po sta ci jed nej ta blet ki po da wa nej raz na do bę, prze zna czo ny dla więk szo ści do ro - słych cho rych za ka żo nych wi ru sem za pa le nia wą tro by ty pu C ge no ty pu 1 i 4 bez mar sko ści lub z wy rów na ną mar sko ścią wą tro by. (mm) Prof. Alek san der Sie roń ze Ślą skie - go Uni wer sy te tu Me dycz ne go otrzy - mał Grand Prix naj waż niej szą na - gro dę tar gów wy na laz czo ści w Bruk - se li, za pro jekt urzą dze nia oksy ba ria. Oksy ba ria to po łą cze nie dzia ła nia hi per ba rycz ne go tle nu i ozo nu na uszko dzo ną tkan kę. Te ra pię sto su je się przy po mo cy bu ta, za kła da ne go na koń czy nę dol ną. Przy spie sza to go je nie się trud nych do wy le cze nia ran. (mm) Kon fe de ra cja Le wia tan ape lu je o wyż sze staw ki ka pi ta cyj ne dla pie lę - gnia rek. Zda niem or ga ni za cji wy na - gro dze nie pie lę gnia rek i po łoż nych pod sta wo wej opie ki zdro wot nej po - win no wzro snąć o 20 proc. W tej chwi li nie uwzględ nia god nych wa run - ków pra cy zwłasz cza w kon tek ście ro sną cych kosz tów utrzy ma nia pla có - wek. Ko niecz ne jest rów nież je go wy - rów na nie za nie ubez pie czo nych pa - cjen tów. (dm) Fir my far ma ceu tycz ne ogra ni cza ją współ pra cę z le ka rza mi. Kon cer ny zrze szo ne w EFPIA zde cy do wa ły, że wszyst kie umo wy z or ga ni za cja mi me dycz ny mi bę dą upu blicz nia ne. Do - dat ko wo GSK ja ko pierw szy jesz cze w tym ro ku wpro wa dza za kaz pod pi - sy wa nia in dy wi du al nych umów z le - ka rza mi, a od 2016 r. prze sta nie pła - cić im za wy jaz dy na kon fe ren cje na - uko we oraz pro mo cję le ków. (dm) Praktyka Lekarska styczeń

10 AKTUALNOŚCI PERSONALNIE Lek. Ma rek Twar dow ski jest no wym pre ze sem Lu bu skie go Związ ku Le ka rzy Pra co daw ców Pod sta wo wej Opie ki Zdro wot nej Po ro zu mie nie Zie lo no gór skie. By ły mi ni ster zdro wia, a obec nie prze - wod ni czą cy Ze spo łu ds. Po li ty ki Le ko wej i Far ma ko te ra pii Na czel nej Ra dy Le kar skiej, za stą pił na sta no - wi sku Woj cie cha Pe re kit ko. (dm) Lek. To masz Uher zwy cię żył w kon kur sie na sta no wi sko dy rek to - ra Opol skie go Od dzia łu Wo je wódz - kie go NFZ. Uher jest spe cja li stą or to - pe dii i trau ma to lo gii na rzą du ru chu. Ukoń czył stu dia po dy plo mo we w za kre sie za rzą dza nia i fi nan sów w ochro nie zdro wia. Od 2001 ro ku zwią za ny był z Dol no ślą ską Ka są Cho rych, a póź niej z Na ro do wym Fun du szem Zdro wia. (dm) Prof. Ja nusz Li mon bę dzie pre ze - sem gdań skie go od dzia łu Pań stwo - wej Aka de mii Na uk. Jest kie row ni - kiem Ka te dry i Za kła du Bio lo gii i Ge - ne ty ki Gdań skie go Uni wer sy te tu Me - dycz ne go oraz człon kiem rze czy wi - stym PAN. (dm) Pre zy dent Rze czy po spo li tej Pol skiej nadał Zło te Krzy że Za słu gi dr n. med. Ma ry nie Te re sie Ru - bach oraz dr. hab. n. med. Zbi gnie - wo wi Je rze mu Szut kow skie mu, a Srebr ny Krzyż Za słu gi dr. n. med. Jac ko wi Bo gu sła wo wi Ga łec kie mu. Wszy scy le ka rze są pra cow ni ka mi Cen trum On ko lo gii In sty tu tu im. Ma rii Skło dow skiej -Cu rie w War sza - wie. (dm) Prof. dr hab. Ma ciej T. Ma łec ki, kie row nik Ka te dry i Kli ni ki Cho rób Me ta bo licz nych Col le gium Me di cum Uni wer sy te tu Ja giel loń skie go w Kra ko wie, otrzy mał In dy wi du al ną Na gro dę Na uko wą im. Ję drze ja Śnia dec kie go za cykl prac pt. Wy - bra ne za bu rze nia me ta bo licz ne zwią - za ne z roz rod czo ścią. Przy zna je ją PAN. (dm) Vy te nis An driu ka itis zo stał no wym ko mi sa rzem Unii Eu ro pej skiej ds. zdro wia i bez pie czeń stwa żyw no ści. Jest le ka rzem chi rur giem i by łym mi ni strem zdro wia Li twy. Swo ją ka - den cję za mie rza oprzeć na trzech fi - la rach: pre wen cji cho rób, pro mo cji i ochro nie zdro wia. (dm) Wyższy VAT ograniczy możliwości inwestycyjne Pol ska będzie zmuszona do sto so wać się do prze pi sów UE i zwięk szyć po da tek na wy ro by me dycz ne do 23 proc. W pol skim sys te mie praw - nym wszyst kie wy ro by me - dycz ne ob ję te są niż szą, ośmio - pro cen to wą staw ką VAT. Ta - kie roz wią za nie jest jed nak nie - zgod ne z unij ną dy rek ty wą, któ ra mó wi, że niż szy po da tek mo że obo wią zy wać tyl ko w ści śle okre ślo nych sy tu acjach. W związ ku z tym jesz cze we wrze śniu 2013 ro ku Ko mi sja Eu ro pej ska wnio sła prze ciw - ko Pol sce skar gę do Try bu na - łu Spra wie dli wo ści UE. Spra - wa po win na zo stać roz strzy - gnię ta w cią gu naj bliż szych mie się cy. W 2013 r. przed ETS to czy ło się po dob ne po stę po - wa nie do ty czą ce Hisz pa nii. Try bu nał uznał wów czas, że przez za sto so wa nie niż szej staw ki po dat ku VAT pań stwo to uchy bi ło obo wiąz kom w za - kre sie im ple men ta cji dy rek ty - wy w spra wie wspól ne go sys - te mu po dat ku od war to ści do - da nej. Szan se na za ję cie OIL w War sza wie od stycz - nia za fun du je swo im człon - kom do dat ko we pre mie za każ de na ro dzo ne dziec ko. Ro - dzi ce do sta ną po ty siąc zło - tych, nie za leż nie od do cho du ro dzi ny. Je śli uro dzą się bliź nia ki, kwo ta ta wy nie sie 2 tys. zło - tych. Je śli oby dwo je ro dzi ce są le ka rza mi, to o be ci ko we ubie gać się bę dzie mo gło jed no z nich. Wnio sek trze ba bę dzie zło żyć w ter mi nie 3 mie się cy od da ty uro dze nia dziec ka i bę - dzie na le ża ło do łą czyć do nie - go akt uro dze nia oraz in for ma - cję o opła ca niu skła dek człon - kow skich na OIL. OIL w War sza wie nie jest pierw szą izbą le kar ską, któ ra wpa dła na po mysł wy pła ca nia Liczby na rynku wyrobów medycznych 6,5 0,5 1,7 War tość pol skie go ryn ku wy bo rów me - dycz nych w 2013 r. 6,5 mld zł przez Try bu nał Spra wie dli wo - ści przy chyl ne go dla Pol ski sta no wi ska nie są du że. W przy pad ku prze gra nej na stęp - nym kro kiem bę dzie praw do - po dob nie zmia na prze pi sów pra wa po dat ko we go i pod wyż - ka staw ki VAT na wy ro by me - dycz ne do 23 proc. prze wi - du je Krzysz tof Ja go da, młod - szy kon sul tant po dat ko wy Rus sell Bed ford Sp. z o.o. Po ten cjal na pod wyż ka Prze wi dy wa ny wzrost wy dat ków pla có wek na sprzę ty me dycz ne 1,7 mln zł OIL prze zna cza skład ki na be ci ko we be ci ko we go. Od 2008 OIL w Szcze ci nie wy pła ca swo im człon kom opła ca ją cym skład ki pie nią dze z ty tu łu uro dze nia dziec ka. W 2014 ro ku z po mo - cy izby sko rzy sta ło 74 le ka rzy. Po dob ne pro gra my funk cjo nu - je już z po wo dze niem tak że w Po zna niu. Fun du sze na be ci ko we po - cho dzić bę dą ze skła dek człon - kow skich. Sa mo rząd prze zna - czy na nie 2,5 proc. skła dek czy li oko ło 400 tys. zł rocz nie. Więk szość le ka rzy, szcze gól nie mło dych, jest za do wo lo na z do dat ko we go świad cze nia. Pre zent od izby z oka zji na - ro dze nia dziec ka jest mi łym i przy chyl nym ge stem ze stro - ny władz OIL w stro nę mło - dych le ka rzy. Nie któ rzy le ka - Eks port pol skich wy ro bów me dycz nych w 2013 ro ku 0,5 mld eu ro VAT spo wo du je dra stycz ny wzrost cen na pro duk ty me - dycz ne. Zmia na ta w naj więk - szym stop niu do tknie le ka rzy pro wa dzą cych wła sną dzia łal - ność go spo dar czą uwa ża Krzysz tof Ja go da. Wyż sze kosz ty sprzę tu me - dycz ne go to tak że pro blem dla szpi ta li, sa na to riów oraz przy - chod ni, tak że nie pu blicz nych. Po nie waż szpi ta le nie pła cą VAT, nie bę dą mo gły od li czyć DOSSIER List prezesa ORL do lekarzy rze twier dzą, że 1000 zł to nie - wie le w sto sun ku do kosz tów utrzy ma nia i wy cho wa nia dziec ka. Za miast wzmac nia nia so bie wyż szych kosz tów od po dat ku, więc ca łość spo cznie na ich bar kach. W prak ty ce za tę sa mą ce nę bę dą mo gły ku - pić mniej wy ro bów me dycz - nych, co w wie lu przy pad kach za ha mu je roz wój in we sty cji. Pla ców ki, któ re bę dą chcia ły unik nąć wyż szych kosz tów, mo gą w naj bliż szym cza sie do ko ny wać in ten syw niej szych za ku pów, aby zdą żyć przed pod wyż ką. W ten spo sób pod wyż ka VAT mo że spo wo do wać krót - ko trwa ły wzrost po py tu na wy ro by me dycz ne w mo men - cie, gdy bę dzie zbli ża ła się ta da ta gra nicz na. Nie ste ty w tej spra wie nie mo że my wie le zro bić. Te raz na szą mi sją i za - da niem jest in for mo wa nie ryn ku, szpi ta li pod su mo wu - je Ja nusz Sza fra niec, pre zes Za rzą du Izby Go spo dar czej Wy ro bów Me dycz nych Pol - med. (dm) Andrzej Sa wo ni, Pre zes Okrę go wej Ra dy Le kar skiej w War sza wie ws. pod wyż sze nia skła dek na sa mo rząd Na czel na Ra da Le kar ska pod ję ła de cy zję o zmia nie wy so - ko ści skład ki człon kow skiej. Od 1 stycz nia 215 bę dzie wy no si ła 60 zł. De cy zja ta jest sze ro ko ko men to wa na w na szym śro do wi sku. Ze swo jej stro ny pra gnę po in for mo - wać, że skład ka w tej wy so ko ści po zwo li na kon ty nu owa - nie w war szaw skiej Okrę go wej Izbie Le kar skiej wie lu dzia łań po dej mo wa - nych dla na sze go śro do wi ska i re ali zo wa nie no wych za mie rzeń. Mam na my śli m.in. za pew nie nie człon kom OIL w War sza wie bez płat nej opie ki praw - nej, bez płat nych ubez pie czeń OC, bez płat nych szko leń, bez płat nej po mo cy w kon tak tach z me dia mi. ( ) Je stem głę bo ko prze ko na ny, że skład ka na rzecz sa mo rzą du w do bry spo sób po wró ci do człon ków OIL w War sza wie. świad czeń so cjal nych wo le li by ob ni że nia skład ki, któ ra od 1 stycz nia wzra sta z 40 do 60 zło tych mie sięcz nie. (mm) INDEX COPERNICUS 2,47 PUNKTY EDUKACYJNE 20 punk tów za na pi sa nie i opu bli ko wa nie ar ty ku łu w fa cho wym cza so pi śmie me dycz nym in dek so wa nym m.in. przez In dex Co per ni cus 5 punk tów za ty tuł (mak sy mal nie 10 punk - tów) za in dy wi du al ną pre nu me ra tę fa cho - we go cza so pi sma me dycz ne go in dek so wa ne - go m.in. przez In dex Co per ni cus (po twier dze - nie przez wy daw cę lub do wód opła ce nia pre - nu mera ty) INDEKS NAZWISK Adamczewski Alfred...3 Aranegui Alfonso Alonso...14 Bąk Krzysztof...12 Bílková Ivana...14 Chrabański Olgierd...25 Czarnecka-Ope racz Magdalena...18 Czupryniak Leszek...31 Derkacz Marek...4 Dobrzańska-Pielichowska Teresa...5 Drobnik Jarosław...8 Fiedler-Łopusiewicz Violetta...12 Hamankiewicz Maciej...31 Jagoda Krzysztof...10 Janicka Bożena...5 Jędrzejczyk Tadeusz...7 Kardas Przemysław...17 Krajewski Jacek...5 Krajewski Romuald...7 Krawczyk Marek...31 Literacka Elżbieta... Łanda Krzysztof... 7 Łoś-Rycharska...20 Mato Ana...14 Mądrala Andrzej...13 Mroczek Magdalena...22 Napiórkowski Grzegorz...4 Perekitko Wojciech...12 Radzikowski Andrzej...26 Sadowska-Przytocka Anna...18 Sawoni Andrzej...10 Stokowska-Wojda Małgorzata...4 Szafraniec Janusz...10 Windak Adam...6 Wrześniewska-Wal Iwona...30 Zabielska-Cieciuch Joanna...4 Zyśk Rafał styczeń 2015 Praktyka Lekarska

11 AKTUALNOŚCI Większość pacjentów nie doświadcza błędów lekarskich We dług ba da nia CBOS zaledwie kilka procent pacjentów potrafi stwierdzić, z jakim zaniedbaniem ze strony lekarza miało do czynienia. Aż 58 proc. py ta nych Po la ków twier - dzi, że ni gdy nie spo tka ło się z sy tu - acją, w któ rej za nie dba nie, błąd po peł - nio ny w cza sie le cze nia, brak sta ran - no ści lub nie dbal stwo do pro wa dzi ły do uszczerb ku na zdro wiu. Cho dzi tu o sy tu acje, w któ rych ofia ra mi by li by sa mi an kie to wa ni lub oso by z ich naj - bliż sze go oto cze nia ro dzi na, przy ja - cie le. zna czyć przy tym na le ży, że po trze bę za się gnię cia do dat ko wej opi nii re spon - den ci do strze ga ją tro chę czę ściej niż kil ka na ście lat te mu (wzrost o 6 proc.). Z ko lei po nad dwie trze cie ba - da nych szu ka in for ma cji o cho ro bie i le cze niu tak że w In ter ne cie, książ - kach czy cza so pi smach. Mi mo wszyst - ko zde cy do wa na więk szość ba da nych (78 proc.) ufa swo im le ka rzom, choć za le d wie 16 proc. de kla ru je bar dzo du ży po ziom te go za ufa nia. Do mi nu ją wśród nich pa cjen ci po wy żej 65. ro ku ży cia oraz w wie ku la ta. Son daż CBOS zo stał prze pro wa dzo ny pod ko niec 2014 ro ku na li czą cej 919 osób re pre zen ta tyw nej pró bie lo so wej do - ro słych miesz kań ców Pol ski. (dm) Błę dy tak, ale ja kie? Gru pa, któ ra naj czę ściej do strze ga błę dy me dycz ne, to oso by z wyż szym wy kształ ce niem oraz miesz ka ją ce w po nadmi lio no wych mia stach. Co cie - ka we, oprócz nich naj wię cej za strze żeń do pra cy le ka rzy ma ją naj młod si ba da - ni (w wie ku la ta) 53 proc. z nich de kla ru je, że oni sa mi al bo ich bli - scy pa dli ofia rą błę du me dycz ne go. Nie wie le mniej (52 proc.) ta kich od po - wie dzi od no to wa no w przy pad ku osób nie za do wo lo nych z fi nan so we go sta nu swo ich go spo darstw. Choć ogól na licz ba osób de kla ru ją - cych, że mia ła do czy nie nia z błę dem nie jest wca le ma ła, wie le z nich nie po - tra fi wska zać kon kret nie, z ja kim ro - dza jem za nie dba nia mia ła do czy nie - nia. Co czwar ta oso ba twier dzi, że tra - fi ła jej się błęd na dia gno za le kar ska, ale już za le d wie 7 proc. otrzy ma ło re cep tę na nie pra wi dło we le ki, a w 4 proc. przy pad ków po ja wi ły się błę dy w ana li - zie wy ni ków ba dań. Sto sun ko wo nie - wiel kie są rów nież za rzu ty prze ciw ko szpi ta lom: za le d wie kil ka pro cent ba - da nych uwa ża, że by ło w nich źle le - czo nych lub otrzy ma ło nie pra wi dło wy lek. Co dzie sią ta oso ba wska zu je na in ny ro dzaj błę du. Pomimo sprzyjających statystyk nie - po ko ją cy jest fakt, że jednak w cią gu kil ku ostat nich lat ro śnie od se tek osób, któ re twier dzą, że pa dły ofia rą błę du me dycz ne go. W 2001 ro ku de kla ro wał to co czwar ty an kie to wa ny, dziś już co trze ci. Nie znacz nie wzrósł tak że od se - tek ro dzi ców, któ rzy mie li do czy nie nia z błęd ną dia gno zą lub niewłaściwym le - cze niem ich dzie ci (z 11 do 15 proc.) Nie wy star czy dia gno za Więk szo ści ba da nych (61 proc.) zda - rza się za się gać do dat ko wych opi nii le kar skich, ale sto sun ko wo nie wie lu ro bi to za wsze (9 proc). Jed no cze śnie po nad po ło wa twier dzi, że w przy pad - ku po sta wie nia dia gno zy waż na jest kon sul ta cja z dru gim le ka rzem. Do ty - czy to głów nie tych osób, któ re mia ły wcze śniej kon takt z błę da mi me dycz - ny mi. Pew ne zna cze nie ma rów nież czę stość kon tak tów ze służ bą zdro - wia: pa cjen ci, któ rzy ko rzy sta ją z po - rad le kar skich rza dziej, nie kon sul tu ją za le ceń lub ro bią to spo ra dycz nie. Za - Praktyka Lekarska styczeń

12 AKTUALNOŚCI Specjaliści nie chcą wracać do Pol ski Pol ski rząd nie pro wa dzi spój nej po li ty ki, któ ra za chę ci ła by le ka rzy do po zo sta nia w kra ju lub po wro tu z emi gra cji. W sa mej Wiel kiej Bry ta nii pra cu je ok le ka rzy wy - kształ co nych w Pol sce. De cy - den ci prze ko nu ją, że za chę ce - nie ich do po wro tu na le ży do prio ry te tów re sor tu zdro wia. Oka zu je się jed nak, że do nie - sie nia bry tyj skich me diów o pla nie ścią gnię cia le ka rzy do kra ju są moc no prze sa dzo ne. Wąt pli we za chę ty W wy wia dzie dla bry tyj skie - go BBC4 pol ski am ba sa dor w Lon dy nie, Wi told Sob kow przy znał, że pol ski rząd chciał - by, aby na si le ka rze wró ci li do kra ju. Za pew nił przy tym, że do kła da on sta rań, aby stwo - rzyć im ku te mu przy ja zne wa - run ki. Wy wo ła ny w ten spo - sób do od po wie dzi re sort zdro wia twier dzi, że wpro wa - dza sze reg roz wią zań, ma ją - cych na ce lu za chę ce nie za - rów no mło dych le ka rzy do po - zo sta nia w Pol sce, jak i emi - gran tów do po wro tu. Jed nym z dzia łań po dej mo - wa nych przez Mi ni ster stwo Zdro wia jest li kwi da cja sta żu po dy plo mo we go i za stą pie nie go wpro wa dze niem prak tycz - nych za jęć do kształ ce nia przed dy plo mo we go, a tak że zmia na sys te mu od by wa nia szko le nia spe cja li za cyj ne go wy li cza Krzysz tof Bąk, rzecz - nik pra so wy re sor tu. Je go zda - niem wpro wa dzo ny nie daw no sys tem mo du ło wy, któ ry skra - ca czas nie zbęd ny do uzy ska - nia ko lej nej spe cja li za cji o oko ło 3 la ta, po wi nien de cy do - wać o atrak cyj no ści pol skie go mo de lu kształ ce nia. Bąk wy - mie nia rów nież fi nan so wa ne przez pań stwo szko le nia po za - re zy denc kie, któ re po win ny za chę cać mło dych do na uki w Pol sce. Od 2009 ro ku przy - zna no w ich ra mach po nad 44 ty sią ce miejsc. Ko lej ną za chę tą ma być wy - kaz spe cja li za cji prio ry te to - wych. Wy na gro dze nie le ka rza, któ ry zde cy du je się na szko le - nie re zy denc kie w ich za kre sie jest wyż sze o 9 proc. od po zo - sta łych dzie dzin i wy no si zł. Tra ci my naj lep szych Ini cja ty wy wy mie nio ne przez re sort zdro wia od no szą ma ły sku tek. Co praw da naj - więk szy bo om na emi gra cję mi nął wraz z pierw szy mi la - ta mi na sze go człon ko stwa w Unii Eu ro pej skiej, ale na dal kraj opusz cza wie lu spe cja li - stów. Na czel na Izba Le kar - ska nie po sia da da nych na te - mat ich licz by. Sza cu je się, że wy je cha ło ok. 3 proc. le ka rzy, a izby le kar skie każ de go ro ku wy da ją kil ka set no wych za - świad czeń, nie zbęd nych do Liczba zaświadczeń wydanych lekarzom ubiegającym się o uznanie kwalifikacji w innych krajach UE: Wo je wódz two * Dol no ślą skie Ku jaw sko -po mor skie Lu bel skie Lu bu skie Łódz kie Ma ło pol skie Ma zo wiec kie Opol skie Pod kar pac kie Pod la skie Po mor skie Ślą skie Świę to krzy skie War miń sko -ma zur skie Wiel ko pol skie Za chod nio po mor skie Ra zem pod ję cia pra cy za gra ni cą. Wśród emi gru ją cych le ka rzy do mi nu ją oso by w wie ku lat. To spe cja li ści z okre ślo - nym do rob kiem na uko wym i kil ku let nim do świad cze niem czy li naj bar dziej po żą da ni na ryn ku, nie tyl ko pol skim. Ozna cza to, że Pol skę opusz - cza ją naj lep si prak ty cy, pew ni swo jej po zy cji za wo do wej, któ rzy mo gą w peł ni ry wa li zo - *stan na ko niec paź dzier ni ka 2014 r. źró dło: Na czel na Izba Le kar ska w War sza wie wać z za gra nicz ny mi ko le ga mi po fa chu. Do mi nu ją wśród nich spe cja li ści ge ria trii (za - świad cze nie po twier dza ją ce po sia da nie spe cja li za cji rów - no rzęd nej z wy mie nio ną w prze pi sach UE ode brał co pią - ty w kra ju), chi rur dzy i ane ste - zjo lo dzy. Dru gą gru pę sta no wią oso by mło de, jesz cze przed uzy ska - niem spe cja li za cji, co tyl ko po - twier dza, że nie spraw dza się de kla ro wa ny przez re sort przy ja zny sys tem kształ ce nia. Głów ny pro blem po le ga na ma łej do stęp no ści re zy den tur. Nie tyl ko pie nią dze Naj częst szym po wo dem wy - jaz dów le ka rzy są pie nią dze: w kra jach za chod nich mo gą otrzy mać na wet kil ku krot nie wyż sze wy na gro dze nie, i to za zde cy do wa nie krót szy czas pra cy. Nie mu szą pra co wać na kil ku eta tach czy do ra biać na dy żu rach dzię ki te mu nie są prze mę cze ni wie lo go dzin ną pra cą i nie po no szą ry zy ka błę - du. Gdy bym miał coś pod po - wie dzieć, to za chę cił bym le ka - rzy do po wro tu przede wszyst - kim sta bil no ścią fi nan so wa - nia, a tak że za pew nie niem, że NFZ nie bę dzie prze ka zy wał mniej środ ków niż w ro ku po - przed nim mó wi Piotr War - czyń ski, wi ce mi ni ster zdro - wia. Pie nią dze nie są jed nak je dy ną mo ty wa cją le ka rzy. Du że zna cze nie ma ją wa run ki pra cy, mniej sze ob cią że nie biu ro kra tycz ne czy do stęp do no wo cze snych me tod kształ - ce nia i tech no lo gii. To ostat - nie po win no być dla de cy den - tów naj waż niej sze le ka rze za chę ce ni do po wro tu przy - wio zą naj now sze roz wią za nia ze so bą. (dm) SONDA Czy zlikwidowanie premii za pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz katarkowego pomoże uporządkować sytuację w służbie zdrowia? Woj ciech Pe re kit ko, le karz me dy cy ny, Ko żu chów We dług da nych sta ty stycz - nych w Pol sce jest oko ło 3 mln cho rych na cu krzy cę. Do dat ko wy bu dżet prze zna - czo ny dla tej gru py cho rych miał po pra wić dia gno sty kę, mo ni to ro wa nie, le cze nie i za po bie ga nie po wi - kła niom już na po zio mie POZ. Efek ty te go już wi dać w Pol sce od 2009 ro ku spa da ilość ho spi ta li za cji zwią za nych z cu krzy cą. Z ko lei w okre sie je sien no -zi mo wym przy chod nie le ka rzy POZ prze ży wa ją ob lę że nie zwią za ne ze wzro - stem za cho ro wań na ostre scho rze nia ukła du od de cho we go. Zwięk sze nie fi nan so wa nia dla tej gru py cho rych po zwa la le ka rzom na pod ję cie dzia łań pro fi lak tycz nych (np. szcze pie nia) oraz jest za dość uczy nie niem fi nan so wym za opie kę nad ogrom ną licz bą pa cjen tów dzien nie. Li kwi - da cja do dat ko wych środ ków fi nan so wych prze - zna czo nych dla tych szcze gól nych grup pa cjen - tów nie wąt pli wie bę dzie dla nas nie ko rzyst na, za rów no w bliż szej, jak i dal szej per spek ty wie. fot. archiwum prywatne fot. archiwum prywatne Viol le ta Fie dler -Ło pu sie - wicz, le karz ro dzin ny z Po zna nia Po roz mo wach z in ny mi le - ka rza mi, stwierdzam że zu - peł nie nie po tra fi my zro zu - mieć mi ni ste rial ne go li cze - nia. Na si pa cjen ci to prze cież in te li gent ni lu dzie, trud no się dzi wić, że pra gną być dia gno zo wa ni i le cze ni w no wo cze sny spo - sób, bez zbęd ne go ocze ki wa nia. To wszyst ko jed nak kosz tu je. Wie o tym prze cięt ny Ko wal ski. Ale czy Mi ni ster stwo Zdro wia zda je so bie z te go spra wę te go nie wiem. Ode bra nie le ka rzom ro dzin nym do dat ko wych fun du szy na le cze nie cho rych z cu krzy cą i z cho ro ba mi ukła du krą że - nia spo wo du je, że le karz ro dzin ny nie bę dzie w sta nie wy ko ny wać tym pa cjen tom dia gno sty ki zgod nie ze wska za nia mi. Zre zy gno wa nie z tych do dat ków, kosz tem złud ne go pod wyż sze nia staw ki ka pi ta cyj nej, bę dzie nie ko rzyst ne dla pa - cjen tów, po nie waż ja ko le ka rze ro dzin ni nie bę - dzie my mie li wy star cza ją cej ilo ści środ ków na wy ko ny wa nie ba dań. fot. archiwum prywatne Bo że na Ja nic ka, pre zes Po ro zu mie nia Pra co - daw ców Ochro ny Zdro wia Li kwi da cja pre mii de fac to nic nie zmie ni. Od lat le czy li - śmy, le czy my i bę dzie my na - dal le czyć wszyst kich zgła - sza ją cych się do nas cho - rych i ich róż ne cho ro by, i to nie za leż nie od te - go, czy ta ki prze licz nik do dat ko wy bę dzie, czy nie. Dzi siaj, kie dy jest wo la zmia ny staw ki ba zo - wej, sta wia my na sil ną i wy so ką staw kę, bo to ona jest sta bi li za to rem stan dar du udzie la nia świad czeń i fi nan sów pla có wek. Dla te go Po ro - zu mie nie Pra co daw ców Ochro ny Zdro wia jest za włą cze niem wszyst kich środ ków z tych do - dat ko wych prze licz ni ków do staw ki ba zo wej. Waż ne jest, że by staw ka ka pi ta cyj na by ła wy so - ka i pod da wa na co rocz nej wa lo ry za cji, da jąc sta bil ność pa cjen tom i pla ców kom me dycz nym, a tym sa mym sta wia ła pol ski sys tem opie ki zdro wot nej wła śnie na pod sta wie sys te mu, co z cza sem za gwa ran tu je rów nież mło de ka - dry, któ rych nam bra ku je. fot. archiwum prywatne Mał go rza ta Sto kow ska -Woj - da, le karz ro dzin ny, Łasz czów My ślę, że nie jest to do bry ruch, bo bu rzy do bre prak ty ki wy pra co wy wa ne przez la ta. Zwięk szo ne fi nan so wa nie pa - cjen tów prze wle kle cho rych na cho ro by ukła du krą że nia i cu krzy cę funk cjo - nu je od 6 lat. W cią gu te go cza su stwier dzo no, że stan wy rów na nia cu krzy cy u pa cjen tów pro - wa dzo nych przez le ka rzy ro dzin nych, okre ślo ny po zio mem he mo glo bi ny gli ko wa nej (ba da nia la - bo ra to ryj ne go) i pa cjen tów le czo nych w po rad - niach dia be to lo gicz nych jest po rów ny wal ny. Nie - ba ga tel ny wpływ na ten stan rze czy ma ła twa do stęp ność le ka rza ro dzin ne go, je go zna jo mość ro dzi ny, uwa run ko wań śro do wi sko wych, ja kim pod le ga pa cjent. Po zwa la to na bar dzo zin dy wi - du ali zo wa ne po dej ście do każ de go cho re go. Do fi nan so wu jąc POZ, zwięk sza się ilość ta - nich, nie po wi kła nych pa cjen tów, zmniej sza się natomiast ilość po wi kła nych, dro gich, wy ma - ga ją cych skom pli ko wa ne go le cze nia. 12 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

13 AKTUALNOŚCI Pra cow ni cy po trze bu ją pro fi lak ty ki Pro ble my zdro wot ne pa cjen tów ze wszyst kich grup za wo do wych naj czę ściej do ty czą ukła du od de cho we go. Oka zu je się, że pol scy pra - cow ni cy są dość wy ma ga ją cy - mi pa cjen ta mi. Choć po nad 60 proc. z nich ko rzy sta z po rad pro fi lak tycz nych (obej mu ją - cych np. szcze pie nia, dia gno - sty kę czy świad cze nia z za kre - su me dy cy ny pra cy), ogól ny stan ich zdro wia nie jest naj - lep szy. Ana li zie pod da no sie dem naj częst szych grup cho rób, któ re wy stę pu ją w każ dej po - pu la cji osób pra cu ją cych. Są to: ostre in fek cje dróg od de - cho wych oraz cho ro by prze - wle kłe nad ci śnie nie tęt ni cze, bó le grzbie tu, cu krzy ca, cho ro - by ukła du po kar mo we go, bó le gło wy, ast ma i aler gia. Z ba dań wy ni ka, że mniej niż po ło wa pacjentów ma pra - wi dło we BMI, wła ści wy po - ziom cho le ste ro lu cał ko wi te go czy ci śnie nia krwi. Pa ra me try te za le żą m.in. od ro dza ju i miej sca wy ko ny wa nych obo - wiąz ków, np. nie pra wi dło we war to ści ci śnie nia naj czę ściej DO SSIER Najczęstsze przyczyny wizyt lekarskich pacjentów: ob ser wu je się u pra cow ni ków fi zycz nych, a naj rza dziej u biu ro wych. Nie któ re czyn ni ki ry zy ka ma ją jed nak cha rak ter po pu la cyj ny, za leż ny choć by od płci. To męż czyź ni zde cy - do wa nie czę ściej cier pią na pro blem nad wa gi i oty ło ści, a za le d wie co trze ci z nich mo - że po chwa lić się pra wi dło wym BMI. Jed ną z przy czyn tej sła - bej kon dy cji, nie za leż ną od 64% Wi zy ty pro fi lak tycz ne 40% Cho ro by ukła du od de cho we go 22% Prze wle kłe cho ro by ukła du ru chu 15% Cho ro by ukła du po kar mo we go 12% Cho ro by ukła du krą że nia płci czy ro dza ju pra cy, jest fakt, że na prze strze ni ostat - nich pię ciu lat pod niósł się wiek osób w więk szo ści grup za wo do wych. Skut kiem jest ro sną ca licz - ba pra cow ni ków, któ rych zdro wie wy ma ga więk szej uwa gi i pod ję cia dzia łań o cha - rak te rze pro fi lak tycz nym za - uwa ża dr n. med. Ka ta rzy na Go rze lak -Ko strzew ska, kie - Po śpie ch w anek sowaniu utrudnia negocjacje Świad cze nio daw cy ma ją za - le d wie kil ka mi nut na przy ję - cie ofer ty NFZ, a ne go cjo wa - nie jej wa run ków to fik cja. Już w sierp niu ubie głe go ro - ku wia do mo by ło, że płat nik za miast no wych kon kur sów ofert mo że za pro po no wać pla - ców kom me dycz nym prze dłu - że nie tych obo wią zu ją cych. Wy da wa ło się, że wy star czy mu cza su na spo koj ne przy go - to wa nie ofert i kon trak to wa - nie. Nie ste ty, gru dzień upły - nął świad cze nio daw com pod zna kiem ner wo we go ocze ki - wa nia. Przed się bior cy z sek to ra ochro ny zdro wia wska zu ją na dra ma tycz ną sy tu ację zwią za - ną z cha otycz ny mi dzia ła nia - mi NFZ, do ty czą cy mi anek so - wa nia umów alar mo wał An - drzej Mą dra la, wi ce pre zy dent Pra co daw ców RP. Jak wy ni ka z an kie ty prze - pro wa dzo nej przez or ga ni za - cję, płat nik do ostat niej chwi li zwle kał z przed sta wie niem szpi ta lom wa run ków fi nan so - wych. A gdy już to zro bił, świad cze nio daw cy otrzy ma li nie speł na do bę na wy ra że nie zgo dy i pod pi sa nie anek su, co unie moż li wi ło im ja kie kol wiek ne go cja cje. W wie lu przy pad - kach in for ma cja o obo wiąz ku do wie zie nia do ku men tu do Polska na 22. miejscu pod względem efektywności służby zdrowia W świa to wym ran kin gu spa dli śmy o jed no oczko, wy prze dza jąc Niem cy, Au - strię i USA. Agen cja pra so wa Blo om - berg L.P. przy go to wa ła co - rocz ny ra port efek tyw no ści służ by zdro wia w kon tek ście go spo da rek świa to wych. Każ - dy kraj zo stał oce nio ny na pod sta wie ocze ki wa nej dłu - go ści ży cia oraz względ nych (proc. PKB na gło wę) i ab so - lut nych kosz tów opie ki zdro - wot nej per ca pi ta. Pol ska za - ję ła w nim 22. spo śród 51 miejsc. Mi mo że ocze ki wa na u nas dłu gość ży cia jest ni ska w po rów na niu do państw środ ko wo eu ro pej skich (wy - no si 76,8 lat), uda ło nam się wy prze dzić ta kie kra je, jak: NFZ by ła prze ka zy wa na te le - fo nicz nie przez pra cow ni ków Fun du szu, a w nie któ rych wo - je wódz twach wa run ki fi nan - so wa nia przed sta wio no do pie - ro 19 grud nia. Za mie sza nie wo kół kon trak - to wa nia sta je się nie ste ty nie - chlub ną tra dy cją. Już ubie gło - rocz na kon tro la NIK wy ka za - ła wie le nie pra wi dło wo ści za - rów no na eta pie przyj mo wa - nia ofert, jak i pod pi sy wa nia umów. Jed nym z pod sta wo - wych za rzu tów by ło wła śnie ul ty ma tyw ne na rzu ca nie wa - run ków. W wie lu od dzia łach umo wy pod pi sy wa no co kil ka mi nut, cza sem w go dzi nach Niem cy, Au stria, USA, Gre - cja, Por tu ga lia czy Da nia. Wy - Zwy cięz cy ran kin gu: Sin ga pur Hongkong Wło chy 78,6 pkt 77, 5 pkt 76, 3 pkt row nik ds. pro fi lak ty ki i me dy - cy ny pra cy w Me di co ver. Nie po koi rów nież fakt, że do naj częst szych przy czyn wi zyt na le żą rów nież cho ro by ukła - du od de cho we go, w tym in fek - cyj ne. Do tej po ry w se zo nie epi de micz nym le ka rze mo gli li czyć na do dat ko we środ ki za przy ję cie od po wied niej licz by cho rych, ale od stycz nia tzw. ka tar ko we zo sta nie zli kwi do - wa ne. Cho ro ba pra cow ni ka za wsze wią że się z kosz ta mi, po no szo - ny mi za rów no przez sys tem opie ki zdro wot nej, jak i ca łe spo łe czeń stwo. Do brze po pro - wa dzo na pro fi lak ty ka mo gła by ogra ni czyć wy dat ki po no szo - ne na le cze nie osób ak tyw nych za wo do wo. Ra port Pra ca. Zdro wie. Eko no mia. Per spek ty wa przy go to wa ła fir ma Me di co ver w opar ciu o ana li zę po rad udzie lo nych pra wie pa cjen tom w wie ku lat. (dm) noc nych. NFZ przed sta wia go to wą ofer tę, a świad cze nio - daw ca mo że tyl ko przy jąć ją lub od rzu cić przy zna je dr Ra fał Zyśk z Kan ce la rii He alth Eco no mics Con sul ting. Zda niem NIK jed ną z przy - czyn nie wła ści we go prze bie gu kon trak to wa nia jest fakt, że więk szość po stę po wań od by - wa się w tym sa mym cza sie, co utrud nia rze tel ną ana li zę do ku men tów. Choć jed nym z za le ceń NIK by ło ure al nie nie pro ce - su ne go cja cji, prze bieg gru - dnio we go anek so wa nia po - ka zu je, że na ra zie nie jest ono re ali zo wa ne. (dm) da je się, że ra tu ją nas ni skie kosz ty ab so lut ne opie ki, tzn. obej mu ją ce pro fi lak ty kę, za - bie gi, itp. O ile Niem cy wy da - ją na jed ne go pa cjen ta po nad 4600 do la rów, o ty le Po la ko wi wy star cza ją 854 do la ry. Naj więk szym zwy cięz cą oka za li się Wło si, któ rzy w cią gu ro ku awan so wa li w ran - kin gu aż o 6 oczek. (dm) KSIĄŻKI In tym nie. Roz mo wy nie tyl ko o mi ło ści Au to rzy: prof. Zbi gniew Iz deb ski, Ja nusz Le on Wi śniew ski Wy daw nic two: Znak Książ ka na pi sa na jest w kon wen cji luź nej roz - mo wy sek su olo ga i na - ukow ca, któ rzy dzie lą się wie dzą na te mat mi ło ści, sek su i wier no ści. Ana li - zu ją te za gad nie nia głów - nie z punk tu wi dze nia neu ro lo gii i sek su olo gii, ale z uwzględ nie niem aspek tu so cjo lo gicz ne go czy psy cho lo gicz ne go. Prof. Iz deb ski po wo łu je się na wła sne ba da nia do ty czą ce sek su Po la ków, a prze ła mu jąc ta bu, zwra ca się rów nież do le ka rzy ro dzin nych, by roz mo wy na ten te mat trak to wa li ja ko na tu ral ny i po trzeb ny ele ment wi zy ty pa cjen ta. Nie ba nal ne uję cie te ma tu spra wia, że war to się gnąć po tę po zy cję po go dzi - nach pra cy. (dm) Krwa wie nia z prze wo du po kar mo we go Au to rzy: J.J.Y. Sung, E.J. Ku ipers, A.N. Bar kun Red. pol skie go wy da nia: G. Ry dzew ska Wy daw nic two: El se vier Urban & Part ner Pierw sza pol ska wer sja po zy cji, obej mu ją cej nie - zwy kle istot ne za gad nie nie z dziedziny ga stro en te ro lo - gii. Przed sta wia pro ble my do ty czą ce epi de mio lo gii, dia gno sty ki oraz za sad po - stę po wa nia w krwa wie - niach z gór ne go i dol ne go od cin ka prze wo du po kar - mo we go, a tak że w krwa wie niach z je li ta cien kie go, w spo sób nie zwy kle prak tycz ny. Nie zwy kle przy dat ne bę dą przede wszyst kim sche ma ty po stę po - wa nia w przy pad ku nie wy ja śnio nych krwa wień z prze wo du po kar mo we go czy po ka za nie me cha ni zmów i za sad pra wi dło we go pla no wa nia ba dań kli - nicz nych do ty czą cych pro ble mu dia - gno sty ki i le cze nia krwa wień. (dm) Za krze py i za to ry Au to rzy: Bro ni sław Bed narz, An drzej Bie der man, An drzej Bu daj Wy daw nic two Le kar skie PZWL Wy bit ni spe cja li ści przy go - to wa li pu bli ka cję na te mat pa to fi zjo lo gii krzep nię cia krwi, le ków prze ciw za krze - po wych, za krze pów i za to - rów w prak ty ce kli nicz nej. Waż nym i cie ka wym za - gad nie niem bę dą roz dzia ły po świę co ne nie tyl ko an ta - go ni stom wi ta mi ny K czy an ty ko agu - lan tom, ale też no wo cze snym le kom, np. prze ciw płyt ko wym. (dm) Praktyka Lekarska styczeń

14 AKTUALNOŚCI KRÓTKO An glia: Pol ska pie lę gniar ka lep sza od tłu ma cza. Moż na za ob ser wo wać co raz więk sze za in te re so wa nie za - trud nia niem per so ne lu me dycz ne go z kra jów Eu ro py Wschod niej, w tym z Pol ski. Wy ni ka to z ro sną cej licz by pa cjen tów z te go re gio nu. Za trud nie - nie per so ne lu mó wią ce go w tym sa - mym ję zy ku, co pa cjen ci, po zwa la na unik nię cie kosz tów za trud nie nia tłu - ma czy. We dług ofi cjal nych da nych Bry tyj skiej Izby Pie lę gnia rek i Po łoż - nych w bry tyj skiej służ bie zdro wia pra cu je obec nie bli sko 2,5 tys. pol - skich pie lę gnia rek. (mm) Wło chy: 11 osób zmar ło po szcze - pion ce prze ciw ko gry pie. Nie któ re me dia po da ją, że licz ba zmar łych wzro sła do 19. Zgo ny do ty czą głów - nie osób star szych, któ re do tknię te by ły in ny mi po waż ny mi scho rze nia - mi. Wie lu pa cjen tów pod da ło się szcze pie niom po ogól no kra jo wej kam pa nii pro mu ją cej szcze pion kę. Kra jo wa agen cja ds. le ków za blo ko - wa ła dwie par tie szcze pio nek, ale nie zna le zio no w nich nie pra wi dło wo ści, a rząd pod kre śla, że pod ję te dzia ła nia ma ją je dy nie cha rak ter pre wen cyj ny. Nie wia do mo, czy zwią zek ze szcze - pie niem jest przy pad ko wy czy przy - czy no wy. (mm) We Fran cji co raz wię cej le ka rzy ob co kra jow ców. Od 2007 ro ku do 2014 ich licz ba wzro sła o po nad 10 proc. Aż 75 proc. za gra nicz nych le ka rzy po cho dzi spo za Eu ro py, głów nie z kra jów, gdzie ofi cjal nym ję - zy kiem jest fran cu ski (Al gie rii, Ma ro - ka i Tu ne zji). 25 proc. no wo przy by - łych le ka rzy to Eu ro pej czy cy, głów nie ko bie ty (55 proc.) po cho dzą ce z Nie - miec, Ru mu nii i Bel gii, ale też z Włoch i Hisz pa nii. (mm) Ho lan dia: Wzro sną skład ki na ubez pie cze nia zdro wot ne. Więk - szość ubez pie czy cie li po da ła swo je staw ki już te raz, przed sze ścio ty go - dnio wym okre sem, w cza sie któ re go moż na zmie nić ubez pie czy cie la. Urzę dy ochro ny kon su men ta za le ca ją oby wa te lom ostroż ność w wy bo rze ubez pie czy cie la oraz przy od na wia niu ubez pie cze nia z tą sa mą fir mą, po nie waż staw ki w więk szo ści przy pad ków ule gły zmia nie. Na wet rząd za le ca uważ ne po dej mo wa nie de cy zji. (mm) Rio de Ja ne iro: Ko niec ap tek pu - blicz nych. Ini cja ty wa ap tek pu blicz - nych zo sta ła podjęta przez bra zy lij - ski rząd i ofe ru je zniż ki naj bied niej - szym oby wa te lom aż do 90 proc. ryn ko wej war to ści le ku lub środ ka me dycz ne go. Z ap tek czę sto ko rzy - sta ją se nio rzy. Tym cza sem w Rio de Ja ne iro wszyst kie 19 ap tek ma zo stać za mknię tych od 1 stycz nia Rząd uspo ka ja, że część pro - duk tów bę dzie moż na ku pić po pro - mo cyj nych ce nach w zwy kłych ap te - kach. (mm) 14 styczeń 2015 Praktyka Lekarska Po lak le czy się w Cze chach Po wej ściu w ży cie usta wy o le cze niu trans gra nicz nym ro śnie za in te re so wa nie le cze niem w Cze chach. Dłu gie ko lej ki czę sto zmu sza - ją Po la ków do po szu ki wa nia po mo cy me dycz nej po za gra ni - ca mi kra ju. Czę stym ce lem są Cze chy. Te raz za po byt w szpi - ta lu bę dzie moż na uzy skać re - fun da cję NFZ. Niż sze ce ny Po la cy wy bie ra ją Cze chy przede wszyst kim z uwa gi na ni skie ce ny usług me dycz nych i krót ki czas ocze ki wa nia na za - bieg. Ogrom ną po pu lar no ścią cie szą się za bie gi oku li stycz ne. W Pol sce na ope ra cję usu nię cia za ćmy, re fun do wa ną przez NFZ, cze ka się od kil ku mie się - cy aż do trzech lat. Ce na za bie - gu pry wat ne go to w na szym kra ju oko ło 3 tys. zło tych. W Cze chach naj tań szy za bieg te - go ty pu kosz tu je 1,7 tys. zło - tych. Po byt w kli ni ce trwa oko - ło 3 go dzin, a sa ma ope ra cja 15 min. Je śli ma się skie ro wa - nie od pol skie go oku li sty, nie Przez Mo skwę i in ne naj - więk sze mia sta Ro sji prze to - czy ła się fa la pro te stów pra - cow ni ków służ by zdro wia. Spo wo do wa ne jest to po li ty ką rzą du w za kre sie opie ki me - dycz nej. W li sto pa dzie ro syj scy le ka - rze już dwu krot nie urzą dza li ulicz ne ma ni fe sta cje, w cza - sie któ rych pro te sto wa li prze - ciw ko za my ka niu szpi ta li i ma so wym zwol nie niom. W sa mej Mo skwie pra cę ma stra cić 7 tys. me dy ków. Na uli cę wy szło oko ło 4 tys. le ka - rzy i pra cow ni ków służ by jest po trzeb na wcze śniej sza kwa li fi ka cja. Po la cy czę sto ko - rzy sta ją też w Cze chach z le - cze nia or to don tycz ne go oraz z usług sto ma to lo gów. Cze skie pla ców ki już cze ka ją na Po la - ków: za trud nia ją pol sko ję zycz - ny per so nel i czę sto sa me or ga - ni zu ją trans port. NFZ zwró ci kosz ty Na wzrost za in te re so wa nia le cze niem w Cze chach na pew - no ma wpływ wej ście w ży cie tzw. usta wy trans gra nicz nej. Pa cjent, któ ry sko rzy stał z od - płat nych świad czeń zdro wot - nych w in nym pań stwie człon - kow skim UE, aby otrzy mać zwrot po nie sio nych kosz tów, bę dzie mu siał zwró cić się z wnio skiem do wła ści we go od - dzia łu wo je wódz kie go NFZ. Pod sta wą do zwro tu jest ra chu - nek wy sta wio ny przez za gra - nicz ny pod miot wy ko nu ją cy dzia łal ność lecz ni czą. Po la cy w Kry zys do ty ka szpi ta li w Ro sji No wy mi ni ster zdro wia w Hiszpanii zdro wia, cho ciaż po li cja mó wi je dy nie o 1500 oso bach. Na ba ne rach, któ re nie śli pro te - stu ją cy, moż na by ło prze czy - tać: Prze stań cie sprze da wać na sze zdro wie i Ra zem dla me dy cy ny, któ ra jest god na tej na zwy. Jed na z grup nio sła trum nę z na pi sem: Nie by ło dla mnie wy star cza ją cej licz by łó żek. Pro te stu ją cych le ka rzy po par li zwo len ni cy opo zy cji. Po dob ne ma ni fe sta cje, choć na mniej szą ska lę, od by ły się też w in nych więk szych mia - stach Ro sji. Pro te sty za czę ły się po ogło - Po afe rze ko rup cyj nej po przed nia mi ni ster zdro wia ode szła w at mos fe rze skan da lu. No wym mi ni strem zdro wia, po li ty ki spo łecz nej i rów no ści zo stał wy bra ny 47-let ni Al fon so Alon - so Ara ne gui. Bę dzie on mu siał sta wić czo ła wie lu pro ble mom, m.in. cię ciom bu dże to wym w służ bie zdro wia, li kwi da cji pla có wek ochro ny zdro wia, ro sną ce mu bez ro bo ciu i emi gra cji le ka rzy. Po - przed nia mi ni ster zdro wia, Ana Ma to, pod ko - niec li sto pa da zre zy gno wa ła z peł nie nia swo jej funk cji po tym, jak sąd orzekł, że czer pa ła ona zy ski z ak tyw no ści ko rup cyj nej swo je go eksmę - ża. Cho ciaż Ana Ma to nie przy zna ła się do wi ny, ostat nie do nie sie nia z sa li są do wej wska zu ją na to, że przy ję ła ko rzy ści ma jąt ko we w po sta ci m.in. po dró ży i pre zen tów. (mm) KOMENTARZ Dlaczego Polacy wybierają czeską służbę zdrowia ra mach usta wy trans gra nicz nej mo gą sko rzy stać z po rad spe - cja li stycz nych, ba dań dia gno - stycz nych i za bie gów jed no - dnio wych. Je śli pa cjent mu si zo stać w szpi ta lu na noc, ko - niecz ne jest wcze śniej sze uzy - ska nie zgo dy na le cze nie od dy - rek to ra od dzia łu NFZ. Rząd 26 Ty le szpi ta li ma zo stać za mknię tych w Mo skwie. sze niu w paź dzier ni ku przez rząd pla nów re for my. W jej wy ni ku wie le szpi ta li zo sta nie za mknię tych. Rząd bro ni pro - po no wa nych przez sie bie re - form i twier dzi, że le ka rze bę - dą te raz pra co wa li w bar dziej Iva na Bílková, dy rek tor przed sta wi ciel stwa za gra nicz ne go w Pol sce, z dzia łal no ścią na Li twie i Ło twie, Cze ska Cen tra la Ru chu Tu ry stycz ne go Czech To urism Sza cun ko wa licz ba pol skich pa cjen tów w Cze chach wy no si oko ło 6 proc. Liczba męż czyzn i ko biet jest po rów ny wal na. Więk szość pa cjen tów le czą cych się w na szym kra ju jest w wie ku lat. Prze cięt na dłu gość po by tu to 7 dni. Naj bar dziej po pu lar na jest me dy cy na re pro duk cyj na oraz za bie gi oku li stycz ne. Cze chy są czę sto wy bie ra ne przez Po la ków ze wzglę du na przy stęp ne ce ny, bli skość geo gra ficz ną, do bry po ziom me dy cy ny oraz zor ga ni zo wa ną in fra struk tu rę. i Fun dusz już te raz bo ją się, że Po la cy bę dą ma so wo ko rzy - sta li z le cze nia za gra ni cą. Re - sort sza cu je, że w przy szłym ro ku Fun dusz wy da ok. 350 mln zł na zwro ty z ty tu łu usta - wy o le cze niu trans gra nicz - nym (ca ły bu dżet NFZ to bli - sko 70 mld zł). (mm) spe cja li stycz nych pla ców kach. Szpi ta le ma ją zo stać za stą pio - ne przez zmo der ni zo wa ne, spe cja li stycz ne po li kli ni ki. W Mo skwie ma ich po wstać 35, po 1000 łó żek w każ dej. Jed - no cze śnie wła dze pod kre śląją, że pen sje le ka rzy wciąż ro sną, a zwol nie ni znaj dą pra cę w po - li kli ni kach. Wła dze Mo skwy mia ły za pro po no wać od cho - dzą cym le ka rzom fi nan so we re kom pen sa ty, a le ka rzy, któ - rzy ze chcą da lej pra co wać w pu blicz nej służ bie zdro wia, za mie rza się prze szko lić na in - ter ni stów. (mm)

15 PROMOCJA Le cze nie dzie ci i mło dzie ży z nad wa gą i oty ło ścią w wa run kach uzdro wi sko wych Przed się bior - stwo Uzdro wi sko - we Cie cho ci nek SA roz po czy na re - ali za cję pro gra mu Le cze nie dzie ci i mło dzie ży z nad - wa gą i oty ło ścią w wa run kach uzdro - wi sko wych, przy - go to wa ne go przez dr Gra ży nę Kal mus: le ka rza pe dia trę, spe cja - list kę bal ne olo gii i me dy cy ny fi zy kal nej, spe - cja list kę po rad nic twa die te tycz ne go oraz spe cja list kę psy cho die te ty ki. W ra mach opra co wa ne go pro gra mu lecz - ni cze go dla dzie ci i mło dzie ży prze wi du je się dzia ła nia ma ją ce na ce lu wy se lek cjo no wa nie dzie ci z nad wa gą i oty ło ścią, wy ma ga ją cych le cze nia, oraz ob ję cia ich, wraz z ro dzi na mi, dłu go fa lo wą opie ką le kar ską, fi zjo te ra peu - tycz ną, psy cho lo gicz ną i edu ka cyj ną. Opie ka ta by ła by spra wo wa na pod czas tur nu sów od chu dza ją cych oraz w po rad niach me ta bo - licz nych. Tur nu sy od chu dza ją ce dla oty łych dzie ci i mło dzie ży Trwa ją ce 27 dni tur nu sy bę dą pro wa - dzo ne w gru pach: mło dzie żo wej (kla sy gim - na zjal ne i li ce al ne), dzie cię cej (kla sy szko ły pod sta wo wej) oraz w gru pie dzie ci w wie ku 5-10 lat z prze by wa ją cy mi na le cze niu opie ku - na mi. Re ko men do wa ne jest od by cie tur nu su na po cząt ku le cze nia od chu dza ją ce go oraz co rocz nie, w ce lu kon so li da cji le cze nia, w ra - zie utrzy my wa nia się oty ło ści. Opie ka le kar ska spra wo wa na bę dzie przez pe dia trę ze spe cjal no ścią bal ne olo ga lub re ha bi li tan ta. Ba da nia do dat ko we obej mo wać bę dą: po mia ry wzro stu, ma sy cia ła, ci śnie nia tęt ni cze go krwi, gli ke mii, mor fo lo gii krwi, li pi - do gra mu TSH, CRP i im pe dan cji bio elek trycz - nej cia ła. Wy li czo ne zo sta ną oraz od nie sio ne do norm wskaź ni ki: BMI, WHR i WHtR. Le cze nie die te tycz ne pro wa dzo ne przez le ka rza spe cja li stę po rad nic twa die te tycz ne go obej mo wać bę dzie: ozna cze nie pod sta wo wej prze mia ny ma te rii i wy li cze nie dzien ne go za - po trze bo wa nia ener ge tycz ne go (in dy wi du al - nie dla każ de go pa cjen ta), zle ce nie die ty zbi - lan so wa nej, ni sko ener ge tycz nej, nor mo biał - ko wej, z uży ciem pro duk tów o ni skim in dek - sie gli ke micz nym, z ogra ni cze niem tłusz czów zwie rzę cych i wę glo wo da nów pro stych ( kcal). Po nad to ze bra ny bę - dzie trzy dnio wy wy wiad ży wie nio wy i przy - go to wa ne zo sta ną sied mio dnio we, in dy wi du - al ne ja dło spi sy dla każ de go pa cjen ta (do wy - ko rzy sta nia w do mu), ade kwat ne do za po - trze bo wa nia ener ge tycz ne go i pre fe ren cji ży - wie nio wych, z uwzględ nie niem do dat ko wych za le ceń ży wie nio wych, wy ni ka ją cych ze współ ist nie ją cych scho rzeń. Ak tyw ność fi zycz na Za ję cia gru po we pro wa dzo ne przez fi - zjo te ra peu tów obej mo wać bę dą: aqua -ae ro - bik, si łow nię, za ję cia ae ro bo we (fat bur ning, TBC, la ti no), pi la tes, nor dic wal king, gry ze - spo ło we na sa li gim na stycz nej oraz ćwi cze nia spe cjal ne (in dy wi du al ne i gru po we), do sto so - wa ne do wy dol no ści fi zycz nej i krą że nio wo - -od de cho wej pa cjen tów z do dat ko wy mi scho rze nia mi. Pod czas cza su wol ne go do dys - po zy cji pa cjen tów bę dą: sto ły do te ni sa, cy - klo er go me try, or bi tre ki, bież nie, a na po - dwór ku wol no sto ją ce przy rzą dy do ćwi czeń oraz miej sca do gier ze spo ło wych (pił ka noż - na, siat ków ka, bad min ton, ska kan ki, gu ma). W so bo ty i nie dzie le od by wać się bę dą wy - ciecz ki ro we ro we i pie sze. Na to miast pod - czas wa ka cji prze wi dzia ne są do dat ko wo lek - cje pły wa nia, gry w te ni sa i jaz dy kon nej (dla osób chęt nych). Za bie gi fi zjo te ra peu tycz ne obej mo wać bę dą: za bie gi zmniej sza ją ce cel lu li tis (okła dy bo ro wi no we, ma sa że kla sycz ne, hy dro ma sa - że, pa sy ma su ją ce) oraz za bie gi lecz ni cze, do - bra ne od po wied nio pod ką tem do dat ko wych scho rzeń pa cjen tów. Psy cho te ra pia bę dzie mieć na ce lu kształ to wa nie sa mo kon tro li, od po wie dzial no - ści, wy trwa ło ści, aser tyw no ści, po czu cia wła - snej war to ści oraz umie jęt no ści ra dze nia so - bie w sy tu acjach stre so wych. Edu ka cja zdro wot na pro wa dzo na bę dzie w for mie po ga da nek, wy kła dów i za jęć prak - tycz nych dla pa cjen tów oraz wy kła dów dla ro dzi ców. Po rad nia me ta bo licz na Pro wa dzo na bę dzie przez le ka rza pe dia - trę die te ty ka oraz pie lę gniar kę edu ka tor kę. Wi zy ty kon tro l ne prze pro wa dza ne raz na kwar tał obejmować bę dą: ba da nie le kar skie (w tym ba da nie fi zy kal - ne, oce na dzien nicz ka sa mo kon tro li oraz po mia ry: RR, ma sy cia ła, wzro stu, ob wo - dów pa sa i bio der, im pe dan cji bio elek - trycz nej cia ła); oce nę ba dań do dat ko wych: mor fo lo gii krwi, CRP, gli ke mii, li pi do gra mu; spo tka nie z pie lę gniar ką edu ka tor ką. dr Grażyna Kalmus, lekarz pediatra, specjalista balneologii i medycyny fizykalnej, specjalista poradnictwa dietetycznego, specjalista psychodietetyki Ofer ta jest do stęp na po przez kon takt re zer wa wi sko cie cho ci nek.pl, tel wew. 39 Praktyka Lekarska styczeń

16 PROBLEM BRANŻY Niepokojąco rośnie skala nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów Nie re gu lar ne przyj mo wa nie le ków przez pa cjen tów pro wa dzi do wie lo krot nych i wciąż nie sku tecz nych mo dy fi ka cji le cze nia, bu dząc u le ka rzy po czu cie klę ski i bez rad no ści. Pro blem nie prze strze ga nia za le ceń te ra peu tycz nych przez pa cjen tów jest w Pol sce bar dzo du ży. W po rów na niu do in nych kra jów Eu ro py na wet o kil - ka na ście pro cent wię cej z nas de kla ru - je, że nie za wsze wy ku pu je prze pi sa ne le ki czy re gu lar nie je przyj mu je. Efekt ta kie go dzia ła nia mo że być tyl ko je - den: te ra pia nie dzia ła, a le karz mu si od po wie dzieć so bie na py ta nie, czy błąd le ży po je go stro nie, czy też wy ni - ka wła śnie z niestosowaia się pa cjen ta do zaleceń. Dłuż sze le cze nie to mniej sza su mien ność Świa do mość te go, jak du że zna cze - nie ma prze strze ga nie za le ceń te ra peu - tycz nych, po ja wi ła się w Pol sce kil ka lat te mu. Sam fakt, że za czy na my o tym mó wić, jest już du żym suk ce sem. Do tej po ry był to te mat po mi ja ny; wię cej mó wi ło się o tym, jak waż na jest wcze sna dia gno sty ka i do bra nie od po wied niej te ra pii przy zna je Be ata Am bro zie wicz z fun da cji Wy graj my zdro wie, któ ra pod ko niec 2013 ro ku zor ga ni zo wa ła kam pa nię Le czę się sku tecz nie prze strze gam za le ceń le - ka rza. Choć ta kie ak cje są nie wąt pli wie po - trzeb ne, pro blem nie zni ka, a eks per ci su ge ru ją wręcz, że ro śnie. Naj czę ściej do ty czy cho rób prze wle kłych. Je dy nie 65 proc. cier pią cych na nie osób de kla - ru je, że za wsze przyj mu je wszyst kie za le ca ne daw ki le ków. Nic w tym dziw ne go dłu gość te ra pii jest jed nym z pod sta wo wych czyn ni ków nie sprzy - ja ją cych sys te ma tycz no ści. In ny mi sło - wy, na wet je śli pa cjent po cząt ko wo rze czy wi ście słu cha rad le ka rza, z cza - sem al bo te ra pia sta je się dla nie go zbyt uciąż li wa, al bo od czu wa jąc lek ką po pra wę uzna je, że już jej nie po trze - bu je. Jed ną z przy czyn ta kiej po sta wy jest fakt, że cho rzy czę sto nie zda ją so - bie spra wy, w ja ki spo sób prze bie ga ją cho ro by prze wle kłe, ja ki mi gro żą po - wi kła nia mi i dla cze go nie da się ich jed no ra zo wo wy le czyć. Brak świa do - mo ści, że po stę pu ją ca cho ro ba stop - nio wo ata ku je ko lej ne na rzą dy i wy - nisz cza or ga nizm, skut ku je ba ga te li zo - wa niem ob ja wów i sa me go le cze nia. Po dob nie wy glą da sy tu acja na ca łym świe cie, co po twier dza ją ba da nia w ra - mach pro jek tu ABC. Pol skie ob ser wa cje po ka zu ją z ko lei, że w przy pad ku le cze nia za bu rzeń pa - mię ci, cho ro by Al zhe ime ra, schi zo fre - 16 styczeń 2015 Praktyka Lekarska Częstość nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w nadciśnieniu w wybranych krajach: 70% 58% 50% 41% Węgry Polska Grecja Anglia 39% 34% 33% 24% Belgia Austria Niemcy Holandia Źródło: ABC Projekt Final Report, 2012 nii, de pre sji czy nad ci śnie nia tęt ni cze - go, na wet po nad 80 proc. pa cjen tów nie prze strze ga za le ceń le ka rza. Co cie ka we, do ty czy to nie tyl ko cho rób bez ob ja wo wych, co ła twiej moż na zro - zu mieć, ale tak że tych, w przy pad ku któ rych do le gli wo ści są bar dzo uciąż li - we, np. re fluk su. Naj częst sza for ma nie sto so wa nia się do za le ceń to omi nię cie po je dyn czej daw ki le ków zwią za ne z za po mnie - niem na wet 4 proc. pa cjen tów przy - zna je, że zda rza im się to bar dzo czę - sto. Oprócz te go przy zna ją się do nie - zre ali zo wa nia re cep ty, nie roz po czę cia lub opóź nie nia le cze nia, świa do me go po mi ja nia da wek le ku, zmia ny czę sto - tli wo ści ich przyj mo wa nia lub przed - wcze sne go za koń cze nia te ra pii. Skąd ta nie sys te ma tycz ność? Ge ne ral nie re gu łą jest to, że im bar - dziej skom pli ko wa na te ra pia, tym trud niej jest jej prze strze gać, a pa - cjen ci po peł nia ją wię cej błę dów. Ist - nie ją jed nak rów nież in ne czyn ni ki, któ re na le ży uwzględ nić. Pierw szy to sa ma ilość scho rzeń u da ne go pa cjen - ta. Dru ga kwe stia to ich ro dzaj. Pro - blem po le ga na tym, że bar dzo czę sto le czy my obec nie cho ro by bez ob ja wo - we al bo ską po obja wo we (jak nad ci - śnie nie czy cu krzy ca ty pu II), przy któ rych pa cjent nie ma żad nej mo ty - wa cji do le cze nia, po nie waż nie od - czu wa jąc sa me go scho rze nia, na po - 44% Ogólna średnia cząt ku nie wi dzi skut ków te ra pii. Nie za my ka to jed nak ca łe go spek trum uwa run ko wań zja wi ska nie prze strze - ga nia za le ceń. Oprócz tych wy ni ka ją - cych z cho ro by, du że zna cze nie ma ją kwe stie zwią za ne z sa mym pa cjen tem. W pol skich wa run kach czę stą przy czy - ną nie prze strze ga nia za le ceń jest np. wy so ka ce na le ku, któ ra znie chę ca pa - cjen tów do re ali zo wa nia re cept. Aż 1/3 re spon den tów de kla ru je pro ble my zwią za ne z kosz tem le cze nia. Jed nak klu czo wa bę dzie sa ma po sta - wa wo bec cho ro by oraz świa do mość dłu go trwa łe go le cze nia. Pa cjen ci, któ - rzy po strze ga ją cho ro bę ja ko pro blem do roz wią za nia, są po zy tyw nie zmo ty - wo wa ni do re gu lar ne go sto so wa nia le - ków i zmia ny sty lu ży cia zgod nie z za - le ce nia mi. Nie ste ty, nie wszy scy ro zu - mie ją, że sta łość jest tu istot na, a chwi - lo wa po pra wa sa mo po czu cia nie ozna - cza wy le cze nia. Co czwar ta oso ba, któ ra po ja kimś cza sie od sta wia prze - pi sa ne le ki, ar gu men tu je to fak tem, że sko ro czu je się le piej, nie mu si już truć się che mią. Po nie waż uzna je my le ki za sub stan cje, któ re na dłuż szą me tę są szko dli we, pro blem zno wu bę - dzie naj po waż niej szy w przy pad ku cho rób prze wle kłych. Mi mo to Ra - port o prze strze ga niu za le ceń te ra peu - tycz nych przez pol skich pa cjen tów, przy go to wa ny na zle ce nie fir my Po - lphar ma, wy ka zał, że co trze cia oso ba nie re ali zu je za le ceń do ty czą cych na - wet krót ko trwa łej an ty bio ty ko te ra pii. Po za tym co istot ne pa cjen ci nie są kon se kwent ni w swo im po dej ściu do sys te ma tycz no ści le cze nia. Ozna cza to, że przy jed nym scho rze niu mo gą w peł ni re ali zo wać za le ce nia, a przy in - nym już nie. Grzesz ki le ka rzy i błę dy sy te mu Nie ste ty, rów nież śro do wi sko me - dycz ne przy czy nia się w pew nym stop - niu do nie prze strze ga nia za le ceń przez pa cjen tów. Co gor sza, do ty czy to głów nie le ka rzy pod sta wo wej opie ki zdro wot nej. We dług wspo mnia ne go ra por tu Po lphar my, więk szość z nich re pre zen tu je po sta wę po błaż li wą, tzn. ak cep tu je sy tu ację, w któ rej pa cjen ci nie sto su ją się w peł ni do ich za le ceń. An kie to wa ni le ka rze POZ są dzą, że nie ma ją re al ne go wpły wu na de cy zje pa cjen tów i w tym aspek cie czu ją więk szą bez rad ność niż spe cja li ści. Co wię cej, więk szość le ka rzy ma po czu cie speł nio ne go obo wiąz ku, gdy wrę cza pa cjen to wi re cep tę. Wy da je im się, że na tym ich ro la się koń czy. Nic bar - dziej myl ne go. To le karz po wi nien być ini cja to rem roz mo wy na te mat prze - strze ga nia za le ceń. Oczy wi ście mu si ro bić to w ta ki spo sób, aby spro wo ko - wać pa cjen ta do szcze ro ści. Nie jest to ła twe, po nie waż wie le za le ży od kwe - stii psy cho lo gicz nych i od po wied nie go for mu ło wa nia py tań. Naj waż niej szym czyn ni kiem le żą cym po stro nie śro do - wi ska me dycz ne go jest ja kość re la cji le karz -pa cjent. Za le ży ona przede wszyst kim od po zio mu za ufa nia. Je śli cho ry nie uzna je au to ry te tu le ka rza, nie wie rzy w je go dia gno zy nie wy ka - zu je chę ci współ pra cy. Sa mi le ka rze przy zna ją, że zda rza ją im się wi zy ty, pod czas któ rych ów au to ry tet jest pod - wa ża ny w opar ciu o wie dzę po zy ska ną z In ter ne tu czy od zna jo mych. Nie ste - ty, cza sem na wet złe do świad cze nia ze służ bą zdro wia ni we czą pró by na wią - za nia kon tak tu opar te go na za ufa niu. Na pew no szko dli we są rów nież me - dial ne do nie sie nia o rze ko mych nie ja - snych po wią za niach le ka rzy z ryn kiem far ma ceu tycz nym. Pa cjen ci są nie uf ni, kie dy oba wia ją się, że prze pi sa nie im le ku wy ni ka z bli żej nie okre ślo nej umo wy lo jal no ścio wej. Błę dem jest tak że nad mier ne pod kre - śla nie przez le ka rzy dra ma tycz nych skut ków zdia gno zo wa nej i nie le czo nej cho ro by. Wbrew po zo rom ta kie dzia ła - nie nie mo bi li zu je pa cjen tów, a wy wo -

17 PROBLEM BRANŻY łu je u nich re ak cje obron ne, po le ga ją ce na lę ku, wy par ciu, a czę sto od kła da niu wdro że nia te ra pii. Za po bie ga nie opła ka nym skut kom Bez po śred nią i naj bar dziej oczy wi stą kon se kwen cją nie prze strze ga nia za le - ceń bę dzie za wsze mniej sza sku tecz - ność te ra pii. W efek cie le karz pró bu je ją mo dy fi ko wać, co wią że się z wyż - szy mi kosz ta mi dla pa cjen ta i ca łe go sys te mu. Po śred nim skut kiem nie - prze strze ga nia za le ceń bę dzie wzrost za po trze bo wa nia na wi zy ty le kar skie, do dat ko we ba da nia i ko lej ne le ki, a tak że ilość ho spi ta li za cji. Sza cu je się, że nie prze strze ga nie za le ceń kosz tu je pu blicz ną służ bę zdro wia na wet 6 mld zł rocz nie. Ten ar gu ment po wi - nien naj szyb ciej tra fić do de cy den - tów, od po wie dzial nych za re gu la cje praw ne, któ re mo gły by zmniej szyć oma wia ny pro blem. Jed nym z po my - słów eks per tów jest zo bli go wa nie firm far ma ceu tycz nych do umiesz cza - nia na ulot kach le ków in for ma cji na te mat skut ków nie prze strze ga nia za - le ceń w za kre sie ich przyj mo wa nia. Zło żo ność pro ble mu nie prze strze - ga nia za le ceń te ra peu tycz nych nie ozna cza wca le, że le karz jest wo bec nie go bez rad ny. Naj waż niej sze są ja - sne ko mu ni ka ty nie tyl ko wer bal ne, ale i pi sem ne. Szcze gól nie w przy pad - ku star szych osób lub zło żo nej te ra - pii, war to za pi sać in struk cje, aby cho - ry mógł do nich zer k nąć w do mo wym za ci szu. Na le ży rów nież sku pić się na po zy tyw nych efek tach te ra pii, ale jed - no cze śnie in for mo wać o ewen tu al - nych skut kach ubocz nych, aby pa - cjent był przy go to wa ny na ich wy stą - pie nie. Ba da nia na ca łym świe cie po - ka zu ją, że in for mo wa nie o ko rzy - ściach pły ną cych z le cze nia, np. o wy - dłu że niu ży cia czy lep szym sa mo po - czu ciu, dzia ła na pa cjen tów naj bar - dziej mo ty wu ją co. Zbyt nie sku pia nie się na efek tach ubocz nych le ków mo - że spra wić myl ne wra że nie, że ry zy ko cho ro by i pro ce su le cze nia rów no wa - żą się. Cza sem przy dat na oka zu je się roz mo wa z ro dzi ną, któ ra mo że nie tyl ko mo bi li zo wać, ale i kon tro lo wać pa cjen ta. Ma to szcze gól ne zna cze nie w scho rze niach, któ re wy ma ga ją zmia ny try bu ży cia. Je śli męż czy zna po za wa le ma od ży wiać się zdro wiej, to rów nież je go żo na mu si wie dzieć, co to zna czy. Pod sta wą za wsze bę dzie jed nak ko - mu ni ka cja i do bra re la cja z pa cjen - tem, któ rą moż na zbu do wać zwłasz cza w wa run kach spraw nie dzia ła ją cej pod sta wo wej opie ki zdro - wot nej. Oczy wi ście nie moż na wal - czyć z wia tra ka mi, kie dy wciąż naj - wię cej za le ży od pa cjen ta. To on mu - si uwie rzyć, że skru pu lat ne prze strze - ga nie za le ceń jest je dy nym gwa ran - tem suk ce su te ra peu tycz ne go. Dag ma ra Mo szyń ska Je śli do strze gasz pa lą cy pro blem do ty czą cy POZ, na pisz do nas po sta ra my się nim za jąć. Kon takt: zdro ro sys.pl ZDANIEM EKSPERTA Roz mo wa jest naj prost szą for mą we ry fi ko wa nia sys te ma tycz no ści le cze nia Prof. dr n. med. Prze my sław Kar das, kie row nik I Za kła du Me dy cy ny Ro dzin nej UM w Ło dzi Jak du ża jest ska la pro ble mu nie prze strze ga nia za le ceń przez pa cjen tów? Nie ste ty sy tu acja nie po pra wia się, a na wet moż na stwier dzić, że pro blem na - ra sta. Jest to pro blem do ty czą cy więk szo ści le ka rzy i po ten cjal nie wszyst kich pa cjen tów. W ja kim stop niu le ka rze są od po wie dzial ni za to zja wi sko? Z jed nej stro ny le ka rze wie dzą o pro ble mie, ale z dru giej nie do sza co wu ją go. W szcze gól no ści są prze ko na ni, że nie do ty czy on ich wła snych pa cjen tów. W koń cu ci lu dzie przy cho dzą, ocze ku ją w ko lej ce, cza sem na wet pła cą za wi zy tę. Le ka rze są w więk szo ści błęd nie prze ko na ni, że po tra fią roz - po znać pa cjen tów, któ rzy nie le czą się sys te ma tycz nie. Tym cza sem wca le nie jest to ła twe. W ra - mach pro jek tu ABC ro bi li śmy ba da nia, któ re po ka za ły, że cięż ko jest ich spro fi lo wać, bo wie lu z nich w za leż no ści od oko licz no ści każ dą de cy zję do ty czą cą le cze nia po dej mu je od ręb nie. Czy ist nie ją me to dy, dzię ki któ rym pa cjent sam przy zna się do te go, że nie po słu chał za le ceń le ka rza? Klu czo wą kwe stią jest to, jak py tać o prze strze ga nie za le ceń. Na py ta nie czy na pew no brał pan wszyst kie le ki pa cjent za wsze od po wie, że tak. Wsty dzi się praw dy, nie chce tra cić do bre go kon - tak tu z le ka rzem, od któ re go jest w ja kimś sen sie za leż ny. Je śli jed nak to sa mo py ta nie zo sta nie za da ne w in nej for mie, np. czy coś utrud nia pa nu re gu lar ne przyj mo wa nie le ków, moż na li czyć na szcze rą od po wiedź. Pa cjent ła twiej otwo rzy się i przy zna, je śli stwo rzy my mu wa run ki do wyj - ścia z sy tu acji z twa rzą. Ist nie ją za tem pro ste wy try chy, któ re war to sto so wać, po nie waż roz mo - wa jest naj prost szą for mą we ry fi ko wa nia sys te ma tycz no ści le cze nia. Na le ży za tem włą czyć ta kie py ta nie do każ dej wi zy ty? Na pew no py ta nie o prze strze ga nie za le ceń jest jej waż nym ele men tem, a obo wiąz ko wym, gdy te ra pia nie skut ku je i le karz chce ją zmo dy fi ko wać. Za nim zwięk szy my daw kę, do ło ży my lub za mie ni my lek, na le ży za sta no wić się, czy pa cjent na pew no brał wcze śniej za pi sa ne le ki we wła ści wy spo sób. Praktyka Lekarska styczeń

18 TEMAT MIESIĄCA dermatologia Pra wi dło wa pie lę gna cja skó ry atopowej Ele men ta mi pra wi dło wej pie lę gna cji w AZS są: od po wied nie my cie skó ry oraz apli ka cja pre pa ra tów na wil ża ją co -na tłusz cza ją cych. prof. dr hab. Mag da le na Czar nec ka -Ope racz 1, 2 An na Sa dow ska -Przy toc ka 1 1 Ka te dra i Kli ni ka Der ma to lo gii UM im. Ka ro la Mar cin kow skie go w Po zna niu 2 Pra cow nia Cho rób Aler gicz nych Skó ry Stresz cze nie Do sta łych ob ja wów ato po we go za pa le nia skó ry (AZS) na le ży su chość skó ry (xe ro sis). Jest ona spo wo do wa na m.in. wzmo - żo ną prze zna skór ko wą utra tą wo dy (tra ne pi der mal wa ter loss TEWL), za bu rzo nym funk cjo no wa niem ba rie ry na skór ko wej oraz nie pra wi dło wą prze mia ną nie na sy co nych kwa sów tłusz czo - wych. Stąd też tak waż ne jest od po wied nie na wil ża nie i na tłusz - cza nie skó ry, co sta no wi istot ny ele ment te ra pii. Sło wa klu czo we: ato po we za pa le nie skó ry, ba rie ra na skór ko wa, na wil że nie Abs tract The ma in symp tom of ato pic der ma ti tis (AD) is dry skin (xe ro sis). This is cau sed, by in cre ased tran se pi der mal wa ter loss (TEWL) and im pa ired func tion of the epi der mal bar rier, and ab nor mal me - ta bo lism of unsa tu ra ted fat ty acids. The re fo re, it is im por tant to pro per mo istu ri zing the skin, which is part of the the ra py. Key words: ato pic der ma ti tis, epi der mal bar rier, mo istu re Su chość skó ry i zwięk szo na prze zna - skór ko wa utra ta wo dy (tra ne pi der mal wa ter loss TEWL) na le żą do sta łych ob ja wów AZS. Zwią za ne jest to z ma - łym uwod nie niem war stwy ro go wej. Fi zjo lo gicz nie warstwa rogowa za wie - ra proc. wo dy, w skó rze su chej war tość ta nie prze kra cza 10 proc. Przy czy ną te go zja wi ska w AZS jest upo śle dze nie struk tu ry i funk cji ba rie - ry na skór ko wej, co zwią za ne jest z nie - do bo rem na tu ral ne go czyn ni ka na wil - ża ją ce go (na tu ral mo istu ri zing fac tor NMF) oraz skład ni ków li pi do wych. Sys te ma tycz ne na wil ża nie i na tłusz - cza nie skó ry jest za sad ni czym ele men - tem w te ra pii AZS. Ze wzglę du na sta - łą go to wość do roz wo ju sta nu za pal ne - go, wła ści we za bie gi pie lę gna cyj ne po - win ny być pro wa dzo ne za rów no w okre sach re mi sji, jak i za ostrzeń sta nu der ma to lo gicz ne go. My cie i ką pie le Re gu lar na ką piel skó ry ato po wej pro - wa dzi do jej od po wied nie go oczysz cze - nia z łu sek, stru pów, po zo sta ło ści le - ków miej sco wych. Po zwa la rów nież na czę ścio we usu nię cie bak te rii z po - wierzch ni skó ry. Ką piel ma rów nież dzia ła nie ła go dzą ce i prze ciw świą do - we. Pra wi dło wa tem pe ra tu ra wo dy wy - no si o C. Zbyt wy so ka tem pe ra - tura mo że być przy czy ną na si le nia świą du. Ką piel po win na trwać krót ko (oko ło 5-10 mi nut). Zbyt dłu gie ką pie - le mo gą do dat ko wo wy su szać skó rę i po wo do wać ma ce ra cję na skór ka. Pod - czas ką pie li cho rzy nie po win ni sto so - wać gą bek, my jek wie lo krot ne go użyt - ku, ze wzglę du na moż li wość po draż - nie nia skó ry i ry zy ko prze nie sie nia drob no ustro jów. Istot ne zna cze nie ma wy bór środ ka my ją ce go. Za le ca ne jest do da wa nie do wo dy pre pa ra tów (emul - sji, pły nów, ole jów mi ne ral nych i na tu - ral nych) o ph 5,5, któ re na wil ża jąc i na tłusz cza jąc skó rę po ma ga ją do dat - ko wo kon tro lo wać świąd i zmniej sza ją ko niecz ność sto so wa nia miej sco wych pre pa ra tów prze ciw za pal nych. Sto so - wa nie kla sycz nych my deł na si la za sa - do we ph skó ry, co pro wa dzi do uszko - dze nia ba rie ry na skór ko wej i zwięk sza ko lo ni za cję skó ry przez bak te rie, zwłasz cza Sta phy lo coc cus au reus. Za - kaz sto so wa nia my deł w AZS jest zna - ny w Sta nach Zjed no czo nych pod na - zwą po stę po wa nia Scholt za (Scholtz re gi men: no so ap on af fec ted are as). Po ką pie li za le ca się de li kat ne osu sze - nie skó ry (bez po cie ra nia) i na stęp nie, kil ka mi nut po ką pie li, za sto so wa nie obo jęt nych pre pa ra tów na wil ża ją co - -na tłusz cza ją cych oraz miej sco wych le - ków prze ciw za pal nych w ob rę bie zmian skór nych. Pre pa ra ty pie lę gna cyj ne Emo lient ozna cza sub stan cję prze - zna czo ną do zmięk cza nia skó ry. Ter - min pre pa rat na wil ża ją cy jest czę sto za mien nie uży wa ny i do dat ko wo ozna cza do da nie wo dy. Sub stan cja mi ma ją cy mi zdol ność wią za nia wo dy w warstwie rogowej są hu mek tan ty, któ - re dzie li my na dwie gru py: hy dro fil ne (mocz nik, gli ce ry na, gli kol pro py le no - wy, kwas gli ko lo wy oraz mle ko wy, py - ro li do no wy kwas kar bok sy lo wy, sor bi - tol) i hy dro fo bo we (eu ce ry na, wa ze li - na, ce ra mi dy, ste ro le, wo ski, ole je). Po wszech nie sto so wa ną sub stan cją jest mocz nik, na tu ral ny skład nik warstwy rogowej. W za leż no ści od za - sto so wa ne go stę że nia wy ka zu je on wła ści wo ści na wil ża ją ce (5-10 proc.) lub złusz cza ją ce (po wy żej 10 proc.). Gli ce ry na, gli kol pro py le no wy i gli ko le bu ty le no we po wo du ją dłu go trwa ły efekt ogra ni cze nia TEWL przez sku - tecz ne zwięk sze nie zdol no ści warstwy rogowej do wią za nia wo dy. Kwas mle - ko wy oraz kwas gli ko lo wy wzma ga ją złusz cza nie i wpły wa ją na wzrost za - war to ści ce ra mi dów. Uwa ża się, że wa ze li na przy spie sza bio syn te zę li pi - dów, prze ni ka jąc w głąb na skór ka, do re zer wu aru li pi dów mię dzy ko mór ko - wych. Miej sco wo sto so wa ny mi li pi da - mi są kwa sy tłusz czo we, la no li na, mo - no -, di - i tri gli ce ry dy oraz wosk pszcze - li. Po dob nie jak wa ze li na, dzia ła ją oklu zyj nie na na skó rek i ha mu ją TEWL. Du że zna cze nie ma ją nie na sy - co ne kwa sy tłusz czo we (NNKT), któ - re bio rą udział w two rze niu ce men tu mię dzy ko mór ko we go. Ja ko uzu peł nie - nie pre pa ra tów na wil ża ją co -na tłusz - cza ją cych sto so wa ne są sub stan cje o dzia ła niu prze ciw za pal nym, ta kie jak wy ciąg z owsa zwy czaj ne go, lu kre cji czy alo esu zwy czaj ne go. Pod sta wo wym ro dza jem pod ło ży re - ko men do wa nym w le cze niu miej sco - wym AZS są emul sje. Sta no wią one układ dwóch nie mie sza ją cych się ze so bą cie czy (olej/wo da lub wo da/olej), z któ rych jed na jest roz pro szo na w dru giej w po sta ci kro pel. Po łą cze nie mię dzy dwie ma sub stan cja mi za pew - nia śro dek po wierzch nio wo czyn ny emul ga tor. Dla osób z pro ble mem su - chej skó ry za le ca ne jest sto so wa nie pre pa ra tów o cha rak te rze wo da/olej. Za po bie ga ją one utra cie wo dy przez na skó rek i za pew nia ją utrzy ma nie na - wil że nia warstwy rogowej. Pre pa ra ty o ty pie olej/wo da za le ca ne są szcze gól ne u cho rych w po do strych sta nach skó - ry. Za pew nia ją efekt chło dzą cy, nie po zo sta wia ją na skó rze tłu ste go fil mu, zde cy do wa nie ła twiej moż na je apli ko - wać i zmy wać. Na wil ża nie su chej skó - ry po win no być prze pro wa dza ne przy - naj mniej dwa ra zy dzien nie. W za leż - no ści od sta nu kli nicz ne go skó ry apli - ka cja pre pa ra tów na wil ża ją cych mo że być po wta rza na wie lo krot nie, ze wzglę du na to, że mak sy mal ny czas dzia ła nia emo lien tów wynosi 4-6 go - dzin. Efek ty ob ser wu je się już w cią gu 0,5-1 go dzi ny od apli ka cji. Na leż ną ilość pre pa ra tów na wil ża ją co -na tłusz - cza ją cych dla dzie ci okre śla się na g/ty dzień, na to miast dla osób do - ro słych 500 g/ty dzień. Uwa ża się, że w przy pad kach po ron nych lub o ła god - nym prze bie gu kli nicz nym od po wied - nia pie lę gna cja skó ry mo że być je dy ną i wy star cza ją cą me to dą le cze nia. Z ko - lei w przy pad kach o nie co cięż szym prze bie gu kli nicz nym od po wied nie na - wil ża nie i na tłusz cza nie skó ry cho rych na AZS ogra ni cza w znacz nym stop - niu ko niecz ność sto so wa nia miej sco - wych le ków prze ciw za pal nych. Naj waż niej szym efek tem sto so wa nia emo lien tów w AZS jest od bu do wa funk cji ba rie ry ochron nej na skór ka, co wy ra ża się zmniej sze niem TEWL. Sys - te ma tycz ne sto so wa nie pro wa dzi do zwięk szo ne go na wil że nia warstwy rogowej. Emo lien ty, po przez re duk cję su cho ści skó ry, po pra wia ją jej wy gląd, zmniej sza ją łusz cze nie, szorst kość, na - pię cie, co zmniej sza ry zy ko po wsta nia bo le snych pęk nięć. Bar dzo waż nym efek tem dzia ła nia emo lien tów jest 18 styczeń 2015 Praktyka Lekarska

19 TEMAT MIESIĄCA dermatologia zmniej sze nie świą du. Za ob ser wo wa no wpływ emo lien tów na po pra wę re zul - ta tów le cze nia z za sto so wa niem miej sco wych gli ko kor ty ko ste ro idów, poprzez zmniejszanie częstości dzia łań nie po żą da nych i ogra ni czenie ko niecz - ności sto so wa nia ste ro idów. Emo lien ty sta no wią rów nież uzu peł nie nie te ra pii prze ry wa nych przy za sto so wa niu gli - ko kor ty ko ste ro idów oraz te ra pii pro ak - tyw nej z uży ciem miej sco wych in hi bi - to rów kal cy neu ry ny. W cza sie sto so wa nia emo lien tów, na le ży brać pod uwa gę rów nież moż li - wość wy stą pie nia dzia łań nie po żą da - nych. Ze wzglę du na de fekt ba rie ry na - skór ko wej, skó ra ato po wa jest skłon na do po draż nień, w szcze gól no ści w ob - rę bie twa rzy i fał dów skór nych. Stąd też za le ca się sto so wa nie emo lien tów po zba wio nych sub stan cji za pa cho - wych, kon ser wan tów i barw ni ków, któ re mo gą od po wia dać za po draż nie - nie, re ak cje aler gicz ne, od czy ny fo to - tok sycz ne i fo to aler gicz ne. Apli ka cja emo lien tów po win na być bar dzo de li kat na, na le ży uni kać in ten - syw ne go wcie ra nia pre pa ra tu w skó rę cho re go na AZS. Do bór pre pa ra tów po wi nien być in dy wi du al ny, w za leż - no ści od to le ran cji skó ry ato po wej. W przy pad ku do brej to le ran cji war to sto - so wać ca łą ga mę ko sme ty ków pie lę - gna cyj nych jed nej li nii. W ostrych sta nach za pal nych, ery tro - der mii, za le ca się sto so wa nie tzw. wil - got nych opa trun ków (wet-wrap dres - sing). Po le ga to na ban da żo wa niu skó - ry wil got ny mi okła da mi, po wcze śniej - szej apli ka cji emo lien tu lub le ku prze - ciw za pal ne go. Uzy ska ny w ten spo sób efekt chło dzą cy, prze ciw za pal ny i prze ciw świą do wy wpły wa na po pra wę sta nu der ma to lo gicz ne go i ogól ne go sa mo po czu cia cho re go. Sto so wa nie wil got nych opa trun ków wpły wa też na wzrost ab sorp cji sto so wa nych miej - sco wo pre pa ra tów.przy pie lę gna cji skó ry ato po wej nie na le ży za po mi nać o sto so wa niu fo to pro tek cji, zwłasz cza wte dy, gdy stan der ma to lo gicz ny wy - ma ga sto so wa nia le ków, a w szcze gól - no ści in hi bi to rów kal cy neu ry ny, an ty - bio ty ków. Efekt kli nicz ny sto so wa nych pre pa - ra tów za le ży od wła ści we go do bo ru, jak też od sys te ma tycz no ści ich sto so - wa nia, stąd też ko niecz na jest wła ści - wa edu ka cja cho re go przez spe cja li stę der ma to lo ga. 4. Ci pria ni F., Don di A., Ric ci G.: Re cent ad van - ces in epi de mio lo gy and pre ven tion of ato pic ecze ma. Pe diatr Al ler gy Im mu nol Nov 19 [Epub ahe ad of print] 5. Lee J.H., Jung K.E., Lee Y.B., Kim J.E., Kim H.S., Lee K.H., Park Y.M., Cho S.H., Lee J.Y.: Use of emol lients in ato pic der ma ti tis: a qu - estion na ire su rvey stu dy. Ann Der ma tol Aug;26(4): Jan mo ha med S.R., Oran je A.P., De vil lers A.C., Ri zo po ulos D., van Pra ag M.C., Van Gy sel D., Go eteyn M., de Wa ard -van der Spek F.B.: The pro ac ti ve wet -wrap me thod with di lu ted cor ti - co ste ro ids ver sus emol lients in chil dren wi tha - to pic der ma ti tis: a pro spec ti ve, ran do mi zed, do uble -blind, pla ce bo -con trol led trial. J Am Acad Der ma tol Jun;70(6): Wolf R., Pa rish L.C.: Bar rier -re pa ir pre scrip tion mo istu ri zers: do we re al ly ne ed them? Facts and con tro ver sies. Clin Der ma tol Nov - -Dec;31(6): Hon K.L., Leung A.K., Ba ran kin B.: Bar rier re - pa ir the ra py in ato pic der ma ti tis: an ove rview. Am J Clin Der ma tol Oct;14(5): Pal ler A.S., Simp son E.L., Eichen field L.F., El lis C.N., Man ci ni A.J.: Tre at ment stra te gies for ato pic der ma ti tis: opti mi zing the ava ila ble the - ra peu tic options. Se min Cu tan Med Surg Sep;31(3 Suppl): s Vald man -Grin sh po un Y., Ben -Ami tai D., Zvu - lu nov A.: Bar rier -re sto ring the ra pies in ato pic der ma ti tis: cur rent ap pro aches and fu tu re per spec ti ves. Der ma tol Res Pract. 2012;2012: Sa jić D., Asi ni wa sis R., Skot nic ki -Grant S.: A lo ok at epi der mal bar rier func tion in ato pic der ma ti tis: phy sio lo gic li pid re pla ce ment and the ro le of ce ra mi des. Skin The ra py Lett Jul;17(7): Kir cik L.H.: Tran se pi der mal wa ter loss (TEWL) and cor ne ome try with hy dro gel ve - hic le in the tre at ment ofa to pic der ma ti tis: a ran do mi zed, in ve sti ga tor -blind pi lot stu dy. J Drugs Der ma tol Feb;11(2): Ka wa ka mi T., So ma Y.: Qu estion na ire su rvey of the ef fi ca cy of emol lients for adult pa tients with ato pic der ma ti tis. J Der ma tol Jun;38(6):531-5 Pi śmien nic two 1. Czar nec ka -Ope racz M.: Dry skin as an up -to - -da te cli ni cal pro blem. Post Der ma tol Aler gol 2006; 2: Ze gar ska B., Woź niak M., Grup ka M., Ze gar - ski T., Fatz -Grup ka A.: As ses sment of le vel of know led ge and so cie ty awa re ness con cer - ning re asons for dry skin, pro phy la xis and ca re po ssi bi li ties. Post Der ma tol Aler gol 2008; 3: Ng JP1, Liew H.M., Ang S.B..: Use of emol - lients in ato pic der ma ti tis. J Eur Acad Der - ma tol Ve ne re ol Dec 2 [Epub ahe ad of print] Praktyka Lekarska styczeń

20 PEDIATRIA Dziecko przeziębione w sezonie jesienno-zimowym. Jak wykorzystać składniki roślinne w terapii Przed decyzją o antybiotykoterapii w przypadku takich objawów, jak katar, kaszel czy gorączka, można zastosować fitoterapię. Wiele z leków pochodzenia roślinnego dedykowanych jest dla dzieci, z uwzględnieniem wieku i etapu rozwoju oraz masy ciała dziecka. 20 dr n. med. Ewa Łoś -Ry char ska, Ka te dra i Kli ni ka Pe dia trii, Aler go lo gii i Ga stro en te ro lo gii - Col le gium Me di cum Uni wer sy tet Mi ko ła ja Ko per ni ka w Byd gosz czy Stresz cze nie Pre pa ra ty ro ślin ne ma ją sze ro kie za sto so wa nie w cho ro bach in fek cyj nych. Dzia ła ją prze ciw za pal nie, prze ciw wi ru so wo i prze ciw bak te ryj nie. Ła go dzą ob ja wy prze zię bia nia, ta kie jak ka szel czy go rącz ka. Wśród ro ślin, któ re są wy ko rzy sty wa - ne w le cze niu prze zię bie nia, sto su je się: anyż, ko per wło ski, so snę, dzie wan nę, pra wo ślaz, po rost is landz ki, pod biał, bez czar ny, li pę, ma li nę, wierz bę, pe lar go nię, bluszcz, alo es, po - krzy wę i wie le in nych. Wie le z nich ad re so wa nych jest dla dzie ci. W wie lu przy pad kach le ki zio ło we mo gą oka zaćsię wy star cza ją ce. Sło wa klu czo we: fi to te ra pia, in fek cje, dzie ci Sum ma ry: Ve ge ta ble drugs ha ve wi de em ploy ment in in fec tion di se ases. They ha ve an tiin flam ma to ry, an ti vi ral and an ti bac te rial ef fect and al le via te si gns of cold -in fec tions, li ke co ugh or fe ver. Among plants, which is ta ken in tre at ment of cold the re are: ani se, dill fen nel, pi ne, mul le in, marsh mal low, colds fo ot, li - lac el der, ice lan dic over growth, li me tree, ra sp ber ry, wil low, ge ra nium, ivy, aloe, net tle and ma ny others. Ma ny of them are ad dres sed for chil dren. Her bal me di ci nes can be suf fi - cient in ma ny ca ses of chil dren in fec tions. Key words: phy to the ra py, in fec tions, chil dren Bar dzo czę sto le ki ro ślin ne włą cza ne są do pro ce su le cze nia ja ko pre pa ra ty wspo ma ga ją ce, co czę sto umoż li wia zmniej sze nie da wek le ków syn te tycz - nych, a cza sem wręcz na rzu ca ko - niecz ność ich od sta wie nia [3]. Pre pa - ra ty ro ślin ne są cen ne szcze gól nie w le cze niu prze wle kłym, a tak że w okre - sie re kon wa le scen cji. Ma ją rów nież sze ro kie za sto so wa nie w cho ro bach in fek cyj nych, szcze gól nie w tzw. prze - zię bie niach. W le cze niu znaj du ją za - sto so wa nie przede wszyst kim ta kie pre pa ra ty po cho dze nia ro ślin ne go, któ re dzia ła ją prze ciw za pal nie, wpły - wa ją na zła go dze nie ob ja wów in fek cji oraz na po pra wę funk cji ukła du im mu - no lo gicz ne go pa cjen ta. Nie któ re ze skład ni ków ro ślin nych by wa ją na zy - wa ne na tu ral ny mi an ty bio ty ka mi. Jed nak trze ba też zwró cić uwa gę na to, że nie któ re mo gą wpły wać na na mna - ża nie się wi ru sów [1,4-14]. Zwy kle pre pa ra ty po cho dze nia ro - ślin nego za wie ra ją wię cej niż jed ną sub stan cję czyn ną oraz do dat ko wo wie le związ ków to wa rzy szą cych, wpły wa ją cych ko rzyst nie na osta tecz - ny efekt te ra peu tycz ny [2]. Trud no skla sy fi ko wać le ki po cho dze nia ro ślin - ne go bio rąc pod uwa gę pro fil dzia ła - nia, ja ko że zwy kle jest ono wie lo kie - run ko we. Nie mniej w ni niej szym opra co wa niu do ko na no usys te ma ty zo - wa nia pre pa ra tów ro ślin nych, bio rąc pod uwa gę naj waż niej sze ich wła ści - wo ści lecz ni cze [1,4-14]. styczeń 2015 Praktyka Lekarska Su row ce ła go dzą ce ka szel Wśród su row ców ła go dzą cych ka szel wy róż nia my te o dzia ła niu przede wszyst kim wy krztu śnym oraz o dzia ła - niu głów nie prze ciw kasz lo wym [1-14]. Środ ki o dzia ła niu wy krztu śnym (tzw. na ka szel mo kry ) to: bie drze niec anyż (Pim pi nel la ani - sum), w któ re go owo cach wy stę pu je ole jek ete rycz ny o dzia ła niu m.in. wy krztu śnym i se kre to li tycz nym; ko per wło ski (Fo eni cu lum vul ga re), któ re go owo ce za wie ra ją m.in. ole - jek ete rycz ny i fla wo no idy. W le cze - niu prze zię bień ma przede wszyst - kim dzia ła nie wy krztu śne i se kre to li - tycz ne. Wy ka za no tak że dzia ła nie prze ciw bak te ryj ne i prze ciw grzy bi - cze olej ku ko pro we go; so sna zwy czaj na (Pi nus si lve stris), któ rej pącz ki za wie ra ją garb ni ki, ole - jek ete rycz ny oraz du żą ilość wi ta mi - ny C. So sna zwy czaj na oprócz dzia - ła nia wy krztu śne go wy ka zu je wła - ści wo ści prze ciw bak te ryj ne. Środ ki o dzia ła niu prze ciw kasz lo - wym (tzw. na ka szel su chy ) to np.: bab ka lan ce to wa ta (Plan ta go lan ce - ola ta), któ rej li ście i sok za wie ra ją gli ko zy dy iry do ido we o dzia ła niu prze ciw za pal nym i prze ciw bak te ryj - nym, związ ki ślu zo we o dzia ła niu osła nia ją cym, fe no lo kwa sy i fla wo no - idy dzia ła ją ce prze ciw wi ru so wo oraz po li sa cha ry dy o dzia ła niu im mu no - sty mu lu ją cym; dzie wan na (Ver ba scum), któ rej kwia ty za wie ra ją śluz o dzia ła niu osła nia ją cym i po wle ka ją cym, fla wo - no idy i ka ro te no idy zwięk sza ją ce od - por ność ścian na czyń wło so wa tych, sa po ni ny o dzia ła niu se kre to li tycz - nym i se kre to mo to rycz nym oraz in ne związ ki, m.in. dzia ła ją ce prze ciw wi - ru so wo; pra wo ślaz le kar ski (Al tha ea of fi ci - na lis), szcze gól nie ko rzeń i liść, któ - re za wie ra ją 10 proc. ślu zu o dzia ła - niu osła nia ją cym a tak że in ne sub - stan cje, jak prze ciw za pal ne fla wo no - idy. W in fek cjach gór nych dróg od - de cho wych pra wo ślaz zmniej sza stan po draż nie nia i uczu cie bó lu oraz czę stość od ru chów kasz lo - wych, uła twia pęcz nie nie za le ga ją cej wy dzie li ny, wy zwa la ru chy na błon - ka rzę sko we go i od ruch wy krztu śny; po rost is landz ki (Li chen is lan di - cus), któ ry za wie ra m.in. kwa sy po - ro sto we, np. fu ma ro pro to ce tra ro wy, pro to ce tra ro wy, ce tra ro wy, usni no - wy, o dzia ła niu bak te rio bój czym, poli sa cha ry dy (li che ni na, izo li che ni na) i związ ki ślu zo we, dzia ła ją ce osło - no wo. Ro śli ną dzia ła ją cą wie lo kie run ko wo na ka szel jest pod biał po spo li ty (Tus - si la go far fa ra). Su row cem zie lar skim jest liść, rza dziej kwiat pod bia łu. Za - wie ra śluz, garb ni ki, fla wo no idy (m.in. kwer ce ty na, ru ty na), cynk, ole jek ete - rycz ny, garb ni ki, ka re to no idy. Ja ko su - ro wiec za wie ra ją cy śluz i garb ni ki, liść pod bia łu ma za sto so wa nie głów nie w nie ży tach gór nych dróg od de cho wych, dzia ła jąc osła nia ją co i ścią ga ją co. Jed - no cze śnie po wo du je roz rze dze nie za le - ga ją cej wy dzie li ny oraz po bu dze nie ru - chów na błon ka rzę sko we go, wy zwa la - jąc od ruch wy krztu śny. Fla wo no idy ła - god nie ob ni ża ją na pię cie mię śni gład - kich oskrze li, uła twia jąc wy krztu sza - nie. Kwia ty pod bia łu ze wzglę du na więk szą za war tość fla wo no idów i olej - ku ete rycz ne go a mniej szą ślu zu i garb - ni ków, wy wie ra ją sil niej sze od li ści dzia ła nie roz kur czo we, na to miast słab - sze po wle ka ją ce i ścią ga ją ce [9,10]. Skład ni ki dzia ła ją ce na go rącz kę Wśród ro ślin dzia ła ją cych prze ciw go - rącz ko wo i na po tnie wy róż nia my: bez czar ny (Sam bu cus ni gra), któ ry za wie ra fla wo no idy (ru to zyd, po - chod ne kwer ce ty ny i kem fe ro lu), kwa sy fe no lo we, ole jek ete rycz ny, garb ni ki, śluz, wi ta mi nę C. Dzia ła mo czo pęd nie i na po tnie oraz zwięk - sza ela stycz ność i zmniej sza prze - pusz czal ność na czyń wło so wa tych (ru to zyd). Do dat ko wo dzia ła wy - krztu śne [1,5,7]; li pa (Ti lia), któ rej kwiat za wie ra fla - wo no idy o dzia ła niu an ty ok sy da cyj - nym, zmniej sza ją cym prze pusz czal - ność na czyń krwio no śnych (kwer ce - ty na) i prze ciw za pal nym (ty li ro zyd), olej ki ete rycz ne, wi ta mi ny i związ ki ślu zo we, dzię ki obec no ści któ rych ma tak że dzia ła nie osła nia ją ce i prze - ciw kasz lo we [1]; ma li na wła ści wa (Ru bus ida eus), któ rej owo ce za wie ra ją śluz, fla wo - no idy, garb ni ki i wi ta mi ny. Za war ty w ma li nach kwas sa li cy lo wy po bu - dza gru czo ły po to we i dzia ła an ty - sep tycz nie. Olej ki ma ją dzia ła nie roz grze wa ją ce. Li ście ma lin dzia ła ją ścią ga ją co, prze ciw za pal nie i prze - ciw bak te ryj nie [1,2]; wią zów ka błot na (Fi li pen du la ulma - ria), o kwie cie za wie ra ją cym gli ko zy - dy fe no lo we, ole jek ete rycz ny (za wie - ra ją cy m.in. al de hyd sa li cy lo wy, sa li - cy lan me ty lu), garb ni ki (ok. 10 proc.) oraz fla wo no idy. Wy ka zu je dzia ła nie na po tne, prze ciw go rącz ko we, prze - ciw za pal ne i prze ciw bó lo we (związ ki sa li cy lo we) oraz prze ciw bak te ryj ne (garb ni ki) [1]; wierz ba pur pu ro wa (Sa lix pur pu rea) ko ra za wie ra gli ko zy dy sa li cy lo we (do 11 proc.), fla wo no idy i garb ni ki. Wy cią gi z ko ry dzia ła ją prze ciw gorącz - ko wo i prze ciw za pal nie [1,2]. Zio ła pod no szą ce od por ność Dzia ła nie im mu no sty mu lu ją ce ma alo es. Sok z alo esu sil nie sty mu lu je układ im mu no lo gicz ny [11,12]. Po - nad to jest źró dłem wi ta min, mi ne ra - łów, pier wiast ków śla do wych oraz ami no kwa sów. Wśród sub stan cji czyn - nych alo esu za słu gu ją na uwa gę np. alo ina, bar ba lo ina, alo eemo dy na, wy - ko rzy sty wa ne do pro duk cji le ków bak - te rio bój czych. Alo es za wie ra też an ty - pro sta glan dy ny, któ re ha mu ją pro ce sy za pal ne i dzia ła ją prze ciw bó lo wo. Ro dzi mym im mu no sty mu la to rem jest po krzy wa zwy czaj na (Urti ca dio ica), za wie ra ją ca czyn ni ki po bu dza ją ce wy - twa rza nie in ter fe ro nu [8]. Wśród wła - ści wo ści lecz ni czych po krzy wy wy mie - nia się też dzia ła nie prze ciw kasz lo we i prze ciw ast ma tycz ne. Wśród ro ślin wy ko rzy sty wa nych w le cze niu in fek cji są tak że grzy by bocz nia ki (Pleu ro tus ostre atus). Wy - izo lo wa ny z nich be ta -glu kan ma dzia - ła nie im mu no sty mulu ją ce. Bocz nia ki za wie ra ją an ty ok sy dant er go tio ne inę, są też bo ga te w wi ta mi ny (w tym wi ta - mi nę C) i so le mi ne ral ne [19]. Po le ca - ne są u dzie ci z na wra ca ją cy mi in fek - cja mi ukła du od de cho we go. Bo ga ty za kres dzia ła nia le ków zio ło wych Dzia ła nie prze ciw bak te ryj ne, prze - ciw grzy bi cze i prze ciw wi ru so we środ - ków po cho dze nia ro ślin ne go jest przy - pi sy wa ne szcze gól nie olej kom ete rycz - nym. Nie któ re z tych olej ków dzia ła ją w sto sun ku do drob no ustro jów któ re na by ły opor ność wo bec an ty bio ty ków. Olej ki ro ślin ne ma ją za sto so wa nie szcze gól nie w po sta ci in ha la cyj nej [1]. Pe lar go nia afry kań ska (Pe lar go nium si do ides) jest ro śli ną, któ rej ko rzeń za - wie ra licz ne związ ki ak tyw ne, w tym ku ma ry ny, kwa sy fe no lo we i oli go me - rycz ne pro an to cy ja ni dy ny. Eks trakt z nie go ma dzia ła nie prze ciw wi ru so we po przez ha mo wa nie he ma glu ty na cji i ak tyw no ści neu ra mi ni da zy blo ku je na mna ża nie wi ru sów. Ma też umiar ko -

250 pytań rekrutacyjnych

250 pytań rekrutacyjnych 250 pytań rekrutacyjnych które pomogą Ci zatrudnić właściwych ludzi 250 pytań rekrutacyjnych, które pomogą Ci zatrudnić właściwych ludzi Autorzy Katarzyna Chudzińska dyrektor zarządzający zasobami ludzkimi

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Próbna Matura z OPERONEM i Gazetą Wyborczą. Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Próbna Matura z OPERONEM i Gazetą Wyborczą. Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy Listopad 2011 W ni niej szym sche ma cie oce nia nia za dań otwar tych są pre zen to wa ne przy kła do we po praw ne od po wie dzi.

Bardziej szczegółowo

Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji

Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji Jak działa mikroskop? Konspekt lekcji Zajęcia zgodne z niniejszym konspektem przeprowadzono z uczniami klasy I gimnazjum podczas Klubu Młodego Odkrywcy DawBas, działającego przy Zespole Szkół w Górsku.

Bardziej szczegółowo

Terminy określone w ogólnych warunkach umowy podstawowej stosuje się odpowiednio w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia.

Terminy określone w ogólnych warunkach umowy podstawowej stosuje się odpowiednio w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia. Ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego i całkowitego inwalidztwa w wyniku nieszczęśliwego wypadku Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia na wypadek śmierci lub trwałego

Bardziej szczegółowo

Fotografia kliniczna w kosmetologii i medycynie estetycznej

Fotografia kliniczna w kosmetologii i medycynie estetycznej aparatura i technika Dr n. farm. Sławomir Wilczyński Katedra i Zakład Biofizyki Wydziału Farmaceutycznego z OML w Sosnowcu, SUM w Katowicach Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. n. fiz. Barbara Pilawa

Bardziej szczegółowo

Na uczy ciel jest oso bą wspo ma ga ją cą,

Na uczy ciel jest oso bą wspo ma ga ją cą, DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI Ratujmy kasztanowce Metoda projektu Istota metody projektów polega na tym, że grupa osób uczących się samodzielnie inicjuje, planuje i wykonuje pewne przedsięwzięcia, a następnie

Bardziej szczegółowo

Opakowania na materiały niebezpieczne

Opakowania na materiały niebezpieczne Założyciel firmy Georg Utz 1916 1988 Opakowania na materiały 208 GGVS Opakowania na materiały 209 Opakowania na materiały Cer ty fi ko wa ne po jem ni ki Utz jest pro du cen tem sze ro kiej ga my opa ko

Bardziej szczegółowo

1. PRZEWODNIK. 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów PRZEWODNIK.

1. PRZEWODNIK. 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów PRZEWODNIK. PRZEWODNIK Rozdzia³ 1, str. 1 SKUTECZNE ZARZ DZANIE SPÓ DZIELNI MIESZKANIOW Spis treœci 1. PRZEWODNIK 1.1. Spis treœci 1.2. Zespó³ autorski 1.3. Skorowidz rzeczowy 1.4. Wykaz skrótów 1.5. Objaœnienia piktogramów

Bardziej szczegółowo

Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach

Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach BAR BA RA WOY NA ROW SKA, MA RIA SO KO OW SKA, MAG DA LE NA WOY NA ROW SKA -SO DAN Doskonalenie w zakresie edukacji zdrowotnej kurs dla nauczycieli wf w gimnazjach W nowej podstawie programowej kszta³cenia

Bardziej szczegółowo

dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem

dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem dr To masz To kar ski er go no mia pra cy z lap to pem War sza wa 2010 Pro jekt okład ki Do ro ta Za jąc Zdję cie na okład ce Wojciech Sternak Opra co wa nie re dak cyj ne Iza bel la Skrzecz Re dak cja

Bardziej szczegółowo

Elżbieta Judasz. Prawo pra cy. pierwsze kroki

Elżbieta Judasz. Prawo pra cy. pierwsze kroki Elżbieta Judasz Prawo pra cy pierwsze kroki War sza wa 2012 Aktualizacja Katarzyna Piecyk Pro jekt okład ki www.jsphoto.eu Opra co wa nie re dak cyj ne Izabella Skrzecz Opra co wa nie ty po gra ficz ne

Bardziej szczegółowo

Niezbędnik finansowy. Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel. Produkty oszczędnościowe

Niezbędnik finansowy. Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel. Produkty oszczędnościowe Niezbędnik finansowy Bezpieczne oszczędzanie na wymarzony cel Produkty oszczędnościowe Pro duk ty ofe ro wa ne przez ban ki są two rzo ne z my ślą o klien tach i ich po - trze bach. Planując co miesiąc

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA Miejsce na naklejk z kodem ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM CHEMIA Instrukcja dla zdajàcego POZIOM PODSTAWOWY Czas pracy 120 minut 1. Spraw dê, czy ar kusz eg za mi na cyj ny za wie ra 11 stron (zadania

Bardziej szczegółowo

STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE

STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE Statut Zwi zku Kynologicznego w Polsce 2/ 1 STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE Roz dzia³ I Po sta no wie nia og l ne 1 Sto wa rzy sze nie no si na zw Zwi zek Ky no lo gicz ny w Pol sceµ zwa ny

Bardziej szczegółowo

JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe

JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe JUŻ PRA CU JĄ! materiały prasowe Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach działania

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P. Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych

Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P. Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych Szanowni Państwo, Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom naszych Klientów, zamieściliśmy

Bardziej szczegółowo

Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych. Europejska inicjatywa obywatelska

Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych. Europejska inicjatywa obywatelska Rzeczpospolita Polska Ministerstwo Spraw Zagranicznych Europejska inicjatywa obywatelska Publikacja opracowana na zlecenie Ministerstwa Spraw Zagranicznych przez Instytut Europeistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Ogólne Warunki Ubezpieczenia Spłaty Rat Kredytu dla Kredytobiorców MultiBanku PAKIET STANDARD Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treści.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN

BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN Włodzimierz Łabanowski BEZPIECZEŃSTWO UŻYTKOWANIA MASZYN Poradnik dla pracodawców Warszawa 2013 Spis treści 1. Wprowadzenie 2. Europejska koncepcja bezpieczeństwa użytkowania maszyn 3. Wymagania dla maszyn

Bardziej szczegółowo

Rada Unii Europejskiej. Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010

Rada Unii Europejskiej. Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010 Rada Unii Europejskiej Ministerstwo Spraw Zagranicznych 2010 1 Autorzy: Aleksander Parzych, Aureliusz Wlaź Projekt graficzny serii: Techna Studio www.techna.pl Zdjęcia na okładce i w tekście: The Audiovisual

Bardziej szczegółowo

Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy

Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy Stanisław Staszewski Dostosuj swój zakład do obowiązującego prawa pracy Lista kontrolna z komentarzem, materiał pomocniczy dla pracodawców Warszawa 2010 Lista kontrolna z komentarzem Sta ni sław Sta szew

Bardziej szczegółowo

Metoda projekt w. badawczych. Po szu ku j¹c no wych spo so b w za in te re so -

Metoda projekt w. badawczych. Po szu ku j¹c no wych spo so b w za in te re so - Metoda projekt w badawczych Me to da pro jek t w jest spo so bem wspie ra nia ak tyw ne go za an ga o wa nia i ce lo we go ucze nia siê oraz roz wo ju in te lek tu al ne go, a dla nie kt rych na uczy cie

Bardziej szczegółowo

60 zł. 80 zł. Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe. za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej. dla pozostałych gości

60 zł. 80 zł. Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe. za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej. dla pozostałych gości 60 zł za dobę dla lekarza Śląskiej Izby Lekarskiej 80 zł dla pozostałych gości możliwość wystawienia faktury na gabinet Warszawa ul. Sobieskieg o 102a pokoje 2 i 3 osobowe rezerwacje i opłaty w Śląskiej

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treœci.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

Środ ka mi ochro ny indywidualnej wska za ny mi w oce nie ry zy ka za wo do we go przy ob słu dze LPG są także: oku

Środ ka mi ochro ny indywidualnej wska za ny mi w oce nie ry zy ka za wo do we go przy ob słu dze LPG są także: oku BHP NA STACJACH LPG Pra cow nik, przy stę pu jąc do pra cy na sta no wi sku ope ra to ra LPG po wi nien za po znać się z oce ną ry zy - ka za wo do we go dla je go sta no wi ska oraz sto so wać odzież

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia osobowe Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treœci.........................................................................................................

Bardziej szczegółowo

Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY. Poradnik dla pracodawcy

Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY. Poradnik dla pracodawcy Piotr Wojciechowski PRAWO PRACY Poradnik dla pracodawcy Projekt graficzny okładki Dorota Zając Opracowanie redakcyjne Izabella Skrzecz Opracowanie typograficzne i łamanie Barbara Charewicz Copyright Główny

Bardziej szczegółowo

Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010

Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010 Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010 z mojego punktu widzenia Kon kurs ofert na 2011 rok. Po wie dzieć, że wzbu dził wąt pli wo ści, to był by grzecz no ścio wy eu fe mizm. Wo kół pro ce du ry kon trak to

Bardziej szczegółowo

Legalność zatrudnienia cudzoziemców

Legalność zatrudnienia cudzoziemców Jarosław Cichoń Legalność zatrudnienia cudzoziemców Informator dla pracodawców Warszawa 2012 Projekt okładki Dorota Zając Opracowanie redakcyjne Monika Kolitowska-Sokół Opracowanie typograficzne i łamanie

Bardziej szczegółowo

www.nie bo na zie mi.pl

www.nie bo na zie mi.pl Nie bo Na Zie mi www.nie bo na zie mi.pl Kon rad Mi lew ski Wszel kie pra wa za strze żo ne. Nie au to ry zo wa ne roz po wszech nia nie ca ło ści lub frag men tu ni niej szej pu bli ka cji w ja kiej kol

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres inwestycje Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres ubezpieczenie na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi ze składką podstawową opłacaną jednorazowo indeks PIMP/11/11/02

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI

ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI Miejsce na identyfikację szkoły ARKUSZ PRÓBNEJ MATURY Z OPERONEM JĘZYK NIEMIECKI POZIOM ROZSZERZONY CZĘŚĆ I LISTOPAD 2010 Instrukcja dla zdającego Czas pracy 120 minut 1. Sprawdź, czy ar kusz eg za mi

Bardziej szczegółowo

Wykonanie posadzki betonowej

Wykonanie posadzki betonowej Wykonanie posadzki betonowej Gładź betonowa grubości 8-10 cm powinna być zbrojona siatką stalową. NARZĘDZIA I MATERIAŁY poziomnica miarka deski grubości 27 mm linijka deski grubości 12 mm, służące do wyznaczenia

Bardziej szczegółowo

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Prospekt informacyjny. Warszawa, 5 maja 2010 r.

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Prospekt informacyjny. Warszawa, 5 maja 2010 r. Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny Prospekt informacyjny Warszawa, 5 maja 2010 r. Prospekt informacyjny Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny zarządzany przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne

Bardziej szczegółowo

Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM. G d y n i a 2 0 0 9

Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM. G d y n i a 2 0 0 9 Marek Ko odziej INFORMATYKA PROGRAM NAUCZANIA DLA GIMNAZJUM G d y n i a 2 0 0 9 Program nauczania do nowej podstawy programowej (Rozporzàdzenie Ministra Edukacji Narodowej z dn. 23.2.2008 r.) skonsultowany

Bardziej szczegółowo

NASZE ELDORADO. Fornirowany orzechem stół zachęca do posiłków w większym gronie

NASZE ELDORADO. Fornirowany orzechem stół zachęca do posiłków w większym gronie APARTAMENT NASZE ELDORADO t e k s t : J o a n n a W o y d a, s t y l i z a c j a : M a g d a l e n a O l s z e w s k a, z d j ę c i a : Ł u k a s z K o z y r a, p r o j e k t : K r y s t y n a M i k o

Bardziej szczegółowo

Medyczny laser CO2. C jaki aparat jest optymalny dla lekarza medycyny estetycznej/dermatologa?

Medyczny laser CO2. C jaki aparat jest optymalny dla lekarza medycyny estetycznej/dermatologa? 1 3aparatura i technika Dr n. farm. S 0 0awomir Wilczy Ґski Katedra i Zak 0 0ad Podstawowych Nauk Biomedycznych, Wydzia 0 0 Farmaceutyczny z OML w Sosnowcu 0 1l 0 2skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Bardziej szczegółowo

Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM. Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony

Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM. Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony Mo de le od po wie dzi do ar ku sza Prób nej Ma tu ry z OPE RO NEM Wie dza o spo e czeƒ stwie Po ziom rozszerzony Listopad 2009 1. c) ini cja ty w lu do wà 2. b) po ma raƒ czo wà re wo lu cjà 3. c) Egipt

Bardziej szczegółowo

OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w

OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w OGسLNE ZASADY zamieszczania nekrolog w I. DEKLARACJA WYDAWCY II. OKREعLENIA Ago ra SA, wy daw ca Ga ze ty Wy bor czej wiad czy kom plek so wà usùu gو Ne kro lo gi, po le ga jà cà na za miesz cza niu ne

Bardziej szczegółowo

str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3

str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3 str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3 Ko men dan ta G³ówne go Pa ñ stwo wej Stra y Po a r nej z dnia 24 lu te go 2006 r. w spra wie spo so bu pro wa dze nia przez prze³o o nych do ku men

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych

ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych ubezpieczenia komunikacyjne ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym - Zielona Karta 24.02.2016

Bardziej szczegółowo

NA SASKIEJ KĘPIE. Niewielki, lecz funkcjonalny salon został konsekwentnie urządzony w stonowanej kolorystyce z ożywczymi akcentami limonki

NA SASKIEJ KĘPIE. Niewielki, lecz funkcjonalny salon został konsekwentnie urządzony w stonowanej kolorystyce z ożywczymi akcentami limonki APARTAMENT NA SASKIEJ KĘPIE t e k s t i s t y l i z a c j a : J o a n n a W o y d a / M i ó d M a l i n a S t u d i o, z d j ę c i a : Ł u k a s z K o z y r a / M i ó d M a l i n a S t u d i o, p r o j

Bardziej szczegółowo

Niezbędnik finansowy. Finansujemy nasze marzenia. Kredyty

Niezbędnik finansowy. Finansujemy nasze marzenia. Kredyty Niezbędnik finansowy Finansujemy nasze marzenia Kredyty Pro duk ty ofe ro wa ne przez ban ki są two rzo ne z my ślą o klien tach i ich po - trze bach. Planując co miesiąc do mo wy bu dżet, do brze jed

Bardziej szczegółowo

Unij ne pie nią dze na do cho do we pro jek ty

Unij ne pie nią dze na do cho do we pro jek ty LUTY 2009 15 lutego 14 marca 2009 nr 2/27 Wydawnictwo Eurosystem Warszawa www.forumsamorzadowe.pl ISSN 1897-0079 INDEX 226424 Cena 12 zł (0% VAT) FORUM SAMORZĄDOWE n i e z a l e ż n y m i e s i ę c z n

Bardziej szczegółowo

Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce. do celów energetycznych 2

Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce. do celów energetycznych 2 An na Sto bier ska 1 Wy ko rzy sta nie ener gii wod nej w Pol sce do celów energetycznych 2 Abs trakt Au tor ka w pra cy opi su je bu do wę je zior za po ro wych i spo sób ich wy ko rzy sta nia do ce lów

Bardziej szczegółowo

Ś W I A T UDANE WNĘTRZA TO TAKIE, KTÓRE WYCHODZĄC PONAD ESTETYCZNE KRYTERIA DOMYKANE SĄ KLAMRĄ

Ś W I A T UDANE WNĘTRZA TO TAKIE, KTÓRE WYCHODZĄC PONAD ESTETYCZNE KRYTERIA DOMYKANE SĄ KLAMRĄ Ś W V I L I L A A Ś W I A T STYLEM z d j ę c i a Ł u k a s z Z a n d e c k i, t e k s t?????????????????, p r o j e k t K a t a r z y n a A r s e n o w i c z, P r a c o w n i a A r s e n o w i c z D e

Bardziej szczegółowo

z mojego punktu widzenia

z mojego punktu widzenia reklama 2 kwiet nia br. od bę dzie się XXX Okrę go wy Zjazd Le ka rzy - naj wyż sza wła dza na sze go le kar skie go sa - mo rzą du. W ubie głym mie sią cu zwró ci łem się do wszyst kich Ko le ża nek i

Bardziej szczegółowo

Dys kry mi na cja bez po śred nia: Dys kry mi na cja po śred nia:

Dys kry mi na cja bez po śred nia: Dys kry mi na cja po śred nia: Objawy dyskryminacji Rodzaje dyskryminacji Kodeks pracy zobowiązuje do równego traktowania osób za trud nio nych, jak i sta ra ją cych się o pra cę. Pra co - daw ca dys kry mi nu je pra cow ni ka je że

Bardziej szczegółowo

Praca w wakacje. www.pip.gov.pl

Praca w wakacje. www.pip.gov.pl www.pip.gov.pl Pierwsza praca Jeżeli chcesz podjąć pracę jako pracownik młodociany mu sisz: mieć co najmniej ukończone gimnazjum oraz po sia dać świa dec two le kar skie stwier dza ją ce, że praca którą

Bardziej szczegółowo

1 3Przyj 0 1cie FOT. MAT. PRASOWE CUKIERNIA KACZMARCZYK. 58 magazyn wesele

1 3Przyj 0 1cie FOT. MAT. PRASOWE CUKIERNIA KACZMARCZYK. 58 magazyn wesele 1 3Przyj 0 1cie W E S E L N E 58 magazyn wesele 1 3 Tortowy zawr t g 0 0owy C o fantazjach w 0 2wiecie s 0 0odko 0 2ci C u kier ni czy 0 2wiat roz wi ja si 0 1 w b 0 0y ska wicz - nym tem pie, ofe ru j

Bardziej szczegółowo

Uczeƒ z dysleksjà w domu

Uczeƒ z dysleksjà w domu Marta Bogdanowicz Anna Adryjanek Ma gorzata Ro yƒska Uczeƒ z dysleksjà w domu Poradnik nie tylko dla rodziców G d y n i a 2 0 1 0 Re cenzja merytoryczna: dr hab. Gra yna Krasowicz-Kupis, prof. UMCS Re

Bardziej szczegółowo

Ka te dra Fi zy ki na Uni wer sy te cie Przy rod ni czym w Po zna niu ist nie je już po nad 60 lat

Ka te dra Fi zy ki na Uni wer sy te cie Przy rod ni czym w Po zna niu ist nie je już po nad 60 lat Obecni oraz część byłych pracowników Katedry Fizyki, od lewej: dr Grzegorz Hoffmann, dr Wojciech Pukacki, dr Danuta Klimek-Poliszko, dr Stanisław Surma, prof. Stefan Poliszko, mgr Danuta Jankun, dr hab.

Bardziej szczegółowo

2/2013 2014. Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu ISSN 1641-5825. Sylwia Pragłowska

2/2013 2014. Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu ISSN 1641-5825. Sylwia Pragłowska Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu 2/2013 2014 ISSN 1641-5825 Sylwia Pragłowska Od redakcji W świe cie zdo mi no wa nym przez po śpiech, w któ rym sil niej si i spraw niej si zwy cię

Bardziej szczegółowo

Elżbieta Judasz. Prawo pracy pierwsze kroki. www.pip.gov.pl

Elżbieta Judasz. Prawo pracy pierwsze kroki. www.pip.gov.pl Elżbieta Judasz Prawo pracy pierwsze kroki www.pip.gov.pl Elżbieta Judasz PRAWO PRA CY PIERWSZE KROKI War sza wa 2016 Aktualizacja Katarzyna Piecyk Pro jekt okład ki Dorota Zając Opra co wa nie re dak

Bardziej szczegółowo

Mi chał Gólcz. Stres. w pra cy. Po rad nik dla pra cow ni ka

Mi chał Gólcz. Stres. w pra cy. Po rad nik dla pra cow ni ka Mi chał Gólcz Stres w pra cy Po rad nik dla pra cow ni ka War sza wa 2014 Pro jekt okład ki DO RO TA ZA JĄC Opra co wa nie re dak cyj ne IZA BEL LA DOBRZAŃSKA Opra co wa nie ty po gra ficz ne i ła ma nie

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Spis treści. Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych RuSzaMy po zdrowie Broszura powstała w 2015 r., dzięki dofinansowaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Opracowanie merytoryczne i zdjęcia: Tomasz Gładysz Opracowanie

Bardziej szczegółowo

wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki

wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki wrzesień-październik 2009 PORADNIK SEM/Wyszukiwarki SEM praktyczny przewodnik Spis treści Wstęp dlaczego wyszukiwanie jest tak ważne dla twojego biznesu............................ 4 1. Planowanie kampanii

Bardziej szczegółowo

CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ

CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ CONTINUING DENTAL EDUCATION CURRICULUM IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ TRYB INDYWIDUALNY SZKOLENIE TEORETYCZNE WARSZTATY HANDS - ON LIVE - SURGERY SAMODZIELNE IMPLANTACJE LATO 2014 ZIMA 2014 DYREKTOR CURRICULUM

Bardziej szczegółowo

Anna Łuczak, Andrzej Najmiec. Czynniki psychospołeczne w pracy kierowców

Anna Łuczak, Andrzej Najmiec. Czynniki psychospołeczne w pracy kierowców Anna Łuczak, Andrzej Najmiec Czynniki psychospołeczne w pracy kierowców Warszawa 2012 Projekt okładki Dorota Zając Zdjęcie na okładce Andrzej Jaworski Opracowanie redakcyjne Danuta Rutkowska Opracowanie

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM. Biologia Poziom rozszerzony

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM. Biologia Poziom rozszerzony KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI PrСbna Matura z OPERONEM Biologia Poziom rozszerzony Listopad 2011 W ni niej szym sche ma cie oce nia nia za daя otwar tych s pre zen to wa ne przy kёa do we po praw ne od

Bardziej szczegółowo

grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych

grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych grudzień 2010 PORADNIK Realizacja projektów internetowych Realizacja projektów internetowych praktyczny przewodnik Spis treści Wstęp................................................................................................3

Bardziej szczegółowo

Więk szość po wsta ją cych obiek -

Więk szość po wsta ją cych obiek - Zarządzanie drogami No wo ści w ma ga zy no wa niu so li dro go wej W ostatnich latach obserwujemy znaczny wzrost inwestycji w realizację obiektów magazynowania soli drogowej. Obiekty te mogą mieć różnorodnie

Bardziej szczegółowo

Zgod nie z no wy mi za pi sa mi usta wy o izbach le kar skich Ślą ska Izba Le kar ska po wo ła ła

Zgod nie z no wy mi za pi sa mi usta wy o izbach le kar skich Ślą ska Izba Le kar ska po wo ła ła Reklama Zgod nie z no wy mi za pi sa mi usta wy o izbach le kar skich Ślą ska Izba Le kar ska po wo ła ła me dia to ra. Zo stał nim pierw szy pre zes od ro dzo ne go w 1989 roku ślą skie go sa mo rzą du

Bardziej szczegółowo

ISSN 1233-9784 11/2012

ISSN 1233-9784 11/2012 ISSN 1233-9784 11/2012 W numerze: PrzejÊciowe wsparcie krajowe w 2013 r. Zmiana ustawy o paszach Ponad 1,5 mld zł dla przetwórstwa PłatnoÊci bezpoêrednie za 2012 r. PROW 2007-2013 dla przedsi biorców Wydawcy:

Bardziej szczegółowo

DZIAŁAĆ CZY DYSKUTOWAĆ

DZIAŁAĆ CZY DYSKUTOWAĆ MARZEC 2008 Diagnoza wstępna 3 WIELKOPOLSKA IZBA LEKARSKA Spis treści Zdaniem prezesa 4 DZIAŁAĆ CZY DYSKUTOWAĆ Dla pogodzenia interesów lekarzy, pielęgniarek i pacjentów z aktualnymi możliwościami finansowymi

Bardziej szczegółowo

Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010

Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010 Reklama 2 PRO MEDICO WRZESIEŃ 2010 z mojego punktu widzenia Za chę cam do za po zna nia się z pro jek ta mi no wych ustaw pro po no wa nych przez Mi ni ster stwo Zdro - wia: o dzia łal no ści lecz ni czej,

Bardziej szczegółowo

ISBN: 978-83-931598-0-2

ISBN: 978-83-931598-0-2 ISBN: 978-83-931598-0-2 Fundacja dla Polski ul. Narbutta 20/30 02-541 Warszawa tel. (0-22) 542 5880 fax.(0-22) 542 9890 e-mail: fdp@fdp.org.pl www.fdp.org.pl ISBN: 978-83-931598-0-2 Autorzy: Dominika

Bardziej szczegółowo

Biuletyn. informacyjny 9/2015. W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz. Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku ISSN 1233-9784

Biuletyn. informacyjny 9/2015. W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz. Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku ISSN 1233-9784 Biuletyn ISSN 1233-9784 informacyjny 9/2015 W numerze: Po moc dla po szko do wa nych przez su sz Pre fe ren cyj ne kre dy ty kl sko we Co z no we go PROW mo e byç w tym ro ku W numerze: MRiRW O no wych

Bardziej szczegółowo

MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH

MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH Wyróżnia nas tylko jedna rzecz. Wszystko. MATERIAŁY DLA TECHNIKÓW ORTODONTYCZNYCH Produkty LAB TEC ADENTA Dokładne Łatwe w użyciu Czyste Ekonomiczne Wielozadaniowe Konieczne System mikrosensorów THERAMON

Bardziej szczegółowo

Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego

Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego Docieplanie domu we³n¹ mineraln¹ i uk³adanie sidingu winylowego We³ na mi ne ral na jest to ma te ria³ ter mo izo la cyj ny w for mie p³yt, mat lub gra nu la tu. Zna ko mi cie na da je siê do do cie pla

Bardziej szczegółowo

Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta

Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta BIULETYN Nr 1 (27) MAJ 2008 K Wydawnictwo Stowarzyszenia Konsumentów Polskich Sankcja kredytu darmowego w praktyce Analiza orzecznictwa w zakresie pojęcia przeciętnego konsumenta spis treści 1 2 W kraju

Bardziej szczegółowo

DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI. Zwykłe i niezwykłe

DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI. Zwykłe i niezwykłe DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIAMI Zwykłe i niezwykłe techniki plastyczne Za ję cia pla stycz ne to ulu bio na dzia łal ność dziec ka wna ucza niu zin te gro wa nym. Są one for mą od re ago wa nia na pięć, roz

Bardziej szczegółowo

Terapia DHEA u kobiet

Terapia DHEA u kobiet Dr n. med. Micha³ Rabijewski Klinika Endokrynologii CMKP w Warszawie Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Wojciech Zgliczy ski, prof. nadzw. w CMKP Terapia DHEA u kobiet Nie do b r an dro ge n w u ko biet

Bardziej szczegółowo

codziennie aktualizowane na www.inforfk.pl stan prawny na dzień 17 grudnia 2014 r.

codziennie aktualizowane na www.inforfk.pl stan prawny na dzień 17 grudnia 2014 r. nr 1(265) 5.01.2015 dodatek nr 1 Wskaźniki i stawki codziennie aktualizowane na www.inforfk.pl stan prawny na dzień 17 grudnia 2014 r. 9 771731 996559 0 2 DZIAŁ I. CZAS PRACY 1. ZMIANA! Nominalny wymiar

Bardziej szczegółowo

Podjęliśmy szereg działań związanych z nową ustawą refundacyjną. W naszych protestach, z mojego punktu widzenia

Podjęliśmy szereg działań związanych z nową ustawą refundacyjną. W naszych protestach, z mojego punktu widzenia Reklama z mojego punktu widzenia Życzę Wam pełnych ciepła i spokoju, pogodnych Świąt Bożego Narodzenia, wielu radości, pomyślności i sukcesów. Aby wszystkie życzenia, jakie sobie nawzajem składamy, spełniły

Bardziej szczegółowo

Po sze rze nie świa do mo ści praw nej człon ków na sze go sa mo rzą du uzna łem za je den z prio -

Po sze rze nie świa do mo ści praw nej człon ków na sze go sa mo rzą du uzna łem za je den z prio - z mojego punktu widzenia Po sze rze nie świa do mo ści praw nej człon ków na sze go sa mo rzą du uzna łem za je den z prio - ry te tów, stąd na sze za an ga żo wa nie w or ga ni za cję i po wsta nie pro

Bardziej szczegółowo

Jędrzej Tucholski (1932 2012)

Jędrzej Tucholski (1932 2012) Jędrzej Tucholski (1932 2012) Dwu dzie ste go pierw sze go ma ja 2012 r. zmarł w War sza wie Ję drzej Tu chol ski, dłu go let ni wi ce dy rek tor ar chi wum In sty tu tu Pa mię ci Na ro do wej. W In sty

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej

Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej gabinet i prawo Dr n. prawn. Katarzyna D¹bek-Krajewska, radca prawny Odpowiedzialnoœو prawna lekarza medycyny estetycznej Kwestie odpowiedzialnoœci prawnej lekarzy z tytu³u udzielania œwiadcze medycznych

Bardziej szczegółowo

VII Śląskie Forum Inwestycji, Budownictwa, Nieruchomości

VII Śląskie Forum Inwestycji, Budownictwa, Nieruchomości WYDANIE SPECJALNE ISSN 1643-6350 PATRONAT HONOROWY MINISTER INFRASTRUKTURY I ROZWOJU WOJEWODA ŚLĄSKI MARSZAŁEK WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO VII Śląskie Forum Inwestycji, Budownictwa, Nieruchomości Katowice, 10

Bardziej szczegółowo

porad i informacji udzielają prawnicy

porad i informacji udzielają prawnicy Jak skutecznie reklamować towary konsumpcyjne HALO, KONSUMENT! Chcesz poznać swoje prawa? Szukasz pomocy? ZADZWOŃ DO INFOLINII KONSUMENCKIEJ BEZPŁATNY TELEFON 0 800 800 008 W dni powszednie od 9.00 do

Bardziej szczegółowo

Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych

Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych Kwartalnik Polskiego Stowarzyszenia Licencjonowanych Serwisów Kluczowych lipiec - sierpień - wrzesień 2012 r. nr 35 Poznań Od Re dak to ra W bieżącym 35. nu me rze naszego kwartalnika już okład - ka za

Bardziej szczegółowo

SPIS TREЊCI ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA. 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? 38 Anna Pawіowska-Niedbaіa. 44 Beata Szurowska Ptaszki na topoli

SPIS TREЊCI ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA. 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? 38 Anna Pawіowska-Niedbaіa. 44 Beata Szurowska Ptaszki na topoli 82010300905005 SPIS TREЊCI PEDAGOGIKA l PSYCHOLOGIA l ORGANIZACJA 5 Iwona Samborska Komercjalizacja dzieciсstwa ZIELONE ЊWIATЈO DLA SZEЊCIOLATKA 35 Urszula Nadolna Ile nуg ma stonoga? KSZTAЈCENIE I DOSKONALENIE

Bardziej szczegółowo

SALON MATURZYSTÓW. Perspektywy 2016

SALON MATURZYSTÓW. Perspektywy 2016 Zgłoszenia nadesłane do 30 czerwca 2016 r. 5% rabatu SALON MATURZYSTÓW ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA CENNIK USŁUG i WYPOSAŻENIA DODATKOWEGO INFORMACJA O WYSTAWCY i ZAMÓWIENIE REKLAMY REGULAMIN SALONU www.salonmaturzystow.pl

Bardziej szczegółowo

Liposukcja okolic po 0 2ladk w z wykorzystaniem wody water-jet (WAL).

Liposukcja okolic po 0 2ladk w z wykorzystaniem wody water-jet (WAL). 1 3chirurgia estetyczna dr n. med. Alexander Aslani, dr n. med. Felipe Schmitt S nchez, dr n. med. Ewa Siolo, dr n. med. Alexander Hamers Katedra Chirurgii Plastycznej, Estetycznej i Rekonstrukcyjnej,

Bardziej szczegółowo

Informacje przygotowane przez Wydział Konsularny Ambasady RP w Austrii. Po rad nik dla oby wa te li pol skich podejmują cych pra cę w Au strii

Informacje przygotowane przez Wydział Konsularny Ambasady RP w Austrii. Po rad nik dla oby wa te li pol skich podejmują cych pra cę w Au strii Informacje przygotowane przez Wydział Konsularny Ambasady RP w Austrii Po rad nik dla oby wa te li pol skich podejmują cych pra cę w Au strii War sza wa 2011 Informacje przygotowane przez Wydział Konsularny

Bardziej szczegółowo

C Z A S O P I S M O U N I W E R S Y T E T U P R Z Y R O D N I C Z E G O W P O Z N A N I U NR 2 (125) LUTY

C Z A S O P I S M O U N I W E R S Y T E T U P R Z Y R O D N I C Z E G O W P O Z N A N I U NR 2 (125) LUTY UNIWERSYTET PRZYRODNICZY W POZNANIU C Z A S O P I S M O U N I W E R S Y T E T U P R Z Y R O D N I C Z E G O W P O Z N A N I U NR 2 (125) LUTY 2009 ISSN 1429-3064 Konkursdlamłodychnaukowców:od leweja.aylin,t.rusch,t.caliński,

Bardziej szczegółowo

Pro cent trwa łe go A. Uszko dze nia gło wy uszczerb ku na zdro wiu

Pro cent trwa łe go A. Uszko dze nia gło wy uszczerb ku na zdro wiu ubezpieczenia Tabela trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku A. Uszko dze nia gło wy 1. Uszko dze nie po włok czasz ki (bez uszko dzeń kost nych): a) bli zny roz le głe (po wy

Bardziej szczegółowo

Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008

Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Zakon Posługujących Chorym Warszawa, 10 lutego 2008 r. Zakon Posługujących Chorym Nagroda Imienia Św. Kamila Światowy Dzień Chorego 2008 Komunikat

Bardziej szczegółowo

MOIM ZDANIEM. Forum Budownictwa Śląskiego - 4 (38) 2011 3

MOIM ZDANIEM. Forum Budownictwa Śląskiego - 4 (38) 2011 3 MOIM ZDANIEM Zbli ża ją cy się ko niec ro ku skła nia do pierw szych ocen sy - tu acji w sek to rze bu dow nic twa i pro gnoz jej dal sze go roz wo - ju. Bar dzo zna czą cy wzrost in we sty cji pu blicz

Bardziej szczegółowo

Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM. Jêzyk polski Poziom rozszerzony

Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM. Jêzyk polski Poziom rozszerzony Modele odpowiedzi do arkusza Pr bnej Matury z OPERONEM Jêzyk polski Poziom rozszerzony Listopad 2010 Od po wie dzi zda j¹ ce go mo g¹ przy bie raو r n¹ for mê jê zy ko w¹, ale ich sens mu si byو sy no

Bardziej szczegółowo

Termomodernizacja budynku w Zabrzu przy ul. Porzeczkowej 1-5

Termomodernizacja budynku w Zabrzu przy ul. Porzeczkowej 1-5 Nr 3 (62) WRZESIEŃ 2013 ISSN 1640-114X Dziś w numerze: Pozytywna ocena Systemu ISO 9001 Zapraszamy do kontaktów z członkami Rady Nadzorczej GSM,,Luiza Nie karmić szczurów! czytaj str. 2 Wykaz realizacji

Bardziej szczegółowo

Ksiazka-Kaznowski str tyt:layout 1 12.11.2008 17:39 Page 1 Nowy marketing 1

Ksiazka-Kaznowski str tyt:layout 1 12.11.2008 17:39 Page 1 Nowy marketing 1 Nowy marketing 1 Dominik Kaznowski Nowy marketing 3 Copyright by VFP Communications Sp. z o.o., Warszawa 2008 Copyright by Dominik Kaznowski 2008 Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie, przedrukowywanie

Bardziej szczegółowo

Leczenie odtw rcze z zastosowaniem implant w zêbowych

Leczenie odtw rcze z zastosowaniem implant w zêbowych Leczenie odtw rcze z zastosowaniem implant w zêbowych Rozdzia³ 5 5.1 Podstawowa terminologia implantologiczna 163 5.2 Planowanie leczenia implantologicznego 164 5.3 Fa za chi rur gicz na 167 5.4 Uzupe³nienia

Bardziej szczegółowo

Prawo pracy pierwsze kroki

Prawo pracy pierwsze kroki Prawopracy_PierwszeKroki.pdf 2014-04-23 14:24:09 Elżbieta Judasz Jak powinna być sformułowana dobra umowa o pracę? Jakie są Twoje uprawnienia jako pracownika? Kiedy będzie można skorzystać z urlopu? Dla

Bardziej szczegółowo

Naszą misją jest bycie europejskim partnerem w transporcie kolejowym

Naszą misją jest bycie europejskim partnerem w transporcie kolejowym Naszą misją jest bycie europejskim partnerem w transporcie kolejowym Dlatego też, nasza firma zawiera konkretne i zdecydowane przesłanie NA SZA WI ZJA Je ste śmy fir mą dzia ła ją ca na ryn ku mię dzy

Bardziej szczegółowo

Karolina Główczyńska-Woelke. er go no mia. pracy w han dlu

Karolina Główczyńska-Woelke. er go no mia. pracy w han dlu Karolina Główczyńska-Woelke er go no mia pracy w han dlu Warszawa 2011 Pro jekt okład ki Do ro ta Za jąc Opra co wa nie re dak cyj ne Iza bel la Skrzecz Re dak cja tech nicz na i ła ma nie Bar ba ra Cha

Bardziej szczegółowo

5/2013 2014. Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu ISSN 1641-5825. Sylwia Pragłowska

5/2013 2014. Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu ISSN 1641-5825. Sylwia Pragłowska Czasopismo Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli w Poznaniu 5/2013 2014 ISSN 1641-5825 Sylwia Pragłowska Od redakcji N ad cho dzą. Wi dać je w na sy co nej zie le ni, a jesz cze bar dziej w go - rą cej at

Bardziej szczegółowo

Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi europejscy producenci chcà ograniczyç import ze Wschodu STALOWEFORUM

Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi europejscy producenci chcà ograniczyç import ze Wschodu STALOWEFORUM Stalowe Wilki rozdane Wielka gala z okazji jubileuszu Polskiej Unii Dystrybutorów Stali Nas kryzys si nie ima Rozmowa z Konradem Jaskó à, prezesem Polimexu-Mostostalu Kto si boi stali z Rosji Najwi ksi

Bardziej szczegółowo