Skuteczność poizometrycznej relaksacji mięśni u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych

Transkrypt

1 Wydział Wojskowo Lekarski Oddział Fizjoterapii Tomasz Szkudlarek Nr albumu Skuteczność poizometrycznej relaksacji mięśni u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych Praca magisterska napisana pod kierunkiem : Prof. dr hab. med. Marty Woldańskiej Okońskiej Łódź

2 Spis skrótów użytych w pracy: Pw: - pozycja wyjściowa R: - ruch Kd kończyna dolna Kkd kończyny dolne Kkg kończyny górne 2

3 Spis treści Spis skrótów użytych w pracy Wstęp Anatomia funkcjonalna stawu biodrowego Kinezjologia stawu biodrowego Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego Patofizjologia Obraz kliniczny Metody fizjoterapeutyczne stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego Ćwiczenia lecznicze Poizometryczna relaksacja mięśni Zabiegi fizykalne Profilaktyka Metodologia badań własnych Materiał i metody badań Wyniki badań własnych Omówienie wyników Wnioski..59 Piśmiennictwo 60 Streszczenie 63 Summary 64 Aneks

4 Wstęp Współczesny styl życia i cywilizacja narzuca przeciwstawienie się naturalnym cyklom biologicznym człowieka, czego skutki obserwujemy między innymi w postaci zmian zwyrodnieniowych stawów. Stają się one problemem społecznym. Tempo życia, zaburzenie równowagi między aktywnością i odpoczynkiem, brak mobilizacji do rekreacji ma negatywny wpływ na narząd ruchu. Życie osób z chorobą zwyrodnieniową zmienia się radykalnie, niekiedy na stałe. Gdy zrozumiemy przyczyny popełnianych przez nas błędów, związanych ze złym stylem życia możemy wykorzystać tą wiedzę do zmiany codziennych przyzwyczajeń i metod, przeciwdziałania bólowi oraz progresji zmian zwyrodnieniowych stawów. Zmiany zwyrodnieniowe są przyczyną chorób układu ruchu. Większość przypadków to konsekwencja prowadzenia złego stylu życia. Wiele stanów przewlekłych jest wynikiem braku wiedzy o przeciążeniach układu ruchu, powstających w życiu codziennym. Przyjmując środki przeciwbólowe, rozluźniające, likwidujemy tylko objawy, nie lecząc przyczyny zwyrodnień. 1.1 Anatomia funkcjonalna stawu biodrowego Staw biodrowy jest stawem kulistym panewkowym. Panewkę stawu (acetabulum) stanowi panewka kości miednicznej, zagłębienie o powierzchni półkuli, którego ciągłość przerwana jest na krawędzi dolnej przez wcięcie panewki ( incisura acetabuli). Panewkę pogłębia znacznie obrąbek panewkowy, który tworzy więzadło panewki [15, 21]. 4

5 Właściwą powierzchnię stawową tworzy powierzchnia księżycowata (facieslunata),pokryta chrząstką stawową. Dalszą część panewki, już bez chrząstki, formuje dół panewkowy(fossa acetabuli), wypełniony luźną tkanką łączną i tłuszczową [15]. Głowę stawu stanowi głowa kości udowej, tworzącej 3/4 powierzchni kuli. Między dołkiem głowy a panewką znajdujemy więzadło głowy kości udowej (lig. capitisfemoris). W skutek pogłębienia panewki przez obrąbek, obejmuje ona głowę poza jej obwód [15]. Ryc.1 Przekrój czołowy stawu biodrowego [21] Torebka stawowa to gruba, mocna struktura okalająca staw. Przytwierdzona jest silnie do kostnego brzegu panewki, do kresy międzykrętarzowej i do polowy szyjki. Torebkę stawu biodrowego wzmacniają liczne, wytrzymałe więzadła. Przednią jej część chroni więzadło biodrowo udowe (lig. iliofemorale). Przyśrodkową ścianę torebki zaopatruje więzadło łonowo udowe (lig. pubofemorale). Na tylnej zaś części leży więzadło kulszowo udowe (lig. ischiofemorale). Prócz powyższych silnych struktur torebkę wzmacnia warstwa okrężna(zona orbicularis), przebiegająca w kształcie okrężnego pasma włókien dookoła szyjki [15]. 5

6 Ryc.2 Panewka stawu biodrowego [21] Ryc.3 Więzadła stawu biodrowego [21] 6

7 Ryc. 4 Staw biodrowy prawy, strona przednia [21] Układ mięśniowy stawu biodrowego stanowi dwadzieścia jeden mięśni. Poszczególne grupy mięśniowe odpowiedzialne są za ruchy w stawie takie jak zginanie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie, rotację zewnętrzną i wewnętrzną. Grupa przednia mięśni biodrowych: M. biodrowo - lędźwiowy: - m. biodrowy - m. lędźwiowy większy - m. lędźwiowy mniejszy 7

8 Ryc.5 Mięśnie działające na staw biodrowy strona przednia [21] 8

9 Grupa przednia mięśni stawu biodrowego: - m. krawiecki - m. czworogłowy uda - m. prosty uda - m. napinacz powięzi szerokiej Ryc. 6 Przednia grupa mięsni stawu biodrowego [21] 9

10 Grupa przyśrodkowa mięśni stawu biodrowego: - m. grzebieniowy - m. przywodziciel długi - m. przywodziciel krótki - m. przywodziciel wielki - m. smukły Ryc. 7 Przywodziciele stawu biodrowego [21] 10

11 Grupa tylna i brzuszna mięśni działających na staw biodrowy: - m. pośladkowy wielki - m. pośladkowy średni - m. pośladkowy mały - m. napinacz powięzi szerokiej - m. gruszkowaty - m. zasłaniacz wewn. - m. zasłaniacz zewn. - m. bliźniaczy górny - m. bliźniaczy dolny - m. czworogłowy uda Ryc.8 Mięśnie pośladkowe [21] Ryc. 9 Grupa brzuszna mięsni stawu biodrowego [21] 11

12 Ryc. 10 Grupa tylna mięśni uda [21] 12

13 Ryc. 11 Grupa tylna i boczna mięśni uda [21] Mięsień biodrowo lędźwiowy składa się z dwóch różnie ukształtowanych mięśni : - biodrowego, wypełniającego dół biodrowy o kształcie trójkąta - lędźwiowego większego, który jest kształtu wrzeciona i leży wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego [15]. 13

14 Na mięśniu biodrowo lędźwiowym leży niestale mięsień lędźwiowy mniejszy, płaski wydłużony mięsień rozpoczynający się na trzonach XII kręgu piersiowego i I lędźwiowego. Kończy się natomiast na wyniosłości biodrowo łonowej i powięzi biodrowej [15,21]. Mięsień biodrowo lędźwiowy jest silnym zginaczem stawu biodrowego. Oprócz tego działa jako przywodziciel i obraca udo na zewnątrz. Przy działaniu jednostronnym zgina kręgosłup w bok, a w pozycji leżącej na grzbiecie podnosi górną i dolną połowę ciała współpracując z mięśniami prostymi brzucha [15,21]. Mięsień pośladkowy wielki to największy mięsień pośladka, przykrywa wszystkie pozostałe mięsnie pośladkowe ze względu na jego powierzchowne położenie [12]. Kształt mięśnia zbliżony jest do rombu [15]. Czynność mięśnia jest bardzo złożona. Oprócz najważniejszej funkcji jaką jest utrzymanie pionowej pozycji ciała, mięsień ten napina się gdy następuje przesunięcie środka ciężkości do przodu. Mięsień pośladkowy wielki wraz z pozostałymi mięśniami pośladkowymi jest najsilniejszym prostownikiem stawu biodrowego oraz głównym antagonistą mięśnia biodrowo lędźwiowego [15]. Współpracuje ze swoim antagonistą tylko w przywodzeniu uda, bierze udział w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej stawu biodrowego. Czynność pozostałych mięśni pośladkowych średniego i mniejszego jest identyczna. Oba mięśnie są kształtu pierzastego o wachlarzowym przebiegu włókien, kończą się na krętarzu większym kości udowej. Z powodu pierzastej budowy czynność poszczególnych części tym mięśni jest różna, czasami antagonistyczna [11,15]. Najważniejszą funkcją obu mięśni jest odwodzenie. W pozostałych ruchach stawu biodrowego części przednie mięśni zginają i nawracają udo, a części tylne odwracają i prostują. Przy kończynie ustalonej pochylają miednicę w bok, a podczas chodu pochylają miednicę w prawą i lewą stronę [15]. 14

15 Mięsień naprężacz powięzi szerokiej to mięsień płaski, długi i położony bocznie na udzie. Jego czworokątny brzusiec przechodzi w szerokie ścięgno, które wchodzi w pasmo biodrowo piszczelowe, kończące się na kłykciu bocznym piszczeli [11,15]. Mięsień zaopatruje dwa stawy: biodrowy i kolanowy. W stawie biodrowym zgina udo, obraca je do wewnątrz i silnie odwodzi. Działanie na staw biodrowy jest znacznie silniejsze niż na staw kolanowy [15]. Mięsień gruszkowaty leży w miednicy mniejszej, po czym przechodzi przez otwór kulszowy większy i biegnie do krętarza większego. Mięsień prostuje, odwodzi obraca udo na zewnątrz [11,15]. Mięsień zasłaniacz wewnętrzny znajduje się na ścianie bocznej miednicy mniejszej. Zawija się na brzegu wcięcia kulszowego mniejszego. Mięsień biegnie między mięśniami bliźniaczymi do dołu krętarza większego. Zadaniem tego mięśnia jest przywodzenie, prostowanie i odwracanie uda [15]. Mięśnie bliźniacze od wcięcia kulszowego mniejszego biegną do ścięgna mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Oba mięśnie wzmacniają funkcję zasłaniacza wewnętrznego [15]. Mięsień czworoboczny uda rozpięty jest między guzem kulszowym a grzbietem między krętarzowym. Od góry przylega do niego mięsień bliźniaczy dolny, a od dołu mięsień pośladkowy wielki. Mięsień jest silnym odwracaczem uda [15]. Mięsień zasłaniacz zewnętrzny leży na przedniej ścianie miednicy w głębokich warstwach mięśni uda. Przykryty jest grupą przywodzicieli. Funkcją tego mięśnia jest przede wszystkim podtrzymywanie głowy kości udowej podczas przybrania pionowej postawy ciała [15]. 15

16 Następne mięśnie: grzebieniowy przywodziciel długi, przywodziciel krótki, przywodziciel wielki i smukły tworzą grupę przyśrodkową uda, najsilniejszą u człowieka. Wypełniają one przestrzeń między kością udową a linią środkową ciała, wklinowując się między prostowniki a zginacze. Mięśnie przywodziciele odgrywają zasadniczą rolę w utrzymywaniu równowagi ciała [15]. Pozostałe mięśnie: prosty uda, dwugłowy uda, krawiecki, półścięgnisty i półbłoniasty to mięśnie dwustawowe. Działają na stawy biodrowy i kolanowy ze względu lokalizacji swoich przyczepów. Mięsień krawiecki oraz prosty uda powodują zginanie w stawie biodrowym, jego odwodzenie i niewielkie odwracanie. Pozostałe mięśnie tworzące grupę tylną są silnymi prostownikami stawu biodrowego i przywodzicielami uda [15]. Mięśnie odpowiadające za ruch zginania w stawie biodrowym: - mięsień biodrowo lędźwiowy - mięsień prosty uda - mięsień krawiecki - mięsień czworogłowy uda Mięśnie prostowniki stawu biodrowego: - mięsień pośladkowy wielki - mięsień dwugłowy uda - mięsień pośladkowy średni - mięsień pośladkowy mały - mięsień gruszkowaty Mięśnie przywodziciele: - mięsień przywodziciel wielki - mięsień przywodziciel krótki - mięsień smukły 16

17 - mięsień grzebieniowy - mięsień czworoboczny uda - mięsień biodrowo lędźwiowy - mięsień dwugłowy uda - mięśnie bliźniacze Mięśnie odwodziciele: - mięśnie pośladkowe - mięsień naprężacz powięzi szerokiej - mięsień prosty uda - mięsień gruszkowaty - mięsień krawiecki Mięśnie odwracające udo: - mięśnie pośladkowe - mięsień prosty uda - mięsień czworoboczny uda - mięsień gruszkowaty - mięsień dwugłowy uda - mięsień krawiecki - mięśnie przywodziciele Mięśnie nawracające udo: - część dolna m. przywodziciela wielkiego - część przednia m. pośladkowego średniego - część przednia m. pośladkowego małego - mięsień naprężacz powięzi szerokiej - mięsień smukły 17

18 1.2 Kinezjologia stawu biodrowego Staw biodrowy należy do największych stawów narządu ruchu. Wyróżnia się trzy rodzaje ruchów zachodzących w stawie: prostowanie i zginanie, przywodzenie i odwodzenie, rotację wewnętrzną i zewnętrzną. Czynny ruch zgięcia w stawie, w pozycji stojącej, można wykonać do 80ᵒ przy wyprostowanym stawie kolanowym, a 90ᵒ przy zgiętym. Biernie można udo zetknąć ze ścianą brzucha do 120ᵒ. Prostowanie możliwe jest czynnie w 10-15ᵒ [15,33]. Ruch czynny zgięcia możliwy jest do 125ᵒ, bierny natomiast do 130ᵒ, wyprost czynny wynosi 15ᵒ bierny 20ᵒ [33]. Odwodzenie wynosi 40ᵒ, a w przywiedzeniu udo może przekroczyć linię środkową ciała. Rozkrok obu kończyn możliwy jest do 80ᵒ, a przy pochyleniu tułowia może wynieść nawet 140ᵒ [8, 15]. Odwiedzenie czynne 30ᵒ, bierne wynosi 35ᵒ, przywodzenie czynne do 30ᵒ, bierne natomiast do 35ᵒ [15,33]. W postawie prawidłowej rotacja zewnętrzna jest ograniczona do 15ᵒ, rotacja wewnętrzna do 35ᵒ, rotacja z południkiem zerowym ustawiona jest czołowo. Jeżeli w takim obrysie geometrycznym kość udowa wykonywała będzie ruchy, to będzie ona zakreślała symetryczne owalne pole [5,15]. Ruchy w obrębie stawu biodrowego łączą się ze sobą w mniejszym, większym stopniu są ze sobą sprzężone. Ruchy zginania i prostowania są tym bardziej ograniczone im większy zakres ruchu uzyska odwodzenie czy przywodzenie. Również ograniczenie ruchów w płaszczyźnie czołowej jest ściśle związane ze zwiększeniem obszerności ruchów zginania i prostowania. Ruchy w stawie biodrowym prawie bez wyjątku łączą się z ruchami kręgosłupa, w związku z tym, w przypadku ich zaburzeń kompensowane są przez stawy kręgosłupa rotacja zewnętrzna wynosić może 35ᵒ - 40ᵒ, wewnętrzna do 40ᵒ [8,15,33]. 18

19 Dla stawu biodrowego prawidłowym położeniem jest ustawienie biodra w pionowej postawie ciała. Jest to zarazem położenie krańcowe. W położeniu pośrednim, w którym wszystkie włókna torebki są rozluźnione udo znajduje się w położeniu niewielkiego zgięcia, odwiedzenia i rotacji na zewnątrz [5,15]. Zakres ruchu stawu biodrowego porównuje się do obrysu kuli. Środkowy punkt obrotu ustawia się w punkcie obrotowym kuli, w środku kuli. Oś biegunów kuli ma przebieg od dołu do góry. Linia porównywana [5]. Hamowanie ruchów zginania i prostowania odbywa się przez więzadła i ruch prostowania hamowany jest głównie przez oba pasma więzadła biodrowo-udowego, tzn. przez pasmo podłużne i poprzeczne. Podłużne znajduje się na części przedniej więzadła, poprzeczne na części górnej [5,6]. W ruchach zginania czynnik hamujący jakim są więzadła, jest znacznie mniejszy niż w ruchu prostowania, dlatego hamowanie ruchów zginania odbywa się poprzez nadmierne rozciągnięcie mm. kulszowo-goleniowych (m. półbłoniasty, półścięgnisty i głowa długa m. dwugłowego), szczególnie odbywa się to przy wyprostowanym kolanie [5]. Największy stopień obszerności ruchu wynosi przy udzie zgiętym do 60 0, gdzie odwodzenie osiąga wartość 90 0, a przywodzenie 45 0 [5,6]. W postawie pionowej ciała rotacja zewnętrzna jest ruchem ograniczającym do 15 0, a w wewnętrznej zakres ruchu może wynosić do W pozycji zgiętego i odwiedzionego uda amplituda ruchów obrotowych może wzrosnąć nawet do 100 0, 40 0 na zew. i 60 0 do wewnątrz [5,6]. 19

20 Ryc. 12 Oddziaływanie mas tułowia, odwodzicieli i rotatorów na głowę kości udowej[5,6]. Rozdział 2 Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych Przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawów nie są jeszcze dokładnie wyjaśnione. Znany jest jeden podział na dwie grupy [22,30]: zmiany pierwotne samoistne zmiany wtórne 20

21 Zmiany pierwotne. Podczas pracy stawu nawet fizjologiczne ruchy prowadzą do jego poważnego zniszczenia, którego zaawansowanie różni się w zależności od wieku i predyspozycji indywidualnych. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego może być uwarunkowana konstytucjonalnie, gdyż w większości przypadków dotyczy osób otyłych, niezależnie od zawodu i wykonywanej pracy. Przypuszczać można, że u tych osób ważnym czynnikiem zaburzenia hormonalne [30]. Chorobę można uznać za pierwotną, gdy przy użyciu dostępnych środków takich jak badania kliniczne, obrazowe, laboratoryjne, wreszcie wywiadu, nie stwierdza się jednoznacznej przyczyny lezącej u podłoża choroby [30]. Choroba zwyrodnieniowa protruzyjna głębokie osadzenie głowy kości udowej w panewce [9], choć nie jest znana jej etiologia, to przykład pierwotnej choroby zwyrodnieniowej choroba Otto Chrobaka. Z uwagi na to, że chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych obecnie uważa się, w różnych źródłach, za wieloczynnikową można przyjąć następujący podział: - teoria genetyczna - teoria hormonalna - teoria mechaniczna - teoria biochemiczna [30]. Teoria mechaniczna zakłada pogłębienie choroby wraz z wiekiem i zużyciem struktur stawowych oraz zalicza otyłość do jednej z przyczyn wywołujących. Teoria biochemiczna wskazuje na zmiany w płynie maziowym powodujące zmiany w elementach budujących staw. Teoria hormonalna uznaje za przyczyny choroby zaburzenia ukrwienia nasad kości tworzących staw. Teoria genetyczna natomiast mówi, że w rodzinach, w których stwierdzono chorobę zwyrodnieniową, występowanie w następnych pokoleniach miało charakterystyczny wzorzec genetyczny. Otrzymano dowody na istnienie aberracji dla kolagenu typu II i niektórych proteoglikanów [30]. 21

22 Zmiany wtórne. Najczęstszą przyczyną zmian zwyrodnieniowych wtórnych jest rozwojowa dysplazja stawu. Wtórne zaburzenia budowy chrząstki powstają według określonego, wrodzonego lub nabytego uszkodzenia elementów składowych stawu. Brak stabilności stawu, długotrwałe oddziaływanie sił przekraczających wytrzymałość chrząstki, uszkodzenie aparatu więzadłowego wpływa niekorzystnie na stabilizację i biomechanikę stawu. Wszelkiego rodzaju urazy, szczególnie nasad kości, w znacznym stopniu przyczyniają sie do uszkodzenia powierzchni chrząstki i jej deformacji. Zbyt późno wykryta choroba, a co za tym idzie zbyt późno prowadzone leczenie, to czynniki, które mogą pogłębić chorobę. Do przyczyn wtórnych zalicza się także chorobę Perthesa, jałową martwicę głowy kości udowej. Do ciężkich i wczesnych zmian prowadzić może wielomiejscowa dysplazja nasadowa. Zapalenia stawu uszkadzają strukturę chrząstki stawowej, tu wspomnieć należy o gruźliczym zapaleniu stawu. Następną przyczyną wtórną często jest ropne zapalenie stawu u noworodków z patologicznym zwichnięciem. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów charakterystyczną cechą w obrazie klinicznym będą procesy zanikowe chrząstki stawowej prowadzące do powstania zmian wtórnych [12,30]. W zależności od stosunku między procesem destrukcji a procesem wytwórczym można wyróżnić: - chorobę zwyrodnieniową destrukcyjną, która objawia się martwicą aseptyczną głowy kości udowej - chorobę zwyrodnieniową hiperostotyczną z przewagą osteofitów, objawiająca się dysfunkcją kończymy z powodu ograniczenia ruchomości - postać mieszana [27]. 22

23 Ryc. 13 Zdjęcie rentgenowskie osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. 2.1 Patofizjologia Fizjologiczne relacje między chrząstką stawową, błoną maziową i kością warunkują prawidłowe funkcjonowanie stawu maziowego. Podstawowe wsparcie dla chrząstki stawowej tworzy warstwa podchrzęstna, chrząstka jest z nią mocno związana poprzez warstwę głęboką włókien kolagenowych w układzie pionowym [25,30]. Istotą choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest powolna utrata kolagenu i proteoglikanów w chrząstce stawowej, a co za tym idzie pogorszenie jej właściwości biomechanicznych. W wyniku tych zmian chrząstka nie jest w stanie spełniać swojej funkcji. W późniejszym okresie choroby w strefach największego obciążenia powierzchni stawu dochodzi do odsłonięcia kości 23

24 podchrzęstnej, które może mieć charakter zanikowy i prowadzić do powstania cyst podchrzęstnych [23,30]. Następny element patologii choroby zwyrodnieniowej stanowią zaburzenia ukrwienia nasad kości. Zaobserwować można wzmożone ukrwienie żylne w strefach największych obciążeń stawu [30]. Patologiczna torebka stawowa staje się mocno pogrubiona, zwłókniała, często towarzyszy temu przerost błony maziowej [30]. W reakcji zapalnej możemy wyróżnić fazę indukcji i fazę gojenia [35]. Działanie czynnika sprawczego wywołuje początkowo rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie przepływu krwi. Przepływ gwałtownie ulega zmniejszeniu i tworzą się skrzepy śródnaczyniowe. Równocześnie wśród naczyń włosowatych powstaje wysięk w wyniku urazu bądź zmian zwyrodnieniowych. Wzrasta również drenaż limfatyczny [35]. W procesie zapalnym dochodzi do przylegania limfocytów do komórek śródbłonka z udziałem cząsteczek adhezyjnych i następuje ich migracja do tkanek [35]. W ogniskach zapalnych tworzy się proces mający na celu usunięcie czynnika sprawczego, rozpoczyna się proces fagocytozy. Podczas fagocytozy następuje połączenie ziarnistości granulocytów z błoną komórkową i uwolnienie lizosomalnych enzymów do wnętrza fagosomu oraz na zewnątrz komórki [35]. Powstają wolne rodniki tlenowe i wodorotlenowe, następuje utlenienie kwasu arachidonowego z błony komórkowej do aktywnych nadtlenków [35]. Makroskopowe objawy zmian zapalnych można podzielić na pięć czynników: - zaczerwienienie ( rubor ) - podwyższenie temperatury ( calor ) - obrzmienie ( tumor ) - ból ( dolor ) - zaburzenie funkcji ( functio laesa ) [25]. 24

25 2.2 Obraz kliniczny Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego przebiega bardzo szybko z gwałtownymi zmianami lub przeciwnie, powolnie, z małą progresją. Nasilenie objawów choroby jest związane z jej zaawansowaniem. Najczęściej jako pierwszy występuje charakterystyczny palący ból. Pojawia się zwykle po większym wysiłku, dłuższym spacerze, a ustępuje w okresie spoczynku. W miarę postępu choroby bóle stają się silniejsze, bardziej intensywne, pojawiając się nawet w nocy. Z początku przemijający ból i ograniczeni w ruchomości stawu występują po dłuższym chodzeniu, staniu lub wychłodzeniu [2,9,10,30]. W początkowym stadium występują okresy remisji, natomiast w późniejszym większy, ciągły ból utrudniający czynności dnia codziennego. W niektórych przypadkach pierwszym objawem jest uczucie sztywności stawu, a dopiero potem pojawia się ból. W niektórych przypadkach zakres ruchomości stawu nie ulega zmianie, dopiero maksymalne ruchy bywają bolesne. Zaburzone zostają również obrysy stawu, co powoduje w badaniu odczucie poszerzenia spowodowanego wysiękiem, pogrubieniem torebki stawowej, przerostem błony maziowej jak i obecnością osteofitów [4,12,27,30]. Jeśli pierwszym objawem jest ból okołostawowy, odczuwalny w pachwinie lub w okolicy krętarza większego, czasem promieniujący do kolana bądź przedniej powierzchni uda, diagnozowany jest jako inna jednostka chorobowa rwa kulszowa. Następuje stopniowe ograniczenie zakresów ruchów w stawie, często dotyczy ono rotacji wewnętrznej, odwodzenia i wyprostu [24, 27, 30]. 25

26 Ruch zgięcia w płaszczyźnie strzałkowej zostaje zachowany najdłużej. W połączeniu z intensywną progresją choroby pojawia się utykanie, natomiast w badaniu, stwierdza się objaw Trendelenburga i Duchenne a [30]. Obserwuje się również zaniki mięśniowe w obrębie uda i pośladka, wtórne osłabienie siły mięśniowej. Obserwuje się wybiórcze hamowanie motoneuronów prostowników i pobudzanie motoneuronów mięśni zginaczy [30]. W większości przypadków stwierdza się również zaburzenia i ograniczenia w przywodzeniu i rotacji zewnętrznej [30]. Największy ból objawia się często przy wstawaniu i długim chodzeniu. Aby nie dopuścić do nadmiernego rozwoju choroby należy pamiętać o unikaniu wszelkich urazów, dbać o prawidłową postawę [3]. W obrazie klinicznym stwierdza się zaburzenia w wytwarzaniu mazi stawowej i jej składzie chemicznym. Pogarsza się odżywienie chrząstki, ulega ona zmatowieniu, zmienia się jej przejrzystość, gładkość, elastyczność i ciągłość. Wszystkie te czynniki powodują pękanie powierzchni chrząstki i odsłanianie znajdujących się pod nimi powierzchni kostnych [14,27,30]. Ryc. 14 Zaburzenia w budowie chrząstki stawowej w skutek choroby zwyrodnieniowej(ulotka informacyjna). 26

27 Chory staw wraz z postępem choroby staje się bolesny, ruchy są utrudnione. Chory skarży się, że ma trudności ze wstaniem rano z łóżka, zgłasza trudności z uruchomieniem stawu [4,27]. Choroba zwyrodnieniowa w porównaniu z reumatoidalnym zapaleniem stawów rzadko doprowadza to tak dużych zniekształceń i ograniczeń czy nawet do całkowitego usztywnienia zajętego stawu. Pacjenci nie gorączkują, nie stwierdza się zmian w badaniach krwi [30]. Charakterystyczne dla tej choroby są zdjęcia rentgenowskie zmienionego stawu. Oznaką zaburzeń stawowych są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym miękkie obrzmienia. Ryc. 15 Zdjęcie rentgenowskie osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych 27

28 Ryc. 16 Zdjęcie rentgenowskie osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych Podczas pierwszych ruchów występuje charakterystyczny ból [3]. Typowa jest również bardzo wysoka wrażliwość stawu na zimno. Ból wywołany zimnem może być tak silny, że daje objawy reumatoidalnego zapalenia stawów. Przewlekły proces zapalny w stawie często prowadzi do interwencji chirurgicznej. Chorzy tacy wymagają stałej, specjalistycznej opieki lekarskiej wraz z intensywną fizjoterapią [4,9,22,30] Rozdział 3 Metody fizjoterapeutyczne stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego Metoda fizjoterapeutyczna jest to samodzielny sposób podejścia do problemu postępowania leczniczego, zawierający techniki diagnostyczne, posiadający odpowiednio szeroki dobór ćwiczeń i działań leczniczych z uzasadnieniem ich wykonywania wraz z teoretycznym przygotowaniem [34]. 28

29 Przez rehabilitację jako proces uważa się współcześnie każdy zorganizowany system oddziaływań, którego celem jest przywrócenie chorym najpełniejszej sprawności fizycznej [20]. Według definicji WHO rehabilitacja to kompleksowe postępowanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizycznie i psychicznie, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, zdolności do pracy i zarobkowania oraz zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym. W chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych możemy wyróżnić dwa okresy: - wczesny - późny zwany przewlekłym [29] W okresie wczesnym staramy się działać przeciwbólowo i przeciwzapalnie, poprawiamy zakresy ruchów w stawach i siłę mięśniową. Zwiększamy również ogólną sprawność chorego [29]. W okresie późnym także działamy przeciwbólowo, kładąc nacisk na poprawę ukrwienia, odżywienia i dotlenienia zmienionej chorobowo tkanki [13,29]. Sposób leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych zależy od wielu czynników. Znaczenie ma wiek chorego, postać choroby jak również jej okres. Środki lecznicze mają na celu maksymalne zmniejszenie objawów choroby i dolegliwości bólowych oraz jak najdłuższe utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawie i zachowania siły mięśniowej [29]. Uzyskanie odciążenia zewnętrznego w obrębie kończyn dolnych to zastosowanie kul, lasek lub aparatów ortopedycznych. Odciążenie wewnętrzne polega na zwiększeniu siły i wytrzymałości mięśniowe [29]. Metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane podczas leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów polegają przede wszystkim na zwiększaniu ruchomości stawu jak też siły i wytrzymałości mięśni działających na staw. Dzięki ćwiczeniom fizycznym regularnie zwiększają się włókna 29

30 mięśniowe [14]. Wzmacnianie siły mięśniowej jest często wykorzystywane w metodyce fizjoterapii. Obejmuje ono ćwiczenia izometryczne, izotoniczne i izokinetyczne [14]. Ćwiczenia izometryczne mogą być wykorzystywane bardzo wcześnie ponieważ nie wymagają ruchu w stawie [14]. Ćwiczenia izotoniczne oraz izokinetyczne wpływają w taki sposób na mięsnie, ze wywołują wzmożone skurcze mięśni przez skurcz koncentryczny i ekscentryczny. Ćwiczenia te pozwalają na przystosowanie oporu do zmian mechanicznych, dostosowanie oporu do zmęczenia mięśnia, uzyskanie oporu ręką terapeuty, uzyskanie różnych trybów pracy i rodzaju skurczu [14]. 3.1 Ćwiczenia lecznicze W ramach kinezyterapii stosujemy ćwiczenia bierne ( dla chorych leżących), ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne wolne. Wspomnieć należy o ćwiczeniach w wodzie, pływaniu lub uprawianiu sportu odciążającego stawy biodrowe. Przy ograniczeniu zakresów ruchu w stawie mają zastosowanie ćwiczenia czynne wolne i w odciążeniu oraz oporowe [22]. Ćwiczenia czynne w odciążeniu - mm. zginacze i prostowniki uda Pozycja wyjściowa: leżenie na boku od strony niećwiczonej, stabilizacja miednicy Odciążenie: podwieszki umieszczamy na udzie i dwustawowo na podudziu, zawieszenie prostopadle nad stawem biodrowym Ruch: zginanie i wyprost uda, kolano w wyproście -mm. przywodziciele i odwodziciele uda: Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, stabilizacja miednicy 30

31 Odciążenie: podwieszki umieszczamy na udzie i podudziu ( podwieszka dwustawowa), punkt zaczepienia prostopadle nad stawem biodrowym Ruch: przywodzenie i odwodzenie uda przy wyprostowanym stawie kolanowym. Ryc.17 Ćwiczenia czynne w odciążeniu Ćwiczenia czynne wolne Przykładowy zestaw ćwiczeń dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych: 1) Pw: leżenie tyłem, kkd wyprostowane R: przyciąganie kolan do klatki piersiowej powtórzyć 10 razy 2) Pw: leżenie tyłem, kkd zgięte w st. kolanowych, oparte o podłoże R: unoszenie bioder powtórzyć 10 razy 3) Pw: leżenie tyłem, kkg wzdłuż tułowia, kkd zgięte w st. biodrowych R: rowerek 31

32 4) PW: leżenie tyłem, kd niećwiczona zgięta oparta o podłoże, kd ćwiczona wyprostowana R: odwodzenie i przywodzenie powtórzyć 10 razy 5) PW: leżenie na boku niećwiczonym, kd ćwiczona wyprostowana R: odwodzenie przez wznos kd powtórzyć 10 razy 6) PW: leżenie przodem, kkd wyprostowane R: wyprost naprzemienny w st. biodrowych powtórzyć10 razy 7) PW: leżenie przodem, kkd wyprostowane R: wyprost naprzemiennie przy zgiętym st. kolanowym 8) PW: klęk podparty R: skłon japoński 9) PW: klęk podparty R: wyprost naprzemienny kkd 10) PW: klęk podparty R: przyciąganie kd ćwiczonej do klatki piersiowej powtórzyć 10 razy Ćwiczenia w wodzie Ćwiczenia prowadzone w wodzie oparte są o naukę pływania i zapewniają warunki oporu i odciążenia. Zajęcia prowadzi się 60 minut. Większość ćwiczeń, po odpowiednich przekształceniach ze względu na środowisko wodne można stosować w tego rodzaju wysiłku fizycznym [34]. Z chorymi po 65 roku życia jednostka zajęć nie powinna przekraczać minut [31,34]. W zależności jaki chcemy osiągnąć cel, środowisko wodne stwarza nam możliwości oporowania lub odciążenia podczas wykonywania ruchu. Ćwiczenia w wodzie rozpoczynamy o oswojenia pacjenta z tym środowiskiem [31,34]. Fizjoterapeuta niezależnie od warunków wyposażenia powinien pomagać choremu stabilizując go podczas ćwiczeń. 32

33 Metodami fizjoterapeutycznym wykorzystywanymi w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych są zabiegi fizykalne. Celem zabiegów fizykoterapii, oprócz łagodzenia objawów choroby, jest poprawa odżywienia i ukrwienia tkanek poddawanych zabiegom. Fizykoterapia wykorzystuje naturalne czynniki występujące w przyrodzie co daje wspomagający wpływ na narząd ruchu jako uzupełnienie kinezyterapii [14,29] Kolejną metodą oddziaływania leczniczego w chorobie zwyrodnieniowej jest masaż klasyczny. Zastosowanie masażu polega na mechanicznych odkształcaniu tkanek i tym samym działania na ustrój wywołujące odczyn [11]. Mechanizm działania masażu jest skomplikowany, wywołuje odczyn miejscowy i ogólny. Działanie miejscowe polega na zwiększeniu przepływu krwi przez tkanki. Odczyn ogólny wywołany jest przez pobudzenie układu nerwowego, który jest w stanie wpłynąć na cały organizm [11]. Wyróżniamy dwa sposoby postępowania masaż klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym masujemy tkanki powyżej stawu lub sam staw, natomiast w postępowaniu segmentalnym pracujemy technikami typowymi dla tego masażu [32]. Cele stosowania metod fizjoterapeutycznych jest bardzo wiele. Zaliczamy do nich zwalczanie bólu, poprawa i utrzymanie wydolności ogólnej, zwalczanie stanów zapalnych, poprawa trofiki przez zwiększenie ukrwienia jak również normalizacja i utrzymanie sprawności układów wewnętrznych organizmu. Leczenie farmakologiczne obejmuje zastosowanie jednego leku z grupy NLPZ i łączy się go z paracetamolem. Nie powinno się łączyć dwóch leków z grupy NLPZ. Nie podaje się dostawowo kortykosteroidów, ze względu na warunki anatomiczne i trudny dostęp do stawu. Stosuje się leki przeciwbólowe, a NLPZ nie podaje się w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. W chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego stosuje się leki hamujące destrukcją chrząstki stawowej z grupy SYSADOA Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthrosis [2, 10, 28]. 33

34 3.2 Poizometryczna relaksacja mięśni Podczas tego zabiegu działamy przeciwbólowo i zwiększamy bierny zakres ruchów w stawie. Ćwiczymy w obrębie miednicy a także mięsnie: prosty uda, gruszkowaty, czworoboczny lędźwi, pośladkowy średni, naprężacz powięzi szerokiej, mm. kulszowo goleniowe, mm. przywodziciele [10]. Cykl poizometrycznej relaksacji mięśni przebiega w trzech etapach. Pierwszym etapem jest rozciągnięcie mięsni do uczucia lekkiego bólu. Drugi etap to lekkie napięcie chorego mięśnia przy próbie ruchu w kierunku przeciwnym do oporującego terapeuty. Trzeci krok polega na całkowitym rozluźnieniu mięśni przez pacjenta z powolnym wydechem a także, na pogłębieniu zakresu ruchu przez terapeutę. Należy pamiętać, iż podczas cyklu ułożenie poszczególnych części ciała nie ulega zmianie [9,33]. Po zastosowaniu tego zabiegu wykonuje się jednorazowy przerzut pobudzenia mięśni antagonistycznych wg. Evjentha. W trakcie rozluźnienia tylko terapeuta zwiększa zakres ruchu, mobilizuje pacjenta do wykonania ruchu lub pacjent samodzielnie wykonuje ruch. Terapeuta może wykonać delikatną trakcję w trakcie rozluźnienia lub zaaplikować słaby opór pomagając pacjentowi zwiększyć zakres ruchu [10]. 3.3 Zabiegi fizykalne Światłolecznictwo Promieniowanie podczerwone, które emituje lampa Sollux wywołuje działanie przeciwbólowe, rozszerzenie naczyń krwionośnych, wzmożenie przemiany materii w tkankach, zmniejszenie napięcia nerwowo mięśniowego oraz najważniejsze wywołanie rumienia cieplnego zwanego odczynem. Czas trwania zabiegu wynosi minut dla zabiegów miejscowych w obrębie 34

35 stawu biodrowego z użyciem czerwonego filtra w odległości do 50 cm pod kątem 90 stopni. Wykonuje się 10 zabiegów w serii [16,26]. Promieniowanie widzialne, niekoherentne, spolaryzowane światło o pełnym spektrum, niosące niewielką energię o gęstości mocy40 mw/cm2 lampa Bioptron wywołuje stymulacje procesów metabolicznych, działa przeciwbólowo i przekrwiennie [16,26]. Dawka promieniowania żółtego wynosi 2J/cm 2, czas zabiegu równy jest 5 10 min. Częstość wykonywania raz dziennie, 10 zabiegów w serii [16,26]. Ryc. 18 Lampa SOLLUX Laseroterapia LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. W fizykoterapii wykorzystujemy laser o długości fali 6oo 95o nm [16,26]. Celem wykonywania zabiegów laseroterapii jest uzyskanie wzmożenia procesów biochemicznych, zwiększenie syntezy kolagenu, wydzielania neuroprzekaźników. Usprawnienie procesu dysocjacji hemoglobiny i zaopatrzenie tkanek w tlen [16]. Laser wzbudza proces fagocytozy oraz syntezy ATP [16]. 35

36 Działanie biologiczne lasera polega także na pobudzeniu czynnościowym naczyń tętniczych i włosowatych oraz zwiększeniu odpływu limfy [16,26]. Częstotliwość do wykonywania zabiegów wynosi 15oo 3ooo Hz, czas zabiegu 6 minut. Metodyka obejmuje techniki skaningu, kontaktowe, niekontaktowe, stabilne lub labilne. Pacjent i terapeuta chronieni są specjalnymi okularami. Postępujemy zgodnie z zaleceniami lekarza [16,26]. Ryc. 19 Aparat do biostymulacji laserowej Ultradźwięki Celem wykonywania zabiegów ultradźwiękami jest poprawa ukrwienia, dotlenienia i odżywienia tkanek, wzmożenie przepuszczalności błon komórkowych, działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne a także zmniejszenie napięcia nerwowo mięśniowego [16,26]. Stosujemy dawki słabe i średnie, okołostawowo o,2 1,5 W/cm 2 oraz przykręgosłupowo o,1 o,3 W/cm 2. Czas zabiegu wynosi od 5 8 minut, przykręgosłupowo 2,3 minuty 36

37 reszta czasu okołostawowo wokół stawu biodrowego [16,26]. Po ustaleniu dawki nakładamy na skórę substancje sprzęgającą żel do USG. Metodyka zabiegu obejmuje wykonywanie regularnych, kolistych ruchów głowicą w okolicy stawu biodrowego oraz przykręgosłupowo, zgodnie z zaleceniami lekarza. Pacjent powinien znajdować się w pozycji wygodnej, umożliwiającej wykonanie zabiegu. Ryc. 20 Aparat do terapii ultradźwiękami. Magnetoterapia i magnetostymulacja Leczenie polem magnetycznym niskiej częstotliwości i jego wpływ na ustrój jest wysoce złożony [16]. Charakterystyczną cechą tego pola jest przenikanie przez wszystkie struktury ustroju. Tkanki posiadają właściwości diamagnetyczne. Oddziaływanie zewnętrznego pola magnetycznego zmienia ich stan energetyczny, co ma wpływ na funkcje biologiczne [16]. Efektem powyższych aspektów jest obserwowane działanie biologiczne pola magnetycznego na tkanki, zawiera ono: działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, wzbudzenie procesów oddychania komórkowego, zwiększenie dotlenienia tkanek, przyspieszenie procesów regeneracyjnych, 37

38 działanie przeciwobrzękowe oraz immunostymulacyjne, odbudowa chrząstki stawowej. Podczas zabiegu pacjent w pozycji wygodnej, obręcz biodrowa umieszczona w cewce. Na dawkę zabiegu składa się częstotliwość 2o 5o Hz, natężenie 5 10 mt, czas zabiegu 15 minut [16,26]. W serii wykonujemy zabiegów [16]. Krioterapia Działanie biologiczne krioterapii obejmuje stymulację ukrwienia tkanek oraz działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe. Krioterapia jest metodą leczenia polegającą na schładzaniu okolic ciała przy użyciu niskich temperatur w celu wywołania fizjologicznych reakcji organizmu o charakterze miejscowym lub ogólnym [19]. Dawkowanie zabiegów jest różne dla każdego rodzaju wykonywanych metod. Zimne żele silikonowe w terapii zimno leczniczej o temperaturze od -15 C do 20 C, czas trwania zabiegu 10 minut z w serii 10 zabiegów [16,26]. Nadmuch ciekłym azotem o temperaturze do 160 C wykonujemy przy czasie 30 sekund do 3 minut w serii 10 zabiegów [16]. Pozycja pacjenta podczas zabiegu powinna być wygodna, bezpieczna, umożliwiająca wykonanie zabiegu. Zimnym żelem okładamy okolice stawu biodrowego natomiast podczas stosowania nadmuchu azotem dysza pracuje w odległości cm od powierzchni skóry. Wykonujemy ruchy okrężne, labilne, aby uniknąć odmrożeń. Ryc. 21 krioterapii. Aparat do 38

39 Elektrolecznictwo Prądy diadynamiczne Dla choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego sekwencja prądów obejmuje prądy DF, CP,LP. DF prąd impulsowy o częstotliwości 1oo Hz, czas trwania impulsu równy jest 1o ms. Celem zastosowania tego rodzaju modulacji jest działanie przeciwbólowe oraz przekrwienie czynne [16,26]. Czas przepływu prądu przez tkankę wynosi 2 minuty a natężenie mieści się w granicach progu odczuwania [16,26]. CP prąd powstający na skutek naprzemiennego przepływu prądów MF i DF co 1 sekundę. Celem stosowana tej modulacji jest podwyższenie progu odczuwania bólu, gimnastyka mięśni a także działanie przeciwbólowe. Przepływ prądu trwa 5 minut, natężenie w granicach odczuwania. LP to nałożenie na prąd MF prądu modulowanego w amplitudzie i przeniesionego w fazie o 180 [16]. Czas trwanie przepływu prądu mieści się w ok. 5 minutach, a natężenie nie przekracza granicy odczuwalności. Celem zastosowania prądu LP jest działanie naczynioruchowe i przeciwbólowe a także gimnastyka mięśni [16,26]. Metodykę zabiegów elektroterapii w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest następująca: elektrodę czynną (katoda) układamy na nawilżonym podkładzie w miejscu największej bolesności w okolicach stawu, elektrodę bierną obwodowo, ale zawsze tak, aby prąd przepływał przez zmiany chorobowe. Skóra pacjenta powinna być czysta, odtłuszczona spirytusem 39

40 skażonym. Pozycja pacjenta wygodna, na boku zdrowym, umożliwiająca wykonanie zabiegu. Galwanizacja anodowa Celem tego zabiegu jest przede wszystkim działanie przeciwbólowe oraz uzyskanie efektu przekrwienia czynnego. Zgodnie z metodyką wykonywania zabieg trwa 15 minut, średnie natężenie prądu to o,1 o,3 ma/cm2. Pozycja pacjenta wygodna umożliwiająca wykonanie zabiegu na ustalonej, bolesnej okolicy. W serii 10 zabiegów. Jonoforezy Zabiegi jonoforez wykonujemy podobnie jak galwanizację, z użyciem odpowiednich leków takich jak lignokaina, nowokaina, histamina, wykonujemy również jonoforezę wapniową, bądź z użyciem żeli. Prądy interferencyjne Prądy te stosujemy w celu odżywienia i dotlenienia tkanki, działamy przeciwbólowo i rozluźniająco, pobudzamy mięśnie szkieletowe oraz usprawniamy ukrwienie miejscowe. Dawki w tym zabiegu wynoszą 0 1oo Hz dynamicznie przez 5 minut, 1oo Hz statycznie przez 5 minut oraz 9o 1oo Hz przez 5 minut. Pacjent podczas zabiegu ułożony wygodnie, przestrzegamy zaleceń lekarza. W celu prawidłowego wykonania zabiegu elektrody układamy tak, aby drogi przepływającego prądu krzyżowały się. W serii 1o zabiegów codziennie lub co drugi dzień. TENS Transcutaneus elektrical nerve stimulation to zabieg mający na celu działać tonizująco, i jak poprzednie zabiegi przeciwbólowo. TENS to także zabieg elektrostymulacji i gimnastyki mięśniowej. Częstotliwość 40

41 podczas zabiegu to średnio 4o 2oo Hz. Czas trwania zabiegu wynosi 15 3o minut. Elektrody ustawiamy w okolicy chorego stawu, działamy zgodnie ze skierowaniem, kontrolujemy odczucia pacjenta podczas zabiegu. Ryc.22 Aparat do elektroterapii 3.4 Profilaktyka Ryc. 23 Aparat do elektroterapii Profilaktykę należy rozpocząć od zalecenia zmiany trybu życia, prawidłowego żywienia, leczenia otyłości, unikania dużych obciążeń stawów a także wyuczenia się nawyku stosowania ćwiczeń leczniczych. 41

42 Rolą fizjoterapeuty w leczeniu choroby zwyrodnieniowej jest również profilaktyka. Pacjent powinien zrozumieć jakich czynności powinien unikać, żeby nie przeciążać stawów. Powinien także wiedzieć jak się poruszać aby stawy były maksymalnie odciążone podczas różnych wysiłków. Zasady ergonomii należy wytłumaczyć pacjentowi zrozumiale, aby przyniosło to efekt. Profilaktyka dotyczy wypracowania nawyków związanych z trybem życia, charakterem wykonywanej pracy zawodowej oraz ogólną kondycją, zależną od stanu układu ruchu [1]. Na pierwszy plan wysuwa się utrata masy ciała, jeżeli chory jest otyły. Redukcja masy ciała związana jest z kontrolą wskaźnika BMI [11]. Wpływ odżywiania na zmniejszenie bólu nie jest dobrze poznany, jednak badania wykazują, iż czynniki odżywcze mogą mieć wpływ na przebieg i rozwój choroby [4]. Podobne korzystne działanie przypisywane jest spożywaniu olei rybnych zawierających nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 co powoduje zmniejszenie sztywności porannej i bólu stawowego [4]. Następnym aspektem obejmującym profilaktykę jest utrzymanie możliwie największego biernego zakresu ruchu w stawie [11]. Pacjentowi trzeba wyjaśnić ze regularne uczestnictwo w zajęciach ruchowych, gimnastyce, pływaniu, krótkich spacerach, Nordic Walking, ograniczeniu długotrwałego przebywania w pozycji stojącej [11] będzie miało leczniczy wpływ na zmiany w stawach. Obuwie pełne o elastycznej grubej podeszwie, odpowiednio dopasowane, najlepiej niesznurowane [10]. Chory powinien wiedzieć jak zachować się podczas wsiadania i wysiadania z pojazdu, gdy zostanie wyposażony w kule łokciową. Edukacja pacjenta obejmuje wytłumaczenie choremu jak ważny jest dobór odpowiednich wysiłków nie: długie spacery, bieganie, skakanie, gry zespołowe, lekkoatletyka, podnoszenie ciężarów [11,20]. 42

43 Rozdział 4 Metodologia badań własnych Przedmiot badań to za Nowakiem interesująca badacza dziedzina zjawisk [18]. Ustalenie jednak przedmiotu zainteresowań nie jest równe określeniu problematyki badawczej. Przedmiotem badań jest skuteczność poizometrycznej relaksacji mięśni u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Według Nowaka celem badań jest twierdzenie odnoszące się do nieskończonej liczby przypadków określonych w sposób typologiczny. Celem jest badana zbiorowość, a nie odwrotnie [18]. Celem badań jest próba oceny skuteczności piezometrycznej relaksacji mięśni w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Za Nowakiem problem badawczy to szeroki wachlarz motywów. Problem staje się punktem wyjścia i przyczyną do sformułowania problemu badawczego[18]. Problemem badawczym pracy jest to czy i w jakim stopniu poizometryczna relaksacja mięśni wpływa na siłę mięśni obręczy biodrowej i odczuwanie bólu pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Za Nowakiem hipoteza to twierdzenie, o którego prawdziwości lub fałszu mamy się dowiedzieć podczas badania [18]. Pytanie o zasadność i prawidłowość hipotezy jest rozstrzygalne tylko wtedy, kiedy znamy wyniki obserwacji pozwalające odrzucić tą hipotezę [18]. Hipoteza pracy brzmi następująco: poizometryczna relaksacja mięśni wpływa pozytywnie na zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie stawu biodrowego. Poizometryczna relaksacja mięśni ma związek z poprawą siły mięśni obręczy biodrowej i zakres ruchu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Poizometryczna relaksacja mięśni wpływa korzystniej na poprawę w/w parametrów niż ćwiczenia czynne w odciążeniu. 43

44 Rozdział 5 Materiał i metody badań Badaniem objęto 20 pacjentów z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Badanie przeprowadzono w NZOZ PROMED W Żychlinie. Grupę badaną stanowiło 10 pacjentów w II i III stadium choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Grupa kontrolna obejmowała 10 pacjentów w II i III stadium choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Wybór pacjentów został dokonany na podstawie skierowań od specjalistów z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Pacjenci grupy badanej leczeni byli poizometryczną relaksacją mięśni, natomiast na grupie kontrolnej zastosowano ćwiczenia czynne w odciążeniu. Wszystkim pacjentom wykonano takie same badania i testy funkcjonalne. Testy fizjoterapeutyczne przeprowadzone u badanych: 1)Test siły mięśniowej wg Lovett a Spośród wielu metod służących do oceny siły mięśniowej najczęściej stosowany jest test siły mięśniowej Lovett a. Ocena tą metodą nie wymaga użycia aparatury. Jest to metoda umożliwiająca oceną aktualnej siły mięśniowej i jej zmian podczas usprawniania chorego. Przy badaniu chorego należy przestrzegać ściśle określonych pozycji wyjściowych. Maja one na celu wyeliminowanie wspomagania ruchu przez inne mięśnie. Powinno się unikać wielokrotnych powtórzeń mając na uwadze zmęczenia mięśnia [ 17,33]. 44

45 Siłę badanego mięśnia ocenia się według 6 stopniowej skali w stopniach i procentach: 0-0% brak śladu skurczu mięśnia 1 10% ślad skurczu mięśnia bez ruchu 2 20% ruch w pełnym zakresie w odciążeniu 3 50% samodzielny ruch z pokonaniem wlasnego ciężaru 4 75% ruch z niewielkim oporem 5 100% pełna siła mięśnia [17] Mięsień biodrowo lędźwiowy Pw: siad, poudzia poza stołem Ruch na 3 : samodzielne zgięcie uda 4,5 ruch jak wyzej z oporem [17]. Mięsień pośladkowy wielki Pw: leżenie przodem, kończyna testowana zgięta w st. kolanowym Ruch na 3: samodzielny wyprost tułowia 4,5 ruch jak wyżej z oporem [17]. Mięsień pośladkowy średni Pw; leżenie na boku na kończynie nietestowanej, stabilizacja miednicy Ruch na 3: samodzielne odwodzenie uda 4,5 ruch jak wyżej z oporem [17]. 45

46 Mięśnie przywodziciele Pw: leżenie na kończynie testowanej, kończyna nietestowana w podtrzymaniu Ruch na 3 : samodzielne przywiedzenie uda 4,5 ruch jak wyżej z oporem [17]. Mięśnie rotatory zewnętrzne Pw: siad, podudzia poza stołem, stabilizacja uda Ruch na 3: samodzielna rotacja uda na zewnątrz 4,5 ruch jak wyżej z oporem [33]. Mięśnie rotatory wewnętrzne Pw: siad, podudzia poza stołem, stabilizacja uda Ruch na 3: samodzielna rotacja do wewnątrz 4,5 ruch jak wyżej z oporem [33]. 2) Pomiary zakresów ruchów w stawie biodrowym (SFTR) Wyprost 0 Zgięcie ( ) [33] Zgięcie: Pw: leżenie tyłem, stabilizacja miednicy, kkd wyprostowane 46

47 Oś obrotu: krętarz większy kości udowej, ramie ruchome wzdłuż linii długiej uda[33]. Wyprost : Pw: leżenie przodem, stabilizacja miednicy, kkd wyprostowane Oś obrotu na krętarzu większym kości udowej, ramie ruchome wzdłuż linii długiej uda [33]. Odwiedzenie 0 Przywiedzienie ( ) [33] Odwiedzenie: Pw: leżenie tyłem, stabilizacja miednicy, kkd wyprostowane Oś obrotu na kolcu biodrowym przednim górnym, ramie ruchome wzdłuż linii długiej uda[33]. Przywiedzenie : Pw: leżenie tyłem kończyna nie testowana w odciążeniu, stabilizacja miednicy, kończyn testowana wyprostowana Os obrotu na kolcu biodrowym przednim górnym [33]. 47

48 Rotacja zewnętrzna 0 Rotacja wewnętrzna ( ) (S90)ˆ [33] Rotacja zewnętrzna: Pw: siad, podudzia poza kozetką, stabilizacja uda Oś obrotu środek rzepki, ramię ruchome wzdłuż linii długiej podudzia [33]. Rotacja wewnętrzna: Pw: siad, podudzia poza kozetką, stabilizacja uda Oś obrotu środek rzepki, ramię ruchome wzdłuż linii długiej podudzia [33]. Rotacja zewnętrzna 0 Rotacja wewnętrzna ( )(S0)ˆ [33] Rotacja zewnętrzna: Pw: leżenie tyłem, kkd wyprostowane Oś obrotu środek pięty, ramię ruchome wzdłuż linii długiej stopy [33]. Rotacja wewnętrzna: Pw: leżenie tyłem, kkd wyprostowane Oś obrotu środek pięty, ramię ruchome wzdłuż linii długiej stopy [33]. 48

49 3) Skala oceny bólu VAS: To prosta metoda służąca do oceny jakiejś zmiennej subiektywnej cechy lub postawy (np. bólu), która może przybierać wartości w sposób ciągły i nie daje się precyzyjnie zmierzyć dostępnymi urządzeniami. Istnieje wiele narzędzi pomagających określić natężenie odczuwanego bólu, a jednym z nich jest VAS. Określanie natężenia bólu za pomocą wizualnej skali analogowej polega na zaznaczeniu przez badanego punktu na linii np. o długości 10 cm, gdzie wartości 0 przypisuje się całkowity brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Wyrażenie nasilenia bólu w wartościach numerycznych pozwala na porównywanie w badaniach kontrolnych u pojedynczego chorego jak i porównaniach międzyosobniczych. Metoda ta ze względu na swoją prostotę oraz uniwersalne zastosowanie jest jednym z najpowszechniej stosowanych narzędzi pomiaru natężenia dolegliwości bólowych [7]. 49

50 4) Badanie wskaźnika bólu wg kwestionariusza Laitinena OCENA BÓLU PKT Przed leczeniem Po leczeniu Intensywność bólu Częstotliwość występowania bólu Stosowanie leków przeciwbólowych Ograniczenie aktywności ruchowej Bez bólu Łagodny Silny Bardzo silny Nie do wytrzymania Nie występuje Okresowo Często Bardzo często Ból ciągły Bez środków Doraźnie Ciągle małe dawki Ciągle duże dawki Ciągle b. duże dawki Żadne Częściowe Uniemożliwiające pracę Wymagające częściowej pomocy Wymagające całkowitej pomocy SUMA PUNKTÓW

51 5) Badanie ustawienia miednicy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Ocena ustawienia miednicy w płaszczyznach czołowej i strzałkowej została dokonana na podstawie badania ortopedycznego kolców biodrowych przednich górnych oraz różnicy funkcjonalnych długości kończyn dolnych ustalonej za pomocą wyskalowanych podkładek. Rozdział 6 Wyniki badań własnych Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Zastosowano test t studenta dla par zależnych. W obliczeniach przyjęto poziom istotności p < 0,05 Ustawienie miednicy Ustawienie poziome Obniżenie miednicy po prawej stronie Obniżenie miednicy po lewej stronie 10% 10% 80% Wykres 1. Wyniki ustawienia miednicy w płaszczyznach czołowej i strzałkowej 51

52 Porównanie średnich wyników testu Lovett'a w grupie badanej - biodro prawe 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Test Lovett'a - grupa badana Przed leczeniem Po leczeniu Wykres 2. Porównanie średnich wyników badań w grupie badanej W wyniku przeprowadzonych badań uzyskano zwiększenie siły mięśni i otrzymano wynik istotny statystycznie na poziomie p 0,005 Porównanie średnich wyników testu Lovett'a w grupie badanej - biodro lewe 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Test Lovett'a - grupa badana Przed leczeniem Po leczeniu Wykres 3. Porównanie średnich wyników badań w grupie badanej Otrzymano: p 0,

53 Porównanie średnich wyników testu Lovett'a między grupami - biodro prawe (po leczeniu) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Wykres 4. Porównanie średnich wyników badań testu Lovett a między grupami Grupa badana Grupa kontrolna W wyniku porównania średnich wartości testu Lovett a otrzymano: p 0,0112 dla obu grup Porównanie średnich wyników testu Lovett'a między grupami - biodro lewe (po leczeniu) 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 Grupa badana Grupa kontrolna Wykres 5. Porównanie średnich wyników badan testu Lovett a między grupami 53

54 Średnie porównanie natężenia bólu VAS w grupie badanej Przed leczeniem Po leczeniu Wykres 6. Porównanie średnich wyników badań dla VAS w grupie badanej. W wyniku badania odczuwania bólu skalą VAS otrzymano p 0,0025 Średnie porównanie natężenia bólu VAS w grupie kontrolnej 3 2,5 2 1,5 1 Przed leczeniem Po leczeniu 0,5 0 Wykres 7. Porównanie średnich wyników badań dla VAS w grupie kontrolnej. Badanie grupy kontrolnej wykazało istotne zmniejszenie bólu, oraz p 0,015 54

55 Średnie porównanie natężenia bólu VAS między grupami (po leczeniu) 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 Grupa badana Grupa kontrolna 4,4 4,3 Wykres 8. Porównanie wyników badań między grupami skalą VAS po leczeniu. Porównanie średnich wyników badania skalą VAS między grupami wykazuje istotną różnicę, p 0,031 Średnie porównanie odczuwania bólu w grupie badanej - kwestionariusz Laitinena Przed leczeniem Po leczeniu Wykres 9. Porównianie średnich wyników testu Laitinena dla grupy badanej Dla grupy badanej p 0,045 55