Monitorowanie błędów medycznych problem naukowy czy praktyczny

Transkrypt

1 J. Trnka, R. Susło, J. Drobnik Monitorowanie błędów : Copyright by Wydawnictwo Continuo varia Monitorowanie błędów medycznych problem naukowy czy praktyczny pl issn The monitoring of medical errors the scientific problem or practical Jakub Trnka 1, A, D, Jarosław Drobnik 2, 3, B, F 1, C, E, Robert Susło 1 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Świątek 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 3 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko A przy go to wa nie pro jek tu ba da nia, B zbie ra nie da nych, C ana li za sta ty stycz na, D in ter pre ta cja da nych, E przy go to wa nie ma szy no pi su, F opra co wa nie pi śmien nic twa, G po zy ska nie fun du szy Streszczenie Błąd medyczny jest tematem licznych opracowań naukowych i konferencji. Specjaliści zajmujący się tym problemem wykazują, że zjawisko to ma charakter progresywny. Dotychczasowe analizy zjawiska błędu medycznego mają charakter analityczny i fragmentaryczny i dotyczą błędów w różnych specjalnościach medycznych. Brakuje natomiast opracowań syntetycznych obejmujących szerokie spojrzenie na tę problematykę. Taka analiza umożliwiłaby ocenę czynników ryzyka wystąpienia błędu medycznego oraz okoliczności, w których najczęściej dochodzi do jego popełnienia. Do badań takich bardzo potrzebny byłby ogólnokrajowy monitoring błędów medycznych, który miałby duże znaczenie naukowe i praktyczne. Słowa kluczowe: błąd medyczny, lekarz rodzinny, monitoring błędów. Summary The medical error is a theme of numerous scientific elaborations and conferences. Specialists dealing with this problem show it has a progressive character. Existing analyses of the occurrence of the medical error have analytic and fragmentary character and refer to errors in different medical specialities. However, there is a lack of synthetic elaborations embracing the wide look on these problems. Such analysis would allow us to estimate factors of the risk of appearing of the medical error and circumstances in which a medical error is most often committed. To such research very necessary would be nationwide monitoring of medical errors which would have a large scientific and practical meaning. Key words: the medical error, the family doctor, monitoring of errors. Wstęp Problematyka błędu medycznego dotyczy praktycznie wszystkich krajów z rozwiniętą opieką zdrowotną. W ocenie przedstawicieli organów ścigania oraz biegłych lekarzy zajmujących się problematyką błędu medycznego zjawisko to ma charakter progresywny. Z każdym rokiem zwiększa się liczba przypadków podejrzeń popełnienia błędu medycznego. Tematyka błędu medycznego i związanych z tym problemów coraz częściej pojawia się w działalności prawników prokuratorów, sędziów, adwokatów. Liczba spraw karnych przeciwko lekarzom i placówkom opieki zdrowotnej stale się zwiększa. Aby prawnicy mogli dokonać prawidłowej, z punktu widzenia prawa, oceny przypadku podejrzenia błędu medycznego, musi on zostać najpierw oceniony przez biegłych sądowych. Narastająca liczba takich spraw powoduje, że biegli lekarze i przedstawiciele organów ścigania oraz władz wymiaru sprawiedliwości nie są w stanie w krótkim czasie analizować i rozstrzygać problemów prawno-medycznych związanych z każdą taką sprawą. Rodzi to powszechnie coraz bardziej krytykowaną przewlekłość postępowania biegłych lekarzy, Prokuratur i Sądów. Duża liczba podejrzeń błędów medycznych rodzi również określone skutki medyczne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Praca lekarzy odbywa się w coraz większym stresie w obawie przed oskarżeniem przez pacjenta o nieprawidłowe działanie medyczne. Może to nasilać ze strony lekarzy działania asekuracyjne, polegające na zwiększaniu liczby, czasem nieuzasadnionych merytoryczne, procedur medycznych, mających zabezpieczyć lekarza przed takim podejrzeniem. Również pacjenci informowani przez media, często w sposób niemerytoryczny i sensacyjny o błędach lekarskich, mogą wykazywać postawy lękowe w kontaktach z lekarzami [1].

2 1006 J. Trnka, R. Susło, J. Drobnik Monitorowanie błędów medycznych Bardzo ważne są również skutki społeczne błędnego postępowania medycznego konieczność zwiększania nakładów finansowych na zabezpieczenie pacjentów ofiar błędów, nasilenie postaw roszczeniowych wśród społeczeństwa, kwestie związane z ubezpieczeniami społecznymi i działaniami organów ścigania. Dyskusja Temat błędu medycznego w Polsce nie jest jeszcze dostatecznie rozpracowany. Brak zwłaszcza profesjonalnej analizy struktury błędów medycznych, ich rodzajów, okoliczności sprzyjających wystąpieniu błędu, sezonowości, geografii występowania w naszym kraju. Działające obecnie w naszym kraju instytucje, takie jak Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Biuro Praw Pacjenta, Izby Lekarskie, zajmują się nieco innymi obszarami poprawy jakości w ochronie zdrowia. A zatem obecnie istnieje pilna potrzeba stworzenia systemu monitorowania błędów medycznych oraz wykorzystania wyników monitoringu do poprawy jakości udzielanych świadczeń medycznych, zwłaszcza, że w innych krajach, np. Stanach Zjednoczonych, a także w krajach UE, istnieją już systemy monitoringu błędów medycznych. Powołanie takiego systemu w Polsce byłoby zgodne z Rekomendacją Komitetu Ministrów Rady Europy dla krajów członkowskich, dotyczącą zarządzania bezpieczeństwem pacjenta i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w opiece zdrowotnej. Również w Polsce dostrzega się już potrzebę stworzenia takiego systemu. Problem ten był już m.in. tematem interpelacji poselskich (w 2006 r.), a problematyka błędów medycznych jest częstym tematem doniesień naukowych, ale również medialnych [2 4]. Bardzo istotną kwestią jest profilaktyka błędu medycznego. Poznanie struktury błędów stworzy możliwości uruchomienia mechanizmów ograniczenia ich liczby. Działania ograniczające będą musiały objąć zarówno rozwiązania systemowe, prawne, jak również edukacyjne [5, 6]. Jednym z głównych celów monitoringu byłoby stworzenie systemu zabezpieczającego pacjenta przed skutkami błędów medycznych, a lekarza przed odpowiedzialnością za nieprawidłowe postępowanie zawodowe. System monitoringu mógłby objąć wszystkie jednostki publiczne i niepubliczne udzielające świadczeń zdrowotnych. Analizowane byłyby wszystkie informacje dotyczące nieprawidłowego działania medycznego. Uzyskane wyniki badań powinny być wykorzystane do stopniowego ograniczania zjawiska błędów medycznych m.in. przez odpowiednie informacje i szkolenia. Działania informacyjne i szkoleniowe mogłyby być prowadzone w oparciu m.in. o samorządy lekarskie, pielęgniarskie, farmaceutyczne oraz medyczne towarzystwa naukowe. Wnioski 1. Zjawisko błędu medycznego w Polsce nie jest jeszcze dostatecznie poznane i przeanalizowane. Z wyjątkiem Polski systemy monitorowania błędów medycznych istnieją już w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych. 2. Stworzenie monitoringu błędów medycznych pozwoliłoby na analizę tego zjawiska. Miałoby to duże znaczenie dla specjalistów zajmujących się problematyką błędu medycznego w swojej działalności naukowej. 3. Naukowe opracowania pozwoliłyby w praktyce na podjęcie działań profilaktycznych mających na celu eliminację czynników zagrożenia oraz zmniejszenie liczby błędów medycznych w placówkach opieki medycznej. 4. Wprowadzenie monitoringu pozwoliłoby również na zabezpieczenie zarówno pacjentów, jak i lekarzy przed skutkami błędów medycznych, ale także i Skarb Państwa przed wypłacaniem coraz wyższych odszkodowań. Piśmiennictwo 1. Świątek B. Błędy w praktyce lekarza rodzinnego odpowiedzialność karna. Pol Med Rodz 2004; 6(3): Świątek B. Prawo w praktyce lekarza rodzinnego. Pol Med Rodz 2004; 6(3): Susło R, Drobnik J, Trnka J. Zakres kompetencji lekarza rodzinnego w kontekście odpowiedzialności za błędy medyczne. Fam Med Prim Care Rev 2010; 12(2): Trnka J, Drobnik J, Susło R. Specyfika relacji lekarz pacjent w przypadku lekarza rodzinnego. Fam Med Prim Care Rev 2010; 12(2): Drobnik J, Czaprowska I, Susło R, Trnka J, Jadach R, Kurpas D. Miejsce i rola praktyki lekarza rodzinnego i medycyny rodzinnej w systemie opieki zdrowotnej. Fam Med Prim Care Rev 2010; 12(2): Trnka J, Drobnik J, Susło R, Steciwko A. Podstawy błędu medycznego z uwzględnieniem pracy lekarza rodzinnego. Fam Med Prim Care Rev 2007; 9(3): Adres do korespondencji: Dr n. med. Jakub Trnka Katedra Medycyny Sądowej AM ul. Mikulicza-Radeckiego 4 Praca wpłynęła do Redakcji: r Wrocław Po recenzji: r. Tel.: (71) , jtrnka@aol.pl Zaakceptowano do druku: r.

3 J. Trnka, R. Susło, J. Drobnik Postrzały z broni pneumatycznej nowe zjawisko w praktyce lekarza rodzinnego 1007 : Copyright by Wydawnictwo Continuo varia Postrzały z broni pneumatycznej nowe zjawisko w praktyce lekarza rodzinnego pl issn Shots from the pneumatic weapons the new occurrence in effect the family doctor Jakub Trnka 1, A, D, Robert Susło 1, B, F 2, 3, C, E, Jarosław Drobnik 1 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Świątek 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 3 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko A przy go to wa nie pro jek tu ba da nia, B zbie ra nie da nych, C ana li za sta ty stycz na, D in ter pre ta cja da nych, E przy go to wa nie ma szy no pi su, F opra co wa nie pi śmien nic twa, G po zy ska nie fun du szy Streszczenie W ostatnich latach zwiększyła się bardzo popularność broni pneumatycznej używanej do celów rekreacyjnych i sportowych. Broń taka może być nabywana bardzo często bez pozwolenia, a jej używanie jest praktycznie poza wszelką kontrolą. W praktyce lekarzy klinicystów, a zwłaszcza w praktyce lekarza rodzinnego, mogą pojawić się pacjenci z obrażeniami spowodowanymi działaniem broni pneumatycznej. Do najczęściej spotykanych obrażeń należą rany postrzałowe o różnej głębokości i podbiegnięcia krwawe tkanek miękkich. Zdarzają się jednak również poważniejsze obrażenia w postaci ran przestrzałowych oraz głębokich ran penetrujących do jam ciała (jamy brzusznej i klatki piersiowej), a nawet jamy czaszki. Obrażenia takie mogą sprawiać trudności diagnostyczne ze względu na swoją nietypowość lub niejasny wywiad lekarski. Zdarzają się bowiem sytuacje, gdy pacjent może nie zdawać sobie sprawy z mechanizmu powstania obrażenia lub będzie z różnych względów zainteresowany w ukryciu takich okoliczności. Słowa kluczowe: postrzały, broń pneumatyczna, rany postrzałowe. Summary Popularity of the pneumatic weapons used to sport and recreation has increased in last few years. Such weapon can be often purchased without having to posses a permission and its usage is practically out of any control. Clinician doctors and especially family doctors may have to deal with patients having injuries caused by pneumatic weapons. To most often met injuries belong bullet wounds characterizing themselves with different depth and bloody runnings up of soft tissues. However, also more serious injuries (in the form of rifle-shot wound and deep wounds penetrating to the coeloma and even caves of the skull) happen. Such injuries may cause diagnostic problems because of their atypism or the dim anamnesis. There are situations when a patient may not be aware of the mechanism of coming into being an injury or is from different consideration interested in hiding such circumstances. Key words: shots, the pneumatic weapons, bullet wounds. Wstęp Aktualnie obowiązująca ustawa o broni i amunicji dopuszcza możliwość nabywania broni pneumatycznej długiej i krótkiej (karabinków i pistoletów, tzw. wiatrówek ) bez wcześniejszego starania się o pozwolenie na jej nabycie. Nie jest również wymagane pozwolenie na jej późniejsze posiadanie. Wyjątkowo, w przypadku broni wytwarzającej większą energię pocisku powyżej 17 J, wymagana jest po jej zakupie rejestracja na komisariacie Policji, co jest w zasadzie tylko formalnością. W praktyce broń pneumatyczna jest nabywana bez ograniczeń. Warunkiem bezpiecznego używania takiej broni jest wykonywanie strzelań sportowych i rekreacyjnych w warunkach strzelnicy sportowej. Dopuszczalne jest również strzelanie tzw. plenerowe, ale z bezwzględnym zachowaniem warunków bezpieczeństwa. Oczywiście przepisy wykluczają użycie tej broni wobec ludzi lub zwierząt. W praktyce broń taka trafia niestety również w ręce osób nieodpowiedzialnych, a czasem nawet w ręce przestępców. Dlatego rośnie liczba przypadków postrzeleń z takiej broni zarówno wśród ludzi, jak i zwierząt. W ostatnim okresie media dość często donoszą o przypadkach postrzeleń dorosłych i dzieci z broni pneumatycznej, zakończonych obrażeniami ciała o różnym stopniu rozległości.

4 1008 J. Trnka, R. Susło, J. Drobnik Postrzały z broni pneumatycznej nowe zjawisko w praktyce lekarza rodzinnego Osoby, które doznały obrażeń ciała mogą bezpośrednio po zdarzeniu zgłaszać się do lekarzy pierwszego kontaktu, a więc również do lekarza rodzinnego. Do lekarza będzie należało zebranie odpowiedniego wywiadu lekarskiego oraz postawienie chociażby wstępnego rozpoznania. Diagnostyka postrzałów może stwarzać jednak problemy i wymagać, oprócz dokładnego badania fizykalnego, również zastosowania specjalistycznych technik diagnozowania, takich jak np. badania RTG czy TK, przede wszystkim w celu ustalenia obecności i lokalizacji pocisku w ciele pacjenta [1]. Dodatkowym utrudnieniem diagnostycznym dla lekarza może być w takich przypadkach zjawisko dysymulacji przez pacjenta objawów i dolegliwości oraz podawania w wywiadzie informacji niezgodnych z rzeczywistymi okolicznościami doznania obrażeń ciała. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne. Najczęściej powodem jest przypadkowe samouszkodzenie z nielegalnie posiadanej broni lub postrzał przez członka rodziny (rodzica lub rodzeństwo). Może również zachodzić obawa przed groźbami sprawców, którzy dokonali uszkodzenia ciała u pacjenta [2]. Obraz obrażeń może czasem być niejednoznaczny, stwarzać problemy w ustaleniu narzędzia, które je spowodowało [3]. Obrażenia spowodowane działaniem pocisków wystrzelonych z broni pneumatycznej mogą mieć różny charakter, zależnie od energii broni, odległości z której strzelano, rodzaju pocisku, kąta, pod jakim pocisk uderzył w ciało. Ważne jest również, czy pocisk uderzył w odkryte części ciała, czy też w osłonięte odzieżą. Drugim ważnym elementem determinującym ostateczny rodzaj obrażenia jest oporność tkanki, w którą uderzył pocisk. Obrażenia spowodowane pociskami z broni pneumatycznej mają najczęściej charakter podbiegnięć krwawych o ograniczonej powierzchni, otarć naskórka (przy postrzałach stycznych), ran o różnej głębokości penetracji. Kanał takiej rany może mieć różną długość i penetrować nawet do jamy ciała. Znane są przypadki postrzałów klatki piersiowej z penetracją do jamy opłucnowej i uszkodzeniem mięśnia serca. Jedną z ofiar takiego postrzału był 9-letni chłopiec postrzelony w czasie zabawy przez 2 starszych kolegów, którzy urządzili sobie strzelanie do puszek. Po postrzale chłopiec upadł. Okazało się, że śrut przebił skórę, przeszedł między żebrami i utkwił w sercu. Pomimo szybkiego udzielenia pomocy chłopca nie udało się uratować [6]. Piśmiennictwo Postrzałowa rana wlotowa z reguły jest okrągła, średnicą zbliżona do kalibru pocisku. Najczęściej jest to kaliber 4,5 mm lub 5,5 mm. W okolicy rany wytwarza się obrzęk i podbiegnięcie krwawe. Jeżeli energia pocisku była niewielka (strzał z większej odległości lub przez warstwę odzieży), pocisk często tkwi bezpośrednio pod skórą i jest wyczuwalny badaniem palpacyjnym. Po ustaleniu wstępnego rozpoznania lub wysunięciu podejrzenia postrzału pacjenta należy, zależnie od rozległości obrażenia, skierować na dalszą diagnostykę lub leczenie na oddział chirurgiczny. Należy zachować ostrożność, gdyż nieprawidłowe rozpoznanie charakteru stwierdzonych obrażeń ciała u pacjenta, skutkujące niewdrożeniem odpowiedniej terapii, może nawet powodować podejrzenie popełnienia błędu medycznego [4]. Ustawodawca formułując zapisy ustawy o broni i amunicji prawdopodobnie nie przewidział wszystkich skutków społecznych, w tym także medycznych wynikających z praktycznego jej wykonywania [5]. Wnioski 1. Broń pneumatyczna może być nabywana praktycznie bez ograniczeń i używana również do celów, do których nie jest przeznaczona strzelania do ludzi i zwierząt. 2. Użycie broni pneumatycznej może powodować obrażenia o różnym stopniu ciężkości, od podbiegnięć krwawych do głębokich ran, a nawet poważne uszkodzenia narządów wewnętrznych kończące się śmiercią. 3. Nawet typowy obraz obrażeń postrzałowych może sprawiać trudności diagnostyczne. Przy różnicowaniu, oprócz wyników badania i cech morfologicznych obrażenia, należy brać pod uwagę wywiad dotyczący okoliczności zdarzenia. 4. W praktyce lekarza rodzinnego mogą pojawić się pacjenci, którzy doznali obrażeń ciała w wyniku działania broni pneumatycznej. W takiej sytuacji bardzo ważne będzie dokładne zebranie wywiadu lekarskiego ukierunkowanego na okoliczności powstania obrażeń ciała, jak również opis i ewentualne zabezpieczenie śladów działania broni na ciele i odzieży pacjenta. Pozwoli to na prawidłową ocenę okoliczności zdarzenia na dalszych etapach przez medyków sądowych i organy ścigania. 1. Heard BJ. Firearms and ballistics. Willey-Blackwell; 2008: Trnka J, Susło R, Drobnik J, Steciwko A. Rozpoznawanie nietypowych postrzałów w praktyce lekarzy pierwszego kontaktu. Fam Med Prim Care Rev 2008; 10(3): DiMaio VJ, DiMaio D. Medycyna sądowa. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2003: Trnka J, Susło R, Drobnik J, Jadach R. Okoliczności sprzyjające wystąpieniu medycznych błędów decyzyjnych. Fam Med Prim Care Rev 2009; 11(3):

5 J. Trnka, R. Susło, J. Drobnik Postrzały z broni pneumatycznej nowe zjawisko w praktyce lekarza rodzinnego Ustawa z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji. (Dz.U. nr 53, poz. 549, ze zmianami wprowadzonymi ustawami: Dz.U nr 27, poz 298; Dz.U nr 74, poz. 676; Dz.U nr 117, poz. 1007; Dz.U. z dnia 28 marca 2003 r.) Adres do korespondencji: Dr n. med. Jakub Trnka Katedra Medycyny Sądowej AM ul. Mikulicza-Radeckiego Wrocław Tel.: (71) jtrnka@aol.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.