Epidemia gorączki krwotocznej Ebola 2014r. - aktualne wytyczne postępowania. Kornelia Karwowska

Transkrypt

1 Epidemia gorączki krwotocznej Ebola 2014r. - aktualne wytyczne postępowania. Kornelia Karwowska

2 Gorączka krwotoczna Ebola należy do grupy chorób o największej zakaźności i śmiertelności, szerzących się w sposób bezpośredni i pośredni. Jest zoonozą o śmiertelności sięgającej 90%. Materiał genetyczny wirusa ma postać jednoniciowego RNA. Wyróżnia się 5 gatunków wirusa Eboli należących do rodziny Filoviride. Rozpoznanie choroby miało miejsce w 1976r. podczas epidemii w Sudanie/Zairze ( śmiertelność 88%).

3 Aktualna epidemia rozpoczęła się w lutym 2014 w Republice Gwinei. Dotyczy 4 krajów: 1. Republiki Gwinei, 2. Republiki Sierra Leone, 3. Republiki Liberii, 4. Nigerii Na dzień 11 sierpnia 2014r. WHO potwierdziło zachorowalność na 1975 ( 1275 potwierdzono laboratoryjnie), 1069 osób zmarło. Źródłem obecnej epidemii jest najzjadliwsza odmiana wirusa.

4 Rok 2014, WHO informuje: KRAJ ZACHOROWANIA W tym ZGONY Gwinea Liberia Sierra Leone Nigerii 15 4 Łącznie Opracowano na podstawie materiałów WHO z 19 sierpnia 2014 r.

5 Na terenach wiejskich Afryki choroba często ma charakter samoograniczający się ze względu na ogromną śmiertelność. Obszary endemiczne są skupione blisko tropikalnych lasów deszczowych na terenie Afryki subsacharyjskej (centralna, zachodnia), Filipin ( wirus Reston mniej patogenny dla ludzi). Rezerwuar wirusa do końca nie jest określony - podejrzewa się nietoperze tzw. fruit batsnietoperze owocożerne (spożywanie świeżo upolowanych lokalny przysmak w krajach afrykańskich), poza tym gryzonie, antylopy, kolczatki. Dla nietoperzy wirus nie jest zagrożeniem- pozostają bezobjawowe. Zdjęcie Mark Carwardine dla ARKive

6 Małpy, ludzie nie są rezerwuarem tylko gospodarzem przypadkowym. Ze względu na zakaźność i drastyczne w czasie narastanie śmiertelności epidemię EHF określa się obrazowo jako zjawisko kuli śnieżnej.

7 DROGI ZAKAŻENIA Większa zachorowalność u kobiet. Droga zakażenia: kontaktowa ( najczęstsza) pokarmowa ( najczęściej poprzez nieumyte ręce) Zagrożeni są myśliwi polujący i oprawiający afrykańskie zwierzęta. Gotowanie w wysokiej temperaturze mięsa tych zwierząt w zasadzie wyklucza zakażenie drogą pokarmową. seksualna ( do 7 tygodni po wyzdrowieniu) wertykalna? U kobiet w ciąży duże ryzyko poronienia, znaczna śmiertelność noworodków. W okresie postnatalnym zakażenie dziecka jest możliwe podczas karmienia piersią czy poprzez stały bliski kontakt.

8 DROGI ZAKAŻENIA: (kont.) droga powietrzno-kropelkowa jest negowana?? (wątpliwa) ryzyko zwiększają: wymioty, biegunka, kaszel, zaawansowane stadium choroby, postać płucna gorączki krwotocznej. Drogę kropelkową obserwowano u ssaków naczelnych. Komary nie przenoszą zakażenia. Bezpieczne jest pływanie w basenach, dotykanie banknotów itp. Nie zarazimy się od osoby, którą mijamy na ulicy.

9 DROGI (kont.) ZAKAŻENIA: Ze względu na krótki okres wylęgania i szybkość występowania objawów zawleczenie choroby na inne kontynenty jest możliwe głównie drogą transportu lotniczego. Wirus wnika poprzez błony śluzowe, drobne pęknięcia naskórka, drogą parenteralną, poprzez zanieczyszczone krwią, wydalinami ubrania, pościel. Źródłem zakażenia może być niewysterylizowany sprzęt medyczny. Wirus może przetrwać poza żywym organizmem do 5 dni. Droga zakażenia wyznacza dalszy przebieg choroby. Okres wylęgania po zakłuciu 3-9 dni, przy drodze kontaktowej 5-9 dni.

10 DROGI ZAKAŻENIA: (kont.) Wśród ludności plemiennej Afryki zakażenia są nabywane głównie podczas pielęgnacji chorych w domach, obrzędy pogrzebowe ( np. przez 3 kolejne dni ciała są kąpane/myte przez kilka osób z rodziny). Czynniki sprzyjające: wierzenia ludowe, zabobony ( noszenie skórek od bananów owiniętych wokół nadgarstka jako zapobieganie Eboli), negacja wiedzy medycznej, ucieczka przed osobami w białych fartuchach.

11 Okres wylęgania 2-21 dni. 21 dzień bez objawów po powrocie z terenów tropikalnych jest umowną granicą wykluczenia choroby. Podejrzewamy osoby, które w ciągu ostatnich 3 tygodni: podróżowały do rejonów występowania gorączki krwotocznej miały kontakt z krwią, innymi płynami ustrojowymi, wydalinami, wydzielinami ludzi i/lub zwierząt żywych/zmarłych podejrzewanych/chorujących na chorobę gorączkową miały kontakt z krwią lub innym materiałem biologicznym w laboratorium Konieczność dokładnego określenia widełek czasu ekspozycji na terenie endemicznym np. dengę wykluczamy po 2 tyg. bez objawów klinicznych.

12 OBJAWY KLINICZNE: Występują nagle. Pierwsze objawy gorączki krwotocznej Ebola przypominają grypę. Pojawia się gorączka, bóle głowy, klatki piersiowej, brzucha, silne bóle mięśni. Może pojawić się wysypka, wymioty, biegunka, obrzęki, spadek ciśnienia tętniczego. Charakterystyczna jest szybka progresja do ciężkiego stanu chorego, z towarzyszącymi uogólnionymi krwawieniami oraz zaburzeniami świadomości. Opisuje się typowy wyraz twarzy chorego jako tzw. odrętwienie, maskowata twarz.

13 OBJAWY KLINICZNE: (kont.) Po krótkim przebiegu choroby w 80% dochodzi do zgonu wśród objawów wstrząsu będącego wynikiem niewydolności wielonarządowej. Ze względu na niespecyficzny początkowy obraz kliniczny choroby należy wnikliwie zbierać wywiad lekarski odnośnie podróży i kontaktów ze zwierzętami. W przypadku hospitalizacji należy często badać pacjentów, żeby nie przeoczyć dyskretnych objawów rozpoczynającej się skazy krwotocznej.

14 OBJAWY KLINICZNE: (kont.) W obrazie niewydolności wielonarządowej dominuje niewydolność wątroby. Diagnostykę utrudniają towarzyszące zaburzenia krzepnięcia mogące sugerować, że niewydolność wątroby jest chorobę podstawową.

15 OBJAWY KLINICZNE (kont.) Wirus EHF wykazuje tropizm do monocytów, makrofagów, komórek dendrytycznych, śródbłonka, hepatocytów. Replikacja ma miejsce we wszystkich narządach- wirus pantropowy. Rozsiew następuje drogą limfatyczna do węzłów chłonnych, drogą krwi do wątroby. Po 3 dniach jest wykrywany zarówno w mózgu, skórze, nadnerczach. Limfocyty są prawdopodobnie jedynymi komórkami opornymi na zakażenie. Spadek limfocytów wynika z ich apoptozy. Apoptoza limfocytów T- nasilająca się limfopenia do wartości skrajnie niskich w monencie zgonu. Biopsja skóry użyteczna metoda diagnostyczna- szczególnie post mortem.

16 HOSPITALIZACJA Obowiązkowa: hospitalizacja zgłoszenie podejrzenia/zachorowania Podejrzenie zakażenia EHF nakazuje natychmiastowe powiadomienie: Państwowej Inspekcji Sanitarnej władz lokalnych poprzez stronę polską Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w Sztokholmie poprzez całodobową sieć wczesnego powiadamiania Early Warning Response System -

17 HOSPITALIZACJA (kont.) Diagnostyka laboratoryjna możliwa tylko w laboratoriach BSL IV- Biosafety Level IV ( wg piśmiennictwa). W Polsce laboratorium PZH Warszawa ( BSL III), wytyczne na stronie internetowej Każda dodatnia próbka będzie przesyłana do laboratorium referencyjnego celem dalszego różnicowania wirusa. Materiał laboratoryjny z Polski wysyłany będzie do Instytutu Nochta w Hamburgu.

18 HOSPITALIZACJA (kont.) Pacjent przebywa w izolatce z ujemnym ciśnieniem powietrza, drzwi są zamknięte. Wszystkie osoby opiekujące się chorym są zaopatrzone w szczelną ochronę kontaktową (fartuchy, kombinezony zakrywające stopy i obuwie, rękawice (2 pary), google, zabezpieczenia przeciwko aerozolom (maski HEPA, N95). Ochrona dotyczy wszystkich w odległości do 2 metrów od chorego.

19 HOSPITALIZACJA (kont.) Należy: używać standardowych środków dezynfekcyjnych z wyłączeniem aerozoli ograniczać do bezwzględnej konieczności wszelkie zabiegi u chorego z użyciem ostrych narzędzi ograniczać do niezbędnego minimum liczbę personelu opiekującą się chorym ograniczyć do minimum kontakt z ciałem zmarłego (autopsje?)

20 HOSPITALIZACJA (kont.) Wraz z narastaniem ciężkości stanu chorego ( progresji choroby) wzrasta wiremia i ryzyko zakażenia innych osób. Wiremia narasta stopniowo od objawów prodromalnych do zgonu. Śmierć średnio po 9 dniach od początku objawów. Przed i po badaniu pacjenta i zabiegach pielęgnacyjnych dokładne umycie rąk wodą z mydłem + środek do mycia na bazie alkoholu. Po użyciu zniszczenie lub dezynfekcja ubrań ochronnych (większość powinna być jednorazowego użytku).

21 HOSPITALIZACJA (kont.) Optymalna metoda utylizacji odzieży, pościeli w krajach afrykańkich- spalenie. Najpewniejsza metoda niszczenia wirusa- sterylizacja parą, preparaty na bazie czwartorzędowych soli amonowych, fenoli, czy też roztwory domowych wybielaczy w rozcieńczeniu 1:100, promieniowanie gamma i UV. Wirus jest niszczony po ekspozycji na światło słoneczne.

22 HOSPITALIZACJA (kont.) Organizacja bezpiecznej opieki na chorym wysoce zakaźnym nie jest skomplikowana, ale cały personel musi być przeszkolony w obowiązujących procedurach. Procedury te należy ściśle przestrzegać i raportować ich wykonanie. Przede wszystkim należy ograniczyć do minimum rotację pracowników medycznych sprawujących opiekę nad chorym.

23 LECZENIE: Odstawienie leków hipotensyjnych, przeciwpłytkowych. Dwa wkłucia dożylne, wkłucie centralne, posiewy krwi, wymazy z gardła. Antybiotyk o szerokim spektrum. Pomiar temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, tętna, badanie przedmiotowe (wysypka, skaza krwotoczna) kilka razy dziennie, dostęp do sali intensywnego nadzoru - ryzyko nagłego pogorszenie się stanu chorego.

24 LECZENIE (kont.) Ze względu na zagrożenie zakażeniem pracownika laboratorium podczas wykonywania próby krzyżowejzawsze przetaczamy krew dawcy uniwersalnego 0Rh (-). Profesjonalna opieka medyczna zwiększa szansę przeżycia. Zawsze wskazana konsultacja przynajmniej telefoniczna z lekarzem specjalistą chorób tropikalnych.

25 RÓŻNICOWANIE Najczęstszą przyczyną gorączki i ciężkiego stanu ogólnego osoby powracającej z tropików jest malaria. Przyjmowanie profilaktyki przeciwmalarycznej nie wyklucza malarii. Obowiązkowa diagnostyka: gruba kropla, cienki rozmaz (powtórzone po 12/ 24 godzinach i ocenione przez doświadczonego pracownika laboratorium).

26 RÓŻNICOWANIE (kont.) Podobieństwo VHF ( wirusowych gorączek krwotocznych) do malarii i grypy: gwałtowny, nagły początek, silne bole mięśniowe, gorączka. Grypa na półkuli północnej październik- kwiecień, na półkuli południowej kwiecień- wrzesień, rejon równika- cały rok.

27 RÓŻNICOWANIE (kont.) Objawy prodromalne EHF są niespecyficzne - największe ryzyko dla pracowników sektora medycznego, po podejrzeniu/rozpoznaniu choroby ryzyko zakażenia drastycznie spada w wyniku zastosowania środków ostrożności. Wysypka najczęściej odropodobna, ale może wystąpić każdy rodzaj wysypki. Różnicowanie wysypki/skazy. Szybka progresja do wstrząsu krwotocznego/septycznego/mieszanego.

28 RÓŻNICOWANIE (kont.) Powikłania krwotoczne pod postacią krwawień zewnętrznych i wewnętrznych u mniej niż połowy zachorowań. Cechy charakterystyczne: wybroczyny podspojówkowe (różnicowanie włośnica). Wysypka ( posocznica). Objawy mylące Eboli: silny ból w klatce piersiowej, utrata przytomności, masywne krwawienie z przewodu pokarmowego.

29 RÓŻNICOWANIE (kont.) Liczne powikłania- nadkażenia bakteryjne. Należy pamiętać o różnicowaniu ze wścieklizną (kontakt z nietoperzami) Przyczyna zgonu: wstrząs hipowolemiczny, niewydolność wielonarządowa.

30 LECZENIE: Leczenie objawowe - nawadnianie dożylne, p/bólowe/ p/gorączkowe (nie używamy leków upośledzających funkcje płytek). Eksperymentalny lek- ZMapp ( stworzony przez firmę Mapp Biopharmaceutical Inc. z San Diego) został wynaleziony w styczniu Tworzą go 3 grupy przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko podtypowi Ebola- Zair. Bezpieczeństwo i skuteczność leku u ludzi nie jest zbadana. Jest to rodzaj immunizacji biernej pomimo, że lek nie powstał na bazie surowicy. 2 obywateli USA, którzy opiekowali się chorymi otrzymało ten eksperymentalny lek testowany dotychczas wyłącznie na małpach. Z pewnością już rozpoczęła się dyskusja w komisjach bioetycznych.

31 KTO PRZEŻYJE? Chorzy z niższą wiremią ( 2-3 log różnicy ładunku wirusa między przypadkami śmiertelnymi a ozdrowieńcami). U ozdrowieńców w przebiegu choroby nie obserwuje się spadku limfocytów T, niższy poziom prozapalnych cytokin.

32 KTO PRZEŻYJE? (kont.) Gorączka występuje przez kilka dni, poprawa po 6-11 dobie wraz z pojawianiem się przeciwciał. Obserwowany jest bardzo długi okres rekonwalescencji: nawracające zapalenie mięśni, spojówek, zapalenie wątroby, psychozy.

33 PROFILAKTYKA rezygnacja z wyjazdu w obszary epidemii zapoznanie się z aktualnym stanem epidemiologicznym obszaru pobytu ścisła izolacja chorych i dezynfekcja unikanie kontaktu z małpami innymi zwierzętami spożywanie przegotowanej żywności i wody unikanie sportów ekstremalnych unikanie przygodnych kontaktów seksualnych w przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów w czasie pobytu/ po powrocie kontakt z lekarzem

34 PROFILAKTYKA (kont.) Przed ewentualnym wyjazdem na tereny występowania EHF należy skonsultować się z lekarzem medycyny podróży lub medycyny tropikalnej co najmniej 6 tygodni wcześniej celem omówienia zasad profilaktyki.

35 PROFILAKTYKA (kont.) Ulotki na dworcach i lotniskach. Polska- procedury przyjęcia podróżnego podejrzanego/ chorego na gorączkę krwotoczną obowiązują na każdym lotnisku. Jest przekierowywany bezpośrednio do szpitala. Kwarantanna osób z kontaktu. W krajach afrykańskich kwarantanna często jest fikcją.

36 BROŃ BIOLOGICZNA: Broń biologiczna klasy A, brak dowodów na dotychczasowe użycie. Duże ryzyko śmierci osób zaangażowanych w produkcję broni. W wypadku ewentualnego użycia jest gwarancja 100% efektu paniki.

37 SZCZEPIONKA Do tej pory nie odkryto szczepionki przeciwko wirusowi gorączki krwotocznej Ebola. W porównaniu z innymi chorobami tj. malaria,hiv gorączki krwotoczne nie stanowią takiego zagrożenia dla ludzkości w perspektywie długoterminowej. Kogo zaszczepić? Na przestrzeni lat jest to choroba sporadyczna, duże zróżnicowanie geograficzne występowania gorączek krwotocznych? Nikła szansa na szczepionkę w ciągu najbliższych 5 lat.

38 UWAGI Aktualnie CDC z siedzibą w Atlancie wysłało 50 ekspertów na tereny epidemii. W dniu 14 sierpnia 2014r. Ministerstwo Zdrowia w Polsce wydało oświadczenie, w którym odradza podróży do Republiki Gwinei, Republiki Sierra Leone, Republiki Liberii. Opanowanie epidemii zajmie co najmniej 6 miesięcy.

39 UWAGI (kont.) W latach na terenie Polski w 8 przypadkach wystąpiło uzasadnione podejrzenie przywleczenia VHF z obszarów endemicznych. Podjęto szeroko zakrojone działania antykryzysowe. Zmarło 4 podejrzanych, w 3 przypadkach była to zimnica Plasmodium falciparum. Przypadek zgonu studenta ( Nowy Targ 1999) z dominującymi objawami skazy krwotocznej nie został wyjaśniony, pomimo wykluczenia malarii, VHF, HIV i szeregu schorzeń bakteryjnych.

40 UWAGI (kont.) Wyzwanie emocjonalne dla społeczeństw: altruizm, stygmatyzacja ( również w stosunku do lekarzy), panika ( pracownicy banków -kontakt z banknotami wyłącznie w rękawiczkach, znaczący spadek kradzieży kieszonkowych w rejonach epidemii).

41 Dziękuję wszystkim za uwagę