ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA Prof. dr hab. Krzysztof Kusza

Transkrypt

1 ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA Prof. dr hab. Krzysztof Kusza 1. Ogólna ocena dziedziny W ogólnej ocenie dyscypliny po upływie jednego roku można stwierdzić, że nastąpiły pewne pozytywne zmiany, które można by określić poprzez tendencje związane z poprawą zabezpieczenia poprzez kadrę specjalistyczną większej liczby stanowisk znieczulenia, jak również poprzez obraz związany z naborem do szkolenia się w tej specjalności. Priorytety w tym aspekcie zagadnienia realizowano poprzez zmianę polityki dotyczącej naboru rezydentów do dziedziny jaka jest Anestezjologia i Intensywna Terapia. Znalazło to swoje odzwierciedlenie w przyznanej przez Ministerstwo Zdrowia takiej liczby rezydentur, o którą specjalność poprzez Centra Zdrowia publicznego do właściwego Ministra praktycznie wystąpiły, a więc poraź kolejny w roku następnym MZ realizuje zgłoszone zapotrzebowanie w zakresie rezydentur. Uważam że trend związany ze wzrostem zainteresowania pośród szkolących się może utrzymać się przez kilka kolejnych lat i ma on realny związek z wiedzą ogólną dotyczącą zwiększonych wynagrodzeń lekarzy anestezjologów. Ta dobra sytuacja ta dotyczy około 65% populacji specjalistów i niespecjalistów (szkolących się w systemie pozarezydenckim i częściowo w przypadku tej ostatniej grupy lekarzy staje się niebezpiecznym precedensem. Odpowiedzialność podmiotu gospodarczego nie będącego specjalistą za udzielanie świadczeń zdrowotnych samodzielnie nie może być respektowana, zatem odpowiedzialność tę za podmiot gospodarczy z którym podpisano kontrakt ponosi lekarz specjalista, ordynator oddziału bądź kierownik specjalizacji. Błędami medycznymi wynikającymi z błędów organizacyjnych powinni być obarczani dyrektorzy szpitali. Z drugiej strony warto pamiętać, że zarobki specjalistów budzące aktualnie emocje pośród kadry menadżerskiej i skutkujące przedstawianiem fałszywych informacji Właściwemu Ministrowi wynikają z pracy w liczbie od 240 do 300 godzin. Warto zatem dokonać analizy czasu pracy lekarzy i zastanowić się nad tym, co się stanie, gdy zechcą realizować unijne wytyczne w tym zakresie oraz jak będą kształtowały się ich dochody jeśli pomniejszyć je 3 lub 4 krotnie. Rzetelna informacja w tym zakresie służy w mojej opinii stronom tego nie do końca zdefiniowanego konfliktu. Przymusowa, bardzo zła sytuacja kadrowa zmusiła niektórych dyrektorów w formie zachęt finansowych do podpisania z lekarzami rezydentami w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii umów cywilno-prawnych na pełnienie obowiązkowych (2-3 w miesiącu) dyżurów medycznych, co jasno wynika z programu specjalizacji. Z drugiej jednak strony pełniący dyżur medyczny rezydent, zatrudniony na tym dyżurze jako podmiot gospodarczy, nie do końca realizuje program szkolenia, gdyż niedoprecyzowano akcentów związanych z odpowiedzialnością cywilną i karną związanych z możliwością zaistnienia błędu medycznego, za błąd ten musi odpowiedzialność wziąć zarząd

2 szpitala. Powyższa sytuacja wymaga pilnych regulacji prawnych, a aktem na który powołują się urzędnicy nie może być program specjalizacji, gdyż jako taki nie stanowi on przepisów prawa. W Anestezjologii i Intensywnej Terapii, a szczególnie na stanowisku znieczulenia, lekarz wypoczęty, wolny od utarczek na tle ekonomicznym, służy bezpiecznie znieczulanym chorym. W powyższym zakresie nie nastąpiły żadne pozytywne zmiany i w związku z tym część kadry doświadczonej odchodzi do sektora prywatnego gdzie higiena pracy jest nieporównywalnie wyższa, natężenie pracy oraz natężenie czynników szkodliwych nieporównywalnie niższe, a wynagrodzenia znacząco wyższe. Zawód lekarza nie polega na załatwianiu" leków dla chorych, dogadzaniu płatnikowi poprzez wypełnianie kolejnych stosów absurdalnych dokumentów oraz utrzymywania w ruchu sprzętu medycznego wymagającego serwisu dzięki własnej aktywności z tytułu braku środków na zrealizowanie przez szpitale zleceń serwisowych. W polskim systemie ochrony zdrowia, gdyby chcieć przyjrzeć mu się z punktu widzenia analizy tzw. procesów np. analizy Six Sigma, pacjent staje się pomijanym elementem systemu, a więc przestaje dla lekarza być tzw. Customerem". Otóż w aktualnym systemie organizacyjnym customerem" dla szpitala jest płatnik, a płatnik nie świadczy usług żadnej instytucji, nie wspominam już w tym miejscu o chorych. Dyscypliny medyczne powinny skupić się na procesie leczniczym, a nie na procesie sprawozdawczym, gdyż do realizacji tego celu należy powołać odpowiednie służby, praca lekarza jest zbyt droga aby niszczyć jednostki czasu jego pracy na bezwartościową z punktu widzenia chorego aktywność zawodową. Wyjątkowo źle na jakość procesu leczniczego wpływa przedstawiony przeze mnie aspekt zagadnienia gdy zasoby kadrowe w danej dyscyplinie medycznej są bardzo mocno uszczuplone. Lista przyznanych miejsc szkoleniowych. Lista zgłoszonych, Jesień 2009 Lp. Województwo Ogółem wolnych miejsc ogółem zgłoszonych chętnych Rezyd. przyzn anych rezyd. Zgłoszon ych chętnych Pozarezyden przyznane pozarezy. zgłoszonych 1. Dolnośląskie Kuj.-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie (-l) warmińsko-mazurskie pol 0

3 15. Wielkopolskie Zachodniopomorskie Z przedstawionej powyżej tabeli wynika co następuje: Dyscyplina posiada aktualnie 221 wolnych miejsc szkoleniowych Do szkolenia zgłosiło się 214 chętnych Ubiegano się o 167 rezydentur Przyznano 167 rezydentur W roku 2009 przyznano o 34 rezydentury więcej w porównaniu do roku 2008 Liczba chętnych do szkolenia się w niektórych województwach przekracza liczbę miejsc szkoleniowych (należy być może je uwolnić) Liczba chętnych do specjalizowania się jest trudna do przewidzenia, gdyż nie wypracowano narzędzi pozwalających na rzetelne jej określenie Konsultanci w niektórych województwach nie posiadają właściwego rozeznania co do reprezentowanej dyscypliny Liczba chętnych do szkolenia w mojej opinii powinna przekraczać liczbę przyznanych rezydentur, gdyż element konkurencji wprowadza możliwość właściwego doboru do określonej dyscypliny medycznej. Bezwzględnie należy przywrócić rozmowy kwalifikacyjne jako element dyskryminowania osób nie spełniających kryteriów intelektualno-emocjonalnych do specjalizowania się w anestezjologii i intensywnej terapii Lekarze anestezjolodzy odgrywają kluczową rolę w rozwoju wszystkich dyscyplin medycznych. Obszernie aspekt ten przedstawiłem w sprawozdaniu z roku W związku z tym z całą mocą chciałbym podkreślić, że praktycznie wszystkie podnoszone w poprzednim dokumencie kwestie są nadal aktualne, a wręcz przeciwnie pojawiają się kolejne dowody na konieczność specjalizowani wybranej, coraz większej grupy lekarzy właśnie w tej dyscyplinie medycznej, z postawieniem nacisku na słowo wybranej. Intensywna Terapia Dyscyplina decydująca o leczeniu chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Mająca zatem znaczenie strategiczne dla populacji w której funkcjonuje zabezpieczając zdarzenia o charakterze masowym, nagłe ciężkie zachorowania oraz wymagające intensywnej terapii stany po rozległych zabiegach operacyjnych oraz chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia. W związku z niewłaściwym finansowaniem świadczeń w tej części dyscypliny, technologie medyczne ulegają dramatycznej dekapitalizacji, a poziom świadczonych usług medycznych ulega w związku z powyższym obniżeniu. Permanentne obniżanie kryteriów związanych z określoną liczbą stanowisk OIT w stosunku do wszystkich ostrych łóżek szpitalnych doprowadzi w pewnym momencie do unieruchomienia tych struktur organizacyjnych poprzez ich stałe 100% obłożenie. Podkreślam po raz kolejny, że 100% obłożenie OIT występuje wtedy, gdy faktycznie zajętych jest jednoczasowo 70% stanowisk intensywnej terapii. Brak

4 zapisów dotyczących tego zagadnienia w aktach prawnych powoduje wymuszanie świadczeń zdrowotnych w warunkach, które są niezgodne z przepisami prawa, a w przypadku konieczności izolowania chorych od pozostałej populacji oddziału zadanie to jest niewykonalne. Najlepszym przykładem zdarzeń przedstawionych powyżej jest aktualnie panująca epidemia grypy oraz konieczność hospitalizowania chorych z ostrą niewydolnością oddechową w warunkach przestrzennych, które dopuszczają przepisy prawa, wydłużając okres dochodzenia do ich realizacji do 2012 z roku OAilT w Polsce stosują zgodnie z wytycznymi doktrynę która jasno określa kryteria przyjęć do leczenia w OIT. Doktryny medycznej nie uznaje jednak płatnik, twierdząc, że nie ma ona związku możliwością przedstawienia chorego do zapłaty. W związku z powyższym dla podmiotu organizacyjnego, dla którego tzw klientem jest chory, powyższy sposób postępowania z punktu narodowego ubezpieczyciela jest błędny. Poniżej przedstawiam zalecenia w wymienionym zakresie. Kwalifikacja i kryteria przyjęć chorych do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego. Wkroczenie z niezwykle inwazyjnymi technikami podtrzymywania funkcji narządów i w związku z tym życia, jest logicznie uzasadnione, jeśli wpisuje się w definicję potencjalnej odwracalności zaistniałej niewydolności narządu lub narządów i realnej szansie na powrót pacjenta do środowiska, w którym żył. Podsumowując w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii powinni być leczeni tylko chorzy, u których rozpoznaje się w sposób obiektywny szanse na wyzdrowienie oraz powrót chorego do społeczeństwa. Ten punkt widzenia znajdował i znajduje odbicie w oficjalnym stanowisku Nadzoru Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii i jest zgodny z podstawową doktryną intensywnej terapii reprezentowaną przez międzynarodowe gremia naukowe, które w oparciu o konferencje konsensusu wypracowują treści, które ogólnie należy w zakresie zadań sformułować następująco: 1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia

5 im należnej jakości życia,, 2. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnych metod postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie operacji lub urazie. 3. Zapewnienie opieki nad chorymi oddziałów intensywnej terapii, u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie-tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort zarówno chorym jak zarówno ich rodzinom. U podstawy każdego przyjęcia do oddziału OIT musi leżeć uwzględnienie takich czynników jak: 1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub sprzeciwu co do stosowania u niego terapii podtrzymującej życie. 2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu pacjenta. 3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalnąjej odwracalność. Kryteria przyjęć do Oddziału A. i I.T. Zgodnie z minimalnym standardem zapotrzebowania na stanowiska intensywnej terapii ilość łóżek w oddziale A i IT powinna stanowić od 2-5% wszystkich łóżek szpitalnych, do 10% w szpitalach uniwersyteckich. Przy deficytowej bazie tych stanowisk w Polsce (lekarz z określonym ściśle, wysokokwalifikowanym zakresem umiejętności, na stałe obecny w oddziale, pielęgniarka przypisana do stanowiska oraz skomplikowany sprzęt medyczny) niezbędnym jest właściwe ich wykorzystanie. Zgodnie z doktryną intensywnych terapii na świecie oraz w Polsce, oddziały te stają się niekwestionowaną bazą dla planowych przyjęć chorych po rozległych zabieg operacyjnych w obrębie wszystkich jam ciała, z tego prostego powodu, że tylko te oddziały są gwarancją przeżycia przez chorego okresu pooperacyjnego, a procedurze chirurgicznej nadają wymiar racjonalności postępowania medycznego. Gwarancje przeżycia wynikają z obecności w oddziale specjalistycznej kadry i zaawansowanych, gdzie indziej niedostępnych, technologii służących terapii i monitorujących czynności życiowe Jest to więc rodzaj przyjęć do A i IT, który wymaga wcześniejszego zaplanowania terminu operacji i rezerwacji dla danego chorego stanowiska leczniczego. Kolejnym istotnym

6 punktem działania O A ilt jest przeprowadzenie w oddziale tzw. preoptymalizacji stanu chorego przed rozległym zabiegiem operacyjnym, bardzo często w trybie pilnym lub ze wskazań życiowych. Preoptymalizacja stanu chorego dotyczyć może także chorych operowanych w trybie planowym, a zakres operacji jest na tyle rozległy, iż wymaga w okresie przedoperacyjnym specjalnego monitorowania leczenia żywieniowego, kontrolowanego leczenia ciężkich zaburzeń wodno-elektrolitowych itp. Aktualnie procedury takie niestety nie są uwzględnione przez partnera jakim powinien być NFZ., ale funkcjonująjako uznane za standardowe w powszechnym systemie ubezpieczeń krajów należących do Unii Europejskiej. Z tego między innymi tytułu, dla lepszej organizacji pracy i racjonalnego wykorzystania stanowisk intensywnej terapii powinna obowiązywać priorytetyzacja" przyjęć chorych do O. A. i I.T. Procedura ta powszechnie funkcjonuje w uznanych za wzorcowe systemach opiekach zdrowotnych. Określenie priorytetu potencjalnych przyjęć do O. A. i I.T. Dzięki systemowi postępowania, który jest oparty o wykorzystanie priorytetów przyjęcia chorego do O.A i I.T., możliwa jest klasyfikacja określonych grup chorych pod względem wskazań, zakresu i możliwości leczenia oraz prognozowania wyników terapii. System ten dokonuje podziału chorych na grupy od najwyższego priorytetu (pierwszeństwa hospitalizacji) począwszy (Priorytet I - grupa pacjentów, która w największym stopniu skorzysta z przyjęcia do oddziału), aż do tej grupy chorych, którzy na skutek zaawansowania choroby lub chorób, znaleźli się poza zasięgiem procesu leczniczego, który jest aktualnie uznanym standardem postępowania we współczesnych naukach medycznych (Priorytet IV). Priorytet 1 Pacjenci o tym priorytecie przyjęcia znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, który wynika przede wszystkim z destabilizacji parametrów określających stan zaburzeń zachodzących w układzie krążenia i oddychania. Chorzy ci wymagają intensywnej terapii i monitorowania, które nie są dostępne w pozostałych oddziałach szpitalnych. Przykładem tego rodzaju terapii może być konieczność prowadzenia wentylacji mechanicznej, konieczność ciągłego miareczkowania leków naczyniowoaktywnych, z równoczesnym pomiarem rzutu serca, PCWP i SvjC<2, SVR, SV, i innych parametrów dynamiki układu krążenia. W przypadku tej grupy chorych nie istnieją żadne limity w zakresie terapii wspomagającej. Przykładem może tu być chory w okresie pooperacyjnym bez względu na charakter wykonanej operacji lub chorzy z ostrą niewydolnością krążenia lub oddychania wymagający

7 leczenia wybranymi technikami wentylacji mechanicznej, czy też chorzy w stanie wstrząsu, wymagający inwazyjnego monitorowania dynamiki układu krążenia i oddychania oraz stosowania wlewów leków naczyniowoaktywnych i innych. Czynności o charakterze leczniczym prowadzone w O. A. i I.T. są właściwe tylko dla specjalistów w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii Priorytet 2 Pacjenci zaliczani do tej grupy priorytetów określających wskazania do przyjęcia i leczenia w O. A i I.T., to chorzy, którzy wymagają intensywnego monitorowania w systemie wzmożonego nadzoru i w każdej chwili zagraża im konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia, zarezerwowanych wyłącznie dla intensywnej terapii. Podobnie jak w grupie pierwszej, brak jest wskazań do określenia limitu potencjalnie udzielanej terapii. Przykładem mogą tu być chorzy z udokumentowanym wywiadem dotyczącym schorzeń układu krążenia, oddechowego, nerek lub ośrodkowego układu nerwowego, u których nagle doszło do

8 istotnego pogorszenia ogólnego stanu zdrowia. Do grupy tej należą także ci sami chorzy, u których zaistniała potrzeba przeprowadzenia poważnego zabiegu operacyjnego, lub też istnieje u nich bezwzględne wskazanie do inwazyjnego monitorowania zmian zachodzących w dynamice ważnych dla życia układów i narządów, które to czynności prowadzą tylko specjaliści w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Priorytet 31 Do grupy tej kwalifikowani są krytycznie chorzy, których stan zdrowia poprzedzający wystąpienie stanu zagrożenia życia, jak też zaawansowanie aktualnie toczącego się procesu chorobowego ograniczają w znacznym stopniu szanse na wyzdrowienie i tym samym osiągnięcie korzyści z przyjęcia do oddziału intensywnej terapii. Pacjenci ci kwalifikują się jednak do tego aby zapewnić im intensywne leczenie, które może przynieść im doraźną ulgę w cierpieniu podczas nieodwracalnie przebiegającego procesu chorobowego, ale zakres stosowanych środków i technik inwazyjnych może zostać ograniczony a priori np. do, nie podejmowania czynności takich jak intubacja dotchawicza w przypadku wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej lub też do niepodejmowania prób resuscytacji krążeniowooddechowej. Przykładem są chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową, której towarzyszą mnogie przerzuty do innych narządów i jest ona dodatkowo powikłana infekcją, tamponadą osierdzia, niedrożnością dróg oddechowych lub też chorzy znajdujący się w stadium terminalnym choroby układu krążenia lub oddychania, a u których doszło do powikłań w postaci ostrego procesu chorobowego o różnej etiologii. Chorzy z tej grupy zostali jednocześnie zdyskwalifikowani zgodnie z przyjętymi kryteriami z wdrożenia u nich procedur związanych z przeszczepianiem narządów, których niewydolność jest odpowiedzialna za terminalność stanu zdrowia. Priorytet 4 Do tej grupy należą chorzy, których przyjęcie do oddziału intensywnej terapii jest zasadniczo nieuzasadnione. Przyjęcie chorych w oddział i powzięcie decyzji o ich leczeniu może mieć miejsce jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Decyzja dotycząca przyjęcia powinna być powzięta na podstawie głębokiej analizy indywidualnego przypadku i jedynie za zgodą ordynatora oddziału. Pacjentów tych można zaliczyć do dwóch kategorii: 1. Chorych, którzy albo nie odniosą dodatkowej korzyści lub tylko bardzo ograniczoną na skutek przyjęcia do O.A i I.T. z powodu niskiego ryzyka interwencji diagnostycznoterapeutycznej, która nie może być dokonana poza oddziałem IT (tzn. są w stanie zbyt dobrym" by wynieść korzyść z hospitalizacji w takim oddziale, lecz procedura medyczna, która może wpłynąć na dalszy proces leczniczy może być wykonana

9 tylko w O.A. i I.T.). Przykładem są tu chorzy ze schorzeniami obwodowego układu krążenia, stabilni hemodynamicznie, chorzy z umiarkowaną ketonowa kwasicą cukrzycową, przytomni chorzy w przebiegu ostrego zatrucia lub chorzy z umiarkowanego stopnia niewydolnością krążenia lub niewydolnością oddechową, itp. 2. Chorzy z nieuleczalną chorobą terminalną, którzy stoją w obliczu zagrażającej śmierci (tzn. zbyt chorzy" aby hospitalizacja w OIT mogła wpłynąć na zmianę niepomyślnego rokowania). Zalicza się tu chorych z ciężkim, nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, nieodwracalną niewydolnością wielonarządową, przerzutami nowotworowymi niepoddającymi się chemio i radioterapii (chyba, że chory jest w trakcie specjalnego programu terapeutycznego), chorzy z rozpoznaną śmiercią pnia mózgu (śmierciąmózgu) nie będący potencjalnymi dawcami narządów, chorzy w stanie wegetatywnym, czy w nieodwracalnej śpiączce. Do grupy tej zalicza się również chorych, którzy są w stanie samodzielnie podejmować świadome decyzje dotyczące ich zdrowia i życia i w związku z tym dokonali oni wyboru polegającego na odmowie leczenia w O.A. i I.T., wybierając w zamian leczenie o charakterze paliatywnym. Z tej grupy chorych wyłącza się dawców lub potencjalnych dawców narządów. Szczegółowe wskazania do przyjęcia do OIT Układ krążenia E3 Ostry zawał serca z towarzyszącym bólem, zaburzeniami rytmu, zastoinową niewydolnością krążenia lub brakiem stabilizacji parametrów dynamiki układu krążenia. s Chorzy z zawałem serca u których zaplanowano, lub u których wdrożono już leczenie trombolityczne. ES Niestabilna dusznica bolesna. B Wstrząs kardiogenny. ES Ostra, zastoinową niewydolność serca z niewydolnością oddechową i/lub wymagająca wspomagania hemodynamicznego.

10 s-s Przełomy nadciśnieniowe z towarzyszącą encephalopatią, obrzękiem płuc, rozwarstwieniem aorty czy rzucawką. Układ oddechowy Ostra niewydolność oddechowa wymagająca wspomagania oddechu włącznie z wentylacją nieinwazyjną. Ciężki stan astmatyczny z FEVi lub przepływem szczytowym <40% od należnego, tętnem paradoksalnym >18mmHg, odmą opłucnową lub chory w stanie skrajnego zmęczenia spowodowanego pracą oddechową. Chorzy z zatorowościąpłucną, niestabilni krążeniowo i/lub kwalifikujący się do leczenia trombolitycznego. Choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego Pacjenci z udarem mózgu kwalifikujący się lub będący w trakcie leczenia trombolitycznego (np. w ciągu 3 godz. od wystąpienia udaru niedokrwiennego) oraz pacjenci z udarem móżdżku lub pnia mózgu oraz udarem krwotocznym mózgu, u których doszło do ostrej niewydolności oddechowej i ostrej niewydolności krążenia przebiegającej pod różnymi postaciami. Chorzy ze schorzeniami układu nerwowego OUN, u których doszło do zaburzeń świadomości lub wydolności oddechowej w takim stopniu, że wymagają oni protezowania dróg oddechowych z terapią wentylacyjną lub aktywnie wspomaganą tlenoterapią. Chorzy z krwotokiem podpajęczynówkowym (I-III w klasyfikacji Hunt'a i Hess'a) Zatrucia i przedawkowanie leków Chorzy ze znacznego stopnia upośledzeniem świadomości, z zaburzeniami odruchów obronnych pochodzących z dróg oddechowych. Drgawki w przebiegu zatrucia. Chorzy wymagający ostrej hemodializy lub hemoperfuzji. Chorzy niestabilni krążeniowo i oddechowo w przebiegu zatrucia. Zaburzenia układu pokarmowego 1. Krwawienie z przewodu pokarmowego, któremu towarzyszy: Ei Niestabilność układu krążenia: ciśnienie skurczowe <100mmHg i/lub tętno >120/min, lub utrzymująca się po przetoczeniu loooml płynów hipotensja ortostatyczna Es Spadek ciśnienia wymagający miareczkowania leków presyjnych

11 s Utrzymujące się krwawienie (jasnoczerwona krew z sondy żołądkowej, krew w badaniu per rectum Es Nawracające krwawienia ra Zaburzenia świadomości w przebiegu krwawienia es Niestabilna choroba układowa, której towarzyszy incydent krwawienia Es Koagulopatia (INR>1.4 i/lub czas trombinowy >40s) 2. Ostry żółty zanik wątroby. 3. Ostre, krwotoczne zapalenie trzustki (3 lub więcej kryteriów w skali Ransona) Zaburzenia ze strony układu wewnątrzwydzielniczego Ciężka kwasica ketonowa, z niestabilnością układu krążenia lub zaburzeniami świadomości Zespoły hipertoniczne i hipotoniczne przebiegające ze śpiączką i/lub niestabilnością układu krążenia. Przełom tarczycowy lub śpiączka w przebiegu hipotyreozy. Ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe przebiegające z zaburzeniami świadomości. Przełom nadnerczowy. Opieka pooperacyjna Pacjenci w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, wymagający monitorowania dynamiki układu krążenia, wspomagania oddychania, leczenia niestabilności układu krążenia lub permanentnej kontroli drożności dróg oddechowych. Chorzy neurochirurgiczni wymagający inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego lub agresywnego leczenia wysokich wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub skurczu naczyń mózgowych, itp. Różne Ciężka sepsa, wstrząs septyczny wymagający inwazyjnego monitorowania lub wspomagania układu oddechowego i krążenia, jak również realizacji programów lekowych w tym leczenia białkiem C i wymagający włączenia systemu terapii zorganizowanej zgodnego z wytycznymi ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) oraz wytycznymi Polskiej Grupy Sepsy. Program leczenia ciężkiej sepsy zgodny z wytycznymi może być skutecznie zrealizowany tylko w O. A i I.T. Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych będących wskazaniem do przyjęcia do OIT Tętno <40 i >150/min (> 13O/min jeśli wiek >65r.ż.)

12 Średnie ciśnienie tętnicze <60mmHg pomimo odpowiednie resuscytacji płynowej (1500ml) lub potrzeba stosowania leków presyjnych dla MAP>60mmHg Ciśnienie rozkurczowe >1 lommhg i jedno z poniższych Obrzęk płuc Encephalopatia Niedokrwienie m. sercowego Tętniak rozwarstwiający aorty Rzucawka lub stan przedrzucawkowy (ciś. rozkurczowe >100mmHg) Krwotok podpajęczynówkowy (ciś. rozkurczowe >100mmHg) Częstość oddechów >35/min (utrzymujący się) i niewydolność oddechowa Pa0 2 <55mmHg przy Fi0 2 >0.4 (ostre) K + >6.5mEq/l (ostre) PH <7.2 lub >7.6 Poziom glukozy w surowicy >800mg/dl Poziom Ca >15mg/dl Temp. centralna <32 C Przedstawione kryteria ulegają stałej weryfikacji i nowelizacji przez monitorujące je gremia specjalistów oraz towarzystwa naukowe. W trakcie konferencji uzgodnieniowych, które odbywają się w odstępach kilkuletnich podlegają krytycznej analizie i jeśli jest to celowe z medycznego punktu widzenia zmianie. Z przedstawionych treści oraz podziału kryteriów wynika, że tylko Oddziały Anestezjologii i Intensywnej Terapii posługują się jednolitą powtarzalna doktryną w leczeniu chorych znajdujących się w stanie zagrożenia życia z powodu potencjalnie odwracalnej krytycznej niewydolności jednego lub więcej narządów, technikami i umiejętnościami właściwymi tylko dla tych struktur organizacyjnych. Wynika z tego również prosty fakt, że w oddziały te przyjmowani są wszyscy chorzy, wymagający postępowania zgodnie z doktryną, bez względu na to, jaka przyczyna doprowadziła do niewydolności narządu łub narządów jeśli zachodzi przesłanka o potencjalnej odwracalności ich niewydolności. Piśmiennictwo: P. E. Marik, Handbook of Evidence-Based Critical Care, Springer-Verlag 2001 Society of Critical Care Medicine, Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage, Critical Care Medicine (3): Levels of Critical Care for adult patients. Standards and Guidelines. Intensive Care Society 2002:2 Postoperative critical care: overnight intensive recovery. Br J Anaesth 2002, 88:473-4

13 Aktualnie w Polsce świadczeń w dziedzinie Intensywna Terapia udzielają 476 podmioty, które zakontraktowały możliwość udzielania świadczeń z NFZ 2. Dostępność do świadczeń zdrowotnych, w tym liczba aktualnie zatrudnionych specjalistów W Polsce zarejestrowano 476 podmioty, które zawarły kontrakt na świadczenie usług zdrowotnych w zakresie Anestezjologii i Intensywnej Terapii z NFZ. Liczba aktualnie zatrudnionych specjalistów wynosi Liczba osób specjalizujących się ma pełny związek z kryteriami akredytacji ośrodków do prowadzenia szkolenia. Przedstawiam zasady związane z akredytowaniem ośrodków do prowadzenia szkolenia. Istotnym zagadnieniem z tym związanym jest nowelizacja rozporządzenia MZ w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, gdyż pozwoli na unormowanie statutu prawnego kierownika specjalizacji i dopuści do kierowania specjalizacją także specjalistów związanych kontraktem z pracodawcą.

14 Stan na PRZEDZIAŁ WIEKOWY DO 30 ROKU WIĘCEJ ŁĄCZNIE W WOJEWÓDZT WACH K M Raz em K M Raz em K M Raz em K M Raz em K M R az e m % L L L % L L / L % L L L % L L L % L L / o l-h Os 65,5 34, , , , , , , , , Wymogi przy akredytacji wpis na listę ministra zdrowia jednostek uprawnionych do prowadzenia specjalizacji i staży kierunkowych / uzgodnione i zatwierdzone przez nadzór krajowy W statucie szpitala zapisany oddział anestezjologii i intensywnej terapii; 2. Szpital wieloprofilowy zapewniający realizację min. 60 % programu specjalizacji; 3. Oddział intensywnej terapii posiada min. 6 łóżek; 4. Liczba wykonywanych znieczuleń i procedur opisanych w programie specjalizacji min na jedno proponowane miejsce akredytowane; 5. Liczba spełniających wymogi kierowników specjalizacji min. 5 w zespole (mniejsza liczba specjalistów uniemożliwia powołanie struktury Organizacyjnej jaką jest Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii) ubiegającym się o akredytację; Akredytacja Zespół ekspertów ds. ekredytacji Od do października 2009 (4 spotkania) Specjalizacje - wnioski zaopiniowane pozytywnie wnioski zaopiniowane negatywnie - 13 Staże kierunkowe - wnioski zaopiniowane pozytywnie wnioski zaopiniowane negatywnie - 0

15 Lista M.Z. jednostek organizacyjnych prowadzących specjalizacje Lista M.Z. jednostek organizacyjnych prowadzących staże kierunkowe Prognoza na zapotrzebowanie na usługi medyczne w danej dziedzinie W najbliższych latach należy się spodziewać wzrostu zapotrzebowania na świadczenia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, wynika to z epidemiologii zdarzeń dotyczących leczenia operacyjnego i postępowania diagnostycznego oraz zdarzeń o charakterze epidemiologicznym takim jak epidemia grypy. Zapotrzebowanie to będzie wynikało ze wzrostu świadczeń w zakresie chirurgii małoinwazyjnej świadczeń udzielanych w trybie jednego dnia oraz wzrastającej liczby urazów wielonarządowych oraz operacji chorych w wieku podeszłym. W przypadku oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii w związku ze wzrostem średniej wieku hospitalizowanych, a co za tym idzie przedłużeniem pobytu chorych w oddziale, jak również coraz większej liczby chorych przeżywających nagłe zatrzymanie krążenia z powodu lepszej organizacji służb ratunkowych należy się spodziewać że w najbliższych latach baza łóżkowa aktualnie niewystarczająca przy braku decyzji o charakterze globalnym w tej dyscyplinie medycyny będzie dramatycznie niewystarczająca. Problem ten dotyczy to przede wszystkim szpitali uniwersyteckich, w których liczba łóżek intensywnej terapii powinna zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej stanowić minimum 10 % wszystkich łóżek szpitalnych. Szacuje się, że do roku 2020 wzrost zapotrzebowania na świadczenia zabiegowe w tym również anestezjologiczne oraz intensywnej terapii wyniesie o 50% więcej w stosunku do aktualnie realizowanych. W związku z powyższym do roku 2015 liczba specjalistów w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej terapii powinna wzrosnąć o co najmniej 30% w stosunku do aktualnie istniejącej, co odzwierciedlają poniżej zamieszczone tabele.

16 4. Aktualna liczba realizujących daną specjalizację - stan na dzień ROK K M Raz em K M Raz em K M Raz em K M Raz em K M Raz em L % L L id % L L L % L % L / L % L L / L % L L A t 00 M * 00 V Opinia na temat zabezpieczenia w kadrę specjalistów w skali kraju z podziałem na województwa-liczba praktykujących specjalistów (podać również liczbę brakujących specjalistów) 6. Projekt TABELA 4/K UBYTKI" SPECJALISTÓW W DZIEDZINIE Anestezjologii i Intensywnej Terapii WG PRZYCZYN na terenie Polski W OKRESIE LEKARZE SPECJALIŚCI LICZB; /c PRZYCZYNY NATURALNE MIGRACJA ŁĄCZNIE LEKARZE SPECJALIŚCI LICZBA % KIERUNKI DO INNEGO KRAJU MIGRACJI DO INNEGO ŁĄCZNIE

17 TABELA 5/K LICZBA LEKARZY SPECJALIZASTOW W DZIEDZINIE Anestezjologii i Intensywnej Terapii NIEZBĘDNA DO ZAPEWNIENIA OPIEKI na terenie Polskie NA DZIEŃ W PORÓWNANIU DO STANU AKTUALNEGO LEKARZE SPECJALIŚCI JEST L (a) POWINNO BYĆ L (b) L (c = b-a) BRAKI b ,50

18 Planowana liczba miejsc na kształcenie specjalizacyjne w danej dziedzinie w postępowaniach kwalifikacyjnych Zapotrzebowanie na rezydentów Województwo Dolnośląskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 4 Wolnych miejsc szkoleniowych - 5 Miejsc szkoleniowych - 87 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 82 Województwo Kujawsko-Pomorskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 12 Wolnych miejsc szkoleniowych - 12 Miejsc szkoleniowych - 58 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 46 Województwo Lubelskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 30 Wolnych miejsc szkoleniowych - 32 Miejsc szkoleniowych - 94 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 62 Województwo Lubuskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 3 Wolnych miejsc szkoleniowych - 12 Miejsc szkoleniowych - 37 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 25 Województwo Łódzkie Zapotrzebowanie na rezydentury - 10 Wolnych miejsc szkoleniowych - 24 Miejsc szkoleniowych Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 90 Województwo Małopolskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 10 Wolnych miejsc szkoleniowych - 33 Miejsc szkoleniowych Wykorzystane miejsca szkoleniowe Województwo Mazowieckie Zapotrzebowanie na rezydentury - 30 Wolnych miejsc szkoleniowych - 45 Miejsc szkoleniowych Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 284

19 Województwo Opolskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 5 Wolnych miejsc szkoleniowych - 6 Miejsc szkoleniowych - 28 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 22 Województwo Podkarpackie Zapotrzebowanie na rezydentury - 8 Wolnych miejsc szkoleniowych - 5 Miejsc szkoleniowych - 30 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 25 Województwo Podlaskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 4 Wolnych miejsc szkoleniowych - 24 Miejsc szkoleniowych - 75 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 51 Województwo Pomorskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 8 Wolnych miejsc szkoleniowych - 12 Miejsc szkoleniowych - 83 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 71 Województwo Śląskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 20 Wolnych miejsc szkoleniowych - 63 Miejsc szkoleniowych Wykorzystane miejsca szkoleniowe Województwo Świętokrzyskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 3 Wolnych miejsc szkoleniowych - 10 Miejsc szkoleniowych - 40 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 30 Województwo Warmińsko-Mazurskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 9 Wolnych miejsc szkoleniowych - 9 Miejsc szkoleniowych - 39 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 30 Województwo Wielkopolskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 8 Wolnych miejsc szkoleniowych - 16 Miejsc szkoleniowych - 99 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 83 Województwo Zachodniopomorskie Zapotrzebowanie na rezydentury - 6 Wolnych miejsc szkoleniowych - 20 Miejsc szkoleniowych - 86 Wykorzystane miejsca szkoleniowe - 66

20 Polska Ogółem zapotrzebowanie na rezydentury = 167 Wolnych miejsc szkoleniowych ogółem = 328 Miejsc szkoleniowych ogółem = 1623 Wykorzystanych miejsc szkoleniowych = 1295