W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA /WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/ Data wpływu wniosku do PUP... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr w rejestrze STAROSTA POWIATU KOŁOBRZESKIEGO za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Kołobrzegu W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w: 1. ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze. zm.), 2. ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 123, poz ze zm.), 3. rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str. 5) lub w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), 4. rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz. 922). WNIOSEK DLA PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ ORAZ DLA PODMIOTU PROWADZĄCEGO NIEPUBLICZNĄ SZKOŁĘ LUB PRZEDSZKOLE Pouczenie dla Wnioskodawcy: 1. wniosek należy wypełnić starannie i czytelnie zaleca się wypełnienie wniosku drukowanymi literami; 2. zabrania się używania korektora, wszelkie pomyłki proszę przekreślić i zaparafować; 3. należy starannie i precyzyjnie odpowiedzieć na zawarte we wniosku pytania, a w przypadku gdy zadane pytanie nie dotyczy Wnioskodawcy należy napisać nie dotyczy ; 4. niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku dopuszcza się wyłącznie dodawanie stron, rozszerzanie rubryk wynikające z objętości treści; 5. każda strona wniosku powinna być zaparafowana w prawym dolnym rogu kartki; 6. wszystkie kserokopie dokumentów dołączonych do wniosku należy potwierdzić za zgodność z oryginałem własnoręcznym podpisem; 7. informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku zostanie przesłana Wnioskodawcy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku; 8. złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków; 9. wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie zostanie uwzględniony; 10. w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskodawcy nie przysługuje odwołanie; 11. złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Oświadczam, że: 1. przed złożeniem wniosku zapoznałem się z Regulaminem w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kołobrzegu; 2. akceptuję warunki wynikające z Regulaminu, o którym mowa w pkt /podpis Wnioskodawcy/ 1

2 Wnioskowana kwota:... słownie... I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa lub imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres siedziby lub miejsce zamieszkania Wnioskodawcy Miejsce wykonywania działalności PESEL (w przypadku osoby fizycznej).. REGON:... NIP... PKD Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:. Uwaga! Działalność musi być prowadzona przez Wnioskodawcę przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (do tego okresu nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej). 6. Krótki opis prowadzonej działalności Osoba do kontaktu:... nr telefonu Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (karta podatkowa, księga przychodów i rozchodów, pełna księgowość, ryczałt od przychodów ewidencjonowanych): Czy Wnioskodawca jest płatnikiem podatku od towarów i usług? TAK/NIE * 11. Wnioskodawca posiada rachunek bankowy w... nr konta Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego lub Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia wniosku? TAK/NIE * /Tabela 1/ Forma pomocy Podmiot udzielający pomocy liczba miejsc pracy / kwota uzyskanej pomocy liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA WYPOSAŻONYM LUB DOPOSAŻONYM STANOWISKU PRACY. 1. Wnioskowana liczba stanowisk pracy: Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (krótka charakterystyka stanowiska pracy oraz przewidywany zakres wykonywanych czynności): Miejsce wykonywania pracy: 4. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy: * niepotrzebne skreślić 2

3 5. Czy Wnioskodawca posiada kandydata, którego ma zamiar zatrudnić na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy? TAK/NIE * /TABELA 2/ L p. Imię i Nazwisko PESEL lub data urodzenia kwalifikacje (wykształcenie, zawód) czy kandydat był u Wnioskodawcy zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową ** 6. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania 1. /TABELA 3/ Lp. Nazwa stanowiska W ramach wnioskowanej kwoty(zł) Środki własne (zł) Inne (podać jakie) (zł) Razem kwota kosztów wyposażenia i doposażenia. RAZEM 7. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. 1 /TABELA 4/ Lp. Specyfikacja zakupów Pochodzenie sprzętu (nowy/używany) Kwota brutto w zł RAZEM: * niepotrzebne skreślić ** należy podać okres zatrudnienia oraz zajmowane stanowisko 1 Kalkulacja oraz szczegółowa specyfikacja wydatków powinna być wypełniona osobno dla każdego z poszczególnych stanowisk pracy. 3

4 UZASADNIENIE Proszę uzasadnić konieczność poniesienia zakupów wymienionych w Tabeli nr 4. Należy w szczególności opisać sposób wykorzystania zakupionego środka, wykazać że jest niezbędny na stanowisku, na którym będzie pracować skierowany bezrobotny oraz podać źródło informacji, na podstawie którego została oszacowana wartość zakupu. III. Forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (zgodnie z 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej formami zabezpieczenia zwrotu refundacji mogą być: weksel z poręczeniem wekslowym, poręczenie, gwarancja bankowa, blokada rachunków bankowych, akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji, zastaw na prawach i rzeczach) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto zobowiązuję się do złożenia uzupełniającego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia ewentualnego podpisania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dane zawarte we wniosku oraz w jego załącznikach ulegną zmianie.... (data, pieczątka i podpis Wnioskodawcy) 2 Starosta zastrzega sobie prawo do łącznego zastosowania więcej niż jednej formy zabezpieczenia zwrotu refundacji spośród wymienionych form. 4

5 Wykaz niezbędnych dokumentów, które należy dołączyć do wniosku: Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku (Kserokopie dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem) Lp. Rodzaj dokumentu Charakterystyka dokumentu 1 Oświadczenie pracodawcy Załącznik nr 1 do wniosku (na druku PUP) 2 Zgłoszenie krajowej oferty pracy Załącznik nr 2 do wniosku (na druku PUP) 3 Zaświadczenia o otrzymaniu pomocy de minimis lub oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis 4 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 5 Dokument potwierdzający formę organizacyjną pracodawcy Załącznik nr 3 do wniosku (na druku PUP) W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. Załącznik nr 4 do wniosku (na druku PUP) W zależności od formy organizacyjnej: - wypis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub; - wypis z KRS lub; - wpis do ewidencji szkół i placówek niepublicznych W przypadku dokumentów starszych niż 6 miesięcy należy pisemnie potwierdzić, że dane zawarte w danym dokumencie są nadal aktualne. 6 Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON kserokopia 7 Zaświadczenie o nadaniu NIP-u kserokopia 8 Zaświadczenie z US o dochodach Wnioskodawcy za rok poprzedni W przypadku oczekiwania na wydanie zaświadczenia można przedstawić potwierdzenie złożenia wniosku w US lub PIT/CIT wraz z potwierdzeniem złożenia w US. 9 Sprawozdanie finansowe wraz z potwierdzeniem jego złożenia 10 Kserokopia aktu własności, umowy dzierżawy lub umowy użyczenia lokalu firmy Sprawozdanie finansowe składa wyłącznie podmiot zobowiązany do jego sporządzenia zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t. j. z 2009 r. Nr 152, poz ze zm.). Należy przedstawić dokument potwierdzający prawo do lokalu, w którym pracę będzie wykonywać skierowana osoba bezrobotna. UWAGA!!! WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE ZOSTANĄ UWZGLĘDNIONE!!!... (data, pieczątka i podpis Wnioskodawcy) 5

6 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 l Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam, co następuje: 1. Spełniam warunki, o których mowa w: - rozporządzeniu z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz. 922), - rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r.); 2. W okresie co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku prowadziłem i nadal prowadzę: - działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej * lub, - niepubliczne przedszkole lub niepubliczną szkołę * ; 3. Nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Starosta zastrzega sobie prawo żądania aktualnego zaświadczenia o niezaleganiu wystawionego przez właściwy oddział ZUS); 4. Nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Starosta zastrzega sobie prawo żądania aktualnego zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach wystawionego przez właściwego naczelnika US); 5.. Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe ani likwidacyjne oraz nie został złożony i nie przewiduje się złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego; 7.Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze Starostą otrzymam pomoc publiczną; 8. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy publicznej; 9. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz ze zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia na ewentualne wezwanie tut. Urzędu Pracy sądowego dokumentu potwierdzającego powyższe oświadczenie; 10. Planowane wyposażenie/doposażenie stanowiska pracy nie będzie związane z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu przepisów art. 10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123, poz ze zm.); 11. Uzyskana pomoc nie będzie bezpośrednio związana z eksportem tj. z ilością eksportowanych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; 12. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; 13. Moje przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne Wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r., str. 2). Za przedsiębiorstwo zagrożone uważa się: - przedsiębiorstwo, które przy pomocy środków własnych nie jest w stanie powstrzymać strat oraz które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku, - przedsiębiorstwo, którego ponad połowa kapitału została utracona, w tym ponad ¼ w okresie ostatnich 12 miesięcy, - przedsiębiorstwo w którym występują typowe oznaki takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżka produkcji, zmniejszanie przepływów finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek, zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto; 14.nNie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 15.nNie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji... (data, pieczątka i podpis Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 6

7 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY ZAŁĄCZNIK NR 2 I. Informacje dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa i adres pracodawcy (pieczęć firmowa) 4. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do. kontaktów.... numer telefonu numer faksu.. NIP: . REGON:. strona Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:. 2. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:* 1) przedsiębiorca prywatny 2) przedsiębiorstwo państwowe 3) spółka (jaka?) 4) agencja zatrudnienia zgłaszająca ofertę pracy tymczasowej 5) inna (jaka?) 3. Liczba zatrudnionych pracowników : na umowę o pracę. II. Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca pracy 6. Nazwa zawodu 7. Nazwa stanowiska Kod zawodu wg Klasyfikacja Zawodów i Specjalności*. * 9. Rodzaj proponowanej umowy:* 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 2) umowa o pracę na czas określony ( podać okres...) 3) umowa o pracę na okres próbny 4) umowa na zastępstwo 5) umowa na czas wykonywania określonej pracy ( praca dorywcza, praca sezonowa ) 6) umowa zlecenie 7) umowa o dzieło 8) inne ( jakie? ) Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą:* Wymagane dokumenty: 1) kontakt osobisty (proszę podać adres jeżeli jest inny niż wskazany w pkt 1., ewentualnie termin i godziny )/dokumenty aplikacyjne:.... 2) kontakt telefoniczny (proszę podać jeżeli jest inny niż w pkt. 4) 3) CV i list motywacyjny przesłać na adres Informacja o systemie i rozkładzie czasu pracy: * 1) jednozmianowa 2) dwuzmianowa 3) trzyzmianowa 4) praca w ruchu ciągłym 5) inne ( jakie?). 12. Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu art.19g Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2008 Nr 69 poz. 415 z późn. zm)/dotyczy agencji zatrudnienia/ 8. Ogólny zakres obowiązków Informacja o godzinach pracy: I zmiana od godz... do godz.. II zmiana od godz.. do godz... III zmiana od godz...do godz. 13. Wymiar czasu pracy : 1) pełny etat 2) inny ( jaki? ) System wynagradzania ( np. miesięczny, godzinowy, premiowy, akordowy) Miejsce wykonywania pracy.. TAK 15. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) Data rozpoczęcia pracy Liczba wolnych miejsc pracy: w tym liczba miejsc pracy dla osób niepełnosprawnych... Wnioskowana liczba kandydatów:. 19. Dodatkowe informacje: (np. zakwaterowanie, wyżywienie, zapewniony dojazd przez pracodawcę, praca w soboty, niedziele): NIE 20. Oczekiwania pracodawcy wobec kandydatów do pracy: Poziom wykształcenia Doświadczenie zawodowe. Znajomość języków obcych (poziom słaby/biegły): Umiejętności.. Uprawnienia

8 21. Forma upowszechniania oferty: (zaznaczyć odpowiednie) oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy ( pośrednictwo otwarte oferta ogólnodostępna) oferta niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy ( pośrednictwo zamknięte oferta przeznaczona dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w PUP; wytypowane osoby otrzymują skierowanie do pracodawcy ) * właściwe podkreślić III. Dodatkowe informacje dotyczące oferty - Oświadczenia pracodawcy 22. Okres aktualności oferty 30 dni inny ale nie dłuższy niż 30 dni - podać jaki. dni 23. Częstotliwość i forma kontaktów PUP z pracodawcą lub osobą wskazaną przez pracodawcę: kontakt telefoniczny/osobisty (niepotrzebne skreślić): co 3 dni co tydzień co dwa tygodnie raz w miesiącu 24. Oferta pracy została zgłoszona wyłącznie do PUP Kołobrzeg. /Jeżeli NIE proszę podać w jakim w innym PUP.. / 25. Jestem zainteresowany przekazaniem zgłoszonej oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibach. /Jeżeli TAK proszę podać jakich / 26. Jestem zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) i upowszechnieniem oferty pracy w wybranych państwach EOG. /Jeżeli TAK proszę podać w jakich W przypadku zainteresowania zatrudnieniem obcokrajowca należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1- dostępny na stronie internetowej Urzędu / TAK NIE 27. Oświadczenie pracodawcy: Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art Kodeksu Karnego oświadczam co następuje: 1) W okresie 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy zostałem(am) ukarany(a) lub skazany (a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem objęty (a) postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy TAK / NIE (niewłaściwe skreślić) Data i podpis pracodawcy/osoby upoważnionej 2) Złożona oferta pracy nie może naruszać zasad równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i nie może dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 3) Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. W przeciwnym razie powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy do realizacji. /Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2008 Nr 69 poz. 415 z późn. zm) art. 36 ust. 5a-5f/, ustawa z dnia 3 grudnia 2010 r. o wdrożeniu niektórych przepisów Unii Europejskiej w zakresie równego traktowania /Dz. U. Nr 254, poz. 1700/ Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy o dezaktualizacji oferty (w przypadku trzykrotnego braku kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostaje wycofana z realizacji). Data i podpis pracodawcy/osoby upoważnionej W przypadku trudności z realizacją oferty istnieje możliwość zmiany powyższych ustaleń. Można również zwrócić się do doradcy zawodowego z wnioskiem o udzielenie pomocy w doborze kandydatów do pracy w ramach zgłoszonej oferty. IV. Adnotacje urzędu pracy ** 28. Nr pracownika urzędu pracy przyjmującego ofertę Data zgłoszenia oferty 31. Nr pracownika urzędu 32. Sposób przyjęcia oferty: pracy realizującego ofertę ** wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy 30. Data i powód dezaktualizacji oferty: 1) anulowano na prośbę pracodawcy 2) upływ terminu ) zrealizowana... 4) inne. 33. Opr/./ Nr pracodawcy.. 8

9 ZAŁĄCZNIK NR 3 Oświadczenie o udzielonej pomocy w ramach zasady de minimis (rozporządzenie Komisji (WE) 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Nie uzyskałem/am pomocy de minimis w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku * 2. Uzyskałem/am pomocy de minimis w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku* Lp. Organ udzielający pomocy dzień udzielenia pomocy podstawa prawna udzielenia pomocy wartość pomocy (data, pieczątka i podpis Wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 4 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20