(telefon/ ) W N I O S E K. Zwracam się z prośbą o przyznanie dotacji na: zdjęcie / transport i utylizację *

Transkrypt

1 . (imię i nazwisko) Wilga, dn..201 r.. (adres). / (telefon/ ) DO WÓJTA GMINY WILGA W N I O S E K należy złożyć pod dokonaniu zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę w Wydziale Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B, I piętro, pok. nr. 29) Zwracam się z prośbą o przyznanie dotacji na: zdjęcie / transport i utylizację * płyt cementowo-azbestowych (eternit) z budynku mieszkalnego / gospodarczego / działki * znajdujących się na działce o nr. ewidencyjnym..położonej w miejscowości gm. Wilga. Rodzaj eternitu - ( falisty / płaski ) * Powierzchnia eternitu wynosi:.m² (objaśnienia) 1m² eternitu falistego waży ok. 14 kg 1m² eternitu płaskiego waży ok. 11 kg 1000 kg = 1 Mg Ilość eternitu wynosi:.. kg tj Mg * niewłaściwe skreślić Do wniosku należy załączyć: 1) xero potwierdzenia wpływu do Wydziału Budownictwa w/w zgłoszenia lub informację dotyczącą sposobu przeprowadzania robót nie wymagających pozwolenia na budowę otrzymaną z Wydziału Budownictwa przy Starostwie Powiatowym w Garwolinie, 2) ocenę stanu możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, 3) informację o wyrobach zawierających azbest w miejscu ich wykorzystywania, 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą : - oświadczenie wnioskodawcy dotyczące publicznej uzyskanej w okresie ostatnich 5 lat zgodnie z art. 87 ust.1 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską, - informację odnośnie uzyskanej DE MINIMUS w rolnictwie i rybołówstwie, 5) oświadczenie dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8) 1.. (czytelny podpis wnioskodawcy)

2 Wydział Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B w podwórku I piętro) pok. 29, 30, 36 i 37 tel. (025) wydz.budownictwa@garwolin-starostwo.pl... ( nr rejestru organu administracji architektoniczno-budowlanej )... ( miejscowość i data ) Z G Ł O S Z E N I E ZAMIARU BUDOWY OBIEKTU LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ Inwestor : Starostwo Powiatowe w Garwolinie Wydział Budownictwa... (imię i nazwisko lub nazwa instytucji ) (telefon kontaktowy)... ( adres ) na podstawie art. 29 i 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 roku Nr 156, poz z późniejszymi zmianami) zgłaszam zamiar : wykonania ( określenie rodzaju obiektu lub robót budowlanych ) na działce Nr... położonej w... Zakres i sposób wykonania robót : Przewidywany termin rozpoczęcia robót... (nie wcześniej, niż w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia )... ( podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej ) Do wniosku dołączam : 1) Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 2) Szkice lub rysunki, 3) Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami, 4) Projekt zagospodarowania działki lub terenu (obiekty małej architektury) wraz z opisem technicznym, wykonanym przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia budowlane (dotyczy przyłączy i instalacji zbiornikowej) a w przypadku instalacji zbiornikowej dodatkowo uzgodnienie z rzeczoznawcą do spraw przeciwpożarowych, 5) Kopię uprawnień budowlanych oraz zaświadczenie o jego przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego i oświadczeniem o sporządzeniu projektu zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej, 6) Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (w przypadku inwestycji mogących znacząco oddziaływać na środowisko) wraz z ewentualnym raportem o oddziaływaniu na środowisko projektowanej inwestycji (jeżeli jest obowiązek jego sporządzenia) 2

3 Wydział Budownictwa Starostwa Powiatowego w Garwolinie ul. Staszica 15 (budynek B w podwórku I piętro) pok. 29, 30, 36 i 37 tel. (025) wydz.budownictwa@garwolin-starostwo.pl OŚWIADCZENIE o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane Ja, niżej podpisany (a) 1). (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie o pozwolenia na budowę) legitymujący (a) się. (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) urodzony (a)..... w..... (data) (miejsce) zamieszkały (a) (adres) po zapoznaniu się z art. 32. ust. 4 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 roku Nr 156, poz z późniejszymi zmianami), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) Nr w obrębie ewidencyjnym w jednostce ewidencyjnej... na cele budowlane, wynikające z tytułu : 1) własności, 2) współwłasności (wskazanie współwłaścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia.... 3) użytkowania wieczystego.... 4) trwałego zarządu 2) ) ograniczonego prawa rzeczowego 2)... 6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót i obiektów budowlanych 2)... wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 3). 7)... (inne) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia. do reprezentowania osoby prawnej. upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o (nazwa i adres osoby prawnej) posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwa przedstawiam w załączeniu. 4) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej... (miejscowość, data) ( podpis(y) ) 1 Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane, 2 Należy wskazać właściciela nieruchomości, 3 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, 4 Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych,. Opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 roku w sprawie : wzoru wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz.U. Nr 120, poz z późniejszymi zmianami) 3

4 ZAŁĄCZNIK Nr 3 do Rozporządzenia Ministra Gospodarki 1) z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest 2) (Dz. U. z dnia 11 stycznia 2011 r.) INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: Rodzaj zabudowy 3) : Numer działki ewidencyjnej 4) : Numer obrębu ewidencyjnego 4) : Nazwa, rodzaj wyrobu 5) : Ilość posiadanych wyrobów 6) : Stopień pilności 7) : Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:.. b) data ostatniej aktualizacji: Przewidywany termin usunięcia wyrobów: Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :... data... (podpis) 4 Objaśnienia na odwrocie

5 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i złącza azbestowo-cementowe, rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier, tektura, drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej. 5

6 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej 1) z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest ) (Dz. U. Nr 71,poz. 649 oraz z 2010 r. Nr. 162, poz 1089) OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:.. Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:.. Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa/ nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 30 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 6

7 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) Na zewnątrz obiektu (np. tynk) Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem 5 wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) Czasowe (np. domki rekreacyjne) Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia 0 lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis) (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 7

8 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, podać jakie. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, należy wpisać "pierwsza ocena". 8

9 WYPEŁNIĆ, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika Załącznik.. OŚWIADCZENIE dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych (PIT-8C) Podstawa prawna: ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późń. zm.) A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 1. Nazwisko 2. Pierwsze Imię 3. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) PESEL 5. Województwo 6. Powiat 7. Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta URZĄD SKARBOWY (do którego adresowana będzie informacja, według miejsca zamieszkania podatnika): B. OŚWIADCZENIE I PODPIS Oświadczam, że powyższe dane podałem(-am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. 14. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok) 15. Podpis - - 9

10 . (imię i nazwisko) Wilga, dn r.. (adres). O Ś W I A D CZ E N I E Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że prace, polegających na wymianie azbestowego pokrycia dachowego na budynku mieszkalnym/gospodarczym*, znajdującym się na mojej posesji, przeprowadzone zostały w...roku zgodnie z obowiązującymi wówczas przepisami: - Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest zaliczanych do niebezpiecznych (Dz.U.Nr 71, poz. 649) ze zmianami - Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 5 sierpnia 2010 r. (Dz.U.Nr 162, poz 1089 z r.) - inne * niepotrzebne skreślić... (czytelny podpis wnioskodawcy) 10

11 Załącznik nr..... Pieczątka firmowa Wnioskodawcy... miejscowość, data OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY PUBLICZNEJ Zgodnie z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) pomoc udzielana przez Państwo przedsiębiorcy podlega przepisom dotyczącym publicznej, o ile jednocześnie spełnione są następujące przesłanki: jest przyznawane przez Państwo lub pochodzi ze środków państwowych, udzielane jest na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku, ma charakter selektywny (uprzywilejowuje określone przedsiębiorstwo lub przedsiębiorstwa albo produkcję określonych towarów), grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE. W przypadku, gdy którykolwiek z powyższych warunków nie jest spełniony, nie mamy do czynienia z pomocą publiczną w rozumieniu art. 87 ust. 1 TWE. Proszę wypełnić poniższe punkty: 1. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku) w sektorze ROLNICTWA RYBOŁÓWSTWA NIE DOTYCZY 3. Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji? TAK NIE 11

12 W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie. 4. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.. 5. Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.. Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW w Warszawie w formie w kwocie. zł na realizację zadania pn , nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1 4 powyżej, a zatem nie stanowi publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską)... podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy 12

13 Niepodpisanie oświadczenie oznacza, iż wnioskowane dofinansowanie będzie stanowić pomoc publiczną, a Wnioskodawca winien wypełnić dalsza część wniosku o udzielenie publicznej. W sytuacji gdy Wnioskodawca nie spełnia przesłanek o których mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, dalszą część formularzy pozostawia niewypełnione... (podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) UWAGA!!! Analizując spełnienie przesłanek wymienionych na wstępie, należy interpretować je w sposób następujący: 1) Działalność gospodarcza, według unijnego prawa konkurencji rozumiana jest bardzo szeroko, jako oferowanie na rynku towarów bądź świadczenie na nim usług. Należy zwrócić uwagę, że zakres tego pojęcia jest szerszy niż w prawie krajowym (art. 2 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej), ponieważ nie wymaga się aby działalność miała charakter zarobkowy, czy była prowadzona w sposób zorganizowany lub ciągły. Przedsiębiorca to każdy podmiot zaangażowany w działalność gospodarczą, niezależnie od jego formy prawnej i źródeł jego finansowania. Co więcej, nie ma znaczenia, czy jest to podmiot nastawiony na zysk czy też nie (non-profit organisation np. orzeczenie ETS z dnia 21 września 1999 r. w sprawie Albany C-67/96). Przedsiębiorcą może być więc również stowarzyszenie czy fundacja, które nie działają z zamiarem osiągania zysku. Należy podkreślić, iż przepisy prawa unijnego znajdują zastosowanie także w odniesieniu do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą, np. spółek jednostek samorządu terytorialnego, a nawet samych jednostek samorządu terytorialnego. W punkcie tym należy zatem wziąć pod uwagę, czy Wnioskodawca prowadzi taką działalność, która może generalnie podlegać normalnym zasadom gry rynkowej (nawet jeśli w konkretnych warunkach motyw zysku jest wyłączony). Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 1 zaznaczył NIE i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas w kolejnych podpunktach zaznacza również NIE, gdyż jeśli nie prowadzi działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji. 2) Wnioskodawca może prowadzić zarówno działalność gospodarczą, jak i inną działalność, niebędącą działalnością gospodarczą (w rozumieniu unijnego prawa konkurencji). Jeżeli ubiega się o dofinansowanie działalności nie będącej działalnością gospodarczą, wówczas możliwe jest wskazanie w tym podpunkcie NIE, pod warunkiem, że oba rodzaje działalności, ich koszty i finansowanie można wyraźnie rozdzielić (np. na podstawie sprawozdań finansowych). Jeżeli Wnioskodawca w podpunkcie 2 zaznaczył NIE i właściwie uzasadnił kwalifikację, wówczas w kolejnych podpunktach zaznacza również NIE, gdyż jeśli dofinansowanie dotyczy działalności nie będącej działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, nie występuje groźba zakłócenia konkurencji. 3) Wsparcie stanowi pomoc publiczną, o ile przynajmniej potencjalnie wpływa na konkurencję. Należy zauważyć, iż istotne jest nie tylko faktyczne występowanie konkurencji, ale nawet możliwość jej wystąpienia. Pod pojęciem konkurenta należy 13

14 rozumieć podmiot, który oferuje na rynku towary lub usługi podobne (mogące stanowić substytut) do towarów lub usług oferowanych przez Wnioskodawcę. W przypadku gdy na rynku istnieje potencjalna lub faktyczna konkurencja, wnioskowane dofinansowanie ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (ze względu na jego preferencyjny charakter) będzie groziło zakłóceniem konkurencji. 4) Aby wsparcie stanowiło pomoc publiczną, musi ono choćby potencjalnie oddziaływać na handel (tj. na przepływ towarów lub usług) pomiędzy poszczególnymi (przynajmniej dwoma) Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Jeżeli Wnioskodawca, w zakresie przedsięwzięcia objętego wnioskiem, działa na rynku, na którym istnieje (lub mogłaby wystąpić) konkurencja, wnioskowane dofinansowanie z zasady będzie miało potencjalny wpływ na wymianę handlową pomiędzy Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej. Należy zaznaczyć, iż nie ma znaczenia fakt, że Wnioskodawca faktycznie nie uczestniczy w tej wymianie, tj. np. nie eksportuje towarów na rynki innych Państw Członkowskich ani na rynki państw spoza Unii Europejskiej. Jeżeli nie jest spełniony co najmniej jeden z warunków wymienionych w podpunktach 1-4, (co najmniej raz zaznaczono NIE, z właściwym uzasadnieniem), wówczas wnioskowane dofinansowanie nie będzie stanowiło publicznej. W takiej sytuacji, Wnioskodawca podpisuje Oświadczenie znajdujące się pod podpunktami. W przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną (w każdym podpunkcie zaznaczono TAK ), Wnioskodawca nie podpisuje Oświadczenia, winien natomiast wypełnić odpowiedni wniosek o udzielenie publicznej. 14

15 POMOC PUBLICZNA część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską) i tym samym stanowi pomoc publiczną Należy zaznaczyć rodzaj, o jaką ubiega się Wnioskodawca I. Regionalna pomoc publiczna na nową inwestycję II. III. Pomoc de minimis Pomoc horyzontalna na ochronę środowiska IV. Pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie V. Pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inna niż de minimis 15

16 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa (firma) lub imię i nazwisko beneficjenta: 2. Adres lub siedziba beneficjenta (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) 3. Numer identyfikacyjny REGON 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę (należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia.1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz z późn. zm.) 6. Klasa działalności, w związku którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publicznąnależy wpisać klasę rodzaju działalności (4 pierwsze znaki) określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885). 7. Data utworzenia 8. Forma prawna beneficjenta (zaznacz krzyżykiem kod odpowiadający formie prawnej) przedsiębiorstwo państwowe 1.A jednoosobowa spółka Skarbu Państwa 1.B jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce 1.C komunalnej (Dz. U. z 1997 r. Nr 9, poz. 43, z późn. zm.) 16

17 spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsum. jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.) beneficjent nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.E 1.D 1.E 2 9. Wielkość przedsiębiorstwa (w rozumieniu przepisów załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 1 Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Inne przedsiębiorstwo W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy wypełnić poniższe punkty a i b. a) typ przedsiębiorstwa (zgodnie z definicją zawartą w w/w rozporządzeniu) Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo związane b) dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa (określone zgodnie z metodą przedstawioną w w/w rozporządzeniu) Wielkość zatrudnienia (w RJR - Rocznych Jednostkach Roboczych) Przychody netto (w tys. euro*) Suma bilansowa (w tys. euro*) W ostatnim roku obrotowym W poprzednim roku obrotowym 1 najważniejsze akty prawa wspólnotowego z zakresu publicznej znajdują się na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów ( 17

18 * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego W przypadku, gdy na ostatni dzień bilansu przedsiębiorstwo przekracza lub spada poniżej progu zatrudnienia lub pułapu finansowego dla danej kategorii (wielkości) przedsiębiorcy, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa nastąpi tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch następujących po sobie lat. W przypadku przedsiębiorstw działających krócej niż rok, należy podać informacje oparte na wiarygodnych szacunkach dokonanych w trakcie roku. 10. Stawka podatku dochodowego (Należy podać najwyższą stawkę podatku dochodowego obowiązującą podatnika, odpowiednio od osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych albo zryczałtowanego podatku dochodowego od niektórych przychodów. W przypadku, gdy odrębne przepisy stanowią, że wnioskowane przysporzenie finansowe nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym, obowiązującym podatnika, wówczas należy wpisać zwolnienie i podać odpowiednią podstawę prawną.).% 18

19 INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC 11. Czy przedsiębiorca należy do poniższych sektorów? (Uwaga: przy ocenie dopuszczalności publicznej obowiązują definicje sektorów pochodzące z prawa wspólnotowego. Mogą się one różnić od definicji stosowanych w prawie krajowym.) Wnioskowana pomoc de minimis dotyczy: rolnych dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej rolnictwo w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej rybołówstwo i akwakultura 2 transport pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie transportu drogowego 3 inna: zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę* *w jaki sposób: sektor węglowy (górnictwo węgla) 4 Wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: rolnictwo rybołówstwo i akwakultura 5 rolnych dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej sektor węglowy (górnictwo węgla) 6 2 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.) 3 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.) 4 Zgodnie z definicja zawarta w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L , str. 1, z późn. zm.) 5 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.) 6 Zgodnie z definicja zawarta w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L , str. 1, z późn. zm.) 19

20 sektor hutnictwa żelaza i stali 7 sektor budownictwa okrętowego 8 sektor włókien syntetycznych 9 transport pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych inna 7 Zgodnie z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/208 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 8 Zgodnie z pkt 10 lit. A Zasad ramowych dotyczących państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z , str. 11, z późn. zm.) 9 Zgodnie z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 20

21 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? TAK NIE NIE DOTYCZY 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? TAK NIE NIE DOTYCZY 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym? TAK TAK NIE NIE 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? TAK NIE b) obroty wnioskodawcy maleją? TAK NIE c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? TAK NIE d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? TAK NIE e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? TAK NIE f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? TAK NIE g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? TAK NIE h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? TAK NIE i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? TAK NIE

22 ) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? TAK NIE Jeśli tak, to w jaki sposób? ) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? TAK NIE NIE DOTYCZY b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? TAK NIE NIE DOTYCZY c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? TAK NIE NIE DOTYCZY Jeśli tak to w jaki sposób?... Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu? TAK NIE 22

23 12. Informacja o de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis W tabeli należy podać informacje o de minimis uzyskanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie. Dodatkowo, do wniosku o pomoc de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o de minimis uzyskanej w tym okresie oraz sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości załącznik wymagany Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis - Dz.U. Nr 53, poz.311. W przypadku otrzymania przez przedsiębiorcę jakiejkolwiek de minimis w trakcie rozpatrywania wniosku, należy przesłać informacje o takiej wraz z zaświadczeniem o de minimis. Lp. Podmiot udzielający Podstawa prawna Program pomocowy / nr decyzji albo umowy* Dzień udzielenia Kwota nominalna (w zł) Forma Wartość brutto (EDB) (w zł) Wartość brutto (EDB) (w euro) Przeznaczenie n. SUMA: * Należy wpisać program de minimis lub, w przypadku indywidualnej, numer decyzji albo umowy. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy 13. Informacja o de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w sektorze rolnictwa i rybołówstwa. Lp. Dzień udzielenia 1) Podstawa prawna 2) Wartość 3) Forma 4) Przeznaczenie 5)

24 14. Informacje dotyczące otrzymanej innej niż pomoc de minimis przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo na ratowanie lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie publicznej. Lp. Podmiot udzielający Podstawa prawna Program pomocowy / nr decyzji albo umowy* Dzień udzielenia Kwota nominalna (w zł) Forma Wartość brutto (EDB) (w zł) Wartość brutto (EDB) (w euro) Przeznaczenie n. SUMA: Informacje dotyczące przedsięwzięcia: 1. Informacje ogólne: 1) opis przedsięwzięcia: 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł): 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia ): 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość : 5) intensywność lub wartość już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia: 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których nie można byłoby osiągnąć bez : 8) etapy realizacji przedsięwzięcia: 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia: 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 1) w przypadku otrzymania stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań publicznych, a także określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty:... b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:... c) wyszczególnienie kosztów, które nie zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem ich wielkości: 24

25 ... 2) w przypadku otrzymania udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje: a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:... b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie:... c) opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena:... d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia:... 3) w przypadku otrzymania regionalnej operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie publicznej: 4) w przypadku otrzymania na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych: b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: 5) w przypadku otrzymania na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 6) w przypadku otrzymania na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego: 7) w przypadku otrzymania na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 8) w przypadku otrzymania na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje: a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji Wytycznych wspólnotowych dotyczących państwa w celu ratowania i 25

26 restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu na ratowanie? - czy po upływie 5 lat od otrzymania na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej? c) czy po udzieleniu na ratowanie lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i nieprzewidywalnym, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej? d) czy na dzień złożenia wniosku o udzielenie jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację? 9) w przypadku otrzymania na anulowanie długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje: a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc: b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowaniem: c) wyszczególnienie zobowiązań, które nie zostały pokryte wraz z podaniem ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) 26