WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach projektu. Nauka droga do sukcesu na Śląsku

Transkrypt

1 Pieczęć wpływu Załącznik nr 1 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim Nr wniosku nadany przez Partnera:.. WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka droga do sukcesu na Śląsku (Wypełnia Partner Projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku ) Rok szkolny/nr edycji projektu Imię i nazwisko ucznia Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię i nazwisko opiekuna dydaktycznego ucznia Decyzja o przyznaniu stypendium *jeśli dotyczy

2 KARTA A Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko 2. Nr dowodu osobistego: 3. PESEL: 4. Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla ucznia: Adres stałego zameldowania/zamieszkania: ulica. nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. - poczta... miejscowość gmina. powiat województwo.. Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania) ulica. nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. - poczta... miejscowość gmina.. powiat województwo.. Telefon kontaktowy: E- mail. Nazwa i adres szkoły:... Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia (Wypełnić w przypadku niepełnoletniego ucznia): 1. Imię i nazwisko 2. Nr dowodu osobistego: 3. PESEL: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia: 6. Adres stałego zameldowania/zamieszkania: ulica nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. poczta. miejscowość.. gmina powiat. województwo.. Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania) ulica. nr domu/mieszkania... kod pocztowy. poczta... miejscowość gmina.. powiat województwo 7. Telefon kontaktowy .. *jeśli dotyczy

3 KARTA B Sytuacja materialna ucznia: Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia PESEL Rodzaj składanego dokumentu poświadczającego dochód Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka członka rodziny ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium: Oświadczam, iż członkiem rodziny ucznia: jest nie jest dziecko niepełnosprawne w wieku do ukończenia 16 roku życia legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2008 r. nr 14 poz. 92 z późn. zm.) Uwagi wnioskodawcy: Łączny roczny dochód netto rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w ostatnim zamkniętym roku podatkowym wyniósł zł, co stanowi średni miesięczny dochód zł w przeliczeniu na jednego członka rodziny za rok Oświadczenia Wnioskodawcy Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, *jeśli dotyczy

4 podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że podane przeze nie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym... Podpis Wnioskodawcy Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu udziału w projekcie. Podpis Wnioskodawcy Stypendium przekazywane będzie stypendyście w formie przelewu, gotówki lub przekazem pocztowym z przeznaczeniem wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z realizacją Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia. Stypendium będzie wypłacane przelewem/gotówką/przekazem pocztowym 1 W przypadku, gdy stypendium będzie wypłacane przelewem, zostanie przekazane na następujący rachunek bankowy: Nr rachunku bankowego: Nazwa banku: Właściciel rachunku:. Adres właściciela rachunku:.... W przypadku, gdy stypendium wypłacane będzie gotówką: Adres dokonania wypłaty: W przypadku, gdy stypendysta dokona wyboru płatności w formie przekazu pocztowego stypendium zostanie wypłacone na adres zamieszkania stypendysty wskazany we wstępie do umowy przekazywania stypendium Czytelny podpis Wnioskodawcy 1 Niepotrzebne skreślić *jeśli dotyczy

5 KARTA C Osiągnięcia edukacyjne ucznia: Imię i nazwisko nauczyciela opiekuna dydaktycznego ucznia 1. Średnia ocen na zakończenie roku szkolnego poprzedzającego rok w którym uczeń ubiega się o stypendium. Średnia ocen z przedmiotów kierunkowych (dotyczy tylko ucznia rozpoczynającego naukę w I klasie gimnazjum) przedmiot ocena średnia ocen matematyka przyroda Informatyka, technika elementami informatyki, technologia informacyjna, itp. Przedmioty kierunkowe wybrane do weryfikacji średniej po I semestrze (Wybrane przez ucznia przedmioty do weryfikacji muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.) matematyka chemia fizyka lub fizyka i astronomia geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska przyroda informatyka lub technologia informacyjna przedmioty techniczne: Średnia ocen z 3 wybranych przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych (Wybrane przez ucznia przedmioty muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły również podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.) przedmiot ocena średnia ocen *jeśli dotyczy

6 matematyka chemia fizyka lub fizyka i astronomia geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska przyroda informatyka lub technologia informacyjna przedmioty techniczne:. Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach* 4. Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju: 1) Zajęte miejsce: Olimpiada/ konkurs/turnie j na szczeblu co najmniej wojewódzkim z przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych zgodna z rozporządzenie m MEN Olimpiada/ konkurs/ turniej zgodna z rozporządzen iem MEN Inne olimpiady/ konkursy/ turnieje 2) 3) Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły Podpis nauczyciela opiekuna Podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej dydaktycznego ucznia *jeśli dotyczy

7 Załączniki: 1) dokumenty, którymi uczeń zobowiązany jest poświadczyć wysokość dochodu na osobę w rodzinie uzyskanego w ostatnim zamkniętym roku podatkowym, określone w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 105, poz. 881, z późn. zm.); 2) świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym, w którym ubiega się o stypendium, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum, w roku szkolnym poprzedzającym rok złożenia wniosku o przyznanie stypendium (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły) lub zaświadczenie dyrektora szkoły poświadczające uzyskane przez ucznia średnie ocen w ostatnim roku szkolnym z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i technicznych. (Wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu); 3) Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia; 4) dyplomy lub inne dokumenty poświadczające udział ucznia w konkursie/olimpiadzie/turnieju szczebla co najmniej wojewódzkiego (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły)* 5) zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych. *jeśli dotyczy

8 Załącznik nr 2 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, wnioskodawca deklaruję udział własny/syna/córki* w projekcie pt. Nauka drogą do sukcesu na Śląsku realizowanym przez Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytetu IX Rozwój Wykształcenia i Kompetencji w Regionach, Działania 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem* się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku i zobowiązuję się go przestrzegać. /miejscowość, data /. /czytelny podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić

9 Załącznik nr 3 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim pieczęć szkoły.. miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Dyrektor/lub osoba do tego upoważniona. zaświadcza, że. (imię i nazwisko ucznia) jest uczniem/uczennicą*. klasy w tutejszej szkole i w ostatnim roku szkolnym uzyskał/uzyskała* następujące średnie ocen: 1) z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych (matematyka, chemia, fizyka lub fizyka i astronomia, biologia lub biologia z higieną i ochroną środowiska, geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska, przyroda, informatyka lub technologia informacyjna, przedmioty techniczne*) 2) z pozostałych przedmiotów (z wyłączeniem przedmiotów ujętych w pkt. 1). *niepotrzebne skreślić... /pieczątka i podpis dyrektora szkoły lub osoby do tego upoważnionej/

10 /miejscowość, data/ Załącznik nr 4 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA (imię i nazwisko ucznia/uczennicy, klasa).. (adres zamieszkania, nr telefonu do kontaktu).. (nazwa i adres szkoły, telefon do kontaktu) 1. Zainteresowania ucznia Zdolności/umiejętności ucznia w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych oraz technicznych i osiągnięcia w tym zakresie Postawa i aktywność ucznia (np. samodzielność w zdobywaniu wiedzy, ciekawość poznawcza, udział w zajęciach dodatkowych, w tym pozaszkolnych). 4. Ocena zachowania ucznia.

11 5. Bariery (np. materialne, rodzinne, brak pomocy dydaktycznych) stanowiące przeszkodę w rozwijaniu szczególnych zdolności ucznia. Uzasadnienie otrzymania pomocy. 6. Dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne ucznia: a) udział w konkursach/olimpiadach/turniejach z zakresu przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych, opis osiągniętych sukcesów (data udziału, nazwa konkursu/olimpiady/turnieju, przedmiot w ramach konkursu/olimpiady/turnieju, szczebel, wynik) b) inne osiągnięcia edukacyjne Cele edukacyjne (związane z poszerzaniem wiedzy, rozwojem zdolności i umiejętności w zakresie danego przedmiotu/przedmiotów) do osiągnięcia w związku z otrzymanym stypendium Wydatki, jakie uczeń zamierza ponieść w ramach otrzymanego stypendium, w związku z realizacją celów edukacyjnych wymienionych w punkcie 7 (np. koszty: przygotowań do konkursów/olimpiad/turniejów, zajęć pozalekcyjnych, zakupu podręczników, słowników,

12 przyborów szkolnych itp.) oraz inne wydatki związane z pobieraniem nauki (np. koszty: zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji; posiłków w stołówce szkoły lub internatu; związane z transportem do i ze szkoły itp) Opinia Nauczyciela opiekuna stypendysty* /czytelny podpis osoby /pieczątka i podpis dyrektora szkoły sporządzającej dokument/ lub osoby do tego upoważnionej/ * Opinia jest wymagana w przypadku, gdy IPREU nie sporządzał Nauczyciel opiekun stypendysty

13 Załącznik nr 5 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim ZAWIADOMIENIE O PRZYZNANIU STYPENDIUM W odpowiedzi na złożony w dniu..wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku, Partner Projektu... * niniejszym zawiadamia, że uczeń/uczennica**. na podstawie uchwały Zarządu Województwa Śląskiego nr z dnia otrzymał/otrzymała** stypendium w wysokości. zł (słownie. zł) miesięcznie, przyznane na okres maksymalnie 12 miesięcy, w tym 10 miesięcy wypłaty stypendium, zgodnie z zasadami określonymi w 5 ust. 5 Regulaminu Przyznawania Stypendiów. Stypendium to finansowane jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. W celu podpisania umowy przekazywania stypendium proszę o kontakt wnioskodawcy z...tel /miejscowość, data/.. /pieczątka i podpis osoby reprezentującej Partnera/ * należy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze w którym znajduje się szkoła stypendysty ** niepotrzebne skreślić

14 Załącznik nr 6 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim ZAWIADOMIENIE O NIEPRZYZNANIU STYPENDIUM W odpowiedzi na złożony w dniu..wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku, Partner Projektu...* niniejszym zawiadamia, że uczeń/uczennica**. nie otrzymał/otrzymała** stypendium i został/została** wpisana na listę rezerwową, w związku z niewystarczającą kwotą środków finansowych.. /miejscowość, data/.. /pieczątka i podpis osoby reprezentującej Partnera/ * należy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze w którym znajduje się szkoła stypendysty ** niepotrzebne skreślić

15 Załącznik nr 7 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim ZAWIADOMIENIE O BRAKU SPEŁNIENIA KRYTERIÓW DO OTRZYMANIA STYPENDIUM W odpowiedzi na złożony w dniu..wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku, Partner Projektu... * niniejszym zawiadamia, że uczeń/uczennica**. nie otrzymał/otrzymała** stypendium w związku z niespełnieniem następujących kryteriów: Zgodnie z 7 ust.7 Regulaminu przyznawania stypendium, informacja o pozbawieniu ucznia/ stypendysty prawa do otrzymywania stypendium nie jest decyzją w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz z późn. zm.) i nie podlega procedurze odwoławczej.. /miejscowość, data/.. /pieczątka i podpis osoby reprezentującej Partnera/ * należy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze w którym znajduje się szkoła stypendysty ** niepotrzebne skreślić

16 Załącznik nr 8 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim ZAWIADOMIENIE O POZBAWIENIU PRAWA DO OTRZYMYWANIA STYPENDIUM W związku z brakiem spełnienia kryteriów określonych w 7 ust.1 Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku, Partner Projektu... * niniejszym zawiadamia, że: uczeń/uczennica** został(a) pozbawiony(a) prawa do otrzymywania stypendium Przyczyną dla której uczeń/uczennica** został(a) pozbawiony(a) stypendium to : Zgodnie z 7 ust.7 Regulaminu przyznawania stypendium, informacja o pozbawieniu ucznia stypendysty prawa do otrzymywania stypendium nie jest decyzją w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz z późn. zm.) i nie podlega procedurze odwoławczej.. /miejscowość, data/.. /pieczątka i podpis osoby reprezentującej Partnera/ * należy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze w którym znajduje się szkoła stypendysty ** niepotrzebne skreślić

17 Załącznik nr 9 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim UMOWA PRZEKAZYWANIA STYPENDIUM Zawarta w dniu. w. pomiędzy (miejscowość) (Partner) z siedzibą w.... kod pocztowy......, ulica.. nr. reprezentowanym przez... zwanego dalej Partnerem a... zamieszkałym (imię i nazwisko wnioskodawcy ) w.. kod pocztowy.. ulica.. nr... zwanym dalej wnioskodawcą Umowa dotyczy przekazywania stypendium finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, uczniowi/uczennicy*:..... (imię i nazwisko ucznia/uczennicy ) PESEL:... Data i miejsce urodzenia:... Imiona rodziców/opiekunów prawnych bądź faktycznych: Zamieszkałemu/zamieszkałej* w... kod pocztowy..., ulica nr... 1 Partner.... zobowiązuje się do przekazywania stypendium, finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, zgodnie z Porozumieniem zawartym z Samorządem Województwa Śląskiego tj. Liderem Projektu w sprawie realizacji projektu

18 systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w województwie śląskim. 2 Miesięczna kwota przyznanego stypendium wynosi zł (słownie:.. zł) tj. maksymalnie za okres 12 miesięcy zł (słownie: zł). 3 Stypendium będzie wypłacane przelewem/gotówką/przekazem pocztowym*. 1) W przypadku, gdy stypendium będzie wypłacane przelewem zostanie przekazane na następujący rachunek bankowy: Nr rachunku bankowego:... Nazwa banku:... Właściciel rachunku:.... Adres właściciela rachunku: ) W przypadku, gdy stypendium wypłacane będzie gotówką: Adres dokonania wypłaty: ) W przypadku, gdy stypendysta dokona wyboru płatności w formie przekazu pocztowego stypendium zostanie wypłacone na adres zamieszkania ucznia wskazany w niniejszej umowie. 4 Środki będą przekazywane z góry w ujęciu miesięcznym. W przypadku opóźnień w harmonogramie realizacji projektu dopuszcza się wypłatę stypendium za poprzednie miesiące w formie wyrównania. Za miesiące wakacyjne stypendium zostanie wypłacone w miesiącu czerwcu. 5 Wnioskodawca oświadcza, że: a) zapoznał się z Regulaminem Przyznawania Stypendiów i zobowiązuje się do jego przestrzegania; b) zobowiązuje się do wykorzystania przyznanego stypendium wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z realizacją Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia i zgodnie z Regulaminem Przyznawania Stypendiów w ramach projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim. 6

19 Warunki wstrzymania lub pozbawienia prawa stypendysty do otrzymywania stypendium zostały określone w 7 Regulaminu Przyznawania Stypendiów. 7 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przekazywany jest do Lidera Projektu. 8 Zmiany postanowień niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie zapisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. nr 16, poz.93 z późniejszymi zmianami). /czytelny podpis wnioskodawcy/... /pieczątka i podpis osoby reprezentującej Partnera/ Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). /czytelny podpis wnioskodawcy/

20 Załącznik nr 10 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim... / pieczęć szkoły / / miejscowość, data / SPRAWOZDANIE SEMESTRALNE Z REALIZACJI INDYWIDUALNEGO PLANU ROZWOJU EDUKACYJNEGO UCZNIA I. Dane dotyczące stypendysty: 1) imię i nazwisko: ) klasa:.. 3) nr PESEL: II. Dane dotyczące szkoły: 1) nazwa szkoły: ) adres:.... 3) imię i nazwisko Dyrektora: ) imię i nazwisko Nauczyciela - opiekuna stypendysty: ) adres owy szkoły do korespondencji ) data zakończenia semestru... III. Informacja o wynikach w nauce: 1) średnia ocen z przedmiotów kierunkowych na koniec semestru... 2) średnia ocen z pozostałych przedmiotów na koniec semestru...

21 IV. Opis osiągnięć edukacyjnych: Rozbieżności pomiędzy założeniami, a rzeczywistymi osiągnięciami stypendysty:... V. Informacja w zakresie wydatków poniesionych w związku z osiągnięciami edukacyjnymi stypendysty: Rozbieżności pomiędzy założeniami, a rzeczywiście poniesionymi wydatkami:.. VI. Ocena realizacji Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia:... / podpis stypendysty/ /podpis Nauczyciela-opiekuna stypendysty/

22 Załącznik nr 11 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim OŚWIADCZENIE dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych ucznia ubiegającego się o stypendium Oświadczam, że: Ja,.. wnioskodawca (imię i nazwisko wnioskodawcy) wyrażam zgodę na przetwarzanie dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych własnych/syna/córki* na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku oraz na cele związane z jego realizacją, przez: a) Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego, ul. Ligonia 46, Katowice oraz b) Partnera, którym jest** (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... /czytelny podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic/opiekun prawny/opiekun faktyczny zgoda na przetwarzanie danych osobowych dotyczy rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego (dane własne) oraz dziecka (córki lub syna). ** należy wpisać Powiat lub Miasto na prawach Powiatu, który jest realizatorem projektu na obszarze, w którym znajduje się szkoła stypendysty

23 Załącznik nr 12 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku realizowanego w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim - Lista potencjalnych stypendystów wraz z kryteriami wymaganymi do uzyskania stypendium Partner Lp. 1 Imię i nazwisko stypendysty Nazwa i adres szkoły Przedmioty kierunkowe Średnia z przed. matprzyr i tech. za rok szkolny 2009/2010 Liczba uzyskanych punktów za średnią z przed. mat-przyr. i tech. ( zgodnie z 2 ust. 5 Regulaminu ) Średnia z pozostałych przed. za rok szkolny 2009/2010 Liczba uzyskanych punktów za średnią z pozostałych przedmiotów ( zgodnie z 2 ust. 5 Regulaminu) Średni miesięczny dochód netto w rodzinie uzyskany za 2009 rok w przeliczeniu na osobę Udział w konkursach/olimp iadach/turniejach ( nazwa i etap konkursu /olimpiady/turniej u ) * Liczba uzyskanych punktów za udział w konkursach/olim piadach/turnieja ch * ( zgodnie z 2 ust. 5 Regulaminu ) Suma uzyskanych punktów ( zgodnie z 2 ust. 5 Regulaminu ) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. * jeśli dotyczy.. data i podpis osoby upowaznionej

24 KARTA OCENY WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM Załącznik nr 13 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim Imię i nazwisko ucznia: PESEL: Data złożenia wniosku Ocena formalna W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na wszystkie pytania wniosek uzyskuje pozytywną ocenę. Jeżeli przynamniej jedna z odpowiedzi jest negatywna, wniosek uzyskuje ocenę negatywną a tym samym nie jest weryfikowany pod względem merytorycznym. Ocena merytoryczna Punkty za poszczególne kryteria należy przyznawać zgodnie z poniższą tabelą: Kryteria Obligatoryjne Fakultatywne Kryteria zgodne z SZOP PO KL Średnia z przedmiotów kierunkowych Średnia z pozostałych przedmiotów Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach Przedział 5,76-6,00 5,00-5,25 4,81-4,99 4,60-4,80 5,51-6,00 4,00-4,99 Poniżej 4,00 Max. 15 punktów Olimpiada/konkurs/turniej na szczeblu co najmniej wojewódzkim z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i technicznychzgodna z rozporządzeniem MEN Olimpiada/konkurs/turniej zgodna z rozporządzeniem MEN Inne olimpiady/konkursy/turnieje Brak udziału w olimpiadach/konkursach/turniejach Max. 15 punktów Punkty 30 5,60-5, ,26-5,59 20 Poniżej 4,60 Max. 30 punktów ,00-5,50 12 Suma punktów punktów

25 I OCENA FORMALNA 1. Wniosek został złożony w wyznaczonym przez Lidera projektu terminie TAK NIE 2. Wniosek został złożony przez ucznia (lub jego opiekuna) szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej (publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej) zlokalizowanej na obszarze województwa TAK NIE 3. Średni dochód miesięczny w rodzinie w przeliczeniu na osobę nie przekracza dwukrotności kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych w art.. 5 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych TAK NIE Proszę przedstawić sposób wyliczenia dochodu na osobę: Dochód na osobę w rodzinie wynosi: Średnia ocen z 3 wybranych przedmiotów kierunkowych wynosi co najmniej 4,60 TAK NIE 5. Średnia ocen z pozostałych przedmiotów (z wyłączeniem kierunkowych) wynosi co najmniej 4,00 TAK NIE 6. Do wniosku dołączono wszystkie wymagane załączniki TAK NIE Ocena wniosku o przyznanie stypendium pod względem formalnym POZYTYWNA NEGATYWNA Imię i nazwisko osoby oceniającej wniosek.... Data..Podpis.

26 II OCENA MERYTORYCZNA Kryteria obligatoryjne Przyznane punkty 1. Przedmioty kierunkowe: Nazwa przedmiotu Średnia z przedmiotów kierunkowych Ocena 2. Średnia z pozostałych przedmiotów: Punkty uzyskane za kryteria obligatoryjne ogółem Kryterium fakultatywne Przyznane punkty 3. Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach Nazwa olipiady/konkursu/turnieju Etap Punkty uzyskane za kryteria fakultatywne ogółem Suma uzyskanych punktów Imię i nazwisko osoby oceniającej wniosek.... Data..Podpis.