Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 NR ZGŁOSZENIA [SLA/530/ ] (wypełnia Kuratorium Oświaty) Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku 1) osoba fizyczna x 2) osoba prawna 3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej imię i nazwisko/nazwa: Sylwia Wilk / ABC WILK adres zamieszkania/adres siedziby WOJ. ŚLĄSKIE, Powiat m. Zabrze, (województwo, powiat, gmina, Klonowa 15d/3, Zabrze miejscowość, ulica, kod pocztowy): adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: telefon: faks: biuro@abcwilk.pl PESEL (jeśli dotyczy): KRS (jeśli dotyczy): REGON (jeśli dotyczy): nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (jeśli dotyczy): Forma wypoczynku ze względu na infrastrukturę miejsca wypoczynku 1) wypoczynek w obiekcie hotelowym lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) x 2) wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku 3) wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej 4) wypoczynek w formie wędrownej 3. Czas trwania wypoczynku od dnia (dd/mm/rrrr) 25/01/2014 do dnia (dd/mm/rrrr) 01/02/ / 9

2 4. Uczestnicy wypoczynku planowana liczba uczestników wypoczynku: 27 przedział wiekowy uczestników (z podziałem na grupy wiekowe: dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (np. dzieci i młodzież niepełnosprawne): 5. Kierownik wypoczynku W grupie jest 27 osoby niepełnoletnie w tym 17 osób do 10 roku życia. W naszej grupie nie będzie osób niepełnosprawnych. imię i nazwisko kierownika wypoczynku: kwalifikacje kierownika; dokumenty poświadczające kwalifikacje: numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie wypoczynku: Sylwia Wilk Ukończony kurs kierownika placówek wypoczynku dzieci i młodzieży, zaświadczenie o nr. 1/08 wydane przez Mega Centrum Rozwoju w Bytomiu z dnia 09 czerwca 2008, uprawnienia instruktora sportu o nr 12450/I/S/2002 z dnia wdane przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu w Warszawie. Staż opiekuńczo - wychowawczy zdobyty w czasie pracy przez 10 lat w Uczniowskim Klubie Sportowym Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje przewidzianych do zatrudnienia pracowników lub wolontariuszy (np. wychowawcy, ratownik, opieka medyczna) Lp. Funkcja Imię i nazwisko Kwalifikacje, dokumenty poświadczające kwalifikacje 1 Kierownik obozy Sylwia Wilk Ukończony kurs kierownika placówek wypoczynku dzieci i młodzieży, zaświadczenie o nr. 1/08 wydane przez Mega Centrum Rozwoju w Bytomiu z dnia 09 czerwca 2008, uprawnienia instruktora sportu o nr 12450/I/S/2002 z dnia wdane przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu w Warszawie. 2 Wychowawca Jakub Kubacki Uprawnienia wychowawcy na placówce wypoczynku dla dzieci i młodzieży. Kurs o nr 24/IV/1/2009 z dnia zorganizowała firma Kreatywna Edukacja w Katowicach 3 Wychowawca Justyna Pichowska - Uprawnienia wychowawcy na 2 / 9

3 Piechula placówce wypoczynku dla dzieci i młodzieży. Kurs o nr z dnia zorganizował Zakład Doskonalenia Zawodowego w Katowicach. Animator czasu wolnego. 4 Pielengniarka Joanna Kiwic - Szmuc Uprawnienia Zawodowe wydane przez Okręgową Rade Pielęgniarek i Położnych w Katowicach, z dnia o nr AA Instruktor Rafał Wilk 5 Dan AYF z uprawnieniami Hombu Dojo Tokio i ; Uprawnienia instruktora sportu nadane przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu, Legitymacja Instruktora nr 12449/I/S/2002 z dnia Warszawa. Kurs wychowawców kolonii i obozów, zorganizowany przez Zakład Doskonalenia Zawodowego w Katowicach. Nr zaświadczenia z dnia w Rudzie Śląskiej. 3 / 9

4 7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które będą podjęte przy realizacji wypoczynku) ( r.) Propozycja planu obozu w Bystre k/ Baligrodu Sobota Do południa Zbiórka i przejazd do Bystre. Po południu Rozpakowanie się, zapoznanie z regulaminami i spacer po okolicy. Wieczór Gry i zabawy integracyjne Niedziela Do południa Zabawy na śniegu./ Wycieczka po okolicy. Po południu Trening. Basen. Wieczór Karaoke Poniedziałek Do południa Zajęcia na stoku./ Rozgrywki sportowe. Po południu Trening. Basen. Wieczór Seans filmowy Wtorek Do południa Wycieczka piesza na Gołoborze - Poznawanie przyrody./ Zabawy na śniegu Po południu Trening. Basen. Wieczór Turniej piłkarzyków i ping ponga. Przygotowanie masek karnawałowych Środa Do południa Zabawy na śniegu i zajęcia na stoku./ Spacer po okolicy. Po południu Trening. Rozgrywki np.: przeciąganie liny, mini hokej, cymbergaj. Wieczór Bal karnawałowy Czwartek Do południa Wycieczka do Muzeum Knieja. Po południu Trening. Rozgrywki w unihokeja. Wieczór Seans filmowy. Zajęcia manualne Piątek Do południa Trening. Zajęcia na stoku/ Zajęcia sportowe na świeżym powietrzu. Po południu Chrzty obozowe. Wieczór Kolacja pożegnalna. Zabawy integracyjne Sobota Do południa Pakowanie bagaży. Po południu Wyjazd do domu. Wieczór Przyjazd do Rudy Śląskiej, oddanie dzieci rodzicom. Zajęcia na niepogodę: - zabawy świetlicowe: gry planszowe, orgiami, konkursy plastyczne, - Festiwal obozowy, - Zabawy integracyjne, kalambury, - Konkurs talentów, - Warsztaty kulinarne, - Dzień sportu. B. Dane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku Uwagi: 1. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) np.: hotel, pensjonat, schronisko całoroczne - należy wypełnić część B1 formularza. 2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) - należy wypełnić część B1 i B2 formularza. 3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami) - należy wypełnić część B1 i B3 formularza. 4. W przypadku wypoczynku w formie wędrownej - należy wypełnić część B4 formularza. B1. 1. nazwa obiektu: Ośrodek Rekreacyjno-Wypoczynkowy BYSTRE. W Bystre k/ Baligrodu 2. adres/lokalizacja obiektu: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami): 3. właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu/terenu - imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, 4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z właścicielem/ zarządcą/ użytkownikiem obiektu/terenu w sprawie przeznaczenia obiektu/terenu na wypoczynek w zgłoszonym WOJ. PODKARPACKIE, Powiat leski, Bystre k/ Baligrodu ORW Bystre Sp. z o.o. Bystre k. Baligrodu Baligród Prezesa ORW Bystre Wacława Borkowskiego - Prezesa Zarządu jednoosobowego ORW Bystre Sp. z o.o. Bystre k. Baligrodu Baligród Telefony: , , Faks: orwbystre@orwbystre.com 4 / 9

5 terminie: 5. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu: umowa z gabinetem podstawowej opieki zdrowotnej wydzielony gabinet lekarski 5 / 9

6 wydzielony gabinet pielęgniarki wydzielona izolatka 6. Informacje o kontroli obiektu/terenu przeprowadzonej przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej: ostatnia opinia (lub protokół z okresowej kontroli): Numer: PRZ. 5581/17/10 Data wydania opinii/protokołu: 18/05/2010 (dd/mm/rrrr) w zakresie bezpieczeństwa przeciwpożarowego, wydana właścicielowi, zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej w Lesku B2. 1. typ obiektu: 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt... 6 / 9

7 liczba umywalek / liczba uczestników: / liczba ustępów / liczba uczestników: / liczba natrysków / liczba uczestników: / zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło w płynie, ręczniki jednorazowego użytku, ew. suszarki do roąk, kosze na śmieci: 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B3. 1. rodzaj zakwaterowania (np. liczba i typ namiotów): 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości... 7 / 9

8 5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt liczba umywalek / liczba uczestników: / liczba ustępów / liczba uczestników: / liczba natrysków / liczba uczestników: / 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B4. Przebieg trasy: Rodzaj zakwaterowania: Sposób żywienia: Planowane środki transportu: Informacja o zabezpieczeniu medycznym: C. Dodatkowe informacje dotyczące zakwaterowania oraz warunków sanitarno-higienicznych i żywienia: Grupa będzie zakwaterowana w pokojach z pełnym węzłem sanitarnym w budynku nr 2. Będzie objęta pełnym wyżywieniem; trzy posiłki i podwieczorek. Będzie z nami pielęgniarka. W razie potrzeby opiekę lekarką świadczyć będzie lokalny lekarz z przychodni. 8 / 9

9 D. Dane dotyczące warunków kąpieli: Kąpiel w basenie nadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w kąpielisku badanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w miejscu wykorzystywanym do kąpieli nienadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY E. Oświadczenie organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku. 2. Oświadczam, że uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do spożycia o odpowiedniej jakości. F. Lista załączników zgodnie z 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U.Nr 12, poz.67, z późn. zm.) Lp. Nazwa załącznika 1. Kopia opinii właściwej miejscowo komendy powiatowej (miejskiej) Państwowej Straży Pożarnej lub kopia protokołu okresowej kontroli Państwowej Straży Pożarnej (opinia ze straży pożarnej- Bystre.pdf)... data, miejscowość... podpis i pieczęć organizatora wypoczynku 9 / 9