WNIOSEK P. Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK P. Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu..."

Judyta Bednarek
8 lat temu
Przeglądów:

1 PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W niosek złożono w Oddziale PFRON Nr sprawy : w... w dniu... Wypełnia PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie w ramach programu pn. Pegaz 2003 w module pomocy w aktywizowaniu osób niepełnosprawnych poprzez likwidowanie barier transportowych i w komunikowaniu się: Obszar B - pomoc w zakupie sprzętu komputerowego Obszar C - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Informacje o programie: 1. Informacje o Wnioskodaw cy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż zameldowania) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu.. Nr m.... Powiat... Województwo.. Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu...e mail:...

zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Informacje o programie: www.pfron.org.pl 1.

2 STRONA 2 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do prac y umiark owany stopień II gr upa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lek ki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY NARZĄD RUCHU, w zakresie: kończyn dolnych kończyn górnych NARZĄD WZROKU NARZĄD SŁUCHU CHOROBY SOMATYCZNE OGÓLNY STAN ZDROWIA INNE PRZYCZYNY, jakie ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY zatrudniony nie zatrudniony nie dotyczy miejsce pracy:... zawód wykonywany:... zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAW ODOW A LICEUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM, jakie TECHNIKUM... STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA ZAGRANICZNE STUDIA PODYPLOMO W E INNY, jaki... STUDIA DOKT ORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE NAUKA W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym

.. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY NARZĄD RUCHU, w zakresie: kończyn dolnych kończyn górnych NARZĄD WZROKU NARZĄD SŁUCHU CHOROBY SOMATYCZNE OGÓLNY STAN ZDROWIA INNE PRZYCZYNY,

3 STRONA 3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w ciągu ostatnich 5 lat) Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON (w tym poprzez samorząd powiatowy) tak nie Cel (nazwa programu i/ lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyzna na zost a ła pom oc) Numer i data zawarcia umowy... Razem uzyskane dofinansowanie: Kwota wykorzystana Kwota rozliczona Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu sprzętu komputerowego, korzystał w ostatnich 3 latach ze środków PFRON na zakup sprzętu komputerowego, licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy (w tym poprzez samorząd powiatowy) - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w... lub PCPR w...) oraz wymienić dofinansowany sprzęt [np. monitor, klawiatura, skaner, oprogramowanie (jakie) itp.] Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na zakup takiego wózka, licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w... lub PCPR w...) oraz wymienić dofinansowany zakup [np. wózek model..., wyposażenie:... (jakie) itp.] Posiadam/ nie posiadam* wymagalne zobowiązania wobec Funduszu. Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania *-niepotrzebne skreślić

(nazwa programu i/ lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyzna na zost a ła pom oc)............... Numer i data zawarcia umowy.

4 STRONA 4 3. Uzasadnienie składanego wniosku (w tym projekt działań mających na celu aktywizację zawodową lub/i społeczną, która zostanie zrealizowana dzięki pomocy udzielonej w ramach programu oraz uzasadnienie potrzeby zakupu określonego przedmiotu dofinansowania)

lub/i społeczną, która zostanie zrealizowana dzięki pomocy udzielonej w ramach programu oraz

5 Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: STRONA 7 pieczątka im ienna pracownika Oddziału PFRON data, podpis: Weryfikacja formalna w niosku: pozytyw na negatyw na Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z procedurą... Data weryfikacji wniosku.../.../ Data przekazania wniosku na Komisję.../.../ OPINIA KOMISJI - wniosek nr:... pozytywna: negatywna: Kwota dofinansowania:... zł. Uzasadnienie negatywnej opinii: podpisy członków Komisji... dnia.../... / r Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarządu PFRON.../.../200..r. DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄDU PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI... zł. UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOW NEJ: dnia.../... / r podpisy Pełnomocników

.. zł. Uzasadnienie negatywnej opinii:................... podpisy członków Komisji... dnia.../... /200... r

Podobne dokumenty

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca