Faza przedanalityczna w hematologii (cz. I)

Transkrypt

1 Faza przedanalityczna w hematologii (cz. I) Optymalną jakość wyników można osiągnąć jedynie, jeśli cały proces diagnostyczny przebiega prawidłowo. Proces ten można podzielić na fazy: przedanalityczną, analityczną i poanalityczą. Znaczenie fazy przedanalitycznej zostało pokazane w kilku publikacjach. Ciąża W czasie ciąży, nawet przy braku powikłań, niektóre parametry hematologiczne mogą się zmieniać. Ilość hemoglobiny i żelaza często spada poniżej wartości prawidłowych. Jeśli stężenie hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl (6,2 mmol/l) należy rozważyć suplementację żelaza. Wysokość nad poziomem morza Powyżej 3600 metrów nad poziomem morza, wzrasta stężenie hemoglobiny i hematokryt. Nikotyna Ważne jest aby zapytać pacjenta czy jest palaczem. Przewlekłe palenie nikotyny powoduje wzrost liczby WBC. Rysunek 1 Pobranie krwi włośniczkowej z palca Czym jest faza przedanalityczna? Faza przedanalityczna obejmuje wszystkie czynności wykonywane przed właściwą analizą laboratoryjną i wpływa na nią wiele czynników, zarówno zmiennych jak i niezmiennych. Czynniki zależne od pacjenta mogą zostać podzielone w sposób przedstawiony poniżej: Stałe Długoterminowe Krótkoterminowe populacja wiek pozycja ciała płeć ciąża wysiłek fizyczny wysokość nad stres poziomem morza nikotyna wahania dobowe alkohol dieta leki dieta Tabela 1 Czynniki wpływające na wynik badania laboratoryjnego Populacja Znaczne różnice występują u obu płci u osób czarnoskórych oraz populacji białej. Np. osoby czarnoskóre mają znacznie niższy poziom krwinek białych (WBC). Płeć Poza różnicami charakterystycznymi dla płci, takimi jak hormony, u kobiet niższa jest liczba krwinek czerwonych i stężenie hemoglobiny. Wiek Wiele parametrów ma różne wartości u dzieci i osób dorosłych. Pozycja ciała Wyniki mogą się różnić w zależności od pozycji ciała pacjenta w trakcie pobrania materiału. W czasie zmiany pozycji pacjenta z leżącej na stojącą, hematokryt może wzrosnąć nawet o 15%. Pobieranie próbek, transport i przechowywanie jak również ocena próbki (hemoliza, żółtaczka, lipemia) oraz przygotowanie próbki (np. wirowanie) są dodatkowymi, ważnymi etapami przedanalitycznymi. Jaki jest najlepszy czas na pobranie próbki? Aby otrzymać porównywalne wyniki, sposób pobierania próbek powinien być jak najbardziej niezmienny. Liczba komórek jest zależna od krążenia krwi co oznacza, że próbki krwi powinny zostać pobrane zawsze o tej samej porze dnia. W ciągu dnia organizm przystosowuje się zarówno do czynników środowiskowych jak i czynników indywidualnych. Oznacza to, że zmienność wartości WBC, hemoglobiny i hematokrytu może osiągać nawet 20%. Zazwyczaj próbki krwi są pobierane między 7 a 9 rano, na czczo. Jeśli niezbędne są porównywalne wyniki, pacjent powinien odpoczywać przez około 30 min przez pobraniem. Pacjenci przebywający w poczekalni powinni czekać na pobranie krwi w pozycji siedzącej. Jak sposób pobrania krwi wpływa na wynik? Celem każdego badania jest otrzymanie próbki adekwatnej do stanu pacjenta, odpowiedniej do badania oraz niezmienionej przez sposób pobrania, użyte antykoagulanty, transport i warunki przechowywania. Do rutynowego badania hematologicznego są używane dwa rodzaje próbek: krew żylna oraz krew kapilarna (pobierana z palca, płatka ucha lub pięty pacjenta). Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 1

2 Skład krwi różni się między różnymi regionami ukrwienia. Około 65% całkowitej objętości krwi znajduje się w żyłach, 20% w kapilarach i 15% w tętnicach. Pojemność układu żylnego i kapilarnego ma duży wpływ na dystrybucję i skład krwi. W wyniku rozszerzenia światła naczyń stosunek osocza w układzie włośniczkowym wzrasta z powodu nadmiernego wyciekania elementów komórkowych do przestrzeni okołowłośniczkowej. O ile skład krwi tętniczej i żylnej jest mniej lub bardziej stały, procesy metaboliczne i wymiany substancji zachodzące w naczyniach włosowatych mogą powodować szybkie zmiany w składzie krwi włośniczkowej. Co więcej, sytuacje stresowe powodują słabsze krążenie krwi włośniczkowej, przez co krew włośniczkowa nie odzwierciedla rzeczywistego stanu pacjenta i jest mniej reprezentatywna niż krew żylna. Pobieranie krwi włośniczkowej jest metodą z wyboru jedynie w przypadku noworodków i niemowląt. W pewnych okolicznościach jest również wybierane u dorosłych: zły stan naczyń żylnych pacjenta, pacjent z oparzeniami lub bliznami w miejscach pobierania krwi żylnej, pacjenci otyli, pacjenci, którzy mają często wykonywane badania krwi, pacjenci, którzy mają wenflony w obydwu rękach lub nogach, jeśli próbka krwi włośniczkowej jest wystarczająca do badania, pacjenci z planowanym leczeniem dożylnym lub chemioterapią, badania przyłóżkowe (POCT), do których wystarczy kilka kropel krwi. Ostatnie przygotowania przed pobraniem krwi 1. Przygotowanie pacjenta a. Pacjenta w sposób prosty i zrozumiały należy poinformować o celu i przebiegu badania; pomaga to zmniejszyć strach i poziom stresu. b. Należy uwzględnić przyjmowane leki i szczególne zwyczaje żywieniowe. Dodatkowo, pacjent powinien być na czczo (za wyjątkiem sytuacji nagłych). c. Wybranie miejsca wkłucia. W razie konieczności należy rozgrzać miejsce wkłucia, aby zwiększyć krążenie krwi. 2. Identyfikacja pacjenta a. Poprawne zidentyfikowanie pacjenta jest priorytetem: imię, nazwisko, data urodzenia, dodatkowo oddział, numer sali itd. Pomyłki identyfikacyjne zdarzają się nawet w przypadku pacjentów o rzadkich imionach. b. Bezpośrednio zapytany pacjent zawsze powinien podać swoje dane. 3. Identyfikacja próbki a. Próbki, których nie da się jednoznacznie zidentyfikować, nigdy nie powinny być badane. Naklejka z kodem kreskowym na pierwotnej próbce zapewnia bezpieczną identyfikację. b. Do opisywania szklanych lub plastikowych probówek należy używać tylko wodoodpornych markerów. c. Dodatek antykoagulantów, aktywatorów krzepnięcia czy żeli zaznaczony jest za pomocą różnych kolorów. Kod Kod Rodzaj probówki europejski amerykański [ ] (biały) surowica surowica z żelem heparyna litowa Glukoza EDTA Cytrynian 3,2% (OB) Cytrynian 3,8% (koagulologia) Tabela 2 Oznaczenia probówek do pobierania materiału Co należy uwzględnić pobierając próbkę? Osoba pobierająca materiał obowiązkowo musi nosić rękawiczki ochronne. Właściwa kolejność pobieranych próbek: 1. Posiew krwi 2. Krew natywna ( na skrzep ) 3. Krew pobierana na cytrynian 4. Krew pobierana na heparynę 5. Krew pobierana na EDTA 6. Krew pobrana na fluorek sodu. Próbka koagulologiczna nigdy nie powinna być pobierana jako pierwsza, gdyż pierwsza próbka zawsze zawiera limfę. Próbki z dodatkami (antykoagulantami) zawsze pobierane są po próbkach natywnych, żeby uniknąć zanieczyszczenia. Wskazana kolejność zapewnia minimum ryzyka kontaminacji krzyżowej. Pobieranie krwi żylnej Generalnie wszystkie naczynia żylne łokcia, przedramienia i grzbietu dłoni są odpowiednie. 1. Dezynfekcja miejsca pobrania. 2. Wytarcie po 30 do 60 sek. suchym gazikiem. 3. Staza powinna być założona w odległości szerokości dłoni od miejsca wkłucia. 4. Puls musi być wyczuwalny: mmhg. 5. Sprawdzenie pozycji żyły, stan i kierunek, zarówno wzrokowo jak i palpacyjnie. Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 2

3 6. Ponowna dezynfekcja miejsca wkłucia. Nie dotykać miejsca wkłucia. 7. Usunięcie pokrywy zabezpieczającej z igłę, igłę należy trzymać ostrym końcem do góry. 8. Należy napiąć skórę w kierunku przeciwnym do wkłucia. Wkłuwać się pod kątem 30 stopni. 9. Przed wkłuciem należy przykuć uwagę 10. Gdy krew zacznie płynąć, usunąć stazę. 11. Gdy wymagana objętość krwi zostanie pobrana, umieścić gazik w miejscu pobrania, wyciągnąć igłę i natychmiast przycisnąć gazik. 12. Jeśli nie ma przeciwskazań, gazik może przyciskać pacjent, ręka z nakłuciem powinna być wyprostowana i skierowana do przodu. 13. Probówki z antykoagulantem należy natychmiast wymieszać przez kilkukrotne obracanie. 14. Miejsce wkłucia należy zabezpieczyć bandażem lub plastrem. Wskazówki pobieranie krwi żylnej Należy unikać pompowania żył prowadzi to do znaczącego wzrostu poziomu potasu. Unikać przedłużonego używania stazy, gdyż powoduje to nadmierne zagęszczenie krwi. Hemolizy można uniknąć dzięki właściwemu korzystaniu ze stazy, używaniu ostrej igły, łagodnej i jednostajnej aspiracji. Zbyt intensywne mieszanie również może powodować hemolizę. Należy zachować ostrożność przy próbkach pobranych z wenfolonu. Są one często zanieczyszczone np. heparyną, lekami, co powoduje rozcieńczenie próbki i wpływa na wyniki koagulologii. Probówki powinny być oklejone w taki sposób, aby ich zawartość była dobrze widoczna i możliwe było sprawdzenie poziomu próbki. Nakrętka powinna być łatwo usuwalna, a próbówkę powinno dać się łatwo umieścić w wirówce lub statywie. 3. Unieruchomić palec pacjenta, jego stopę lub płatek ucha odpowiednim chwytem. 4. Przed nakłuciem należy przykuć uwagę 5. Odrzucić pierwszą kroplę. 6. Mikroprobówkę należy trzymać poziomo lub lekko pochyloną, krople krwi zbierać do kapilary (Rys. 2 a). 7. Pobieranie próbki należy zakończyć, gdy kapilara jest pełna (Rys. 2 b). 8. Trzymać mikroprobówkę pionowo, aby krew z kapilary do niej spłynęła (Rys. 2 c). 9. Ostrożnie zdjąć pokrywkę z kapilarą i wyrzucić ją, tak jak materiał zakaźny (Rys. 2 d). 10. Zdjąć dołączony do spodu probówki korek i zabezpieczyć nim probówkę (Rys. 2 e). Towarzyszy temu charakterystyczny dźwięk kliknięcia. 11. Ostrożnie, ale dokładnie wymieszać próbkę (Rys. 2 f). 12. Miejsce pobrania zabezpieczyć plastrem. Pobieranie krwi włośniczkowej Krew włośniczkowa to mieszanina krwi z tętnic, żył i naczyń włosowatych. Jej skład jest zmienny i zależy, np. od krążenia w miejscu pobrania. Istnieją dwie techniki pobierania: 1. Metoda kapilarna, z użyciem kapilary otwartej z dwóch końców, 2. Pobranie przy pomocy mikroprobówki. Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy pomocy kapilary 1. Wybór miejsca nakłucia. W razie konieczności można zwiększyć krążenie poprzez rozgrzanie tego miejsca. 2. Dezynfekcja miejsca nakłucia. Należy odczekać, aż środek dezynfekujący wyschnie. Rysunek 2 Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy pomocy kapilary Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 3

4 Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy pomocy mikroprobówki 1. Wybór miejsca nakłucia. W razie konieczności można zwiększyć krążenie poprzez rozgrzanie tego miejsca. 2. Dezynfekcja miejsca nakłucia. Należy odczekać, aż środek dezynfekujący wyschnie. 3. Odkręcić korek zabezpieczający mikroprobówkę (Rys. 3 a). 4. Przymocować korek do dna probówki (Rys. 3 b). 5. Unieruchomić palec pacjenta, jego stopę lub płatek ucha odpowiednim chwytem. 6. Przed nakłuciem należy przyciągnąć uwagę 7. Odrzucić pierwszą kroplę. 8. Krople krwi zebrać do mikroprobówki (Rys. 3 c). 9. Zdjąć nakrętkę z dna probówki i zamknąć nią próbkę (Rys. 3 d). Towarzyszy temu charakterystyczny dźwięk kliknięcia. 10. Ostrożnie, ale dokładnie wymieszać próbkę (Rys. 3 e). 11. Miejsce pobrania zabezpieczyć plastrem. Rysunek 3 Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy pomocy mikroprobówki Wskazówki pobranie krwi włośniczkowej Niektóre środki dezynfekujące mogą istotnie zmieniać morfologię komórek. Niedostateczne wysuszenie miejsca wkłucia może prowadzić do hemolizy lub rozcieńczenia próbki. Pierwszą kroplę należy usunąć, gdyż proces krzepnięcia rozpoczyna się natychmiast po nakłuciu, a płytki krwi koncentrują się w miejscu wkłucia, tworząc skrzep. Jeśli nie zetrze się pierwszej kropli, przepływ krwi może zostać zahamowany przed zakończeniem pobierania i konieczne będzie kolejne wkłucie. Poza tym, pierwsza kropla zawiera limfę, która może zafałszować wynik, powodować hemolizę lub skrzep. Należy pamiętać, iż liczba komórek oznaczona we krwi włośniczkowej nie odzwierciedla obrazu krwi krążącej. Podstawową zasadą jest, że krew żylna jest lepszym materiałem niż krew włośniczkowa z pięty lub opuszka palca, a ta z kolei stanowi lepszy materiał niż krew z płatka ucha. W bezpośrednim porównaniu, krew włośniczkowa zawiera większą liczbę krwinek białych. Często odnotowywane są różnice, mające znaczenie diagnostyczne: krew włośniczkowa > krew żylna 1000 do 4000 WBC/l. W wyniku tego, ostra leukopenia może zostać zidentyfikowana jako łagodna, łagodna może zostać przeoczona, a wynik w górnym zakresie normy może być uznany za leukocytozę. Wynik pomiaru hematokrytu i hemoglobiny z płatka ucha u dzieci może być obarczony błędem. Pomimo rozgrzania i odpowiednio głębokiego wkłucia, przepływ krwi jest często niewystarczający i osoba pobierająca krew zbyt mocno masuje i naciska miejsce wkłucia. Z powodu chłonki krew jest rozcieńczona i stosunek stężeń zmienia się (nawet do 15%). Wyciskanie może dodatkowo spowodować hemolizę. Ze względu na stres i kolejne reakcje w układzie włośniczkowym, jak również krzepnięcie wynikające z wolnego przepływu, kolejno zbierane krople krwi nie są ze sobą porównywalne pod względem liczby komórek. Materiał należy pobierać szybko, aby zminimalizować agregację płytek krwi i tworzenie mikroskrzepów. Probówki powinny być wypełnione do zalecanej objętości. Niedopełnione próbki mogą dawać błędne wyniki MCV i RBC, ale mogą też powodować zmiany w wyglądzie WBC i RBC. Pobranie zbyt dużej ilości materiału powoduje obniżenie stężenia EDTA, co powoduje krzepnięcie. Należy dokładnie wymieszać próbkę krwi włośniczkowej nie wytrząsać! Odpowiednie wymieszanie jest kluczowe dla uniknięcia zlepów płytkowych i mikroskrzepów. Te Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 4

5 mogłyby zafałszować wyniki PLT, RBC, WBC oraz wpłynąć na objętość płytek i erytrocytów. W części drugiej Fazy przedanalitycznej w hematologii przedstawione będą informacje na temat podstawowych warunków, jakie musi spełnić próbka krwi pobrana na EDTA. Jak wiadomo, optymalna faza przedanalityczna jest pierwszym krokiem do precyzyjnej i trafnej diagnozy laboratoryjnej. Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 5