Rola radioterapii uzupełniającej po leczeniu operacyjnym nowotworów układu moczowego

Transkrypt

1 Rola radioterapii uzupełniającej po leczeniu operacyjnym nowotworów układu moczowego Jacek Fijuth Katedra Onkologii U.M. Regionalny Ośrodek Onkologiczny Łódź

2 Rak nerki

3 RT pooperacyjna w raku nerki Kao (1994) naciekanie poza torebkę, - mikroskopowo niedoszczętne wycięcie po RT 100% LC, - 5-letnie przeżycie bez nawrotu - 75%, - po wyłącznej chirurgii odsetek miejscowych nawrotów 30%, - 5-letnie przeżycie 62% (p <0,01) Stein (1992) w grupie 37 ch. nawroty miejscowe 10% vs 37% wyłącznie operowani (p<0,05) Makarewicz (1998) chorych, w podgrupie T3N0 - nawroty - 15,8% (wyłącznie operowani) vs 8,8% (poop. RT) - bez wpływu na przeżycie ogólne 37,9% vs. 35,5% - bez korzyści klinicznych w innych podgrupach chorych

4 RT pooperacyjna w raku nerki - planowanie 3D poprawia tolerancję leczenia

5 RT pooperacyjna w raku nerki uzupełniająca RT - zysk u chorych z wysokim ryzykiem miejscowej wznowy: - niedoszczętna makroskopowo i mikroskopowo resekcja, - naciekanie okołonerkowej tkanki tłuszczowej - naciekanie nadnercza (T3a lub T3c) - N+ (wysokie ryzyko wznowy miejscowej i rozsiewu choroby - miejscowa RT nie wpływa na przeżycie chorych. - wybiórcze naciekanie żyły nerkowej lub żyły próżnej dolnej nie wpływa na zwiększenie ryzyka miejscowego nawrotu i nie jest wskazaniem do ew. pooperacyjnej RT w przypadku resekcji R1 lub R2 brak zaleceń co do uzupełniającego leczenia miejscowego i systemowego!!!

6 RT pooperacyjna w raku nerki Tunio, M. A.; Hashmi, A.; Rafi, M. Need for a new trial to evaluate postoperative radiotherapy in renal cell carcinoma: a meta-analysis of randomized controlled trials, Annals of Oncology, 2010 przegląd 7 badań randomizowanych 735 ch. istotne statystycznie zmniejszenie ryzyka LRF po poop. RT (P=0.0001). bez wpływu na OS (P=0.29) i DFS (P=0.14). postulat zainicjowania badań klinicznych z losowym doborem chorych PORT nie jest rekomendowana przez panel NCCN v

7 RT pooperacyjna w raku miedniczki nerkowej Wskazania: pt2, pt3, pt4, pn+, R1 objęcie przebiegu moczowodu i części pęcherza moczowego w sąsiedztwie ujścia moczowodu, okołoaortalne i okołokawalne węzły chłonne dawka Gy - RT + CT (cisplatyna + 5FU, mitomycyna C + 5FU) Czito B, Zietman A, Kaufman D, et al. Adjuvant radiotherapy with and without concurrent chemotherapy for locally advanced transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol 2004;172: Cozad SC, Smalley SR, Austenfeld M, et al. Adjuvant radiotherapy in high stage transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:

8 RT pooperacyjna w raku miedniczki nerkowej Ozsahin M, Ugurluer G, Zouhair A et al. Management of transitional-cell carcinoma of the renal pelvis and ureter SWISS MED WKLY 2009

9 Rak pęcherza moczowego

10 Rak pęcherza moczowego rola uzupełniającej RT w ct2 (NCCN v ) Wskazania do PORT w ct2 po cystektomii radykalnej lub częściowej (segmental) [kategoria 2B]: pt3-4 N+ R1 HG

11 Technika radioterapii Dawka całkowita Gy (z węzłami) i Gy (pęcherz lub guz)

12 Rak pęcherza moczowego rola uzupełniającej RT w ct3 (NCCN v ) Wskazania do CT pt3-4 N+ Brak jednoznacznych wskazań do PORT wysokie ryzyko rozsiewu!!!

13 Rak pęcherza moczowego rola uzupełniającej RT w ct2 i ct3 (NCCN v ) Strategia leczenia z zachowaniem pęcherza moczowego TURBT (transurethral resection of bladder tumor) RT-CT (zawierająca cisplatynę 2 kursy w trakcie RT) po Gy ocena stanu miejscowego (cystoskopia, biopsja, badanie cytologiczne, techniki obrazowe) CR kontynuacja RT do 65 Gy (dodatkowo 1 kurs CT) brak CR - cystektomia kategoria 2B warunek niestwierdzanie wodonercza

14 ASTRO 2007; ZIETMAN A.

15

16 Doświadczenie Massachusetts General Hospital ZIETMAN A et al. Urology, 2002

17

18

19 Parisi S, Troiano M, Corsa P et al. Role of external radiation therapy in urinary cancers Annals of Oncology, 2007

20 Podsumowanie Wysoki odsetek odpowiedzi na leczenie skojarzone chirurgia + RT + chemioterapia (60-70% całkowitych remisji) Wyniki podobne do uzyskanych po radykalnej cystektomii Jednoczena RT + CT związana jest z większym odsetkiem powikłań i powinna być prowadzona przez doświadczony zespół wielospecjalistyczny

21 Rak prącia

22 Rak prącia Wskazania do PORT (telert, BT): niedoszczętna całkowita lub częściowa amputacja telert 56 Gy/1.8 2 Gy (50 60 Gy) BT 45 Gy/3 Gy. LC - 74,8% DMFS % PFS % w obserwacji 5 letniej Langsenlehner T, Mayer R, Quehenberger F et al. The Role of Radiation Therapy after Incomplete Resection of Penile Cancer. Strahlentherapie und Onkologie, Volume 184, 7, 2011;

23 Rak prącia profilaktyczne napromienianie regionalnych węzłów chłonnych (N0) pozwala uzyskać wyleczenie rzędu 95% w zakresie regionalnych struktur limfatycznych. Bez profilaktycznej RT ryzyko progresji w obszarze klinicznie niezmienionych węzłów chłonnych wynosi około 20%. Dawka profilaktyczna 50 Gy Wskazanie niejednoznaczne, niepraktykowane w Polsce Mensur DB, Clifford Chao K.S. Penis and male urethra. W: Halperin E.C., Perez C.A., Bady L.W. (red.). Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008;

24 Rak prącia regionalne w/ch PORT po limfadenektomii R1-2 pachwinowo-biodrowej: dawki całkowite rzędu Gy (po 1,8-2 Gy) z redukcją pól po 50 Gy. w wybranych przypadkach można rozważyć zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej. Mensur DB, Clifford Chao K.S. Penis and male urethra. W: Halperin E.C., Perez C.A., Bady L.W. (red.). Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008; LC po PORT w N+ 60% (3/5) vs 11% (1/9) bez PORT Miao-Fen Chen, Wen-Cheng Chen, Chun-Te Wu et al. Contemporary management of penile cancer including surgery and adjuvant radiotherapy: an experience in Taiwan World Journal of Urology Volume 22, Number 1, 2004; 60-66,

25 Rak stercza

26 W populacji chorych po RP ~1/3 - SM (+) ~9% - pt3b u 40-50% z grupy wysokiego ryzyka wznowa bioch. Underwood W et al. Cancer 2005 Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005 Cooperberg MR et al. J Urol 2004 Klein EA et al. J Urol 2008 Swanson GP et al. Urol Oncol 2007 Vis AN et al. Eur Urol 2006 Dahl DM et al. Urology 2006 Freedland SJ et al. JAMA 2005

27 Czynniki ryzyka nawrotu po RP: pooperacyjne st. PSA >0,2 ng/ml pt3 (ece extracapsular extension) SM (+) dodatnie marginesy chirurgiczne >10 mm zajętego marginesu, 3 SM(+) pt3b = SV (+) i. Gl początkowe stężenie PSA (ipsa)

28 Czynniki ryzyka nawrotu po RP: Nielsen ME et al. J of NCCN 2010

29 Formy uzupełniającej RT po RP: wczesna (ART adjuvant RT) PSA <0.2 ng/ml, obecne inne czynniki ryzyka ratunkowa (SRT salvage RT) PSA 0.2 ng/ml, kontrola >0.2 ng/ml (def. AUA) PSA - wzrost po okresie nieoznaczalnego stężenia stężenie PSA po RP nieoznaczalne po 6-12 tyg., PSA T1/2 3 dni jeżeli >0,2 ng/ml progresja po 1 r. i 3 l. odp. 86% i 100% Freedland SJ et al. Urology 2003

30 ART vs SRT - charakterystyka chorych ART komórki w loży pooperacyjnej, niskie ryzyko DM SRT wyższe ryzyko DM objętość komórek raka niższa w ART (10x?) King CR et al. IJROBP 2008 klinicznie potwierdzony zysk ART, brak danych dla SRT

31 Wyniki badań randomizowanych, z obserwacją 4 lata (ARO), >5 (>9) lat (EORTC 22911) lub 10 lat (SWOG 8794): Główną przyczyną niepowodzenia po RP w przypadku pt3, SM (+), pt3b jest progresja miejscowa Statystycznie istotny wpływ na ogólne przeżycie (p=0.023) i przeżycie bez odległych przerzutów (w badaniu SWOG (Thompson, 2009), częstość DM (+) 16% vs 7% po RT, p=0.016) Uzupełniająca, wczesna RT wydłuża przeżycie, zmniejsza ryzyko wznowy biochemicznej i klinicznej, zmniejsza odsetek DM (+) i powinna być standardem terapeutycznym Wiegel T, Bottke D, Willich N, et al: Phase III results of adjuvant radiotherapy (RT) versus "wait and see" (WS) in patients with pt3 prostate cancer following radical prostatectomy (RP) (ARO 96-02/AUO AP 09/95). J Clin Oncol 2005; 23:16s (suppl; abstr 5060) Bolla M, van Poppel H, Collette L, et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy (EORTC trial): A randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: , ASTRO 2010 Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol Mar;181(3): Van der Kwast ThH, Collette L, Van Poppel H, et al: Identification of patients with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy (EORTC trial 22911). J Clin Oncol 2007; 25: , Swanson GP, Goldman B, Tangen CM et al. The prognostic impact of seminal vesicle involvement found at prostatectomy and the effects of adjuvant radiation: data from Southwest Oncology Group J Urol. 2008; 180(6): , 2008.

32 Wyniki badań randomizowanych SWOG 8794, EORTC i ARO przeżycie bez wznowy biochemicznej (BRFS) Nielsen ME et al. J of NCCN 2010

33 EORTC 22911: 1,005 chorych, śr. czas obserwacji 5 lat (>9 lat ASTRO 2010) zmniejszenie ryzyka wznowy biochemicznej po 5 latach o 21% (74% vs 52.6%; [HR] = 0.48; P <.0001) Bolla M et al.. Lancet 2005

34 EORTC przeżycie bez wznowy biochemicznej 74% vs 52,6% (p <.0001) przeżycie bez klinicznej progresji (p =.0009) niższe skumulowane ryzyko wznowy lokoregionalnej (p =.0005) ART bez wpływu na ogólne przeżycie Bolla M et al.. Lancet 2005 uaktualnione badanie z obserwacją >9 lat potwierdziło powyższe zależności (Bolla, ASTRO 2010)

35 ARO 96-02/AUO AP 09/95 pt3n0 pooperacyjne PSA <0,1 ng/ml poprawa w zakresie przeżycia bez wznowy biochemicznej (72% vs 54%; HR = 0,53, p =.0015) w analizie podgrup wpływ ART na przeżycie bez nawrotu w przypadku: SM (+) Gleason 6 PSA p-op >10 ng/ml ece ale nie pt3b brak wpływu na ogólne przeżycie i przeżycie bez DM Wiegel T et al. J Clin Oncol 2009

36 SWOG chorych, śr. czas obserwacji >12 lat ece, SM (+), pt3b poop. PSA <0,2 ng/ml zmniejszenie ryzyka wznowy biochemicznej po 10 latach o 30% (72% vs 42% [HR] = 0.43; P <.001) zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej - 8% vs 22% wpływ na ryzyko DM (93/214 vs 114/211, HR 0,72, p =.023) w ramieniu OBS 1/3 otrzymała SRT, 2x więcej chorych ADT w ramieniu OBS wyższe ryzyko DM (p =.03) Thompson IM et al. J Urol 2009

37 SWOG 8794 BRFS, DM-FS, przeżycie bez włączenia ADT

38 ART czy SRT??? RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination After Local Surgery) ART - nieoznaczane poop. PSA, obecne czynniki ryzyka vs SRT przy PSA >0,1 ng/ml 0, 6, 24 mies. ADT cel 4000 ch., ocena przeżycia specyficznego dla raka Parker C et al. BJU Int 2007

39 SRT retrospektywna analiza czynników prognostycznych 1540 ch. PSA <2 ng/ml przy rozpoczęciu SRT Gleason 7 PSA DT >10 mies. SM ADT przed lub w czasie SRT N (-) kandydatami do SRT chorzy z niższym ryzykiem ale pozostali też odnoszą korzyść warunek krótki czas brec do SRT od Stephenson AJ et al. J Clin Oncol 2007

40 ART, SRT dawki dawki Gy w badaniach EORTC, RTOG i ARO podawane na duży obszar - nieadekwatne w bad. RADICALS 66 Gy/33 fr (52,5 Gy/20 fr) zależność dawka efekt w zakresie Gy (King CR et al.) 25% vs 58% 5-letnich przeżyć bez wznowy biochemicznej (p<.0001) czynniki ryzyka: PSA <1 ng/ml przed RT (HR 0,28 p<0.0001), SV (-) (HR 0,44 p <.009) King CR et al. IJROBP 2008 ART Gy/2 Gy SRT Gy/2 Gy Feng M et al. IJROBP 2008, King CR et al. IJROBP 2008 ASTRO 2010

41 ART tolerancja leczenia SWOG 8794 ogólna toksyczność 2º: ART 23.8% vs OBS 11,0% (p=.002) zwężenie cewki moczowej : 18.8% vs 9,5% (p=.002) toksyczność ze strony odbytnicy: 3,3% vs 0% (p=.02) Thompson IM et al. J Urol 2009 QOL po 2 i 5 latach porównywalna w grupie ART i OBS Moinpour CM et al. I Clin Oncol 2008

42 SRT tolerancja leczenia badania nierandomizowane: późna toksyczność GI 1,6%, GU 2,8% (3 l.) Pearse M et al. IJROBP 2008 późna toksyczność 3º: 0,7% (5 l.) Peterson JL et al. Radiother Oncol 2009 późna toksyczność 3º: GI 0,3%, GU 1% (5 l.) Feng M et al. IJROBP 2007 Nath SK et al. IJROBP 2009 Pinkawa M et al. Radiother Oncol 2008

43 We wszystkich badaniach niższe niż spodziewane ryzyko M+ w wieloletniej obserwacji W opinii autorów: Zniszczenie mikroognisk w loży pooperacyjnej zmniejsza ryzyko rozsiewu krwiopochodnego Thompson IMJr, et al. JAMA. 2006, ASTRO 2010

44 W opinii autorów: Im mniejsza masa guza tym niższe stężenie PSA należy dążyć do wczesnego zastosowania uzupełniającej radioterapii (PSA <0,2 ng/ml) SWOG Swanson GP et al. J. Clin. Oncol. 2007, ASTRO 2010

45 W badaniu SWOG, po 10-letniej obserwacji 23% chorych z grupy kontrolnej nie miało progresji Wczesna czy późna RT? Wczesna, uzupełniająca RT przy PSA 0,2 ng/ml 5-letnie przeżycie bez wznowy biochemicznej 77% Ratunkowa RT, przy wzroście PSA powyżej 0,2 ng/ml 5-letnie przeżycie bez wznowy biochemicznej 38% Swanson GP et al. J. Clin. Oncol. 2007, Swanson GP, Goldman B, Tangen CM et al. The prognostic impact of seminal vesicle involvement found at prostatectomy and the effects of adjuvant radiation: data from Southwest Oncology Group J Urol. 2008; 180(6): , 2008.

46 pt2, SM (+) bez RT??? wyjściowe PSA 10 ng/ml, i. Gleasona 2-6 ratunkowa RT, gdy 2x wzrost PSA, ale 1 ng/ml z RT wysokie wyjściowe PSA, i. Gleasona 7, PSADT >10 mies. (NCCN v ) pt3 SM (-) i pt3 SM (+) wskazana wczesna, uzupełniająca RT najlepiej gdy PSA 0.2 ng/ml

47 Nowotwory jąder

48 Leczenie miejsce uzup.rt: IA T1N0 IB T2-4N0 IIA, IIB

49 Uzupełniająca RT nasieniak st. I 25(20)-30 Gy w fr. Jones W G, Fossa SD, Mead GM, et al. Randomized trial of 30 versus 20Gy in the adjuvant treatment of stage I testicular seminoma: A report on Medical Research Council Trial TE18, European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Trial 30942(ISRCTN ). J Clin Oncol 2005; 23: T1-2? w/ch zaotrzewnowe do L5 T3-4 j.w + w.ch biodrowe (hockey stick / dogleg) Napromienianie jednoimiennych węzłów biodrowych: znaczne miejscowe zaawansowanie guza pierwotnego w postaci zatorów w naczyniach limfatycznych lub krwionośnych, naciekanie osłonki białawej, powrózka nasiennego lub moszny (T2-T3 wg IUAC/AJCRS [INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER AND AMERICAN JOINT COMMITTEE REPORTING SYSTEM]).

50 Uzupełniająca RT nasieniak st. I W/chł biodrowe rzadko N+ (3%) ryzyko nawrotu bez RT ~15% zmniejszenie pól RT dawki 30Gy (3 tyg.) Para-aortic dogleg (Fossa, J Clin Oncol 17:1146, 1999)

51 Uzupełniająca RT nasieniak st. I ref Duncan, 1987 Dosmann, 1993 Fossa, 1989 Giacchetti, 1993 Kellokumpu, 1990 Sommer, 1990 Willan, 1985 Warde, 1995 Fossa, 1999 N Survival (%) Relapse (%) Para-aortic

52 Uzupełniająca RT nasieniak st. I toksyczność N sperm (>10e6/ml) ulcus nawroty pelvic relapse total PA 236 DL 242 p 58% 38% % 6% > 0.05 PA DL 0.80% 0% 3.80% 3.70% (Fossa, J Clin Oncol 17:1146, 1999)

53 Podsumowanie: RT klasyczna, standardowa metoda leczenia (80% overtreatment ): toksyczność: bezpłodność/wrzód trawienny/wtórne nowotwory Travis LB, Fossa SD, Schonfeld SJ, et al. Second cancers among 40,576 testicular cancer patients: Focus on long-term survivors. J Natl Cancer Inst 2005; 97: trend - zmniejszenie pól: niejednoznaczna wartość Bruns F, Bremer M, Meyer A, et al. Adjuvant radiotherapy in stage I seminoma: Is there a role for further reduction of treatment volume? Acta Oncol 2005; 44: brak jednoznacznych czynników ryzyka wznowy (średnica?, naciekanie naczyń?) wnikliwa obserwacja uprawniona pod warunkiem współpracy chorego w T1 - ponad 2/3 ankietowanych amerykańskich i kanadyjskich radioterapeutów zalecało obserwację po orchideoktomii w Io Choo R, Sandler H, Warde P, et al. Survey of radiation oncologists: Practice patterns of the management of stage I seminoma of testis in Canada and a selected group in the United States. Can J Urol 2002; 9:

54 Nasieniaki - stopień II Węzły chłonne 5cm RT Dawka Gy IIA Dawka Gy IIB Węzły chłonne > 5cm CT grupa dobrego rokowania EP - 4 kursy lub BEP - 3 kursy grupa pośredniego rokowania BEP - 4 kursy Przetrwałe zmiany węzłowe >3 cm RT lub zaotrzewnowa limfadenektomia Nasieniaki - stopień III chemioterapia jak w stopniu II

55 Dziękuję za uwagę!