WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

Transkrypt

1 WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI NUMER EWIDENCYJNY WNIOSKU: DATA WPŁYWU WNIOSKU: OSOBA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK: DATA ROZPATRZENIA WNIOSKU: PODLASKI FUNDUSZ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI FUNDACJA ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI ul. T. KOŚCIUSZKI 62, SUWAŁKI TELEFON: 87/ , pfp@frp.pl

2 PIECZĘD FIRMOWA WNIOSKODAWCY MIEJSCOWOŚD I DATA WNIOSEK O POŻYCZKĘ Z PODLASKIEGO FUNDUSZU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI finansowanego ze środków dotacji rozwojowej w ramach Osi Priorytetowej I Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działania 1.3 Wsparcie Instytucji Otoczenia Biznesu Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego I. WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Proszę o udzielenie pożyczki w kwocie zł (słownie: ) UDZIAŁ WŁASNY (minimum 10% całkowitej wartości przedsięwzięcia) CAŁKOWITA WARTOŚD (KOSZT) PRZEDSIĘWZIĘCIA zł zł OKRES FINANSOWANIA MIESIĘCY (maksymalny okres finansowania wynosi 60 miesiące) OKRES KARENCJI W SPŁACIE KAPITAŁU MIESIĘCY (maksymalny okres karencji wynosi 6 miesięcy) Od PROPONOWANE TERMINY URUCHOMIENIA POŻYCZKI JEDNORAZOWO DO DNIA W TRANSZACH DO DNIA: PROPONOWANE TERMINY SPŁATY RAT KAPITAŁOWO ODSETKOWYCH NA KONIEC KAŻDEGO MIESIĄCA PLANOWANE ŹRÓDŁA SPŁATY POŻYCZKI dochody z prowadzonej działalności gospodarczej inne (jakie?) PROPONOWANE FORMY PRAWNEGO ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI WRAZ Z ODSETKAMI ZGODNIE Z OBOWIĄZUJĄCYM REGULAMINEM PODLASKIEGO FUNDUSZU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI 1. WEKSEL WŁASNY IN BLANCO WRAZ Z DEKLARACJĄ WEKSLOWĄ POŻYCZKOBIORCY - obligatoryjnie 2. NOTARIALNE PODDANIE SIĘ EGZEKUCJI (zgodnie z art pkt 5 Kodeksu Postępowania Cywilnego) - obligatoryjnie 3. INNE FORMY ZABEZPIECZEO (opcjonalnie - zaznaczyd propozycje i uzupełnid) 2

3 PORĘCZENIE WG PRAWA WEKSLOWEGO/CYWILNEGO przez: osoby fizyczne inne podmioty (jakie?) PORĘCZENIE WG PRAWA CYWILNEGO przez Fundusz Poręczeniowy HIPOTEKA NA NIERUCHOMOŚCI (jakiej?) PRZENIESIENIE WŁASNOŚCI RZECZY RUCHOMEJ (jakiej?) CESJA PRAW Z UMOWY UBEZPIECZENIA (czego?) INNE FORMY ZABEZPIECZEO (jakie?) II. DANE WNIOSKODAWCY PEŁNA NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA NAZWA SKRÓCONA (jeżeli jest używana) STATUS PRZEDSIĘBIORSTWA mikro małe średnie (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR) (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR) (przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR) UWAGA: Zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. 2007, Nr 155, poz z późniejszymi zmianami). Definicje zgodne z rozporządzeniem WE 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku. RODZAJ PRZEDSIĘBIORSTWA (zgodnie z Zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji przedsiębiorstw mikro, małych i średnich - (DzUrz UE L 124, r) Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo związane FORMA PRAWNA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ osoba fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą wspólnicy spółki cywilnej łącznie spółka jawna spółka komandytowa spółka komandytowo akcyjna spółka partnerska spółka z o.o. spółka akcyjna spółdzielnia 3

4 DATA REJESTRACJI PRZEDSIĘBIORSTWA ORGAN REJESTROWY I NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW Wpis do ew. dział. gosp. prow. przez pod nr Wpis do rejestru przedsiębiorców w KRS pod nr Wpis do innego rejestru (jakiego i nr) - REGON REGON I RODZAJ DZIAŁALNOŚCI PKD - PKD działalności podstawowej - PKD działalności, która będzie współfinansowana pożyczką NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ FORMA PROWADZONEJ RACHUNKOWŚCI (rozliczania z Urzędem Skarbowym) pełna księgowośd książka przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa CZY PRZEDSIĘBIORSTWO JEST PŁATNIKIEM PODATKU VAT? tak nie FIRMOWY RACHUNEK BANKOWY DO OBSŁUGI POŻYCZKI Nazwa banku Numer rachunku DANE TELEADRESOWE PRZEDSIĘBIORSTWA, KTÓRE POSIADA SIEDZIBĘ NA TERENIE WOJEÓWÓDZTWA PODLASKIEGO SIEDZIBA (zgodnie z zapisami w dokumencie rejestrowym) SIEDZIBA ZAKŁADU GŁÓWNEGO KORESPONDENCYJNE KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚD ULICA NUMER DOMU / NR LOKALU GMINA / POWIAT WOJEWÓDZTWO TELEFON / FAKS STRONA WWW DANE TELEADRESOWE PRZEDSIĘBIORSTWA KTÓRE POSIADA SIEDZIBĘ POZA TERENEM WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO A PROWADZI DZIAŁNOŚD GOSPODARCZĄ NA TERENIE WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO SIEDZIBA (zgodnie z zapisami w dokumencie rejestrowym) SIEDZIBA ZAKŁADU GŁÓWNEGO SIEDZIBA ZAKŁADU NA TERENIE WOJ. PODLASKIEGO KORESPONDENCYJNE KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚD ULICA NUMER DOMU / NR LOKALU GMINA / POWIAT WOJEWÓDZTWO 4

5 TELEFON / FAKS STRONA WWW DANE OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA ZGODNIE Z DOKUMENTAMI REJESTROWYMI IMIĘ I NAZWISKO 1. STANOWISKO WYKSZTAŁCENIE IMIĘ I NAZWISKO 2. STANOWISKO WYKSZTAŁCENIE 3. IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO WYKSZTAŁCENIE IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO TELEFON KONTAKTOWY OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTU W SPRAWIE SKŁADANEGO WNIOSKU III. OPIS PRZEDSIĘBIORSTWA branża spożywcza PROFIL DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZGODNIE Z KLUCZOWYMI GAŁĘZIAMI GOSPODARKI WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO maszynowa drzewna meblarska turystyczna inna (jaka?) RODZAJ DZIAŁALNOŚCI produkcja usługi i transport handel budownictwo inne (jakie?) OPIS DOTYCHCZASOWEJ DZIAŁALNOŚCI FIRMY ( historia, rodzaj prowadzonej działalności, opis produktów, usług, główni partnerzy) DOŚWIADCZENIE, KWALIFIKACJE, WYKSZTAŁCENIE (właścicieli, kadry zarządzającej, personelu) 5

6 Rok Liczba osób ŚREDNIOROCZNE ZATRUDNIENIE (za okres ostatnich 3 pełnych lat w pełnych etatach bez właścicieli) Rok Liczba osób Rok Liczba osób Aktualny stan zatrudnienia (w dniu składania wniosku w pełnych etatach bez właścicieli) Rok Liczba osób Planowany stan zatrudnienia po uruchomieniu pożyczki Rok Liczba osób Rok Wysokośd WYSOKOŚD ROCZNEGO OBROTU LUB CAŁKOWITY BILANS ROCZNY W EUR (za okres ostatnich 3 pełnych lat) Rok Rok Wysokośd Wysokośd UWAGA: Wyrażone w euro wielkości przelicza się na złote według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski w ostatnim dniu roku obrotowego wybranego do określenia statusu przedsiębiorcy. POSIADANE ZEZWOLENIA, KONCESJE POSIADANE CERTYFIKATY WYRÓŻNIENIA I NAGRODY IV. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA NAZWA PROJEKTU OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA CEL POŻYCZKI inwestycyjny obrotowy inwestycyjno-obrotowy 6

7 PRZEZNACZENIE POŻYCZKI zakup, budowa, modernizacja obiektów produkcyjnych, usługowych i handlowych, zakup nieruchomości wraz z budynkami, modernizacja i adaptacja obiektów produkcyjnych, usługowych i handlowych, zakup sprzętu, maszyn, urządzeo i narzędzi, zakup środków transportu bezpośrednio związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, zakup towarów, materiałów i surowców do produkcji, usług i handlu, zakup wartości niematerialnych i prawnych związanych z prowadzaną działalnością gospodarczą (licencje, patenty, franchising, koncesje, zezwolenia, oprogramowanie komputerowe), zakup i wdrożenie nowych rozwiązao technologicznych i technicznych, zakup sprzętu IT, zakup usług promocyjnych związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (stworzenie stron internetowych, katalogi produktów i usług, kampanie medialne), inne (jakie?) LOKALIZACJA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA V. LISTA OBOWIĄZUJĄCYCH ZAŁĄCZNIKÓW Numer załącznika Nazwa załącznika TAK NIE DOTYCZY 1. Biznes Plan 2. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego związane z inwestycją budowlaną 3. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 4. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) 5. Mapy, szkice sytuacyjne sytuujące projekt 6. Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, umowa najmu, dzierżawy itp. 7. Oświadczenie Wnioskodawcy o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu 8. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca rolę w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialnośd wobec dysponenta środków unijnych Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości (jeżeli Wnioskodawca działa krócej niż rok za okres działalności; dla firm nie sporządzających bilansu kopia odpowiednio PIT, CIT w zależności od opodatkowania) 11. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatnie 3 pełne lata 12. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu rejestrowego VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, iż na dzieo składania wniosku o udzielenie pożyczki spełniam warunki określone dla mikro-, małego, średniego przedsiębiorcy zawarte w Ustawie o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 roku oraz w Załączniku I do rozporządzenia Komisji WE nr 70/2001/WE z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy paostwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z ), zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004/WE z dnia 25 lutego 2004 r. (Dz. Urz. WE L 63 z ), 2. Oświadczam, iż nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej, co oznacza, że nie spełniam kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy paostwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 3. Oświadczam, iż nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej. 4. Oświadczam, iż nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania 7

8 upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 5. Oświadczam, iż posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację przedsięwzięcia opisanego we wniosku. 6. Oświadczam, że nie otrzymałem wsparcia na takie same wydatki, jak zaprezentowane w niniejszym Biznes Planie w ramach innych środków pomocowych. 7. Oświadczam, iż znam treśd Regulaminu mającego zastosowanie do pożyczek udzielanych przez Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości działający przy Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach. 8. Oświadczam, iż w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie pożyczki nie naruszyłem warunków jakiejkolwiek umowy zawartej z Fundacją Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach. 9. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym Wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach sa zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego ze środków pochodzących z dofinansowania otrzymanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata (Oś Priorytetowa I - Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie, Działanie Wsparcie instytucji otoczenia biznesowego) na realizację Projektu Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości. 10. Oświadczam, że wyrażam zgodę - na przekazywanie danych osobowych instytucjom, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotom przez nie wskazanym, oraz innym uprawnionym instytucjom, w tym prowadzącym kontrole lub ewaluacje udzielonej pożyczki. - na zasięganie przez Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości, instytucje, które przekazały Fundacji środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmioty przez nie wskazane, oraz inne uprawnione instytucje, informacji na jego temat do celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki, udzieloną pożyczką, w tym monitoringiem, wizytacjami, sprawozdawczością, kontrolą, audytem, ewaluacją, badaniami ankietowymi, - na wgląd przez pracowników Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych uprawnionych instytucji, w dokumentację firmy, w tym w księgi rachunkowe oraz inne dokumenty finansowe, w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki, udzieloną pożyczką, w tym monitoringiem, wizytacjami, sprawozdawczością, kontrolą, audytem, ewaluacją, badaniami ankietowymi, - na wizytacje przeprowadzane przez pracowników Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych uprawnionych instytucji, w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki oraz udzieleniem i monitorowaniem pożyczki, w tym także oceną wartości i realności zabezpieczeo. - na poddawanie się kontroli, ewaluacji udzielonego wsparcia, uczestnictwo w badaniach ewaluacyjnych, przeprowadzanych przez pracowników Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, instytucji, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmiotów przez nie wskazanych, oraz innych uprawnionych instytucji. 11. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przekazanych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania i monitorowania pożyczki przez Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości lub inną wskazaną przez FRP instytucję czy osobę (Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami). Wiarygodnośd podanych we wniosku danych stwierdzam (stwierdzamy) własnoręcznym (własnoręcznymi) podpisem (podpisami). Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/y pod rygorem wypowiedzenia umowy pożyczki, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejsce i data Czytelny podpis Wnioskodawcy 8