Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Sesje główne

Transkrypt

1 17 Sesje główne

2 19 Sesja I SESJA Onkologiczno-chirurgiczna Operacje endoskopowe nosa i zatok przynosowych w materiale własnym Endoscopic operations of the nose and paranasal sinuses in the own material Jurek Olszewski, Jarosław Miłoński Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Cel pracy. Celem pracy jest ocena wyników i własne 4-letnie doświadczenia w leczeniu endoskopowym nosa i zatok przynosowych. Materiał i metody. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Łodzi w latach operowano 603 chorych metodą endoskopową z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, w tym 287 kobiet w wieku lat i 316 mężczyzn w wieku lat. Chorych kwalifikowano do operacji na podstawie: wywiadu, badania przedmiotowego otorynolaryngologicznego, tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej, badań laboratoryjnych (morfologii, OB, moczu, elektrolitów). Ponadto wykonywano diagnostykę alergologiczną (w tym: skórne testy punktowe, testy prowokacyjne donosowe) i badanie histopatologiczne usuniętych zmian, posiewy materiału biologicznego z zatok przynosowych. W czasie zabiegów stosowano: endoskopy 00 i 300 firmy Storz GMBH i Wolfa oraz nóż obrotowy ssący (debrider) wraz z torem wizyjnym. Wyniki. Prawdopodobnymi przyczynami zapalenia zatok przynosowych były: infekcja wirusowa w 34,8%, zaburzenia anatomiczne w 28,5%, drażniące czynniki (w tym dym tytoniowy) w 17,9%, alergia w 13,4%, nowotwory w 3,2% oraz reflux żołądkowo-przełykowy w 2,1%. Łącznie wykonano następujące operacje endoskopowe: rewizję zatoki szczękowej w 680 przypadkach (56,4%), etmoidektomię w 586 przypadkach (48,6%), polypektomię w 273 przypadkach (22,6%), repolypektomię w 232 przypadkach (19,2%), rewizję zatoki klinowej w 229 przypadkach (19,0%), rewizję zatoki czołowej w 186 przypadkach (15,4%), operacje zatoki szczękowej w 80 przypadkach (6,6%) i reetmoidektomię w 77 przypadkach (6,4%). Średni pobyt chorego w Klinice wyniósł 3,2 dnia. Wnioski. Przebyte infekcje wirusowe, anatomiczne podstawy zaburzeń drożności nosa oraz wpływ drażniących czynników były często stwierdzane w badanym materiale, co potwierdza ich wagę w patomechanizmie zapaleń zatok przynosowych. Korzyści z kompleksowego leczenia operacyjnego są uzyskiwane, zarówno w postępowaniu pooperacyjnym, jak i farmakologicznym. Chirurgia FESS powinna być techniką minimalnie tylko inwazyjną, a wówczas gwarantuje: skuteczność leczenia, niewielkie powikłania sródoperacyjne, krótki okres pobytu szpitalnego oraz szybki powrót chorego do pracy, na co wskazują badania własne. Słowa kluczowe: operacje endoskopowe, zapalenia zatok przynosowych jolszewski@poczta.onet.pl Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF-1) w obrębie twarzoczaszki i szyi Paweł Dobrzyński, Eliza Gawrońska-Przyrowska, Małgorzata Sznajder-Łuczak Klinika Otolaryngologii CSK MSWiA w Warszawie Mianem nerwiakowłókniakowatości (NF) określane są dwie różne jednostki chorobowe o uwarunkowaniu genetycznym, autosomalnym dominującym. Wyróżniamy NF-1, należący do stosunkowo częstych chorób wrodzonych, i NF-2, występującą rzadko. Głównie w przebiegu NF-1 zmiany mogą przebiegać pod postacią guzów zlokalizowanych w obrębie twarzoczaszki i szyi. Decyzja o leczeniu operacyjnym jest dyskusyjna (często bardzo duże ukrwienie guza, złe gojenie się rany). Za takim leczeniem przemawia upośledzenie funkcji życiowych powodowanych guzem, oraz możliwość rozwoju nowotworu złośliwego (mięsaki). Słowa kluczowe: nerwiakowłókniakowatość typu 1, guzy szyi dobrzyskip@o2.pl

3 20 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Selektywna limfadenektomia nadłopatkowo-gnykowa wskazania, technika Stanisław Bień Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Świętokrzyskiej im. J. Kochanowskiego w Kielcach Selektywna limfadenektomia nadłopatkowo-gnykowa (Supraomohyoid Neck Dissection SOHND) jest najczęściej wykonywaną, standardową operacją usuwającą struktury układu chłonnego szyi, w ograniczonym jedynie zakresie. W szeregu przypadkach operacja ta jest racjonalną alternatywą dla radykalnej, bądź zmodyfikowanej radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi, jeśli istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że stwierdzane już klinicznie przerzuty ograniczone są jedynie do I, II i III regionu węzłów chłonnych szyi. Częściej jednak SOHND wykonywana jest jako operacja elektywna, przy braku stwierdzanych klinicznie, ale wysokim prawdopodobieństwie subklinicznych przerzutów węzłowych. Dystrybucja przerzutów ograniczona do I, II i III regionu szyi wynika w pierwszym rzędzie z lokalizacji pierwotnego ogniska nowotworu, a ryzyko (prawdopodobieństwo) wystąpienia przerzutów związane jest też z stopniem miejscowego zaawansowania ogniska (cecha T ), charakterystyką histopatologiczną guza, ale też z szeregiem innych cech, trudnych do jednoznacznej oceny (immunologia gospodarza, biologia molekularna komórek guza zdolnych do przerzutów etc.). Wiedza o dystrybucji przerzutów węzłowych na szyi jest w większym stopniu owocem retrospektywnych prac klinicznych i patologicznych, niż wynika ze znajomości anatomii układu chłonnego szyi. Przyjmuje się, że wskazaniem do operacji selektywnej limfadenektomii nadłopatkowo-gnykowej (SOHND) wykonywanej elektywnie jest ryzyko wystąpienia przerzutów wynoszące 20-25%. Jest to wartość ustalona arbitralnie i czynnikami, które należy tu brać pod uwagę jest stopień świadomości chorego i oczekiwanej z nim współpracy w okresie późniejszych kontroli po leczeniu. Tam, gdzie operacja w zakresie pierwotnego ogniska, wymaga dostępu od strony szyi łatwiej nam jest podjąć decyzję o SOHND, niż tam, gdzie np. wykonywać będziemy resekcję raka języka poprzez jamę ustną, a całość obrazu klinicznego skłaniać będzie do wyboru leczenia skojarzonego uzupełniającej radioterapii obejmującej jako standard zarówno okolicę operowaną, jak i węzły regionalne. Wprawdzie alternatywą dla elektywnej operacji węzłowej pozostaje taktyka wait and see, ale praktyka kliniczna wskazuje, że nawet przy prawidłowo prowadzonych badaniach kontrolnych, jeśli ujawnią się regionalne węzły chłonne, to w ponad 50% rozpoznawane są wtedy na etapie zaawansowania N2 i wyżej. Operacja elektywna i staranne badanie patologiczne usuniętego preparatu tkankowego (minimum to 6 przebadanych węzłów) spełnia też rolę oceny zaawansowania klinicznego (staging), decydującą, czy zostanie zastosowana uzupełniająca Rtg-terapia (N+), czy jedynie rutynowa kontrola onkologiczna (węzły N-). Wykonanie SOHND w przypadku węzłów N1 winno być zawsze starannie, indywidualnie rozważone. Jeśli jest możliwe przy takiej operacji winny być zapewnione warunki do wykonania badania doraźnego i zgoda pacjenta na rozszerzenie operacji węzłowej do klasycznej radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi włącznie. W sensie technicznym SOHND, nie należy traktować jedynie jako części klasycznej operacji radykalnej węzłów chłonnych wg Crile a Jawdyńskiego. SOHND, jak każda standardowa operacja, winna mieć swój plan, jasno określone etapy i określać punkty gdzie istnieją zagrożenia powikłań. Wskazaniem do SOHND jest przede wszystkim lokalizacja raka w obrębie jamy ustnej (dno jamy ustnej, warga, język), stanowiące >80% tego typu operacji. Rzadsze wskazania to rak, bądź czerniak w obrębie skóry twarzy, rak ślinianki podżuchwowej, czy rak w ustnej części gardła. Wykonywanie SOHND w przypadkach raka przyusznicy czy wznowy w pojedynczym węźle chłonnym po wcześniejszej radioterapii układu chłonnego szyi, nie jest postępowaniem właściwym. Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi Complications in radiotherapy of the head and neck malignancies Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego W leczeniu nowotworów złośliwych głowy i szyi radioterapia stosowana jest jako metoda samodzielna lub w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym i/lub z chemioterapią. Pomimo nowoczesnych technik napromieniania, istnieje duże ryzyko pojawienia się powikłań w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu, a niektóre z nich występują częściej i z większym nasileniem podczas leczenia skojarzonego. Do najczęściej występujących powikłań wczesnych, będących ostrym odczynem popromiennym należy odczyn popromienny na skórze i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Do najczęściej występujących powikłań późnych należą: suchość popromienna w jamie ustnej, niedoczynność tarczycy, uszkodzenie narządu wzroku, martwica kości żuchwy lub chrząstek krtani oraz niekorzystny efekt kosmetyczny ograniczone teleangiektazje i zwłóknienie skóry właściwej. Słowa kluczowe: nowotwory złośliwe głowy i szyi, radioterapia, powikłania ewa.osuch@wum.edu.pl stanislaw.bien@onkol.kielce.pl

4 21 Sesja II Uszkodzenia słuchu związane z wiekiem Age-related hearing loss Adult hearing screening in gaining momentum in Europe Upowszechnienie badań przesiewowych słuchu w Europie Ferdinando Grandori Institute of Biomedical Engineering CNR, Mediolan, Włochy The European project AHEAD III: Assessment of Hearing in the Elderly: Aging and Degeneration Integration through Immediate Intervention ( ) is a coordination action which aim is to provide new strategies and new solutions for age-related hearing loss. Specifically project AHEAD III has been designed to: Provide evidence of the effects of hearing impairment in adults and in the elderly; Increase the awareness among administrators, policy makers, health care professionals and the public opinion about early detection and intervention for hearing impairment in adults in the elderly; Analyse costs associated with the implementation of integrated large scale, or nationwide, programmes of hearing screening and intervention in the elderly; Provide minimum requirements for screening methods and the related diagnostic techniques; Develop recommendations and guidelines on how to implement successful screening programmes using the variety of available methods, and began setting new criteria for recently proposed new technologies; Analyse protocols and models to be tuned to the local, social, and economical conditions of a country or region. Project workplan, overall strategy and working group activities will be presented. A big benefit of the implementation of the this project is that it will contribute significantly to the implementation of health protocols, programmes and models for a variety of health care systems to be tuned to the local, social, and economical status of a country in the EU area. This project will also contribute to homogenise the quality of screening program and the standards of care in the EU. Within a time range of about 3 years from now, European Citizens may profit of a full set of provisions and likely also the quality background services to cope with this impairment. Main effects of age related hearing loss Główne skutki uszkodzenia słuchu związanego z wiekiem Martin Walger ENT University Hospital, Department of Audiology and Cochlear Implant Center, Cologne, Germany Age related hearing loss reflects the sum of all genetic and non genetic factors like noise or ototoxic drugs on the structures and function of the peripheral hearing organ and the central auditory system during life. The slow degeneration of sensory cells within the organ of Corti and afferent nerve fibres result in a sensorineural hearing loss starting in the high frequency range. The reduced speech perception, especially in difficult hearing situations, reduced time resolution and problems in spatial hearing point to the central effects of age related hearing loss, which is caused by the peripheral pathology accompanied by the general effects of biological aging within the central nervous system with problems in short time memory and a reduced speed of information processing. The psychosocial effects of age related hearing loss often result in decreased social activities, loneliness, self-isolation and sometimes depressions in older people with a reduction of quality of life. In view of the demographic development with an increasing population of older people, screening and early intervention of age related hearing loss becomes one of the most important goals of our health system. martin.walger@uni-koeln.de

5 22 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Odbiorcze uszkodzenie słuchu w wieku starszym a aktywność zawodowa Hearing loss in the elderly and professional activity Mariola Śliwińska-Kowalska Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi Uszkodzenia słuchu związane z wiekiem są najczęstszym zaburzeniem komunikowania się występującm u osób starszych. Oprócz pogorszenia czułości słuchu, u osób w podeszłym wieku występować mogą zaburzenia przetwarzania słuchowego, a co się z tym wiąże problemy z rozumieniem mowy. Proces powolnego ubytku słuchu, mimo, że najbardziej zauważalny jest po 65. roku życia, dotyczyć może również młodszych grup wiekowych, aktywnych zawodowo. W takim przypadku często ocena wydolności społecznej słuchu jest krytyczna dla możliwości dalszego wykonywania zawodu. Podstawowym testem audiometrycznym służącym do oceny czułości słuchu jest audiometria tonalna. W diagnostyce presbyacusis szczególnie istotne są zmiany progu słuchu dla częstotliwości 6 i 8 khz. Weryfikacją uszkodzenia na poziomie ślimaka u pacjenta z presbyacusis jest ocena emisji otoakustycznych. Jest udowodnionym, że amplituda otoemisji zmniejsza się wraz z wiekiem, ponieważ uszkodzenie komórek słuchowych zewnętrznych poprzedza w presbyacusis uszkodzenie komórek słuchowych wewnętrznych. Rozumienie mowy może być upośledzone, jakkolwiek może nie występować u osób z niewielkimi lub umiarkowanymi odbiorczymi uszkodzeniami słuchu. Ważna jest natomiast ocena rozumienia mowy w szumie (Speech in Noise test SPIN), która pozwala ocenić nie tylko funkcję ślimaka, lecz również sprawność części ośrodkowej narządu słuchu. Ocenia on zdolność komunikowania się osoby starszej z otoczeniem, a tym samym zdolność do podejmowania konkretnego rodzaju zatrudnienia. Zaburzenia ośrodkowe słuchu mogą być wykryte w oparciu o ocenę czasowych, częstotliwościowych lub przestrzennych zaburzeń przetwarzania dźwięku. Do częściej stosowanych testów ośrodkowych zaliczane są: test wykrywania przerw w szumie (gap detection test) i test rozumienia mowy w szumie ocenianym w wolnym polu (Hearing in Noise HINT). W pierwszym z testów z wiekiem dochodzi do wydłużenia przerw czasosowych koniecznych dla rozdzielenia dwóch nadawanych tonów. W drugim zaburzenia rozumienia mowy w zależności od lokalizacji źródła szumu (90 / 270 ) wskazują na problemy z obuusznym przetwarzaniem dźwięków na poziomie kompleksu oliwki górnej i ośrodków słuchowych w śródmózgowiu. Testy elektrofizjologiczne wykonywane są rzadko w diagnostyce presbyacusis. ABR stosowane są u osób starszych zwykle dla wykluczenia patologii nerwu VIII i guzów kąta mostowo-móżdżkowego. Zastosowanie kompleksowej oceny audiologicznej u osoby starszej pozwala na dokładną lokalizację uszkodzenia słuchu, wykluczenie wymagających leczenia, nierozpoznanych chorób narządu słuchu, a także są pomoce w prowadzeniu rehabilitacji słuchowej w tej grupie wiekowej. Pogłębiona wiedza w tym zakresie może być przydatna do optymalizacji działalności medyczno-orzeczniczej w zakresie możliwości pracy w wybranych zawodach. Aparat słuchowy u osoby dorosłej kiedy jest potrzebny? Hearing aid in adults when do we need it? Edward Hojan Instytut Akustyki, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznań Fizjologicznie proces starzenia się słuchu rozpoczyna się około 30 roku życia. W wieku ok. 65 lat następuje socjalna niewydolność narządu słuchu manifestująca się zaburzeniem słyszenia i rozumienia mowy. Wielokrotnie niedosłuch występuje wcześniej i jest większy niż wynikałoby to wyłącznie z fizjologicznego starzenia się narządu słuchu. Uwzględniając wyniki badań uszkodzeń słuchu stosowanych w praktyce klinicznej i terminologię opisującą lokalizację uszkodzeń słuchu, zarówno przy uszkodzeniach obwodowych jak i ośrodkowych powinno się wymagać każdorazowo innych procedur dopasowania jak i innych rozwiązań technicznych w dobieranych pomocach słuchowych (np. aparatach słuchowych). Niezależnie od wielkości ubytku słuchu, główne zadanie aparatu słuchowego polega na znacznej poprawie zrozumiałości mowy w stosunku do sytuacji bez aparatu. Tradycyjne podejście podtrzymuje wyobrażenie o aparacie jako oznace niesprawności. Konieczna wydaje się przede wszystkim zmiana tego podejścia poprzez m.in. dostosowanie naszego języka do dzisiejszych rozwiązań technicznych. Większość nowych użytkowników będzie chciała mieć system w pełni automatyczny. Jednakże będą i tacy, którzy zechcą mieć kontrolę nad jego funkcjonowaniem. Idźmy w kierunku :otwartej fotoplastyki, protezowania binauralnego, wykorzystania wyposażenia dodatkowego (np. osobiste systemy FM, jak i bluetooth), modyfikacji procedur dopasowania. Przyszłość aparatów słuchowych należy wiązać z kompensacją ubytku słuchu uwzględniającą nie tylko pogorszenie jego czułości ale i pogorszeniem selektywności częstotliwościowej, rozdzielczości czasowej, interakcji obuusznej. Konieczne wydaje się doskonalenie rodzajów przetwarzania sygnału w aspekcie ostrości jego widma, filtrowania górno przepustowego obwiedni sygnału, oddziaływania międzyusznego. hojanaku@amu.edu.pl marsliw@imp.lodz.pl

6 23 Sesja III Choroby zawodowe narządu głosu u nauczycieli Occupational voice disorders in teachers Functional consequences of voice disorders in teachers Czynnościowe następstwa zaburzeń głosu u nauczycieli Rosa Bermúdez de Alvear Radiology and Physical Medicine, Ophtalmology, and Otorhinolaryngology Department, Medical Faculty, Malaga University, Hiszpania Teaching is considered a most demanding task for voice since it requires a great resistance to stand prolonged use and environmental risk factors. Moreover most teachers make an abusive vocal use because they manage it without any technical control of their vocal strain. This paper is aimed at analysing the collateral problems which are frequently associated to teachers voice disorders. Subjects and materials. 282 schoolteachers were surveyed by three types of questionnaires in order to asses: a) voice disorders prevalence and characteristics; b) psychosocial dimensions of employment; and c) voice-related quality of life. Results. 62.7% teachers were currently experiencing voice disorders. Compared to those without voice problems dysphonic subjects were predominantly female teachers and worked in kindergarten levels; they experienced higher noise levels in their classrooms, and were more concerned about their pupils indiscipline. They also showed a delayed vocal recovery, increased absenteeism, and more health services demands. Regarding psychosocial conditions they experienced increased work demands and decreased compensations; consequently they further evidenced significantly more stress effects as well as poorer perceptions of health, vitality and job satisfaction. Voice disorders also showed an impact on several functional and critical domains of health-related quality of life, all of which resulted in lower activity and social participation. Conclusions. collateral effects of teachers occupational voice disorders encompass the physiological and psychosocial dimensions, together with an impact on socioeconomic levels and teachers quality of life. Preventive and assistive measures should include vocal hygiene, vocal technique, stress coping strategies and improvement of environmental conditions. bermudez@uma.es Review of voice therapy used for professional voice users in the UK Przegląd metod terapii głosu stosowanych u osób zawodowo posługujących się głosem w Anglii Ruth Epstein Head of Speech & Language Therapy Services, Royal National Throat Nose & Ear Hospital, London, England 9.5 million people in the UK rely on their voice as a primary work tool (Ogren 2001). An estimated 5.4 millions may suffer from dysphonia. This presentation will focus on review of the current voice service in the UK including: Care pathways Treatment approaches Prevention of voice disorders Work in progress report on the use of ambulatory phonation monitor (APM) in clinical practice and research. The presentation will also include highlights from the first occupational voice symposium, which focused on protecting the voice in the workplace, held in London in March ruth.epstein@royalfree.nhs.uk Możliwości oceny efektów rehabilitacji narządu głosu Possibilities of voice therapy effectiveness evaluation Bożena Wiskirska-Woźnica Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Ocena postępów w rehabilitacji głosu powinna opierać się na ogólnie przyjętych zasadach diagnostyki kompleksowej głosu ze szczególnym uwzględnieniem parametrów najbardziej podatnych na zmiany po leczeniu tzw. terapią głosową. Ocena taka nie może bazować na określeniu jednego parametru, ponieważ czynność fonacyjna krtani jest czynnością wielowymiarową. Skuteczność terapii głosowej powinna opierać się na nieinstrumentalnej, subiektywnej ocenie percepcyjnej, podstawowych badaniach instrumentalnych (laryngostroboskopia), obiektywnej analizie akustycznej oraz samoocenie głosu po leczeniu. Słowa kluczowe: głos, efekty rehabilitacji, ocena bozena.woznica@wp.pl

7 24 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Choroby zawodowe narządu głosu u nauczycieli w Polsce Occupational voice disorders in teachers in Poland Ewa Niebudek-Bogusz Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi Choroby zawodowe głosu są najczęściej orzekaną kategorią chorób zawodowych w Polsce, stanowiąc około 25% wszystkich przypadków chorób zawodowych w ostatnich latach. Taka sytuacja trwa od wielu lat, stanowiąc wielowymiarowy problem w sektorze zdrowia publicznego. Jakkolwiek w latach zaobserwowano czterokrotny spadek liczby zarejestrowanych chorób zawodowych głosu (z 3521 do 809 przypadków). Przedstawiono aktualnie obowiązujące regulacje prawne z listą chorób zawodowych głosu. Zwrócono uwagę na rolę profilaktyki w dysfoniach zawodowych poprzez wprowadzanie nauki emisji głosu do programu szkół wyższych, przygotowujących osoby do zawodów wymagających wysiłku głosowego oraz działania edukacyjne wśród zarówno wśród służb medycznych jak i nauczycieli. Podkreślono również rolę postępowania wielospecjalistycznego w zawodowych zaburzeniach głosu, z udziałem laryngologa, foniatry, logopedy, ale także psychologa i fizjoterapeuty. Słowa kluczowe: choroby zawodowe głosu w Polsce w liczbach, aktualne regulacje prawne, profilaktyka, wielospecjalistyczne postępowanie Choroba zawodowa narządu głosu a renta z tytułu niezdolności do pracy Occupational voice disease and pension due to work disability Waldemar Wojnowski, Andrzej Obrębowski Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Obowiązujące przepisy pozwalają na uznawanie w szczególnych przypadkach choroby zawodowej narządu głosu u nauczycieli. Lekarz Orzecznik ZUS korzystając zazwyczaj z konsultacji foniatrycznej decyduje o wysokości procentowego stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, który wynosi 10-40%. Celem pracy była analiza przesłanek przy podejmowaniu decyzji o wysokości uszczerbku i o rencie z racji choroby zawodowej. Autorzy przedstawiają propozycje uszczegółowienia zasad ustalania procentowego uszczerbku w zależności od stanu zaawansowania zmian chorobowych narządu głosu. Będą one przydatne także dla lekarzy orzeczników KRUS oraz dla biegłych sądowych i komercyjnych towarzystw ubezpieczeniowych. Słowa kluczowe: choroba zawodowa narządu głosu, uszczerbek na zdrowiu, renta waldekwoj@interia.pl ebogusz@imp.lodz.pl

8 25 Sesja IV Otolaryngologia dziecięca Laryngologiczne aspekty choroby refluksowej u dzieci Wojciech Brzoznowski Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) niewielkiego stopnia obserwowany jest u zdrowych dzieci jak i dorosłych (po posiłku). Występuje szczególnie często, bo aż u 40% niemowląt do 1 r.ż. (regurgitacja, wymioty). Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) może wystąpić w każdym wieku, przybierając postać choroby refluksowej przełyku i/lub refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR). W przebiegu LPR może dochodzić do licznych powikłań w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych. Ustalenie właściwego rozpoznania u dzieci jest trudne, zwłaszcza przy braku specyficznych objawów klinicznych. Leczenie obejmuje postępowanie mające na celu zmianę trybu życia i nawyków żywieniowych, farmakoterapię, rzadziej leczenie chirurgiczne. drwojtek@yahoo.com Guzy ślinianek u dzieci Salivary gland tumours in children Elżbieta Hassmann-Poznańska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Guzy ślinianek u dzieci są rzadkie, ale mogą reprezentować szeroki wachlarz różnych patologii i przez to być powodem szeregu problemów diagnostycznych i leczniczych. Naczyniak wielu dziecięcego jest najczęstszym guzem u niemowląt i najczęstszym guzem ślinianki przyusznej u małych dzieci. Większość guzów nabłonkowych występuje w drugiej dekadzie życia. Wśród nich odsetek nowotworów złośliwych jest wyższy niż u dorosłych, szczególnie w pierwszej dekadzie życia. Podobnie jak u dorosłych gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym łagodnym nowotworem nabłonkowym. Rak śluzowo-plaskonabłonkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym u dzieci. Rozpoznanie różnicowe powinno wykluczyć zmiany o charakterze zapalnym jak choroba kociego pazura czy mykobakteriozy. W pracy przedstawiono zalecania postępowania leczniczego w zależności od charakteru guza. Słowa kluczowe: guzy gruczołów ślinowych, nabłonkowe guzy gruczołów ślinowych, guzy naczyniowe gruczołów ślinowych, dzieci i młodzież pedorl@umwb.edu.pl Nadgłośniowe zapalenie krtani u dzieci Epiglottitis in children Grażyna Niedzielska Katedra i Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii UM w Lublinie Ostre zapalenie nadgłośniowe jest infekcją bakteryjną, obejmującą głównie nagłośnię i fałdy nalewkowo-nagłośniowe, prowadzącą do charakterystycznych objawów chorobowych jak duszność, trudności w połykaniu, głos o niskim brzmieniu ( hot potatoes speech ) oraz wysoka gorączka. U pacjentów pediatrycznych choroba jest wywoływana głównie przez Heamophilus influenzae typ B. Wprowadzenie polisacharydowej szczepionki przeciw Hib w 1985 roku spowodowało redukcję zachorowań wywołanych przez H.influenzae. Nadgłośniowe zapalenie krtani ze względu na możliwość poważnych powikłań ze zgonem włącznie jest ważną jednostką chorobową o której należy pamiętać i różnicować ją z krupem i zaaspirowanym ciałem obcym. Zdjęcie boczne szyi z charakterystycznym objawem kciuka jest bardzo pomocne w procesie diagnostycznym. Leczenie ma na celu przywrócenie prawidłowego oddychania i przedłużona intubacja jest nadal procedurą z wyboru. Uważa się, że antybiotykiem z wyboru jest ceftriakson w dawce 100mg/kg m.c./dobę. Pomimo zmniejszenia liczby zachorowań i zbyt krótkim okresie obserwacji, nie można powiedzieć, że problem nagłośniowych zapaleń krtani nie istnieje. grazyna.niedzieska@wp.pl Operacje poprawiające słuch u dzieci Józef Mierzwiński Oddział Otolaryngologii Dziecięcej Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Bydgoszczy Choć technika operacji rekonstrukcyjnych ucha u osób dorosłych i dzieci jest podobna, strategia postępowania, podejmowanie decyzji o zabiegu, wybór rodzaju operacji, jak również opieka pooperacyjna charakteryzuję się u małych pacjentów bardzo dużą odmiennością. Profil chorób uszu leczonych operacyjnie w oddziałach i klinikach, które zajmują się laryngologią dziecięcą, jest też inny niż w oddziałach dorosłych. Coraz rzadziej trafiają się pacjenci z zaawansowanym perlakiem, a coraz większy nacisk kładzie się na zabiegi poprawiające wentylację ucha środkowego i wzmacniające błonę bębenkową, które nie zawsze poprawiają słuch, ale za to zabezpieczają pacjenta przed jego utratą oraz przed powstawaniem perlaka (tympanoplastyki prewencyjne). Otolaryngologa dziecięcego, zajmującego się zabiegami poprawiającymi słuch, nurtować musi cały szereg pytań, na które często niełatwo znaleźć odpowiedź: Czy zamknąć perforację u dziecka w wieku przedszkolnym, które cierpi na częste infekcje górnych dróg oddechowych? Czy i jak operować ucho z ciągłym wyciekiem u dziecka? Kiedy operować kieszonki retrakcyjne? Wybór techniki operacyjnej w przypadku perlaka u małego dziecka. Jak i kiedy wykonać second look? Czy rzeczywiście operacje tympanoplastyczne u dzieci dają gorsze wyniki niż te u dorosłych? Czy istnieje magiczny wiek dziecka, po którym można wykonać operację tympanoplastyczną z dobrym skutkiem? Prezentacja próbuje odpowiedzieć na powyższe pytania. jmierzw@gmail.com

9 26 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Sesja V sesja Dyskusyjna: za i przeciw Dojście zewnętrzne do łagodnych zmian zatoki czołowej i oczodołu Jacek Składzień Katedra i Klinika Otolaryngologii CMUJ w Krakowie Operacje zewnętrzne zatoki czołowej dzielimy w zależności od drogi dojścia do zatoki czołowej. Od ściany dolnej metodą Uffenordego, z modyfikacją Miodońskiego, Seifferta, Janscha i Mozolewskiego. Od strony ściany przedniej historyczna metoda Ogstan-Luca. Z dwóch stron równocześnie dolnej i przedniej, czasem z zachowaniem mostka kostnego między otwarciem metody Killiana, Riedla, Ritter-Jansena są one raczej historyczne. Neurochirurdzy przez przedni dół czaszki. Wskazaniem są duże guzy, a zwłaszcza duże kostniaki leżące na ścianie tylnej. Względne wskazanie: - trudne warunki anatomiczne z wąskimi przewodami i skrzywiona przegrodą - małe zatoki czołowe - powikłanie wewnątrzczaszkowe lub oczodołowe wywodzące się z zatoki czołowej - przetoki wychodzące z zatok czołowych Operacje zewnętrzne oczodołu. Otwarcie oczodołu może nastąpić trzema głównymi drogami zależnie od lokalizacji zmiany patologicznej. Otwarcie endoskopowe od strony sitowia lub wykonane przez worek spojówkowy. Otwarcie tzw. przewodnie, gdzie otwarcie oczodołu jest z cięcia przez worek spojówkowy lub nacięcie podrzęskowy w dolnej powiece czy brzegu oczodołu, bez wykorzystania endoskopu. Otwarcie boczne (w tym mieści się kostotomia boczna i orbitotomia boczna, gdzie z dojścia podskroniowego według nomenklatury rozliczeniowej NFZ, a prawidłowo operacji w modyfikacji Kronleina lub w przycięciu wykonywanym w przysrodkowym górnym kącie oczodołu jak w dojściu Uffenordego) dochodzimy za równikiem gałki ocznej do guza w jego największej masie między nerwem wzrokowym a ścianą oczodołu. W ocenie autora metody endoskopowe w oczodole obecnie służą tylko do weryfikacji histopatologicznej lub morsupielizacji torbieli. Wskazaniem do orbitotomii bocznej są wszystkie niezłośliwe guzy oczodołu o lokalizacji zagałkowej, a zwłaszcza wewnętrzstożkowej, jeżeli chcemy je usunąć radykalnie, w całości i z minimalnym ryzykiem powikłań. Dojście endoskopowe do łagodnych zmian zatoki czołowej i oczodołu Endoscopic approach to benign lesions of the frontal sinus and the orbit Andrzej Sieśkiewicz Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Przeznosowa endoskopowa eksploracja regionów położonych bocznie (oczodół) czy bocznie i ku przodowi (zatoka czołowa) od jamy nosowej jest zabiegiem trudnym techniczne i wymagającym odpowiedniego instrumentarium. W pracy przedstawiono pokrótce zasady dostępów przeznosowych do tych regionów zwracając uwagę na możliwości i ograniczenia chirurgii endoskopowej. Olbrzymi postęp technologiczny w chirurgii endoskopowej pozwala znacznie ograniczyć uraz operacyjny, a w związku z tym skrócić okres hospitalizacji, gojenia oraz poprawić komfort życia pacjentów. Wciąż jednak istnieją sytuacje, w których wykonanie operacji z dostępu zewnętrznego jest niezbędne, a chirurgiczny dostęp endoskopowy stanowi wówczas jedynie cenną metodę diagnostyczną lub uzupełniającą, zwiększającą dokładność metody klasycznej. Słowa kluczowe: endoskopia, oczodół, zatoka czołowa sieska@interia.pl orlkrakow@su.krakow.pl

10 Leczenie zachowawcze grzybiczego zapalenia zatok przynosowych The pharmacotherapy of fungal sinusitis Piotr Kurnatowski Zakład Biologii i Parazytologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prewalencja rhinosinusitis wzrasta i ocenia się, że dotyczy rocznie około 14% dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Oprócz wirusów i bakterii, czynnikami etiologicznymi mogą być grzyby. Spośród różnych technik pobierania materiału do badań mikologicznych i detekcji grzybów najwyższą wykrywalnością cechuje się pobieranie wycinków i barwienie ich chitnazą znakowaną fluorescencyjnie (do 100%) oraz pobieranie wycinków lub popłuczyn z zatok i metoda hodowli (do 96%). Wyróżnia się zapalenia inwazyjne (głównie osób z grup wysokiego ryzyka rozwoju grzybicy, zwłaszcza pacjentów z zaburzeniami odporności o różnej etiologii) i nieinwazyjne błony śluzowej nosa i zatok o etiologii grzybiczej. Czynnikami etiologicznymi są najczęściej grzyby z rodzajów Absidia, Alternaria, Aspergillus, Basidiobolus, Bipolaris, Candida, Curvularia, Fusarium, Mucor, Rhizopus oraz Sporothrix schenckii i Pseudallescharia boydii. W przebiegu procesu zapalnego grzyby często szybko, niszcząc kości, penetrują do oczodołu i mózgu; dochodzi do uogólnienia (fungemia). Leczeniem z wyboru większości postaci grzybiczych zapaleń zatok przynosowych jest zabieg operacyjny. Jednak ze względu na fakt, że zarażenie może przebiegać bardzo agresywne i rozprzestrzeniać się na sąsiadujące struktury, prowadząc do powikłań, a także wysoką śmiertelność (do 100%), zwłaszcza u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, leczenie operacyjne musi być kojarzone z farmakoterapią. Należy podkreślić, że leczenie operacyjne może zwiększać śmiertelność u pacjentów z neutropenią. W farmakoterapii grzybiczych zapaleń zatok wykorzystywane są przede wszystkim leki działające ogólnie, takie jak amfoterycyna B, flucytozyna, flukonazol, itrakonazol, worykonazol, posakonazol, kaspofungina i mikafungina. W terapii leki można podawać łącznie amfoterycynę B z flucytozyną (w oddzielnych wlewach!), flukonazolem lub kaspofunginą, a także kaspofunginę z itrakonazolem, posakonazolem lub worykonazolem. Należy podkreślić, że leczenie musi być prowadzone długo, przez 1 rok. Jak wynika z powyższego uzupełnieniem leczenia operacyjnego w większości przypadków musi być farmakoterapia przeciwgrzybicza ogólna lub miejscowa. 27 Leczenie operacyjne grzybiczego zapalenia zatok przynosowych Endoscopic sinus surgery in the treatment of fungal infections of the paranasal sinuses Małgorzata Różańska-Kudelska, Andrzej Sieśkiewicz, Marek Rogowski Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku W ostatnich latach obserwujemy większą częstość zakażeń grzybiczych zatok przynosowych. Zakażenia grzybicze dzielimy na inwazyjne i nieinwazyjne. Najczęstszą formą nieinwazyjną jest fungus ball, zwykle dotyczy jednej zatoki i forma ta jest powodowana przez grzyby z rodzaju Aspergillus. Preferowaną metodą leczenia jest chirurgiczne zastosowanie endoskopii nosa i zatok w celu usunięcia mas grzybiczych, przywrócenia prawidłowego drenażu i wentylacji. Stosowanie ogólne lub miejscowe leków przeciwgrzybiczych nie jest zalecane. Operacja metodą Caldwell-Luc a lub podwójny dostęp moga być zarezerwowane dla wybranych przypadków. Jedynym realnym leczeniem jest chirurgia. W leczeniu form inwazyjnych, agresywna terapia przeciwgrzybicza i leczenie chirurgiczne są postępowaniem z wyboru. Słowa kluczowe: grzybica, zatoki przynosowe, chirurgia endoskopowa mrkud@op.pl pkurnatowski@yahoo.com

11 28 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Protezowanie głuchot jednostronnych za Wiesław Konopka Zakład Audiologii, Foniatrii i Otoneurologii II Katedry Laryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi W środowisku audiologicznym zalety protezowania obu uszu przy ubytkach obustronnych zostały określone. Wynika to nie tylko z fizjologicznego obu usznego słyszenia, ale również z pozytywnych zjawisk akustycznych, jakie niesie za sobą stosowanie dwóch aparatów słuchowych. W przypadku jednostronnej głuchoty istnieje tendencja do niestosowania aparatu słuchowego w uchu z niedosłuchem. Jednostronny ubytek słuchu w świetle obowiązujących przepisów orzeczniczych nie jest też uznawany, jako uszczerbek na zdrowiu. Urodziliśmy się z dwoma uszami, bo ich potrzebujemy, podobnie jak innych symetrycznych narządów ciała. Jakość i czystość dźwięków doprowadzanych do jednego ucha zawsze jest gorsza niż percypowana przez dwoje uszu. Również nasz mózg uzależniony jest od współpracujących ze sobą obu uszu pomagając słuchaczowi lokalizować dźwięk, skąd pochodzi, jak daleko jest jego źródło czy wysublimować mowę z otaczających nas dodatkowych dźwięków. Dlatego słyszenie obustronne ma ogromne znaczenie dla naszego mózgu. Zarówno u dorosłych jak i dzieci jednostronna głuchota prowadzi do znanych skutków w postaci utrudnionego rozumienia mowy, szczególnie przy zakłócającym hałasem otoczeniu po stronie ucha słyszącego, upośledzenia słyszenia kierunkowego, u dzieci trudności w nauce szczególnie języków obcych, zaburzenia w koncentracji czy problemów artykulacyjnych. Przy jednostronnym niedosłuchu pojawia się szereg problemów: trudności z lokalizacją źródła dźwięku (dziecko słyszy, że ktoś mówi, ale nie wie, skąd dociera głos), kłopoty z rozumieniem mowy w hałasie i pośrednio trudności z prawidłowym opanowaniem języka mówionego. Badania Niedzielskiej w grupie osób z jednostronnym niedosłuchem wykazały zaburzenia mowy u 33,3% badanych. Dotyczyły one nieprawidłowej wymowy głosek szczelinowych i zwarto-szczelinowych (deformacje, substytucje, elizje). Szczególnie, gdy głuchota dotyczy ucha prawego istotnym jest wyrównanie deficytu słuchu. Prawe ucho jest dominującym szczególnie w rozumieniu mowy, ponieważ wysyła informacje do lewej półkuli mózgu odpowiedzialnej za analizę sygnału mowy. U osób z jednostronną głuchotą istotnym problemem jest tzw. efekt cienia głowy. Występuje on głównie dla fal akustycznych o wysokiej charakterystyce częstotliwościowej, ponieważ ich długość jest mniejsza lub podobna do wymiarów głowy. Praktycznie fala dźwiękowa o takiej częstotliwości padająca z jednej strony jest wytłumiana przez głowę i nie słyszalna w po stronie przeciwnej. Znanym rozwiązaniem tutaj jest stosowanie aparatów typu CROS (ang. Contra-routing of signal). Innym rozwiązaniem jest stosowanie aparatów typu BAHA w jednostronnej głuchocie. W badaniach Kiese-Himmel 81% dzieci z jednostronnym niedosłuchem akceptowało aparat słuchowy pod nadzorem rodziców, natomiast Davis, Reeve, Hind, and Bamford podają, że w podobnej grupie 26% używało aparat przez cały czas 4% tylko w szkole a 50% nie używa go wcale. O powodzeniu w protezowaniu aparatem słuchowym jednostronnego deficytu słuchu duże znaczenie ma jego jakość. Szczególnie ważne jest to u dzieci gdzie powinno się ocenić rzeczywistą korzyść w zakresie pasma mowy. U wszystkich dzieci zalecane jest stosowanie przy jednostronnej głuchocie systemów FM. Należy uwzględnić także konsultacje specjalistów logopedów, foniatrów czy psychologów. Dziecko powinno być pod stałą opieką logopedy, który ocenia na bieżąco postępy w rozwoju reakcji słuchowych i mowy oraz pod opieką audiologa, który przeprowadza okresowe badania słuchu. Kiedy dziecko ma około 18 miesięcy, dopasowanie aparatu rozważa się, gdy logopeda stwierdzi opóźnienia w rozwoju mowy. Protezowanie głuchot jednostronnych przeciw Alicja Sekula Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Niedosłuchy trwałe, prowadzące do uszczerbku słyszenia w świetle dzisiejszych zdobyczy techniki akustycznej podlegają skutecznym próbom wyrównania tego uszczerbku za pomocą zastosowania aparatów słuchowych. Jednak, choć najlepiej dopasowany aparat słuchowy to technika protetyczna jest wciąż tylko doskonalącą się dziedziną rehabilitacji i habituacji uszczerbku słuchu. Pacjenci z normalnym poziomem słuchu w jednym uchu, z niedosłuchem różnego stopnia i rodzaju w drugim uchu odczuwają skutki jednostronnej głuchoty, a problemy te wywołane są elektem cienia głowy. Profil oczekiwań akustycznych pacjentów z jednostronnymi ubytkami słuchu jest zróżnicowany: pacjent sam określa swoje potrzeby w tym zakresie. Czy coś przemawia więc przeciw protezowaniu jednostronnych zaburzeń słuchu? Nieumiejętność dopasowania aparatu słuchowego w jednostronnej głuchocie jest istotnym argumentem dla nie podejmowania tego rozwiązania. Doświadczenie złego zaprotezowania pacjenta prowadzi najczęściej do rezygnacji z protezowania. Takim przykładem może być zastosowanie w jednostronnym niedosłuchu wysokotonowym aparatu z wkładka otoplastyczną wywołującą okluzję. U dzieci w wieku, kiedy rozwija się mowa, ważna jest profilaktyka zboczeń artykulacyjnych. Jednak zastosowanie aparatu słuchowego musi być poprzedzone analizą rzeczywistego zysku słuchowego w zakresie banana mowy. W średniego stopnia niedosłuchu wysokotonowym lub w głębokim niedosłuchu zastosowanie aparatu może być nieefektywne dla rehabilitacji mowy, stąd niekonieczne. Wnioski przeciw protezowaniu w głuchotach jednostronnych: 1. protezowanie głuchot jednostronnych nie może odbywać się w sposób nieprofesjonalny, bez możliwości a. oceny skuteczności dopasowania aparatu w wolnym polu słuchowym audiometrią tonalną i słowną, b. oceny wywołanego efektu okluzji w uchu protezowanym. 2. decyzja o protezowaniu głuchot jednostronnych u dzieci nie powinna zapadać bez oceny zespołu specjalisty foniatry z logopedą i psychologiem w zakresie deficytu komunikatywnego. 3. zastosowanie systemu cros musi być szczegółowo dopasowywane do potrzeb pacjenta (aparaty słuchowe w wieku przedszkolnym i szkolnym, BAHA u dorosłych) brak spełnienia oczekiwań akustycznych pacjenta przemawia przeciw stosowaniu tego systemu. alicja.sekula@interia.pl Konopka@Achilles.wam.lodz.pl

12 Gamma knife surgery jako metoda leczenia guzów kąta mostowo-móżdżkowego za Gamma knife surgery as the method of vestibular schwannomas treatment pro Waldemar Narożny Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego epidemiologii, diagnostyki i sposobów leczenia guzów kąta mostowomóżdżkowego, w tym osłoniaków nerwu przedsionkowego. Szczególną uwagę poświęcili porównaniu sposobu mikrochirurgicznego usuwania tych guzów z ich radiochirurgią sterotaktyczną (gamma knife surgery). Słowa kluczowe: guzy kąta mostowo-móżdżkowego, osłoniaki nerwu przedsionkowego, mikrochirurgia, radiochirurgia stereotaktyczna, nerw twarzowy, słuch naroznyw@wp.pl 29 Gamma knife surgery jako metoda leczenia guzów kąta mostowo-móżdżkowego przeciw Gamma knife surgery as the method of vestibular schwannomas treatment contra Krzysztof Morawski Katedra i Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie O ile strategie diagnostyczne u pacjentów z guzem okolicy kąta mostowo-móżdżkowego (CPA) zostały ustalone i nie budzą większych kontrowersji, o tyle postępowania lecznicze wciąż pozostaje tematem otwartym, a w literaturze można znaleźć dużo publikacji omawiających różne strategie postępowania leczniczego. Bezdyskusyjnie świadomość pacjentów i wiedza lekarska, ale też badania obrazowe wraz z słuchowymi badaniami elektrofizjologicznymi doprowadziły do znacznego skrócenia okresu diagnostycznego i wykrywania guzów CPA o małych rozmiarach. Dodatkowo funkcja nerwu VII i VIII jest zachowana na dość dobrym poziomie lub uszkodzenie jest nieznaczne. Taka sytuacja powoduje, iż oczekiwania pacjenta co do zachowania funkcji nerwu VII oraz VIII, a w konsekwencji jakości życia, są wysokie. Obecnie najczęściej bierze się pod uwagę trzy strategie postępowania leczniczego u pacjentów z guzem okolicy CPA: (i) leczenie chirurgiczne; (ii) radioterapia, (iii) obserwacja. W powyższej prezentacji autor reprezentujący Klinikę Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego omawia zagadnienia związane z postępowaniem chirurgicznym w aspekcie trzech dojść chirurgicznych: (i) droga przez dół środkowy; (ii) droga translabiryntalna; (iii) droga retrosigmoidalna. Szczególną uwagę zwrócono na postępowanie chirurgiczne u pacjentów z małymi guzami (<2 cm) w zależności od użyteczności socjalnej narządu słuchu. Autor omawia wyniki leczenia chirurgicznego pod kątem zachowania funkcji nerwu VII, narządu słuchu i równowagi, i porównuje do wyników radioterapii dostępnych w literaturze. W dyskusji podkreśla się w zasadzie porównywalność wyników odnośnie słuchu i zachowania funkcji nerwu VII w przypadku małych guzów usuwanych z dojścia przez dół środkowy i tylny. W przypadku małych guzów z głuchotą lub słuchem nieużytecznym społecznie technika translabiryntalna wydaje się szczególnie cenna. Należy podkreślić, iż radioterapia nie usuwa masy guza, a jedynie zatrzymuje jego przyrost. W przypadku odrostu guza po radioterapii operacja usunięcia guza łączy się z dużą destrukcją w zakresie nerwów VII i VIII, a ze względu na zrosty usunięcie bywa czasami niemożliwe i występuje potencjalna możliwość uszkodzeń w zakresie pnia mózgu. Wciąż dyskusyjny jest problem odległych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym okolicy CPA u młodych pacjentów. Zwraca uwagę fakt, iż radioterapia jest preferowaną opcją leczenia guzów CPA przede wszystkim przez radioterapeutów i lekarzy, którzy nie wykonują zabiegów tej okolicy. Opinia otologów i neurochirurgów przeprowadzających operacje okolicy CPA, zwłaszcza tych, którzy mają do czynienia z operacjami guzów kąta po radioterapii, jest odmienna. Chirurgiczne leczenie guzów okolicy CPA jest pełnowartościową opcją leczenia, która w opinii wielu ośrodków mających doświadczenie z chirurgią i radioterapią, przewyższa postępowanie zachowawcze. morawski@neurotology.pl

13 30 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Sesja VI Zaburzenia Neurootologiczne Diagnostyka otoneurologiczna kierunki rozwoju a aspekt użyteczności praktycznej Katarzyna Pawlak-Osińska Katedra i Klinika Otolaryngologii, Szpital Uniwersytecki w Bydgoszczy Współczesna diagnostyka otoneurologiczna zmierza do jak największej obiektywizacji. Z drugiej strony badanie przy łóżku chorego staje się koniecznością w obliczu problemu społecznego, jakim są obecnie zaburzenia układu równowagi. Celem niniejszego wykładu jest prezentacja tych dwóch odmiennych, a uzupełniających się w codziennej praktyce tendencji. Przypomniane zostaną metody diagnostyki bez użycia skomplikowanej aparatury medycznej oraz nowoczesne badania z pogranicza medycyny, fizyki i matematyki, które dalece wybiegają poza przedmiot specjalizacji z otolaryngologii. Szczególnej uwadze poddany zostanie problem różnicowania uszkodzenia poszczególnych elementów układu równowagi. Niedoceniona rola badania narządów otolitowych zajmie w tym omówieniu istotne miejsce. Celem rehabilitacji zaburzeń układu równowagi jest zredukowanie uczucia zawrotów głowy i niestabilności. Rozpoznanie przyczyn choroby jest kluczowe dla wprowadzenia i zaplanowania odpowiedniego typu rehabilitacji. Wywiad i badanie kliniczne są istotne w ocenie chorób towarzyszących, które wymagają indywidualizacji postępowania. Rehabilitacja dotyczy dwóch kierunków: terapii ruchowej zaburzeń układu przedsionkowego oraz terapii łagodnych położeniowych zawrotów. Celem pierwszej jest pobudzenie mechanizmów kompensacyjnych w centralnej części układu nerwowego poprzez stosowane treningów habituacyjnych, polegających na powtarzaniu ruchów prowokujących dolegliwości. Wskazaniami do leczenia są jednostronne, obustronne i przewlekłe uszkodzenia błędnika, zawroty głowy wywołujące niepokój, lęku czy panikę oraz zaburzenia w wieku podeszłym. W łagodnych położeniowych zawrotów głowy ze zmiany położenia rehabilitacja poprzedzona musi być rozpoznaniem, które umożliwia zastosowanie odpowiedniej terapii. Rehabilitacja zawrotów głowy i zaburzeń równowagi jest skuteczną i docenianą metoda leczenia. Słowa kluczowe: rehabilitacja, zawroty głowy, zawroty głowy ze zmiany położenia korcz@csk.umed.lodz.pl Rozpoznawanie choroby Ménière a Diagnosis of Ménière s disease Katarzyna Pierchała Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Rozpoznanie choroby Ménière a jest rozpoznaniem klinicznym, a więc opiera się na obecności typowego zespołu objawów i udokumentowanym niedosłuchu. Badania diagnostyczne stosowane w chorobie Ménière a dzieli się na rutynowe i rozszerzone. Do rutynowych badań diagnostycznych należy audiometria tonalna, słowna i ABR oraz rejestracja oczopląsu samoistnego i próba kaloryczna. Rozszerzone testy obejmują elektrokochleografię, test glicerolowy, rejestrację otoemisji akustyczną, rejestrację miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych i inne. Ciekawych informacji dostarczają wyniki wizualizacji struktur błoniastych ucha wewnętrznego metodą rezonansu magnetycznego z kontrastem gazolinowym. W diagnostyce choroby Ménière a nie istnieje test o 100% czułości, nie mniej jednak wszelkie stosowane w diagnostyce tej choroby metody diagnostyczne pozwalają na wykluczenie patologii pozaślimakowej i wzbogacają naszą wiedzę na temat fizjologii ucha wewnętrznego. Słowa kluczowe: choroba Ménière a, diagnostyka Rehabilitacja zawrotów głowy i zaburzeń równowagi Vestibular and disability rehabilitation therapy Magdalena Józefowicz-Korczyńska Terapia szumów usznych wyzwanie czy porażka? Grażyna Bartnik Klinika Szumów Usznych Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie Poglądy na temat powstawania szumu usznego jak i jego terapii budzą wciąż wiele kontrowersji wśród profesjonalistów zajmujących się tym problemem. W chwili obecnej wyróżnia się w świecie dwa główne podejścia do zjawiska szumu usznego. Ze względu na ich powstawanie i rozwój w historii medycyny można dzisiaj mówić o dwóch modelach szumu usznego obowiązujących we współczesnym świecie. Jest to psychologiczny i neurofizjologiczny model szumu usznego. Oba modele mają swoich zdecydowanych zwolenników jak i przeciwników. Oba modele różnią się zasadniczo od wcześniej obowiązującego ślimakowego modelu szumu i znacznie odbiegają od niego zarówno w aspekcie patogenezy szumu jak i podejścia do terapii. Zarówno model psychologiczny jak i neurofizjologiczny bazuje na habituacji szumu usznego traktując to zjawisko jako główny cel terapii i klucz do złagodzenia dolegliwości pacjenta. Zasadnicza różnica pomiędzy modelem psychologicznym, a neurofizjologicznym wynika z różnego nacisku jakie kładzie się w nich na rolę świadomych i odruchowych zjawisk w procesie powstawania szumu usznego oraz reakcji na szum. Jakkolwiek oba modele wymagają dalszych badań i więcej naukowych dowodów na swoje wytłumaczenie zrozumienie głównego przesłania każdego z modeli pozwala na wykorzystanie ich w praktyce klinicznej i zaoferowanie pacjentom skutecznych metod terapii szumu usznego opartych na każdym z modeli. Słowa kluczowe: szum uszny, model psychologiczny, model neurofizjologiczny g.bartnik@ifps.org.pl I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego

14 31 Sesje doniesień oryginalnych ustnych i plakatowych

15 33 Sesja 1 Problemy otorynolaryngologiczne Tomografia komputerowa zatok i badanie cytologiczne nosa w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych u dzieci Computed tomography of the paranasal sinuses and nasal cytology in chronic rhinosinusitis in children E. Brożek-Madry, M. Chmielik, L.P. Chmielik, A. Biejat SPDSK, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wstęp. Tomografia komputerowa w diagnostyce i leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych stanowi praktycznie rutynowe postępowanie u dzieci. Wykonywana często w okresie ostrej infekcji górnych dróg oddechowych nie przynosi wiarygodnej oceny w zakresie zmian dotyczących błony śluzowej. Te z kolei mogą być ukazane w badaniu histopatologicznym po pobraniu wycinka lub mniej inwazyjnym badaniu cytologicznym. Cel pracy. Ocena zależności pomiędzy obrazem tomografii komputerowej zatok przynosowych a badaniem cytologicznym u dzieci z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Materiał i metodyka. W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej WUM zebrano grupę 50 dzieci przygotowywanych do leczenia operacyjnego w przebiegu PZZP. W tej grupie oceniono stopień zaawansowania zmian w obrazach tomografii komputerowej na podstawie skali Lund-Mackay oraz pobrano cytologię metodą złuszczeniową, wybarwiono hematoksylina-eozyną i oceniono w mikroskopie Motic Model W pobranym materiale zwrócono uwagę na obecność komórek napływowych, tj.: neutrofile, eozynofile, limfocyty oraz komórki nabłonka: walcowate, płaskie, podstawne i kubkowe. Wyniki. W zebranym materiale przedstawiono zależności pomiędzy zaawansowaniem zmian w tomografii w odniesieniu do obrazu cytologicznego. W skali Lund-Mackay (max.24) odnotowano nasilenie zmian w zatokach przynosowych od 2 do 16, natomiast w badaniu cytologicznym stwierdzano u większości pacjentów rozmaz o charakterze neutrofilowym. Wnioski. Otrzymane wyniki przemawiają za uzupełniającym się charakterem zestawionych badań. Na podkreślenie zasługuje nieinwazyjny charakter badania cytologicznego, umożliwiający powtarzanie badania zależnie od potrzeb wynikających z przebiegu choroby. Minimalnie inwazyjne operacje zatok nosa u dzieci doniesienie wstępne Minimal invasive sinus surgery of children primary report L.P. Chmielik, M. Frąckiewicz Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Cel pracy. Autorzy na podstawie własnych doświadczeń i przeanalizowanej literatury postanowili przedstawić stan obecnej wiedzy medycznej i aspekty praktyczne dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia zatok u dzieci. Przewlekłe zapalenie zatok ze względu na swój złożony patomechanizm stwarza nadal, pomimo postępu w leczeniu zachowawczym i chirurgicznym, liczne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Materiał i metodyka. W pracy przedstawiono ewoluowanie technik operacyjnych stosowanych w przypadku przewlekłego zapalenia zatok u pacjentów w wieku rozwojowych oraz pojawiające się nowe trendy w leczeniu. Wnioski. Jedną z podstawowych technik operacyjnych stosowanych u dzieci z przewlekłym zapaleniem zatok jest PESS. W przypadku pacjentów w wieku rozwojowym FESS powinien być wykonywany głównie u dzieci z mukowiscydozą. Balloon Sinuplasty wydaje się nową możliwością dobrze odpowiadającą specyfice wieku rozwojowego. l.p.chmielik@chmielik.pl elizabrozek@wp.pl

16 34 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Trudności diagnostyczne i lecznicze w przypadkach guzów ślinianki przyusznej u dzieci Therapeutic and treatment problems in cases of parotid gland tumours in children R. Zieliński, A. Zakrzewska Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM w Łodzi Guzy ślinianek przyusznych u dzieci są rzadkie. Stanowią około 80% guzów ślinianek oraz 10% wszystkich guzów w obrębie głowy i szyi. W większości są to zmiany nowotworowe. Tylko około 20 25% stanowią zmiany o charakterze zapalnym i torbiele. Nowotwory ślinianki przyusznej są większości przypadków niezłośliwe i stanowią u dzieci około 80% nowotworów tego gruczołu. Spośród zmian niezłośliwych najczęstsze są tzw. guzy mieszane. Około 20% nowotworów ślinianek przyusznych stanowią zmiany złośliwe, z których około 50% to raki śluzowo-naskórkowe. Metody operacyjne są metodami z wyboru w leczeniu większości guzów ślinianki przyusznej. Statystyki dotyczące występowania guzów ślinianki przyusznej poparte dokładnym badaniem histopatologicznym przedoperacyjnym sugerują wybieranie metod mniej inwazyjnych, co w populacji dziecięcej wydaje się szczególnie istotne. Metodami wykorzystywanymi w leczeniu operacyjnym guzów ślinianki przyusznej są: tzw. śródtorebkowe usunięcie zmiany nowotworowej, częściowa parotidektomia, parotidektomia całkowita, czasami połączona z wybiórczym usunięciem węzłów chłonnych szyi. Metoda śródtorebkowego usunięcia guza ślinianki przyusznej jest metodą mało inwazyjną oraz obarczoną mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z pozostałymi metodami. Zarezerwowana jest jedynie do przypadków niezłośliwych nowotworów ślinianki przyusznej. Większość autorów uważa jednak, że częściowa powierzchowna parotidektomia jest metodą z wyboru w guzach niezłośliwych, natomiast całkowita parotidektomia jest metoda z wyboru w nowotworach złośliwych ślinianki przyusznej. rafaliel2@gazeta.pl niewielki twardy, ruchomy względem podłoża guzek (2,5x3 cm) w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej. W wywiadzie stan zapalny w okolicy guzka. W biopsji aspiracyjnej (NC /07) stwierdzono komórki zapalne (głównie neutrofile) oraz pojedyncze grupy komórek nabłonkowych bez cytologicznych cech atypii oraz bezpostaciowe kwasochłonne masy. Wykonano zabieg operacyjny i stwierdzono twardy guzek o nierównej powierzchni, otorebkowany. Odpreparowanie guza od nerwu twarzowego trudne guz zrośnięty był z pniem oraz początkowym odcinkiem odgałęzień nerwu VII. Od góry guz przylegał i zrastał się z chrząstką przewodu słuchowego zewnętrznego. Zmianę i powierzchowny płat ślinianki usunięto wraz z okolicznymi powiększonymi węzłami chłonnymi. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano cech uszkodzenia n. VII. W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym usuniętej zmiany (N /07) rozpoznano raka śluzowo naskórkowego; w 2 na 6 wycinkach utkanie nowotworowe dochodziło do granic cięcia chirurgicznego. Dziewczynkę ponownie przyjęto do Kliniki celem poszerzenia zakresu zabiegu. W czerwcu 2007 roku (po konsultacji z onkologiem dziecięcym) wykonano zabieg operacyjny i usunięto pozostałą część ślinianki przyusznej wraz z resekcją nerwu twarzowego po stronie prawej oraz zachowawczym usunięciem węzłów chłonnych szyi po tej stronie. Nerw twarzowy i jego gałązki zrekonstruowano przy użyciu nerwu usznego większego oraz nerwu łydkowego. Objawy porażenia nerwu twarzowego widoczne były we wczesnym okresie pooperacyjnym w spoczynku (niedomykalność powiek) oraz podczas ruchów mimicznych w skali Housa Brackmana 5 (HB5). W histopatologicznym badaniu pooperacyjnym w utkaniu ślinianki i usuniętych węzłach chłonnych nie stwierdzono rozrostu nowotworowego. W badanie elektromiograficznym wykonanym po 2 miesiącach od zabiegu stwierdzono cechy reinerwacji nerwu VII. Po 2 latach od operacji nie obserwuje się cech wznowy guza. W spoczynku nie obserwowano asymetrii twarzy, widoczne było jedynie niewielkie opadanie kącika ust podczas ruchu warg (HB3). Dziewczynka pozostaje pod opieką laryngologiczną oraz onkologiczną. Wniosek. W przypadku raka śluzowo-naskórkowego ślinianki przyusznej konieczny jest szeroki zakres zabiegu operacyjnego. Możliwość rekonstrukcji nerwu twarzowego pozwala jednak na osiągnięcie dobrego efektu kosmetycznego. kkotolar@sci.pam.szczecin.pl Rak śluzowo-naskórkowy ślinianki przyusznej u 14-letniej dziewczynki opis przypadku Mucoepidermal carcinoma of parotid gland in 14 year-old girl case report K. Amernik 1/, M. Wasilewska 1/, J. Lubiński 1/, E. Jaworowska 1/, I. Walaszek 2/, A. Żyluk 2/, H. Grzelec 3/, C. Tarnowska 1/ 1/ Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie 2/ Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki 3/ Klinika Neurologii Cel pracy. Celem pracy jest przedstawienie opisu przypadku raka śluzowo-naskórkowego u 14-letniego dziecka. Materiał i metodyka. Do Kliniki Otolaryngologii PAM w maju 2007 roku przyjęto 14-letnią dziewczynkę, u której stwierdzono Niewydolność oddechowa w przebiegu zapalenia nagłośni Respiratory failure in the cases of epiglotitis M. Malicka 1/, A. Piotrowski 2/, A. Zakrzewska 1/ 1/ Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej UM w Łodzi 2/ Oddział Intensywnej Terapii USK nr 4 w Łodzi Wstęp. Zapalenie nagłośni jest chorobą występującą u od 4 14/ dzieci. W jej przebiegu powstają zaburzenia oddychania bardzo często prowadzące do niewydolności oddechowej. Cel pracy. Celem badań była ocena przebiegu tej choroby na podstawie dokumentacji pacjentów leczonych w Klinice Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej oraz w Oddziale Intensywnej Terapii w latach Materiał i metodyka. Oceniono pacjentów: przebieg kliniczny choroby, wskaźniki laboratoryjne stanu zapalnego. Oceniono czę-

17 stość i czas wykonania i utrzymania intubacji, a także ogólny stan zdrowia i szczepienia ochronne przed wystąpieniem choroby. Wyniki. Zapalenie nagłośni stwierdzono u 11 dzieci płci obojga, 6xchłopców i 5 dziewczynek. U wszystkich dzieci oprócz zaburzeń oddychania stwierdzano ból i trudności w połykaniu oraz ślinotok. 9 gorączkowało ponad 39, u 4 obserwowano szybko narastającą niewydolność oddechową, u 2 nastąpiło nagle zatrzymanie akcji oddechowej. Laboratoryjne wskaźniki stanu zapalnego (wartości średnie): 21, 413; CRP 11,8; PCT 8,79, leukocyty wielojądrzaste 78,6, formy pałeczkowate 17,25. Intubacją zaopatrzono 9 dzieci (82%), z czego nagłą wykonano u 4 dzieci (36%), a planową u 5 dzieci (45%). Oceniony na podstawie wywiadu stan zdrowia dzieci przed wystąpieniem choroby nie wskazywał na istotne zaburzenia odporności. 5 dzieci zaszczepiono ActHiB jednorazowo. Wniosek. Pomimo niezbyt częstego występowania zapalenie nagłośni, które jest bezpośrednim zagrożeniem życia dziecka, stanowi istotny problem bezpiecznego zaopatrzenia medycznego. laryngologia@usk4umed.lodz.pl 35 Cel pracy. Przedstawienie najczęściej spotykanych chorób ucha zewnętrznego wywołanych przez drobnoustroje. Materiał i metodyka. Przegląd literatury z ostatnich 10 lat zawartej w bazie Medline oraz analiza doświadczeń własnych. Wyniki. Zmiany chorobowe ucha zewnętrznego mogą być spowodowane przez bakterie, wirusy i grzyby; często są to mieszane zakażenia bakteryjno-grzybicze. Ostre zapalenie ucha zewnętrznego, tzw. ucho pływaka, jest to rozlany stan zapalny przewodu słuchowego zewnętrznego wywołany głównie przez Pseudomonas (P.) aeruginosa, Staphylococcus (S.) aureus i Proteus (P.) vulgaris, niekiedy także przez grzyby chorobotwórcze. Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego jest nawracającym zapaleniem przewodu słuchowego zewnętrznego, niekiedy z zajęciem małżowiny usznej i błony bębenkowej, wywołanym przez wiele drobnoustrojów (S. aureus, P. vulgaris, grzyby). Ziarniniakowe zapalenie ucha zewnętrznego i błony bębenkowej jest przewlekłym zapaleniem tych struktur rozwijającym się u chorych niedostatecznie leczonych z powodu ostrego zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego. Złośliwe lub martwicze zapalenie ucha zewnętrznego charakteryzuje się gwałtownie przebiegającą martwicą skóry i chrząstki ucha oraz kości i jest wywołane głównie przez P. aeruginosa. Zapalenie ochrzęstnej i chrząstki małżowiny usznej występuje rzadko i jest spowodowane urazem z następowym zakażeniem S. aureus lub P. aeruginosa. Zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego ograniczone, czyli czyrak lub czyrak gromadny, stanowi ropne zapalenie okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego i jest wywołane przez S. aureus. Półpasiec uszny manifestuje się ogniskami pęcherzykowo-rumieniowymi o jednostronnym układzie, których powikłaniem może być zespół Ramsaya Hunta; czynnikiem etiologicznym jest wirus ospy wietrznej i półpaśca. Grzybicze zapalenie ucha zewnętrznego przebiega z obecnością w przewodzie słuchowym zewnętrznym charakterystycznej wydzieliny i może być wywołane przez grzyby pleśniowe, grzyby drożdżopodobne lub drożdżaki lipofilne. Leczenie wymienionych zakażeń polega na oczyszczaniu i zakwaszaniu przewodu słuchowego zewnętrznego, stosowaniu miejscowym celowanych antybiotyków i kortykosteroidów. Wnioski. Zakażenia ucha zewnętrznego są częstymi schorzeniami i wymagają odpowiedniego postępowania leczniczego. bozchod@umwb.edu.pl, stanchod@wp.pl Schorzenia ucha środkowego w historycznych populacjach ludzkich na podstawie badań tomograficznych wyrostka sutkowatego kości skroniowej I. Teul 1/, W. Lorkiewicz 2/ 1/ Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej PAM, Szczecin 2/ Katedra Antropologii, Uniwersytet Łódzki Zakażenia ucha zewnętrznego Outer ear infections S. Chodynicki Lekarska Specjalistyczna Spółdzielnia Pracy ESKULAP w Białymstoku Wstęp. Wydawałoby się, że od kiedy w leczeniu infekcji bakteryjnych stosuje się antybiotyki, zapalenie ucha środkowego i jego powikłania stało się rzadką chorobą występującą we współczesnym społeczeństwie, ale tak nie jest. W Ruandzie diagnozuje się od 17,2-18% dzieci z nieleczonym AOM (Berman,1995) To może oznaczać, że we wcześniejszych historyczny i prehistorycznych czasach to schorzenie poważnie zagrażało życiu ludzi i można je wykorzystać w badaniach paleopatologicznych obrazujących stan zdrowia. Cel pracy. Celem pracy było rozpoznanie zmian w komórkach pneumatycznych wyrostków sutkowatych spowodowanych przebytymi procesami zapalnymi w następstwie AOM. Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono na kościach skroniowych czaszek neolitycznych i wczesnośredniowiecznych pochodzących ze stanowisk archeologicznych z terenu Polski. Czaszki zbadano na wysokiej rozdzielczości TK HR oraz pomocniczym badaniu rentgenowskim w projekcji Schüllera. Kostne zmiany zostały zdiagnozowane w 54% zbadanych wyrostków. Częstość uszkodzeń komórek powietrznych w wyrostkach w serii szkieletowej reprezentującej populację wczesnośredniowieczną była wyższa niż w serii czaszek z neolitu. W obu populacjach zmiany kostne z powodu mastoiditis były częstsze u osób starszych, niż u młodszych, i częstsze po stronie lewej. Na przestrzeni kilkunastu ostatnich lat obserwuje się stały wzrost częstości zachorowań na zapalenie ucha środkowego; wśród dzieci do lat 3 problem ten dotyczy ok. 84%, a wśród osób, które przebyły przynajmniej jeden epizod zapalenia ucha środkowego, odsetek ten sięga aż 94%. populacji. Od dawna prowadzone są badania zmiany pneumatyzacji wyrostka sutkowatego jako wskaźnika stwierdzającego występowanie przebytych infekcji ucha środkowego. Stwierdzono w nich zależność między degradacją komórek powietrznych wyrostków od AOM, badanych na wyrostkach sutkowatych czaszek i osób żywych z czasów przed- i antybiotykowych (Albrecht, 1924; Weber,1943; Fleischer, 1979; Metcalfe, 2007). W pracy wykazano występowanie usznopochodnych powikłań chorobowych powodujących zmiany kostne w obrębie kości skroniowej czaszek historycznych. Jest to dowód, że mastoiditis jako następstwo zapalenia ucha środkowego był poważnym problemem zdrowotnym w czasach przed-antybiotykowych. Jest to sugestia, że choroba ta powinna być rozważana w badaniach paleopatologicznych, jako jeden z wyznaczników oceny zdrowia populacji pre- i historycznych. teul@life.pl

18 36 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Modelowanie wyników operacji tympanoplastycznych za pomocą regresyjnych i klasyfikacyjnych sieci neuronowych Modelling the results of tympanoplastic surgery using classification and regression neural networks J. Szaleniec 1/, M. Wiatr 1/, M. Szaleniec 2/, J. Tomik 1/, J. Składzień 1/ 1/ Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie 2/ Instytut Katalizy i Fizykochemii Powierzchni PAN Wstęp. Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia ucha środkowego ma na celu przede wszystkim radykalne usunięcie zmian patologicznych z ucha, jednak z punktu widzenia pacjenta zasadnicze znaczenie ma pytanie o możliwość poprawy słuchu po leczeniu operacyjnym. Liczne badania potwierdzają, że stopień zamknięcia rezerwy ślimakowej po przeprowadzonym zabiegu zależy od czynników takich jak wyjściowe wartości przewodnictwa kostnego i powietrznego, obecność wycieku z ucha, drożność trąbki słuchowej, stopień destrukcji łańcucha kosteczek słuchowych itd. Obserwacje te, oparte na tradycyjnej analizie statystycznej, mają charakter ogólny i nie zawsze pozwalają na precyzyjne ustalenie rokowania u konkretnego chorego. Cel pracy. Celem prezentowanej pracy jest próba stworzenia modelu pozwalającego na przewidywanie wyników poprawy słuchu po operacjach usznych w sposób zindywidualizowany u poszczególnych chorych. Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 135 chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego w Klinice Otolaryngologii UJ CM w Krakowie. Modelowanie pooperacyjnej poprawy słuchu przeprowadzono za pomocą sztucznych sieci neuronowych w programie Statistica Neural Networks. W analizach porównano efektywność sieci neuronowych regresyjnych i klasyfikacyjnych. Sieci neuronowe regresyjne miały za zadanie prognozowanie wartości pooperacyjnej rezerwy ślimakowej na podstawie parametrów charakteryzujących pacjenta i rodzaj przeprowadzonego zabiegu. Sieci klasyfikacyjne prognozowały natomiast, czy u danego chorego należy oczekiwać wyniku zadowalającego czy niezadowalającego poprawy słuchu po leczeniu operacyjnym (na podstawie zadanych kryteriów oceny wartości rezerwy ślimakowej zależnie od rodzaju przeprowadzonej operacji). Wyniki. W przypadku sieci neuronowych regresyjnych możliwe było przewidywanie pooperacyjnych wartości rezerwy ślimakowej z dokładnością 0-30 db. W tym przypadku prawidłowe prognozowanie poprawy słuchu dotyczyło 80% chorych. Zastosowanie sieci neuronowych klasyfikacyjnych pozwoliło uzyskać poprawne wyniki dla 90% pacjentów. Przeprowadzenie modelowania oddzielnie dla grup chorych wyodrębnionych zależnie od rodzaju operacji tympanoplastycznej zwiększyło skuteczność prognozowania do 100%. Wnioski. Sieci neuronowe klasyfikacyjne są skutecznym narzędziem pozwalającym na modelowanie wyników poprawy słuchu na podstawie danych klinicznych u chorych leczonych operacyjnie z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Ciało obce w zatoce szczękowej opis przypadku Foregin body in the maxillar sinus case report J. Schmidt, M. Łapienis Odział Otolaryngologiczny, Szpital MSWiA w Łodzi Wstęp. Lekarz laryngolog z problemem zalegających ciał obcych spotyka się często w swojej praktyce. Najczęściej usuwane są z przewodów słuchowych zewnętrznych ucha, jamy ustnej, gardła, krtani oraz jam nosa. Znacznie rzadziej ciała obce rozpoznawane są w zatokach., wywołuje odczyn zapalny. Opis przypadku. Pacjent lat 39, przyjęty do Oddziału Otolaryngologicznego MSWiA w Łodzi z powodu utrzymujących się od wielu lat dolegliwości bólowych w rzucie zatoki szczękowej lewej oraz uczucia spływania wydzieliny z nosa po tylnej ścianie gardła. Na podstawie badania tomografii komputerowej zatok obocznych nosa (badanie w załączeniu), stwierdzono przerost błony śluzowej zatoki szczękowej lewej oraz skrzywienie przegrody nosa. Linijny cień w badaniu, biegnący skośnie od ujścia zatoki do jej dna, sugerował zarówno obecność ciała obcego w zatoce, jak i występowanie anomalii w budowie np. w postaci dodatkowej przegrody w świetle zatoki. Zakwalifikowano pacjenta do jednoczasowych operacjiendoskopowej operacji zatok, operacji plastycznej przegrody nosa oraz konchoplastki. W trakcie zabiegu m.in.: odessano z zatoki szczękowej lewej bardzo dużą ilość treści śluzowo-ropnej oraz usunięto ciało obce, wyglądem przypominającym drewniany patyk. W badaniu kontrolnym, po zabiegu, wszystkie zgłaszane wcześniej przez pacjenta dolegliwości ustąpiły. Omówienie. Prezentowany przez nas przypadek, to pacjent z jednostronnym zapaleniem zatok. Zakwalifikowany został do endoskopowej operacji zatok, celem rozpoznania przyczyny dolegliwości. Podczas endoskopowego usunięcia zmian zapalnych zatoki szczękowej, uwidoczniono i usunięto ciało obce. Przypadek ten jest przykładem konieczności uwzględnienia ciała obcego zatok w diagnostyce różnicowej jednostronnego zapalenia zatok. mlapienis@list.pl asiat@uci.agh.edu.pl

19 37 Sesja 2 Audiologia i foniatria Zespół Warkany ego Warkany syndrome E. Kątska 1/, T. Broda 1/, A. Trojanowska 2/, I. Jaszczuk 3/ 1/ NZOZ SŁUCHMED w Lublinie 2/ Zakład Radiologii Lekarskiej UM w Lublinie 3/ Poradnia Genetyczna DSK w Lublinie Obecność trzech kopii chromosomu to zazwyczaj efekt nieudanego podziału komórkowego. Błąd ten zdarza się podczas procesu podziału komórkowego i może wystąpić w czasie mejozy lub mitozy. W trakcie mitozy komórki zygotyczne dzielą się i powielają równomiernie. Jeżeli komórka nie rozłączy się, może to doprowadzić do zbyt niskiej liczby chromosomów monosomii lub błędny podział może spowodować za dużą liczbę chromosomów co w efekcie powoduje polisomię. Zespół Warkany ego jest przykładem trisomii chromosomu 8. Całkowita trisomia chromosomu 8 jest stanem letalnym, natomiast mozaicyzm objawia się jako ciężki zespół z opóźnieniem psychoruchowym i licznymi wadami wrodzonymi. Ciężkość objawów i przebiegu zależą od procentowej liczby komórek z trisomią. Pełna trisomia występuje u ok. 0,7% poronień nawykowych. Zespół występuje nieco częściej u chłopców, niż u dziewczynek. Charakteryzuje się dysmorfizmem w obrębie twarzoczaszki, anomaliami kośćca oraz opóźnieniem psychomotorycznym. W niniejszym doniesieniu przedstawiamy 9-letnią dziewczynkę ze stwierdzonym ww. zespołem oraz dodatkowo z zaburzeniami w obrębie narządu słuchu. tbroda@poczta.enterpol.pl Efekt kontralateralny a czasowe obniżenie poziomu emisji otoakustycznych po narażeniu na hałas Medial olivocochlear suppression and temporary otoacoustic emissions shift in human ears exposed to noise G. Lisowska, A. Pruhło, M. Misiołek, G. Namysłowski Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Cel pracy. a) ocena zależności pomiędzy efektem kontralateralnym a wielkością czasowego obniżenia poziomu emisji otoakustycznych wywołanych dwutonem (DPOAEs) spowodowanego krótkotrwałym narażeniem na hałas oraz b) ocena zależności pomiędzy powrotem poziomu emisji otoakustycznych do stanu wyjściowego a supresyjnym efektem eferentnym ślimaka. Materiał i metodyka. Ocenę czynności układu oliwkowo-ślimakowego przyśrodkowego przeprowadzono w grupie czterdziestu czteru praworęcznych osób z prawidłowym progiem słuchu w audiometrii tonalnej. Efekt kontralateralny (CS) oceniano na podstawie badań emisji otoakustycznych wywołanych trzaskiem bez oraz podczas kontralateralnej stymulacji akustycznej szumem szerokopasmowym na poziomie 50 db SL. Następnie badanych podzielono na dwie podgrupy: z mocnym (CS < -1,4 db) oraz słabym (CS > -1,4 db) efektem kontralateralnym. W kolejnym etapie badań wykonano pomiary DP-gramów (L2=50 db SPL, L1=0,4xL2+39; f2/f1=1,22) przed oraz wielokrotnie po narażeniu na dwudziestominutowy hałas szerokopasmowy na poziomie 100 db SPL. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programu Statistica, wersja 6. Wyniki. Stwierdzono istotne obniżenie poziomu DPOAEs po narażeniu na krótkotrwały hałas szerokopasmowy, szczególnie w paśmie wysokich częstotliwości oraz w podgrupie osób ze słabym efektem kontralateralnym. Test ANOVA wykazał, iż prawie na wszystkich badanych częstotliwościach, w podgrupie osób z mocnym efektem kontralateralnym obniżenie poziomu DPOAEs po narażeniu na hałas było mniejsze niż w podgrupie ze słabym efektem kontralateralnym. Różnice istotne statystycznie stwierdzono dla f2=1416 Hz, 3369 Hz oraz 4004 Hz. Ponadto, dla częstotliwości f2=3369 Hz wykazano istotną korelację pomiędzy czasem powrotu poziomu DPOAEs po narażeniu na hałas do wartości wyjściowych a wielkością efektu kontralateralnego (r=0,53; p=0,004). Wnioski. Uzyskane wyniki potwierdziły protekcyjną rolę układu oliwkowo-ślimakowego przyśrodkowego u ludzi przed hałasem. Wykazano, że im mocniejszy efekt kontralateralny, tym mniejsze obniżenie poziomu emisji otoakustycznych po narażeniu na hałas oraz tym szybszy powrót otoemisji do stanu wyjściowego. grazyna.lisowska@tg.net.pl

20 38 Otorynolaryngologia 2009, 8 (suplement) Ocena społecznej wydolności słuchu w świetle różnych aktów prawnych Assessment of the social efficiency of hearing in the light of different regulation acts P. Kotyło 1/, I. Korpus-Kamińska 1/, U. Owczarek 1/, E. Białach 1/, A. Gajda-Szadkowska 1/, M. Śliwińska Kowalska 1,2/ 1/ Klinika Audiologii i Foniatrii, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi 2/ Zakład Audiologii, Foniatrii i Otoneurologii II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Społeczna wydolność słuchu jest podstawowym kryterium decydującym o przydatności do pracy oraz zdolności do wypełniania innych ról społecznych. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia r. (DzU nr 132, poz. 1115) podstawę orzekania o chorobie zawodowej narządu słuchu stanowi średnia wielkość ubytku słuchu dla częstotliwości audiometrycznych 1000, 2000 i 3000 Hz. W orzecznictwie ZUS, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. dla określania procentowego uszczerbku na zdrowiu stosuje się średni ubytek audiometryczny słuchu obliczony dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz (tzw. tabela Rosera). Jeszcze inne kryteria oparte o przesunięcie progów słuchu obowiązują Zespoły do Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności. Różnice między różnymi aktami prawnymi powodują znaczne rozbieżności interpretacyjne i orzecznicze, co często doprowadza do sporów i ciągnących się latami spraw sądowych. Co więcej, żaden z tych aktów nie bierze pod uwagę oceny słuchu za pomocą audiometrii słownej, jakkolwiek rozumienie mowy jest o wiele istotniejsze dla społecznej wydolności słuchu niż słyszenie tonów czystych. W pracy autorzy porównują i interpretują wyniki badań słuchu uzyskane u osób zdrowych i z odbiorczym upośledzeniem słuchu dla potrzeb ich przydatności w orzekaniu o wydolności społecznej słuchu. Badania realizowane są w ramach tematu badawczego IMP 18.7 finansowanego z dotacji na działalność statutową IMP kotylo@imp.lodz.pl Ryzyko uszkodzenia słuchu wśród muzyków orkiestrowych Risk of noise-induced hearing loss in orchestra musicians M. Pawlaczyk-Łuszczyńska, A. Dudarewicz, M. Zamojska, M. Śliwińska-Kowalska Zakład Zagrożeń Fizycznych, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi Wstęp. Ustanowiona w 2003 r. dyrektywa 2003/10/WE zwraca uwagę na konieczność oceny i minimalizowania ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na hałas (dźwięki) w branży muzycznej i rozrywkowej. Tymczasem dostępne dane literaturowe wskazują, że muzycy, w tym zawodowi muzycy klasyczni, są często eksponowani na poziomy dźwięków przewyższające nie tylko obowiązujące w Polsce wartości najwyższych dopuszczalnych natężeń hałasu (L EX,8h =85 db(a)), ale również przyjęte w ww. dyrektywie wartości graniczne ekspozycji (L EX,8h =87dB(A)). Cel pracy. Celem niniejszej pracy była ocena ekspozycji zawodowej na nadmierne dźwięki i oszacowanie ryzyka uszkodzenia słuchu wśród muzyków klasycznych. Materiał i metodyka. W grupie 132 muzyków orkiestrowych w wieku lat (średnia 43,8±10,4) przeprowadzono badania kwestionariuszowe ukierunkowane na ocenę stanu słuchu oraz na identyfikację zawodowych i pozazawodowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Dodatkowo dokonano oceny jakości słyszenia z zastosowaniem tzw. kwestionariusza amsterdamskiego ( Amsterdam Inventory for Auditory Disability and Handicap AIADH). Wykonano pomiary i ocenę narażenia na dźwięki u tych muzyków i oszacowano ryzyko uszkodzenia słuchu zgodnie z zaleceniami normy międzynarodowej ISO 1999:1990 (PN-ISO 1990:2000). Ponadto u części muzyków (n=32) przeprowadzono badania słuchu obejmujące: (i) audiometrię tonalną (przewodnictwo powietrzne w zakresie częstotliwości Hz), (ii) emisje otoakustyczne wywołane trzaskiem (TEOAE), oraz (iii) emisje otoakustyczne produktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE). Wyniki. Stwierdzono, że muzycy orkiestrowi są narażeni średnio przez 31,5±10,7 godzin tygodniowo na dźwięki o równoważnym poziomie rzędu db(a). Ekspozycja na takie poziomy przez okres 40 lat wiąże się z ryzykiem upośledzenia słuchu wywołanym dźwiękami (przewyższającym wartość progową 25 db) rzędu 17 65% (w przypadku kobiet) i 42 70% (w przypadku mężczyzn) dla częstotliwości 4000 Hz oraz 17 65% (kobiety) i 25 44% (mężczyźni) dla 6000 Hz. Z kolei odpowiednio u 10 28% kobiet i 19 35% mężczyzn w wieku 60 lat można spodziewać się średnich trwałych ubytków słuchu w zakresie częstotliwości 2000, 3000 i 4000 Hz wyższych od 25 db. Najwyższe ryzyko upośledzenia słuchu występuje wśród waltornistów, puzonistów, trębaczy i perkusistów. Wyniki przeprowadzonych u części muzyków badań audiometrycznych (mediana progu słuchu w zakresie częstotliwości Hz rzędu db HL) oraz emisji otoakustycznych wywołanych trzaskiem (mediany amplitud sygnału TEOAE w pasmach 1/2-oktawowych 3 i 4 khz odpowiednio równe -2,6 i -6,3 db) i emisji produktów zniekształceń nieliniowych (mediany amplitud sygnału DPOAE w zakresie częstotliwości 6 10 khz od -11,6 do 0,5 db) wskazywały na nieznaczne upośledzenie słuchu w zakresie wysokich częstotliwości słuchu. Wnioski. Większość ankietowanych muzyków oceniła swój słuch jako dobry (77,4%). Około 35,3% osób zaobserwowało u siebie pogorszenie stanu słuchu, co wiązało się z trudnościami w rozumieniu mowy w hałaśliwym otoczeniu (45,9%) i słyszeniu szeptu (19,8%) oraz utrudnieniami w życiu codziennym, np. z koniecznością głośniejszego nastawiania radia i telewizora (18,8%). Odpowiednio 14,3 i 33,1% muzyków skarżyło się na stałe lub okresowe szumy uszne oraz nadwrażliwość na dźwięki. Z kolei niespełna 10 % ankietowanych osób deklarowało używanie w przeszłości lub obecnie ochronników słuchu, natomiast