LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓZNYCH CENACH

Transkrypt

1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. Załącznik nr 1 LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓZNYCH CENACH Lp. Kody Wyszczególnienie Odpłatność Limit ceny Okres użytkowania Protezy kończyn dolnych Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z 140 zł raz na 3 lata 480 zł raz na 3 lata Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa albo drewniana albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 780 zł raz na 3 lata 900 zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata Proteza podudzia tym: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 600 zł pierwszorazow o po amputacji, zaleceniem Proteza podudzia: skórzana albo drewniana albo z albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana albo z, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 860 zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata Proteza uda tym: z zawieszeniem zł pierwszorazow 1

2 lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH o po amputacji, zaleceniem Proteza uda: drewniana albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z albo goleń ze skóry albo z drewna albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata Proteza uda szczudłowa 470 zł raz na 3 lata Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH zł raz na 3 lata Proteza tym przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH zł pierwszorazow o po amputacji, zaleceniem Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z, z uchwytami dla kończyn górnych zł raz na 3 lata Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych zł raz na 3 lata Pończocha kikutowa - przy amputacji w obrębie stopy Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia 12 sztuk na każdą kończynę 12 sztuk na każdą kończynę 18 zł raz na 1 rok 18 zł raz na 1 rok Pończocha kikutowa - przy amputacji uda 12 sztuk na każdą kończynę 17 zł raz na 1 rok Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych 12 sztuk 30 zł raz na 1 rok 2

3 9120 Protezy kończyn górnych Proteza kosmetyczna części ręki 370 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 550 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 650 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z, z tulejką ramienia, z dłonią protezową 650 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową 850 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 950 zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego: skórzana albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez zł raz na 3 lata Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez zł raz na 3 lata Proteza robocza mechaniczna części ręki 450 zł raz na 3 lata Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny zł raz na 3 lata 350 zł raz na 3 lata Pończochy kikutowe - przy amputacji przedramienia 12 sztuk na każdą 12 zł raz na 1 rok 3

4 Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia kończynę 12 sztuk na każdą kończynę 8 zł raz na 1 rok Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej 12 sztuk na każdą kończynę 10 zł raz na 1 rok 9130 Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne Aparat korekcyjny palucha koślawego 18 zł raz na 3 lata Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp 16 zł raz na 3 lata Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 240 zł raz na 3 lata Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez 200 zł raz na 3 lata Aparat na opadającą stopę (stopowogoleniowy tylny) Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat szynowo - opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa 140 zł raz na 3 lata 50 zł raz na 3 lata 90 zł raz na 3 lata 60 zł raz na 3 lata 360 zł raz na 3 lata 500 zł raz na 3 lata 350 zł raz na 3 lata 450 zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata 650 zł raz na 3 lata Aparat DAFO Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 250 zł raz na 3 lata 110 zł raz na 3 lata 4

5 Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy 800 zł raz na 3 lata Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z, ze strzemieniem do buta albo z sandałem Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z zł raz na 3 lata 860 zł raz na 3 lata 900 zł raz na 3 lata Aparat rotujący stopę: jednoszynowy, sprężynowy 200 zł raz na 3 lata Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo - biodrowy): szynowo-opaskowy, z Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa, z przegubem albo bez Łuska na goleń i stopę: z tworzywa, z przegubem skokowym albo bez Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne 370 zł raz na 3 lata 250 zł raz na 3 lata 200 zł raz na 3 lata Pas biodrowy z szyną Niski kosz biodrowy z szyną biodrową Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową 9140 Aparaty ortopedyczne na kończyny górne 200 zł raz na 3 lata 270 zł raz na 3 lata 330 zł raz na 3 lata Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki 27 zł raz na 3 lata 105 zł raz na 3 lata Aparat utrzymujący wyprost palców 125 zł raz na 3 lata Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka 60 zł raz na 3 lata 75 zł raz na 3 lata Aparat redresujący staw łokciowy 800 zł raz na 3 lata Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela 85 zł raz na 3 lata 5

6 albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców 116 zł raz na 3 lata Aparat korygujący Lamba 320 zł raz na 3 lata Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela albo Vermoni-Nicella albo Oppenheimera 150 zł raz na 3 lata Aparat na rękę i przedramię wg Engena 113 zł raz na 3 lata Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka 330 zł raz na 3 lata 150 zł raz na 3 lata 125 zł raz na 3 lata 255 zł raz na 3 lata Aparat uczynniający palce 125 zł raz na 3 lata Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców 140 zł raz na 3 lata Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z Aparat na przedramię i ramię : szynowoopaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z Tutor łokciowy : skórzany albo z tworzywa Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy 150 zł raz na 3 lata 300 zł raz na 3 lata 370 zł raz na 3 lata 360 zł raz na 3 lata 280 zł raz na 3 lata 600 zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata Szyna odwodząca Szyna elewacyjna 250 zł raz na 3 lata zł raz na 3 lata 6

7 9150 Ortezy kończyny dolnej Orteza korekcyjna palucha koślawego 18 zł Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp 16 zł Orteza stabilizująca staw skokowy 60 zł Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 240 zł Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez 200 zł Orteza na opadającą stopę (stopowogoleniowa tylna) 140 zł Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy 50 zł Orteza stopowo-goleniowa 500 zł Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym 90 zł Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy 60 zł Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem 360 zł Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 500 zł Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa 350 zł 7

8 Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 450 zł Aparat szynowo - opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem zł Łuska na goleń i stopę: z tworzywa z przegubem skokowym albo bez 200 zł Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy 250 zł Orteza stawu kolanowego stabilizującokorygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu 400 zł Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa 650 zł Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa, z przegubem albo bez 250 zł Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana 150 zł Orteza redresująca staw kolanowy zł Orteza rzepki stabilizująca 100 zł Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana 110 zł Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy 800 zł Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z, ze strzemieniem do buta albo z sandałem zł Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z, ze strzemieniem do 860 zł 8

9 buta albo z sandałem Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa 200 zł Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z 900 zł Szyna Engelmanna 80 zł Szyna Saint-Germaina 25 zł Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami 100 zł Poduszka Frejki 50 zł Rozwórka Koszli 35 zł Orteza do dysplazji stawów biodrowych 320 zł Pajacyk Grucy 85 zł Szyna Ortolaniego 110 zł Szelki Grucy albo Pawlika 85 zł 9160 Ortezy kończyny górnej Aparat Stacka 16 zł Orteza korygująca kciuk i wskaziciel 100 zł Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) 60 zł Orteza redresująca: przykurcz wyprostny 75 zł 9

10 stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka Orteza redresująca staw łokciowy 800 zł Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 85 zł Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców 116 zł Orteza korygująca Lamba 320 zł Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela albo Vermoni-Nicella albo Oppenheimera 150 zł Orteza na rękę i przedramię: wg Engena albo łuska śródręczna albo łuska z szyną przedramienia albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców 113 zł Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost 330 zł Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 150 zł Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa 125 zł Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców 90 zł Orteza nadgarstka: skórzana albo z 150 zł Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce 300 zł Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z 370 zł 10

11 Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa 280 zł Aparat na przedramię i ramię: szynowoopaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z 360 zł Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera 700 zł Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa 600 zł Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa zł Orteza elewacyjna zł Orteza odwodząca 250 zł Orteza stabilizująco - odciążająca 900 zł Temblak kończyny górnej 40 zł 9170 Gorsety i kołnierze ortopedyczne Gorset szkieletowy (Calota) 485 zł raz na 3 lata Gorset doniczkowy: skórzany albo z 580 zł raz na 3 lata Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 600 zł raz na 3 lata 240 zł raz na 3 lata Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 350 zł raz na 3 lata Gorset lędźwiowo - krzyżowy wg Williamsa 290 zł raz na 3 lata 11

12 Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z 800 zł raz na 3 lata Gorset korekcyjny do skolioz Prostotrzymacz wg Hohmanna Prostotrzymacz wg Taylora zł raz na 3 lata 180 zł raz na 3 lata 180 zł raz na 3 lata Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 500 zł raz na 3 lata Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna Sznurówka lędźwiowo - krzyżowa 140 zł raz na 3 lata 90 zł raz na 3 lata Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowokrzyżowy 40 zł raz na 3 lata Półgorsetowa orteza szyjna 295 zł raz na 3 lata Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem albo szkieletowy podpórczy 110 zł raz na 3 lata Kołnierz pneumatyczny 240 zł raz na 3 lata Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z 75 zł raz na 3 lata Kołnierz typu "Florida" Kołnierz Schantza miękki Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 9180 Ortezy tułowia i szyi 35 zł raz na 3 lata 20 zł raz na 3 lata 25 zł raz na 3 lata Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 240 zł Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 350 zł Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa 290 zł Prostotrzymacz wg Hohmanna 180 zł 12

13 Prostotrzymacz wg Taylora 180 zł Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 500 zł Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 140 zł Sznurówka lędźwiowo - krzyżowa 90 zł Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowokrzyżowy 40 zł Pas na rozejście spojenia łonowego 110 zł Półgorsetowa orteza szyjna 295 zł Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem albo szkieletowy podpórczy 110 zł Kołnierz pneumatyczny 240 zł Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z 75 zł Kołnierz typu "Florida" 35 zł Kołnierz Schantza miękki 20 zł Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 25 zł 13

14 Kołnierz na kręcz karku 28 zł Pelota korekcyjna na łopatkę 150 zł Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową 150 zł 9191 Obuwie ortopedyczne Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu 30% 155 zł raz na rok Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej 30% 210 zł raz na rok Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy 30% 155 zł raz na rok Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała ze strzemienie m 210 zł do sandała 180 zł raz na rok 9192 Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania Kula łokciowa ze stopniową regulacją 30% 22 zł raz na 3 lata Kula dla reumatyków 30% 130 zł raz na 3 lata Kula pachowa 30% 22 zł raz na 3 lata Kula przedramienna z kółkiem 30% 30 zł raz na 3 lata Laska inwalidzka 30% 18 zł raz na 3 lata Laska dla niewidomych (biała) 40 zł raz na 2 lata Trójnóg 30% 66 zł raz na 3 lata Czwórnóg 30% 74 zł raz na 3 lata 9193 Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie 30% 240 zł raz na 5 lat 9194 Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania Wózek inwalidzki ręczny 800 zł raz na 5 lat Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo zł raz na 5 lat Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy zł raz na 3 lata Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący zł raz na 5 lat 14

15 plecy i głowę 9195 Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione Fotelik dla dzieci do siedzenia 700 zł raz na 2 lata Indywidualne przedmioty pionizujące zł raz na 4 lata Pełzak (wózek do raczkowania) 114 zł raz na 2 lata 15