Fundacja PHAROS trl. Braterska 3, Zdunska Wola Nr KRS ItEcoN 1010i2e47' NrP 82er73052 oferta REALTZACJT ZADANTA publrcznego

Transkrypt

1 trl. Braterska 3, Zdunska Wola Nr KRS ItEcoN 1010i2e47' NrP 82er73052 oferta REALTZACJT ZADANTA publrcznego P,cPs t>() at!", -{6I4I o, 11P l/! 0r4^ REGIONALNE CENTRUM POLITYKI SPOLECZNEJ w LODZI Data i miejsce zlozenia oferty (wypelnia organ administracji publicznej) Of f Rfn tof erfr WSPOfNRe organtzacjt POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMTOTU ( 6W; O KT UST, 3 USTA\ /Y Z DNIA 24 KWTETMA 2003 r, O DZIALAtNOSCI POZYTKU PUBTICZNEGO REALIZACJ I ZADAN IA PU BLICZN EGO Realizacja zadania publicznego w trybie po?akonkursowym (rodzaj zadania pu b I iczneg o'') Akcja spoleczna: PATRZ SWOJEMU DZIECKU W OCZY (tytul zadania publicznego) w okresie od 15 listopada do 31 grudnia 2011 W FORMIE POWI ERZEN IA R EATIZAE+ ZADAN IA PU BtI EZN EGOA/ /SPI ERAN IA REALIZACJ I ZADAN IA 1) PUBLICZNEGO PRZEZ Urzqd Marszalkowski w t-odzi (organ administracji publicznej) skladana na podstawie pzepisow dzialu ll rozdzialu 2 ustawy zdnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie TRYB POZAKONKURSOWY

2 l. Dane oferenta/efe+entriwl)3) 1) nazwa: 2) forma prawna:o) () stowarzyszenie (X)fundacja ( ) koscielna osoba prawna ()sp6ldzielniasocjalna ( ) ko5cielna jednostka organizacyjna ()inna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sqdowym, w innym rejestrze lub ewidencji:s) ) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6' r. 5) nr NIP nr REGON )adres : miejscowo5c: Zduriska Wola ul.: Braterska 3 dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7) gmina: Zduiska Wola. powiat:8) zduhskowolski wojewodztwo: l6dzkie kod pocztowy: poczta: Zduiska Wola 7) tel.: faks: e-ma i I i nfo@ pha ros. org. pl http :// www. pharos. org. pl 8) numerachunku bankowego: nazwa banku: PKO BP 9) nazwiska i imiona os6b upowaznionych do reprezentowania oferenta/oferent6wl): a) Piotr Sawicz-Kociubi6ski b) c) Joanna Sawicz-Kociubihska 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezposrednio wykonujqcej zadanie, o ktorym mowa w ofercie:e), ul. Braterska 3, Zduriska Wola, tel. kontaktowy

3 11) osoba upowazniona do skladania wyjasniefi dotyczqcych oferty (imig inazwisko oraznr telefonu kontaktowego) Piotr Sawicz-Kociubihskitel ) przedmiot dziala I nosci pozytku pu bl iczneg o: a) dziatalnosc nieodplatna pozytku publicznego Celem nadrzqdnym Fundacji PHAROS jest prowadzenie dzialalnosci spolecznie uzytecznej, ochrona zdrowia spoleczeristwa oraz wszechstronna pomoc Swiadczona na Eecz osob i grup zagro2onych wykluczeniem spolecznym i wykluczonych spolecznie, zwlaszcza os6b uzaleznionych i zagrozonych uzaleznieniem, wykorzystywanych i nieprzystosowanych spolecznie, bezdomnych, zyjqcych z HlV, dzieci z rodzin dysfunkcyjnych oraz Srodowisk spolecznie zaniedbanych, osob chorych, uchodzcow politycznych. b) dzialalnosc odplatna pozytku publicznego 13) jezeli oferent /6furrgn +'' prowadzi/p+ewadzq / dzialalnosc gospodarcz4 a) numer wpisu do rejestru przedsiqbiorc6w b) przedmiot dzialalno5ci gospodarczej 1. Wydawanie ksiezek (PKD Z) 2. DziatalnoSc wspomagajqca edukacjg (PKD ) 3. Pozostala dzialalnosc w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana (PKD E) 4. Badania naukowe i prace rozwojowe w dziedzinie nauk spolecznych i humanistycznych (PKD 72.2) 5. Badanie rynku i opinii publicznej (PKD ) 6. Pomoc spoleczna zzakwalerowaniem dla osob zzaburzeniami psychicznymi (PKD ) 7 Pozostala pomoc spoleczna z zakwaterowaniem (PKD ) ll. Informacja o sposobie reprezentacji oferentow wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczen iem podstawy prawnello) Nie dotyczy.

4 lfl. Szczeg6lowy zakres frzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Kr6tka charakterystyka zadania publicznego Akcja spo{eczna,,patrz SWOJEMU DZIECKU W OCZY'ma na celu dostarczenie informaqioraz narzqdzi kontrolnych dotyczqcych objaw6w uzywania substancji psychoaktywnych przez osoby mlode, dla rodzic6w, os6b doroslych w kt6rych otoczeniu przebywa mlodziez. We wsp6lprccy z,,tygodnikiem 7 dni" zostanie rozprowadzonych okolo 1O tys. material6w promocyjnych zawierajqcy informacjg dotyczqcy akili oraz krotki instruktarz,,odbierania reakcji", kt6re umozliwiq wstgpnq diagnozg na obecnosc substancji psychoaktywnych w organizmie. Tenze tygodnik zostal wybrany przez realizator6w ze wzglgdu na jego duzq popularnosc oraz chgc wspolpracy z zakresu promocji akcji. Rownolegle pelna charakterystyki substancji psychoaktywnych i ich objawow oraz rozszezona informacja dotyczqca widocznych objaw6w obecnosci substancji psychoaktywnych zostanie umieszona w Internecie, na specjalnie do tego stworzonej witrynie. Akcja bqdzie rozpropagowana lamach,,tygodnika 7 dni" ijej elektronicznej wersji otaz na falach radiowych,,naszego Radia" 2. Opis potrzeb wskazujqcych na konieczno6c wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutk6w Na terenie objqtym zadaniem nie prowadzono nigdy szeroko zakrojonych dziatah informacyjnych z zakresu pzeciwdzialania narkomanii. W ramach badania,,optymalizacji strategii przeciwdzialania narkomanii dla miasta Zduriska Wola" zrealizowanego przez Program Zdrowotny PROGRES SPZPOZ w Zduhskiej Woli oraz Fundacjg PHAROS w danych pozyskanych od uczniow klas trzecich szkol gimnazjalnych wskazniki dotyczqce substancji psychoaktywnych w kazdym wymiarze przekraczaly te z poziomu kraju wykonane te samq metodq ESPAD z 2007 r. Jest to istotny wskaznik wysokiego poziomu narkomanii przedstawiajqcy sytuacjg w regionie. Pomimo tendencji lagodzenia prawa antynarkotykowego, konsekwencje dla mlodych ludzi moge by6 nieodwracalne, rzutujqce na cale dorosle zycie. Pomimo,,promocji" art. T2 Ustawy o przeciwdzialaniu narkomanii, m6wiqcego mozliwo5ci zaniechania dalszego postqpowania wobec podejrzanego, nadal sytuacja wedlug danych pozyskanych od organ6w Scigania i organow sqdowniczych w ww. badaniu pokazuje, iz to wla5nie ludzie eksperymentujqcy sqgl6wnie karani na mocy Ustawy. Krajowe Biuro ds. Przeciwdzialania Narkomanii w roku biezecym uruchomilo kampanig,,narkotyki? Na co mi to!" W ramach kt6rej min. stara sig zmienii stereotypowe myslenie o tym, ze wszyscy mlodzi ludzi biorq narkotyki. Na terenie Miasta Zduhska Wola do 2009 roku nie istniala zadna profesjonalna placowka zajmujqca siq przeciwdzialaniem narkomanii. Co za tym idzie mozna wysnuc przypuszczenie, ze istniejqcy obraz spoleczny osoby uzywajqcej narkotykow nijak ma sig do rzeczywistosci. W najbardziej skrajnym przypadku moze on przybrac formg niebezpiecznqtj.,,wszyscy mlodzi ludzie biorenarkotyki, ale nie moje". bada i monitoruje obecnie zjawisko narkomanii na terenie Zdunskiej Woli

5 oraz jednoczesnie kreuje ofertq dostosowujqc do istniejecych potrzeb. Dlatego tez chcemy przekazac proste przeslanie dla mieszkahc6w, ktore nie tylko da narzqdzia kontroli mlodego czlowieka, zainteresuje rodzicow obecnym wsrod mlodych ludzi zagroleniem ale r6wnie2 rozpocznie trudn4 zmianq spolecznych koncepcji i wyobrazei na temat narkomanii. Dodatkowo zadanie publiczne spelnia zakres profilaktyki uzaleznie6. 3. Opis grup adresat6w zadania publicznego Osoby dorosle - rodzice w relacji ze swoimi dzie6mi spotykaj4 sig z tzw. generation gap, czyli konfliktem pokolefi dotyczy od r6wnie2 roznic w postrzeganiu substancji psychoaktywnych, stylu uzywanialkoholu i obrazu narkomanii jaki pamigtajq ze swoich mlodziehczych czas6w, a obecnego jego rozmiaru i charakterystyki. Rodzicom brakuje podstawowych narzgdzi i informacji z zakresu przeciwdzialania narkomanii, nie posiadajq narzgdzi dajqcych mozliwosci kontroli, a co za tym idzie sami rodzice nie majq wystarczajqcej wiedzy by skutecznie stosowac narzqdzia z zakresu profilaktyki uzale2nie6. Glowna grupa docelowe se czytelnicy,,tygodnika 7 dni" - najwiqkszego w regionie tygodnika oraz sluchacze,,naszego Radia" jedynego i popularnego radia regionalnego. R6wnocze5nie ico najwazniejsze sqto osoby dorosle, kt6re mozna zalozye, ze posiadajqlub znajdujq sig w ich otoczeniu ludzie mlodzi. Z informacji pozyskanych od Tygodnika wynika iz naklad gazet wynosi sztuk co wydaje siq najlepsze formq dotarcia do odbiorcy. Nie jestesmy w stanie pzedstawid szacowanej liczby odbiorc6w,,naszego Radio" lecz wydaje siq optymalnym zastosowanie takiej formy akcji spolecznej. 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiqzanych z realizaqq zadania publicznego, w szczeg6lnosci ze wskazaniem w jaki sposob przyczyni sig to do podwyzszenia standa rd u realizacii zadania.l 1l Dzigki pozyskaniu dotacji bgdziemy wstanie stworzyc narzgdzie o wysokiejako5ci wykonania oraz zadbae o bezposrednie dotarcie do zakladanej grupy odbiorcow. Zadanie zostanie wykonane metodami aktywizujecymi jak i interakcyjnymi, dzigki czemu produkt wyj$;ciowy stanie sig ciekawq i interesujqc4 formq dla odbiorcy. 5. fnformacja, czy w ciqgu ostatnich 5 lat oferenuoferencilt otrzymallotrzymalil)dotacjg na dofinansowanie inwestycji zwiqzanych z realizailqzadania publicznego z podaniem inwestycji, kt6re zostaly dofinansowane, organu ktory udzielil dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji.11) Nie

6 6. Zakladane cele realizacjizadania publicznego oraz spos6b ich realizacji 1. Proces implementacji uzyskany popzez objgcie ponad os6b dorostych narzgdziem do nie chemicznej kontroli obecno5ci substancji psychoaktywnych w organizmie. 2. Akcja uswiadamiajqca problem narkomanii ijej obraz w regionie 3. Dzialania zzakresu profilaktyki uzale2niefi przeciwdzialania problemowialkoholowemu i narkomanii w5rod mlodych os6b 4. Dzialania z zakresu informowania spolecznosci lokalnej o zagroleniach plynqcych z nad uzywania substancj i psychoaktywnych 7. Miejsce real izacj i zadania publicznego Powiat zdufskowolski sieradzki. 8. Opis poszczeg6lnych dzialah w zakresie realizacjizadania publicznegol2) 1. Stworzenie merytorycznq bazy danych dotyczqcych. narzedzi nie chemicznej kontroli na obecnosc substancji psychoaktywnych w organrzmre. zaopiniowanie u lekarza medycyny. opis dzialania narkotyk6w i ich reakcji na organizm czlowieka o koncepcji akcji 2. Przekazanie material6w do grafika 3. Przekazanie material6w graficznych do webmastera realizujqcego strong internetowq 4. Zakupdomeny 5 Postawienie strony www 6 Druk materialow promocyjnych 7. Przekazanie material6w promocyjnych w celu,,wkladkowania" do Tygodnika 7 dni 8. KoloortaZ L Wspolpraca z,,tygodnikiem 7 dni" i,,naszym Radiem" w celu rozpropagowaniakcji

7 9. Harmonograml3) Zadanie publiczne realizowane w okresie od 15 listopada do 31 grudnia 2011 Poszczeg6lne dzialania w zakresieterminy realizaqi realizowanego publicznegola) zadania poszczegolnychdzialanie w zakresie realizowanego zadania dzialafi Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za publicznego 1. Stworzenie merytorycznej bazy danych 2. Przygotowanieoprawy graficznejakcji 3. Przygotowanie strony www 4. Druk material6w 5. Kolportazmaterial6w 6. Promocjakcji Zakadane rezu ltaty rea I izacj i zadan ia pu bl icznegol 5) 1. Zmniejszenie rozpowszechnienia inicjacji uzywania Srodkow odurzajqcych, substancji psychotropowych i Srodkow zastgpczych wsr6d mlodziezy 2. Zmniejszenie rozpowszechnienia uzywania Srodkow odurzajqcych, substancji psychotropowych i Srodk6w zastgpczych w5rod mlodziezy 3. Dostarczenie narzqdzi dla rodzic6w w celu nie chemicznej kontroli na obecnosc suhstancji psychoaktywnych w organizmie 4. Zmiana wizerunku osoby za?ywajqcej narkotykiwsrod odbiorc6w akcji 5. Zwigkszenie SwtadomoSci na temat problemu narkomanii wsrod odbiorcow akcji

8 lv. Kalkulacja przewidywanych koszt6w realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzglgdu na rodzaj koszt6w: Lp Rodzai kosztow''' v c).h o o.o.o N 3 3 o I 6 o c E o N a )< b (! E (5 N o o E Koszt catkowity (w zl) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zl) ztegoz finansowych Srodk6w wlasnych, Srodkow z innych zrodel, w tym wplat i oplat adresat6w zadania publicznego'" (w zl) Koszt do pokrycia z wkladu osobowego, w tym pracy spolecznej czlonk6w i Swiadczei wolontarluszy (w zl) ll ill Kosztv merytorycznetu)po stronie Fundacji PHAROS nazwa oferentdls): 1)Specjalisty 21 Psychoterapii Uzaleinief 2) Specjalisty zl Psychoterapii Uzaleiniefi w procesre certvfikacii Koszty obslugi'"' zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie Fundacji PHAROS nazwa Oferenta)1s) : 1) obsluga 10 ksiggowa - kadrowa 2) koordynator projektu, (wolontariat) 50 Godz?n 100 Godz. Godz. projekt Inne koszty, w tym koszty wyposazenia r promocji po stronie Fundacji PHAROS. (nazwa Oferenta)'"' 1)Pzygotowanie oprawy graficznej akcji 2) Realizacja strony 3) Druku material6w 4) Kolportaz material6w projekt projekt projekt projekt IV Og6lem: I 20-

9 2. Przewidywane 2r6dla finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji z J Srodki finansowe wlasne'') zl 89,29 % -zl Srodki finansowe z innych 2rodel og6lem (Srodkifinansowe wymienione w pkt )11) - zl 0% 3.1 wplaty i optaty adresat6w zadania publicznego" 3.2 Srodki finansowe z innych 2r6del publicznych (w szczeg6lnosci: dotacje z budzetu pahstwa lub budzetu jednostki samozqdu terytorialnego, funduszy celowych, Srodki z funduszy strukturalnych)'" 3.3 pozostale " 4 Wklad osobowy (w tym Swiadczenia wolontariuszy i praca spoleczna o,- zl 0 o/o 0 o/o - zl 0%o -zl 0% czlonkow) zl 171% 5 Ogotem (Srodki wymienione w pkt 1-4) zl 100% 3. Finansowe Srodkiz innych 2r6deN publicznych2l) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finans6w publicznych Kwota Srodk6w (w zl) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznante Srodkow zostal (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy te2 nie zostal(-a) jeszcze rozpatrzonv(-a) TAK/NIE'/ Termin rozpatrzenia w przypadku wniosk6w (ofert) nierozpatrzonych do czasu zlozenia niniejszej oferty TAI(NIE' TAK/NIE'/ TAK/NIE'/ Uwagi, kt6re mogq miec znaczenie przy ocenie kosztorysu: 9

10 V. Inne wybrane informacje dotyczqce zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizaqi zadania publicznego22) mgr pedagogiki - Specjalista Psychoterapii Uzale2nief - ukoriczyla studia wyzsze na kierunku Pedagogika Pracy Socjalnej na Uniwersytecre Zielonogorskim. Zdobyla tytul Certyfikowany Specjalista Psychoterapii Uzalezniefi (nr 783), nlwylsze w obecnej chwili uprawnienia panstwowe do wykonywania zawodu psychoterapeuty uzaleznie6. Od latzwiqzana z pomaganiem osobom uzaleznionym oraz ich rodzinom w r6znych plac6wkach. Pracowala m.in. jako kurator spoleczny (karny) w Lodzi: terapeuta uzaleznieri na Oddziale Leczenia UzaleZnien w Wojew6dzkim Szpitalu Psychiatrycznym w Warcie; Obecnie pracuje w Wojew6dzkim OSrodku Leczenia UzaleZnieh w t-odzi (poradnia) oruz w ramach Programu Zdrowotnego "Progres" w ZduhskiejWoli. mgr socjologii - Specjalistg Psychoterapii Uzale2niefi w procesie Certyfikacji - Instruktor Terapii Uzaleznieh PARPA (nr 310) w procesie Certyfikacji na Specjalistg Psychoterapii Uzale2nien, od ponad 5 lat pracuje z mlodziezq zagrolonq oraz wykluczonq spolecznie w szczegolnosci ze wzglgdu na problem narkomanii. Swoje doswiadczenia zawodowe uzyskiwa{ w pracy w placowce wychowawczej (,,Alternatywa" Stowarzyszenia Nasza Alternatywa w Lesznie), plac6wce ambulatoryjnego lecznictwa odwykowego (Program Zdrowotny PROGRE SPZPOZ w Zduhskiej Woli), oddzialu leczeni alkoholowych zespolow abstynencyjnych - detoks (WSP w Warcie), osrodku dlugoterminowym dla os6b uzaleznionych od narkotykow prowadzonymetode spolecznosci terapeutycznej (OSrodek readaptacyjno - rehabilitacyjny Fundacji Arka w Malkowie) oraz jako kurator spoleczny (Sqd Rejonowy w t-asku) koordynator projektu (wolontariusz) ze wzglgdu na wsp6fprac9 pomigdzy kilkoma zleceniodawcami o r62nym profilu specjalizacji, zadania koordynatora wymagaj4 plynnego przeplywu informacjiwraz ujednoliceniem zaloionych przez Fundacjg rezultatow osoba obslugujqca projekt od strony ksiggowo - kadrowej 2. Zasoby tzeczowe oferenta/oferent6wl)przewidywane do wykorzystania przy realizaqi zadania23) Do realizacji zadania bqdziemy u?ywac. drukarki, komputera, ksero, artykulow biurowych m.in. papier i tusz do drukarki do przygotowanie material6w dla innych podmiotow realizujqcych zadanie samoch6d, paliwo - dojazd specjalist6w i koordynatora do poszczegolnych plac6wek 10

11 3. Dotychczasowe doswiadczenia w realizaqizadan publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, kt6re z tych zadai realizowane byly we wsp6lpracy z administracjq publicznq). ze wzglgdu na krotkq dzialalno5c posiada niewielkie doswiadczenie w realizacji zadafi publicznych. We wspol1acy z administracjq publicznq UM w Aleksandrowie t-6dzkim odbylo sie szkolenie dla Rady Pedagogicznej ZSZ im. Stanislawa Staszica w Aleksandrowie t_6dzkimi dot. narkotyk6w, w tym tzw.,,dopalaczy". Realizatorzy zadania, a jednoczesnie czlonkowie Zarzqdu Fundacji PHAROS, od wielu lat wspotpracujq z administracjq publicznqw zakresie przeciwdzialania narkomanii. Od 2009 roku do chwili obecnej koordynujq i realizujq szeroki zakres dzialan z zakresu przeciwdzialania narkomanii i problem6w alkoholowych w ramach Programu Zdrowotnego PROGRES finansowanego z budzetu miasta Zduhska Wola. Wysoka jakosc Swiadczeh i rzetelne wykonywanie zadania publicznego zostalo docenione nie tylko przezljm Zduhska Wola, ale rowniez przez inne jednostki realizujqce zadania z zakresu przeciwdzialania narkomanii np. Sqd Rejonowy w Zduhskiej Woli, Prokuratura Rejonowa w Zdufrskiej Woli czy tez Paistwowy Powiatowy Inspektorat Sanitarny w ZduhskiejWoli. 4. lnformacja, czy oferenuoferencil) przewiduje(-q) zlecac realizacjg zadania publicznego w trybie, o kt6rym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i o wolontariacie. Nie OSwiadczam (-y), Ze: 1) proponowane zadanie publiczne w calo5ci miesci sig w zakresie dzialalnosci pozytku publicznego oferenta/efu+ent6wq; 2) w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieraniel) op{at od adresatow zadania; 3) oferenvefe+enei+) lesvsq+) zwiqzany(-ni) niniejszqofertedo dnia ', 4) w zakresie zwiqzanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a tak2e wprowadzaniem ich do system6w informatycznych, osoby, kt6rych te dane dotycz4 zlo2yly stosowne oswiadczenia zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. g26, z po2n. zm.); 5) oferenueferenep sktadajqcy niniejszq ofertg nie zalega (-jdlza@ z tytulu zobowiqzafi podatkowych/skladek na u bezp ieczen ia spolecznel z oplacaniem nate2no5ci ) ; 6) dane okreslone w czgsci I niniejszej oferty sq zgodne z Krajowym Rejestrem Sqdowym/wlaseiwq ewraene1e9, 11

12 7) wszystkie podane w ofercie oraz zalqcznikach informacje sq zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ul Braterska 3, Zdunska Wola Nr KRS REGON , NtP (podpis osoby upowaznionej lub podpisy osob upowaznionych do skladania oswiadczeh woli w imieniu oferenta/oferent6wl) o"t" C5.03, 2 e/ 11 Zalqczniki 1. Kopia aktualnegodpisu z Krajowego Rejestru Sqdowego, innego rejestru lub ewidencji2a) 2. O5wiadczenie o lqcznej kwocie Srodk6w finansowych przekazanych przez Zarzqd Wojewodztwa t-6dzkiego na tzecz Fundacji PHAROS w roku 2011 w trybie pozakonkursowym. 3.Kserokopia statutu Fundacji PHAROS 4. Sprawozdanie finansowe 5'sprawozdaniemerytoryczne REGI.NALNECENTRuM POLITYKI SPOLECZNEJ n LODZI Adnotacje urzgdowe2s) ') N iepotrzebne skreslii. " Rodzajem zadania jest jedno lub wigcej zadari publicznych okreslonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci po4rtku publicznego i o wolontariacie. ') Ka2dy z oferent6w skladaj4cych ofertg wsp6lnq przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dolqczajqwlasciwe pola. o) Forma prawna oznacza formg dzialalnosci organizacji pozarz4dowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okreslon4 na podstawie obowi4zujqcych przepis6w, w szczeg6lnosci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne ijednostki organizacyjne dzialajqce na podstawie przepis6w o stosunku Pafstwa do KoSciola Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pafstwa do innych kosciol6w i zwiqzk6w wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnosci sumienia i wyznania, jezeli ich cele statutowe obejmuj4 prowadzenie dzialalnosci pozytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straze polame oraz inne. Nalezy zaznaczy odpowiedni4 formg lub wpisai inn4. 'r Podai nazwe wlasciwego rejestru lub ewidencji. o'w zaleznosci od tego, wjaki spos6b organizacja lub podmiot powstal. I2

13 t) Osiedle, solectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypelnienie nie obowi4zkowe. Nalezy wypelni6 jezeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma byi realizowane w obrgbie danej jednostki. 8) Nie wypetnia(, w przypadku miasta stolecznego Warszawy. e) Dotyczy oddzial6w terenowych, plac6wek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Nale2y wypelnii jesli zadanie ma byi realizowane w obrgbie danej jednostki organizacyjnej. 'o) Nalezy okresli6 czy podstaw4 s4 zasady okreslone w statucie, pelnomocnictwo, prokura czy tez inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsp6lnej. 'r) Wypelnii tylko w przypadku ubiegania sie o dofinansowanie inwestycji. tt) Opit musi byi sp6jny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsp6lnej - nale2y wskaza( dokladny podzial dzialah w ramach realizacji zadania publicznego migdzy skladajqcymi ofertg wsp6ln4. '') W harmonogramie nalely podai terminy rozpoczgcia i zakohczenia poszczeg6lnych dzialaf oraz liczbowe okreslenie skali dzialari planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np.liczba Swiadczeri udzielanych tygodniowo, miesigcznie, liczba adresat6w). '*' Opis zgodny z kosztorysem. tt) Nul.ry opisa6 zakladane rezullaly zadania publicznego - czy bgdqtrwale oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni sig do rozwi4zania problemu spolecznego lub zlagodzi jego negatywne skutki. 'u) Nalezy uwzglgdnid wszystkie planowane koszty, w szczeg6lnosci zakupu uslug, zakupu rzeczy, wynagrodzef. r7) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. '8)Nalezy wpisai koszty bezposrednio zwiqzane z celem realizowanego zadania publicznego. re) W przypadku oferty wsp6lnej kolejni oferenci dolqczajqdo tabeli informacjg o swoich kosztach. 'o) Nalezy wpisad koszty zwiqzane z obslug4 i administracj4 realizowanego zadania, kt6re zwiqzane sq z wykonywaniem dzialari o charakterze adminishacyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obslugq finansow4 i prawn4 projektu. 2') Wypetnienie fakultatywne - umozliwia zawarcie w umowie postanowienia, o kt6rym mowa w $ l6 ramowego wzoru umowy, stanowi4cego zalqcznik nr 2 do rozporz1dzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotycz4cych realizaqi zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publiczrego. 22) Informacje o kwalifikacjach os6b, kt6re bgd4 zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsp6lnej nalezy przyporzqdkowai zasoby kadrowe do dy,sponuj4cych n imi olerent6w. "'Np.fokal, sprzet, materialy. W przypadku oferty wsp6lnej nale2y przyporzqdkowa6 zasoby rzeczowe do dysponuj4cych n im i oferent6w. tn) Odpis musi byd zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezaleznie od tego, kiedy zostal wydany. 25) Wypelnia organ administracji publicznej. 13

14 Zalqcznik nr 2 dozasad zlecania realiza$i zadarl publicznych w trybie pozakonkursourym. OSwiadczenie Dzialalqc w imieniu ul. Braterska 3, Zduriska Wola " " "'Ni'(RS'000'd ' REGON , NtP s22 lnazrra i adres podmiotu skladajqcego oswiadczenie/ oswiadczam, 2e lqczna kwota Srodkow finansowych przekazanycn przez Zarzqd Wojew6dztwa t-6dzkiego na rzecz. Nr KRS REGON , NtP w roku ka endarzo*vt.o.o.jj...1"i^1il11'j"iltlij.*ursowym okrestonym w art. 1ea ustawy zdnia 24 kwietnia 2003 roku o pozytku publicznym i o wolontariacie wyniosla:. O...a..v *,q 0-o....Lvp..u.rea. ADU