OCENA SPOSOBU ŻYWIENIA I STANU ODŻYWIENIA DZIECI Z ALERGIĄ NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO BADANIA PILOTAŻOWE

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2013, 82, 2, MARCELINA WALCZAK, TERESA GRZELAK, MARTA KRAMKOWSKA, KRYSTYNA CZYŻEWSKA OCENA SPOSOBU ŻYWIENIA I STANU ODŻYWIENIA DZIECI Z ALERGIĄ NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO BADANIA PILOTAŻOWE THE EVALUATION OF NUTRITION AND NUTRITIONAL STATUS IN CHILDREN WITH COW S MILK ALLERGY PILOT STUDIES Zakład Biologii Chorób Cywilizacyjnych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Krystyna Czyżewska Streszczenie Wstęp. Jedną z głównych przyczyn niedożywienia są alergie pokarmowe. Jest to konsekwencją złożoności przebiegu choroby alergicznej. U niemowląt i małych najczęściej diagnozuje się alergię na białka mleka krowiego. Dieta eliminacyjna stosowana w jej leczeniu może doprowadzić do wystąpienia u niedoborów pewnych składników odżywczych, a w konsekwencji negatywnie wpływać na rozwój młodego organizmu. Cel pracy. Ocena stanu odżywienia i sposobu żywienia z alergią na białka mleka krowiego stosujących dietę eliminacyjną od minimum 3 miesięcy. Materiał i metody. Badaniem objęto ze zdiagnozowaną alergią na białka mleka krowiego (n = 35) w wieku miesięcy, u których nie stwierdzono innych alergii pokarmowych oraz chorób przewlekłych. Stan odżywienia oceniono na postawie parametrów antropometrycznych, wskaźnika BMI i wskaźnika Cole a. Analizę sposobu żywienia wykonano na podstawie 24-godzinnego wywiadu żywieniowego. Wyniki. Stan odżywienia większości pacjentów określono jako prawidłowy. Analiza jadłospisów wykazała nieprawidłowości w sposobie żywienia badanych. Nieprzestrzeganie diety bezmlecznej stwierdzono u 79% pacjentów. Zaobserwowano niewystarczającą podaż wapnia, potasu i witaminy D. Część rodziców stosowała u podopiecznych suplementację witaminowo-mineralną, jednak wybierane preparaty nie były adekwatne do potrzeb. Wnioski. Dzieci z alergią na białka mleka krowiego mogą być obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedoborów pokarmowych (w szczególności wapnia) mogących negatywnie wpływać na ich rozwój psychofizyczny. Dzieci te powinny być pod stałą opieką wykwalifikowanego dietetyka, który przedstawi rodzicom zasady stosowania diety eliminacyjnej, wskaże pokarmy niedozwolone i ich pełnowartościowe zamienniki żywnościowe oraz pomoże zbilansować jadłospis zgodnie z zapotrzebowaniem. SŁOWA KLUCZOWE: alergia pokarmowa, dieta eliminacyjna, stan odżywienia, żywienie,. Abstract Introduction. One of the main causes of child malnutrition are food allergies. This is a consequence of the complexity of the allergic disease process. Infants and young children are often diagnosed with an allergy to cow s milk protein. Elimination diet used in its treatment can lead to a deficiency in children of certain nutrients, and consequently adversely affect the development of the young organism. Aim of the study. The assessment of nutrition and diet of the children with allergy to cow's milk protein having elimination diet from a minimum of 3 months. Material and methods. The study included children diagnosed with an allergy to cow's milk (n = 35) aged months who did not have other food allergies and other chronic diseases. Nutritional status was assessed on the basis of anthropometric parameters, BMI and rate of Cole. Diet analysis was performed using a 24-hour dietary interview. Results. Nutritional status of the majority of patients was identified as normal. The menu analysis showed irregularities in the diet of the children. Failure to follow dairy-free diet was found in 79% of patients. There was an insufficient intake of calcium, potassium and vitamin D. Some parents of pupils applied vitamin mineral supplement, but no selected preparations were adequate to the needs of children. Conclusions. Children allergic to cow's milk protein may be at an increased risk of nutritional deficiencies, especially calcium, which may adversely affect their physical and psychological development. These children should be under the care of a registered dietitian, who will present their parents rules for elimination diets, will show foods that are not allowed and wholesome food alternatives, and help to balance the menu as needed. KEY WORDS: food allergy, elimination diet, nutritional assessment, nutrition, children. Wstęp Alergie pokarmowe są jedną z głównych przyczyn niedożywienia. Wynika to ze złożonego patomechanizmu choroby braku apetytu, uporczywych biegunek i wymiotów, upośledzonego wchłaniania składników odżywczych na skutek stanu zapalnego jelit oraz nieprawidłowego leczenia żywieniowego [1]. U niemowląt i małych najczęściej występującą nadwrażliwością pokarmową jest alergia na białka mleka krowiego [2, 3]. Podstawą leczenia choroby jest dieta eliminacyjna [4]. Nieodpowiednio zbilansowana dieta eliminacyjna może

2 Ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia z alergią na białka mleka krowiego badania pilotażowe 125 jednak doprowadzić do niebezpiecznych dla zdrowia niedoborów pokarmowych [5]. Wykluczenie z jadłospisu dziecka mleka i jego przetworów zwiększa ryzyko wystąpienia niedoborów białka, wapnia, fosforu, witaminy A, D, B2, B5, B12, co w konsekwencji może doprowadzić do zaburzeń rozwoju dziecka [6]. Cel pracy Ocena stanu odżywienia i sposobu żywienia z alergią na białka mleka krowiego, stosujących dietę eliminacyjną od minimum 3 miesięcy. Materiał i metody Badaniem objęto 35 ze zdiagnozowaną alergią na białka mleka krowiego. Z grupy badawczej wyeliminowano jednak 7 pacjentów, u których występowały dodatkowe nadwrażliwości pokarmowe lub inne choroby przewlekłe mogące wpływać na stan odżywienia. Ponadto z badanej grupy wykluczono pacjentów, których rodzice określili sytuację materialną rodziny jako niższą niż przeciętna. W grupie 28 zakwalifikowanych do badania 64% stanowili chłopcy, a 36% dziewczynki w wieku miesięcy. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankietowy zawierający pytania dotyczące stanu zdrowia dziecka, leczenia choroby oraz sposobu żywienia dziecka. Stan odżywienia określono na podstawie parametrów antropometrycznych wysokości i masy ciała, wykorzystując dane uzyskane od rodziców. Wyniki porównano z tablicami liczbowymi i siatkami centylowymi do oceny rozwoju somatycznego i młodzieży. Dla każdego dziecka obliczono wskaźnik Cole a, którego wyniki zinterpretowano zgodnie ze skalą McLarena oraz wskaźnikiem masy ciała BMI (Body Mass Index). Aby ocenić sposób żywienia z alergią na białka mleka krowiego, z rodzicami przeprowadzono 24-godzinny wywiad żywieniowy. W czasie zbierania i opracowywania danych posłużono się Albumem fotografii potraw i produktów Instytutu Żywności i Żywienia [7] oraz danymi udostępnianymi przez producentów żywności. Analizę jadłospisów przeprowadzono przy użyciu programu dietetycznego Dietetyk Otrzymane wyniki porównano z obowiązującymi normami żywieniowymi dla polskiej ludności [8]. Uwzględniając różną dynamikę wzrostu, a w związku z tym różne potrzeby żywieniowe, dla każdego dziecka obliczono całkowity wydatek energetyczny w ciągu doby TEE (Total Energy Expenditure). Wyniki W badanej grupie alergia na białka mleka krowiego demonstrowała się przede wszystkim objawami skórnymi (93%). Dodatkowo u pojawiały się problemy ze strony układu oddechowego (39%) oraz objawy żołądkowo-jelitowe (36%). Zgodnie z deklaracją rodziców wszystkie z badanej grupy stosowały dietę z wykluczeniem białek mleka krowiego od minimum 3 miesięcy. Ponad połowa 15 (54%) rodziców przyznała jednak, że zdarzają się od niej pewne odstępstwa. Z analizy 24-godzinnych wywiadów żywieniowych wynika, że założenia diety eliminacyjnej spełnia jedynie 6 (21%) jadłospisów. W pozostałych przypadkach pojawiły się produkty niedozwolone (Rycina 1). Ponadto 5 (18%) nie otrzymywało żadnego preparatu mlekozastępczego. [%] Rodzaj produktu spożywczego 11 Masło Słodycze Przetwory mleczne Pieczywo mleczne Parówki Rycina 1. Odsetek między 1 3 rokiem życia z alergią na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną spożywających produkty niedozwolone. Figure 1. The percentage of children between 1 3 years of age with cow s milk allergy treated with elimination diet and consuming prohibited products. Rodzice stwierdzili, że zastosowana u terapia żywieniowa spowodowała całkowite ustąpienie lub znaczne zminimalizowanie objawów chorobowych. Nikt nie uznał diety eliminacyjnej za nieskuteczną. Dzieci z badanej grupy nie przyjmowały leków przeciwalergicznych. Większość ankietowanych rodziców zadeklarowało, że zawsze lub często sprawdza skład produktów spożywczych podawanych swoim om (Rycina 2). [%] Częstość weryfikacji 11 4 Zawsze Często Czasami Rzadko Nigdy Rycina 2. Częstość weryfikacji składu produktów żywnościowych podawanych om z alergią pokarmową na białka mleka krowiego deklarowana przez ich rodziców. Figure 2. Frequency of verification of the food composition given to children with cow s milk allergies reported by their parents. Średnie dobowe spożycie energii wśród badanych wynosiło 1080 kcal i było zgodne z zaleceniami dla danej grupy wiekowej realizacja zapotrzebowania na poziomie 103%. Dzienne spożycie węglowodanów również mieściło się w granicach normy i wynosiło średnio 99% normy. Stwierdzono natomiast nadmiar tłuszczu (113% normy) i białka (126% normy) w diecie. Analiza jadłospisów ujawniła ponadto niedostateczne spożycie wapnia, witaminy D oraz potasu. Spożycie pozostałych składników mineralnych i witamin było zgodne lub wyższe od zalecanych wartości (Tabela 1).

3 126 Marcelina Walczak i inni Tabela 1. Wartość odżywcza całodziennej racji pokarmowej z alergią na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną Table 1. The nutritional value of daily food ration of children with cow s milk allergy treated with elimination diet Składniki pokarmowe Średnie dobowe spożycie ± SD Zalecane spożycie ± SD Podstawowe składniki pokarmowe Energia (kcal) 1080,4 ± 166,1 1046,2 ± 112,5 Białko (g) 37,1 ± 9,8 32,7 ± 3,5 Tłuszcze (g) 33 ± 7,9 26,2 ± 2,8 Węglowodany (g) 168,9 ± 31,8 170,0 ± 18,3 Sacharoza (g) 36,0 ± 22,1 < 26,2 ± 2,8 Błonnik (g) 13,2 ± 3,3 12,5 Witaminy Witamina A (µg) 699,1 ± 455,8 400 Witamina D (µg) 3,9 ± 2,0* 5 Witamina E (mg) 5,9 ± 1,9 6 Witamina C (mg) 63,3 ± 30,6 40 Folacyna (µg) 172,1 ± 57,7 150 Witamina B1 (mg) 0,7 ± 0,3 0,5 Witamina B2 (mg) 0,8 ± 0,3 0,5 Witamina B6 (mg) 1,1 ± 0,4 0,5 Witamina B12 (µg) 1,6 ± 1,6 0,9 Niacyna (mg) 9,7 ± 2,9 6 Składniki mineralne Sód (mg) 723 ± Potas (mg) 1790 ± 479* 2400 Wapń (mg) 372 ± 171* 500 Fosfor (mg) 594 ± Magnez (mg) 142 ± Żelazo (mg) 7,43 ± 1,73 7 Cynk (mg) 5,4 ± 1,05 3 Miedź (mg) 0,7 ± 0,2 0,3 * niedostateczne średnie dobowe spożycie składników odżywczych odbiegające od wartości rekomendowanych o więcej niż 10% Tabela 2. Liczba i odsetek między 1 3 rokiem życia z alergią na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną w odniesieniu do masy i wysokości ciała oraz indeksu masy ciała (BMI) Table 2. Number and percentage of children between 1 3 years of age with cow s milk allergy treated with elimination diet in relation to height, weight and body mass index (BMI) Pasmo centylowe Liczba [%] Pasmo centylowe Liczba [%] Pasmo centylowe Liczba [%] Masa ciała proporcja centylowa < > Wysokość ciała proporcja centylowa < > BMI proporcja centylowa < >

4 Ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia z alergią na białka mleka krowiego badania pilotażowe 127 Tabela 3. Suplementy diety stosowane przez między 1 3 rokiem życia z alergią na białka mleka krowiego (zgodnie z deklaracją rodziców) Table 3. Dietary supplements used by children between 1 3 years of age with cow s milk allergy (declared by the parents) Preparaty witaminowe Bobik D Cebion Cebionmulti Visolvit Junior VitaCea Preparaty witaminowo-mineralne Marsjanki Multiwitamol 1+ z żelazem Preparaty zawierające kwasy omega-3 OmegaMed 150 DHA Moller s Tran Norweski Kidabion Preparaty zawierające probiotyki BioGaia Ocena stanu odżywienia wykazała, że 72% z nich ma prawidłową masę ciała w stosunku do wieku, mieszczącą się między centylem ( wąska norma ). Biorąc pod uwagę zakres szerokiej normy między centylem, odsetek z odpowiednią masą ciała wynosi 92%. Analizując stosunek wysokości ciała do wieku, u jednego dziecka stwierdzono niedobór wzrostu. Dla uwiarygodnienia wyników dla wszystkich pacjentów obliczono wskaźnik BMI, a otrzymane wyniki porównano z siatkami centylowymi. Na tej podstawie lekkie niedożywienie potwierdzono u jednego dziecka (Tabela 2). Do oceny stanu odżywienia wykorzystano również wskaźnik Cole a. Zgodnie z interpretacją w skali McLarena 79% było odżywionych prawidłowo, 18% nadmiernie, natomiast u 3% zdiagnozowano nieznaczne niedożywienie. Ze względu na podwyższone ryzyko niedoborów pokarmowych zapytano rodziców, czy podają om witaminowo-mineralne suplementy diety. Odpowiedzi twierdzącej udzieliło 12 (43%) rodziców. Wykaz stosowanych preparatów przedstawiono w tabeli 3. Dyskusja Problem niedożywienia z alergiami pokarmowymi jest stosunkowo często podejmowany w literaturze przedmiotu [9, 1, 10, 11, 12]. Wdrożenie diety eliminacyjnej, polegającej na wykluczeniu z jadłospisu szkodliwego pokarmu z równoczesnym wprowadzeniem zastępczych produktów żywnościowych o równoważnej wartości odżywczej, jest jedyną przyczynową metodą leczenia alergii pokarmowej, jednak źle prowadzona terapia żywieniowa może skutkować wystąpieniem groźnych dla zdrowia niedoborów pokarmowych [3]. Pomimo rekomendowanej diety bezmlecznej, większość (79%) badanych otrzymywała produkty niedozwolone. W badaniu Buczek i wsp. oceniającym sposób żywienia z alergią na białka mleka krowiego 1/3 pacjentów nie przestrzegała zaleceń dietetycznych [12]. W badaniu własnym zjawisko to jest tym bardziej zaskakujące, że nikt z rodziców nie przyznał się do nierespektowania zasad diety bezmlecznej. Może to świadczyć o nieświadomości popełnianych błędów, braku wiedzy dotyczącej założeń diety eliminacyjnej lub bagatelizowaniu choroby dziecka ze względu na jej stosunkowo łagodne objawy. U żadnego z pacjentów nie wystąpił bowiem obrzęk Quinckego ani wstrząs anafilaktyczny. Błędy żywieniowe popełniane przez rodziców z alergią pokarmową mogą również wynikać z braku umiejętności interpretacji składów produktów spożywczych umieszczonych na opakowaniach. Potwierdzeniem tego są badania Jakubik i wsp., z których wynika, że zdolność identyfikacji alergenów na podstawie etykiet produktów przez rodziców stosujących dietę bezmleczną lub bezglutenową jest znikoma żaden z opiekunów nie zidentyfikował poprawnie wszystkich pokarmów uczulających dziecko [13]. Zbliżone wyniki uzyskano także w Stanach Zjednoczonych wśród rodziców uczulonych na białka mleka krowiego, soję, jaja kurze, orzeszki arachidowe i pszenicę [14]. Sicherer i Sampson podkreślili również, że słownictwo stosowane na etykietach żywności bywa niejednoznaczne i może wprowadzać konsumenta w błąd [15]. Skuteczność zastosowanego leczenia żywieniowego ocenia się na podstawie uzyskanych efektów klinicznych. Pomimo licznych odstępstw od diety, rodzice z badanej grupy potwierdzili korzyści zdrowotne wynikające z jej wprowadzenia. Możliwe, że tolerancja białek mleka krowiego wśród tych zwiększyła się w stosunku do ostatnich badań kontrolnych, dlatego u z alergiami pokarmowymi do 3. roku życia należy co 6 miesięcy przeprowadzać próbę prowokacji, aby uniknąć nieuzasadnionego stosowania diety eliminacyjnej [3]. Biorąc pod uwagę analizowane parametry antropometryczne, tj. wysokość i masę ciała w stosunku do wieku, stan odżywienia większości z badanej grupy był prawidłowy. Palczewska i wsp. oceniając rozwój somatyczny i stan odżywienia w wieku 1 7 lat życia z alergią na białka mleka krowiego stosujących dietę eliminacyjną, nie zauważyła różnic w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami [10]. Zgodnie z wynikami badań Adamskiej i wsp. oceniających stan odżywienia do 2. roku życia będących na diecie bezmlecznej, niedożywienie różnego stopnia stwierdzono u 26,7%. Niedostateczną masę ciała zdiagnozowano u 18,3% pacjentów, również 18,3% cechowało się wysokością ciała poniżej 10 centyla. Zaburzenia wzrostu były większe w grupie do 1. roku życia, której badania własne nie obejmowały [16]. Niski odsetek niedożywienia w badanej grupie jest prawdopodobnie związany z faktem, że po zastosowaniu leczenia żywieniowego objawy chorobowe u ustąpiły całkowicie lub zostały złagodzone. Nie bez znaczenia jest również sposób odżywiania badanych, obfitujący w wy-

5 128 Marcelina Walczak i inni sokokaloryczną żywność. Ponadto do prezentowanych badań zakwalifikowano, u których zdiagnozowano jedynie alergię na białka mleka krowiego. W badaniach Palczewskiej i wsp. oraz Adamskiej i wsp. aspekt występowania u innych, dodatkowych alergii pokarmowych nie został opisany. Według badań Christie i wsp. oceniających wpływ alergii pokarmowych na spożycie poszczególnych składników odżywczych oraz wysokość ciała dziecka, liczba alergenów uczulających pacjenta jest szczególnie istotna. Udowodniono bowiem, że osoby z nietolerancją dwóch lub większej liczby pokarmów cechują się niższym wzrostem niż pacjenci, u których występuje jeden rodzaj alergii [17]. Niedożywienie powszechnie utożsamia się z niedoborem masy ciała. Może ono jednak występować u osób odżywionych prawidłowo lub nadmiernie. Wówczas niedożywienie ma charakter jakościowy i jest skutkiem niedoboru poszczególnych składników odżywczych dostarczanych z dietą. Za optymalne uznaje się średnie dobowe spożycie składników odżywczych mieszczące się w granicach ± 10% wartości rekomendowanych. Według Mofidi wykluczenie z diety mleka i jego przetworów zwiększa ryzyko niedoborów białka, wapnia, fosforu oraz witamin: A, D, B2, B5, B12 [6]. W badaniu własnym potwierdzono niedostateczną dzienną podaż wapnia i witaminy D oraz potasu. Optymalna podaż wapnia w czasie stosowania diety bezmlecznej jest niezwykle trudna. W badaniu Adamskiej i wsp. określającym spożycie wapnia u w wieku 1 24 miesięcy z alergią na białka mleka krowiego wykazano, że 72,5% z nich nie otrzymuje zalecanej ilości ocenianego składnika odżywczego [17]. Porównywalne wyniki (71,4%) uzyskano w badaniu własnym, jednak wartości referencyjne w obu analizach różniły się ze względu na wprowadzenie w 2008 roku nowych norm żywieniowych dla poszczególnych grup ludności [8]. Kurpińska i wsp. ocenili średnie dobowe spożycie wapnia w grupie w wieku 1 3 lat jako prawidłowe, natomiast w grupie wiekowej 4 6-latków ilość wapnia dostarczana z dietą pokrywała ich zapotrzebowanie w 55% [5]. Jadłospis stosujących dietę bezmleczną powinien obfitować w pełnoziarniste produkty zbożowe oraz owoce i warzywa bogate w wapń. Produkty roślinne stanowią cenne źródło wapnia w diecie, jednak w porównaniu z pokarmami pochodzenia zwierzęcego, mają znaczną zawartość błonnika pokarmowego, szczawianów i fitynianów, które utrudniają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego. Z tego względu u z alergią na białka mleka krowiego zaleca się stosowanie preparatów mlekozastępczych. W badaniu własnym stwierdzono, że 18% nie otrzymywało żadnego preparatu mlekozastępczego i właśnie u tych pacjentów dziennie spożycie wapnia było najniższe ( mg/dobę, czyli 20 40% normy). Odpowiednią ilość wapnia dostarczały z dietą jedynie, które spożywały produkty niedozwolone sery twarogowe, sery żółte, jogurty lub inne produkty z dodatkiem mleka. Dla optymalnego przyswojenia wapnia niezbędna jest witamina D, której podaż z dietą była również niewystarczająca. Głównym źródłem witaminy D dla organizmu jest wprawdzie synteza skórna pod wpływem promieni słonecznych, jednakże ze względu na klimat panujący w Polsce proces jej endogennej syntezy w okresie od października do marca jest praktycznie zahamowany. Źródła pokarmowe witaminy D są ograniczone. Są to przede wszystkim tłuste ryby, tran i grzyby, które nie pojawiały się w jadłospisach badanych [20]. Część ekspertów w czasie stosowania diety eliminującej mleko zaleca suplementację witaminowo-mineralną, w szczególności wapnia [1, 19]. W badaniu własnym oceniono skład przyjmowanych przez preparatów. Większość z nich stanowiły suplementy wieloskładnikowe, które w swoim składzie nie zawierały wapnia. Prawdopodobnie rodzice decydowali o doborze suplementu diety samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem prowadzącym. W odniesieniu do przedstawionych jadłospisów ich przyjmowanie było nieuzasadnione. Ze względu na niskie spożycie ryb i owoców morza wskazane wydaje się stosowanie środków zawierających kwasy omega-3, które równocześnie stanowią źródło witaminy D. Jadłospisy z badanej grupy cechowała monotonia w doborze składników oraz powtarzalność wielu produktów w ciągu dnia. Większość spożywała 3 główne posiłki, między którymi otrzymywały wysokoprzetworzone, obfitujące w cukry proste, nasycone kwasy tłuszczowe i chlorek sodu, przekąski. Spożycie pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz owoców i warzyw było niezadowalające. Biorąc pod uwagę, że nieprawidłowe nawyki żywieniowe człowieka kształtujące się już w ństwie są trudne do skorygowania w dorosłym życiu, u z badanej grupy może w przyszłości wystąpić zwiększone ryzyko rozwinięcia się chorób dietozależnych. Wnioski 1. Dzieci z alergią na białka mleka krowiego są obciążone zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedoborów pokarmowych, w szczególności wapnia, mogących negatywnie wpływać na ich rozwój psychofizyczny. 2. Dzieci z alergiami pokarmowymi powinny być pod stałą opieką wykwalifikowanego dietetyka, który przedstawi rodzicom zasady stosowania diety eliminacyjnej, wskaże pokarmy niedozwolone i ich pełnowartościowe zamienniki żywnościowe oraz pomoże zbilansować jadłospis dziecka zgodnie z jego zapotrzebowaniem. Piśmiennictwo 1. Zielińska I., Czerwionka-Szaflaraska M. Niedożywienie u jako następstwo alergii pokarmowej. Klin Pediatr. 2010; 2: Szajewska H. Żywienie z alergią na pokarmy najnowsze wytyczne. Klin Pediatr. 2009; 17 (1): Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E., Chrzanowska U. Znaczenie edukacji w procesie leczenia choroby przewlekłej ze szczególnym uwzględnieniem leczenia diete-

6 Ocena sposobu żywienia i stanu odżywienia z alergią na białka mleka krowiego badania pilotażowe 129 tycznego alergii pokarmowej u i młodzieży. Prz Pediatr. 2010; 40: Rybak A. Wytyczne postępowania w alergii na białko mleka krowiego według World Allergy Organisation. Standardy Med. Pediatria 2010; 7: Kurpińska P., Weker H., Rowicka G., Strucińska M. Ocena postępowania żywieniowego u z alergią pokarmową na białka mleka krowiego. Post Żyw Klin. 2010; 5: Mofidi S. Nutritional management of pediatric food hypersensitivity. Pediatrics 2003; 111: Szponar L., Wolnicka K., Rychlik E. Album fotografii potraw i produktów. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa Bułhak-Jachymczyk B. Energia W: Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób zakaźnych. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, Kaczmarski M., Uścinowicz M., Daniluk U. Niedożywienie organizmu a nadwrażliwość pokarmowa. Stand Med. 2004; 1: Palczewska I., Szilágyi-Pągowska I., Wawrzyniak M. i wsp. Ocena rozwoju somatycznego z alergią pokarmową leczonych dietą eliminacyjną. Med Wieku Rozw. 2002; VI: Adamska I., Czerwionka-Szaflarska M. Profilaktyka alergii pokarmowej u. Standardy Med. 2010; 4: Buczek S., Kamer B., Pasowska R. i wsp. Ocena żywienia niemowląt i małych z alergią pokarmową. Pediatr Współcz. 2006; 8: Jakubik N., Topczewska-Cabanek A., Banaszkiewicz A. i wsp. Interpretacja etykietek na produktach spożywczych przez rodziców na diecie bezglutenowej lub alergią na białka mleka krowiego. Pediatr Współcz. 2004; 6: Joshi P., Mofidi S., Sicherer S.H. Interpretation of commercial food ingredient labels by parents of food-allergic children. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: Sicherer S.H., Sampson H.A. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska M., Zawadzka-Gralec A. Wpływ eliminacyjnej diety bezmlecznej na stan odżywienia do ukończenia drugiego roku życia. Pediatr Współcz. 2007; 9: Christie L., Hine R.J., Parker J.G. et al. Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc. 2002; 10: Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska M. Spożycie wapnia u z nadwrażliwością na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną. Pediatr Współcz. 2006; 8: Bielski M. Suplementacja wapniem i witaminą D3 aktualne podejście. Med Życie. 2011; 4: Adres do korespondencji: mgr Marcelina Walczak Zakład Biologii Chorób Cywilizacyjnych Collegium Anatomicum ul. Święcickiego Poznań tel fax marcelina.walczak@poczta.onet.pl