A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Transkrypt

1 A. Informacje ogólne nazwa jednostki Urząd Miasta Łaziska Górne Wydział Mienia Komunalnego adres jednostki Łaziska Górne, ul. Energetyków 5 kierownik / dyrektor jednostki Harald Ferdus nr telefonu nr faksu brak osoba wypełniajaca formularz ( + telefon kontowy) h.ferdus@laziska.pl NIP Regon PKD/EKD wpisuje OG Joanna Gałeczka-Kowal ( ) inne lokalizacje / adresy Łaziska Górne Plac Ratuszowy 1 Tabela nr 1 Stan mienia na dzień: roku. B. Ubezpiecze mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Rodzaj ubezpieczanego mienia według Klasyfikacji Środków Trwałych: Pełna wartość w PLN, mienia posiadanego: Wartość w PLN, mienia do ubezpieczenia: Ubezpiecze według wartości: Grupa 1 KŚT ,67 zł ,59 zł wg załącznika nr 1 Grupa 2 KŚT ,46 zł ,46 zł brutto Grupa 3 KŚT Grupa 4 KŚT (bez 491) ,63 zł ,63 zł brutto Grupa 4 KŚT gr Sprzęt elektroniczny, który wszedł na stan do końca 2008r. Grupa 5 KŚT ,00 zł ,00 zł brutto Grupa 6 KŚT 7 457,05 zł 7 457,05 zł brutto Grupa 7 KŚT (bez 74 tj. pojazdów mechanicznych) Grupa 8 KŚT 1 200,00 zł ,00 zł I ryzyko- wspólny limit Pozostałe mie o wartość do 3.500,00zł: dotyczy wszystkich gminnych jednostek Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , organizacyjnych gsb@ggu.pl +UM 1 z 8 na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia.

2 Gotówka, papiery wartościowe, itp.: Nakłady inwestycyjne: Mie pracownicze: ,00 zł ,00 zł ,00 zł I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia. Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne Inne mie: np.: dzierżawione, leasingowe. RAZEM: ,81 zł ,73 zł Nazwa budynku/budowli i lokalizacja Przeznacze budynku Budynek 4 Budynek Leśna 9 mieszkalny Budynek 5 Budynek gospodarczy garaż garaż Czy budynek jest użytkowany? Rok budowy? 1963 Ilość kondygnacji? 2 1 Czy budynej jest podpiwniczony? Czy jest wyposażony w windę? Powierzchnia użytkowa w m 2 (metry kwadratowe): Materiały z jakich wykonane są mury? Materiały z jakich wykonane są stropy? Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja dachu i rodzaj pokrycia dachu? Zabezpieczenia przeciw pożarowe: 170,37 cegły,pusi z betonu komórkowego żelbeton drewniany kryty papą gaśnice 52 m2 papa Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Nazwa budynku/budowli i lokalizacja Garaże ul. Orzeska sztuk 3 Garaż przy ul. Prusa/Świerczewskiego sztuk 6 u.leśna 9 budynek gospodarczy Przeznacze budynku garaż garaż budynek gospodarczy Czy budynek jest użytkowany? Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 2 z 8

3 Rok budowy? lata 70-te 1960 Ilość kondygnacji? Czy budynej jest podpiwniczony? Czy jest wyposażony w windę? Powierzchnia użytkowa w m 2 (metry kwadratowe): ok. 19 m2 średnio 17 m2 68,31 Materiały z jakich wykonane są mury? pus pus cegły, pusi z betonu komórkowego Materiały z jakich wykonane są stropy? betonowe betonowe żelbeton Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja dachu i rodzaj pokrycia dachu? drewniana pokryta papą drewniana pokryta papą drewno kryte papą Zabezpieczenia przeciw pożarowe: Istotne modernizacje w okresie ostatnich 10 lat: Inne mie: dzierżawione, leasingowe - opis tego mienia brak Czy posiadacie Państwo szklar lub namioty foliowe. Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zala, wybuch, zapale się sadzy itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Rok grudnia - zala budynku nr 5 tj. domu przy ulicy Leśnej 9, wysokość posionych strat - ok ,00 zł, odszkodowa , 15 zł otzrymał administrator budynku Zakład Inzyrii Miejskiej Tabela nr 2 C. Ubezpiecze mienia od kradzieży z włamam i rabunku Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 3 z 8

4 Rodzaj ubezpieczanego mienia Mie, które stanowi wyposaże danej jednostki i jest wykazane w środkach trwałych: Pozostałe mie niskocenne wykazane w ewidencji środków trwałych: Środki obrotowe: Gotówka w lokalu: Gotówka w transporcie: I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: ,00zł Mie osób trzecich: Dewastacja: Mie o najwiekszej wartości -krótki opis tego mienia: Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia) Budynek 4 Budynek 5 Czy budynek jest ogrodzony?: Czy teren jest oświetlony w porze nocnej?: Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne dwa zamki wielozastawkowe? Jakie są inne zabezpiecze drzwi zewnętrznych szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: Jakie jest zabezpiecze okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony?: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową? Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia: Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu? Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 4 z 8

5 Czy budynek jest ogrodzony?: Czy teren jest oświetlony w porze nocnej?: Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne dwa zamki wielozastawkowe? Jakie są inne zabezpiecze drzwi zewnętrznych szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: Jakie jest zabezpiecze okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: brak okien zewnętrznych brak okien zewnętrznych Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony?: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową? Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia: Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu? Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w tygodniu): brak trasy przewozu gotówki Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież, włama itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od r. (nowy do 5 lat) D. Ubezpiecze sprzętu elektronicznego Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość w PLN, posiadanego mienia. Wartość w PLN, mienia do ubezpieczenia: Ubezpiecze według wartości: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 5 z 8

6 Sprzęt stacjonarny: Sprzęt przenośny: ,00 zł ,00 zł brutto Oprogramowa: Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego. Opis sprzętu stacjonarnego: Opis sprzętu przenośnego: Odbiornik Leica (GPS + GLONASS) Filed Controller Opis oprogramowania: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw przepięciowe ubezpieczanego sprzętu: Serwisowa/konserwacja sprzętu elektronicznego (zgod z zalecenami producenta) : Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie, dziala wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włama itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia) Drzwi zamykane na zamki sprzęt gaśniczy podręczny Tabela nr 4 E. Ubezpiecze maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych. Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat eksploatacji. Wartość w PLN, mienia PRZEWIDZIANEGO do ubezpieczenia: Moc w kw Rok produkcji Ubezpiecze według wartości: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 6 z 8

7 -00 zł Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działa siły odśrodkowej, nadmiernego ciśnia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr 5 F. Ubezpiecze szyb od stłuczenia Rodzaj ubezpieczanego mienia Szyby zewnętrzne Szyby wewnętrzne Inne przedmioty szklane I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: ,00zł Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia, wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr 6 G. Ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważjszej, aż do tych mających znacz marginalne: 1. Geodezyjne podziały ruchomości 2. Komunalizacja mienia 3. Sprzedaż i nabywa ruchomości gruntowych 4.Dzierżawa ruchomości gruntowych na cele rolnicze, składowe, handlowe, 5. Przekształca prawa użytkowania wieczystego w prawo własności 6. Oddawa ruchomosci w użytkowa wieczyste 7. Regulacja stanu prawnego dróg gminnych 8. Oddawa ruchomości w najem Mie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.) Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 7 z 8

8 Między innymi: budynki wymienione w załaczniku nr 1 do wniosku tj. 9 garaży murowanych oddanych w najem, budynek gospodarczy i mieszkalny przy ul. Leśnej administrowanych przez Zakład Inzyrii Miejskiej, budynek gospodarczy-garaż przy Placu Ratuszowym,4 place zabaw, teren rekreacyjny, chodniki, parkingi, stawy, kanalizacje deszczowe i sanitarne. Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywie we własnym zakresie: ( dotyczy jeżeli jednostka korzysta z cateringu) Liczba pracowników (umowa o pracę): Liczba pracowników ( zlece, dzieło itp.) Liczba uczniów/wychowanków/itp.: informacje we wniosku wydziału organizacyjnego informacje we wniosku wydziału organizacyjnego informacje we wniosku wydziału organizacyjnego Budżet za ostatni rok obrachunkowy: informacje we wniosku wydziału organizacyjnego Szkodowość za okres od do r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania: Tabela nr 7 H. Inne rodzaje ubezpieczeń, ujęte w powyższych tabelach. Rodzaj mienia (opis) : Wartość mienia: Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do ubezpieczenia: Inne informacje: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 8 z 8