Firma:... z siedzibą:...ul:... tel...fax...

Transkrypt

1 F O R M U L A R Z O F E R T Y / pieczęć firmy / Firma: z siedzibą:...ul:... tel...fax... NIP... Regon... Bank oraz numer rachunku bankowego: Nawiązując do pisma - Zapytania ofertowego pozaustawowego na podst. art. 4 ust. 8 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych dla zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty euro z dnia r. zgłaszamy swoją ofertę na: Usługa: świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego w podziale na trzy zadania. Usługi będą świadczone w miejscu zamieszkania uczestników projektu. Funduszu Społecznego. Projekt realizowany jest przez Zamawiającego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Podziałanie Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie./zgodnie z szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia przedstawionym w załączniku nr 1 do niniejszego zapytania/. Oferuję wykonanie zadania nr. Zadanie nr 1 Świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla ok. 13 niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego, w miejscu zamieszkania uczestników projektu tj.

2 Razem: ok. 190 zabiegów Zadanie nr 2 Świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla ok. 2 niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego w miejscu zamieszkania uczestników projektu tj. w Rabce- Zdrój Razem: ok. 50 zabiegów Zadanie nr 3 Świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla ok. 4 niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego w miejscu zamieszkania uczestników projektu tj. w Jabłonce, Lipnicy Wielkiej, Piekielniku i Pieniążkowicach Razem: ok. 128 zabiegów Oświadczamy, że : uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty spełniamy wymagania określone przez Zamawiającego w załączniku nr 1 do zapytania ofertowego

3 Przedkładamy następujące załączniki do FORMULARZA OFERTY: 1. Oświadczenie Wykonawcy (wzór nr 1) 2. Oświadczenie Wykonawcy (wzór nr 2) data: /podpis /

4 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Wzór nr 1 Nazwa zadania Przedmiotem zamówienia jest świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego w podziale na trzy zadania. Usługi będą świadczone w miejscu zamieszkania uczestników projektu. Funduszu Społecznego. Projekt realizowany jest przez Zamawiającego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Podziałanie Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Wykonawca:.. Adres:. Ubiegając się o udzielenie zamówienia oświadczam, że posiadam stosowną wiedzę i kwalifikacje do wykonania usługi będącej przedmiotem zamówienia tj. posiadam tytuł magistra rehabilitacji lub fizjoterapii. Równocześnie oświadczam, że na każde żądanie Zamawiającego dostarczę niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość niniejszego oświadczenia Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń Podpis Wykonawcy

5 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Wzór nr 2 Nazwa zadania Przedmiotem zamówienia jest świadczenie specjalistycznych usług rehabilitacyjnych, masażu leczniczego dla niepełnosprawnych uczestników projektu pn. Wykluczyć wykluczenie wśród mieszkańców powiatu nowotarskiego w podziale na trzy zadania. Usługi będą świadczone w miejscu zamieszkania uczestników projektu. Funduszu Społecznego. Projekt realizowany jest przez Zamawiającego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Podziałanie Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Wykonawca:.. Adres:. Ubiegając się o udzielenie zamówienia oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą zgodnie z aktualnym wpisem do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez...pod numerem i w ostatnich trzech latach przed upływem terminu składania ofert a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie przeprowadziłem co najmniej dwie usługi będące przedmiotem niniejszego zamówienia. Równocześnie oświadczam, że na każde żądanie Zamawiającego dostarczę niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość niniejszego oświadczenia Jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń Podpis Wykonawcy