Bezpieczeństwo profilaktyki fluorkowej w świetle wiedzy studentów i lekarzy oraz dowodów naukowych

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 6 Bezpieczeństwo profilaktyki fluorkowej w świetle wiedzy studentów i lekarzy oraz dowodów naukowych The safety of fluoride prophylaxis in the light of the knowledge of students, doctors and scientific evidence Elżbieta Weyna 1, Jadwiga Buczkowska-Radlińska 2, Katarzyna Grocholewicz 1 Z Zakładu Stomatologii Ogólnej PAM w Szczecinie 1 Kierownik: prof. dr hab. E. Weyna Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej PAM w Szczecinie 2 Kierownik: dr hab. J. Buczkowska-Radlińska Streszczenie W pracy omówiono działanie pozytywne jak i negatywne fluoru na organizm człowieka w świetle badań naukowych. Najskuteczniejszą metodą w profilaktyce próchnicy okazały się metody egzogenne, szczególnie codzienne stosowanie past do zębów z fluorem. Autorzy zwracają też uwagę na to, że wielu stomatologów, lekarzy rodzinnych, pediatrów jak i studentów jest nieświadomych szkodliwego działania fluoru w okresie rozwoju. Summary In this paper the positive and negative effects of fluoride on the human organism have been discussed in the light of scientific research. It is shown that the most effective methods of caries prevention are the exogenous methods, especially the daily use of a fluoride toothpaste. The authors also draw attention to the fact that many dentists, general practitioners, paediatricians and students are unaware of the harmful effects of fluoride during the developmental period. HASŁA INDEKSOWE: fluor, profilaktyka fluorkowa, wiedza studentów i lekarzy KEYWORDS: fluorine, fluoride caries prophylaxis, knowledge of doctors and students Fluor należy do grupy chlorowców i charakteryzuje się dużym powinowactwem m.in. do wapnia, magnezu i żelaza. Głównym źródłem fluoru jest woda. W wodach naturalnych poziomy fluorków wykazują duże wahania od 0,01 ppm do 100 ppm (1ppm = 1mg/l) w zależności od ich ilości w glebie. Fluorki znajdują się też w pokarmach pochodzenia roślinnego i zwierzęcego (39). W środowisku źródłem fluoru są huty aluminium, żelaza, fabryki nawozów fosforowych, huty szkła, elektrownie itd. Na terenach rolniczych fluor wprowadza się do gleby wraz z nawozami fosforowymi i niektórymi środkami ochrony roślin (34, 40). Obliczono, że w wyniku zanieczyszczenia środowiska każda dekada przynosi mniej więcej podwojenie podaży fluoru (16). Pobór fluorków z żywności może sięgać 1,7-4,75 mg/ dobę, a z wody pitnej średnio 1 mg co w sumie stanowi 3,5-5,5 mg na dobę. Dodatkowymi źródłami fluoru jest profilaktyka fluorowa próchnicy (tabletki, płukanki, pasty, laki, lakiery itp.) oraz zanieczyszczenia przemysłowe. Dzienna dawka spożywanego fluoru nie powinna przekraczać 3 mg (48). Powszechne używanie związków fluoru w medycynie i stomatologii oraz wzrastające zanieczyszczenie środowiska stwarza możliwość narażenia się na niekorzystne wpływy fluoru (25, 397

2 E. Weyna i in. Czas. Stomat., 34). Efekty toksycznego działania fluoru zależą od dawki i czasu ekspozycji. Prawdopodobna dawka toksyczna (PTD) fluoru wynosi około 5 mg/kg masy ciała. W chwili obecnej trudno określić dziennie przyjmowaną dawkę fluoru, gdyż pochodzi on z wielu źródeł i może występować w środowisku w dość szerokim przedziale stężeń (17). Różnica między dawką fluoru korzystnie wpływającą na metabolizm człowieka i tą, która powoduje jego zaburzenia jest bardzo niewielka. Rozważając problem bezpieczeństwa podaży fluoru należy pamiętać o indywidualnej tolerancji na jego działanie. Ta sama dawka swobodnie tolerowana przez jednych, może być dla innych niebezpieczna (36). Może też dojść do efektu kumulacji fluoru w diecie np. przy piciu dużych ilości wody mineralnej (45), herbaty (22) lub przyrządzając mieszanki mleczne dla niemowląt (50). Deficyt wapnia lub niedożywienie dodatkowo wzmagają zatrucia fluorem szczególnie u chorych z dysfunkcją nerek. Fluor odpowiada za wiele procesów metabolicznych związanych z prawidłową mineralizacją tkanek twardych. Zarówno niedobór jak i nadmiar tego pierwiastka powoduje zmiany zwyrodnieniowe tych tkanek. Długotrwała podaż fluoru prowadzi do fluorozy kostno-szkieletowej; fluor z wapniem i magnezem tworzą nierozpuszczalne związki, które wytrącają się w kościach, więzadłach, torebkach stawowych oraz mięśniach powodując zaburzenia czynnościowe narządu żucia (5, 7, 34). Ponadto fluor działa hamująco na wiele enzymów, oddychanie komórkowe, przemianę węglowodanów i lipidów oraz syntezę niektórych hormonów (15). W czasie ciąży fluor może działać niekorzystnie na rozwój płodu, powodując obniżenie masy urodzeniowej noworodka, zmniejszenie obwodu główki (19), wcześniejsze zarastanie ciemiączka (25), a także zaburzenia rozwojowe (6, 37). Donoszono też o istnieniu związku między fluorkowaniem wody pitnej a częstością urodzeń dzieci z zespołem Downa, nawet o kilka tysięcy w skali roku (43). U dzieci 7-15 letnich korzystających od urodzenia z wody pitnej o zawartości 2,7 mg F/l (Błaszki) stwierdzono opóźnienie rozwoju somatycznego, zwłaszcza w zakresie wysokości ciała i długości kończyn (6). Z innych niekorzystnych wpływów toksycznego działania fluoru wymienia się przedwczesne porody (21), obniżone wskaźniki płodności (12), a nawet zgony noworodków i rozwój niektórych nowotworów (cyt. wg Chlubka 7). Najnowsze badania donoszą o wpływie fluoru na zmniejszenie średniego współczynnika inteligencji IQ (25, 42, 52). Liczne prace eksperymentalne na szczurach wykazały wpływ fluorków na produkcję neurotoksyn (29). To że fluorek jest substancją toksyczną (28) jest często faktem ignorowanym przez środowisko lekarskie i dentystyczne, a nawet autorytety naukowe, nieświadomie zachęcające w imię walki z próchnicą do podawania związków fluoru kobietom w ciąży i niemowlętom do 6 miesiąca życia (14, 18, 25). W wyniku endogennego przyjmowania nadmiaru fluoru w okresie rozwoju zębów na skutek uszkodzenia ameloblastów może dojść do rozwoju fluorozy (11, 37, 47). Ostatnio notuje się wzrost przypadków fluorozy umiarkowanej i ciężkiej, nawet na terenach nie objętych fluoryzacją wody (2). Najbardziej wrażliwym okresem rozwoju zębów na działanie fluoru jest okres dojrzewania szkliwa. Uważa się, że dla górnych przyśrodkowych siekaczy krytyczny okres dużej wrażliwości na uszkadzające działanie fluoru występuje w wieku od 18 miesięcy do 3 lat. Uwzględniając inne zęby mające znaczenie estetyczne, okres ten wydłuża się do 6 roku życia. Pamiętać należy o trudności w określeniu ilości spożytego fluoru przez dzieci w okresie dojrzewania szkliwa. Liczne badania epidemiologiczne wskazują, że małe dzieci mogą połykać do 50 % pasty podczas mycia zębów (11, 24). Jeżeli dodatkowo przyjmują tabletki z fluorem mogą być narażone na znacznego stopnia fluorozę, która ujawnia się dopiero przy wyrznięciu się zębów stałych. Kryteria oceny i akceptacja fluorozy są płynne i zależą od oceny indywidualnej jak i społecznej. 398

3 2005, LVIII, 6 Profilaktyka fluorkowa Tak zwane szkliwo plamkowe jest nieakceptowane ze względów estetycznych, a u wielu osób, szczególnie młodych może stanowić problem psychologiczny (3). Nie wykluczone są również roszczenia prawne z tytułu odszkodowania za wyrządzoną szkodę. Ładny uśmiech w obecnych czasach jest bowiem symbolem powodzenia i ważnym elementem w kreowaniu tzw. dobrego pierwszego wrażenia. Część społeczeństwa amerykańskiego i stomatologów akceptuje szkliwo plamkowe i dopuszcza fluorkowanie wody pitnej, celem profilaktyki próchnicy. Pewien procent polskich lekarzy dentystów, jak i lekarzy ogólnych, pediatrów oraz studentów jest nieświadoma ujemnego wpływu nadmiernej podaży fluoru na organizm człowieka aplikując zbyt często fluor endogennie w formie tabletek przy braku wskazań i na życzenie rodziców, dla których przeznaczone są kolorowe, piękne reklamówki producenta. Dowiodły tego badania ankietowe wykonane w r. w Zakładzie Stomatologii Ogólnej wśród 85 studentów V roku stomatologii, 45 lekarzy dentystów oraz 55 lekarzy ogólnych, pediatrów i ginekologów (14). Profilaktykę endogenną jako całkowicie bezpieczną dla rozwoju dziecka uznało 30% studentów, 51% dentystów i 36% pozostałych lekarzy, za niebezpieczną 55% studentów, tylko 16% dentystów i 18% lekarzy, a niewiedzą na ten temat wykazało się 15% studentów, 33% dentystów i 27% innych lekarzy. Fluorozę szkliwa jako jedyny objaw toksycznego działania endogennie stosowanego fluoru uznało 31% lekarzy dentystów. Najlepszą wiedzę na ten temat mieli studenci, którzy w 86% odpowiedzieli, że fluorozie mogą towarzyszyć zaburzenia ogólnoustrojowe. Istotnie gorzej od studentów wypadli dentyści, bo tylko 58% udzieliło prawidłowej odpowiedzi. Poprawnie odpowiedziało aż 75% lekarzy innych specjalności, ale 18% nie potrafiło odpowiedzieć na to pytanie. Na życzenie pacjenta tabletki lub krople fluorkowe będzie przepisywało 5% studentów, a przepisuje już 35% lekarzy dentystów i 20% lekarzy innych specjalności. Niestety, aż 20% lekarzy dentystów przyznało, że zaleca suplementację fluorkową kobietom w ciąży co nie ma naukowego uzasadnienia (32, 49), a może być bardzo ryzykowne (34). Metody egzogennej profilaktyki fluorkowej znało 100% studentów, 96% lekarzy dentystów oraz 82% lekarzy, ale za skuteczniejsze od endogennej profilaktyki uważało je tylko 54% studentów i 29% stomatologów oraz innych lekarzy. Okres największej wrażliwości szkliwa pierwszych stałych siekaczy na działanie fluoru (18-30 miesiąc życia) prawidłowo określiło % badanych (najwięcej lekarzy ogólnych). Okres płodowy za najbardziej wrażliwy uznało 31-47% badanych, a od 2 do 20% okres pomiędzy 6-7 rokiem życia. Jak wynika z przeprowadzonych badań ankietowych wiedza studentów, lekarzy dentystów oraz innych lekarzy opiekujących się dziećmi na temat bezpieczeństwa stosowania suplementacji fluorkowej jest zdecydowanie niewystarczająca. Brakiem wiedzy na temat tabletkowej profilaktyki fluorkowej wykazali się też pediatrzy pracujący w szpitalach klinicznych w Północnej Karolinie, którzy zalecając tabletki z fluorem nie znali zawartości poziomu Fˉ w wodzie pitnej, ani dawki fluoru w zależności od wieku i indywidualnych potrzeb dziecka (38). Także część pediatrów polskich zaleca tabletki fluorowe mimo wysokich stężeń tego pierwiastka w środowisku (51). Tu nasuwa się pytanie czy lekarz ma prawo narażać swoich pacjentów na fluorozę zębów stałych i ujemny wpływ na resztę organizmu dysponując dziś licznymi sprawdzonymi metodami egzogennej profilaktyki fluorkowej. Za główną przyczynę gwałtownego spadku występowania próchnicy w krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich 30 lat uważa się fluorki zawarte w pastach do zębów (11, 27, 33). Jednocześnie pojawia się coraz więcej doniesień o nie przewidywanych wcześniej skutkach oddziaływania fluoru na organizmy żywe w tym na organizm człowieka (25, 26). W związku z tym w ostatnich latach metody endogenne profilaktyki próchnicy budzą dużo 399

4 E. Weyna i in. Czas. Stomat., kontrowersji. Właściwe stosowanie fluoru w stomatologii powinno być rozważone z uwzględnieniem korzystnego działania przeciwpróchnicowego z jednej strony oraz ryzyka działań ubocznych. W imię tej zasady w 1991 r. w Brukseli uwzględniono wspólne postępowanie endogennego stosowania dotyczące związków fluoru w Europie (4). Sprowadza się ono do przestrzegania następujących zasad: 1) nie powinno się stosować związków fluoru w profilaktyce masowej, np. fluorkowania wody pitnej, 2) związki fluoru, w formie tabletek lub kropli, powinny być stosowane raczej terapeutycznie, a nie prewencyjnie, 3) maksymalny efekt zapobiegawczy (niewielki) można uzyskać przez podawanie tabletek pomiędzy m. życia (dojrzewanie szkliwa pierwszych siekaczy stałych). Jest to jednocześnie krytyczny okres podatności na fluorozę. Ryzyko występowania fluorozy jest niewielkie przy dawce 0,25 mg/dzień przed 3 rokiem życia (od 2 do 3 roku) i 0,5 mg/dzień po 3 roku życia u dzieci z grupy ryzyka zachorowania na próchnicę i zawsze po decyzji podjętej przez lekarza. Przepisując tabletki fluoru należy uwzględnić wiek jak i wagę dziecka lub jego wzrost i tylko przy stężeniu jonów fluorkowych w wodzie pitnej poniżej 0,3 ppm. Z suplementacji tabletkowej fluoru wycofała się już w latach 80-tych Dania, w 1990 roku Szwecja, a ostatnio Niemcy rekomendując zdecydowanie w profilaktyce próchnicy fluorkowane pasty do zębów. Ponieważ przeciwpróchnicowe działanie fluoru zostało poznane poprzez jego wpływ na rozwój szkliwa, przez długi czas przyjmowano, że działanie to jest wynikiem zmian zachodzących w szkliwie przed wyrznięciem się zęba czyli przez podaż endogenną. Ostatnio coraz częściej mówi się o nikłej roli fluorków wbudowywanych do struktur zęba w następstwie profilaktyki endogennej. Ich stężenie w tkankach docelowych nie osiąga odpowiedniego poziomu profilaktyczno-leczniczego (10, 13, 46). Mimo istnienia bardzo licznych doniesień naukowych potwierdzających, że fluorkowanie wody jest nadal najlepszym i najmniej kosztownym sposobem zapobiegania próchnicy u dzieci to badania te potwierdzają również istnienie innego godnego uwagi zjawiska: częstość występowania próchnicy w krajach uprzemysłowionych spada nawet tam gdzie nie fluorkuje się wody (23). Jednocześnie wiadomo, że w ciągu 55 lat stosowania fluorkowania zostało rozpowszechnionych kilka sposobów dostarczania fluorków stosowanie past, płynów, lakierów, laków, żeli itp.; ponadto istnieje znaczące spożywanie fluorków w pożywieniu i napojach. W wyniku badań ostatnich 20 lat wiadomo obecnie, że główny mechanizm przeciwpróchnicowego działania fluoru odbywa się nie w okresie rozwoju zęba, lecz po jego wyrznięciu w środowisku śliny i jest wielokierunkowy (9, 31 44). Fluorki wywierają efekt kariostatyczny przez hamowanie demineralizacji na powierzchni kryształów hydroksyapatytów, wzmaganiu remineralizacji zwiększającej odporność kryształów na działanie kwasów oraz inhibicję enzymów bakteryjnych enolaz. Warunkiem skuteczności działania fluorków na tej drodze jest jednak stale utrzymujące się, nieco podwyższone ich stężenie w ślinie i płytce nazębnej. Ponieważ zasoby fluoru w jamie ustnej są niewielkie, fluor podawany często i w niewielkich ilościach, ale w dużym stężeniu zapewnia maksymalną skuteczność przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka fluorozy. Taką rolę spełnia dwukrotnie w ciągu dnia czyszczenie zębów pastą z fluorem. Dawniej uważano, że działanie fluorków w pastach do zębów ogranicza się jedynie do czasu szczotkowania. Właściwe stosowanie past do zębów zawierających fluor w celu zapobiegania i leczenia próchnicy musi uwzględniać takie czynniki jak stężenie fluoru, skład pasty, częstość stosowania, ilość pasty, płukanie ust po umyciu zębów, czas szczotkowania. Stężenie fluoru w paście do zębów jest jednym z głównych czynników określających jej skuteczność. Maksymalne stężenie fluoru w pastach 400

5 2005, LVIII, 6 Profilaktyka fluorkowa do czyszczenia zębów dopuszczalne w krajach Unii Europejskiej wynosi 1500 ppm. Preparaty o wyższej zawartości fluoru są dostępne na receptę 2000 ppm i mogą być stosowane w grupach wysokiego ryzyka próchnicy np. przy upośledzeniu funkcji ślinianek po napromieniowaniu. U dzieci zagrożonych fluorozą wskazane są pasty zawierające poniżej 250 ppm Fˉ. Natomiast u dzieci z grupy wysokiego ryzyka próchnicy jest wskazane zwiększenie stężenia fluoru przy jednoczesnym zmniejszeniu ilości stosowanej pasty (połykanie). Najszerzej stosowanym związkiem fluoru w pastach są: fluorek sodu, monofluorofosforan sodu oraz aminofluorki. Działanie wszystkich tych związków jest zbliżone. Ponieważ czynnikiem zwiększającym działanie przeciwpróchnicowe jest stężenie fluoru w paście a nie ilość, istotne jest stosowanie niewielkich ilości pasty do zębów u małych dzieci; wg ŚOZ zaleca się ilość pasty odpowiadającej wielkości ziarnka grochu (49). Płukanie jamy ustnej wodą po umyciu zębów obniża poziom fluoru w ślinie zmniejszając w ten sposób działanie przeciwpróchnicowe. Z tego powodu sugeruje się, aby po umyciu zębów płukać jamę ustną niewielką ilością wody. W przypadku małych dzieci ważne jest jednak usunięcie wszelkich pozostałości pasty z jamy ustnej w celu zmniejszenia ryzyka połknięcia. Małe dzieci powinny myć zęby zawsze pod opieką dorosłych (24). Jedną z metod egzogennego stosowania fluorków są płyny do płukania jamy ustnej z zawartością tego związku. Płyny zawierające fluorek sodu w stężeniu 0,05% (227 ppm F ˉ) służą do codziennego stosowania, natomiast płyny 0,2% (909 ppm F ˉ) do stosowania raz w tygodniu lub raz na 2 tygodnie. Nie zaleca się płukania u dzieci poniżej 6 roku życia ze względu na ryzyko połknięcia płynu. Jeżeli jednak nie stosuje się intensywnego płukania jamy ustnej wodą po szczotkowaniu pastą fluorkową to dodatkowa korzyść z płukanek jest niewielka. Z innych metod egzogennej profilaktyki fluorkowej należy wymienić aplikowanie fluorków w formie lakowania, lakierowania, pędzlowania, wcierania, okładów na łyżkach, jonoforezy, nitek dentystycznych, gumy do żucia (20, 35, 41). Szczególnie ważne jest stosowanie past z fluorem lub innej metody egzogennej w okresie wyrzynania się zębów stałych, bowiem w tym czasie w powierzchniowej warstwie szkliwa fluoru jest mniej niż niezbędne minimum (1000 ppm) zapewniające ochronę przed próchnicą, a mineralizacja takich zębów jest jeszcze nie ukończona. W podsumowaniu należy podkreślić, że najnowsze badania wykazały redukcję próchnicy nawet o 70% dzięki programom profilaktycznym opartym na egzogennym działaniu związków fluoru w połączeniu z prawidłową higieną i poradami dietetycznymi (1, 8, 30). Piśmiennictwo 1. Axelsson P. J., Buishi Y. A., Barbosa M. F., Karlsson R., Prado H. C.: The effect of a new oral hygiene training program on aproximal caries in year-old Brazilian children: results after three years Adv. Dent. Res., 1994, 8, Clark D. C.: Trends in prevalence of dental fluorosis in North America. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994, 22, Clark D. C., Berkowitz J.: The influence of various fluoride exposures on the prevelence of esthetic problems resulting from dental fluorosis. J. Public. Health Dent., 1997, 57, 3, Clarkson J.: A European view of fluoride suplementation. Brit. Dent. J., 1992, 9, Colguhoun J.: Why I changed my mind about water fluoridation. Perspectives in Biology and Medicine, 1997, 41, 1, Chlebna-Sokół D.: Wpływ ponadoptymalnych stężeń fluorków w wodzie pitnej na stan zdrowia i rozwój somatyczny dzieci w wieku szkolnym. Rozprawa habilitacyjna. AM w Łodzi, 1998, 31, 2, Chlubek D., Opalko K.: Endogenna profilaktyka fluorowa próchnicy zębów; primum non nocere. Twój Mag. Med., 2002, 3, Duggal M. S., van Loveren C.: Dental considerations for dietary counselling. Int. Dent. J., 2001, 51, 6, Featherstone J. D.: The science and practice of caries prevention. JADA, 2000, 131, Featherstone J. D.: 401

6 E. Weyna i in. Czas. Stomat., Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent. Oral Epidemiol., 1999, 27, Fejerskov O., Ekstrand J., Burt B.A.: Fluoride in dentistry 2 nd Edition, Munksgaard Copenhagen, Freni S. C.: Exposure to high fluoride concentrations in drinking water is associated with decreased birth rates. J. Toxicol Environ. Health, 1994, 42, Friis-Hasche E., Bergmann J., Wenzel A., Thylstrup A., Peedersen K. M., Petersen P. E.: Dental health status and attitudes to dental care in families participating. Community Dent. Oral Epidemiol., 1984, 12 5, Grocholewicz K., Weyna E., Tomasik M., Król K., Lipski M., Rulkowska H.: Stan wiedzy lekarzy i studentów na temat bezpieczeństwa stosowania związków fluoru w profilaktyce próchnicy. Poradnik Stomatol., 2004, 8, Gumińska M.: Biochemiczne mechanizmy działania fluoru na żywy organizm. Folia Med. Cracov., 1981, 23, Gumińska M.: Przewlekłe narażenie człowieka na związki fluoru na terenach uprzemysłowionych i niektóre związane z tym zmiany enzymatyczne oraz konsekwencje zdrowotne. Metabolizm fluoru, 1988, 4, Ismail A. J.: Fluoride supplements: current effectiveness, side effects and recommendations. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994, 22, 3, Januszewicz P.: Spojrzenie pediatry na fluorkową profilaktykę endogenną. Mag. Stomat., 2002, Jendryczko A., Szpyrka G., Tomala J., Kossowski P., Kozowicz M.: Stężenie fluoru w tkance łożyska ludzkiego, a masa urodzeniowa i obwód główki noworodka. Bromat. Chem. Toksykol., 1993, XXVI, 1, Johnson D. W.: Current status of professionally applied topical fluorides. Community Dent. Oral Epidemiol., 1994, 22, Kłokocki D., Pawlicka-Kłokocka J.: Czas trwania i przebieg ciąży u kobiet ciężarnych zamieszkałych w rejonie Zakładów Chemicznych Police (na podstawie materiału klinicznego). Med. Pr., 1985, 36, Kaczmarek U.: Wartość ph i stężenia fluorków w wybranych herbatach. XI Sympozjum Fluorowe, Szczecin 8 październik 2004 r. 23. Kimmelman B.: Fluoride: is there a limit. Compendium Contin. Educ. Dent., 1995, 16, 4, , Levy S. M.: A review of fluoride intakes from fluoride dentrifrice. J. Dent. Child., 1993, 2, Machoy Z.: Fluor a inteligencja, Badanie nad fluorem u progu trzeciego tysiąclecia, Sympozjum Fluorowe, Szczecin 2002, 10, Machoy-Mokrzyńska A.: Fluor czynnikiem przedwczesnego starzenia. Metabolizm fluoru, 2004, 11, Marthaler T. M.: Fluorki w zapobieganiu próchnicy miejscowe stosowanie. Nowa Stomatologia, 1997, 3, Miller G.: Fluoride: A toxic substance. Fluoride, 1997, 30, 3, Mullenix P. J., Denbesten P. K., Schunior A., Kernan W. J.: Neurotoxicity of sodium fluoride in rats. Neurotoxicol. Teratol., 1995, 17, Moss S.: Nowe perspektywy dotyczące próchnicy zębów. Nowa Stomatologia, 1998, 1/2, Øgaard B.: The cariostatic mechanism of fluoride. Compend. Contin. Educ. Dent., 1999, 20, Opydo-Szymaczek J.: Współczesne poglądy na endogenną profilaktykę fluorową u kobiet w ciąży. Stomat. Współcz., 2000, 6, Pakhomow G. N., Moller J. J., Atanassov N. P., Kabackchieva R. J., Sharkow N. J.: Effect of an amine fluoride dentifrice on dental caries used in a community based oral health education program. J. Public Health Dent., 1997, 57, Pieróg B., Socha M.: Pozytywne i negatywne oddziaływanie fluoru na organizm człowieka. Źródła fluoru w środowisku. Med. Pr., 2000,1, Peterson L. G.: Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res., 1993, 27, Suppl. 1, Polzik E. V., Valova G. A., Shcherbakow S. V., Yakusheva M. Yu.: Factors of individual predisposition to occupational fluorosis. Fluoride, 1993, 26, Povorooznjuk V., Govinsky S., Bachnarel N., Gryporeva N., Vilensky A., Bidenco N.: Increased water fluoride and physical development in children. Fluoride, 2002, 34, Roberts M. W.: Keels M. A., Sharp M. C., Lewis J. L.: Fluoride supplement prescribing and dental referral patterns among academic pediatricians. Pediatrics, 1998, 101,1, E61-E Sikorska-Jaroszyńska M. H., Czelej G.: Produkty spożywcze i związki fluoru. Fluor w Stomatologii i Medycynie. Wyd. Czelej, Lublin 2000, Sikorska-Jaroszyńska M. H., Czelej G.: Związki fluoru a skażenia środowiska. Fluor w stomatologii i medycynie. Wyd. Czelej, Lublin 2000, Sjögren K., Lingström P., Lundberg A.B., Birkhed D.: Salivary fluoride concentration and plaque ph after using a fluoridae containing chewing gum. Caries. Res., 1997, 31, Spitlle B.: Fluoride and inteligence. Fluoride, 2000, 33, Takahashi K.: Fluoride Linded Down 402

7 2005, LVIII, 6 Profilaktyka fluorkowa Syndrome births and their estimated occurrence due to water fluoridation. Fluoride, 1998, 31, 2, Ten Cate J. M.: Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol. Scand., 1999, 57, Toumba K. J., Levy S., Curzon M. E.: The fluoride content of bottled drinking waters. Br. Dent. J., 1994, 176, Thylstrup A.: Clinical evidence of the role of pre-eruptive fluoride in caries prevention. J. Dent. Res., 1990, 69, Wenzeel A., Thylstrup A., Melsen B., Fejerskov O.: The relationship between water-borne fluoride dental fluorosis and skeletal development in year old Tanzanian girls. Arch. Oral Biol., 1982, 27, 12, WHO.: Environmental Health Criteria 36. Fluorine and Fluorides. WHO. Genewa WHO.: Fluorides and oral health: Rapport of a WHO Expert Communitte on Oral Health Status and Fluoride use. WHO Genewa Whitford G.M.: The physiological and toxicological characteristics of fluoride. J. Dent. Res., 1990, 69, Woynarowska B., Oblacińska A., Pułtorak M.: Rola pediatry w profilaktyce próchnicy zębów u dzieci. Nowa Med., 1996, 3, 14, Zhao L.B., Liang G. H., Zhang D.N., Wu X.R.: Effect of a high fluoride water supply on childrens inteligence. Fluoride, 1996, 29, Otrzymano: dnia 8.III.2005 r. Adres autorek: Szczecin, ul. Powstańców Wlkp zstomaog@sci.pam.szczecin.pl 403