OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO. (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFeRTA WSPÓb~JAI ) (rodzaj zadania publicznego 2»)

Transkrypt

1 OFERTA REALZACJ ZADANA PUBLCZNEGO.....: ru.. Ma - -- l 2' ~ - ) 2 9 /LfOD ~. Data mejsce złożena oferty (wypełna organ admnstracj publcznej) OFERTA/OFeRTA WSPÓb~JA ) ORGANZACJ POZARZĄDOWEJ( YCH).4'OOMOTU( ÓW), O KTÓRYM( YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTA WY Z DNA 24 KWETNA 2003 r. O DZAŁALNOŚC POŻYTKU PUBLCZNEGO l O WOLONTARACE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1 ), REALZACJ ZADANA PUBLCZNEGO Wsperane wypoczynku letnego dzec młod z eży z terenu masta Melca (rodzaj zadana publcznego 2») Kolona Zuchowa w mejscowośc górskej Zawoja (tytuł zadana publcznego) w okrese od 17 lpca 2015 r. do 24 lpca 2015 r. W FORMTE PO\VmRZeNA REALZACJ ZADMlA PUBLCZNeGo/WSPERANA REALZACJ ZADANA PUBLCZNEGO) PRZEZ Gmn,.: Mejską Melec (organ admnstracj publcznej) składana na podstawe przepsów dzału rozdzału 2 ustawy z dna 24 kwetna 2003 r. o dzałalnośc pożytku publcznego o wolontarace 1

2 l. Dane oferenta/ofcrcntów'), 3) l) nazwa: Okręg Podkarpack Zwązku Harcerstwa Rzeczypospoltej.... 2) fonna prawna: 4 ) (x) stowarzyszene () koścelna osoba prawna () spółdzelna socjalna () fundacja () koścelna jednostka organzacyjna () nna.... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w nnym rejestrze lub ewdencj:') ) data wpsu, rejestracj lub utworzena: 6 ) ) nr NP: nrregon: ) adres: mejscowość: Stalowa Wola... ul.: Ks.J. Popełuszk d Złe. ' mca u b' 11111a Je. d nos k -a pomoclcz.a:.".me. d 0\6'czy... gmna: Stalowa Wola... powat: lstalowowolsld..... województwo: podkarpacke.... kod pocztowy: poczta: Stalowa Wola... 7) tel.: ne dotyczy... faks: ne dotyczy e-mal: podkarpace@zhr.pl ) numer rachunku bankowego: nazwa banku: Bank Ochrony Środowska S.A. Oddzał w Rzeszowe ) nazwska mona osób upoważnonych do reprezentowana oferentaleferertew'l a) Grzesk Natala.... b) c) ) nazwa, adres telefon kontaktowy jednostk organzacyjnej bezpośredn o wykonującej zadane, o którym mowa w oferce: 9l 10Melecka Zuchowa Gromada "Chmurk z Tęczowej Krany" ) osoba upoważnona do składana 'wyjaśneń dotyczących oferty (mę nazwsko oraz nr telefonu kontaktowego).. Natala grzesk, tel ) przedmot dzałalnośc pożytku publcznego: a) dzałalność neodplatna poży'.k.u publcz:1ego pwwadzene ndywdualnej zborowej pracy wychowawczej wśród swoch członków metodą zuchową, organzowane dzalań społecznych obejmujących w szczególnośc podtrzymywane trad)'r.j narodowej, pelęgnowane polskośc oraz rozwój śwadomośc narodowej, ;;bywatelskcj kulturo... ::j, 2

3 organzowane członków Zwązku w jed:lostkach organzacyjnych na za;;adach okrdlonych w statude. kształcene członków Zwązku, organzowane dzałań społecznych oozwalaacych na real za"j e pop'.llaryza.cję zadań Z,~~ ą:zkll, publ;czn;: wyrażane opn o żywotnych sprawach spokcznych, szczegó!r;<: dotyczących wychowana, rozwjane kontaktów z organzacjam, których cele ne sprzecmają sę celom Zwązku, w szczególnośc z orgaoz.lcjam skautowym harcerskm w Pnlsce, z organzacjam skautowym na ś'.~ece oraz polsl:..'l harcerstwem poza gnlpjcarr: k.raju. pomoc harcerstwu polskemu poza grancam kraju, podejmowane nnych. nsprowanych przez członków Zwazku, zgodnych ze s~atutem, dzałań (> walorach wychowl\wczyeh b) dzalfllność vgpłatna pożytkt.; publcznego prowadzene dzałalnośc nfonnacyjnej oraz wydawnczej tworlene placówek wychowawczych szkolenowych. 13) jeżel oferent/oferenc ) prowadz /prowadząl ) dzałalność gospodarczą: a) numer wpsu do rejestru przedsęborców.ne dotyczy b) przedmot dzałalnośc gospodarczej N e dotycz)'. nformacja o sposobe reprezentacj oferentów wobec organu admnstracj pu bl cznej ' wraz z prly t' oczemem po d s t awy prawnej.00) Ne dotycz)'. Szczegółowy zakres rleczowy zadana pub/c'lnego proponowanego do realzacj 1. Krótka charakterystyka zadana publc'lnego Podczas naszej kclon chcemy ksztaltow:lć dobre n:lwyk u zuchów, kt6re będą berowa!y w przyszłośc ku wyroben; u k:h wewnętrznej moty,vacj do zachowana absty-llencj od alkohou. Dzęk stosowanu w grupe jasnych zasad, jak Prawo Zuchowee, rozstrzyganu sporów podczas codzennej rady, stałą współpracę z rodzcam staranly sę wychowywać ",dl.lkować młodzeż do właścwego postępowan. a., s:mnowana oehranana własn",go 3

4 zdrowa, samodzelnego mądrego życa. Wcelamy w życe proflaktykę unwersa!ną u rnlodej grupy odborców. wemy jednak. Że kształtowane jxlzytywnydl postaw w tak młodym weku dobrze zaowocuje wsród dzewcząt,jak równeż w ch ś rodowskach. 2. Ops potrzcb wskazującycb na koncczność wykonana zadana publczncgo, ops ch przyc'l)'n oraz skutków Dzec skupona w drużyne zuchowej te często dzec z trudnych rodzn, zd=a sę, ż także dy;[unk.::yjny.::h..::zęsto mnej zasobnych o.1xlgch, w których wdz'::e ne mają rnożl wośc sfnansowana dzecom wyjazdu. Każda możlwosć wyjazdu dla tych dzec, a zwłaszcza wartoścowego spędzana czasu jest szansa na pełnejsze wsperane procesów wychowawczych, j społecznych. Dofnans0wane pomoże r.alt w zwększenu wachlarza mprez, w którjch b;:dą mogły uczestnczyć harcerk, które to zajęca w konsekwencj przyczyną sę do podnesena sprawnośc tzyczm:j, wedzy na temat ochrony zdrowa jego wartośc, a także przyczyn sl! do zacśnęca węz.ów przyja7jl pomędzy uczestnkam projektu. 3. Ops grup adresatów zadana publc'lnego Z\\~ązek Harcerstwa Rzeczypospoltej jest orgarjzacją wychowawczą, której celem jest wychowane.::zloweka metodą harcerską w myśl Prawa Przyrzeczena Harcerskego do ś\~adomej postawy obywatelskej w poczucu odpowedzalnosc za swoje zdrowe życe oraz los swojej rodzny. Młodzeż borąca udzał w projekce to grupa 18 zuchów meszkających w Gmne Mejskej Me!ec w weku 6-11 lat. W zadanu uczestnczyć będą dzec, które ne mając swojego źródła dochodu, ne mogą pozwolć sobe na podobne podnoszene swojej wedzy um(!jętnośc. Zdobyte umejętnośc będą przez nch wykorzystywane w przyszłośc. 4. Uzasadnene potrleby dofnansowana z dotacj nwestycj zwązanych z realzacją zadana publcznego, w szczególnośc ze wskazanem, w jak sposób przyczyn s ę to do podwyższena standardu realzacj zadana" ) N:e dotycz)' 5. nformacja, l-ozy w cągu ostatnch 5 lat oferent/oferenc') otrzymal/otrzymal') dotację na dofnansowane nwestycj zwązanych z realzacją zadana publcznego z podanem nwestycj, które zo s tały dofnansowane, organu, który udzel! dofnansowana, oraz daty otrzymana dotacj " ) 4

5 Dotacja na realzację zadana publcznego "wsperane wypoczynku letnego dzec młodzeży z terenu masta Melca" przyznana zarządzenem prezydenta masta Melca n'. 844/20! 3 z dna 25 czen"ca 2013r. Dotacja z Zakładane cele realzacj zadana publc"znego oraz sposób ch realzacj Zakładane cele: 1. Nabyce pr.ll':z dzec dobrych nawyków skojarzel" z zabawą relaks':m: ukalane welu różnych możlwośc bez spożywana alkoholu (warsztaty plastyczne, taneczne, gry. zabawy. śpewane posenek. rozwązywane zagadek. spacery. warsztaty malarske, wyjazd na basen, zabawy ruchowe, turnej sportowy) 2. Nauka współpracy pomędzy dzećm, nauka budowana dobrych relacj mędzy nm, wsperane tworzena sę przyjaźn (praca syslemem zastępowym, w małych grupkach, przykład własny wychowawców) 3. Nabrane samodzelnośc przez dzewczęta, kształtowane ch pewnośc sebe (wykdnywane codzennych czynnośc samodzelne, codzenne wyberane spośród gromady najgrzl':cwejszej dzewczynk. olrzymywane symbolcznych nagród La zachowana pożądane) 4. Kształtowan e w młod z eży praworządno śc. odpowedzalnośc za sebe lulych (c.odzenne rady, podczas których według znanych zasad Prawa Harcerskego rozstrzygają spory, occlają swoje postępowane) 7. Mejsce realzacj zadana publcznego 8. Ops poszc"zególnych dzałań w zakrese realzacj zadana publc-znego 2) dzeń data 1 1! program przedpołudne Przyjazd -rozpoczęce kolon pdpołudne! Rozpoczęce obrzędowośc kolonjnej, zajęca 18 lpca 2015 ntegracyjne, zapoznane sę z regulamnem. weczór Komnek rozpoczyn3jący kolone całego zgrupowan a 5

6 2 przedpołudne Spacer do ws Zawoja zwad dla zuchów Dokończena urląazana kolon, totemy, 19 lpca 2015 popohldne estetyka zdobnctwo kolon Konkursy mędzy szóstkam _ weczór W śwece baśn bajek-prezentacja szostek + przedpołudne 20 lpca 2015 popołudne W~rsztaty 'l. wykonywana zelnków, budowa pra,y do suszena rośln Zdobywamy sprawnoś ć Zelark weczór l ognsko obrzędowe całej kelon.. -L_...._.. L t przedpołudne Wyceczka pesza do rezerwatu leśnego, spotkane z 21 lpca 2015 popołudne le ś nczym weczór Leśne kno "Czarne stopy" 5 przedpołudne 22 lpca 2015 popołudne 'Neczór 6 przedpołudne l 23 lpca 2015 popołudne Zajęca sportowe, rozgrywk; mędzy szóstkam Komnek - weczór posenk śpewanej l weczór! l Lst do przyjacela. Zajęca pożegnalne. Wyjazd do Melca.... 6

7 9. Harmonogram 13) Zadane publczne realwwane w okrese od r. do r. Poszczególne dzałana w Tennny realzacj Oferent lub nny podmot odpowedzalny zakrese realz()wane~o poszczególny(,h za dzałane w zakrese realzowanego zadana publcz:1ego 4) dzałań zadana publcznego " l OMelccka Zuchowa Gromada Przejazd ucz.estnków z Meka "Chmurk z Tęczowej na mejsce kolon. perwsza Krany" część. Prz,eja.zd uczestnków z mejsca kolonjnego do Melca " OMeleeb Zuchowa Gromada "Chmurk z Tęczowej Krany 10. Zakładane rezultaty realzacj zadana publc'lnego 5 ) Dzęk dofnansowanu przejazdu organzator kolon będą mogl zrealzować bardzej atrakcyjne punkty programu. To w znacznym stopnu wpłyne na zrealzowane cel, jake organzator założył. Poprzez atrakcyjne formy uczestncy lepej przyswoją sobe wartośc wedzę, którą organzator chce przekazać. V. Kalkulacja prlewdywanych kosztów realzacj zadana pubc'lnego l. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: r--r ~r------r r r rl---z-t-eg-o--z---, , Koszt do 1 1 fnansowych 1 środków 1 pokryca z 1.:.: 1 wkładu 1 El własnych. 1 o '" K osz! z tego. do 1 sro dk ow. z 1 osobowego, Lp. Rodzaj kosztówl6) 1.g całko... ty P?kryCa z. 1 nnych źr6del. 1 w tym pracy 1.2;. wlloskowane. 1 społecznej 1 :~ (w zł) dotacj (w zł) 1 w tym wpła: 1 członków 1.Q opłat adresatow.. d. ~ d' SWla czen ama. 1 bl' 17) wolontanuszy 1 pu cznego (w zł) (w zł) r--~ ~:-- -r-----r r------r :--~~-~--~ ~ Koszty merytorycznel~) 1 po strone ~krę~. : :: Podkarpackego LWlązku Harcerstwa Rzeczypospoltej 19',: LL- L, L 1 c.. --'1, ----' 7

8 Koszty merytoryczne H) po strone Okręgu Podkarpackego Zwązku Harcerstwa Rzeczypospoltej 19): l) Organzacja ,00 osoba 7560 obozu ł 2) Transport ,300 km 1840,00 920,00 uczestnków 3) Materały 18 15,00 osoba 270,00 plastyczne, 4) Nagrody osoba 180,00 l Koszty obsług 2O ) O O O O O zadana publcznego, w tym koszty admnstracyjne po strone Okręgu Podkarpackego Zwązku Harcerstwa Rzeczypospoltej 19):. Koszty admnstracyjne nne koszty, w tym O O O O O koszty wyposażena promocj po strone Okręgu Podkarpackego Zwązku Harcerstwa Rzeczypospoltej 19): l) Zakup wyposażena - namoty [V [Ogołem: 19850, , , ,00 270,00 180,00 O O O O O [O 2. Przewdywane źródła fnansowana zadana publcznego fl Wnoskowana kwota dotacj hl, 17) [2 [Srodk fnansowe własne Gl Środk fnansowe z nnych źródeł ogółem (środk fnansowe [" 'wymenone w pkt )") f3.l1 wpłaty opłaty adresatów zadana publcznego 11) środk fnansowe z nnych źródeł publcznych (w szczególnośc: R 3 2 dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostk samorządu. terytoralnego, funduszy celowych, środk z funduszy strukturalnych) 17) 1920,00 19% 1 1==l------:1 zł,...,o[ 8930,001~ ~~ zł 1 " 1 8

9 hl33 tal 17) 1-"-' l==l~ pozos e zł 'y 1 Fl Wkład osobowy (w tym śwadczena wolontaruszy praca społeczna... ~ członków) zł.y [JOgółem (środk wymenone w pkt 1-4) 19850,00 3. Fnansowe środk z nnych źródeł publcznych 21 ) Nazwa organu nformacja o tym, czy admnstracj wnosek (oferta) o przyznane Termn rozpatrzena - w Kwota publcznej lub nnej środków zostałe-a) przypadku wnosków (ofert) środków jednostk sektora rozpatrzony( -a) pozytywne, nerozpatrzonych do czasu (w zł) fnansów czy też ne zostałe-a) jeszcze złożena nnejszej oferty publcznych rozpatrzony(-a) Uwag. które mogą meć znaczene przy ocene kosztorysu: V. nne wybrane nformacje dotyczące zadana publcznego. Zasoby kadrowe przewdywane do wykorzystana przy realzacj zadana publcznego 22 ) wychowawca Natala Grzesk- przewodnczka, drużynowa drużyny zuchowej,.ukończony kurs dla wychowawców kolonjnych, tegoroczna maturzystka Lceum Ogólnokształcącego m. S. Konarskego w Melcu wychowawca Barbara Chruśce l tegoroczna maturzystka Lceum Ogólnokształcącego, ukończony kurs dla wychowawców kolonjnych 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów ) przewdywane do wykorzystana przy realzacj zadana 23 ) Sprzęt ponerk, sprzęt sportowy, materały plastyczne, gry planszowe, stroje potrzebne do realzacj programu, przewodnk turystyczne, 9

10 3. Dotychczasowe dośwadczena w realzacj zadań publcmych podobnego rodzaju (ze wskazanem, które z tych zadań realzowane były we współpracy z admnstracjąpublcmą) Kolona zuchowa w Rabce Zdrój w Ośrodku Sokolca w 2013 Komendant: Alcja Grzesk- nstruktor phm" zadana realzowane we współpracy z Urzędem Masta. Kolona zuchowa w Szczawncy Zdrój w Ośrodku Wncentowka w 2014 Komendant: Alcja Grzesk- nstruktor phm" zadana realzowane we współpracy z Urzędem Masta 4. nformacja, czy oferent/oferenc l ) przewduje(-ą) zlecać realzację zadana publcmego w trybe, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dna 24 kwetna 2003 r. o dzałalnośc pożytku publcmego o wolontarace Ośwadczam(-y), że: ) proponowane zadane publcme w całośc meśc sę w zakrese dzalalnośc pożytku publcmego oferenta/oferentów l ); 2) w ramach składanej oferty przewdujemy poberane/nepoberane l ) opłat od adresatów zadana' 3) o f eren, t/ o f erencl 1) Jes t/ są ) ZWązany (')' -ru ruruejszą.. o f ertą d o dn a...,. 4) w zakrese zwązanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzenem, przetwarzanem przekazywanem danych osobowych, a także wprowadzanem ch do systemów nformatycmych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne ośwadczena zgodne z ustawą z dna 29 serpna 1997 r. o ochrone danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z p,óźn. zm.); 5) oferent/oferenc) składający nnejszą ofertę ne zalega(-ją)/zalega(-ją)l) z opłacanem należnośc z tytułu zobowązań podatkowych/składek na ubezpeczena społecme l ); 6) dane określone w częśc l nnejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właścwą ewdencjąl); 7) wszystke podane w oferce oraz zalącmkach nformacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym faktycmym..rj{cn;o.!; Q.fJlC.?1lY..... (podps osoby upoważnonej lub podpsy osób upoważnonych do składana ośwadczeń wol w menu oferenta/oferentów l») 10

11 Data.... Załącznk :. Kopa aktualnego odpsu z Krajowego Rejestru Sądowego, nnego rejestru lub ewdencj 24 ). 2. W przypadku wyboru nnego sposobu reprezentacj podmotów składających ofertę wspólną nż wynkający z Krajowego Rejestru Sądowego lub nnego właścwego rejestrudokwnent potwerdzający upoważnene do dzałana w menu oferenta(-ów). Pośwadczene złożena oferty5) Adnotacje urzędowe 25 ) ) Nepotrzebne skreślć. 2) Rodzajem zadana jest jedno lub węcej zadań publcznych określonych w art. 4 ustawy z dna 24 kwetna 2003 r. o dzałałnośc pożytku publcznego o wolontarace. 3) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawa swoje dane. Kolejn oferenc dołączają właścwe pola. 4) Forma prawna oznacza formę dzałalnośc organzacj pozarządowej, podmotu, jednostk organzacyjnej określoną na podstawe obowązujących przepjsów, w szczególnośc stowarzyszene fundacje, osoby prawne jednostk organzacyjne dzałające na podstawe przepsów o stosunku Państwa do Koścoła Katolckego w Rzeczypospoltej Polskej, o stosunku Państwa do nnych koścołów zwązków wyznanowych oraz o gwarancjach wolnośc sumena wyznana, jeżel ch cele statutowe obejmują prowadzene dzałalnośc pożytku publcznego, ucznowske kluby sportowe, ochotncze straże pożarne oraz nne. Należy zaznaczyć odpowedną formę lub wpsać nną. S) Podać nazwę właścwego rejestru lub ewdencj. 6) W zależnośc od tego, w jak sposób organzacja lub podmot powstał. 7) Osedle, sołectwo lub nna jednostka pomocncza. Wypełnene neobowązkowe. Należy wypełnć, jeżel zadane publczne proponowane do realzacj ma być realzowane w obrębe danej jednostk. 8) Ne wypełnać w przypadku masta stołecznego Warszawy. 9) Dotyczy oddzałów terenowych, placówek nnych jednostek organzacyjnych oferenta. Należy wypełnć, jeśl zadan.e ma być ealzowane w obrębe danejjednostk organzacyjnej_ lo) Należy określć, czy podstawą są zasady określone w statuce, pełnomocnctwo, prokura czy też nna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej. ) Wypełnć tylko w przypadku ubegana sę o dofnansowane nwestycj. 12) Ops mus być spójny z harmonogramem kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej - należy wskazać dqkładny podzał dzałań w ramach realzacj 28dana publcznego mędzy składającym ofertę wspólną. 11

12 13) W hannonograme należy podać tennny rozpoczęca zakończena poszczególnych dzałań oraz lczbowe określene skal dzałań planowanych przy realzacj zadana publcznego (tzn. mar adekwatnych dla danego zadana publcznego, np. lczba śwadczeń udzelanych tygodnowo, mesęczne, lczba adresatów). 14) Ops zgodny z kosztorysem. 15) Należy opsać zakładane rezultaty zadana publcznego - czy będą trwałe oraz w jakm stopnu realzacja zadana przyczyn sę do rozwązana problemu społecznego lub złagodz jego negatywne skutk. 16) Należy uwzględnć wszystke planowane koszty, w szczególnośc zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 17) Dotyczy jedyne wsperana zadana publcznego. 18) Należy wpsać koszty bezpośredno zwązane z celem realzowanego zadana publcznego. 19) W przypadku oferty wspólnej kolejn oferenc dołączają do tabel nfonnację o swoch kosztach. 20) Należy wpsać koszty zwązane z obsługą admnstracją realzowanego zadana, które zwązane są z wykonywanem dzałań o charakterze admnstracyjnym, nadzorczym kontrolnym, w tym obsługą fnansową prawną projektu. 21) Wypełnene fakultatywne - umożlwa zawarce w umowe postanowena, o którym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowącego załącznk nr 2 do rozporządzena Mnstra Pracy Poltyk Społecznej z dna 15 grudna 20 lor. w sprawe wzoru oferty ramowego wzoru umowy dotyczących realzacj zadana publcznego oraz wzoru sprawozdana z wykonana tego zadana. Dotyczy jedyne oferty wsperana reanłcj zadana publcznego. 22) lnfonnacje o kwalfkacjach osób, które będą zatrudnone przy realzacj zadana publcznego, oraz o kwalfkacjach wolontaruszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nm oferentów. 23) Np. lokal, sprzęt, materały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nm oferentów. 24) Odps mus być zgodny z aktualnym stanem faktycznym prawnym, nezależne od tego, kedy został wydany. 25) Wypełna organ admnstracj publcznej. 12

13 ZJvązek '1arcerstwa ~Czypospoltej OKRĘG PODKARPACK Stalowa Wola, ul. Ks. J. Popeluszk 4 Ł ańcut, 31 maja 2015 r. L.dz.14/Z0PDKl20 15 Pełnomocnctwo nr 14/2015 My nżej podpsan: phm. Leszek Mac HR - Przewodnczący Zarządu Podkarpackego phm. Marta Stankewcz HR - Skarbnk Okręgu udzelamy pełnomocnctwa do reprezentowana Zarządu Okręgu Podkarpackego Zwązku Harcerstwa Rzeczypospoltej w zakrese złożena oferty "Kolona Zuchowa w mejscowośc górskej Zawoja" oraz w przypadku jej przyjęca udzelana dofnansowana, do podpsana stosownej umowy, realzacj jej, rozlczena. Upoważnona zostaje: Natala Grzesk zameszkała : Melec, ul. Wejska 61 Sera nr dowodu osobstego: AZA Zl'azck Harcmtwa R Z CC7ypO ~, p olt cj 7. \ltz.\o O":'H,",=C l 'O!>" \ R f' \( "łf: G~ ) J:'.4;(J Saluw;. Wola. ul. \. ~. 1. r. lr c! u~ A;, '" "..\