Ankieta na temat znaczenia pokarmów i kosmetyków w wyprysku atopowym

Transkrypt

1 Ankieta na temat znaczenia pokarmów i kosmetyków w wyprysku atopowym Wypełniając tę ankietę pomoŝesz sobie oraz innym chorym! Atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy) jest jedną z najczęstszych chorób skóry i dotyczy około 5-10% dzieci oraz 1-2% dorosłych. Dlatego zadziwia nas, jak wiele problemów medycznych osób chorych na tę chorobę ciągle jeszcze nie doczekało się szczegółowych analiz naukowych. Chcąc zapełnić tę lukę w wiedzy, zapraszam Cię do wypełnienia poniŝszej ankiety (autor: prof. UJ Radosław Śpiewak, specjalista dermatolog i alergolog). Uwaga: KaŜde wykorzystanie tej ankiety wymaga pisemnej zgody właściciela praw autorskich! Instrukcja Ankieta składa się z 32 szczegółowych pytań skierowanych do rodziców/opiekunów dzieci, które chorują bądź chorowały na atopowe zapalenie skóry (AZS, inna nazwa: wyprysk atopowy). JeŜeli dziecko naleŝy do tej grupy, prosimy Cię o udzielenie w miarę moŝności odpowiedzi na wszystkie poniŝsze pytania. W razie wątpliwości wybierz taką odpowiedź, która wydaje Ci się najbardziej pasująca do Twoich doświadczeń. WAśNE: Swoją odpowiedź zaznacz przez zakreślenie kwadratu znajdującego się przed wybraną przez Ciebie odpowiedzią. Zakreślenie polega na zapełnieniu kwadratu, lub postawieniu na nim znaku X. Dodatkowe objaśnienia do poszczególnych pytań podane są kursywą! 1. Podaj proszę płeć Twojego dziecka: 1.1. dziewczynka 1.2. chłopiec 2. Podaj wiek Twojego dziecka w latach: ma. lat. miesięcy 3. Czy Twoje dziecko chorowało lub obecnie choruje na atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy)? 3.1. TAK, choruje (chorowało) na atopowe zapalenie skóry 3.2. NIE, nigdy nie chorowało na atopowe zapalenie skóry ( jeŝeli wybrałeś tę odpowiedź, nie musisz wypełniać ciągu dalszego tej ankiety bardzo dziękujemy za udział) 4. Podaj, w którym roku Ŝycia Twoje dziecko zachorowało na atopowe zapalenie skóry: zachorowało w wieku. lat. miesięcy (jeŝeli nie jesteś pewien, podaj wiek rozpoczęcia choroby w przybliŝeniu) 5. Podaj, kiedy ostatnio Twoje dziecko miało objawy atopowego zapalenia skóry? 5.1. Ma objawy AZS obecnie 5.2. Miało objawy AZS w ciągu ostatnich 12 miesięcy 5.3. Objawy AZS miało ostatnio w roku Ŝycia (jeśli nie jesteś pewien, podaj wiek ostatnich objawów w przybliŝeniu) 6. Czy u Twojego dziecka zmiany skórne były swędzące: 6.1. Nie, nie swędziały dziecka w ogóle 6.2. Trochę swędziały, ale bez większego trudu dziecko mogło powstrzymać odruch drapania 6.3. Intensywnie swędziały, przeszkadzając mu w normalnym funkcjonowaniu, jednak mogło spać 6.4. Bardzo swędziały, nie mogło spać z powodu świądu lub drapało się przez sen 7. W przypadku wysiewu zmian skórnych (nawrót wyprysku), po jakim czasie ustępowały one całkowicie (tzn. skóra w chorym miejscu wyglądała znów normalnie): 7.1. Skóra dziecka zwykle wracała do normy w ciągu kilku godzin 7.2. Skóra dziecka zwykle wracała do normy w ciągu kilkunastu, maksymalnie 24 godzin 7.3. Skóra dziecka zwykle wracała do normy dłuŝej niŝ 1 dzień, ale nie dłuŝej niŝ tydzień 7.4. Skóra dziecka zwykle wracała do normy dłuŝej niŝ tydzień 7.5. Skóra dziecka praktycznie nigdy nie wracała do pełnego zdrowia, lub wracała bardzo rzadko str. 1 z 6

2 8. WskaŜ, jakie okolice ciała Twojego dziecka typowo zajmują lub zajmowały zmiany skórne (dokładnie zacieniuj/zamaluj chore okolice na poniŝszych rysunkach lub zaznacz na liście pod rysunkami moŝesz tu wybrać jeden wygodniejszy dla Ciebie sposób odpowiedzi lub skorzystać z obu) 8.1. powieki 8.2. wargi 8.3. pozostały obszar twarzy 8.4. uszy, przewody słuchowe 8.5. owłosiona skóra głowy 8.6. szyja z przodu 8.7. dekolt 8.8. kark, szyja z tyłu 8.9. plecy pośladki fałd między pośladkami okolice odbytu okolica piersiowa fałdy pod piersiami brodawki piersiowe brzuch ramiona pachy łokcie po stronie zgięcia łokcie po stronie wyrostka kostnego przedramiona nadgarstki grzbiety rąk dłonie rąk paznokcie rąk narządy płciowe pachwiny uda kolana z tyłu kolana z przodu podudzia okolice kostek stóp grzbiety stóp podeszwy stóp inne okolice ciała (wymień): Czy Twoje dziecko choruje bądź chorowało na poniŝsze choroby: 9.1. alergiczny nieŝyt nosa (katar alergiczny, katar sienny) 9.2. alergiczne zapalenie spojówek 9.3. astma oskrzelowa (dychawica) 9.4. pokrzywka (okresowe występowanie na skórze bąbli podobnych do tych pojawiających się po oparzeniu pokrzywą lub ukłuciu komara) 10. Czy ktoś z najbliŝszych krewnych Twojego dziecka choruje bądź chorował na poniŝsze choroby: (najbliŝsi krewni to rodzice i rodzeństwo) alergiczny nieŝyt nosa (katar alergiczny, katar sienny) alergiczne zapalenie spojówek astma oskrzelowa (dychawica) pokrzywka (okresowe występowanie na skórze bąbli podobnych do tych pojawiających się po oparzeniu pokrzywą lub ukłuciu komara) zapalenie skóry (wyprysk) alergiczne lub niealergiczne str. 2 z 6

3 11. Skóra Twojego dziecka w miejscu powstawania zmian chorobowych zazwyczaj jest/była: sucha/raczej sucha tłusta/raczej tłusta wilgotna z powodu nadmiernej potliwości normalna Ŝadne z powyŝszych 12. Podaj specjalizację lekarza, który rozpoznał u Twojego dziecka atopowe zapalenie skóry: (moŝesz zaznaczyć kilka jeśli dziecko leczyłeś u róŝnych lekarzy, lub lekarz miał kilka specjalizacji) dermatolog pediatra alergolog laryngolog pulmonolog/lekarz chorób płuc internista lekarz ogólny inne, napisz jaki: nie znam/nie pamiętam specjalizacji lekarza rozpoznanie zostało postawione przez osobę, która nie była lekarzem 13. Które z poniŝszych badań alergologicznych lekarz wykonał w ramach diagnostyki Twojego dziecka: testy punktowe (testy nakłuwane, zwykle na przedramionach, odczyt po min) testy płatkowe ( naskórkowe, kontaktowe plastry naklejane na plecy, odczyt po 2-5 dniach) testy z krwi (swoiste IgE) test prowokacji doustnej pokarmami inne, napisz jakie: nie wykonano u mnie Ŝadnych testów alergologicznych przejdź do pytania Które z wymienionych badań wykazały u Twojego dziecka uczulenie na konkretne alergeny: testy punktowe (testy nakłuwane, zwykle na przedramionach, odczyt po min) testy płatkowe ( naskórkowe, kontaktowe plastry naklejane na plecy, odczyt po 2-5 dniach) testy z krwi (swoiste IgE) test prowokacji doustnej pokarmami 15. Czy lekarz kiedykolwiek zasugerował, Ŝe przyczyną choroby dziecka moŝe być uczulenie na pokarmy? nie przejdź do pytania tak, ale nie powiedział na jakie przejdź do pytania tak, i konkretnie wymienił następujące pokarmy (wpisz je w poniŝszą tabelkę): MoŜesz tu wpisać rodzaj pokarmu albo napoju (np. orzeszki ziemne, mleko krowie) lub nazwy handlowe konkretnych produktów, które prowokują wyprysk Twojego dziecka prosimy pisz czytelnie/drukowanymi literami. JeŜeli chcesz wpisać więcej produktów, napisz je na osobnej kartce z dopiskiem uzupełnienie do pyt Uczulenie na wymienione pokarmy lekarz zasugerował na podstawie: informacji z wywiadu, bez dodatkowej diagnostyki alergologicznej testów punktowych z alergenami pokarmowymi testów płatkowych testów z krwi (swoiste IgE) testów prowokacji doustnej pokarmami innych:. str. 3 z 6

4 17. Konsekwentne unikanie pokarmów wskazanych przez lekarza skutkowało u Twojego dziecka: wyraźną poprawą lub całkowitym ustąpieniem zmian skórnych niekiedy była poprawa, ale nie zawsze nie było poprawy mimo konsekwentnego unikania wskazanych pokarmów nie jestem w stanie odpowiedzieć, nie udało nam się skutecznie unikać tych pokarmów 18. SpoŜycie pokarmów wskazanych przez lekarza jako przyczyna wyprysku skutkowało u dziecka: zawsze (lub prawie zawsze) prowokowało nawrót zmian skórnych czasem prowokowało, lecz częściej nie prowokowało nawrotu zmian skórnych nigdy nie prowokowało nawrotu od czasu wykrycia prowokujących pokarmów, dziecko nigdy ich nie jadło 19. Czy według Twoich własnych obserwacji (niezaleŝnie od sugestii lekarzy, znajomych, prasy, itd.), wyprysk Twojego dziecka jest wywoływany, prowokowany przez pokarmy? nie/raczej nie przejdź do pytania raczej tak przejdź do pytania zdecydowanie tak przejdź do pytania nie potrafię określić przejdź do pytania Wymień proszę najwaŝniejsze pokarmy, które według Twoich obserwacji powodują/prowokują chorobę skóry Twojego dziecka (moŝesz tu wpisać rodzaj pokarmu albo napoju, lub nazwy handlowe konkretnych produktów, które prowokują Twój wyprysk prosimy pisz czytelnie/drukowanymi literami) JeŜeli chcesz wpisać więcej produktów, napisz je na kartce z dopiskiem uzupełnienie do pytania Konsekwentne unikanie pokarmów wymienionych w poprzednim punkcie skutkowało u dziecka: wyraźną poprawą lub całkowitym ustąpieniem zmian skórnych niekiedy była poprawa, ale nie zawsze nie było poprawy mimo konsekwentnego unikania tych pokarmów nie jestem w stanie odpowiedzieć, nie udało nam się skutecznie unikać tych pokarmów 22. SpoŜycie pokarmów wymienionych w punkcie 20 skutkowało u Twojego dziecka: zawsze (lub prawie zawsze) nawrotem zmian skórnych czasem prowokowało, lecz częściej nie prowokowało nawrotu zmian skórnych nigdy nie prowokowało nawrotu od czasu ustalenia prowokujących pokarmów dziecko nigdy ich nie jadło 23. Czy Twój lekarz sugerował, Ŝe przyczyną choroby dziecka moŝe być uczulenie na kosmetyki? nie przejdź do pytania tak, ale nie wyszczególnił na jakie przejdź do pytania tak, i konkretnie wskazał następujące kosmetyki (wpisz je w poniŝszą tabelkę): MoŜesz tu wpisać rodzaj kosmetyku (np. mydło, balsam do ciała, szampon), lub nazwy handlowe konkretnych produktów, które prowokują Twój wyprysk prosimy pisz czytelnie/drukowanymi literami. JeŜeli chcesz wpisać więcej produktów, napisz je na kartce z dopiskiem uzupełnienie do pytania 23. str. 4 z 6

5 24. Uczulenie na wymienione kosmetyki lekarz zasugerował na podstawie: informacji z wywiadu, bez dodatkowej diagnostyki alergologicznej testów punktowych z kosmetykami (testy nakłuwane, odczyt po min) testów płatkowych ( naskórkowe, kontaktowe plastry na plecach, odczyt po 2-5 dniach) próbnego uŝywania tych kosmetyków pod kontrolą lekarza inne (wymień): 25. Konsekwentne unikanie kosmetyków wskazanych przez lekarza skutkowało u Twojego dziecka: wyraźną poprawą lub całkowitym ustąpieniem zmian skórnych niekiedy była poprawa, ale nie zawsze nie było poprawy mimo konsekwentnego unikania wskazanych kosmetyków nie jestem w stanie odpowiedzieć, nie udało mi się skutecznie unikać tych kosmetyków u dziecka 26. UŜycie (celowe bądź przypadkowe) kosmetyków wskazanych przez lekarza skutkowało u dziecka: zawsze (lub prawie zawsze) nawrotem zmian skórnych czasem prowokowało, lecz częściej nie prowokowało nawrotu zmian skórnych nigdy nie prowokowało nawrotu od czasu wykrycia prowokujących kosmetyków, nigdy ich nie stosowałam/em u dziecka 27. Czy według Twoich własnych obserwacji (niezaleŝnie od sugestii lekarzy, znajomych, prasy, itd.), wyprysk Twojego dziecka jest wywoływany, prowokowany przez kosmetyki? nie/raczej nie przejdź do pytania nie mam zdania przejdź do pytania raczej tak przejdź do pytania zdecydowanie tak przejdź do pytania WskaŜ proszę, jakie kosmetyki według Twoich obserwacji prowokują chorobę skóry Twojego dziecka: MoŜesz tu wpisać rodzaj kosmetyku (np. mydło, balsam do ciała, szampon), lub nazwy handlowe konkretnych produktów, które prowokują wyprysk Twojego dziecka prosimy pisz czytelnie/drukowanymi literami. JeŜeli chcesz wpisać więcej produktów, napisz je na kartce z dopiskiem uzupełnienie do pytania Czy konsekwentne unikanie kosmetyków wymienionych w powyŝszej tabeli skutkowało u dziecka: wyraźną poprawą lub całkowitym ustąpieniem zmian skórnych niekiedy była poprawa, ale nie zawsze nie było poprawy mimo konsekwentnego unikania wymienionych kosmetyków nie jestem w stanie odpowiedzieć, nie udało mi się skutecznie unikać tych kosmetyków u dziecka 30. UŜycie (celowe bądź przypadkowe) wymienionych wyŝej kosmetyków skutkowało u Twojego dziecka: zawsze (lub prawie zawsze) nawrotem zmian skórnych czasem prowokowało, lecz częściej nie prowokowało nawrotu zmian skórnych nigdy nie prowokowało nawrotu od czasu wykrycia prowokujących kosmetyków, nigdy ich nie stosowałem/am u dziecka str. 5 z 6

6 31. JeŜeli Twojego dziecko miało wykonywane testy płatkowe, ich wyniki wykazały uczulenie na: (testy płatkowe, inaczej naskórkowe lub kontaktowe plastry na plecach, odczyt po 2-5 dniach) Nie miało nigdy robionych testów płatkowych Miało testy płatkowe, ale nie pamiętam wyniku Wynik testów płatkowych był ujemny (nie wykazały Ŝadnego uczulenia) Testy były dodatnie na (zakreśl wszystkie stwierdzone uczulenia): Nikiel Kobalt Chrom Tiomersal (mertiolat, timerosol) Substancje zapachowe (koktajl zapachowy, mieszanka zapachowa) Balsam peruwiański (balsam Peru) Parafenylenodwuamina (parafenylenodiamina, p-fenylenodiamina, PPD) Kalafonia Lanolina (alkohole wełny) Neomycyna Kathon CG (chlorometyloizotiazolinon, metyloizotiazolinon) Propolis (kit pszczeli) Inne, wymień: Czy w związku z chorobą Twoje dziecko korzystało kiedykolwiek z następujących metod medycyny alternatywnej/komplementarnej/naturalnej: Biorezonans Bikom Mora Bioenergoterapia Test Alcat Homeopatia Ziołolecznictwo Odtruwanie organizmu Kolonoterapia Homotoksykologia Chelatacja Ozonoterapia Irydologia Urynoterapia Sok Noni Akupunktura Olejek drzewa herbacianego Apiterapia Korzystałem z innych metod medycyny alternatywnej: Nie korzystałem/am nigdy z medycyny alternatywnej To juŝ koniec ankiety, bardzo Ci dziękujemy za jej wypełnienie! Teraz upewnij się proszę, Ŝe odpowiedziałeś na wszystkie pytania odnoszące się do choroby Twojego dziecka i oddaj wypełnioną ankietę. Ankieta jest anonimowa, ale jeŝeli chciałbyś uzyskać informację na temat moŝliwości diagnostyki i leczenia w ramach programów naukowych, wpisz poniŝej swój numer telefonu oraz do kontaktu w tej sprawie: Wypełnienie dobrowolne (patrz wyŝej): nr tel str. 6 z 6