WNIOSEK O POŻYCZKĘ LUB DOTACJĘ

Transkrypt

1 WNIOSEK O POŻYCZKĘ LUB DOTACJĘ ZE ŚRODKÓW WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ w LUBLINIE (tel , , fax ) (Formularz wniosku dla podmiotów gospodarczych i innych jednostek organizacyjnych na zadania inwestycyjne) Data wpływu Kwalifikacja wniosku A. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Odnawialne źródła energii i termomodernizacja budynków w Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu B. WNIOSKODAWCA 1 Nazwa 2 Adres 3 Status prawny 4 Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II Aleje Papieża Jana Pawła II 10, Zamość Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Inż. Ryszard Władyga, kierownik TR Mgr Andrzej Skrzypek, inspektor TR 5 Tel/fax Tel , fax NIP PKD 8511 Z REGON lub PESEL Nazwa banku Numer konta podstawowego wnioskodawcy PEKAO S.A. I Oddział w Zamościu I. WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI LUB DOTACJI 1 Koszt zadania ,06 zł 2 Kwota dofinansowania ,- zł pożyczka 3 Okres finansowania IV kwartał 2011 III kwartał 2012 Realizacja projektu pt. Odnawialne źródła energii 4 Przeznaczenie dofinansowania i termomodernizacja budynków w Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu 1

2 5 6 7 Terminy wypłat i wysokość transz ( rat ) Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki i odsetek Proponowana forma zabezpieczenia spłaty pożyczki I rata II rata III rata IV kw r zł II kw r zł III kw zł Spłata kwartalna : 17 rat po zł + odsetki w okresie od r. do r. oraz jedna rat w wysokości zł + odsetki płatna r. Weksel własny, gwarancja bankowa II. OPIS DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY 1 Data rozpoczęcia działalności Sektor, w którym prowadzona jest działalność Z SZPITALNICTWO 3 Liczba zatrudnionych Wielkość przedsiębiorstwa - 5 Roczna wartość sprzedaży i jej struktura za ostatnie 2 lata Wg. Załącznika Rachunek zysków Struktura bilansu w tys. zł za ostatnie 2 lata: Aktywa: majątek trwały: - rzeczowy 6 - finansowy majątek obrotowy: w tym należności ogółem Pasywa: kapitały własne w tym zysk lub strata netto roku obrotowego Zobowiązania długoterminowe Zobowiązania krótkoterminowe III. Udzielone poręczenia 1 Nazwa i siedziba podmiotów którym udzielono poręczeń: Nie dotyczy 2 Kwota poręczenia: Nie dotyczy IV. INFORMACJE O OTRZYMANYCH POŻYCZKACH, KREDYTACH I UDZIELONYCH PORĘCZENIACH ( poza WFOŚiGW ) 1 Kwota pożyczki Nie dotyczy Harmonogram spłaty kredytu wraz z odsetkami LATA KAPITAŁ ODSETKI 2 2

3 V. DANE DOTYCZĄCE ZADANIA 1 Nazwa zadania ze wskazaniem lokalizacji Odnawialne źródła energii i termomodernizacja budynków w Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu 2 Data rozpoczęcia zadania 2009 r. Data zakończenia zadania r. 3 Data przekazania do eksploatacji Data osiągnięcia efektu ekologicznego Zaawansowanie zadania ( na dzień r.) 5 rzeczowe Wykonano audyty energetyczne i część dokumentacji technicznej oraz dokumentację techniczną potrzebną do przeprowadzenia przetargu na zaprojektowanie i wykonanie zadań ujętych w przedsięwzięciu. Wykonano część termomodernizacji Zespołu Budynków Głównych (wymiana stolarki okiennej,drzwiowej oraz docieplenie stropów ostatniej kondygnacji i ścian) i instalacji solarnej (kolektorów słonecznych Razem finansowe zł ,45 zł ,45 zł 3

4 6 Opis zadania (charakterystyka stosowanych technologii i urządzeń oraz dane techniczne nowej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych ) Zadanie obejmuje n/w przedsięwzięcia: Zespół budynków głównych: Ocieplenie ścian zewnętrznych szczytowych warstwą styropianu grubości 10cm powierzchnia 4010 m 2, Ocieplenie ścian zewnętrznych łącznika G warstwą styropianu grubości 12cm powierzchnia 420 m 2, Ocieplenie ścian zewnętrznych podłużnych / bloki A, B, C, D i E / warstwą styropianu grubości 10cm powierzchnia 8100 m 2, Dokończenie wymiany stolarki okiennej na nowe o wsp. U<=1,5 powierzchnia 2019 m 2, Dokończenie wymiany stolarki drzwiowej na nowe o wsp. U<=2,0 powierzchnia 27,6 m 2, Ocieplenie stropodachu warstwą wełny mineralnej granulowanej o grubości 10 cm powierzchnia 7200 m 2, Montaż instalacji kolektorów słonecznych do podgrzewania cw powierzchnia 887 m 2, / węzeł cieplny, regulacja instalacji c.o./ Budynek kuchni: Ocieplenie ścian zewnętrznych warstwą styropianu grubości 12cm powierzchnia 1080 m 2 Ocieplenie dachu budynku warstwą styropapy o grubości 10 cm powierzchnia 1200 m 2 Budynek pralni: Ocieplenie ścian zewnętrznych warstwą styropianu grubości 12cm powierzchnia 1590 m 2 Ocieplenie dachu budynku warstwą styropapy o grubości 10 cm powierzchnia 1900 m 2 Budynek patomorfologii: Ocieplenie stropodachu wentylowanego 16 cm warstwą granulatu wełny mineralnej powierzchnia 860,4 m 2 Budynek warsztatów: Ocieplenie stropodachu wentylowanego 16 cm warstwą granulatu wełny mineralnej powierzchnia 561,3 m 2 Ocieplenie ścian osłonowych 14 cm warstwą styropianu - powierzchnia 366,1 m 2 Ocieplenie ścian szczytowych 14 cm warstwą styropianu powierzchnia 130,2 m 2 Budynek po spalarni odpadów: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 12 cm warstwą styropapy powierzchnia 268,8 m 2 Budynek tlenowni: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 10 cm warstwą styropapy powierzchnia 153,2 m 2 Ocieplenie ścian 12 cm warstwą styropianu powierzchnia 130,8 m 2 Budynek agregatorni: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 12 cm warstwą styropapy powierzchnia 665 m 2 Budynek chłodnictwa: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 12 cm warstwą styropapy powierzchnia 318 m 2 Ocieplenie ścian osłonowych 14 cm warstwą styropianu powierzchnia 172,8 m 2 Budynek hydroforni: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 12 cm warstwą styropapy powierzchnia 119 m 2 Budynek wymiennikowni: Ocieplenie stropodachu niewentylowanego 10 cm warstwą styropapy powierzchnia 597,1 m 2 Podsumowanie: Ocieplenie ścian ,9 m 2 4

5 Wymiana stolarki okiennej 2019 m 2 Ocieplenie stropodachu ,7 m 2 Montaż instalacji kolektorów słonecznych 887 m 2 Wymiana stolarki drzwiowej 27,6 m 2 VI. PRZEWIDYWANY EFEKT RZECZOWY I EKOLOGICZNY: 1. W dziedzinie ochrony wód a b c Ilość ścieków dopływających do oczyszczalni z istniejącej kanalizacji : m 3 /d ścieki komunalne a. A m 3 /d ścieki przemysłowe m 3 /d ścieki deszczowe m 3 /d Ilość ścieków dopływających z kanalizacji będącej przedmiotem wniosku : m 3 /d ścieki komunalne m 3 /d ścieki przemysłowe m 3 /d ścieki deszczowe m 3 /d Długość kanalizacji będącej przedmiotem wniosku : kanalizacja komunalna kanalizacja przemysłowa kanalizacja deszczowa d Przepustowość istniejącej oczyszczalni ścieków m 3 /d e Zwiększenie przepustowości istniejącej oczyszczalni ścieków o : m 3 /d f Przepustowość projektowanej oczyszczalni ścieków m 3 /d g. Zredukowany ładunek zanieczyszczeń w wyniku oczyszczenia zwiększonej ilości ścieków Planowany ładunek w Planowany ładunek w Wskaźniki zanieczyszczeń ściekach ściekach surowych oczyszczonych 1 BZT 5 [kg O 2 /d] 2 ChZT [kg O 2 /d] 3 Zawiesina ogólna [kg/d] 4 Azot ogólny [kg N/d] 5 Fosfor ogólny [kg P/d] 2. W dziedzinie ochrony powietrza 5 m m m m Zredukowany ładunek a Ilość redukowanej emisji pyłów Mg/r 5,910 SO 2 Mg/r 3,391 NO x Mg/r 0,393 b. Ilość redukowanej emisji gazów CO 2 Mg/r 671,304 CO Mg/r 12,026 inne Mg/r c. Moc instalowana MWt 12,36 d. Rodzaj paliwa po modernizacji węgiel ilość / rok t/rok 830,21 e. Sprawność instalowanych urządzeń oczyszczających gazy odlotowe % f. Długość instalowanego ciepłociągu mb g. Ilość przesyłanego ciepła GJ/r

6 h. Budowa sieci gazowej: długość sieci m długość przyłączy m ilość odbiorców 3. W dziedzinie ochrony powierzchni ziemi a Pojemność projektowanego składowiska tys. m 3 b. Zdolność przerobowa zakładu utylizacji odpadów Mg/r c. Odzysk surowców wtórnych Mg/r d. Produkcja kompostu Mg/r e. Rekultywacja terenu ha f. Usuwanie zanieczyszczeń Mg/r 4. W pozostałych dziedzinach Opis efektu rzeczowego i ekologicznego: Nie dotyczy VII. STAN FORMALNO-PRAWNY PRZYGOTOWANIA ZADANIA Posiadane uzgodnienia i decyzje administracyjne Pozwolenie na budowę Bloku A (docieplenie ścian oraz ostatniej kondygnacji), Przyjęcie zgłoszenie i pozwolenie na wykonanie docieplenia ścian oraz ostatnich kondygnacji, wymiany stolarki okiennej i drzwiowej pozostałych budynków Zespołu Budynków Głównych Przyjęcie zgłoszenia i pozwolenie na wykonanie instalacji solarnych dla Szpitala (kolektorów słonecznych) 6

7 VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA: środki finansowe do poniesienia Poniesione lata Kredyty i pożyczki: WFOŚiGW NFOŚiGW pozostałe (wskazać rodzaj) Dotacje: WFOŚiGW NFOŚiGW , Ekofundusz Środki własne , , Razem , , , Załącznik: - Harmonogram finansowo - rzeczowy Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Miejscowość Data Pieczątki osób reprezentujących Wnioskodawcę Pieczęć Wnioskodawcy 7

8 Harmonogram finansowo-rzeczowy dla zadania pn: Odnawialne źródła energii i termomodernizacja budynków w Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu Lp Opis zadania, wyszczególnienie (czynności, prace, obiekty, zakupy) Zakres rzeczowy Źródła finansowania Termin Koszt ogółem wykonania jednostki NFOŚiGW Ilość liczba miary środki własne WFOŚ i GW 1. Wykonanie i weryfikacja audytów energetycznych, wykonanie kpl / dokumentacji technicznej 2. Termomodernizacja zespołu bloków głównych szpitala + modernizacja kotłowni i sieci co i ccw + instalacja solarna (kolektory słoneczne) kpl ,94 IV / , po spalarni odpadów kpl ,12 III / ,12 4. tlenowni kpl III / agregatorni kpl IV / chłodnictwa hydroforni kpl IV / kpl IV / wymiennikowni kpl IV / kuchni kpl II / technicznego (budynek po byłej pralni) kpl II / patomorfologii kpl III / Ekofundusz kpl III / warsztatów Nadzór inwestorski kpl RAZEM: , , , ,00 8

9 9