WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA: Sprawdzono pod względem formalnym (data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek) Imię i nazwisko :... Adres :... (rodzic /opiekun prawny /pełnoletni uczeń) tel.kontowy *... *dane podawane dobrowol WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015 I. DANE DOTYCZĄCE UCZNIA: Nazwisko i imię data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Adres zamieszkania ucznia telefon Adres stałego zameldowania ucznia Nazwa i adres szkoły klasa II. POTWIERDZENIE ZAMELDOWANIA: na pobyt stały i danych osobowych ucznia, jego prawnych opiekunów oraz członków prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (pkt. IV) przez Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Piekarach Śląskich. Ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy (Pieczęć i podpis pracownika Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej)

2 III. UZASADNIENIE WNIOSKU Spełnia kryteriów, zawartych w Art. 90d, ust.1 ustawy o systemie oświaty (w odpowiednim miejscu wstawić x), potwierdzone stosownymi zaświadczeniami Rodzina ma niskie dochody na osobę ( więcej niż 456zł) W rodzi występuje bezrobocie W rodzi występuje pełnosprawność W rodzi występuje ciężka lub długotrwała choroba W rodzi występuje wielodzietność W rodzi występuje brak umiejętności opiekuńczo - wychowawczych W rodzi występuje alkoholizm lub narkomania Rodzina jest pełna Wnioskowana forma pomocy (w odpowiednim miejscu postawić x) Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach wykraczających poza ramowy plan nauczania Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, realizowanych poza szkołą Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów zakupu podręczników Całkowite lub częściowe pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym IV. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA (uwzględnić wszystkie osoby wspól zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto

3 Kwota miesięcznego dochodu (netto) ustalona na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej ** Oświadcze o wysokości dochodu z poszczególnych źródeł: a) wynagrodze netto ze stosunku pracy b) działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach: - ogólnych - ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych lub kartą płatniczą c) dochód z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego d) emerytura/ renta e) świadcze rehabilitacyjne... zł f) świadczenia rodzinne: - zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego - zasiłek pielęgnacyjny - świadcze pielęgnacyjne g) zasiłek dla bezrobotnych h) zasiłki z pomocy społecznej i) alimenty/zaliczka alimentacyjna j) dodatek mieszkaniowy k) inne dochody (np. wynagrodze z umowy cywilnoprawnej, pracy dorywczej, stypendia) ŁĄCZNIE: Wydatki rodziny - wyłącz alimenty świadczone na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złoże wniosku wyniosły:... zł (wymienione w tym punkcie wydatki należy potwierdzić wyrokiem sądu lub zaświadczem) Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzi wyniósł:... zł (od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków (alimenty świadczone na rzecz innych osób) i wynik podzielić przez liczbę osób wymienionych w punkcie IV). W przypadku utraty dochodu należy podać przyczynę zgodną z art. 3 pkt 23 ustawy o świadczeniach rodzinnych *** V. INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH, POBIERANYCH W ROKU 2013 PRZEZ UCZNIA, UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE Rodzaj stypendium (np. stypendium za wyniki w nauce przy określonym kryterium dochodowym) Okres, na jaki stypendium zostało przyznane Miesięczna kwota przyznanego stypendium

4 Wyrażam zgodę na przetwarza danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Piekarach Śląskich dla potrzeb stypendium szkolnego, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późjszymi zmianami) Oświadczam, że zostałem /am uprzedzony /a o odpowiedzialności za podawa fałszywych danych (Art. 233, 1 KK) oraz potwierdzam prawdziwość podanych wyżej informacji oraz wszystkich załączników Oświadczam, że zwłocz powiadomię Prezydenta Miasta Piekary Śląskie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Do wniosku załączam zaświadczenia potwierdzające osiągnięte dochody: 1).. 2).. 3).. Piekary Śląskie, dnia.. Podpis rodzica /opiekuna prawnego /pełnoletgo ucznia Poucze: ** 1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoże wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa stanowi inaczej, pomjszoną o: 1) miesięczne obciąże podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpiecze zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu ustalonego zgod z ust. 3 wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecz użytecznych. 3.W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomjszony o koszty uzyskania przychodu, obciąże podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpiecze zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy

5 przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od których przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspól z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w iej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpiecze zdrowotne związanych z prowadzem pozarolniczej działalności gospodarczej. 6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od których przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł (kwota obowiązująca od 1 października 2012 r.). 8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrot kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samot gospodarującej, w przypadku osoby samot gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzi - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 10. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 11. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średgo kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. *** Ilekroć w ustawie jest mowa o utracie dochodu - oznacza to utratę dochodu spowodowaną: a) uzyskam prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a że emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazam lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) (uchylona) f) wyrejestrowam pozarolniczej działalności gospodarczej, g) (uchylona) h) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnia lub innej pracy zarobkowej, i) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.