Formularz wniosku o otwarcie rachunku bie ¹cego. Bie ¹cego Dual Step. Current Account. ufirst. Current Dual Step. Application Form

Transkrypt

1 Formularz wniosku o otwarcie rachunku bie ¹cego ufirst Bie ¹cego Dual Step Current Account ufirst Current Dual Step Application Form

2 Jak z³o yæ wniosek o otwarcie rachunku bie ¹cego w Ulster Bank Prosimy o uzupe³nienie za³¹czonego formularza i z³o enie go w najbli szym oddziale banku. Nasi pracownicy chêtnie s³u ¹ pomoc¹ w przypadku w¹tpliwoœci co do wyboru rachunku lub sposobu wype³nienia za³¹czonego formularza. Potwierdzenie to samoœci niezbêdne do otwarcia rachunku w Ulster Bank (nowi klienci) Aby chroniæ obecnych i potencjalnych klientów przed ryzykiem oszustwa oraz ograniczyæ do minimum przypadki prania brudnych pieniêdzy bank wprowadzi³ wymóg weryfikacji to samoœci i adresu WSZYSTKICH osób ubiegaj¹cych siê o otwarcie nowego rachunku. Zapraszamy do naszych oddzia³ów z jednym z poni szych dokumentów: Potwierdzenie to samoœci Wa ny podpisany paszport Pe³ne irlandzkie/pó³nocnoirlandzkie/brytyjskie prawo jazdy Wa ny dowód osobisty Oraz z jednym z poni szych dokumentów: Potwierdzenie adresu zamieszkania Rachunek za gaz, energiê elektryczn¹ lub telefon* (nie akceptujemy rachunków za telefony komórkowe) Zawiadomienie o ustaleniu wysokoœci kwot wolnych od podatków (Determination of Tax Credits) za rok bie ¹cy Wyci¹g z konta bankowego lub mieszkaniowej kasy oszczêdnoœciowej*. Nie akceptujemy kopii powy szych dokumentów. *Powy sze dokumenty musz¹ byæ wa ne i wystawione nie wczeœniej ni szeœæ miesiêcy temu. W przypadku osób posiadaj¹cych rachunek bie ¹cy w innym banku lub mieszkaniowej kasie oszczêdnoœciowej bank mo e zwróciæ siê z proœb¹ o przedstawienie wyci¹gów za ostatni miesi¹c wraz z zaœwiadczeniem o zarobkach, aby przyznaæ rachunek z jak najkorzystniejszymi opcjami (karta debetowa/kredyt w rachunku bie ¹cym). W pewnych okolicznoœciach bank mo e za ¹daæ okazania wyci¹gów za ostatnie trzy miesi¹ce. Osoby maj¹ce do nich dostêp mog¹ liczyæ na szybsze otwarcie nowego rachunku w Ulster Bank. Jeœli na wyci¹gach znajduje siê adres, mog¹ byæ one wykorzystane do potwierdzenia aktualnego sta³ego adresu zamieszkania. Co dzieje siê po przyjêciu wniosku? W przypadku przyjêcia wniosku bank otwiera rachunek i w ci¹gu 10 dni przesy³a (w osobnych przesy³kach): Cashcard lub Servicecard Osobisty numer identyfikacyjny (Personal Identification Number, PIN), (jeœli dotyczy).

3 Formularz wniosku o otwarcie rachunku bie ¹cego (Current Account Application Form) Przed podpisaniem niniejszego formularza wniosku nale y zapoznaæ siê z broszurami Rachunki bie ¹ce (Current Accounts) i Warunki œwiadczenia us³ug bankowych dla klientów indywidualnych (Personal Account Terms and Conditions) oraz Taryfa op³at i oprocentowania rachunków bie ¹cych dla klientów indywidualnych (A Guide to Personal Current Account Fees and Interests). Osoby ubiegaj¹ce siê o rachunek ufirst prosimy o zapoznanie siê z Instrukcj¹ u ytkowania rachunku ufirst (ufirst user guide). Materia³y te zawieraj¹ wszelkie informacje, które nale y sobie przyswoiæ przed otwarciem rachunku bie ¹cego. Osoby nie posiadaj¹ce kompletu powy szych publikacji prosimy o skontaktowanie siê z najbli szym oddzia³em w celu odebrania swojego egzemplarza. Prosimy o wype³nienie niniejszego formularza DRUKOWANYMI LITERAMI czarnym tuszem, zaznaczenie krzy ykiem odpowiednich pól i skreœlenie niepotrzebnych informacji. Prosimy nie umieszczaæ na formularzu adnych zapisków ani oznaczeñ poza polami i liniami do tego przeznaczonymi. Wype³nianie wniosku jest proste i nie powinno zaj¹æ wiêcej ni 15 minut. Wyra am/wyra amy chêæ otwarcia rachunku w I/We would like to open an account at your... branch (je eli pole to nie zostanie wype³nione, rachunek zostanie otwarty w obecnym oddziale wnioskodawcy lub, w przypadku nowych klientów, w oddziale usytuowanym najbli ej miejsca zamieszkania). oddziale Chcê/chcemy otworzyæ rachunek: I/We would like to apply for: ufirst Bie ¹cy Current Dual Step Chcê/chcemy otworzyæ rachunek: I/We would like to open a: Indywidualny Wspólny Sole account Joint account 1. Dane o kliencie g³ówny wnioskodawca Customer details main applicant Czy jesteœ obecnie klientem Ulster Bank? Tak Are you an existing Ulster Bank customer? Yes Nie No Jeœli Tak, prosimy podaæ: Numer rachunku Numer rozliczeniowy If Yes, please provide Account number Sort code Tytu³ Title Imiê First name Mr Mrs Miss Ms Inny Other (nale y okreœliæ) (please specify) Drugie imiê (imiona) Middle name(s) Nazwisko Surname Adres linia 1 Address line 1 Adres linia 2 Address line 2 Adres linia 3 Address line 3 Adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego Address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data zamieszkania pod powy szym adresem (np. 01CZE2005) Date of entry to this address (e.g. 01JUN2005) 1

4 Jeœli okres zamieszkania pod powy szym adresem wynosi mniej ni 3 lata, prosimy o podanie poprzedniego adresu If less than 3 years, please provide previous address Poprzedni adres linia 1 Previous address line 1 Poprzedni adres linia 2 Previous address line 2 Poprzedni adres linia 3 Previous address line 3 Poprzedni adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego Previous address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data zamieszkania pod powy szym adresem (np. 01CZE2005) Date of entry to this address Obywatelstwo Nationality Kraj zamieszkania Republika Irlandii LUB Inny Country of residence Republic of Ireland OR Other Jeœli Inny, nale y okreœliæ Kraj urodzenia If Other, please provide Country of birth Miejsce urodzenia Place of birth (town) Status mieszkaniowy W³aœciciel domu Najemca Mieszkanie z rodzicami Inne Residential status Home owner Renting Living with parents Other Telefon domowy Home telephone number Telefon s³u bowy Work telephone number Telefon komórkowy Mobile number Adres address Stan cywilny Wolny W zwi¹zku partnerskim onaty/mê atka Relationship status Single Living with partner Married Wdowiec/wdowa Rozwiedziony/w separacji Widowed Divorced/Separated Data urodzenia (np. 29STY1970) Date of birth Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu Number of dependants Has³o Memorable word Prosimy o wybranie has³a bêd¹cego ci¹giem maksymalnie 15 znaków. Has³o mo e byæ wykorzystywane do potwierdzenia niektórych transakcji Dane o zatrudnieniu g³ówny wnioskodawca PROSIMY WYPE NIÆ W JÊZYKU ANGIELSKIM! Employment details main applicant Zawód Occupation Pracownik etatowy W³asna dzia³alnoœæ gospodarcza Bezrobotny Employed Self-employed Unemployed Gospodyni domowa Emeryt Homemaker Retired Nazwa pracodawcy (jeœli dotyczy) Employer s name 2

5 Adres pracodawcy linia 1 Employer s address line 1 Adres pracodawcy linia 2 Employer s address line 2 Adres pracodawcy linia 3 Employer s address line 3 Adres pracodawcy linia 3 LUB nazwa kraju zagranicznego Employer s address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data rozpoczêcia zatrudnienia Date employment commenced (w przypadku osób prowadz¹cych w³asn¹ dzia³alnoœæ gospodarcz¹ - data rozpoczêcia dzia³alnoœci) Miesiêczny dochód netto Net monthly income (i.e after tax),. 0 0 Czêstotliwoœæ wyp³aty wynagrodzenia How often are you paid? Co miesi¹c Co dwa tygodnie Co tydzieñ Inne Monthly Fortnightly Weekly Other Sposób wyp³aty wynagrodzenia How are you paid? Gotówk¹ Czekiem Na rachunek Ulster Bank Na rachunek innego banku Cash Cheque Direct to Ulster Bank Direct to other bank Jeœli wynagrodzenie nie jest przelewane na rachunek Ulster Bank, prosimy o za³¹czenie pasków wyp³aty za ostatnie 3 miesi¹ce (nie starszych ni 6-miesiêczne) lub innego zaœwiadczenia o zarobkach. Powy sze dokumenty zostan¹ zwrócone nadawcy Dane o obecnym rachunku bankowym g³ówny wnioskodawca Current banking details main applicant Prosimy o podanie danych g³ównego banku (w którym posiadasz rachunek bie ¹cy lub oszczêdnoœciowy), jeœli nie jest nim Ulster Bank. Please give details of your main bank (where you hold your current or savings account) if not Ulster Bank G³ówny bank Main Bank Numer rachunku Numer rozliczeniowy banku Account number Sort code Przybli ona data otwarcia rachunku M M M Y Y Y Y Approximate date account opened Rodzaj rachunku Bie ¹cy Oszczêdnoœciowy Type of account LUB Current OR Savings Czy posiadasz Kartê czekow¹? Kartê p³atnicz¹/ debetow¹? Do you have a Cheque card? Payment/Debit card? Liczba posiadanych kart kredytowych How many credit cards do you have? Nieuregulowane ³¹czne saldo wszystkich kart kredytowych,.0 0 Total outstanding balance of all credit cards Prosimy o podanie danych g³ównej karty kredytowej, czyli tej, która jest u ywana najczêœciej i która ma najwy sze saldo. Please give details of your main credit card. This is the one you use most frequently or the one with the greatest balance. Rodzaj karty: (np. Master Card/ Visa/Storecard) Type of card (e.g. MasterCard /Visa/Storecard) Emitent Issuer Nazwa rachunku/posiadacza karty Name of account/cardholder Przybli ona data otwarcia rachunku Approximate date account opened Limit kredytu Credit limit M M M Y Y Y Y,.0 0 Saldo,.0 0 Balance 3

6 1.3. Sytuacja finansowa Financial status Czy kiedykolwiek og³oszono wobec Ciebie niewyp³acalnoœæ lub upad³oœæ, zajêto Twój maj¹tek na drodze s¹dowej? Czy kiedykolwiek uczestniczy³eœ w postêpowaniu Tak Nie w sprawie zad³u enia lub zawar³eœ uk³ad z wierzycielami? Have you ever been insolvent, bankrupt, sequestrated, involved in any court proceedings for debt or made arrangements with your creditors? Jeœli Tak, prosimy o podanie szczegó³owych informacji na za³¹czonym arkuszu Nowy rachunek w Ulster Banku g³ówny wnioskodawca New Ulster Bank Account main applicant W niniejszym punkcie mo na z³o yæ wniosek o przyznanie okreœlonych produktów i us³ug dla otwieranego rachunku. W póÿniejszym okresie mo na wprowadzaæ zmiany. Dane o karcie po otwarciu rachunku otrzymasz Servicecard (karta do bankomatu, karta debetowa i karta gwarancji czekowej w jednym lub Cashcard (karta do bankomatu). Servicecard nie przys³uguje posiadaczom rachunków Dual ani Step. Czy chcesz posiadaæ Servicecard/Cashcard przypisan¹ do niniejszego rachunku? Tak Nie Do you wish to receive a Servicecard/Cashcard for use on this account? Jeœli yczysz sobie, eby na karcie widnia³a nazwa rachunku, do którego jest przypisana (np. rachunek bie ¹cy), wpisz tê nazwê poni ej. If you would like your card to show a description of the account to which it relates e.g. Current account, please provide details Anytime Internet i Telephone Banking proszê o przekazanie informacji na temat: Please provide me with information on: Anytime Internet i Telephone Banking LUB OR Tylko Anytime Telephone Banking Karty kredytowe Credit cards Chcê ubiegaæ siê o kartê kredytow¹ Tak Nie I wish to apply for a credit card Rachunek oszczêdnoœciowy Savings account Chcê ubiegaæ siê o rachunek Easy Access Tak Nie I wish to apply for an Easy Access account Jeœli Tak, proszê o otwarcie rachunku Indywidualnego LUB Wspólnego If Yes, please open an account in My sole name Our joint names 2. Dane o kliencie - wspó³wnioskodawca Customer details joint applicant Czy jesteœ obecnie klientem Ulster Bank? Tak Are you an existing Ulster Bank customer? Yes Nie No Jeœli Tak, prosimy podaæ: Numer rachunku Numer rozliczeniowy If Yes, please provide Account number Sort code Tytu³ Title Mr Mrs Miss Ms Imiê First name Drugie imiê (imiona) Middle name(s) Nazwisko Surname Adres linia 1 Address line 1 Adres linia 2 Address line 2 Adres linia 3 Address line 3 Adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego Address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data zamieszkania pod powy szym adresem (np. 01CZE2005) Date of entry to this address (e.g. 01JUN2005) Inny Other (nale y okreœliæ) (please specify) 4

7 Jeœli okres zamieszkania pod powy szym adresem wynosi mniej ni 3 lata, prosimy o podanie poprzedniego adresu If less than 3 years, please provide previous address Poprzedni adres linia 1 Previous address line 1 Poprzedni adres linia 2 Previous address line 2 Poprzedni adres linia 3 Previous address line 3 Poprzedni adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego Previous address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data zamieszkania pod powy szym adresem (np. 01CZE2005) Date of entry to this address Obywatelstwo Nationality Kraj zamieszkania Republika Irlandii LUB Inny Country of residence Republic of Ireland OR Other Jeœli Inny, nale y okreœliæ Kraj urodzenia If Other, please provide Country of birth Miejsce urodzenia Place of birth (town) Status mieszkaniowy W³aœciciel domu Najemca Mieszkanie z rodzicami Inne Residential status Home owner Renting Living with parents Other Telefon domowy Home telephone number Telefon s³u bowy Work telephone number Telefon komórkowy Mobile number Adres address Stan cywilny Wolny W zwi¹zku partnerskim Relationship status Single Living with partner onaty/mê atka Married Wdowiec/wdowa Rozwiedziony/w separacji Widowed Divorced/Separated Data urodzenia (np. 29STY1970) Date of birth Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu Number of dependants Has³o Memorable word Prosimy o wybranie has³a bêd¹cego ci¹giem maksymalnie 15 znaków. Has³o mo e byæ wykorzystywane do potwierdzenia niektórych transakcji Dane o zatrudnieniu wspó³wnioskodawca PROSIMY WYPE NIÆ W JÊZYKU ANGIELSKIM! Employment details joint applicant Zawód Occupation Pracownik etatowy W³asna dzia³alnoœæ gospodarcza Bezrobotny Employed Self-employed Unemployed Gospodyni domowa Emeryt Homemaker Retired Nazwa pracodawcy (jeœli dotyczy) Employer s name 5

8 Adres pracodawcy linia 1 Employer s address line 1 Adres pracodawcy linia 2 Employer s address line 2 Adres pracodawcy linia 3 Employer s address line 3 Adres pracodawcy linia 3 LUB nazwa kraju zagranicznego Employer s address line 4 OR overseas country Kod pocztowy Postcode Data rozpoczêcia zatrudnienia Date employment commenced (w przypadku osób prowadz¹cych w³asn¹ dzia³alnoœæ gospodarcz¹ - data rozpoczêcia dzia³alnoœci) Miesiêczny dochód netto Net monthly income (i.e after tax),. 0 0 Czêstotliwoœæ wyp³aty wynagrodzenia How often are you paid? Co miesi¹c Co dwa tygodnie Co tydzieñ Inne Monthly Fortnightly Weekly Other Sposób wyp³aty wynagrodzenia How are you paid? Gotówk¹ Czekiem Na rachunek Ulster Bank Na rachunek innego banku Cash Cheque Direct to Ulster Bank Direct to other bank Jeœli wynagrodzenie nie jest przelewane na rachunek Ulster Bank, prosimy o za³¹czenie pasków wyp³aty za ostatnie 3 miesi¹ce (nie starszych ni 6-miesiêczne) lub innego zaœwiadczenia o zarobkach. Powy sze dokumenty zostan¹ zwrócone nadawcy Dane o obecnym rachunku bankowym wspó³wnioskodawca Current banking details joint applicant Prosimy o podanie danych g³ównego banku (w którym posiadasz rachunek bie ¹cy lub oszczêdnoœciowy), jeœli nie jest nim Ulster Bank. Please give details of your main bank (where you hold your current or savings account) if not Ulster Bank G³ówny bank Main Bank Numer rachunku Numer rozliczeniowy banku Account number Sort code Przybli ona data otwarcia rachunku M M M Y Y Y Y Approximate date account opened Rodzaj rachunku Bie ¹cy Oszczêdnoœciowy Type of account Current LUB OR Savings Czy posiadasz Kartê czekow¹? Do you have a Cheque card? Kartê p³atnicz¹/ debetow¹? Payment/Debit card? Liczba posiadanych kart kredytowych How many credit cards do you have? Nieuregulowane ³¹czne saldo wszystkich kart kredytowych,.0 0 Total outstanding balance of all credit cards Prosimy o podanie danych g³ównej karty kredytowej, czyli tej, która jest u ywana najczêœciej i która ma najwy sze saldo. Please give details of your main credit card. This is the one you use most frequently or the one with the greatest balance. Rodzaj karty: (np. Master Card/ Visa/Storecard) Type of card (e.g. MasterCard /Visa/Storecard) Emitent Issuer Nazwa rachunku/posiadacza karty Name of account/cardholder Przybli ona data otwarcia rachunku Approximate date account opened Limit kredytu Credit limit M M M Y Y Y Y,.0 0 Saldo,.0 0 Balance 6

9 2.3. Sytuacja finansowa Financial status Czy kiedykolwiek og³oszono wobec Ciebie niewyp³acalnoœæ lub upad³oœæ, zajêto Twój maj¹tek na drodze s¹dowej? Czy kiedykolwiek uczestniczy³eœ w postêpowaniu Tak Nie w sprawie zad³u enia lub zawar³eœ uk³ad z wierzycielami? Have you ever been insolvent, bankrupt, sequestrated, involved in any court proceedings for debt or made arrangements with your creditors? Jeœli Tak, prosimy o podanie szczegó³owych informacji na za³¹czonym arkuszu Nowy rachunek w Ulster Bank wspó³wnioskodawca New Ulster Bank Account joint applicant W niniejszym punkcie mo na z³o yæ wniosek o przyznanie okreœlonych produktów i us³ug dla otwieranego rachunku. W póÿniejszym okresie mo na wprowadzaæ zmiany. Dane o karcie po otwarciu rachunku otrzymasz Servicecard (karta do bankomatu, karta debetowa i karta gwarancji czekowej w jednym lub Cashcard (karta do bankomatu). Servicecard nie przys³uguje posiadaczom rachunków Dual ani Step. Czy chcesz posiadaæ Servicecard/Cashcard przypisan¹ do niniejszego rachunku? Tak Nie Do you wish to receive a Servicecard/Cashcard for use on this account? Yes No Anytime Internet i Telephone Banking proszê o przekazanie informacji na temat: Please provide me with information on: Anytime Internet i Telephone Banking Karty kredytowe Credit cards Chcê ubiegaæ siê o kartê kredytow¹ I wish to apply for a credit card Rachunek oszczêdnoœciowy Savings account LUB OR Tylko Anytime Telephone Banking Jeœli g³ówny wnioskodawca z³o y³ wniosek o przyznanie rachunku indywidualnego Easy Access, mo esz ubiegaæ siê o rachunek Easy Access wy³¹cznie w swoim imieniu. Czy chcesz ubiegaæ siê o rachunek Easy Access wy³¹cznie w swoim imieniu? Tak Nie Do you wish to apply for an Easy Access account in your sole name? Tak Yes Nie No 7

10 3. Informowanie o produktach i us³ugach Keeping you informed Pragniemy informowaæ Ciê, za poœrednictwem poczty i telefonu, o produktach, us³ugach i dodatkowych korzyœciach, które naszym zdaniem mog¹ Ciê zainteresowaæ. Jeœli nie chcesz otrzymywaæ tego typu informacji, prosimy o postawienie krzy yka w polu obok. If you don t want us to do this, please mark this box with a cross Czy mo emy przekazywaæ Ci informacje za poœrednictwem wiadomoœci owych i tekstowych? Tak Nie May we keep you informed by and mobile messaging? 4. Zgoda na wykorzystywanie informacji Podpisuj¹c niniejszy wniosek wyra asz zgodê na wykorzystanie podanych informacji w sposób opisany w niniejszym formularzu (³¹cznie z punktem Informowanie o produktach i us³ugach) oraz w zwi¹zanych z nim Warunkach. 5. Oœwiadczenie i podpis(y) 1. Przeczyta³em(-am)/ przeczytaliœmy(-³yœmy), przyj¹³em(-am)/ przyjêliœmy(-³yœmy) i posiadam/ posiadamy egzemplarz Warunków œwiadczenia us³ug bankowych dla klientów indywidualnych (Personal Banking Terms and Conditions) i oœwiadczam/ oœwiadczamy, e podane wy ej informacje oraz pozosta³e informacje przedstawione przeze mnie/ nas w procesie ubiegania siê o otwarcie rachunku s¹ zgodne z prawd¹ i dok³adne. 2. Rozumiem/ rozumiemy, e bank mo e, w dowolnym czasie i wedle swobodnego uznania, po przes³aniu mi/ nam stosownego zawiadomienia, zmieniæ limit kredytu w rachunku bie ¹cym (oraz e kredyty s¹ dostêpne dla wnioskodawców od 18. roku ycia). Powy sze nie stosuje siê to do posiadaczy rachunków Dual lub Step. 3. Upowa niam/upowa niamy bank do wykorzystania wszelkich dokumentów zwi¹zanych z moim/ naszym wnioskiem w celu przeciwdzia³ania praniu brudnych pieniêdzy. 4. Potwierdzam/ potwierdzamy, e jestem/ jesteœmy rezydentem/ rezydentami Irlandii dla celów podatkowych. 5. Przyjmujê/ przyjmujemy do wiadomoœci, e bank mo e odrzuciæ niniejszy wniosek bez podawania przyczyn. 6. Poinformujê/ poinformujemy bank o wszelkich zmianach w mojej/ naszej sytuacji. 7. Upowa niam/ upowa niamy bank do zasiêgania informacji, które uzna za stosowne w celu potwierdzenia informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz w celu oceny zdolnoœci kredytowej i przeciwdzia³ania Tylko w przypadku rachunków wspólnych ¹damy i upowa niamy bank do: 1. Wyp³aty œrodków zgromadzonych na naszym wspólnym rachunku za przedstawieniem czeków lub innych instrumentów wyp³aty podpisanych przez jedn¹/ jednego z nas lub prze ywaj¹cego. 2. Zwolnienia mienia znajduj¹cego siê pod ochron¹ lub kontrol¹ banku na pisemne ¹danie któregokolwiek/ którejkolwiek z nas lub prze ywaj¹cego. 3. Z zastrze eniem wszelkich praw, hipotek, obci¹ eñ, zastawów lub roszczeñ mog¹cych przys³ugiwaæ bankowi z chwil¹ œmierci któregokolwiek/ którejkolwiek z nas, utrzymywaæ saldo rachunku(-ów) do dyspozycji prze ywaj¹cego lub prze ywaj¹cych lub Osobistego Przedstawiciela(-i) ostatniego prze ywaj¹cego. Podpis(-y) klienta(-ów) G³ówny wnioskodawca Wspó³wnioskodawca Main applicant Joint applicant Data Data Prosimy teraz o wype³nienie Punktu 6. Wzór (wzory) podpisu(-ów) klienta(-ów). 8

11 Zgoda na kontaktowanie siê banku z klientem Consent to contact Niniejszym wyra am/wyra amy zgodê i upowa niam(-y) Bank oraz jego upowa nionych przedstawicieli do odwiedzania mnie i telefonowania do mnie w miejscu pracy lub w innym miejscu w dowolnym czasie w zwi¹zku z niniejsz¹ Umow¹. I/We hereby consent to the Bank and its authorised agents visiting or telephoning me at my place of work or at any other place at any time for the purposes of this Agreement. Zgoda g³ównego Wnioskodawcy Main Applicant consent Tak Yes Nie No Podpis klienta Zgoda Wspó³wnioskodawcy Joint Applicant consent Tak Yes Nie No Podpis klienta 9

12 6. Wzór (wzory) podpisu(-ów) klienta(-ów) Customer specimen signature(s) Prosimy o z³o enie podpisu w poni szym polu bez przekraczania linii. Podpis bêdzie przechowywany w formie elektronicznej i mo e zostaæ wykorzystany w celach weryfikacyjnych. G³ówny wnioskodawca Main applicant Wspó³wnioskodawca Joint applicant Data Data Do u ytku oddzia³u lub CSC Account number Sort code Do u ytku oddzia³u Application reference number Account number allocated Sort code Main customer CIN Joint customer CIN Is the R or V marker present? Yes No If No, under take KYC process For joint applications, if both are required to sign, Joint Account Mandate attached Industrial code Overseas resident Institutional code NOR Lead SRN Seller SRN Portfolio code 10

13 Ulster Bank Ireland Limited. Zarejestrowany w Republice Irlandii pod numerem Adres siedziby: Ulster Bank Group Centre, George's Quay, Dublin 2. Ulster Bank Ireland Limited podlega nadzorowi Financial Regulator (irlandzkiego urzêdu nadzoru us³ug finansowych). Rozmowy telefoniczne mog¹ byæ rejestrowane. ULS45053RI